pneumothorax spontane

PNEUMOTHORAX PNEUMOTHORAX SPONTANESPONTANE

Dr.Henzazi HindDr.Henzazi Hind

CES pneumologieCES pneumologie

2éme année2éme année

LE PNEUMOTHORAX SPONTANELE PNEUMOTHORAX SPONTANE

PLAN:PLAN:

I- introduction:I- introduction:

1.1. définition.1.1. définition.

1.2. intérêts.1.2. intérêts.

1.3. rappel anatomo-physio-pathologiue.1.3. rappel anatomo-physio-pathologiue.

II- diagnostic positif:II- diagnostic positif:

2.1.TDD: pneumothorax spontané idiopathique généralisé du sujet 2.1.TDD: pneumothorax spontané idiopathique généralisé du sujet jeune.jeune.

2.1.1.clinique:.2.1.1.clinique:.

2.1.2.paraclinique:2.1.2.paraclinique:

a- RX thorax.a- RX thorax.

b- TDM thoracique.b- TDM thoracique.

c- examen manométriquec- examen manométrique

2.13- évolution-complication- pronostic2.13- évolution-complication- pronostic

2.2. formes cliniques:2.2. formes cliniques:

2.1.1. formes selon la topographie. 2.1.1. formes selon la topographie.

2.1.2. formes graves. 2.1.2. formes graves.

LE PNEUMOTHORAX SPONTANELE PNEUMOTHORAX SPONTANE

PLAN:PLAN:

III- diagnostic de gravité:III- diagnostic de gravité: 3.1. signes d’insuffisance respiratoire aigue.3.1. signes d’insuffisance respiratoire aigue. 3.2. signes de choc hémodynamique.3.2. signes de choc hémodynamique. 3.3. signes de compression.3.3. signes de compression.IV- diagnostic différentiel:IV- diagnostic différentiel: 4.1. avant la RX.4.1. avant la RX. 4.2. à la RX.4.2. à la RX.V- diagnostic étiologique:V- diagnostic étiologique: 5.1. pneumothorax spontané primaire.5.1. pneumothorax spontané primaire. 5.2. pneumothorax spontané secondaire.5.2. pneumothorax spontané secondaire.VI- traitement:VI- traitement: 6.1. buts.6.1. buts. 6.2. moyens.6.2. moyens. 6.3. indications.6.3. indications. 6.4. surveillance- résultats.6.4. surveillance- résultats. 6.5. prévention.6.5. prévention.VII- conclusion.VII- conclusion.

I- INTRODUCTION:I- INTRODUCTION:

1.1. définition:1.1. définition: Épanchement gazeux de la grande cavité pleurale Épanchement gazeux de la grande cavité pleurale

libre ou cloisonné en dehors de tout traumatisme ou libre ou cloisonné en dehors de tout traumatisme ou de manœuvre instrumentale.de manœuvre instrumentale.

Exclus:Exclus:

- Plaie de la poitrine et les traumatismes du thorax.- Plaie de la poitrine et les traumatismes du thorax.

- Pneumothorax iatrogène.- Pneumothorax iatrogène.

Pneumothorax généralisé ou total /partiel ou localisé.Pneumothorax généralisé ou total /partiel ou localisé.


1.2. Intérêts1.2. Intérêts : :

Pathologie courante.Pathologie courante. Diagnostic aisé par la clinique.Diagnostic aisé par la clinique. urgence médicochirurgicale.urgence médicochirurgicale. étiologie tuberculeuse+++ étiologie tuberculeuse+++ récidives fréquentes : 25% à 2 ans et 50% récidives fréquentes : 25% à 2 ans et 50%

à 6ansà 6ans PEC multidisciplinaire.PEC multidisciplinaire.


1.3. Rappel anatomo-physio-pathologique :1.3. Rappel anatomo-physio-pathologique :

- La plèvre: 2feuillets- La plèvre: 2feuillets

.Feuillet viscéral.Feuillet viscéral

.Feuillet pariétal.Feuillet pariétal

- La cavité pleurale- La cavité pleurale

- Dépression intra-pleurale- Dépression intra-pleurale

I- INTRODUCTIONI- INTRODUCTION

1.3. Rappel anatomo-physio-1.3. Rappel anatomo-physio-pathologique:pathologique:

Brèche pleurale.Brèche pleurale.

Décollement du poumon à la paroi.Décollement du poumon à la paroi.

Troubles ventillatoires.Troubles ventillatoires.

la fistule broncho pleurale peut être :la fistule broncho pleurale peut être :

ouverteouverte : poumon : poumon cavité pleurale à cavité pleurale à chaque mouvement respiratoire. Équilibre chaque mouvement respiratoire. Équilibre entre pressions pleurales et intra entre pressions pleurales et intra bronchiques. PNO chronique.bronchiques. PNO chronique.

à soupapeà soupape : air vers cavité pleurale à : air vers cavité pleurale à chaque inspiration, PNO massifs.chaque inspiration, PNO massifs.

ferméefermée : après passage air fermeture : après passage air fermeture fistule - résorption progressive: PNOfistule - résorption progressive: PNO

minimes et stables.minimes et stables.

II- DIAGNOSTIC POSITIF:II- DIAGNOSTIC POSITIF:

2.1. TDD:2.1. TDD: PNEUMOTHORAX SPONTANE IDIOPATHIQUE GENERALISE DU PNEUMOTHORAX SPONTANE IDIOPATHIQUE GENERALISE DU SUJET JEUNE.SUJET JEUNE.

2.1.1. clinique:2.1.1. clinique:

a- interrogatoire:a- interrogatoire:

absence de pathologie respiratoire connue.absence de pathologie respiratoire connue.

facteur déclenchant.facteur déclenchant.

tabagisme.tabagisme.

début brutal par:début brutal par:

douleur thoracique.douleur thoracique.

dyspnée.dyspnée.

touxtoux

Douleur thoracique:Douleur thoracique:

● ● maître symptôme maître symptôme ●● apparition brutale.apparition brutale.●● Intensité variable : douleur intense Intensité variable : douleur intense ● ● type: coup de poignard comme un coup de tonnerre type: coup de poignard comme un coup de tonnerre

dans un ciel serein, parfois point de côté.dans un ciel serein, parfois point de côté.●● peut être fugace (PNO minimes).peut être fugace (PNO minimes).● ● Siège variable : latérothoracique homolatérale à Siège variable : latérothoracique homolatérale à

l’épanchement++, sous mammelonnaire, axillaire, l’épanchement++, sous mammelonnaire, axillaire, scapulaire, abdominale.scapulaire, abdominale.

● ● aggravée par l’inspiration profonde, la toux et l’effort aggravée par l’inspiration profonde, la toux et l’effort à glotte fermée (toux, éternuement, défécation…)à glotte fermée (toux, éternuement, défécation…)

Dyspnée:Dyspnée:

● ● installation brutale.installation brutale.

●● polypnée superficielle. polypnée superficielle.

●● intensité variable: minime, modérée, ou majeure intensité variable: minime, modérée, ou majeure devenant angoissante asphyxiante dans les devenant angoissante asphyxiante dans les épanchements gazeux de grande abondance.épanchements gazeux de grande abondance.

● ● aggravée par la douleur, l’effort, les aggravée par la douleur, l’effort, les changements de position et l’inspiration changements de position et l’inspiration profonde.profonde.

●● Atténuée par le repos et le décubitus latéral du Atténuée par le repos et le décubitus latéral du coté opposé à l’épanchement coté opposé à l’épanchement

Toux:Toux:

● ● Inconstante.Inconstante.● ● installation brutale, mais peut être progressive.installation brutale, mais peut être progressive.● ● sèche, quinteuse, rebelle, pénible, douloureuse et sèche, quinteuse, rebelle, pénible, douloureuse et

gênante.gênante.●● Sans horaire particulier.Sans horaire particulier.● ● Déclenchée par les changements de position.Déclenchée par les changements de position.● ● Elle aggrave la douleur et la dyspnée.Elle aggrave la douleur et la dyspnée.

b- examen physiqueb- examen physique

b.1. examen généralb.1. examen général::

fonction de la tolérance.fonction de la tolérance.

fièvre peu élevée autour de 38 °C++.fièvre peu élevée autour de 38 °C++.

formes gravesformes graves: signes de choc et d’asphyxie :: signes de choc et d’asphyxie :

▪ ▪ Malade immobile, anxieux.Malade immobile, anxieux.

▪ ▪ Visage pâle, couvert de sueurs, cyanose Visage pâle, couvert de sueurs, cyanose

péribuccale.péribuccale.

▪ ▪ Respiration rapide, courte et superficielle.Respiration rapide, courte et superficielle.

▪ ▪ TA basse, pincée, difficile à prendre.TA basse, pincée, difficile à prendre.

b- l’examen physique :b- l’examen physique :

b-2- examen pleuro pulmonaire :b-2- examen pleuro pulmonaire :

inspection : l'hémithorax distendu + inspection : l'hémithorax distendu + diminution de l'ampliation thoracique diminution de l'ampliation thoracique palpation: abolition VV. palpation: abolition VV. percussion: tympanisme percussion: tympanisme auscultation: abolition MV + Sd amphoro-métallique: auscultation: abolition MV + Sd amphoro-métallique: - souffle amphorique- souffle amphorique

- tintement métallique de lænnec- tintement métallique de lænnec- retentissement métallique des bruits- retentissement métallique des bruits thoraciquesthoraciques- bruit d’airain de trousseau- bruit d’airain de trousseau


b-2- examen pleuro pulmonaire :b-2- examen pleuro pulmonaire :

Trépied de Gaillard : Trépied de Gaillard :

abolition des VV.abolition des VV.

tympanisme. tympanisme.

abolition MV.abolition MV.


b-3- examen des autres appareils :b-3- examen des autres appareils :

appareil cardiovasculaire+++ appareil cardiovasculaire+++

signes de refoulement:déplacement du choc de signes de refoulement:déplacement du choc de pointe et de l’aire de matité cardiaque vers le pointe et de l’aire de matité cardiaque vers le côté controlatéralcôté controlatéral

2.1.2-2.1.2- PARACLINIQUE :PARACLINIQUE :

a- RX du thorax :a- RX du thorax :

clichés de face et de profil en inspiration clichés de face et de profil en inspiration profonde.profonde.

RX de thorax de face en expiration forcée un :RX de thorax de face en expiration forcée un :

● ● épanchements minimes.épanchements minimes.

● ● La surveillance évolutive :total retourLa surveillance évolutive :total retour

du poumon à la paroi.du poumon à la paroi.


Apports :Apports : Affirmer le pneumothorax.Affirmer le pneumothorax. Définir le caractère complet ou incomplet du Définir le caractère complet ou incomplet du

pneumothoraxpneumothorax Estimer la taille de l’épanchement.Estimer la taille de l’épanchement. Analyser le parenchyme pulmonaire sous-Analyser le parenchyme pulmonaire sous-

jacent et du coté opposé.jacent et du coté opposé. Suivre l’évolution : retour du poumon à la Suivre l’évolution : retour du poumon à la

paroi.paroi.


Résultats : Résultats :

ConfirmationConfirmation : :

Hyperclareté homogène, avasculaire, périphérique, Hyperclareté homogène, avasculaire, périphérique,

Moignon hyperdense rétracté sur le hile, Moignon hyperdense rétracté sur le hile,

Distension des EIC et une netteté anormale des Distension des EIC et une netteté anormale des cotes. cotes.

Plèvre viscérale :fin liseré opaque net comme tracé Plèvre viscérale :fin liseré opaque net comme tracé au crayon.au crayon.


Définition du caractère completDéfinition du caractère complet : :

PNO complet: décollement de tout le poumon, PNO complet: décollement de tout le poumon, quelle que soit l’importance de l’épanchement.quelle que soit l’importance de l’épanchement.

PNO incomplet: décollement partiel du poumon PNO incomplet: décollement partiel du poumon (sommet++).(sommet++).


Appréciation de la taille du pneumothoraxAppréciation de la taille du pneumothorax : :

mesure de la distance séparant la ligne mesure de la distance séparant la ligne bordante du sommet : bordante du sommet :

< ou = 3 cm : Faible abondance.< ou = 3 cm : Faible abondance. > 3 cm : moyenne ou forte > 3 cm : moyenne ou forte

abondance.abondance. L’idéal : volume du pneumothorax exprimé L’idéal : volume du pneumothorax exprimé

en %. en %. V = 1 – (B3/A3)*100. V = 1 – (B3/A3)*100.


Signes radiologiques associésSignes radiologiques associés : :

* hydro pneumothorax.* hydro pneumothorax.

* cœur et du médiastin refoulés.* cœur et du médiastin refoulés.

* Anomalies parenchymateuses homo ou * Anomalies parenchymateuses homo ou controlatérales.controlatérales.

* Un aspect de petit cœur dans les formes bilatérales.* Un aspect de petit cœur dans les formes bilatérales.

http://www.learningradiology.com/images/chestimages1/chestgallerypages/hydroptx.html

b- la tomodensitométrie thoracique b- la tomodensitométrie thoracique ::

non nécessaire au diagnostic. non nécessaire au diagnostic.

diagnostic étiologique et discussion d’un geste diagnostic étiologique et discussion d’un geste thérapeutique radical++.thérapeutique radical++.

risque de récidive en précisant: le nombre, le risque de récidive en précisant: le nombre, le volume et la topographie des bulles.volume et la topographie des bulles.

http://fr.wikipedia.org/wiki/Image:Pneumothorax_CT.jpg

C- Examen manométriqueC- Examen manométrique

pression de gaz (manomètre à eau): les trois pression de gaz (manomètre à eau): les trois éventualités sus-citées sont possibles :éventualités sus-citées sont possibles :

fistule fermée ou plutôt refermée: pression fistule fermée ou plutôt refermée: pression négative- soustraction d'air l'abaisse davantage. négative- soustraction d'air l'abaisse davantage.

fistule restée longuement ouverte : pression = P fistule restée longuement ouverte : pression = P alvéolaire, non modifiée par adjonction ou retrait alvéolaire, non modifiée par adjonction ou retrait d'air.d'air.

pneumothorax à soupape: pression fortement pneumothorax à soupape: pression fortement positive, augmentée avec l'inspiration, retrait positive, augmentée avec l'inspiration, retrait d'air ne l'abaisse que temporairement.d'air ne l'abaisse que temporairement.

Ces signes manométriques donnent déjà Ces signes manométriques donnent déjà une idée sur l'évolution.une idée sur l'évolution.

2.1.3. Évolution - Complications - 2.1.3. Évolution - Complications - Pronostic :Pronostic :

a- Rétrocession spontanée.a- Rétrocession spontanée.

b- pneumothorax suffocant.b- pneumothorax suffocant.

c- pneumothorax récidivantc- pneumothorax récidivant. .

d- l'hydro pneumothorax.d- l'hydro pneumothorax.

e- passage à la chronicitée- passage à la chronicité. .


a- Rétrocession spontanée: a- Rétrocession spontanée:

PNO à fistule fermée++ .PNO à fistule fermée++ .

résorption de l’air et ré-expansion pulmonaire en résorption de l’air et ré-expansion pulmonaire en quelques heures, jours ou semaines. quelques heures, jours ou semaines.

Parfois aidée par une exsufflation.Parfois aidée par une exsufflation.


b- pneumothorax suffocant : b- pneumothorax suffocant :

fistule à soupape avec pression pleurale positive.fistule à soupape avec pression pleurale positive.

cliniques : détresse cardio-respiratoire.cliniques : détresse cardio-respiratoire.

RX : PNO massif avec refoulement majeur du RX : PNO massif avec refoulement majeur du médiastin.médiastin.

Drain pleural = urgence mais la simple pose d’une Drain pleural = urgence mais la simple pose d’une aiguille intra pleurale décomprimant l’épanchement aiguille intra pleurale décomprimant l’épanchement gazeux permet parfois de passer un cap critique.gazeux permet parfois de passer un cap critique.


C- pneumothorax récidivantC- pneumothorax récidivant: :

ce sont les pneumothorax guérissant le mieux ce sont les pneumothorax guérissant le mieux qui sont plus sujets à des récidives.qui sont plus sujets à des récidives.

Le risque de récidive est de 25% dans les 2 ans Le risque de récidive est de 25% dans les 2 ans et de 50% dans les 6 ans.et de 50% dans les 6 ans.


d- l'hydro pneumothorax d- l'hydro pneumothorax : :

contexte fébrile avec deux signes physiques : contexte fébrile avec deux signes physiques :

- matité de la base séparée par un niveau - matité de la base séparée par un niveau

horizontal d'une sonorité sus jacente.horizontal d'une sonorité sus jacente.

- succussion hippocratique.- succussion hippocratique.

RX confirme le double épanchement. RX confirme le double épanchement.

La ponction pleurale: liquide.La ponction pleurale: liquide.


e- passage à la chronicitée- passage à la chronicité: :

absence de fermeture de la brècheabsence de fermeture de la brèche

épaississement de la plèvre viscérale réalisant épaississement de la plèvre viscérale réalisant une pachypleurite qui s'oppose à la ré-expansion une pachypleurite qui s'oppose à la ré-expansion du poumon.du poumon.

évolution pendant des mois.évolution pendant des mois.

2.2. FORMES CLINIQUES :2.2. FORMES CLINIQUES :

2.2.1. Formes selon la topographie :2.2.1. Formes selon la topographie :

a. Pneumothorax spontané partiel ou localisé :a. Pneumothorax spontané partiel ou localisé :

fréquent et bien toléré.fréquent et bien toléré. SF: douleur thoracique fugace.SF: douleur thoracique fugace. Les signes RX discrets et un cliché thoracique Les signes RX discrets et un cliché thoracique

(normal?) (normal?) cliché en expiration forcée cliché en expiration forcée Selon la topographie, on peut distinguer les : Selon la topographie, on peut distinguer les :

pneumothorax axillairepneumothorax axillaire pneumothorax apicauxpneumothorax apicaux pneumothorax interlobairespneumothorax interlobaires pneumothorax médiastinauxpneumothorax médiastinaux

2.2.1. Formes selon la topographie :2.2.1. Formes selon la topographie :

b. Pneumothorax avec pneumomédiastin :b. Pneumothorax avec pneumomédiastin :

rare. rare.

rupture d’une bulle au contact du pédicule pulmonaire. rupture d’une bulle au contact du pédicule pulmonaire.

suspecté devant un emphysème sous-cutané débutant suspecté devant un emphysème sous-cutané débutant à la bas du cou à la bas du cou RX++. RX++.

évolution est souvent simple.évolution est souvent simple.

2.2.2. Formes graves2.2.2. Formes graves

a.a. Pneumothorax bilatéral ou sur poumon Pneumothorax bilatéral ou sur poumon uniqueunique..

b. Pneumothorax sur poumon b. Pneumothorax sur poumon pathologique (BPCO++).pathologique (BPCO++).

c. Pneumothorax sur cardiopathie sous-jacente.c. Pneumothorax sur cardiopathie sous-jacente.

d. Hémopneumothorax.d. Hémopneumothorax.

e. Pneumothorax suffocant.e. Pneumothorax suffocant.

a- Pneumothorax bilatéral ou a- Pneumothorax bilatéral ou sur poumon unique :sur poumon unique :

RarissimeRarissime

mais responsable d’un syndrome asphyxique mais responsable d’un syndrome asphyxique majeur. majeur.

Souvent diagnostic post-mortem.Souvent diagnostic post-mortem.

b. Pneumothorax sur poumon b. Pneumothorax sur poumon pathologique (BPCO++):pathologique (BPCO++): graves graves

tableau clinique sévère: insuffisance respiratoire tableau clinique sévère: insuffisance respiratoire aigue.aigue.

insuffisance respiratoire chronique pré-éxistante insuffisance respiratoire chronique pré-éxistante (emphysémateux+). (emphysémateux+).

Même si PNO minime Même si PNO minime déséquilibrer un état limite déséquilibrer un état limite surtout par l'encombrement bronchique qu'il surtout par l'encombrement bronchique qu'il provoque.provoque.

Toute IRA chez un broncho-pneumopathe doit faire Toute IRA chez un broncho-pneumopathe doit faire systématiquement évoquer PNO systématiquement évoquer PNO

Tout PNO reconnu chez un broncho-pneumopathe Tout PNO reconnu chez un broncho-pneumopathe chronique chronique unité spécialisée en urgence pour unité spécialisée en urgence pour drainagedrainage

c. Pneumothorax sur c. Pneumothorax sur cardiopathie sous-jacente :cardiopathie sous-jacente :

mal toléré mal toléré

décompensation de la cardiopathie sous jacente.décompensation de la cardiopathie sous jacente.

d. Hémopneumothorax :d. Hémopneumothorax :

rupture de bride.rupture de bride. Clinique : aux signes PNO+ épanchement Clinique : aux signes PNO+ épanchement

liquidien + hémorragie interne.liquidien + hémorragie interne. La RX : opacité basale avec niveau horizontal La RX : opacité basale avec niveau horizontal

surmonté d’une clartésurmonté d’une clarté La ponction : sang pur incoagulable.La ponction : sang pur incoagulable. La pose d’un drain aspiratif, le contrôle de la La pose d’un drain aspiratif, le contrôle de la

volémie par transfusion et le transfert à proximité volémie par transfusion et le transfert à proximité d’un centre de chirurgie thoracique sont les d’un centre de chirurgie thoracique sont les premiers éléments thérapeutiques.premiers éléments thérapeutiques.

La persistance du saignement au delà de 12 h La persistance du saignement au delà de 12 h nécessite une thoracotomie d’urgence nécessite une thoracotomie d’urgence d’hémostased’hémostase..

III- DIAGNOSTIC DE GRAVITE :III- DIAGNOSTIC DE GRAVITE :

Les signes de mauvaise tolérance sont à Les signes de mauvaise tolérance sont à rechercher systématiquement avant même la rechercher systématiquement avant même la pratique d’une radiographie du thorax, car la pratique d’une radiographie du thorax, car la clinique seule peut suffire à poser le clinique seule peut suffire à poser le diagnostic.diagnostic.

3.1. Signes d'insuffisance respiratoire aigue.3.1. Signes d'insuffisance respiratoire aigue.

3.2. les signes de choc hémodynamique.3.2. les signes de choc hémodynamique.

3.3. Les signes de compression.3.3. Les signes de compression.


3.1. Signes d'insuffisance respiratoire aigue :3.1. Signes d'insuffisance respiratoire aigue :

3.1.1. Signes respiratoires: 3.1.1. Signes respiratoires: ● ●Dyspnée Dyspnée ●●Cyanose Cyanose ●●Usage des muscles Usage des muscles

respiratoires accessoiresrespiratoires accessoires ● ●Respiration abdominale paradoxale Respiration abdominale paradoxale ●●SaO2 < 90% SaO2 < 90%

3.1.2. Signes cardiovasculaires :3.1.2. Signes cardiovasculaires :

●●Tachycardie >110 bats/min Tachycardie >110 bats/min ●●Hypotension Hypotension ●●Troubles du rythme Troubles du rythme ●●Marbrures Marbrures ●●OMIOMI

3.1. Signes d'insuffisance respiratoire aigue :3.1. Signes d'insuffisance respiratoire aigue :

3.1.3. Signes neurologiques :3.1.3. Signes neurologiques : ●●Agitations Agitations ●●Confusions Confusions ● ●ObnibulationObnibulation ●●Astérixis Astérixis ●●ComaComa

3.1.4. Signes gazométriques3.1.4. Signes gazométriques ●●Hypoxémie < 55mmHg Hypoxémie < 55mmHg ● ●Hypercapnie > 45mmHgHypercapnie > 45mmHg ●●Acidose respiratoire.Acidose respiratoire.


3.2. les signes de choc hémodynamique : 3.2. les signes de choc hémodynamique : (En cas (En cas d’hémopneumothorax)d’hémopneumothorax)

Tachycardie avec un pouls rapide filantTachycardie avec un pouls rapide filant

Hypotension artérielle avec une différentielle pincéeHypotension artérielle avec une différentielle pincée

Pâleur des muqueusesPâleur des muqueuses

SueursSueurs


3.3. Les signes de compression :3.3. Les signes de compression :

Ils sont surtout liés au pneumothorax à soupape ou à Ils sont surtout liés au pneumothorax à soupape ou à clapet. clapet.

TVJ.TVJ. Un pouls paradoxal.Un pouls paradoxal. Une distension thoracique.Une distension thoracique. Un emphysème sous cutané.Un emphysème sous cutané. RX: refoulement plus ou moins important RX: refoulement plus ou moins important du médiastin au coté opposé.du médiastin au coté opposé.

IV- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :IV- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :

4.1. Avant la radio :4.1. Avant la radio :

OAP.OAP.

Embolie pulmonaire.Embolie pulmonaire.

Pleurésies massives de constitution Pleurésies massives de constitution rapide.rapide.

L’infarctus du myocarde.L’infarctus du myocarde.

L’asthme.L’asthme.

Autres : péricardite, dissection aortique….Autres : péricardite, dissection aortique….

OAP:OAP:

En faveur : Début brutal, Dyspnée, toux.En faveur : Début brutal, Dyspnée, toux.

En défaveur : Absence d’ATCD de En défaveur : Absence d’ATCD de

cardiopathie, Absence d’orthopnée, cardiopathie, Absence d’orthopnée, position antalgique, syndrome position antalgique, syndrome d’épanchement gazeux pleural, absence d’épanchement gazeux pleural, absence de râles en marée montante.de râles en marée montante.

Embolie pulmonaire :Embolie pulmonaire :

En faveur : Début brutal, douleur En faveur : Début brutal, douleur thoracique, dyspnée, la toux.thoracique, dyspnée, la toux.

En défaveur : Absence de En défaveur : Absence de circonstances favorisantes d’une circonstances favorisantes d’une MTEV, absence de signes de MTEV, absence de signes de thrombophlébite, présence d’un thrombophlébite, présence d’un syndrome d’épanchement gazeux syndrome d’épanchement gazeux pleural.pleural.

Pleurésies massives de Pleurésies massives de constitution rapide :constitution rapide :

En faveur : Début brutal, douleur En faveur : Début brutal, douleur thoracique, toux, dyspnée.thoracique, toux, dyspnée.

En défaveur : position antalgique, En défaveur : position antalgique, syndrome d’épanchement gazeux, syndrome d’épanchement gazeux, ponction ne ramène pas de liquide.ponction ne ramène pas de liquide.

L’infarctus du myocarde :L’infarctus du myocarde :

En faveur : début brutal, douleur En faveur : début brutal, douleur thoracique, dyspnée.thoracique, dyspnée.

En défaveur : absence de FR En défaveur : absence de FR cardiovasculaires, présence d’un cardiovasculaires, présence d’un syndrome d’épanchement gazeux, syndrome d’épanchement gazeux, absence d’anomalies évocatrices à absence d’anomalies évocatrices à l’ECG. l’ECG.

L’asthme :L’asthme :

En faveur : début brutal, dyspnée.En faveur : début brutal, dyspnée.

En défaveur : absence de râles En défaveur : absence de râles sibilants, présence d’un syndrome sibilants, présence d’un syndrome d’épanchement gazeux, d’épanchement gazeux, classiquement le dyspnée dans classiquement le dyspnée dans l’asthme est expiratoire, absence de l’asthme est expiratoire, absence de prodromes.prodromes.

Autres :Autres :

péricardite, dissection aortique….péricardite, dissection aortique….

IV- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :IV- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :

4.2.4.2. A la radio :A la radio : Les kystes aériens sont à éliminer devant: Les kystes aériens sont à éliminer devant:

l'absence de moignon collabé, l'existence l'absence de moignon collabé, l'existence de parenchyme autour du kyste et le de parenchyme autour du kyste et le contour polycyclique du kyste. contour polycyclique du kyste.

Le diagnostic différentiel des PNO localisés Le diagnostic différentiel des PNO localisés pose des problèmes plus difficiles avec :pose des problèmes plus difficiles avec :

bulles d'emphysème.bulles d'emphysème. cavités pulmonaires.cavités pulmonaires.

V- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :V- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :

5.1. Pneumothorax spontané idiopathique:5.1. Pneumothorax spontané idiopathique:

sujets jeunes (20 à 40 ans) et longilignes. sujets jeunes (20 à 40 ans) et longilignes. tabagisme = facteur de risque (dose dépendant).tabagisme = facteur de risque (dose dépendant). D’autres facteurs de risque : variations de P D’autres facteurs de risque : variations de P

atmosphérique, temps orageux, cycle lunaire et atmosphérique, temps orageux, cycle lunaire et l’exposition à des sons intenses (musique techno), l’exposition à des sons intenses (musique techno), formes familiales (mutations génétiques)formes familiales (mutations génétiques)

Plus récemment on a aussi pu impliquer des anomalies Plus récemment on a aussi pu impliquer des anomalies de porosité de la plèvre viscérale de porosité de la plèvre viscérale

impt taux de récidive : 30 %. Ce risque atteint 62% au impt taux de récidive : 30 %. Ce risque atteint 62% au 2eme épisode et 83% au 3ème. La majorité des 2eme épisode et 83% au 3ème. La majorité des récidives surviennent entre 6 mois et 2 ans après le récidives surviennent entre 6 mois et 2 ans après le 1er épisode.1er épisode.

V- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :V- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :

5.2. Pneumothorax spontanés secondaires :5.2. Pneumothorax spontanés secondaires :

► ► Pneumopathies infectieuses :Pneumopathies infectieuses : ● ● Bactériennes. Bactériennes. ● ● Parasitaires.Parasitaires. ► ► BPCO.BPCO. ► ► Pneumopathies interstitielles diffuses.Pneumopathies interstitielles diffuses. ► ► Néoplasies.Néoplasies. ► ► Endométriose : pneumothorax cataménial.Endométriose : pneumothorax cataménial. ► ► Autres.Autres.

► ► Pneumopathies Pneumopathies infectieuses :infectieuses :

● ● Bactériennes : Bactériennes :

* * Tuberculose pulmonaireTuberculose pulmonaire ::

PNO résulte soit par rupture de cavernes sous-PNO résulte soit par rupture de cavernes sous-pleurales soit par séquelles para-ciactricielles.pleurales soit par séquelles para-ciactricielles.

Le diagnostic est en règle facile devant des Le diagnostic est en règle facile devant des signes d’appel cliniques et radiologiques, signes d’appel cliniques et radiologiques, confirmé par la présence des BAAR dans confirmé par la présence des BAAR dans l’examen bactériologique des crachats.l’examen bactériologique des crachats.


● ● Bactériennes : Bactériennes :

* * Pneumopathies bactériennes Pneumopathies bactériennes nécrosantesnécrosantes : :

Le tableau clinique est souvent aiguLe tableau clinique est souvent aigu La RX du thorax met en évidence une ou La RX du thorax met en évidence une ou

plusieurs cavités avec niveaux hydro aeriques.plusieurs cavités avec niveaux hydro aeriques.


● ● Parasitaires :Parasitaires :

* * Pneumocystose (au cours du SIDA) :Pneumocystose (au cours du SIDA) : rupture intra pleurale de lésions parenchymateuses rupture intra pleurale de lésions parenchymateuses

infectieuses excavées sous pleurales.infectieuses excavées sous pleurales. Le tableau clinique est celui d’une pneumopathie Le tableau clinique est celui d’une pneumopathie

aigue.aigue. Le diagnostic de certitude : pneumocystis jovecii Le diagnostic de certitude : pneumocystis jovecii

dans le liquide du LBA.dans le liquide du LBA.

* * Hydatidose pulmonaire.Hydatidose pulmonaire.

► ► BPCO :BPCO :

bronchites chroniques et surtout l’emphysème.bronchites chroniques et surtout l’emphysème. dystrophies bulleuses qui peuvent dystrophies bulleuses qui peuvent

secondairement se rompre dans la cavité secondairement se rompre dans la cavité pleurale.pleurale.

Le patient : tabagique chronique avec notion de Le patient : tabagique chronique avec notion de toux productive.toux productive.

L’examen : un thorax distendu tympanique avec L’examen : un thorax distendu tympanique avec des rouchi ou des sibilants.des rouchi ou des sibilants.

La RX : raréfaction de la trame vasculaire et La RX : raréfaction de la trame vasculaire et parfois des bulles d’emphysème et un parfois des bulles d’emphysème et un aplatissement des coupoles diaphragmatiques.aplatissement des coupoles diaphragmatiques.

La spiromètrie affirme le TVO non réversible sous La spiromètrie affirme le TVO non réversible sous bronchodilatateurs.bronchodilatateurs.

► ► Pneumopathies Pneumopathies interstitielles diffuses:interstitielles diffuses:

Sarcoïdose, silicose, histiocytose X, Sarcoïdose, silicose, histiocytose X, lymphangiogranulomatose….lymphangiogranulomatose….

► ► Néoplasies :Néoplasies :

Le pneumothorax peut être révélateur.Le pneumothorax peut être révélateur.

Il est secondaire soit à la nécrose tumorale puis Il est secondaire soit à la nécrose tumorale puis sa rupture secondaire dans la cavité pleurale, soit sa rupture secondaire dans la cavité pleurale, soit à la rupture d’un emphysème obstructif constitué à la rupture d’un emphysème obstructif constitué en amont de la sténose tumorale.en amont de la sténose tumorale.

► ► Endométriose : Endométriose : pneumothorax cataménialpneumothorax cataménial : :

Survient dans les premières 24 heures des règles.Survient dans les premières 24 heures des règles. Absence de symptômes en dehors de cette Absence de symptômes en dehors de cette

période.période. Prédominance du coté droit.Prédominance du coté droit. Caractère récidivent.Caractère récidivent.

► ► Autres :Autres :

Crise d’asthme.Crise d’asthme. Mucoviscidose.Mucoviscidose. Infarctus pulmonaire.Infarctus pulmonaire. Maladie de wegner.Maladie de wegner.

Abcès sous phréniqueAbcès sous phrénique..

VI- TRAITEMENT :VI- TRAITEMENT :

6.1. Buts :6.1. Buts :

Enlever l’air de l’espace Enlever l’air de l’espace pleural.pleural.

Prévenir les récidives.Prévenir les récidives.


6.2. Moyens :6.2. Moyens : a)a) moyens d'hygiène et moyens d'hygiène et

médicamenteux :médicamenteux : Repos strict au lit. Repos strict au lit. Arrêt du tabac.Arrêt du tabac. Lutter contre la toux et la douleur Lutter contre la toux et la douleur Absence des efforts à glotte ferméeAbsence des efforts à glotte fermée Lutter contre la dyspnée et le choc.Lutter contre la dyspnée et le choc. Prévenir les surinfections. Prévenir les surinfections. Transfusion sanguine iso groupe iso rhésus.Transfusion sanguine iso groupe iso rhésus. Une kinésithérapie, voire une fibro-aspiration en Une kinésithérapie, voire une fibro-aspiration en

cas d’encombrement ou de trouble ventilatoirecas d’encombrement ou de trouble ventilatoire


6.2. Moyens :6.2. Moyens :

b) moyens instrumentaux et chirurgicaux :b) moyens instrumentaux et chirurgicaux :

Exsufflation à l'aiguille de KUSS.Exsufflation à l'aiguille de KUSS. Le drainage pleuralLe drainage pleural.. Symphyse pleurale.Symphyse pleurale. ThoracotomieThoracotomie

Exsufflation à l'aiguille de Exsufflation à l'aiguille de KUSS :KUSS :

* sous anesthésie locale, après contrôle * sous anesthésie locale, après contrôle hémostase.hémostase.

* aiguille à bout mousse (pour ne pas léser le * aiguille à bout mousse (pour ne pas léser le poumon lors du retour à la paroi) ;poumon lors du retour à la paroi) ;

* 2e espace intercostal sur la ligne * 2e espace intercostal sur la ligne médioclaviculaire (LMC) ;médioclaviculaire (LMC) ;

* aspiration (vide mural, pas plus de 30 minutes * aspiration (vide mural, pas plus de 30 minutes ou à la seringue) ;ou à la seringue) ;

* radiographie de thorax de contrôle au décours.* radiographie de thorax de contrôle au décours.

Le drainage pleural :Le drainage pleural :

* anesthésie locale.* anesthésie locale. * asepsie chirurgicale.* asepsie chirurgicale. * après bilan d’hémostase primaire. * après bilan d’hémostase primaire. * prémédication (atropine à disposition) et * prémédication (atropine à disposition) et

surveillance scopique (risque de malaise vagal).surveillance scopique (risque de malaise vagal). * 2e EIC sur LMC ou 3-5e sur ligne médio-axillaire.* 2e EIC sur LMC ou 3-5e sur ligne médio-axillaire. * Introduction d’un drain en haut et en avant.* Introduction d’un drain en haut et en avant. * mise en aspiration douce à – 20 cm d’eau avec * mise en aspiration douce à – 20 cm d’eau avec

un système permettant de surveiller l’aspiration un système permettant de surveiller l’aspiration effective de l’air (bullage dans un bocal d’eau) et effective de l’air (bullage dans un bocal d’eau) et doté d’une valve anti-retour.doté d’une valve anti-retour.

Symphyse pleuraleSymphyse pleurale : :

éviter les récidives+++ éviter les récidives+++

**Par talcage saupoudré dans la cavité pleurale Par talcage saupoudré dans la cavité pleurale sous contrôle de la vue en thoracoscopie, sous sous contrôle de la vue en thoracoscopie, sous anesthésie locale, évite la récidive dans plus de anesthésie locale, évite la récidive dans plus de 90% des cas.90% des cas.

**Par méthode chimique : L’instillation de Par méthode chimique : L’instillation de tétracyclines, on observe cependant une récidive tétracyclines, on observe cependant une récidive après traitement dans 15 à 20% des cas.après traitement dans 15 à 20% des cas.

**Par abrasion mécanique : une abrasion des Par abrasion mécanique : une abrasion des sommets ou une pleurectomie apicale, sous sommets ou une pleurectomie apicale, sous anesthésie générale par thoracoscopie évite les anesthésie générale par thoracoscopie évite les récidives dans 98% des cas.récidives dans 98% des cas.

Thoracotomie:Thoracotomie:

**suture de la fistule.suture de la fistule.

**décortication pleurale.décortication pleurale.

**une exérèse des brides.une exérèse des brides.

**une exérèse, si possible, des dystrophies une exérèse, si possible, des dystrophies bulleuses (analyse histologique systématique).bulleuses (analyse histologique systématique).

**une biopsie pulmonaire en cas de doute sur une une biopsie pulmonaire en cas de doute sur une pathologie parenchymateuse sous-jacente. pathologie parenchymateuse sous-jacente.


6.3. Indications :6.3. Indications :

Le choix du traitement dépend :Le choix du traitement dépend : De la tolérance : importance du pneumothorax et De la tolérance : importance du pneumothorax et

état du poumon sous-jacentétat du poumon sous-jacent Du fait qu’il s’agit d’un 1 Du fait qu’il s’agit d’un 1erer episode ou d’une episode ou d’une

récidiverécidive De la durée d’évolution. De la durée d’évolution. PNO controlatéral. PNO controlatéral. Contexte spécifique du malade : profession ; Contexte spécifique du malade : profession ;

souhaits de vie particuliers.souhaits de vie particuliers.


6.3.1. Formes graves :6.3.1. Formes graves : Aucun retard au traitement+++ Aucun retard au traitement+++

a/Pneumothorax suffocant compressifa/Pneumothorax suffocant compressif Drainage d’emblée.Drainage d’emblée. Aiguille intrapleurale en solution d’attente.Aiguille intrapleurale en solution d’attente. b/Pneumothorax bilatéralb/Pneumothorax bilatéral Drainage bilatéral.Drainage bilatéral. c/Hémopneumothoraxc/Hémopneumothorax Après correction du choc hémorragique, Après correction du choc hémorragique,

drainage avec deux drains (apical et basal).drainage avec deux drains (apical et basal). Si échec : chirurgie d’hémostase.Si échec : chirurgie d’hémostase.


6.3.2. Le 1er épisode de pneumothorax:6.3.2. Le 1er épisode de pneumothorax:

S’il est de volume < 20% et bien toléré,S’il est de volume < 20% et bien toléré, Repos strict pendant 48hRepos strict pendant 48h Si échec, exsuflation à l’aiguilleSi échec, exsuflation à l’aiguille

S’il est de volume > 20% :S’il est de volume > 20% : Exsuflation à l’aiguilleExsuflation à l’aiguille Si echec, drainageSi echec, drainage En cas de persistance du bullage au-delà de 4 En cas de persistance du bullage au-delà de 4

jours, thoracoscopie pour symphysejours, thoracoscopie pour symphyse


6.3.3. Poumon sous-jacent pathologique:6.3.3. Poumon sous-jacent pathologique:

Drainage systématiqueDrainage systématique


6.3.4. Récidive :6.3.4. Récidive :

1ère récidive touchant le poumon controlatéral : 1ère récidive touchant le poumon controlatéral : Indication formelle de symphyse chirurgicale Indication formelle de symphyse chirurgicale d’emblée.d’emblée.

1ère récidive touchant le poumon homolatéral : 1ère récidive touchant le poumon homolatéral : Nouveau drainage ou symphyse.Nouveau drainage ou symphyse.

2ème récidive touchant le poumon homolatéral : 2ème récidive touchant le poumon homolatéral : symphyse chirurgicale d’emblée.symphyse chirurgicale d’emblée.


6.4. Surveillance – Résultats :6.4. Surveillance – Résultats :

Les éléments de surveillance :Les éléments de surveillance :

Clinique : signes fonctionnels, signes généraux, Clinique : signes fonctionnels, signes généraux, signes physiques.signes physiques.

Rx thorax tous les jours.Rx thorax tous les jours.

Oscillation et bullage du système d’aspiration en Oscillation et bullage du système d’aspiration en cas de drainage.cas de drainage.


6.4. Surveillance – Résultats :6.4. Surveillance – Résultats : Résultats : Résultats : Retour du poumon à la paroi: Ttt bien conduit. Retour du poumon à la paroi: Ttt bien conduit. La fin du bullage, en cas de drainage, traduit le La fin du bullage, en cas de drainage, traduit le

colmatage de la brèche et l'évacuation de la colmatage de la brèche et l'évacuation de la totalité de l'épanchement gazeux;totalité de l'épanchement gazeux;

Le drain est dit "exclu" lorsque aucune oscillation Le drain est dit "exclu" lorsque aucune oscillation n'est plus visible dans la colonne d'eau lors des n'est plus visible dans la colonne d'eau lors des mouvement respiratoires, ce qui traduit le retour mouvement respiratoires, ce qui traduit le retour du poumon à la paroi la paroi (ou drain bouché du poumon à la paroi la paroi (ou drain bouché par un caillot!)par un caillot!)


6.5. Prévention:6.5. Prévention:

6.5.1. Prévention primaire :6.5.1. Prévention primaire :

Arrêt du tabacArrêt du tabac

Prévention et PEC correcte des Prévention et PEC correcte des

causes de pneumothorax spontanés causes de pneumothorax spontanés

secondairessecondaires



6.5.2. Prévention secondaire (Éviter les récidives) :6.5.2. Prévention secondaire (Éviter les récidives) :

arrêt du tabagisme.arrêt du tabagisme. éviter les activités générant de grandes éviter les activités générant de grandes variations de pression intrathoracique :variations de pression intrathoracique : * le parachutisme ;* le parachutisme ; * les instruments à vent.* les instruments à vent. * la plongée sous-marine * la plongée sous-marine vie normale sinon (aucune contre-indication vie normale sinon (aucune contre-indication sportive notamment).sportive notamment).



6.5.3. Prévention tertiaire : 6.5.3. Prévention tertiaire :

PEC des récidives.PEC des récidives.

VII. Conclusion :VII. Conclusion :

pathologie courante en pratique pneumologique.pathologie courante en pratique pneumologique.

Les causes en sont multiples:la tuberculose++.Les causes en sont multiples:la tuberculose++.

Le diagnostic est clinique, conforté par la RX.Le diagnostic est clinique, conforté par la RX.

Le traitement est fonction de la tolérance, de l’état du Le traitement est fonction de la tolérance, de l’état du parenchyme sous-jacent, de l’existence ou non d’une parenchyme sous-jacent, de l’existence ou non d’une récidive, et est multidisciplinaire (pneumologues, récidive, et est multidisciplinaire (pneumologues, chirurgiens thoraciques, radiologues, réanimateurs). chirurgiens thoraciques, radiologues, réanimateurs).

pneumothorax spontane

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