PNEUMONIA

M. Alcide Marques

Infecção aguda do parênquima pulmonar distal aos bronquíolos terminais por um agente microbiano com acumulação de células inflamatórias, secreções e compromisso das trocas gasosas

PNEUMONIA

Maior Incidência nas crianças < 5 anos e adultos > 65 Anos

Incidência adultos ≥ 90 A- 48,5 por 1000 hab

USA e Europa- Incidência anual de 5-11 casos/1000 hab

USA e Canadá (antes de 2000)

Taxas de admissão anual hospitalar- 1.1 – 4 casos/ 1000 hab

> 55 A- 13.2 /1000 hab

EPIDEMIOLOGIA

1998-2000 admissão por PAC - 2.9% de todas as admissões hospitalares

Taxa médial anual nos ind ≥ 15 A-2.66 /1000 hab

Taxa média anual nos ind ≥ 65 A-9.78 /1000 hab

✪2000-2009 Admissão por PAC- 3.7% de todas as admissões hospitalares

✪ ≥ 50 anos- 5.5%✪ ≥ 65 anos- 7.0%✪ ≥ 75 anos – 9.4%

✪ ≥ 85 anos- 13.8%

EPIDEMIOLOGIA - PORTUGAL

EPIDEMIOLOGIA- PORTUGAL

PAC no Ambulatório ≈ 1%

PAC na Europa e USA hospitalizados ≈ 12%

PAC grave -29%

PAC na UCI ≈ 40%

MORTALIDADE

CLASSIFICAÇÃO (Local)

PNEUMONIA da COMUNIDADE (PAC)

PNEMONIA Associada aos Cuidados de Saúde

PNEUMONIA NOSOCOMIAL – 48h após o internamento e que não estava em incubação na altura da admissão

Pneumonia Associada ao Ventilador (VAP) - Mais de 48-72 h após

entubação endotraqueal- Precoce / Tardia

Pneumonia Associada a Cuidados de Saúde - 1 dos seguintes critérios:

Qualquer doente internado 2 dias num hospital de agudos nos 90 dias precedentes

Resida em instituição de cuidados prolongados

Tenha sido submetido a quimioterapia, antibiot. IV.

Tratamento de feridas ou visita a um centro de hemodiálise nos 30 dias precedentes

Seja convivente de infectado com microrganismo multiresistente

Infecções Respiratórias

Infecções Respiratórias

Infecções urinárias

Infecções pele e tecidos moles

Infecções óssea ou articular

Infecções Urinárias

Infecções Local Ferida Cirúrgica

Infecções Hematogéneas

HUC-2009

INFECÇÕES DA COMUNIDADE

INFECÇÕES NOSOCOMIAIS

Comissão de Controlo de Infecção Hospitalar

FACTORES DE RISCO DA PACIdades extremas

Tabagismo-(alterações da função ciliar)

Comorbilidades: (D. cárdio-resp. crónicas; hepáticas; renais, etc)

Infecção viral prévia das V.A.S (< da clearance mucociliar, > da aderência bact.)

Imunossupressão (corticoterapia; diabetes; VIH)

Aspiração (d.neurológicas; alt. da consciência; alcoolismo; drogas)

ETIOLOGIA ?

AGENTES ETIOLÓGICOS MAIS

FREQUENTES

Comunidade

Hospital

Streptococcos pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Hemophilus influenzae Chlamydophila

pneumoniae Virus respiratórios

S. pneumoniae M. pneumoniae C.pneumoniae H. Influenzae Legionella sp. Aspiração Vírus Respiratórios

Hospital - UCI

S. pneumoniae Staphylococcus aureus

Legionella sp Bacilos Gram

Negativos H. influenzae

Situação Epidemiológica e/ou Factores de Risco da PAC por Agentes Patogénicos

Específicos I-Alcoolismo

II-DPOC / Tabagismo

III- Aspiração

IV-Exposição /Pássaros

V- Exposição / Coelhos

VI-Exposição Animais de quinta

VII- Inf.VIH (precoce)

VIII-Inf.VIH (tardia)

I- Strept.pneumoniae; anaérobios Klebsiella, Acinetobacter sp; Myc.tuberc

II- Haemoph. Influenzae S.pneum Pseud.aerug.;Legion.sp,Moraxella.; Chlamydea pneum

III -Gram- Entéricos; Anaeróbios

IV- Chlamydea psittaci

V- Francisella tularensis

VI- Coxiella burnetti (Febre Q)

VII-S. pneumoniae; H. influenzae; Myc. Tub.

VIII- Anteriores+ Pneumocystis jiroveci; Cryptoc; Aspergillus; Myc.Kansasii

Hotel ou viagens de barco nas 2 semanas anteriores

Influenza activa na comunidade

Doença Estrutural Pulmonar (Bronquiectasias)

Toxicodependência IV

Legionella sp

Influenza; S. pneumoniae; Staph. aureus ; H. Influenzae

Pseudomonas aeruginosa Burkholderia cepacia; S. aureus

S. aureus; Anaeróbios; Myc. tub; S. pneumoniae

Início Agudo

Hipertermia > 38ºC CalafriosTosse produtivaExpectoração mucopurulentaDispneiaDor pleurítica

CLÍNICA

EXAME FÍSICO

Taquipneia

Cianose

Síndroma de Consolidação

Síndroma gripal prévio

Mialgias

Febre < 38ºC

Sintomas respiratórios frustes

Sintomas gerais

ATÍPICA

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

RADIOGRAFIA TORÁCICA:

Presença do Infiltrado

Confirma o diagnósticoDetecta Complicações

Derrame pleural Extensão multilobar Abcesso Cavitações

IMAGIOLOGIA

PADRÃO RADIOLÓGICO/ ETIOLOGIA

S. pneum.; Klebsiella p;

H. Influenza; Gram –

Atípicos; Vírus ; Legionella spp.

Vírus; Pj ; Legionella spp

LOBAR

MULTIFOCAL

INTERSTICIAL

Anaeróbios; Klebsiella peumon. TB; S.aureus;

Fungos

S. pneumoniae ; S. aureus; Anaeróbios; Klebsiella pneumoniae

CAVITAÇÃO

DERRAME PLEURAL

Pneumonia

RADIOGRAFIA TORÁCICA:

Consolidação: Lobar Segmentar ou Subsegmentar

PNEUMONIA PNEUMOCÓCICA

PNEUMONIA por Burkholderia cepacia

GRAVIDADE ?

1º PASSO

Algoritmo do Índice de Gravidade da PNEUMONIA - PSI

ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO

Classe I vs Classes II-IV

+ de 50 Anos Sim/Não

Alt. Estado mental Sim/Não

Pulso >125/minuto Sim/Não

FR >30 /minuto Sim/Não

PA Sistólica < 90mmHg Sim/Não

Temperatura < 35ºC ou 40ºC

Sim/Não

Se qualquer Sim IR para o passo seguinte

Se todos Não Considerar Classe de Risco I

Critério Pontuação

Masculino

Feminino

Idade+10

Idade -10

Institucionalizado +10

COMORBILIDADES

Neoplas.

D.Hepát.

I.Card.

D. Cerebrovasc.

D.Renal

+30

+20

+10

+10

+10

Exame Físico

Confusão mental

Pulso 125/minuto

FR>30/minuto

PA sistólica < 90mmHg

Temperatura < 35ºC ou 40

+20

+20

+20

+15

+10

2º Passo

ÍNDICE DE GRAVIDADE DA PNEUMONIA- PSI

Laboratório

e Achados Radiológicos

pH Arterial

Ureia 30 mg/dl

Na < 130 mmol/L

Glicose 250 mg/dl

Hematócrito < 30%

PaO2 < 60 mmHg

Derrame Pleural

+30

+20

+20

+10

+10

+10

+10

Classe II < 70

Classe III 71-90

Classe IV 91-130

Classe V > 130

RISCO DE MORTALIDADE: 3% (CLASSES I-III) ; 8% CLASSE IV 35% CLASSE V

CURB INDEX-65

Frequência Respiratória 30/ minuto

Pressão Arterial Diastólica 60 mmHg

Urémia > 7 mmol/L

Confusão Mental/ Desorientação

Score: 0 - 4

+ 1 da Idade se > 65 anos

0 Mortalidade 1%; 1-2 ou 3 8%

4 ou 5 30%

MAJOR

Ventilação mecânica Invasiva

Choque séptico

MINOR

FR ≥ 30 ciclos/ min PaO2/ FiO2 ≤ 250 Infiltrados multilobares Confusão/Desorient. Urémia (ureia ≥ 20 mg/dl) Leucopenia (<4000 cél.

/mm3) Trombocitopenia

(<100.000) Hipotermia (< 36ºC) Hipotensão

CRITÉRIOS DE GRAVIDADE DA PAC

ONDE TRATAR ?

Iniciar antibioticoterpia empírica (oral)

Reavaliar clinicamente 48-72h

Confirmação diagnóstica e boa evolução clínica

Tratamento 7-10 dias

Repete Radiografia às 4 semanas

RADIOGRAFIA TORÁCICA (PA;

Perfil)

Sem Resposta

Derrame pleural

TRATAMENTO NO AMBULATÓRIO

INTERNAR

TRATAMENTOEMPÍRICO (IDSA/ATS 2009)

Previamente saudável e sem Factores de Risco para SPDR

A - Macrólido (azitromicina;

claritromicina) B- Doxiciclina

Presença de Comorbilidades ou Risco de SPDR

A- Fluorquinolona (moxifloxacina, gemifloxacina,ou levofloxacina –750 mg )

B- -Lactâmico+ Macrólido (amoxicilina 1g 3x/dia ou

amoxicilina + ác. Clavulâmico (2g 2x/dia)

Alternativas: Ceftriaxone; Cefuroxime (500 mg 2x /dia); Doxiciclina (alternativa ao macrólido)

Na Enfermaria

Fluorquinolona -Lactâmico +

Macrólido

-Lactâmico (Cefotaxime,Ceftriaxone e ampicilina, ertapenem

Na UCI -Lactâmico- Cefotaxime,

Ceftriaxone ou ampicilina-sulbactam)

+Fluorquinolona

Para Pseudomonas -Lactâmico (antipseud.e

anti.pneumoc.- pipercilina/tazobact; cefipime; imipenem; meropenem

+ Ciproxina ou Levofloxacina

750 mg

OU -Lactâmico + Aminoglicos.+Azitromicina

TRATAMENTO (IDSA/ATS 2009) HOSPITAL

OU

-Lactâmico +Aminoglic.+ Quinolona

Para Staphyl.aureus MRSA Associar

Vancomicina ou Linezolide

TRATAMENTO

Início mais precoce possível- Primeiras 4 horas (SU)

Duração: mínima de 5-7 dias de acordo com a estabilidade clínica

Devem estar apiréticos (48-72 h)

Pode ser necessário tratamento mais longo se a terapêutica inicial não foi eficaz ou se surgirem complicações extrapulmonares

Vacina Anti-gripal anual

Todos os indiv.com idade > 50 anos

Contactos de pessoas de risco

Trab. da saúde

Vacina Anti-Pneumocócica

Indivíduos com idade > 65 anos

> Risco de Pneumonia Pneumocócica

PREVENÇÃO

-Cessação Tabágica

-Cessação Etílica

-Tratamento de focos Infecciosos buco-dentários

-Cinesiterapia Respiratória nos doentes portadores de DPOC

PROFILAXIA

BIBLIOGRAFIA

INTERNAL MEDICINE- Harrison

Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society CONSENSUS GUIDELINES on The Management of Community Acquired Pneumonia in Adults –Clinical Infectious Disease -2007 ; 44; S27-72

Guideline for the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults Update-2009 – Thorax 2009; Vol 64; Sup. III