polyp gall bladder case

Download Polyp Gall Bladder Case

Post on 14-Nov-2015

221 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

palyp gall blader

TRANSCRIPT

CASE Polyp Gall BladderPembimbing:dr. Roys Pangayoman, SpB.

Disusun oleh:

Elisabeth Zora Stianto (0110141)Kartika Amanda

(0310036)

Arvan Pratama

(0310117)

Asina Christine N

(0310147)

Cecillia M.P

(0410019)

KSM ILMU BEDAH DAN ANESTESI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA

RUMAH SAKIT IMMANUEL

BANDUNG

2010KETERANGAN UMUM

Nama : Ny. R W C DUmur :33 tahun

Jenis kelamin :Perempuan Alamat :Merpati no.76 Komp. Purn TNI-AU RT 2/RW 11 Kec.MargaasihAgama :Islam

Kebangsaan :Indonesia

Ruangan:Elisabeth 7-1No. RM/Reg :923734 / 10008124Tanggal dirawat : 2 April 2010

Diagnosis:Polyp Gall Bladder multiple + suspek TBC abdominal/thoracal + Thypoid FeverANAMNESIS (Autoanamnesis) Keluhan utama : panas badan

Sejak 4 hari SMRSI os mengeluh adanya panas badan. Panas badan dialami pasien naik turun. Panas badan dialami pasien siang dan malam. Keluhan disertai dengan adanya mual & muntah. Pasien muntah 3-4x/hari, berisi cairan dan sisa makanan, tidak ada darah dan lendir. Pasien juga mengeluh adanya sakit kepala. Sakit kepala dirasakan pasien terutama di bagian depan kepala, terasa berat, pasien juga mengeluh pusing, terasa berputar, Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri pada seluruh tubuh. Pasien juga merasa seluruh perut nya sakit, dan pasien tidak bisa menunjukkan dengan tepat dimana letak sakitnya tersebut. Rasa nyeri pada perut tidak terasa menjalar ke punggung.

Tidak ada perdarahan gusi saat pasien menggosok gigi, tidak ada mimisan. BAB : os belum BAB 4 hari SMRSI. Hari sabtu faeces berwarna hitamBAK : jumlah, frekuensi, warna, kekeruhan dalam batas normal.

RPD : pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya.RPK : tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan seperti ini.

UB : os berobat ke dokter (1/5/2010) diberi obat Fasidol, Radin, Sanmol. Riwayat alergi : tidak ada alergi terhadap obat dan makanan.

Riwayat kelainan darah : tidak adaPEMERIKSAAN FISIKBerat badan: 47 kgTinggi badan :160 cm Keadaan Umum

Keadaan umum:baik

Kesan sakit:sedang

Kesadaran:compos mentis

Keadaan gizi:baik

Watak:kooperatif

Tanda Vital

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Nafas

: 16 x/menit

Suhu

: 36,4C

Kepala

Mata:conjungtiva anemis -/-

Sklera ikterik -/-

Pupil:bulat, isokor, 3mm kanan = kiri, reflek cahaya +/+

Leher

JVP : 5+0 cmH2O

Kelenjar Getah Bening : leher, axilla, inguinal tidak teraba membesarThoraks

Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris, kanan = kiri

Palpasi : pergerakan simetris, taktil fremitus kanan = kiri

Perkusi : pulmo : sonor kanan = kiri

Auskultasi : VBS +/+, Ronchi -/-, Wheezing -/-

Cor : bunyi jantung murni, reguler, murmur (-)

Abdomen

Inspeksi : datar, darm contour (-), darm steifung (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : timpani, nyeri perkusi (+). Palpasi : soepel, nyeri tekan (-)Inguinal

Tidak tampak kelainan, benjolan (-)

Genital

Tidak tampak kelainan

Anus dan Rektum

Rectal toucher: sphincter normotonus, mukosa licin, ampulla kosong.Feses -, darah -, lendir -.Ekstremitas

Akral hangat, CRT < 2PEMERIKSAAN PENUNJANG

3-5-20102-5-2010

Hb

12,1

13,0

L: 14-17,5 g/dL

P: 12-16 g/dL

Ht

36

38

L: 42-52 %

P: 37-47 %

Leukosit

2500

Dewasa 4000-10.000/mm3

Trombosit

51.000

82.000

150.000-450.000/mm3

BT

145CT

7

SGOT

148SGPT

64Ureum

19

Kreatinin

120

Anti Dengue

IgM (-)

IgG (-)

Tubex TF

++++

Tanggal 5 Mei 2010 (USG Abdomen)

GALL BLADDER :

Besar dan bentuk normal, pada dinding anterior-posterior tampak beberapa tonjolon kecil, berdiameter sekitar 3-6 mm ke arah lumen. Intraluminal tidak tampak kelainan. Perigall Bladder normal.R-L KIDNEYS:

Besar dan bentuk normal. tekstur parenkim homogen, echogenisitas normal. Sinus renal tidak tampak kelainan. Sistem pelvocalyces tidak tampak melebar.

R-L URETERS:

Tidak melebar.

URINARY BLADDER:

Dinding rata dan tidak menebal. Intraluminal tidak tampak kelainan.

UTERUS

Antefleksi. Besar dan bentuk normal. Myometrium homogeny. ENdometrium tipis dalam batas normal.IUD dalam cavum uteri.

ADNEXA

Ovarium kanan dan kiri besar dan bentuk normal. Tidak tampak kista atau kelainan lain

INTRAPERITONEALTampak Appendix berdiameter sekitar 5-6 mm, saat ini tidak tampak peradangan akut.Tampak cairan bebas jumlah minimal-sampai sedang intraperitoneal.terlihat juga beberapa pembesaran KGB dengan diameter bervariasi sekitar 11-17 mm di daerah mesenterium abdomen kanan bawah. Kesan:Polyp multiple pada dinding anterior-posterior Gall Bladder.R-L Kidneys, R-L ureters & urinary bladder tidak tampak kelainan.

Uterus dan adnexa tidak tampak kelainan. Ditemukan ascites jumlah minimal sedang. Efusi pleura kanan & lymphadenopathy multiple daerah mesenterium abdomen kanan bawah e.c?HASIL KONSUL (dr. Roys . P, Sp.B ) Tanggal 5-5-2010Diagnosis: Polyp Gall Bladder multiple + suspek TBC abdominal/thorakal + Thypoid FeverSaran :

1.Perbaiki KU dulu ( sampai dengan Tc > 150.000/mm3)

2.Terapi thypoid sesuai TS

3.Cek LFT, GT, Alkali fosfatase, CEA

4.Jika KU optimal dan pasien Acc ( Rencana operasi laparoscopic cholecystectomy + biopsi KGB5. Dulcolax supp (stat)RESUMEPasien seorang perempuan berusia 33 tahun, dengan keadaaan umum baik, kesadaran compos mentis, kesan sakit sedang, datang dengan keluhan utama febris. Pada anamnesis lebih lanjut didapatkan:

Sejak 4 hari SMRSI os mengeluh adanya febris. Febris dialami pasien naik turun. Febris dialami pasien siang dan malam. Keluhan disertai dengan adanya naussea & vomittus. Pasien vomittus 3-4x/hari, berisi cairan dan sisa makanan, tidak ada darah dan lendir. Pasien juga mengeluh adanya cephalgia. Cephalgia dirasakan pasien terutama di bagian depan kepala. Pasien juga mengeluhkan adanya myalgia. Pasien juga merasa seluruh abdomen nya sakit, dan pasien tidak bisa menunjukkan dengan tepat dimana letak sakitnya tersebut. Rasa nyeri pada abdomen tidak terasa menjalar ke punggung.

Tidak ada perdarahan gusi saat pasien menggosok gigi, tidak ada epistaksis.BAB : os belum BAB 4 hari SMRSI. Hari sabtu faeces berwarna hitam

BAK : dalam batas normalUB : os berobat ke dokter (1/5/2010) diberi obat Fasidol, Radin, Sanmol. Pada hasil USG tanggal 5 Mei 2010 didapatkan ascites jumlah minimal sedang. Efusi pleura kanan & lymphadenopathy multiple daerah mesenterium abdomen kanan bawah e.c??DIAGNOSIS BANDINGPolyp Gall Bladder multiple + suspek TBC abdominal/thoracal + Thypoid FeverDIAGNOSIS KERJA

Polyp Gall Bladder multiple + suspek TBC abdominal/thoracal + Thypoid FeverTERAPISistenol kapl 3x1 kapl Lancid caps 30mg 1x1caps p.o Vomceran amp 8mg/4ml 3x1 amp jam a.c IV Elsazym drag 3x1 drag p.oDulcolax supp 10mg stat

Cravit tab 500mg 1x1 tab p.o

Rencana operasi Laparoscopic Cholecystectomy (jika KU optimal dan pasien acc)Infus Asering 2000 cc/hrPROGNOSIS

Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam: ad bonam

PEMBAHASAN

Pasien seorang perempuan berumur 33 tahun di diagnosis Polyp gallbladder multiple + suspect TBC abdominal/ thorakal + Typhoid fever. Pada pasien ini berusia 33 tahun dimana menurut text book, polyp gallbladder sering terjadi pada usia dewasa (5%).Berdasarkan anamnesis, didapatkan panas selama 4 hari, naik turun. Selain itu didapatkan sakit kepala, terutama pada bagian frontal, pasien mengalami konstipasi selama 2 hari. Namun jika hanya gejala ini yang muncul masih kurang spesifik untuk mendiagnosis adanya suatu typhoid. Sehingga dilakukan pemeriksaan penunjang seperti labortaorium, dan USG.

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien ini adalah pemeriksaan darah rutin didapatkan leukopeni dan trombositopeni, dimana seharusnya pada pasien typhoid, kadar trombosit tidak terlalu rendah dan ditemukan leukopeni yang lebih rendah daripada yang ditemukan pada pasien-pasien yang menderita typhoid fever pada umumnya, kondisi ini dapat disebabkan oleh keadaan gizinya yang kurang , asumsi ini berdasarkan anamnesis pada pasien yaitu menu makan sehari-hari pasien adalah sayur-sayuran, sangat jarang makan daging.Pada pasien ini, polyp gall bladder ditemukan secara tidak sengaja saat dilakukan USG abdomen. Karena pada saat itu, pasien mengeluhkan adanya gejala nyeri perut, sehingga oleh dokter spesialis penyakit dalam diminta untuk USG dan kemudian dikonsulkan ke dokter spesialis bedah. Dari hasil USG didapatkan polyp multiple pada dinding anterior-posterior Gall Bladder.R-L Kidneys, R-L ureters & urinary bladder tidak tampak kelainan. Uterus dan adnexa tidak tampak kelainan. Ditemukan ascites jumlah minimal sedang. Efusi pleura kanan & lymphadenopathy multiple daerah mesenterium abdomen kanan bawah. Dari anamnesis pasien ini tidak didapatkan gejala yang khas untuk polyp gall bladder.Ada 2 faktor resiko yang meningkatkan polyp menjadi kanker. Yang pertama adalah ukurannya, Suatu polyp yang berukuran >1cm harus diperhatikan tanda-tanda nya bahwa memiliki kemungkinan menjadi ganas. Pada pasien ini, ukuran polyp gall bladder nya adalah 3-6 mm, artinya pasien ini memiliki ukuran polyp