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gastroenteritis neonatal, es indispensable saber de esta patologia para asi ofrecer un buen plan de cuidados a cada neonato en los diferentes sevicios

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Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector SaludDireccin General de Calidad y Educacin en SaludDireccin General Adjunta de Calidad Direccin de EnfermeraComisin Permanente de Enfermera

R.P.V.O.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Dominio: 2 Nutricin

Clase: 5 Hidratacin

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)DEFICIT DE VOLUMEN DE LIQUIDORESULTADO(NOC)INDICADORESCALA DE MEDICINPUNTUACINDIANA

Etiqueta (problema ) (P)Disminucin del lquido intravascular, intersticial, y/o intracelular, se refiere a la deshidratacin o prdida solo de agua sin cambio en el nivel de sodio.

Signos vitales

Severidad de la perdida de sangre Temperatura corporal. Frecuencia del pulso radial. Ritmo respiratorio. Presin arterial sistlica. Presin arterial diastlica.

Perdida de sangre visible. Disminucin de la presin arterial sistlica. Disminucin de la presin arterial diastlica. Perdida del calor corporal Palidez de las membranas cutneas y mucosas.

Desviacin grave del rango normal1Desviacin sustancial del rango normal2Desviacin moderada del rango normal3Desviacin leve del rangoNormal4Sin desviacin del rango normal.5

Grave1Sustancial2Moderado3Leve 4Ninguno5

Cada indicador tendr una puntuacin a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperadoEl objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.

Factores relacionados (causas) (E) Perdida activa de lquido. Fracaso de los mecanismos reguladores.1)

Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Disminucin de la presin arterial. Disminucin de la diuresis. Disminucin del llenado venoso. Aumento de la frecuencia del pulso. Debilidad.2)

Dominio:Clase:

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)

RESULTADO(NOC)INDICADORESCALA DE MEDICINPUNTUACINDIANA

ContinuaCada indicador tendr una puntuacin a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperadoEl objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.

INTERVENCIONES (NIC):CONTROL DE HEMORRAGIASINTERVENCIONES (NIC):MONITORIZACIN DE SIGNOS VITALES

ACTIVIDADESACTIVIDADES

Identificar la causa de la hemorragia.

Observar la cantidad y naturaleza de la perdida de sangre.

Observar si hay hemorragia de las membranas mucosas, hematoma despus de un trauma mnimo.

Aplicar presin manual sobre el punto hemorrgico o la zona potencialmente hemorrgica.

Aplicar vendaje compresivo.

Observar si hay signos y sntomas de hemorragia persistente (Comprobar si hay sangre franca u oculta en todas las secreciones).

Comprobar el funcionamiento neurolgico.

Anotar tendencias y fluctuaciones de la presin sangunea.

Auscultar las presiones sanguneas en ambos brazos y comparar.

Observar si hay signos y sntomas de hipotermia.

Observar la presencia y calidad de los pulsos.

Observar si hay disminucin o aumento dela calidad de la presin del pulso.

Controlar peridicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y simetra).

Observar si se presentan esquemas respiratorios anormales (Cheyne Stokes, Kussmaul, Biot, Apneustico, Atxico y suspiros excesivos).

Observar peridicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.

Observar si hay cianosis central y perifrica.

Observar si hay relleno capilar.

Observar causas posibles de los cambios en los signos vitales.

Dominio: 4 Patrn respiratorio ineficazClase: 4 Respuesta cardiovascular/pulmonar

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)PATRON RESPIRATORIO INEFICAZRESULTADO(NOC)INDICADORESCALA DE MEDICINPUNTUACINDIANA

Etiqueta (problema ) (P)La inspiracin o espiracin no proporciona una ventilacin adecuada.

Factores relacionados (Causas) (E). Deformidad de la pared torcica. Hiperventilacin. Dolor.

Caractersticas definitorias (Signos y Sntomas). Alteraciones en la profundidad respiratoria. Disnea. Taquipnea. Uso de los msculos accesorios para respirar

Estado respiratorio: Ventilacin

Signos vitales

Utilizacin de msculos accesorios. Ruidos respiratorios patolgicos. Retraccin respiratoria. Respiracin con labios apretados. Expansin torcica asimtrica.

Frecuencia respiratoria. Ritmo respiratorio. Profundidad de la inspiracinDesviacin grave del rango normal1Desviacin sustancial del rango normal2Desviacin moderada del rango normal3Desviacin leve del rangoNormal4Sin desviacin del rango normal.5

Grave1Sustancial2Moderado3Leve 4Ninguno5

Cada indicador tendr una puntuacin a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperadoEl objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.

INTERVENCIONES (NIC):MONITORIZACION RESPIRATORIAINTERVENCIONES (NIC):MONITORIZACIN DE LOS SIGNOS VITALES

ACTIVIDADESACTIVIDADES

Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de la respiracin.

Anotar el movimiento torcico, mirando la simetra, utilizacin de msculos accesorios y retracciones de msculos intercostales y supraclaviculares.

Controlar el esquema de respiracin; bradipnea, taquipnea, hiperventilacin, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne Stokes, respiracin apneustica, Biot y esquemas atxicos.

Palpar para ver si la expansin pulmonar es igual.

Realizar percusin en trax anterior y posterior desde los vrtices hasta las bases de forma bilateral.

Anotar la ubicacin de la trquea.

Auscultar los sonidos respiratorios, anotando las reas de disminucin/ausencia de ventilacin y presencia de sonidos adventicios.

Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.

Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran y empeoran.

Controlar peridicamente presin sangunea, pulso, temperatura y estado respiratorio.

Controlar peridicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y simetra).

Observar si se presentan esquemas respiratorios anormales (Cheyne Stokes, Kussmaul, Biot, Apneustico, Atxico y suspiros excesivos).

Observar si hay cianosis central y perifrica.

Observar si hay relleno capilar.

Observar causas posibles de los cambios en los signos vitales.

Comprobar peridicamente la precisin de los instrumentos utilizados para la recogida de los datos del paciente.

Dominio: 11;SEGURIDAD/PROTECCINClase: 6 TERMORREGULACIN

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)HIPOTERMIARESULTADO(NOC)INDICADORESCALA DE MEDICINPUNTUACINDIANA

Etiqueta (problema ) (P)Temperatura corporal por debajo del rango normal.

Factores relacionados (Causas) (E). Traumatismo.

Caractersticas definitorias: Temperatura corporal por debajo del rango normal. Frialdad de la piel. Cianosis de los lechos ungueales. Palidez. Piloereccin. Escalofros Enlentecimiento del llenado capilar. Taquicardia

Termorregulacin Disminucin de la temperatura cutnea. Hipotermia. Somnolencia. Cambios de la coloracin cutnea.Grave1Sustancial2Moderado3Leve4Ninguno5Cada indicador tendr una puntuacin a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperadoEl objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.

INTERVENCIONES (NIC):TRATAMIENTO DE LA HIPOTERMIAINTERVENCIONES (NIC):REGULACIN DE LA TEMPERATURA

ACTIVIDADESACTIVIDADES

Monitorizacin de la temperatura del paciente.

Observar si se presentan sntomas asociados con la hipotermia: Fatiga, debilidad, confusin, apata, deterioro de la coordinacin, habla con mala articulacin, escalofros y cambios del color de la piel.

Determinar los factores que condujeron al episodio hipotrmico mediante la interrogacin de la s actividades recientes.

Cubrir con mantas calientes.

Monitorizar el color y la temperatura de la piel.

Monitorizar signos vitales.

Observar si hay bradicardia.

Evitar la administracin intramuscular o subcutnea de medicamentos durante el estado hipotrmico.

Valorar el estado de la piel de manera rutinaria.

Monitorizar el estado respiratorio.

Comprobar la temperatura al menos cada dos horas.

Controlar la presin sangunea, el pulso y la respiracin.

Observar el color y la temperatura de la piel.

Observar y registrar si hay signos y sntomas de hipotermia.

Explicar los indicios de hipotermia y el tratamiento de urgencia adecuado.

Dominio: 11: Seguridad/proteccinClase: 1; Infeccin

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)Riesgo de infeccinRESULTADO(NOC)INDICADORESCALA DE MEDICINPUNTUACINDIANA

Etiqueta (problema ) (P)Aumento de riesgo de ser invadido de ser invadido por organismos patgenos.

Factores de riesgo (Causas) (E). Aumento de la exposicin ambiental a agentes patgenos. Traumatismo. Destruccin tisular.

Integridad tisular: Piel y membranas mucosas. Integridad de la piel.

Lesiones cutneas. Lesiones dela membrana mucosa. Eritema.Gravemente comprometido1Sustancialmente c