più morti per infezioni ospedaliere o per incidenti stradali? · prevenzione e trattamento delle...

4 novembre 2016Villa Braida - Mogliano Veneto - TV

Più mortiper infezioni ospedaliereo per incidenti stradali?

Prevenzione e trattamento delle infezioni del sito chirurgico. Gli impianti, i nuovi devices e

le suture antibatteriche

Ospedale S. Eugenio

Roma

Massimo Carlini

Direttore UOC Chirurgia Generale

Ospedale S. Eugenio - Roma

Vice Presidente Commissione Nazionale Congressi

Società Italiana di Chirurgia

Councillor

American College of Surgeons – Italy Chapter

La sanità oggi richiede qualità più alta e nuove

tecnologie, ma senza sensibili aggravi di spesa

Carlini - Roma - 2016

Aspettative

Budget

Sfida

Le sfide strategiche degli ospedali di oggi

Prevenzione delle Infezioni (HCAI = HealthCare Associated Infections)

Riduzione posti letto

Riduzione tempi di degenza (ERAS)

Produttività e valutazione costo-beneficio

Razionalizzazione spazi di stoccaggio prodotti

Controllo costi di gestione di più fornitori

Raggiungimento qualità

Ampiezza portafoglio prodotti

Continuità ai programmi di miglioramento della qualità

Efficienza


32% delle infezioni

nosocomiali sono

infezioni del sito

chirurgico

Il punto sulle infezioni del sito chirurgico

SSI

Gastmeier P. Chirurg 2008

I pazienti con SSI hanno:

– 2X probabilità di ricovero in UTI

– 5X probabiltà di re-ricovero

– 2X probabilità di morte

WHO Guidelines for Safe Surgery 2009

Il 40-60% delle SSI è evitabileOdom-Forren J. Nursing 2006


Il problema delle SSI

Fattori di rischio NON modificabili:

– Correlati al paziente e al suo stile di vita

– Procedura chirurgica - Impianti

Fattori di rischio modificabili:

– Antisepsi della cute efficace e persistente

– Tecnica operatoria meticolosa

– Profilassi antibiotica

– Controllo glicemico

– Prevenzione dell’ipotermia


Clorexidina!!!

La presenza di un impianto può

aumentare il rischio di infezione

implant

Biofilm

formationColonizationContamination

I batteri formano un biofilm che protegge la colonia sia dalle difese endogene

che dalle terapie antimicrobiche. I batteri diventano 1000 volte più resistenti.

Mediante il meccanismo autoindotto di Quorum Sensing (comunicazione tra le

cellule batteriche che regola la produzione di biosurfattante, la sporulazione, la

bioluminescenza, ecc) i batteri diventano 4000 volte più resistenti agli antibiotici

Per questa ragione i chirurghi che lavorano con gli impianti devono minimizzare

il rischio di infezione.Carlini - Roma - 2016

La presenza di un impianto può

aumentare il rischio di infezione

Without an Implant On an Implant

Concentrazione batterica richiesta per lo sviluppo di SSI

CF

U/g

tis

sue

100

1.000.000

Senza impiantoCon impianto


Le suture sono l’impianto dimenticato

Superficie di 150 cm, USP 1, sutura intrecciata = 130 cm2 = 11,4 x 11,4 cm!

CDC Guideline per la prevenzione delleinfezioni del sito chirurgico:

”Ogni corpo estraneo, compresele suture, può aumentare ilrischio di SSI.”


Biofilm su un impianto


Prospettiva Europea di incidenza e peso

economico delle SSI

Leaper DJ. Int Wound J 2004


Costi € 2.000 - € 4.000

Incidenza 1.5% - 20%

Degenza aggiuntiva 9.8 giorni


Secondo una stima del Regno Unito attualmente sono circa 700.000 le

persone che a causa dell'antibiotico-resistenza muoiono di sepsi.

Entro il 2050 questa cifra potrebbe salire fino a 10 milioni

Prevalenza delle SSI in ospedale

Coello R. J Hosp Infect 2005

0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14%

CABG

Vascular Surgery

Small Bowel Surgery

Colorectal Surgery

Abd. Hysterectomy

Hip Prothesis

Long Bone Fracture

Limb Amputation

Surveillance of Surgical Site Infection in England 1997 – 2005


Giorni di degenza nelle SSI in ospedale

0 5 10 15 20 25 30 35 40

CABG

Vascular Surgery

Small Bowel Surgery

Colorectal Surgery

Abd. Hysterectomy

Hip Prothesis

Long Bone Fracture

Limb Amputation

LoS Associated to SSI

Average Length of Stay (LoS)




Costi per intervento nelle SSI in ospedale

0 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000 7.000 8.000

CABG

Vascular Surgery

Small Bowel Surgery

Colorectal Surgery

Abd. Hysterectomy

Hip Prothesis

Long Bone Fracture

Limb Amputation




Cosa Fare?

Misure di controllo delle SSI

Screening

Doccia del paziente

Tricotomia

Accurato lavaggio delle mani

Preparazione ottimale dei cateteri

PRE-OPERATORIO

POST-OPERATORIO

Debridement

Adeguato apporto di sangue

Monitoraggio

Vestiario adeguato

Profilassi antibiotica

Aria condizionata

Standards di asetticità

Tecnica chirurgica precisa

Controllo della glicemia

Prevenzione ipotermia

PERI-OPERATORIO


Ma tutto questo a oggi non ha impedito lo sviluppo di SSI

Esiste una soluzione che...

• Possa diminuire le SSI in ospedale

• Abbia un facile e sicuro deployment in tutte le

specialità chirurgiche

Che possa avvenire senza:

• Alcun tempo aggiuntivo o azione dedicata

• Alcun rischio aggiuntivo per il paziente

• Alcuna azione antibiotica

E con:

• Il più elevato livello di evidenza

• Un basso investimento


Le suture antibatteriche possono

costituire la soluzione, se non

totale almeno parziale, a questo

problema?

Il razionale delle suture antibatteriche

Le suture rivestite con antisettico

(Triclosan) consentono una prevenzione

delle SSI?

1. Riescono a diminuire il numero di

batteri a livello di incisione chirurgica

dove la maggior parte delle infezioni

postoperatorie hanno origine?

2. Possono ridurre il ruolo della sutura

come fattore di rischio per le

infezioni, riducendo significativamente

l’adesione dei batteri alla sutura?

zone of inhibition

Conventional sutures

Antibacterial sutures


Come agisce il Triclosan

� Concentrazioni battericide � interagisce in maniera

non specifica con le membrane cellulari (fuoriuscita

dei componenti citoplasmatici: K, nucleotidi, AA ..)

� Basse concentrazioni batteriostatiche � modifica la

permeabilità della membrana cellulare

� Concentrazioni batteriostatiche e sub-

batteriostatiche � inibisce l’ENOIL-ACIL-RIDUTTASI

enzima indispensabile per la sintesi degli acidi grassi

della membrana cellulare


5 metri di

sutura con

Triclosan

1xof

Triclosan

29xof

Triclosan

100x of

Triclosan

Comparazione di quantità di Triclosan assorbita

Una dose di

dentifricio con

Triclosan

Lavaggio del

corpo con

sapone 1%

Triclosan

Il Triclosan è un antisettico efficace che distrugge le membrane

cellulari dei batteri (quindi è battericida sia su Gram + che -) ed è

attivo anche su miceti, micobatteri e spore. E’ ben tollerato e sicuro.

1. Ad oggi, non sono stati

isolati batteri con acquisita

resistenza al Triclosan

2. Non ci sono evidenze

cliniche di resistenza agli

antibiotici indotta dal

Triclosan

3. L’ammontare di Triclosan

assorbito attraverso le

suture è irrilevante dal

punto di vista tossicologico

Leaper D. Ann R Coll Surg Engl 2010Carlini - Roma - 2016

Come agisce il Triclosan sulle suture

• Inibisce la duplicazione dei batteri verso cui è efficace,

annullando la funzione vettore del filo

• Crea intorno al filo una zona d’inibizione alla crescita

batterica di 1-2 cmZona d’inibizione

Sutura convenzionale Sutura con Antibatterico


Valutazione NICE delle suture

antibatteriche rivestite di Triclosan

Il NICE Evidence update di Luglio 2013 conclude che

il risultato di metanalisi potrebbe avere un

potenziale impatto sulle prossime linee-guida sulle

Infezioni del Sito Chirurgico

Potential impact on

guidance

Key point YES NO

Perioperative oxygen supplementation does not

appear to reduce SSI rates

Haemodynamic goal-directed therapy appears to

reduce SSI rates.

Antimicrobial-coated sutures may reduce SSI risk

versus uncoated sutures

Wound-edge protection devices may reduce SSI rates,

but further research is needed.


Livello 1a di evidenza sulle suture

antibatteriche rivestite di Triclosan

4 metanalisi indipendenti

sulle evidenze esistenti sulle

suture antibatteriche con

Triclosan che includono più

di 3500 pazienti

SSI Rate with Triclosan

SS

I R

ate

wit

ho

ut

Tric

losa

nstat. significant

not stat. significant

Le suture rivestite con

Triclosan dimostrano un

significativo effetto nella

prevenzione delle SSI

riducendo il tasso del 27-

30%


Le evidenze cliniche

17 RCT

considerati per criteri

d’inclusione

3.720 pazienti

13 RCT

considerati per

criteri d’inclusione

3.568 pazienti

Wang et al.

Marzo 2013

Edmiston et al.

Luglio 2013

7 RCT

considerati per criteri

d’inclusione

1.631 pazienti

15 RCT

considerati per

criteri d’inclusione

4.800 pazienti

Sajid et al.

Marzo 2013

Daoud et al.

Aprile 2014

30% 27%

39% 33%


La Meta-Analisi di Wang

Obiettivo dello studio

Valutare l’efficienza clinica delle suture rivestite in Triclosan rispetto

alle suture convenzionali senza rivestimento

L’end point primario è rappresentato dall’incidenza di infezioni nel

sito chirurgico

Wang Z.X. Br J Surg 2013

Materiali e metodi

Revisione sistematica e meta-analisi di studi randomizzati controllati

sulle suture rivestite in triclosan, mettendo a confronto gli effetti dei

punti di sutura rivestiti in Triclosan e delle suture convenzionali

sull’incidenza di infezioni nel sito chirurgico fino al giugno del 2012.

Non è stato posto alcun limite rispetto alla data e alla lingua di

pubblicazione.


La Meta-Analisi di Wang

Risultati

La meta-analisi di Wang con 17 studi randomizzati controllati idonei,

per un totale di 3.720 pazienti, ha dimostrato una riduzione del tasso

d’incidenza di infezione del sito chirurgico pari al 30% (RR 0,70,

intervallo di confidenza 95% da 0,57 a 0,85; P < 0,001).

Wang Z.X. Br J Surg 2013 Carlini - Roma - 2016

La Meta-Analisi di SajidObiettivo dello studio

Valutare l’efficienza clinica delle suture antibatteriche (ABS) rispetto

alle suture convenzionali


sito chirurgico

Sajid M.S. Gastroenterology 2013

Materiali e metodi

Revisione sistematica e meta-analisi di studi randomizzati

controllati sulle suture antibatteriche , mettendo a confronto gli

effetti dei delle suture antibatteriche e delle suture convenzionali

sull’incidenza di infezioni nel sito chirurgico pubblicati fino a

Ottobre 2012. Non è stato posto alcun limite rispetto alla data e alla

lingua di pubblicazione.


La Meta-Analisi di Sajid

Risultati

La meta-analisi di Sajid con 7 studi randomizzati controllati idonei, per

un totale di 1.631 pazienti, ha dimostrato una riduzione del tasso

d’incidenza di infezione del sito chirurgico pari al 39% (RR 0,61,

intervallo di confidenza 95% da 0,37 a 0,99; P = 0,04).

Sajid M.S. Gastroenterology 2013Carlini - Roma - 2016

La Meta-Analisi di Edmiston


Valutare l’efficienza clinica delle suture rivestite in Triclosan rispetto

alle suture convenzionali senza rivestimento.


sito chirurgico

Edmiston C.E. Surgery 2013

Materiali e metodi


controllati sulle suture rivestite in Triclosan, mettendo a confronto

gli effetti dei punti di sutura rivestiti in Triclosan e delle suture

convenzionali sull’incidenza di infezioni nel sito chirurgico. Non è

stato posto alcun limite rispetto alla data e alla lingua di

pubblicazione.


La Meta-Analisi di Edmiston

Risultati

I 13 studi randomizzati controllati inclusi all’interno della meta-

analisi con un campione totale di 3.568, hanno dimostrato una

riduzione del tasso d’incidenza di infezione del sito chirurgico pari al

27%, (RR 0,734, interv. di confid. 95% da 0,590 a 0,913; P = 0,005).

Edmiston C.E. Surgery 2013 Carlini - Roma - 2016

La Meta-Analisi di Daoud


Valutare l’efficienza clinica delle suture ricoperte con Triclosan (TS)

rispetto alle suture convenzionali non ricoperte con Triclosan (NTS)


sito chirurgico

Daoud F.C. Surg Inf 2014

Materiali e metodi


controllati sulle suture rivestite in triclosan, mettendo a confronto

gli effetti dei punti di sutura rivestiti in Triclosan e delle suture

convenzionali sull’incidenza di infezioni nel sito chirurgico fino al 30

luglio 2013. Non è stato posto alcun limite rispetto alla data e alla

lingua di pubblicazione.


La Meta-Analisi di Daoud

Risultati

La meta-analisi di Daoud, ha identificato 15 RCTs che includevano

4.800 pazienti e ha mostrato un tasso di riduzione del rischio di SSI del

33%, statisticamente significativo (p <0,001) nelle procedure eseguite

con fili da sutura con antibatterico rispetto a fili di sutura non rivestiti.

Daoud F.C. Surg Inf 2014

Carlini - Roma - 2016Daoud F.C. Surg Inf 2014

Linee guida OMS sulla prevenzione

delle infezioni chirurgiche

The Lancet Infectious Diseases3 novembre 2016

29 raccomandazioni

13 preoperatorie e 19 intra e postoperatorie

Raccomandazione forte:

Uso delle suture antibatteriche


Sembra pertanto che• Un Antibatterico aggiunto alla sutura, in grado di inibire la fase

iniziale di adesione e contaminazione del filo, può ridurre il rischio

d’infezione legato all’impianto di questi dispositivi medici.

• La Sutura antibatterica non rappresenta più una fattore che

contribuisce all’eventuale insorgenza di un’infezione della ferita.

• La Sutura con Antibatterico è un elemento in più di PREVENZIONE

per la lotta alle Infezioni del Sito Chirurgico (SSI)


E per quanto riguarda gli

aspetti economici?

Le suture rivestite di Triclosan possono ridurre i costi?

Per 1.000 procedure chirurgicheMateriale di

suturaconvenzionale

Materiale disutura

antibatterico

Differenza di costo della sutura € 4 5

Costo delle suture annuale

1.000 procedure con 5 suture per

procedura

€ 20.000 25.000

Numero di SSI

Basato su un tasso di SSI del 5%

30% riduzione del tasso di SSI

N 50 50

-15

Media dei costi per SSI all’anno

Costo di un SSI = €2.000 per caso€

100.000 100.000

-30.000

Costo di implementazione/training € 0

Risparmio potenziale € 25.000


Suturaconvenzionale

Materiale disutura piùeconomico

Suture antibatterichecon Triclosan

Numero di procedure chirurgiche # 1000 1000 1000

Suture per procedura # 5 5 5

Costo per Sutura € 4,00 3,00 5,00

Cost Difference/Procedure € 0,00 -5,00 +5,00

Impatto di Budget annuale € 0,00 -5000,00 5000,00

Totale budget annuo Suture € 20.000,00 15.000,00 25.000,00

Casi di SSI potenzialmente evitabili (30%) N 15

Media dei costi per SSI € 2.000,00 2.000,00 2.000,00

Media dei costi per SSI all’anno meno i

costi dei casi di SSI potenzialmente

evitabili

€ 100.000,00 100.000,00 100.000,00

-30.000,00

Costi di implementazione/training € ? 0

Risparmio potenziale € 5.000 25.000


Le suture rivestite di Triclosan possono ridurre i costi?

Ospedale S. Eugenio - RomaUOC Chirurgia Generale - Direttore Prof. Massimo Carlini

Grazie per la cortese attenzione

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