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  • Ple Cardiovasculaire et Mtabolique Ischmie myocardique silencieuse (IMS) et Diabte. A propos dun cas clinique, sont rappels: - les caractres cliniques et pronostiques de lIMS chez le diabtique, - la dmarche de lidentification de lIMS; la slection des patients et le choix des examens appropris, - les dernires recommandations tablies conjointement par la Socit Franaise de Cardiologie et lALFEDIAM.
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  • Mme R. 62 ans. 163 cm et 75 Kg. Asymptomatique. Diabtique II depuis 11 ans HTA traite (145/85) Dyslipidmie traite Tabagique repentie Ple Cardiovasculaire et Mtabolique Quel est le risque cardiovasculaire de cette patiente asymptomatique ? Faut-il dpister une ischmie myocardique silencieuse et dans quel but ? Quel est lexamen de dpistage le plus appropri ? Ischmie myocardique silencieuse (IMS) et Diabte
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  • Le risque dvnements coronaires 10 ans selon Framingham est dans ce cas voisin de 25%. Le risque de dcs de nature coronaire selon Euroscore est dans ce cas suprieur 10% Ple Cardiovasculaire et Mtabolique Ischmie myocardique silencieuse (IMS) et Diabte
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  • Il sagit dune patiente risque cardiovasculaire lev. Lidentification dune IMS et, surtout, le dpistage dune ventuelle stnose coronaire relevant dun geste de revascularisation est, ici, justifie et recommande. La prsence sur lECG de repos dune anomalie de la repolarisation conduit rechercher une IMS par une scintigraphie myocardique et non par la pratique dune preuve deffort ECG. Ple Cardiovasculaire et Mtabolique Ischmie myocardique silencieuse (IMS) et Diabte
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  • La scintigraphie myocardique deffort dvoile une IMS rversible dans le territoire antrieur indiquant la pratique dune coronarographie qui confirme une stnose monotronculaire longue et serre au deuxime segment dune coronaire interventriculaire antrieure. Cette stnose est leve par limplantation dun stent actif. Ple Cardiovasculaire et Mtabolique Ischmie myocardique silencieuse (IMS) et Diabte
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  • IMS et diabte *. La svrit du pronostic cardiovasculaire du diabte doit conduire prendre en charge le diabtique asymptomatique dans une logique de prvention secondaire. Plus frquente chez le diabtique que chez le non diabtique, lIMS est un facteur de mauvais pronostic, prmonitoire de la survenue dvnements cardiaques majeurs. La prvalence de lIMS est leve quand dautres facteurs de risque vasculaire sassocient au diabte. La recherche de lIMS ne doit pas tre systmatique chez le diabtique. Elle doit tre dirige par lvaluation du risque cardiovasculaire global de chaque diabtique. Une IMS peut apparatre sans atteinte des gros troncs coronaires picardiques. Cependant, le pronostic de lIMS est dpendant de la prsence de stnoses coronaires angiographiques. La dcouverte dune IMS justifie la pratique dune exploration coronarographique dans le respect des rgles de scurit propres aux patients diabtiques. * Les rfrences bibliographiques figurent dans le texte des recommandations Ple Cardiovasculaire et Mtabolique
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  • Les quatre questions poses par lidentification dune IMS chez le diabtique 1.Quel est le bnfice thrapeutique potentiel dun diagnostic prcoce de lIMS ? 2. Quel diabtique asymptomatique relve de la recherche de lIMS ? 3. Quels sont les examens les plus appropris pour pratiquer ce dpistage ? 4. Quels dveloppements aprs la recherche dune IMS Ple Cardiovasculaire et Mtabolique
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  • Bnfice thrapeutique potentiel dun diagnostic prcoce de lIMS ? Le renforcement des mesures de prvention La mise en uvre dun traitement anti-ischmique La revascularisation myocardique en sachant que: Une IMS nexprime obligatoirement la prsence dune stnose coronaire Seul le traitement chirurgical ou interventionnel des stnoses menaant un large territoire myocardique (Stnose du tronc commun gauche, stnoses multi tronculaires et stnose au premier segment dun coronaire dominante) a prouv son efficacit fonctionnelle et pronostique Ple Cardiovasculaire et Mtabolique
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  • Recherche de lIMS. Slection des patients haut risque 1)Diabtique de type 2 g de plus de 60 ans ou ayant un diabte reconnu depuis plus de 10 ans et prsentant au moins deux facteurs de risque traditionnels* : Dyslipidmie avec CT > 2.5 g/l et/ou C- LDL > 1.6 g/l, C- HDL 2 g/l et/ou traitement hypolipidmiant **. PA > 140/90 mmHg ou traitement hypotenseur. Tabagisme actif ou interrompu depuis moins de trois ans Accident CV majeur avant 60 ans dans la parent du 1 degr. * Cette slection amne retenir des sujets asymptomatiques dont le risque coronaire 10 ans est > 20%. ** prescrit dans le cadre dune dyslipidmie et non dans celui de la seule prvention primaire. Ple Cardiovasculaire et Mtabolique
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  • Recherche de lIMS. Slection des patients haut risque 2) Diabtique de type 1 g de plus de 45 ans et trait depuis plus de 15 ans et prsentant au moins deux autres facteurs de risque traditionnels. 3) Diabtique de type 1 ou 2 prsentant, quels que soient lage ou le niveau des facteurs de risques traditionnels: Soit une artriopathie des membres infrieurs et/ou un athrome carotidien. Soit une protinurie. 4) Diabtique de type 1 ou 2 prsentant, quel que soit lage, une micro albuminurie avec au moins deux autres facteurs de risque traditionnels. 5) Reprise dune activit sportive par un sujet sdentaire g de plus de 45 ans. Ple Cardiovasculaire et Mtabolique
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  • Slection des patients diabtiques haut risque AOMI ou Athrome carotidien ou Protinurie Microalbuminurie et > 2 F de R > 45 ans et Reprise du sport Type I 45 ans et Diabte > 15 ans et > 2 F de R Recherche dune IMS Type 2 et 60 ans ou Diabte > 10 ans et > 2 F de R Ple Cardiovasculaire et Mtabolique
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  • IMS. Les examens du dpistage. La dcouverte dune anomalie de type formellement ischmique sur lECG de repos justifie la ralisation dune exploration coronarographique de premire intention. Lpreuve deffort constitue lexamen de dpistage de premire intention. La Tomoscintigraphie myocardique de perfusion (TSMP) ou lchocardiographie de stress (ES) sont pratiqus dans les circonstances suivantes : EE faiblement positive au-del du seuil de 75 watts. EE douteuse. EE ngative largement sous maximale de dure infrieure 440 s. Inaptitude leffort. Artriopathie des membres infrieurs invalidantes. Anomalies non ischmiques de lECG de repos (BBG complet, WPW, lectrostimulaton, sous dcalage du segment ST suprieur 1 mm au repos) Ple Cardiovasculaire et Mtabolique
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  • Le cot du dpistage EE 76,8 Euros TSMP 520,05 Euros TSMP dipyridamole 459,57 Euros Echocardiographie transthoracique 94,5 Euros Coronarographie 687 Euros
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  • Stratgies Bilan annuel Interrogatoire attentif Examen clinique CV complet Bilan biologique dune anomalie lipidique et hmoglobine glyque Recherche dune protinurie ou dune microalbuminurie ECG de repos Faible risqueHaut risqueECG ischmique Suivi clinique annuel Coronarographie Recherche dune IMS EE possible EE impossible ou incomplte TSMP ou ES Nouvelle valuation 3 ans Ngative Positive faible Positive fort Ngative Positive ou AP * 10% Ple Cardiovasculaire et Mtabolique

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