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  • PNEUMONIA NECROTIZANTE POR UM ESTRANHO AGENTE ETIOLGICO

    Morgana Stelzer Rossi Residente de clnica mdica do HSPE-SP

    Bianca Martins Moura Residente de clnica mdica do HSPE-SP

    Maria Raquel Soares Pneumologista do Servio de Doenas Respiratrias do HSPE-SP

    Augusto Voltaire do Nascimento Pneumologista do Servio de Doenas Respiratrias do HSPE-SP

    Carlos AC Pereira Diretor do Servio de Doenas Respiratrias do HSPE-SP

    Relato do caso:

    Masculino, 69 anos, pardo, ex-policial civil e trabalhava com consertos de carro.

    Deu entrada no pronto socorro no dia 03/12/08 com histria de aproximadamente 15 dias de: tosse com expectorao amarelada e estrias de sangue associada dor torcica esquerda ventilatrio-dependente, astenia, dispnia progressiva e febre intermitente de at 38C. Referia ainda perda ponderal no quantificada nesse perodo.

    Negava qualquer exposio ambiental e contato com tuberculose

    Negava internaes e pneumopatias prvias.

    De antecedentes pessoais: - hipertenso arterial, em uso de Captopril 25 mg/dia - insuficincia renal crnica em tratamento conservador - ex-tabagista h 10 anos de 100 maos/ano - ex-etilista h 10 meses de 04 garrafas de cerveja/dia

    por 15 anos

    Ao exame fsico: Desidratado (++/4+) e descorado (+/4+). Prtese dentria mvel total. Eupnico no repouso (FR=20irpm), sons respiratrios preservados sem rudos adventcios, PA de 120/80mmhg e FC= 88 bpm.

    Radiograma de trax mostrado abaixo.

  • (03/12/08)

    Exames laboratoriais da internao:

    03/12/2008

    Plaquetas 364.000 TGP 157 U TGO 69 U Hb 11,8 g% Creatinina 2,3 mg/dL GGT 95 U Ht 34,2 % Uria 218 mg/dL Albumina 2,7 g% Leuccitos 30.300/mm3 RNI 1,23 LDH 381 U Neutrfilos 91,3% FAL 451 U

    Foi iniciado levofloxacina IV para tratamento de PAC (ESCORE de gravidade

    de 2 pelo CURB-65 ou RISCO MODERADO classe IV pelos critrios de FINE) e tentativa de investigao etiolgica do microorganismo em questo.

    No dia 08/12/08 evoluiu com febre, piora da dispnia e da dor torcica com taquicardia e hipotenso.

    Laboratorialmente:

    A radiografia de trax revelou aumento da rea de opacificao esquerda e

    reas de rarefao associadas a derrame pleural vide abaixo:

    08/12/2008 Plaquetas 365.000 Hb 9,8 g% Creatinina 1,2 mg/dL Ht 29,5 % Uria 48 mg/dL Leuccitos 40.400/mm3 Prot-c-reat 17,8 Neutrfilos 95,2% Lactato 1,5

    Gasometria arterial (ar ambiente): pH PaCO2 PaO2 BE Sat 7,43 39,6 49,3 1,5 89,5%

  • (08/12/08)

    Foram colhidas hemoculturas dia 09/12 e trocado esquema o esquema

    antibitico para piperacilina-tazobactan e oxacilina devido hiptese de pneumonia necrotizante.

    Dia 09/12/08 foi realizada broncoscopia com os seguintes achados:

    Presena de secreo amarelada volumosa proveniente do pulmo esquerdo.

    rvore brnquica esquerda com hiperemia em lobo superior esquerdo cujos stios lobares e segmentares se acham prvios, porm com discreta reduo do calibre da lngula por quantidade considervel de secreo amarelada.

    Houve tambm sangramento em laivos durante o procedimento. O brnquio do lobo inferior esquerdo achava-se discretamente reduzido

    possivelmente por compresso extrnseca. No havia sinais de leses vegetantes. Realizada bipsia transbrnquica e colhido lavado bronco-alveolar

    (LBA)

    Dia 10/12/08, desenvolveu sinais e sintomas de insuficincia cardaca.

    Nova radiografia de trax evidenciou tambm aumento do derrame pleural que foi puncionado com os seguintes achados: lquido amarelo-citrino. Exames-cultura no realizada.

    Nas amostras de hemocultura no houve crescimento algum.

    10/12/2008 Lq pleural Plasma ADA 12 U - LDH 209 U 281 Glicose 146 mg% 116 pH 8,1 - Prot totais 2,2 g% 5,5 CA 125 272 - CEA 0,6 ng/ml -

  • No LBA:

    Houve crescimento de Streptococcus pneumoniae - 104 UFC/ml (MIC para penicilina = 0, 006 mg/L).

    A sensibilidade levofloxacina no foi testada. Pesquisa e cultura para BAAR = negativas

    Foi mantida a antibioticoterapia e o paciente segue evoluiu com melhora clnica e laboratorial progressiva.

    ltimos exames laboratoriais:

    Evoluo radiolgica:

    Questo 1. Todas as afirmativas abaixo em relao a pneumonias e alcoolismo so corretas, EXCETO:

    A. O lcool aumenta as glndulas salivares, mas reduz a produo de saliva. B. O acetaldeido, produto do metabolismo do lcool, reduz os batimentos ciliares. C. O lcool inibe a produo do fator de transcrio FN-B. D. A produo de G-CSF elevada, elevando o acmulo de neutrfilos nos

    pulmes. E. Alcoolistas produzem resposta imunolgica usual aps vacinao anti-

    pneumoccica.

    21/12/2008 Hb 8,4 g% Creatinina 1,1Ht 26,5% Uria 81Leuccitos 8.860/mm3 Prot-c-reat 1,7Neutrfilos 90,1%

  • Um estudo nacional abrangente realizado em 2001 registrou taxa de 11,2% de

    dependentes de lcool na populao geral do Brasil(1). Outra pesquisa realizada no pas

    mostra prevalncia de 12,4% entre pacientes hospitalares(2).

    A pneumonia bacteriana talvez a doena infecciosa mais amplamente

    associada com o abuso de lcool. O alcoolismo aumenta trs e sete vezes em homens e

    mulheres respectivamente, a mortalidade por pneumonia bacteriana comparada com

    pacientes controles com pneumonia(3). Os pacientes alcoolistas permanecem mais tempo

    internados, tem maior frequncia de derrame pleural e necessitam mais frequentemente

    atendimento em UTI comparados a pacientes controles(4,5,6). Os pacientes com

    pneumonia adquirida na comunidade tm mais frequentemente infeces causadas por

    bactrias virulentas, incluindo Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter. Para piorar

    ainda mais o problema, os pacientes que bebem excessivamente tambm fumam mais

    frequentemente, sendo os efeitos deletrios destas substncias aditivos sobre os

    mecanismos de defesa pulmonar(7).

    Os mecanismos pelos quais o lcool afeta os mecanismos de defesa do

    hospedeiro foram resumidos em uma excelente reviso(8). A maioria das pneumonias

    resulta de aspirao de secrees da orofaringe contendo o agente agressor. A

    imunidade da mucosa oral crucial como primeira linha de defesa do trato

    aerodigestivo. A saliva um componente importante da defesa da mucosa e contm

    diversos agentes bacteriostticos e citotxicos. Os alcoolistas tm aumento difuso das

    glndulas salivares, mas h menor produo de saliva. Em adio, a saliva dos

    consumidores crnicos de lcool tem capacidade de tamponamento cido defeituosa, o

    que leva a doena gengival acelerada. O ambiente facilita a colonizao por bactrias

    gram-negativas, especialmente K. pneumoniae e o aumento da flora anaerbica.

    O lcool facilita a aspirao de secrees, por reduo dos reflexos das barreiras

    anatmicas da epiglote e cordas vocais. Ao entrar na arvore traqueobrnquica, o

    material aspirado removido dos pulmes pelo escalador mucociliar. O metablito

    primrio do lcool, o acetaldeido, reduz a frequncia dos batimentos ciliares. O

    acetaldeido tambm um componente da fumaa do tabaco.

    Patgenos que escapam s defesas proximais das vias areas entram nas vias

    terminais e alvolos. Os macrfagos alveolares so responsveis pela deteco e morte

    das bactrias, mantendo a esterilidade do trato respiratrio inferior. A ingesto crnica

    de lcool prejudica a capacidade fagoctica dos macrfagos alveolares e a produo de

  • superxido em resposta a uma carga bacteriana. A interao dos agentes infecciosos

    com receptores (Toll) na superfcie dos macrfagos desencadeia uma cascata de eventos

    intracelulares. Dentre estes a induo do fator nuclear B resulta em resposta

    inflamatria. O etanol inibe preferencialmente o FN-B, comprometendo assim a

    resposta inicial infeco. Um evento central na iniciao da resposta inflamatria

    aguda infeco no pulmo a induo de citoquinas inflamatrias. O TNF- uma

    das citoquinas melhor caracterizadas produzida pelos macrfagos alveolares. Animais

    com atividade deficiente de TNF- tm mortalidade maior quando expostos a cargas

    microbianas contendo diversos agentes infecciosos. A liberao do TNF- inibida

    pelo lcool.

    O TNF- tem papel fundamental no recrutamento de neutrfilos para os

    pulmes, atravs da liberao de quimiocinas, (incluindo IL-8 e Gro-) que orquestram

    o recrutamento destas clulas da vasculatura. Alm disso, defeitos intrnsecos ocorrem

    nos neutrfilos como resultado da exposio ao lcool. Os neutrfilos respondem mal

    aos estmulos quimiotticos, tem capacidade prejudicada de se ligar superfcie

    endotelial. Alem disso, ao chegar ao local da infeco, os neutrfilos tm menor

    capacidade para matar as bactrias devido capacidade fagoctica anormal, menor

    degranulao e menor gerao de superxidos. Em adio, os alcoolistas tm leucopenia

    com frequncia, por hiperesplenismo ou insuficincia de produo pela medula ssea.

    Na presena de infeco o pulmo expressa o fator de crescimento hematopoitico dos

    granulcitos (G-CSF), o que inibido pelo lcool. A administrao de G-CSF em

    pneumonias poderia acelerar a melhora, mas a mortalidade no foi diminuda em um

    estudo(9). Alcolatras leucopnicos, entretanto, constituram apenas 15% da amostra

    neste estudo.

    Os alcoolistas crnicos so leucopnicos, particularmente aqueles com doena

    heptica alcolica. Alem disso, as clulas T mostram uma resposta reduzida a

    estimulao por mitgenos e respostas de hipersensibilidade tardia prejudicada. A

    incidncia aumentada de infeco por M. tuberculosis um exemplo claro de infeco

    pulmonar resultante, pelo menos parcialmente dos defeitos na imunidade mediada por

    clulas observada nestes pacientes.

    As defesas pulmonares contra bactrias comuns dependem tambm da

    imunidade intacta de clulas T. A produo de IFN-, IL-12 so necessrios para as

  • defesas contra estas bactrias. Por outro lado, o lcool eleva os nveis de IL-10, uma

    citoquina anti-inflamatria. A IL-17 uma citoquina que serve de elo entre a imunidade

    inata e a adaptativa porque ela estimula a produo de quimiocinas e citoquinas que

    promovem a inflamao neutroflica. A intoxicao crnica pelo lcool inibe a reposta

    pulmonar da IL-17 em animais infectados com K. pneumoniae. No futuro o uso da IL-

    17 como um agente imunoestimulador poder ser possvel.

    Defeitos na imunidade humoral tambm podem resultar do abuso do lcool.

    Uma leve reduo nos linfcitos B circulantes ocorre, o que se acentua na presena de

    leso heptica. A despeito do nmero elevado de clulas B, alcoolistas com doena

    heptica tem nveis circulantes elevados de IgA, IgM e IgG. Em contraste, anlise do

    lquido de lavagem bronco-alveolar mostra reduo das concentraes de IgG. A

    reposio de imunoglobulina reduz o risco de infeco. Devido a que o S. pneumoniae

    permanece o agente etiolgico mais comum nos alcoolistas, vacinao anti-

    pneumoccica recomendada. O alcoolismo no impede a resposta sorolgica vacina

    pneumoccica. Estes resultados podem refletir o fato de que esta preparao no requer

    a participao das clulas T. Vacinas pneumoccicas conjugadas a protenas, como a

    Prevnar, necessitam a participao das clulas T para produo dos anticorpos. Sua

    eficcia deve ser testada, antes de ser usada nesta populao.

    As alteraes nos mecanismos de defesa induzidos pelo lcool so sumarizados

    no quadro abaixo:

  • Resposta correta Questo 1. D

    Questo 2. Pneumonia pneumoccica no resulta em leses pulmonares cavitrias

    A. Certo

    B. Errado

    O abuso do lcool aumentou o risco de infeco por S. pneumoniae em uma

    anlise prospectiva de 1347 pacientes internados com PAC(6). A associao entre S.

  • pneumoniae e alcoolismo se aplicou tanto a alcoolistas atuais (ingesto diria de lcool

    > 80 g/dia em homens ou > 60 g em mulheres) e antigos usurios de lcool ( 1 ano de

    abstinncia). Abscesso pulmonar, pneumonia necrotizante, e gangrena pulmonar

    representam a progresso das infeces pulmonares supurativas que resultam em

    destruio do parnquima pulmonar e formao de cavidade. Os abscessos pulmonares

    so usualmente associados com aspirao de secreo oral. Os abscessos so

    primariamente infeces por anaerbios, mas aerbios tais como Klebsiella pneumoniae

    e S. aureus podem s vezes ser a etiologia.

    Bartlett e Finegold em 1974(10) relataram a etiologia determinada por aspirado

    transtraqueal em 45 casos de abscesso pulmonar e 28 casos pneumonia, e encontraram

    S. pneumoniae em 4,4 e 7,1% dos casos. Infeces mistas com anaerbios foram

    observadas. Em uma reviso feita da literatura em 1999, 32 casos de abscesso pulmonar

    pneumoccico tinham sido relatados(11). Em 1980 4 casos de pneumonia cavitria

    devido ao S. pneumoniae confirmado por hemoculturas foram relatados e a literatura at

    ento publicada foi revista(12).

    Em 1984, 4 casos de pneumonia pneumoccica bactermica com cavitao

    foram relatados(13). Em trs dos quatro casos havia escarro ftido indicando infeco

    associada por anaerbios. Todos eram alcoolistas.

    Como relatado acima, o S. pneumoniae raramente produz necrose do

    parnquima pulmonar. O pneumococo tipo 3 considerado classicamente como o

    sorotipo mais comumente responsvel pela maior incidncia da formao de abscessos

    pulmonares. Culturas para anaerbios no foram solicitadas no presente caso, mas o

    paciente no tinha dentes em mau estado, o que o habitual nestes casos, nem escarro

    ftido. Contudo, escarro ftido observado apenas na metade das infeces por

    anaerbios.

    Concluindo, apesar de o pneumococo ser considerado agente raro das

    pneumonias necrotizantes, deve sempre ser considerado no diagnstico diferencial

    dessas entidades, na presena de fatores predisponentes.

    Resposta correta: Errado

    Questo 3. Assinale a alternativa correta em relao ao uso de antibiticos no tratamento da pneumonia pneumoccica:

  • A) As atuais definies de sensibilidade penicilina para o S pneumoniae tem alto valor preditivo clnico na pneumonia pneumoccica.

    B) A resistncia do S pneumoniae penicilina no Brasil situa-se em torno de 30%. C) A resistncia do S pneumoniae ao levofloxacino situa-se em torno de 15%. D) Em casos de pneumonia pneumoccica bactermica, o uso de antibiticos

    associados parece resultar em melhor desfecho clnico.

    A resistncia antimicrobiana nas bactrias patognicas pode ser definida de duas

    maneiras: primeiro com referncia populao normal de bactrias que existe antes da

    exposio ao antimicrobiano e secundariamente em termos de desfechos clnicos

    adversos relacionados infeco no controlada se um paciente recebe aquele

    antimicrobiano. Resistncia microbiolgica definida pela presena de um mecanismo

    de resistncia mutacional ou adquirida droga em questo. Um isolado bacteriano pode

    ser caracterizado como microbiologicamente resistente aplicando-se um ponto de corte

    a um sistema teste fenotipicamente definido (por exemplo, uma determinao do MIC).

    Estes pontos de corte no iro mudar com as circunstncias clnicas. Em contraste, a

    resistncia clnica definida por um nvel de atividade antimicrobiana associada com

    uma alta probabilidade de falha teraputica. Novamente, um organismo pode ser

    definido como clinicamente resistente usando-se um ponto de corte, como o MIC(14).

    As atuais definies de sensibilidade penicilina do pneumococo tm pouco

    valor clnico preditivo na pneumonia pneumoccica. Diversas revises tm questionado

    os pontos de corte estabelecidos para caracterizar resistncia, assinalando a falta de

    correlao entre a sensibilidade penicilina e os resultados clnicos e microbiolgicos.

    Isto naturalmente no afirma que no h nenhuma relao entre o MIC para a penicilina

    e a evoluo clnica. Isto indica que os pontos de corte clnicos esto incorretos, tendo

    sido estabelecidos h mais de 40 anos, quando o S pneumoniae com MICs elevados

    penicilina foram inicialmente descritos. Entretanto, MICs de 4 mg/L foram associados

    de maneira significativa com maior mortalidade em estudo de mais de 5000 pacientes

    (14). Na maioria dos estudos clnicos, cepas de S pneumoniae isoladas de pacientes com

    pneumonia pneumoccica tem MICs para a penicilina 2 mg/L, e estes estudos no tem

    demonstrado qualquer impacto da falta de sensibilidade penicilina sobre a

    mortalidade, internao em UTI, tempo para defervescncia da febre, resistncia,

    frequncia de complicaes supurativas. Isto foi novamente demonstrado em um estudo

    brasileiro recente realizado em crianas(15).

  • Entretanto, uma metanlise relatou maior mortalidade em portadores de

    pneumonia pneumoccica de comunidade com agentes isolados no-suscetveis

    penicilina (MIC 0,12 microg/ml) em comparao aos pneumococos sensveis(16). A

    razo de chance foi de 1,37 (IC 95% 1.051.78), para os seis estudos que ajustaram para

    a idade, comorbidades e gravidade da doena. Entretanto, a excluso de um estudo que

    tinha um componente de coorte retrospectiva, tornou o risco no significante (OR=1,28,

    IC95% 0,98-1,68).

    Embora as taxas de resistncia microbiana entre as cepas de S pneumoniae e H

    influenzae tenham aumentado significativamente em diversos pases nos ltimos anos, a

    maioria dos estudos feitos no Brasil relata resistncia relativamente baixa entre estes

    patgenos. Em um estudo brasileiro cepas de S pneumoniae com MIC penicilina 2

    microg/ml foram detectados em 7,5% dos isolados. No geral, 77,8% das cepas de S

    pneumoniae foram considerados suscetveis (MIC 0,06 microg/ml). Cepas com MICs

    4 microg/ml para ceftriaxona foram observadas em 0,5% dos casos. As

    fluoroquinolonas, levofloxacina e gatifloxacina foram ativas contra 99,8% dos

    isolados(17).

    Um outro assunto conflitante a vantagem potencial do uso de combinao de

    antimicrobianos no tratamento de pneumonia pneumoccica bactermica, mesmo na

    presena de isolados sensveis plenamente penicilina. Pacientes com pneumonia

    pneumoccica bactermica tem maior mortalidade, sendo os hospedeiros em geral mais

    comprometidos. Um grande estudo observacional prospectivo realizado em 844

    pacientes adultos com pneumonia pneumoccica bactermica de 21 hospitais em 10

    pases mostrou uma reduo dramtica na mortalidade em 14 dias em pacientes

    criticamente doentes tratados com uma combinao de antibiticos (23,4 vs 55,3%)(18).

    A resistncia microbiana mono ou terapia de combinao no influenciou os

    resultados. Contudo, diversas limitaes, como apontado pelos autores, foram

    observadas neste estudo, que no pode ser tido como conclusivo. Outros estudos

    retrospectivos mostraram resultados semelhantes, porm um estudo de 2007 encontrou

    maior tempo de internao nos pacientes com pneumonia pneumoccica bactermica

    tratados com regime combinado, aps ajuste para a gravidade do quadro(19). Estudo

    prospectivo necessrio para esclarecer esta polmica.

    Resposta correta: D

  • Referncias

    1. Carlini EA, Galdurz JCF, Noto AR, Nappo SA. I levantamento domiciliar sobre o uso de drogas no Brasil. So Paulo: Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas; 2001.

    2. Figlie NB, Pillon SC, Dunn J, Laranjeira R. The frequency of smoking and problem drinking among general hospital inpatients in Brazil using the AUDIT and Fagerstrom questionnaires. So Paulo Med J 2000; 118:139-43.

    3. Schmidt W, De Lint J. Causes of death of alcoholics. Q J Stud Alcohol 1972;33:171185

    4. Saitz R, Ghali WA, Moskowitz MA. The impact of alcohol-related diagnoses on pneumonia outcomes. Arch Intern Med 1997;157:14461452.

    5. Fernndez-Sol J, Junqu A, Estruch R, Monforte R, Torres A, Urbano-Mrquez A. High alcohol intake as a risk and prognostic factor for community-acquired pneumonia. Arch Intern Med. 1995;155:1649-54.

    6. de Roux A, Cavalcanti M, Marcos MA, Garcia E, Ewig S, Mensa J, Torres. Impact of alcohol abuse in the etiology and severity of community-acquired pneumonia. Chest. 2006;129:1219-25.

    7. Bien TH, Burge R. Smoking and drinking: a review of the literature. Int J Addict 1990;25:14291454.

    8. Happel KI, Nelson S. Alcohol, immunosuppression, and the lung. Proc Am Thorac Soc. 2005;2:428-32.

    9. Nelson S, Belknap SM, Carlson RW, et al. A randomized controlled trial of filgrastim as an adjunct to antibiotics for treatment of hospitalized patients with community-acquired pneumonia. CAP Study Group. J Infect Dis 1998;178:10751080.

    10. Bartlett JG, Finegold SM. Anaerobic infections of the lung and pleural space. Am Rev Respir Dis. 1974;110:56-77.

    11. Taylor SN, Sanders CV. Unusual manifestations of invasive pneumococcal infection. Am J Med. 1999;107:12S-27S.

    12. Yangco BG, Deresinski SC. Necrotizing or cavitating pneumonia due to Streptococcus Pneumoniae: report of four cases and review of the literature. Medicine (Baltimore). 1980;59:449-57.

    13. Leatherman JW, Iber C, Davies SF. Cavitation in bacteremic pneumococcal pneumonia. Causal role of mixed infection with anaerobic bacteria. Am Rev Respir Dis. 1984;129:317-21.

    14. Macgowan AP; BSAC Working parties on resistance surveillance. Clinical implications of antimicrobial resistance for therapy. J Antimicrob Chemother. 2008;62 Suppl 2:ii105-14.

    15. Cardoso MR, Nascimento-Carvalho CM, Ferrero F, Berezin EN, et al. Penicillin-resistant pneumococcus and risk of treatment failure in pneumonia. Arch Dis Child. 2008;93:221-5.

  • 16. Tleyjeh IM, Tlaygeh HM, Hejal R, Montori VM, Baddour LM. The impact of penicillin resistance on short-term mortality in hospitalized adults with pneumococcal pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis. 2006;42:788-97.

    17. Castanheira M, Gales AC, Pignatari AC, Jones RN, Sader HS. Changing antimicrobial susceptibility patterns among Streptococcus pneumoniae and Haemophilus influenzae from Brazil: Report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (1998-2004). Microb Drug Resist. 2006 Summer;12:91-8.

    18. Baddour LM, Yu VL, Klugman KP, et al. Combination antibiotic therapy lowers mortality among severely ill patients with pneumococcal bacteremia. Am J Respir Crit Care Med. 2004 15;170:440-4.

    19. Chokshi R, Restrepo MI, Weeratunge N, Frei CR, Anzueto A, Mortensen EM. Monotherapy versus combination antibiotic therapy for patients with bacteremic Streptococcus pneumoniae community-acquired pneumonia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2007;26:447-51.