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Política de Saúde Mental do Sistema Único de Saúde – SUS: avaliando a
política de saúde mental no Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) de
Araruna/PB.
Ana Maria Pordeus Gadelha Braga Pós-graduanda lato sensu em Gestão Pública Municipal – UFPB
Maria Elizabeth Batista Pimenta Braga Professora do Departamento de Administração – UFPB
RESUMO
O Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) é um dos serviços substitutivos propostos pela
Reforma Psiquiátrica Brasileira, que visou a substituição do modelo hospitalocêntrico de
atenção por uma rede de atendimento integral à saúde mental, consistente nos Centros de
Atenção Psicossocial, nos Ambulatórios de Saúde Mental, nas Ações de Saúde Mental na
Atenção Básica e Setores de Tratamento de Saúde Mental inseridos em hospitais gerais. A
pesquisa tem como cerne a avaliação do CAPS I de Araruna/PB, verificando o quanto o
movimento mais amplo da Reforma Psiquiátrica vem se multiplicando em experiências
concretas de transformação no âmbito da assistência em saúde metal, como resultado de
iniciativas e de batalhas travadas pelos mais diversos segmentos sociais na criação de
serviços e na organização de estruturas de atendimento, assistência e cuidado menos
burocráticas, trazendo, de forma criativa e eficaz, solução para os problemas da vida
cotidiana do cidadão e acima de tudo reintegrando-o no contexto social dentro da percepção
de inclusão e de garantia de direitos sociais. O trabalho tem como objetivo avaliar a política
de saúde mental desenvolvida no CAPS I de Araruna/PB, apreendendo a dinâmica do
serviço, a forma como os atores interagem e os sentidos por eles construídos em relação à sua
prática, salientando que é o CAPS o principal serviço do Sistema Único de Saúde (SUS) de
atendimento a pessoas com transtornos mentais graves e persistentes, incluindo dependência
de álcool e outras drogas, devendo, pois, funcionar adequadamente a fim de que cumpra o
papel a ele destinado dentro da Política Nacional de Saúde Mental.
Palavras-chave: Reforma Psiquiátrica, Política de Saúde Mental.
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1 – INTRODUÇÃO
Ao longo de oito anos, de 2003 a 2011, como representante do Ministério Público na
Comarca de Araruna/PB, venho acompanhando o quadro da saúde mental no município de
Araruna, com resultados bastante preocupantes.
Nos anos de 2003 e 2004, o atendimento ao doente mental era realizado em hospitais
psiquiátricos localizados na capital, João Pessoa, e, paralelamente, psiquiatra e psicólogo
faziam atendimentos ambulatoriais em Unidade Básica de Saúde (UBS), muito deixando a
desejar, embora sendo significativo o número de doentes mentais no município de Araruna,
representando em torno de 10% (dez por cento) da população.
Isolados, com rotina empobrecida, sem perspectiva, alguns perambulavam pelas ruas
da cidade sem qualquer atenção e assistência do Poder Público municipal. Quando surtavam,
os familiares, ou pessoa outra interessada, buscavam o Ministério Público para socorrê-los,
pois não mais havia a quem recorrer. Algemados, eram recolhidos à cela da Delegacia de
Polícia Civil local, onde aguardavam a adoção das medidas cabíveis pelo Ministério Público
no sentido de serem levados por policiais militares, muitas vezes na própria viatura policial,
para a cidade de João Pessoa, onde eram internados em hospital psiquiátrico por intervenção
do Órgão ministerial.
Quando cessado o surto, a direção do hospital entrava em contato com o Ministério
Público, que providenciava o retorno do paciente a Araruna, aqui continuando com a doença,
a incapacidade e a exclusão como pontos centrais nas suas vidas.
Com a mudança de governo no ano de 2005, formou-se uma parceria entre o
Ministério Público e a Secretaria de Saúde do Município de Araruna para garantia do direito
ao atendimento e à assistência adequados ao portador de transtorno mental, ano em que
entrou em efetivo funcionamento o ambulatório de psiquiatria, com a presença de psiquiatra
uma vez por semana e da psicóloga duas vezes por semana, não resolvendo, ainda, os
problemas já existentes relativos aos surtos, internação e acompanhamento aos pacientes e
familiares.
A falta de resolutividade levou à necessidade de criação de um serviço de saúde
mental no município de Araruna.
No mês de maio de 2006, foi inaugurado o CAPS de Araruna, passando a funcionar
de conformidade com as normas estabelecidas pelo Ministério da Saúde, que definem as
diferentes modalidades de CAPS e estabelecem a estrutura e o modo de funcionamento
desses centros, sendo habilitado através da Portaria nº 304, de 7 de maio de 2007, com
pendências, pela Secretaria de Atenção à Saúde, para realizar os procedimentos previstos
pela Portaria nº 189, de 20 de março de 2002.
Com a criação e instalação do CAPS de Araruna, as pessoas portadoras de transtornos
mentais começaram a receber tratamento adequado e qualificado no próprio serviço, não
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mais se deslocando para a capital, quase zerando o número de internação hospitalar.
O CAPS tornou-se a casa do portador de transtorno mental, onde era acolhido com
muito respeito e dignidade, juntamente com seus familiares, sendo-lhe assegurado o acesso
universal, resolutivo e humanizado, procurando sempre evitar o encaminhamento do usuário
para hospital psiquiátrico de todas as formas, empenhando-se no resgate da cidadania e da
dignidade dos usuários, que passaram a ser respeitados pela família e pela sociedade.
O trabalho desenvolvido no CAPS de Araruna foi publicamente reconhecido como
modelar, destacando os avanços da reforma psiquiátrica no município, a ponto de ser
considerado referência para outros CAPS.
Porém, lamentavelmente, em virtude de uma série de interesses e jogos políticos, no
ano de 2009, com a mudança do governo municipal, o corpo funcional do CAPS de Araruna
foi mudado, comprometendo a qualidade do serviço, prejudicando a inclusão social, objetivo
maior do serviço.
A necessidade da fundação do CAPS I Araruna se deu na busca pela garantia de um
serviço que tinha como foco principal o compromisso de retirar a “loucura” do
enclausuramento e do isolamento, mostrando que a “loucura” não está só no outro e que, à
medida que é negada e afastada, a pessoa que dela sofre é excluída do convívio social,
deixando de ter percebidas suas particularidades e belezas, de ser tratada como sujeito de
direito e de desejos, de se realizar como ser humano.
Pensando nessa situação, buscou-se proceder uma análise da estrutura, do processo de
trabalho e dos serviços oferecidos pelo CAPS I de Araruna, ouvindo usuários, familiares e
demais atores envolvidos no processo, através de uma investigação que se desdobra em um
estudo qualitativo, reunindo dados a fim de avaliar a condução do serviço, se realizado dentro
dos padrões compatíveis com a Reforma Psiquiátrica e segundo as normas do Ministério da
Saúde.
2 - FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
Nos anos 1970, eclodiu o “movimento sanitário” no Brasil em prol da mudança dos
modelos de atenção e gestão nas práticas de saúde, da defesa da saúde coletiva, da equidade
na oferta dos serviços e do envolvimento dos trabalhadores e usuários dos serviços de saúde
nos processos de gestão e produção de tecnologias de cuidados.
No decorrer de muitos anos, o atendimento e a assistência em saúde mental foram
norteados pelo entendimento terapêutico do isolamento do meio familiar e social, o que fez
surgir movimentos de crítica às instituições psiquiátricas objetivando buscar alternativas no
sentido de se ter um atendimento e uma assistência que valorizassem a reinserção social e o
resgate da cidadania da pessoa com sofrimento psíquico.
Contemporâneo da Reforma Sanitária é o processo de Reforma Psiquiátrica
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brasileira, inserida num contexto internacional de mudanças, tendo em vista a superação da
violência asilar.
A Reforma Psiquiátrica é compreendida como um conjunto de transformações de
práticas, saberes, valores culturais e sociais, tratando-se, pois, de um processo político e
social complexo, no qual estão envolvidos atores, instituições e forças de origens diversas,
alcançando os governos federal, estadual e municipal, as universidades, o mercado dos
serviços de saúde, os conselhos profissionais, as associações de pessoas com transtornos
mentais e de seus familiares, os movimentos sociais, os territórios do imaginário social e da
opinião pública.
O ano de 1978 é tido como o ano no qual se iniciou o movimento social pelos direitos
dos pacientes psiquiátricos no Brasil, consistente num movimento plural formado por
trabalhadores integrantes do movimento sanitário, associações de familiares, sindicalistas,
membros de associações de profissionais e pessoas com longo histórico de internações
psiquiátricas, que passou a denunciar a violência dos manicômios, a mercantilização da
loucura e a hegemonia de uma rede privada de assistência, sendo, assim, construída
coletivamente uma crítica ao denominado saber psiquiátrico e ao modelo hospitalocêntrico
na assistência às pessoas portadoras de transtornos mentais.
Inspiradora foi a experiência italiana de desinstitucionalização em psiquiatria e sua
crítica radical ao manicômio, revelando a possibilidade de ruptura com os velhos
paradigmas, a exemplo da Colônia Juliano Moreira, asilo situado na cidade do Rio de
Janeiro/RJ, que no início dos anos 1980 contava com mais de dois mil internos, surgindo,
então, as primeiras propostas e ações no sentido de ser reorientada a assistência às pessoas
portadoras de transtornos mentais.
As mudanças apresentadas pelo movimento de Reforma Psiquiátrica, compreendida
como um conjunto de transformações de práticas, saberes, valores culturais e sociais, foram
vistas no Brasil a partir da década de oitenta, evidenciando a necessidade da existência de
instrumentos múltiplos para o atendimento do tão complexo sofrimento psíquico.
De peculiar importância foi a criação do primeiro Centro de Atenção Psicossocial –
CAPS, Professor Luiz da Rocha Cerqueira, na cidade de São Paulo/SP, inaugurado em março
de 1986, que possibilitou a criação de tantos outros, espalhados pelas regiões sul e sudeste do
Brasil, principalmente, florescendo um amplo e legítimo movimento social na defesa do fim
dos hospitais psiquiátricos, na época o único destino dos doentes mentais.
O II Congresso Nacional do Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental,
realizado no ano de 1987 na cidade de Bauru/SP, tem como lema “Por uma Sociedade sem
Manicômio”, ano em que também é realizada, na cidade do Rio de Janeiro/RJ, a I
Conferência Nacional de Saúde Mental.
Previsto na Constituição da República de 1988, é criado no Brasil o SUS – Sistema
Único de Saúde, construído pela articulação entre as gestões federal, estadual e municipal,
submetido ao controle social através dos Conselhos Comunitários de Saúde, sendo instituído
pelas Leis Federais nº8.080/1990 e nº8.142/1990 e direcionado para o Estado democrático e
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de cidadania plena como determinantes de uma “saúde como direito de todos e dever do
Estado.
O SUS fundamenta-se nos princípios de acesso universal, público e gratuito às
ações e serviços de saúde, integralidade das ações, cuidando do indivíduo como um todo e
não como um amontoado de partes, equidade, como o dever de atender igualmente o direito
de cada um, respeitando suas diferenças, descentralização dos recursos de saúde,
garantindo cuidado de boa qualidade o mais próximo dos usuários que dele necessitam, e
controle social, exercido pelos Conselhos Municipais, Estaduais e Nacional de saúde com
representação dos usuários, trabalhadores, prestadores, organizações da sociedade civil e
instituições formadoras (MS, 2004).
No ano de 1989, a Secretaria Municipal de Saúde de Santos/SP inicia um processo de
intervenção na Casa de Saúde Anchieta, hospital psiquiátrico em que ocorriam maus-tratos e
mortes de pacientes. Tal intervenção, com repercussão nacional, evidenciou que a existência
de uma rede de cuidados substituiria, efetivamente, o hospital psiquiátrico. São, pois,
implantados no município de Santos/SP os Núcleos de Atenção Psicossocial (NAPS), bem
como criadas cooperativas, residências para os egressos do hospital e associações. Essa
experiência passou a ser um marco no processo de Reforma Psiquiátrica brasileira,
demonstrando, sobejamente, que a Reforma Psiquiátrica não se tratava de uma retórica, mas
que possível e exequível.
Ainda no ano de 1989, é apresentado no Congresso Nacional o Projeto de Lei de
autoria do Deputado Paulo Delgado (PT/MG), propondo a regulamentação dos direitos da
pessoa portadora de transtornos mentais e a extinção progressiva dos manicômios no Brasil,
iniciando-se a luta do movimento da Reforma Psiquiátrica nas esferas legislativa e
normativa.
No dia 14 de novembro de 1990, em sua última sessão de trabalho, as organizações,
associações, autoridades de saúde, profissionais de saúde mental, legisladores e juristas,
reunidos na Conferência Regional para a Reestruturação da Assistência Psiquiátrica dentro
dos Sistemas Locais de Saúde, aprovaram por aclamação pela conferência a Declaração de
Caracas, documento que marca as reformas na atenção à saúde mental nas Américas.
O respeito pelos direitos das pessoas portadoras de doenças mentais e o
reconhecimento da importância dos cuidados na comunidade, princípios e valores inseridos
na Declaração de Caracas, foram a principal inspiração de todo aquele que assumiu o
compromisso de melhorar a saúde mental das populações nos países da América Latina e do
Caribe.
Os signatários da Declaração de Caracas assumiram o compromisso de promoverem
a superação do modelo hospitalar psiquiátrico e a luta contra todos os abusos e a exclusão de
que são vítimas as pessoas com problemas mentais, grandes metas mobilizadoras adotadas
pelos movimentos de reforma de saúde mental ocorridos na América Latina e Caribe, a partir
de 1990.
Compromisso nascido do entusiasmo, do idealismo e da criatividade advindos das
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experiências de transformação das instituições psiquiátricas ocorridas nos anos setenta e
oitenta, bem como influenciado pelos movimentos da atenção primária e da saúde
comunitária, a Declaração de Caracas consiste na esperança da concretização de uma saúde
mental atenta às necessidades e aos direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e
integrada à comunidade e no sistema geral de saúde.
Na década de 1990, marcada pela Declaração de Caracas e pela realização da II
Conferência Nacional de Saúde Mental, passam a vigorar no Brasil as primeiras normas
federais que regulamentam a implantação de serviços de atenção diária, baseadas nas
experiências dos primeiros CAPS, NAPS e Hospitais-dia, e, também, as primeiras regras que
versam sobre fiscalização e classificação dos hospitais psiquiátricos.
Inspirados pelo Projeto de Lei de Paulo Delgado, os movimentos sociais, a partir do
ano de 1992, em vários estados brasileiros, conseguem que sejam aprovadas as primeiras leis
regulamentadoras da substituição progressiva dos leitos psiquiátricos por uma rede integrada
de atenção à saúde mental, impulsionando, assim, a política do Ministério da Saúde para a
saúde mental, que passa a ter contornos mais definidos, em harmonia com as diretrizes em
construção da Reforma Psiquiátrica.
Em seu esboço teórico, a Política de Saúde Mental passou por uma significativa
mudança, saindo, definitivamente, de um modelo centrado na referência hospitalar, para um
modelo de atenção diversificada, de base territorial comunitária.
Por meio da Portaria nº 224, de 29 de janeiro de 1992, do Ministério da Saúde, os
CAPS são oficialmente definidos como “unidades de saúde locais/regionalizadas, que
contam com uma população adscrita definida pelo nível local e que oferecem atendimento de
cuidados intermediários entre o regime ambulatorial e a internação hospitalar, em um ou dois
turnos de quatro horas, por equipe multiprofissional”.
Com a Lei nº 9.867, de 10 de novembro de 1999, que dispõe sobre a criação e
funcionamento de Cooperativas Sociais, visando a integração social dos cidadãos conforme
especifica, permite-se o desenvolvimento de programas de suporte psicossocial para os
pacientes psiquiátricos em acompanhamento nos serviços comunitários. É um valioso
instrumento para viabilizar os programas de trabalho assistido e incluí-los na dinâmica da
vida diária, em seus aspectos econômicos e sociais. Há uma evidente analogia com as
chamadas “empresas sociais” da experiência de reforma psiquiátrica italiana. O projeto
original é de iniciativa do deputado Paulo Delgado (PT-MG).
Com tramitação por doze anos no Congresso Nacional, no dia 6 de abril de 2001 é
publicada a Lei Federal nº 10.216, que dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas
portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental,
privilegiando o oferecimento de tratamento em serviços de base comunitária.
A Lei nº 10.216, de 6 de abril de 2001, que dispõe sobre a proteção e os direitos das
pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde
mental, reflete o consenso possível sobre uma lei nacional para a Reforma Psiquiátrica no
Brasil, redireciona o modelo da assistência psiquiátrica, regulamenta cuidado especial com a
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clientela internada por longos anos e prevê possibilidade de punição para a internação
involuntária arbitrária e desnecessária.
Logo após a promulgação da Lei nº 10.216/2001, foi convocada a III Conferência
Nacional de Saúde Mental, instrumento fundamental de participação e controle social, em
cujo processo de realização e teor de suas deliberações, consubstanciada em Relatório Final,
restou inequívoco o consenso em torno das propostas da Reforma Psiquiátrica e
democraticamente pactuados os princípios, diretrizes e estratégias para a mudança da
atenção em saúde mental no Brasil.
Assim, com a promulgação da Lei Federal nº 10.216/2001 e a realização da III
Conferência Nacional de Saúde Mental, realizada na Capital Federal, Brasília, no final do
ano de 2001, com ampla participação dos movimentos sociais, de usuários e de seus
familiares, a política de saúde mental do Governo Federal, em harmonia com as diretrizes da
Reforma Psiquiátrica, consolida-se com sustentação e visibilidade.
A partir dos anos noventa, o processo de redução de leitos em hospitais psiquiátricos e
de desinstitucionalização de pessoas com longo tempo de internação tornou-se política
pública no Brasil, sendo impulsionado no ano de 2002 através das normas editadas pelo
Ministério da Saúde, instituidoras de mecanismos claros, eficazes e seguros, visando a
redução de leitos psiquiátricos a partir de macro-hospitais.
Através da Portaria nº336/GM, de 19 de fevereiro de 2002, todos os serviços
substitutivos que surgiram no País foram regulamentados pelo Ministério da Saúde,
incluindo os CAPS no SUS (Sistema Único de Saúde), reconhecendo a complexidade dos
serviços prestados e a amplitude de atuação, tanto no território onde se encontra, quanto na
luta pela substituição do modelo hospitalocêntrico de atenção à saúde mental.
O Ministério da Saúde, a partir do ano de 2002, passou a financiar os serviços abertos
e substitutivos ao hospital psiquiátrico e criou novos mecanismos de fiscalização, gestão e
redução programada de leitos psiquiátricos no país, expandido a rede de atenção diária à
saúde mental, alcançando regiões de grande tradição hospitalar, onde praticamente
inexistente a assistência comunitária em saúde mental.
Os Estados da Bahia, Pernambuco, Goiás, Paraná, São Paulo, Rio de Janeiro e Minas
Gerais são considerados como de grande tradição hospitalar e alta concentração de leitos de
psiquiatria, expressando o processo histórico de implementação nos estados de um modelo
hospitalocêntrico. Vale salientar que tal oferta, em sua maioria de leitos privados (58% dos
leitos em psiquiatria), concentrou-se historicamente nos grandes centros, mais
desenvolvidos, ficando muitas localidades do país sem qualquer assistência em saúde mental.
Mediante a instituição pelo Ministério da Saúde de mecanismos seguros para a
redução de leitos no país e a expansão de serviços substitutivos ao hospital psiquiátrico, o
processo de desinstitucionalização de pessoas com longo histórico de internação psiquiátrica
teve um significativo crescimento nos últimos anos, sendo um dos principais objetivos da
Política Nacional de Saúde Mental a reestruturação da assistência hospitalar psiquiátrica,
visando uma redução gradual, pactuada e programada dos leitos psiquiátricos de baixa
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qualidade assistencial.
Essa reestruturação acontece simultaneamente com a criação e expansão de uma rede
de atenção aberta e inserida na comunidade, ocorrendo o fechamento dos leitos psiquiátricos
num processo de desinstitucionalização dos portadores de transtornos mentais longamente
internados em hospitais psiquiátricos de forma responsável, com implantação de Residências
Terapêuticas, de uma rede aberta e diversificada de atenção à saúde mental, com Centro de
Atenção Psicossocial (CAPS), Centros de Convivência e Cultura, ações de saúde mental na
atenção básica e programas de inclusão pelo trabalho, e, ainda, a inclusão de beneficiários no
Programa “De Volta Para Casa”.
Assim, no Brasil, a redução de leitos psiquiátricos caminha junto com a expansão dos
serviços comunitários de atenção à saúde mental de modo gradual, pactuada e programada,
como já mencionado.
Essa redução de leitos psiquiátricos é realizada, ao mesmo tempo, por meio de dois
mecanismos, quais sejam: o Programa Nacional de Avaliação dos Serviços Hospitalares –
PNASH/Psiquiatria e o Programa Anual de Reestruturação da Assistência Psiquiátrica
Hospitalar no SUS (PRH).
O Programa Nacional de Avaliação do Sistema Hospitalar/Psiquiatria
(PNASH/Psiquiatria), o Programa Anual de Reestruturação da Assistência Psiquiátrica
Hospitalar no SUS (PRH), o Programa “De Volta para Casa” e a expansão de serviços como
os Centros de Atenção Psicossocial e as Residências Terapêuticas, têm promovido a redução
de milhares de leitos psiquiátricos em todos os estados brasileiros, bem como o fechamento
de vários hospitais psiquiátricos, impulsionando o processo de desinstitucionalização.
Instituído no ano de 2002 pelo Ministério da Saúde, através da Portaria nº251/GM, de
31 de janeiro de 2002, o Programa Nacional de Avaliação do Sistema Hospitalar/Psiquiatria
(PNASH/Psiquiatria) é um instrumento de gestão utilizado na redução de leitos e fechamento
de hospitais psiquiátricos de forma gradual, pactuada e planejada.
Tratando-se de um meio de avaliação, o PNASH/Psiquiatria coloca à disposição dos
gestores informações relativas à qualidade da assistência dos hospitais psiquiátricos públicos
e conveniados integrantes de sua rede de saúde, indicando aos prestadores quais os critérios a
serem atendidos na assistência hospitalar adequada às normas do SUS, e descredenciando os
hospitais que não preenchem os requisitos exigidos para a assistência prestada à população.
Com a implantação do PNASH/Psiquiatria, a política de desinstitucionalização
avançou significativamente, pois tem sido vistoriados os hospitais psiquiátricos e os leitos de
unidades psiquiátricos em hospitais gerais em todo o país, o que permite sejam retirados do
sistema quando não atendidas as exigências à qualidade assistencial e ao respeito dos direitos
humanos, sem prejuízos à população, exercendo um papel importante no estabelecimento da
Reforma Psiquiátrica nos municípios e estados com forte tradição hospitalar.
Esse Programa já realizou vistorias em todos os hospitais psiquiátricos públicos e
conveniados ao SUS nos anos de 2002 e 2003/2004 e 2006/2007, indicando os hospitais que
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apresentavam sérios problemas na qualidade da assistência prestada aos portadores de
transtornos mentais. As questões mais comuns constatadas quando da realização das
vistorias dizem respeito ao projeto terapêutico dos pacientes e da instituição, ao longo tempo
de internação, ao grande número de pacientes há bastante tempo internados, à higiene, às
roupas, aos calçados dos pacientes, entre outros.
Nos últimos anos, o SUS tem se empenhado na desinstitucionalização e na efetiva
reintegração dos portadores de transtornos mentais graves e persistentes. Elemento decisivo
da política de saúde mental do Ministério da Saúde para superação do modelo de atenção
centrado no hospital psiquiátrico é o Serviço Residencial Terapêutico, consistente numa casa
situada no espaço urbano, cuja finalidade é atender às necessidades de moradia dos
portadores de transtornos mentais graves, egressos de hospitais psiquiátricos ou não,
auxiliando-os no processo de reintegração social.
É, então, a Residência Terapêutica uma moradia inserida preferencialmente no seio
da comunidade, em espaço urbano, para atender às necessidades de moradia do portador de
transtornos mentais graves, egresso de hospital psiquiátrico, em situação de vulnerabilidade.
Também denominada de Serviço Residencial Terapêutico (SRT), a Residência
Terapêutica não é serviço de saúde, mas um espaço de habitação, no qual o portador de
transtornos mentais recebe atenção e cuidados adequados, visando possibilitar o seu retorno à
vida social, tratando-se, pois, de espaços de reconstrução de laços sociais e afetivos para
aquele cuja vida estava restrita à confinação hospitalar.
A Residência Terapêutica é um dos principais instrumentos para a efetivação do
processo de desinstitucionalização da pessoa com um histórico de longa internação em
hospital psiquiátrico, sendo o seu morador acompanhado na rede extra-hospitalar (CAPS,
ambulatórios, atenção básica, entre outros).
O número de usuários do Serviço Residencial terapêutico pode ser de uma até um
grupo de oito pessoas, sendo sua inserção nesse serviço um longo processo de reabilitação
psicossocial, razão pela qual deverá sempre contar com o apoio da rede extra-hospitalar.
Até o mês de dezembro de 2010, existiam no Brasil 570 (quinhentas e setenta)
Residências Terapêuticas em funcionamento, 183 (cento e oitenta e três) em implantação e
3.091 (três mil e noventa e um) moradores, contando o Estado da Paraíba com 16 (dezesseis)
em funcionamento, 4 (quatro) em implantação e 103 (cento e três) moradores.
Criado pela Lei nº 10.708/2003, o Programa “De Volta para Casa” é fruto de uma
reivindicação histórica do movimento da Reforma Psiquiátrica Brasileira, formulada como
proposta na II Conferência Nacional de Saúde Mental, no ano de 1992.
No ano de 2003, elegeu o Governo Federal a Saúde Mental como uma das prioridades
da área social, sendo lançado, pelo Presidente da República, Luiz Inácio Lula da Silva, o
Programa “De Volta Para Casa”, que possibilitou o resgate da cidadania para as pessoas que
não tinham acesso a formas mais atuais de atenção e cuidados em saúde mental.
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O Programa tem como objetivo a inserção social das pessoas com história de longa
internação em hospitais psiquiátricos (com dois ou mais anos de internação), mediante o
pagamento mensal de um auxílio-reabilitação, no valor de R$320,00 (trezentos e vinte reais).
O beneficiário recebe um cartão magnético, com o qual saca mensalmente essa quantia em
espécie.
O beneficiário do Programa deve ser pessoa egressa de Hospital Psiquiátrico ou de
Hospital de Custódia e Tratamento Psiquiátrico, bem como indicada para inclusão em
programa municipal de reintegração social.
A literatura mundial na esfera da Reforma Psiquiátrica, considera o Programa “De
Volta Para Casa” como um dos principais instrumentos no processo de reabilitação
psicossocial. Imediatos são os seus efeitos no cotidiano das pessoas egressas de hospitais
psiquiátricos, realizando uma significativa intervenção no poder de contratualidade social
dos beneficiários, tornando-os emancipados e autônomos.
Porém, a implementação do Programa ocorre com muita dificuldade, ocasionada pelo
demorado e doloroso processo de exclusão social. O isolamento ao qual foram submetidos os
potenciais beneficiários implica na ausência do mínimo para o exercício da cidadania. A sua
grande maioria não possui sequer certidão de nascimento, documento necessário ao seu
cadastramento no Programa.
Para o enfrentamento desse problema foi estabelecida uma parceria entre o Ministério
da Saúde, a Procuradoria Federal dos Direitos do Cidadão do Ministério Público Federal e a
Secretaria Especial de Direitos Humanos da Presidência da República, no sentido de restituir
o direito fundamental de identificação a esses potenciais beneficiários, assegurando-lhes o
direito ao auxílio-reabilitação do Programa “De Volta Para Casa”.
Em dezembro de 2009, 537 (quinhentos e trinta e sete) era o número de municípios
habilitados no Programa “De Volta Para Casa”, e 3.454 (três quatrocentos e cinquenta e
quatro) o número dos beneficiados pelo Programa.
No ano de 2004, mediante a Portaria nº 52, de 20 de janeiro de 2004, o Ministério da
Saúde instituiu o Programa Anual de Reestruturação da Assistência Psiquiátrica Hospitalar
no SUS, visando a ampliação das estratégias já estabelecidas para a redução de leitos em
hospitais psiquiátricos e o progresso dos serviços extra-hospitalares, para uma melhor
qualidade da assistência prestada aos portadores de transtornos mentais.
O Programa Anual de Reestruturação da Assistência Psiquiátrica Hospitalar é um
mecanismo de gestão do processo de redução de leitos psiquiátricos no Brasil e tem como
objetivo principal a redução pactuada e progressiva de leitos a partir dos macro-hospitais, os
assim considerados com mais de 600 (seiscentos) leitos, sendo muitas vezes tidos como
hospitais-cidade, com mais de 1000 (mil) leitos, e os hospitais de grande porte, que possuem
de 240 (duzentos e quarenta) a 600 (seiscentos) leitos psiquiátricos.
Para cada classe de hospital, definida pelo número de leitos existentes, contratados
pelo SUS, o Programa estipula os limites máximo e mínimo de redução anual de leitos. Nos
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hospitais com mais de 200 (duzentos) leitos, devem ser reduzidos anualmente, no mínimo, 40
(quarenta) leitos; nos com número de leitos entre 320 e 440 podem ser reduzidos até 80
(oitenta) leitos ao ano; e nos com mais de 440 (quatrocentos e quarenta) leitos a redução
poderá chegar aos 120 (cento e vinte) leitos ao ano. Há de ser observado o limite mínimo de
40 (quarenta) leitos quando das reduções anuais de leitos psiquiátricos nos hospitais.
Busca, então, o Programa, a redução progressiva do porte hospitalar com o intuito de
classificar os hospitais psiquiátricos como de menor porte, idealmente com até 160 (cento e
sessenta) leitos, bem como que se dê essa redução planejadamente, de forma a não causar
desassistência nas localidades onde o hospital psiquiátrico é, ainda, o que mais presta
assistência aos portadores de transtornos mentais.
Tal processo há de se efetivar com o crescimento progressivo dos instrumentos e das
ações que contribuem para a desinstitucionalização da pessoa portadora de doença mental,
tais como CAPS, Residências Terapêuticas, Centros de Convivência e a habilitação do
município no Programa “De Volta para Casa”, sendo exigidas à sua implementação intensas
negociações e pactuações, celebradas entre os gestores, os hospitais e os que atuam no
controle social.
Observe que o processo de desinstitucionalização dos portadores de transtornos
mentais longamente internados deve ser conduzido de forma responsável, sendo levado em
consideração que para cada redução de leitos em hospitais psiquiátricos terá que haver
crescimento na rede de atenção local à saúde mental, com o desenvolvimento de um sério e
delicado trabalho de reinserção social e a implementação de ações específicas voltadas para
esta clientela. A implantação das Residências Terapêuticas e a adesão do município ao
Programa “De Volta para Casa” têm sido de significativa importância no processo de
desinstitucionalização das pessoas com transtornos mentais longamente internadas em vários
municípios do Brasil.
No Município de Campina Grande, no nosso Estado, onde através de dois hospitais
psiquiátricos, o Hospital João Ribeiro e o Hospital Dr. Maia, era prestada assistência a grande
parte das pessoas com transtornos mentais da região, o processo de desinstitucionalização
dos portadores de transtornos mentais longamente internados tem provocado importantes
mudanças na rede de atenção à saúde mental.
A partir do ano de 2004, das sucessivas negociações entre os gestores (municipal,
estadual e federal), o hospital e o controle social, inicia-se a reorganização dos serviços
disponíveis, a implantação de serviços substitutivos no município e na região e a
desinstitucionalização dos pacientes.
Por meio do Programa Nacional de Avaliação do Sistema Hospitalar/Psiquiatria
(PNASH/Psiquiatria) foram realizadas várias avaliações, após o que começou o processo de
desinstitucionalização dos 176 (cento e setenta e seis) pacientes do Hospital João Ribeiro e
de descredenciamento do serviço da rede SUS.
Determinada a intervenção no hospital, os pacientes foram submetidos a exames,
sendo traçados planos terapêuticos individuais, tornando-se necessária a criação de um
12
fórum de discussão e construção coletiva de soluções.
Reunidos, os Estados da Paraíba, Rio Grande do Norte e Pernambuco realizam o I
Encontro Regional sobre Reforma Psiquiátrica, durante o qual foi avaliada a situação da
assistência à saúde mental nos municípios e traçados os planos para a expansão da rede de
serviços extra-hospitalares, sendo estabelecido na região o Núcleo de Formação para a
Reforma Psiquiátrica.
O Município de Campina Grande é habilitado no Programa “De Volta para Casa”,
bem como é contemplado com os incentivos financeiros do Ministério da Saúde para
implantação de CAPS e Residências Terapêuticas. É articulada uma parceria entre os
Serviços de Saúde Mental e o Serviço de Atenção Móvel às Urgências (SAMU). Objetivando
suprir as vagas existentes nos serviços substitutivos, é realizado concurso público para
contratação de profissionais.
Dos 176 (cento e setenta e seis) pacientes do Hospital João Ribeiro, 38 (trinta e oito)
foram encaminhados para um Centro de Referência em Saúde Mental (unidade provisória,
implementada para substituir as péssimas condições do Hospital João Ribeiro), e os demais
foram acomodados nos novos serviços substitutivos implementados, consistentes em 3 (três)
Residências Terapêuticas e CAPS no município de Campina Grande e em CAPS nos
municípios situados no entrono de Campina Grande, que estruturaram serviços próprios e
passaram a se responsabilizar por seus portadores de transtornos mentais.
O processo de desinstitucionalização e de redução de leitos em Campina Grande tem
mobilizado os gestores do SUS no sentido de que sejam alcançadas as soluções para as
demandas de saúde mental da região, e, também, a comunidade local para a Reforma
Psiquiátrica, transformando, efetivamente, a assistência prestada em saúde mental à
população.
Assim como em Campina Grande, o processo vem se desenvolvendo em vários
municípios do Brasil. Barbacena (MG), Feira de Santana (BA), Carmo e Paracambi (RJ) são
exemplos de “cidades manicomiais” que vêm mudando seus quadros e construindo novos
palcos na psiquiatria dos seus territórios mediante uma rede diversificada de serviços.
Também é construída uma política de recursos humanos para a Reforma Psiquiátrica,
com a implantação do Programa Permanente de Formação de Recursos Humanos para a
Reforma Psiquiátrica e, ainda, é traçada a política voltada para as questões relativas ao álcool
e outras drogas, adotando a estratégia de redução de danos.
Em 2004, aconteceu o I Congresso Brasileiro de Centros de Atenção Psicossocial, em
São Paulo, com a presença de dois mil trabalhadores e usuários de CAPS.
O movimento da Reforma Psiquiátrica Brasileira visou então a substituição do
modelo hospitalocêntrico de atenção por uma rede de atendimento integral à saúde mental,
consistente nos Centros de Atenção Psíquico Social (CAPS), nos Ambulatórios de Saúde
Mental, nas ações de saúde mental na Atenção Básica e setores de tratamento de saúde
mental inseridos em hospitais gerais.
13
O processo envolve ações dos governos federal, estadual e municipal e dos
movimentos sociais, visando a mudança do modelo de assistência centrado no hospital
psiquiátrico para um modelo de atenção comunitário.
Abrange, então, o Processo de Reforma Psiquiátrica, um conjunto de ações que tem
como eixo a desospitalização de pessoas com histórico de longa permanência em instituições
psiquiátricas, sendo substituído o modelo de exclusão e segregação pelo modelo assistencial
fundamentado no cuidado em liberdade.
A Política Nacional de Saúde Mental do Ministério da Saúde vem desenvolvendo
uma série de medidas que versam desde um tratamento adequado até um plano para a
reabilitação psicossocial das pessoas portadoras de transtorno mental, estabelecendo uma
rede de atenção de base comunitária composta pelos Centros de Atenção Psicossocial –
CAPS, “que tem a missão de dar um atendimento diuturno às pessoas que sofrem com
transtornos mentais severos e persistentes, num dado território, oferecendo cuidados clínicos
e de reabilitação psicossocial, com o objetivo de substituir o modelo hospitalocêntrico,
evitando as internações e favorecendo o exercício da cidadania e da inclusão social dos
usuários e de seus familiares” (MS, 2004-p.12).
Surgiram, então, em vários municípios do País os serviços de saúde mental,
consolidando-se como dispositivos eficazes na diminuição de internações em hospitais
psiquiátricos e na mudança do modelo assistencial, inspirado nas estruturas de hospital-dia
que surgiram na França na década de 1940, nas experiências das comunidades terapêuticas de
Maxwell Jones, na Escócia, nos Centros de Saúde Mental, nos anos 1960, nos Estados
Unidos, e nos Centros de Saúde Mental da Itália, nos anos 1970/1980.
Considerados como a principal estratégia do processo de reforma psiquiátrica, os
Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) são serviços de saúde municipais, abertos,
comunitários, e têm como papel estratégico prestar atendimento clínico aos portadores de
transtornos mentais severos e persistentes, em regime de atenção diária, afastando as
internações em hospitais psiquiátricos; promover a inserção social das pessoas portadoras de
transtornos mentais através de ações intersetoriais; regular a porta de entrada da rede de
assistência em saúde mental na sua área de atuação e dar suporte à atenção à saúde mental na
rede básica.
Então, é o CAPS (Centro de Atenção Psicossocial) um dos serviços substitutivos
propostos pela Reforma, tratando-se de um espaço que acolhe e presta atendimento a pessoas
com grave sofrimento psíquico, reduzindo e evitando internações psiquiátricas,
articulando-se com a rede de serviços existente na comunidade como forma de favorecer a
reinserção delas a este espaço.
Deve o CAPS acolher e atender às pessoas portadoras de transtornos mentais graves e
persistentes, com acompanhamento clínico e buscando preservar e fortalecer os laços sociais
do usuário em seu território, incentivando-o à responsabilização e protagonismo em todo o
curso do seu tratamento, estimulando sua integração social e familiar, apoiando-o nas suas
iniciativas de busca da autonomia, oportunizando o acesso ao trabalho, lazer, exercício dos
14
direitos civis e fortalecimento dos laços familiares e comunitários, oferecendo atendimento
médico e psicológico.
O principal objetivo do CAPS é integrar o portador de transtornos mentais em um
ambiente social e cultural concreto, denominado como seu “território”, o local onde se
desenvolve a vida cotidiana de usuários e familiares.
Para o Ministério da Saúde, grandes são os desafios a serem enfrentados na
implementação da Reforma Psiquiátrica, sendo tido como um dos maiores a consolidação
dos serviços de atenção diária. Porém, após anos de experiência, concluiu que válido é o
investimento no CAPS, pois eficaz na substituição do modelo hospitalocêntrico, tratando-se
de um componente estratégico da política que visa intensificar o atendimento aos portadores
de transtornos mentais mais graves.
Como serviços de saúde mental, os CAPS atendem pessoas portadoras de transtornos
mentais severos e persistentes, como psicoses e neuroses graves, procurando amenizar e
tratar as crises com a finalidade de que alcancem essas pessoas um bom nível de autonomia e
desempenho de atividades rotineiras, possibilitando a volta para casa todos os dias, evitando,
dessa forma, a ruptura dos laços familiares, o que acontecia quando das internações de longa
duração.
Desenvolvem os CAPS um trabalho articulado com a rede de serviços da região,
dando suporte e supervisionando a rede básica, envolvendo-se em ações intersetoriais – com
a educação, trabalho, esporte, lazer, cultura etc. na busca da reinserção dos seus usuários em
todas as esferas da vida cotidiana.
Como já dito, o Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) é um serviço de saúde aberto
e comunitário do Sistema Único de Saúde (SUS), tratando-se de um local de referência e
tratamento destinado a pessoas portadoras de transtornos mentais, psicoses, neuroses graves
e outros, cujo grau de severidade e/ou persistência justifiquem sua permanência sob cuidado
intensivo, comunitário, personalizado e promotor da vida, que visa oferecer atendimento à
população de sua área de abrangência, tornando efetivos o acompanhamento clínico e a
reinserção dos usuários através do acesso ao trabalho, lazer, exercício dos direitos civis e
fortalecimento dos laços familiares e comunitários. É, pois, um serviço de atendimento de
saúde mental criado como substitutivo das internações em hospitais psiquiátricos.
Deve ter, então, o CAPS espaço próprio e ambiente adequado, devidamente
estruturado para atender à sua demanda específica, contando, no mínimo, com consultórios
para atividades individuais (consultas, entrevistas, terapias), salas para atividades grupais,
espaço de convivência, oficinas, refeitório com capacidade de oferecer refeições de acordo
com o tempo de permanência de cada paciente na unidade, banheiros e área externa para
oficinas, recreação e esportes.
As atividades realizadas no CAPS devem ocorrem em ambiente aberto, acolhedor e
situado na cidade, muitas vezes ultrapassando a própria estrutura física em busca do suporte
social, numa preocupação com a singularidade, a história, a cultura e a vida cotidiana do
usuário.
15
As pessoas atendidas no CAPS apresentam profundo sofrimento psíquico, são
portadoras de transtornos mentais severos e/ou persistentes, com sério comprometimento
psíquico, impossibilitadas de viver e realizar seus projetos de vida.
Ao chegar no CAPS, a pessoa com doença mental é acolhida e ouvida em seu
sofrimento, devendo ser compreendida a sua situação da forma mais abrangente possível,
iniciando-se, assim, um vínculo terapêutico e de confiança com os profissionais que lá
prestam o serviço, sendo, a partir desse momento, construído um projeto terapêutico para
cada usuário, conjuntamente.
Na hipótese de se encontrar isolada, sem condições de se deslocar até o serviço, o
atendimento à pessoa poderá ser feito em casa por um profissional da equipe do CAPS.
Todo o trabalho desenvolvido no CAPS tem finalidade terapêutica e deverá ser
executado num ambiente facilitador, estruturado e acolhedor, levando-se em conta que o
vínculo estabelecido entre o usuário e o terapeuta é de suma importância no processo de
tratamento.
O terapeuta, juntamente com o usuário, é responsável pelo monitoramento do projeto
terapêutico, pelo contato com a família e pela avaliação periódica das metas traçadas no
projeto terapêutico, mantendo sempre o diálogo com o usuário e com os que compõem a
equipe técnica do CAPS.
Cada usuário do CAPS tem o seu projeto terapêutico, consistente num conjunto de
atendimentos que respeite a sua particularidade, que personalize o seu atendimento dentro e
fora da unidade, e, ainda, que proponha a execução de atividades quando de sua permanência
no serviço, de conformidade com as suas necessidades.
Nos termos do que dispõe a Portaria nº 336/GM/2002, dependendo do projeto
terapêutico do usuário do serviço, o CAPS poderá oferecer: atendimento intensivo, que
consiste num atendimento diário, oferecido quando a pessoa se encontra com grave
sofrimento psíquico, em situação de crise ou dificuldades intensas no convívio social e
familiar, necessitando de atenção contínua, podendo tal atendimento ser domiciliar, se
preciso; atendimento semi-intensivo: esta modalidade de atendimento é ofertada quando o
sofrimento e a desestruturação psíquica da pessoa diminuíram, melhorando as possibilidades
de relacionamentos, porém com necessidade de atenção direta da equipe para se estruturar e
recuperar sua autonomia, podendo ser dispensado em até 12 (doze) dias no mês e na casa do
usuário; e atendimento não-intensivo: oferecido à pessoa que não necessita de apoio contínuo
da equipe do CAPS para viver e realizar suas atividades na família e/ou no trabalho, podendo
ser dispensado em até 3 (três) dias no mês e em casa do usuário.
Portanto, conforme o plano terapêutico, o usuário pode passar todo o dia ou parte do
dia na Unidade, ou, ainda, comparecer apenas para consulta. Se frequentar a Unidade todos
os dias, será considerado em regime intensivo, em alguns dias da semana, seu regime será
semiintensivo,se em alguns dias do mês, em não intensivo.
16
O CAPS deve ter um projeto terapêutico do serviço que leve em conta as diferentes
contribuições técnicas dos seus profissionais, as iniciativas dos usuários e dos familiares e o
território no qual está inserido, com sua identidade, sua cultura local e regional.
As decisões tomadas na elaboração desse plano terapêutico consideram as
necessidades de cada usuário, compreendendo as modalidades de atendimento, o tempo de
permanência no serviço e as alterações a serem realizadas em decorrência da evolução
ocorrida no atendimento, em tudo envolvendo a família do usuário.
Nesse contexto, a família torna-se o principal elo de ligação entre o serviço e a
sociedade, assumindo o papel de protagonista no cuidado em saúde mental.
Várias são as atividades terapêuticas oferecidas pelo CAPS, a saber: psicoterapia
individual ou em grupo, oficinas terapêuticas, atividades comunitárias, atividades artísticas,
orientação e acompanhamento do uso de medicação, atendimento domiciliar e aos familiares.
Destarte, os projetos terapêuticos devem promover a realização de trabalhos de
inserção social, respeitando as possibilidades individuais e os princípios de cidadania que
minimizem o estigma e faça de cada usuário o principal ator no palco de sua vida,
proporcionando as melhores oportunidades de trocas afetivas e materiais, de modo a
favorecer vínculos e interação humana.
Os CAPS são organizados conforme o perfil populacional dos municípios brasileiros,
diferenciando-se entre si pelo porte, capacidade de atendimento e clientela atendida.
De acordo com as diferentes necessidades de cada território, classifica o Ministério da
Saúde os CAPS em: CAPS I – para municípios com população entre 20.000 e 70.000
habitantes, com funcionamento das 8 às 18 horas, de segunda a sexta-feira; CAPS II – para
municípios com população entre 70.000 e 200.000 habitantes, com funcionamento das 8 às
18 horas, de segunda a sexta-feira, podendo ter um terceiro período, funcionando até as 21
horas; CAPS III – para municípios com população acima de 200.000 habitantes, sendo este o
único que funciona por um período de 24 horas, incluindo feriados e fins de semana, e podem
oferecer acolhimento noturno; CAPSad – para municípios com população acima de 100.000
habitantes, com funcionamento das 8 às 18 horas, de segunda a sexta-feira, podendo ter um
terceiro período, funcionando até as 21 horas, atende usuários de álcool e outras drogas cujo
uso é secundário ao transtorno mental clínico; e CAPSi – para municípios com população
acima de 200.000 habitantes, com funcionamento das 8 às 18 horas, de segunda a sexta-feira,
podendo ter um terceiro período, funcionando até as 21 horas, atende crianças e adolescentes.
O usuário que permanecer no serviço por um período de quatro horas, deve receber
uma refeição diária; o que for assistido num período de oito horas, duas refeições diárias; os
que estão em acolhimento noturno no CPAS III e com permanência por vinte e quatro horas
contínuas devem receber quatro refeições diárias. A frequência resta estabelecida pelo
projeto terapêutico, podendo haver flexibilidade.
Esses serviços estão incorporados como política pública de saúde mental de
referência para todo o país e se inserem num contexto de desenvolvimento tecnológico em
17
saúde mental, respeitando o direito de cidadania do usuário, excluindo o modelo manicomial
dominante.
No CAPS existe equipe multiprofissional, composta por enfermeiros, médicos,
psicólogos, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, pedagogos, professores de educação
física, técnicos administrativos, técnicos e/ou auxiliares de enfermagem, educadores e
artesão, sendo oferecidas várias atividades terapêuticas: psicoterapia individual ou grupal,
oficinas terapêuticas, acompanhamento psiquiátrico, visitas domiciliares, atividades de
orientação, inclusão das famílias e atividades comunitárias. Existem, também, equipes de
limpeza e de cozinha.
Deve o CAPS observar a exigência da diversidade profissional, pois é prevista a cada
tipo de CAPS a quantidade de profissionais: CAPS I – um médico psiquiatra ou um médico
com formação em saúde mental, um enfermeiro, três profissionais de nível superior de outras
categorias profissionais (psicólogo, assistente social, terapeuta ocupacional, pedagogo ou
outro profissional necessário ao projeto terapêutico), quatro profissionais de nível médio
(técnico e/ou auxiliar de enfermagem, técnico administrativo, técnico educacional e artesão);
CAPS II – um médico psiquiatra, um enfermeiro com formação em saúde mental, quatro
profissionais de nível superior de outras categorias profissionais (psicólogo, assistente social,
terapeuta ocupacional, pedagogo, professor de educação física ou outro profissional
necessário ao projeto terapêutico), seis profissionais de nível médio (técnico e/ou auxiliar de
enfermagem, técnico administrativo, técnico educacional e artesão); CAPS III – dois
médicos psiquiatras, um enfermeiro com formação em saúde mental, cinco profissionais de
nível superior de outras categorias profissionais (psicólogo, assistente social, terapeuta
ocupacional, pedagogo, professor de educação física ou outro profissional necessário ao
projeto terapêutico), oito profissionais de nível médio (técnico e/ou auxiliar de enfermagem,
técnico administrativo, técnico educacional e artesão); CAPSi – um médico psiquiatra, ou
neurologista ou pediatra com formação em saúde mental, um enfermeiro, quatro
profissionais de nível superior entre as seguintes categorias profissionais: psicólogo,
assistente social, enfermeiro, terapeuta ocupacional, pedagogo, fonoaudiólogo ou outro
profissional necessário ao projeto terapêutico, cinco profissionais de nível médio (técnico
e/ou auxiliar de enfermagem, técnico administrativo, técnico educacional e artesão);
CAPSad – um médico psiquiatra, um enfermeiro com formação em saúde mental, um médico
clínico (responsável pela triagem, avaliação e acompanhamento das intercorrências clínicas);
quatro profissionais de nível superior entre as seguintes categorias profissionais: psicólogo,
assistente social, terapeuta ocupacional, pedagogo, enfermeiro ou outro profissional
necessário ao projeto terapêutico, seis profissionais de nível médio (técnico e/ou auxiliar de
enfermagem, técnico administrativo, técnico educacional e artesão).
A equipe técnica, de forma organizada, deve estar preparada para acolher os usuários,
desenvolver os projetos terapêuticos, trabalhar nas atividades de reabilitação psicossocial,
compartilhar do espaço de convivência do serviço e saber equacionar os problemas
inesperados e eventuais questões que exijam a adoção de medidas imediatas no curso do
funcionamento da unidade.
No Brasil, até dezembro de 2010, existiam 1.620 (um mil seiscentos e vinte) CAPS,
sendo 761 (setecentos e sessenta e um) CAPS I, 418 (quatrocentos e dezoito) CAPS II, 55
18
(cinquenta e cinco) CAPS III, 128 (cento e vinte oito) CAPSi, 258 (duzentos e cinquenta e
oito) CAPSad.
3 - PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
Trata o presente trabalho de uma avaliação da estrutura e funcionamento do CAPS I
de Araruna, tendo como referência a legislação vigente, especialmente a Portaria nº 336/GM,
de 19 de fevereiro de 2002, do Ministério da Saúde, que estabelece as regras relativas aos
Centros de Atenção Psicossocial.
Para a análise do funcionamento e prestação do serviço, foi visitado o Centro de
Assistência Psicossocial do Município de Araruna, com o encontro de usuários e demais
atores para a realização de entrevista, sendo colhidos dados de natureza qualitativa. Também
foram visitados os familiares dos usuários em suas respectivas residências com a mesma
finalidade, qual seja, entrevistá-los, coletando dados que indiquem o grau de satisfação e
qualidade do serviço prestado pelo CAPS.
A coleta de dados se deu no decorrer do mês de outubro do corrente ano, sendo
selecionados dentre os usuários os que bem se comunicam e frequentam o serviço há mais de
um ano na modalidade intensiva, e os que já frequentaram o serviço, mas se negam ao mesmo
comparecer por razões diversas. No que diz respeito aos familiares, a seleção foi feita
levando-se em consideração os mesmos critérios.
As perguntas versaram sobre o funcionamento do CAPS no seu mais amplo sentido,
sendo mantido o anonimato dos entrevistados, com ética e o exigido respeito a todos como
seres humanos.
Utilizando a observação, realizada foi a pesquisa sobre a adequação do ambiente
físico à prestação e ao funcionamento do serviço, o tratamento e o cuidado dispensado aos
usuários, a existência de sentimento de amizade, estima e ternura entre todos os envolvidos
no trabalho, o cumprimento dos horários estabelecidos para o funcionamento do CAPS, a
qualidade da alimentação, as atividades desenvolvidas com os usuários, o fornecimento e uso
de medicamentos e outros, sendo observado e vivenciado o cotidiano do CAPS, com a
captação dos mais diversos detalhes.
Coletados os dados sobre o serviço, desde a sua previsão legal até a sua concretização
no município, com a leitura e estudo da legislação, livros e publicação de artigos disponíveis
em sites da internet.
Levando em consideração o tipo de pesquisa escolhido – qualitativa, a Técnica de
Análise de Dados a ser utilizada é a Técnica Qualitativa de Análise, consistente na Técnica
de Análise de Conteúdo, que trabalha com materiais textuais escritos, tanto os resultantes do
processo de pesquisa como as transcrições de entrevistas e os registros das observações,
como os produzidos fora do ambiente de pesquisa como jornais, revistas, livros e
documentos externos e internos das organizações, pois a adequada.
19
Assim, escolhido e organizado todo o material necessário e, após a reunião das
informações obtidas nas entrevistas, nas anotações resultantes das observações, da leitura
geral, foi analisado e interpretado o resultado de todos os elementos e dados coletados.
4 – ANÁLISE DE RESULTADOS
Neste trabalho, a Portaria nº 336/GM, de 19 de fevereiro de 2002, do Ministério da
Saúde, foi utilizada como bússola no caminho trilhado para a avaliação do CAPS I de
Araruna, seguindo no mesmo norte as conclusões.
Trechos da mencionada portaria serão transcritos para um melhor entendimento dos
temas em questão.
A seguir o que prescreve a portaria e o que foi constado quando da pesquisa: Art. 4º
Definir, que as modalidades de serviços estabelecidos pelo Art. 1º desta Portaria
correspondem às características abaixo discriminadas:
4.1 – CAPS I – Serviço de atenção psicossocial com capacidade operacional para
atendimento em município com população entre 20.000 e 70.000 habitantes, com as
seguintes características:
a – responsabilizar-se, sob coordenação do gestor local, pela organização da demanda e da
rede de cuidados em saúde mental no âmbito do seu território;
b – possuir capacidade técnica para desempenhar o papel de regulador da porta de entrada da
rede assistencial no âmbito de seu território e/ou do módulo assistencial, definido na Norma
Operacional de Assistência à Saúde (NOAS), de acordo com a determinação do gestor local;
c – coordenar, por delegação do gestor, as atividades de supervisão de unidades psiquiatras
no âmbito do seu território;
d – supervisionar e capacitar as equipes de atenção básica, serviços e programas de saúde
mental no âmbito do seu território e/ou do módulo assistencial;
e – realizar, e manter atualizado, o cadastramento dos pacientes que utilizam medicamentos
essenciais para a área de saúde mental regulamentados pela Portaria/GM/MS nº 1077, de 14
de agosto de 1999, e medicamentos excepcionais, regulamentados pela Portaria/SAS/MS nº
341 de 22 de agosto de 2001, dentro de sua área assistencial;
f – funcionar de 08 às 18 horas, em 02(dois) turnos, durante os cinco dias úteis da semana.
Restou evidenciado que o CAPS avaliado não cumpre com uma de suas principais
funções, a de “possuir capacidade técnica para desempenhar o papel de regulador da porta de
entrada da rede assistencial no âmbito de seu território e/ou do módulo assistencial”, bem
20
como não consegue “responsabilizar-se, sob coordenação do gestor local, pela organização
da demanda e da rede de cuidados em saúde mental no âmbito do seu território”.
Constatou-se também que não tem como “supervisionar e capacitar as equipes de
atenção básica, serviços e programas de saúde mental no âmbito do seu território e/ou do
módulo assistencial”, “realizar, e manter atualizado, o cadastramento dos pacientes que
utilizam medicamentos essenciais para a área de saúde mental regulamentados pela
Portaria/GM/MS nº 1077, de 14 de agosto de 1999, e medicamentos excepcionais,
regulamentados pela Portaria/SAS/MS nº 341 de 22 de agosto d e 2001, dentro de sua área
assistencial”.
E, por fim, que não tem funcionado de 08 às 18 horas, em 02(dois) turnos, durante os
cinco dias úteis da semana, mas sim das 08 às 16 horas, em um só turno, durante os cinco dias
úteis da semana.
Verificou-se que para o cumprimento dessas exigências seria necessária a existência
de uma equipe profissional mais compromissada com o serviço, exercendo o seu mister
numa estrutura muito mais completa do que a atual.
4.1.1 – A assistência prestada ao paciente no CAPS I inclui as seguintes atividades:
a – atendimento individual (medicamentoso, psicoterápico, de orientação, entre outros);
b – atendimento em grupos (psicoterapia, grupo operativo, atividades de suporte social, entre
outras);
c – atendimento em oficinas terapêuticas executadas por profissional de nível superior ou
nível médio;
d – visitas domiciliares;
e – atendimento familiar;
f – atividades comunitárias enfocando a integração do paciente na comunidade e sua inserção
familiar e social;
g – os pacientes assistidos em um turno (04 horas) receberão uma refeição diária, os
assistidos em dois turnos (08 horas) receberão duas refeições.
No que diz respeito ao atendimento individual, este se restringe ao atendimento
medicamentoso, tão somente. Com relação ao atendimento em grupo, este não existe. As
oficinas terapêuticas se resumem na pintura de figuras com lápis coloridos, com relação às
quais não têm os usuários interesse. As visitas domiciliares e o atendimento familiar são
raríssimos. Não são realizadas atividades comunitárias que proporcionem a integração do
usuário na comunidade e sua inserção familiar e social. Quanto ao número de refeições
diárias oferecidas aos usuários, tem o CAPS atendido a este requisito, porém deixando a
21
desejar na qualidade do que é oferecido como alimento.
Foi também constatado não ter o CAPS I de Araruna, na atualidade, um projeto
terapêutico, concluindo-se que os usuários recebem o tratamento aleatoriamente, sem
tratamento e acompanhamento sério e eficaz.
Do que foi verificado, pode-se afirmar que o CAPS I de Araruna não articula junto à
comunidade em busca da reintegração profissional dos usuários, não desenvolvendo, pois,
qualquer trabalho neste sentido, não demonstrando, assim, interesse na reabilitação
psicossocial dos mesmos, não apresentando qualquer desempenho na articulação com a
sociedade.
A avaliação permitiu constatar que o CAPS I de Araruna funciona por um
significativo número de dias sem a presença do médico psiquiatra, que comparece em seu
local de trabalho apenas uma vez por semana, nas quintas-feiras, sendo que de quinze em
quinze dias se faz presente no CAPS nas quartas e quintas-feiras. Porém, sua carga horária é
de quarenta horas por semana.
Quanto à área física, foi observada a existência de recepção, sala de espera, secretaria,
consultório médico, sala da assistente social, sala da psicóloga, cozinha, dispensa, refeitório,
sala de TV, sala de som, um local para banho de sol, seis banheiros. A farmácia e a cama onde
o paciente é colocado quando em observação ficam na sala da assistente social.
A estrutura do prédio onde se encontra instalado e em funcionamento o CAPS I de
Araruna é boa, mas não tão adequada à prestação de um serviço de tal natureza, precisando,
inclusive, de melhorias. Na concepção dos usuários entrevistados, o ambiente não
proporciona conforto, privacidade e individualidade, necessários quando de suas
permanências na unidade. Acrescentam: “o CAPS devia ser pintado, ter mais alegria”.
Foi destacado pelos usuários que não mais se realizam os passeios à praia e as festas
dentro e fora do espaço do CAPS, dizendo um deles: “uma das coisas que eu mais gostava”.
A visita familiar é tida pelo usuário como muito importante para o seu tratamento,
declarando: “fiquei muito feliz quando foram me visitar na minha casa, me senti gente outra
vez”. Por seus familiares também.
Todos os entrevistados e seus familiares disseram não existir proximidade entre
usuário e profissional, não havendo no CAPS I de Araruna integração entre as pessoas.
“Tudo é muito superficial, sem calor humano. Não somos tratados com a atenção e o cuidado
que precisamos. Nossos dons e talentos não são reconhecidos. Deixei de frequentar o CAPS
porque me senti humilhado e desprezado. Reconheço a necessidade que tenho do serviço,
mas não tenho coragem de voltar. Sofro muito por ser assim. Já fui muito feliz no CAPS”,
disse um deles.
Em suas falas, os usuários afirmam não haver participação da família no CAPS,
reclamando os familiares da falta de atenção para com eles, que sofrem tanto quanto os
usuários, necessitando, pois, de assistência.
22
Quanto à medicação, disseram os usuários recebê-las regularmente no próprio serviço
ou em casa, caso seja necessário.
A Psicóloga e a Coordenadora do CAPS I de Araruna destacaram a importância do
Projeto Terapêutico, elemento norteador do serviço, imprescindível ao bom funcionamento
da unidade, pois mesmo sendo caracterizado como individual, não é desconsiderada a noção
de conjunto, o que possibilita, no decorrer do processo, a construção da autonomia e da
cidadania do usuário. Falaram sobre o trabalho desenvolvido de forma interdisciplinar,
citando algumas atividades realizadas no dia a dia do serviço.
A equipe profissional do CAPS I de Araruna é composta por uma recepcionista, dois
agentes administrativos, três médicos (um psiquiatra, um clínico e um neurologista), uma
enfermeira com experiência em saúde mental, uma auxiliar de enfermagem, duas assistentes
sociais, uma psicóloga, três auxiliares de serviços gerais e uma artesã.
O número de usuários cadastrados no CAPS I de Araruna é 1.735 (um mil setecentos
e trinta e cinco), sendo de 110 (cento e dez) a 120 (cento e vinte) com atendimento intensivo,
de 150 (cento e cinquenta) a 170 (cento e setenta) com atendimento semi-intensivo e em
torno de 260 (duzentos e sessenta) com atendimento não intensivo. A média de atendimento
mensal é de 370 (trezentos e setenta) a 450 (quatrocentos e cinquenta) pacientes.
5 – CONCLUSÕES
Uma atenta análise dos dados e elementos coletados revela que o CAPS I de Araruna
não cumpre integralmente as regras estabelecidas pelo Ministério da Saúde, sendo grande a
disparidade entre o disciplinado na legislação e a realidade encontrada e destacada neste
trabalho.
Apesar de grave, a situação trazida à mostra não deve servir de fundamento à
condenação do serviço, mas sim motivar a existência de um CAPS eficaz, capaz de acolher
as demandas, organizado de forma efetiva e eficiente em todos os aspectos, com equipe
profissional e interdisciplinar preparada para atender e acompanhar as pessoas, assistindo-as
em suas necessidades.
Por demais importante e salutar é a busca e a consolidação de um modelo de
assistência em saúde mental que tenha como base a integração à comunidade, substituindo o
modelo hospitalocêntrico, superando o estigma da doença mental, respeitando os direitos
humanos das pessoas portadoras de transtornos mentais. Necessária se faz uma efetiva
participação da comunidade, usuários e familiares e demais atores envolvidos nesse processo
de promoção de saúde e cidadania.
Urge que os gestores bem apliquem as verbas públicas destinadas à saúde mental,
investindo em infra-estrutura, na qualificação e remuneração dos profissionais, em melhores
condições de trabalho, contribuindo, dessa forma, para a consolidação da Reforma
23
Psiquiátrica, implementando os serviços substitutivos, a exemplo do CAPS.
O CAPS I de Araruna tem que se tornar mais efetivo no cumprimento de seus
principais objetivos, proporcionando um atendimento de qualidade em saúde mental,
alcançando o seu maior objetivo, consistente na reinserção social e no resgate da cidadania
dos seus usuários.
Com vontade política e técnica e colaboração de todos os envolvidos no processo, o
CAPS I de Araruna voltará a ser referência na prestação de serviços de saúde mental.
Que esta avaliação da política de saúde mental no Centro de Atenção Psicossocial
(CAPS) de Araruna/PB contribua para a sua reestruturação como um espaço de reabilitação
psicossocial, atendendo ao proposto pela Reforma Psiquiátrica no Brasil.
TÍTULO
Mental Health Policy of the Unified Health System - SUS: assessing the mental health policy
at the Center for Psychosocial Care (CAPS) of Araruna / PB.
ABSTRACT
The Center for Psychosocial Care (CAPS) is a substitute for services offered by the Brazilian
Psychiatric Reform, which aimed to replace the hospital-centered model of care through a
network of comprehensive care for mental health, consistent in community mental health
services in outpatient mental health in Mental Health Action in Primary Care Sector and
Mental Health entered into general hospitals. The research is the evaluation of the heart of
CAPS Araruna I / CP, checking how the broader movement of the Psychiatric Reform has
been multiplying on concrete experiences of transformation within the health care metal, as a
result of initiatives and battles fought by several segments in the creation of social services
and organization structures of care, health care and less bureaucratic, bringing in creative and
effective solution to the problems of everyday life of citizens and above all reintegrating it
into the social context perception of inclusion and social security rights.The study aims to
assess the mental health policy developed in the CAPS I Araruna / PB, grasping the dynamics
of the service, how the actors interact and the meanings they constructed in relation to its
practice, stressing that the CAPS is main service of the Unified Health System (SUS) that
care for people with severe and persistent mental disorders, including alcohol and other
drugs, and should thus work properly in order to fulfill that role for him within the National
Policy Mental Health.
Keywords: Psychiatric Reform, Mental Health Policy.
6– REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
24
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