place gastroenteritis

Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector SaludDirección General de Calidad y Educación en SaludDirección General Adjunta de Calidad Dirección de EnfermeríaComisión Permanente de Enfermería

SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: PACIENTE POLITRAUMATIZADO

R.P.V.O.

Dominio: 2 Nutrición Clase: 5 Hidratación

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)DEFICIT DE VOLUMEN DE LIQUIDO

RESULTADO(NOC) INDICADOR ESCALA DE

MEDICIÓNPUNTUACIÓNDI

ANA

Etiqueta (problema ) (P)

Disminución del líquido intravascular, intersticial, y/o intracelular, se refiere a la deshidratación o pérdida solo de agua sin cambio en el nivel de sodio.

Signos vitales

Severidad de la perdida de sangre

Temperatura corporal.

Frecuencia del pulso radial.

Ritmo respiratorio. Presión arterial

sistólica. Presión arterial

diastólica.

Perdida de sangre visible.

Disminución de la presión arterial sistólica.

Disminución de la presión arterial diastólica.

Perdida del calor corporal

Palidez de las membranas cutáneas y mucosas.

Desviación grave del rango normal

1Desviación sustancial del

rango normal2

Desviación moderada del rango normal

3Desviación leve del rango

Normal4

Sin desviación del rango normal.

5

Grave1

Sustancial2

Moderado3

Leve 4

Ninguno5

Cada indicador tendrá una puntuación a la valoración inicial, basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperadoEl objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería.

Factores relacionados (causas) (E)

Perdida activa de líquido. Fracaso de los mecanismos reguladores.

Características definitorias (signos y síntomas)

Disminución de la presión arterial. Disminución de la diuresis. Disminución del llenado venoso. Aumento de la frecuencia del pulso. Debilidad.

PLACE:1




R.P.V.O.

Dominio: Clase:

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) RESULTADO(NOC) INDICADOR ESCALA DE

MEDICIÓNPUNTUACIÓN

DIANA

Continua


PLACE:2




R.P.V.O.

INTERVENCIONES (NIC):CONTROL DE HEMORRAGIAS

INTERVENCIONES (NIC):MONITORIZACIÓN DE SIGNOS VITALES

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

Identificar la causa de la hemorragia.

Observar la cantidad y naturaleza de la perdida de sangre.

Observar si hay hemorragia de las membranas mucosas, hematoma después de un trauma mínimo.

Aplicar presión manual sobre el punto hemorrágico o la zona potencialmente hemorrágica.

Aplicar vendaje compresivo.

Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (Comprobar si hay sangre franca u oculta en todas las secreciones).

Comprobar el funcionamiento neurológico.

Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea.

Auscultar las presiones sanguíneas en ambos brazos y comparar.

Observar si hay signos y síntomas de hipotermia.

Observar la presencia y calidad de los pulsos.

Observar si hay disminución o aumento dela calidad de la presión del pulso.

Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y simetría).

Observar si se presentan esquemas respiratorios anormales (Cheyne – Stokes, Kussmaul, Biot, Apneustico, Atáxico y suspiros excesivos).

Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.

Observar si hay cianosis central y periférica.

Observar si hay relleno capilar.

Observar causas posibles de los cambios en los signos vitales.

PLACE:3




R.P.V.O.

Dominio: 4 Patrón respiratorio ineficaz Clase: 4 Respuesta cardiovascular/pulmonar

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ



DIANA


La inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada.

Factores relacionados (Causas) (E).

Deformidad de la pared torácica.

Hiperventilación.

Dolor.

Características definitorias (Signos y Síntomas).

Alteraciones en la profundidad respiratoria.

Disnea.

Taquipnea.

Uso de los músculos accesorios para respirar

Estado respiratorio: Ventilación

Signos vitales

Utilización de músculos accesorios.

Ruidos respiratorios patológicos.

Retracción respiratoria.

Respiración con labios apretados.

Expansión torácica asimétrica.

Frecuencia respiratoria.

Ritmo respiratorio. Profundidad de la

inspiración

Desviación grave del rango normal

1Desviación sustancial del

rango normal2

Desviación moderada del rango normal

3Desviación leve del rango

Normal4

Sin desviación del rango normal.

5

Grave1

Sustancial2

Moderado3

Leve 4

Ninguno5


PLACE:4




R.P.V.O.

INTERVENCIONES (NIC):MONITORIZACION RESPIRATORIA

INTERVENCIONES (NIC):MONITORIZACIÓN DE LOS SIGNOS VITALES

ACTIVIDADES ACTIVIDADES Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de la respiración.

Anotar el movimiento torácico, mirando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.

Controlar el esquema de respiración; bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne Stokes, respiración apneustica, Biot y esquemas atáxicos.

Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual.

Realizar percusión en tórax anterior y posterior desde los vértices hasta las bases de forma bilateral.

Anotar la ubicación de la tráquea.

Auscultar los sonidos respiratorios, anotando las áreas de disminución/ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios.

Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.

Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran y empeoran.

Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio.


Observar si se presentan esquemas respiratorios anormales (Cheyne – Stokes, Kussmaul, Biot, Apneustico, Atáxico y suspiros excesivos).

Observar si hay cianosis central y periférica.



Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida de los datos del paciente.

PLACE:5




R.P.V.O.

Dominio: 11;SEGURIDAD/PROTECCIÓN Clase: 6 TERMORREGULACIÓN

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)HIPOTERMIA



DIANA


Temperatura corporal por debajo del rango normal.


Traumatismo.

Características definitorias:

Temperatura corporal por debajo del rango normal.

Frialdad de la piel.

Cianosis de los lechos ungueales.

Palidez.

Piloerección.

Escalofríos

Enlentecimiento del llenado capilar.

Taquicardia

Termorregulación Disminución de la temperatura cutánea.

Hipotermia. Somnolencia. Cambios de la

coloración cutánea.

Grave1

Sustancial2

Moderado3

Leve4

Ninguno5


PLACE:6




R.P.V.O.

INTERVENCIONES (NIC):TRATAMIENTO DE LA HIPOTERMIA

INTERVENCIONES (NIC):REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA


Monitorización de la temperatura del paciente.

Observar si se presentan síntomas asociados con la hipotermia: Fatiga, debilidad, confusión, apatía, deterioro de la coordinación, habla con mala articulación, escalofríos y cambios del color de la piel.

Determinar los factores que condujeron al episodio hipotérmico mediante la interrogación de la s actividades recientes.

Cubrir con mantas calientes.

Monitorizar el color y la temperatura de la piel.

Monitorizar signos vitales.

Observar si hay bradicardia.

Evitar la administración intramuscular o subcutánea de medicamentos durante el estado hipotérmico.

Valorar el estado de la piel de manera rutinaria.

Monitorizar el estado respiratorio.

Comprobar la temperatura al menos cada dos horas.

Controlar la presión sanguínea, el pulso y la respiración.

Observar el color y la temperatura de la piel.

Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia.

Explicar los indicios de hipotermia y el tratamiento de urgencia adecuado.

PLACE:7




R.P.V.O.

Dominio: 11: Seguridad/protección

Clase: 1; Infección

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)Riesgo de infección



DIANA


Aumento de riesgo de ser invadido de ser invadido por organismos patógenos.

Factores de riesgo (Causas) (E).

Aumento de la exposición ambiental a agentes patógenos.

Traumatismo.

Destrucción tisular.

Integridad tisular: Piel y membranas

mucosas.

Integridad de la piel.

Lesiones cutáneas. Lesiones dela

membrana mucosa. Eritema.

Gravemente comprometido

1Sustancialmente comprometido

2Moderadamente comprometido

3Levemente comprometido

2No comprometido

1

Grave1

Sustancial2

Moderado3

Leve4

Ninguno5


PLACE:8




R.P.V.O.

INTERVENCIONES (NIC):CONTROL DE INFECCIONES

INTERVENCIONES (NIC):CUIDADO DE LAS HERIDAS


Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado.

Utilizar un jabón antimicrobiano para el lavado de manos.

Lavarse las manos antes y después .de cada actividad de cuidados de paciente.

Poner en práctica precauciones universales.

Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal.

Usar guantes estériles.

Limpiar la piel del paciente con un agente antimicrobiano.

Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.

Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.

Limpiar con solución salina normal o un limpiador no tóxico.

Cuidar el sitio de incisión.

Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida.

Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.

Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.

Documentarla localización, el tamaño y la apariencia dela herida.

PLACE:9




R.P.V.O.

Dominio: 12; Confort Clase: 1 Confort físico

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)DOLOR AGUDO



DIANA


Experiencia Sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos (International Association for the study of pain); Inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses.


Agentes lesivos mecánicos (traumatismos).

Características definitorias (Signos y síntomas)

Cambios en la frecuencia respiratoria.

Diaforesis.

Conducta expresiva.

Mascara facial.

Observación de evidencias del dolor.

Postura para evitar el dolor

Nivel del dolor

Signos vitales

Dolor referido. Duración de los

episodios de dolor. Frotarse el área

afectada. Gemidos y gritos. Expresiones faciales

de dolor.

Temperatura corporal.

Frecuencia respiratoria.

Ritmo respiratorio. Presión arterial

sistólica. Presión arterial

diastólica.

GRAVE1

SUSTANCIAL2

MODERADO3

LEVE4

NINGUNO5

DESVIACION GRAVE DEL RANGO NORMAL

1DESVIACION SUSTANCIAL

DEL RANGO NORMAL2

DESVIACION MODERADA DEL RANGO NORMAL

3DESVIACION LEVE DEL

RANGO NORMAL4

SIN DESVIACION DEL RANGO NORMAL

5


PLACE:10




R.P.V.O.

Informe verbal del dolor

INTERVENCIONES (NIC):MANEJO DEL DOLOR

INTERVENCIONES (NIC):

ACTIVIDADES ACTIVIDADES Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la

localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad, severidad del dolor y factores desencadenantes.

Observar claves no verbales de molestia, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.

Asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor.

Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.

Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo.

Evaluar la eficacia delas medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.

Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio.




Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida de los datos del paciente.

PLACE:11




R.P.V.O.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y ELECTRÓNICAS:

1.- Bulechek G. Howard, K. Dochterman s. Clasificación de Intervenciones de enfermería. NIC 5ª ed. España; Elsevier.2.- Fortuna j, Rivera J, Roldan G, Et Al. Protocolo de atención del paciente grave; Norma, procedimientos y guías de diagnostico y tratamiento. Ed. medical Panamericana 2008.3.- Guía de referencia rápida. Diagnostico, tratamiento de sepsis grave y choque en el adulto, Catalogo maestro de guías de practica clínica IMSS-084-08, Consejo de Salubridad General.4.- Moorhead S. Johnon M.L. Maas,E. Swanson. Clasificación de resultados de enfermería. NOC 4ª ed. España; ELSEVIER.5.- NANDA Internacional. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2009 - 2011. ELSEVIER; España: 2010.6.- Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico, Diario Oficial de la Federación, Octubre 15 del 2012.7.- Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005 de Vigilancia Epidemiológica, Prevención y Control de las Infecciones Nosocomiales.8.- Secretaria de Salud. Comisión Permanente de Enfermería. Lineamiento General Para la Elaboración de Planes de Cuidados de Enfermería. 1ª ed. México 2011.

PARTICIPANTES:

PLACE:12




R.P.V.O.

ELABORÓ:

L.E.O. Carlos Guerrero Vera. Reclusorio Preventivo Varonil Oriente.REVISIÓN

Lic. Raymundo Serrano Plaza, Jefe de enfermeras. Hospital Materno infantil Inguaran. Lic. María Elia González Ortiz. Coordinadora de Enseñanza. Hospital Materno infantil Inguaran.VALIDACIÓN:

Mtra. Edith Espinosa Dorantes, Coordinadora de EnfermeríaLic. Alma Sanabria Guerrero, Supervisora de Enfermería

PLACE:13

place gastroenteritis

Documents