pioderma gangrenoso tras cirugía de cadera

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Cómo citar este artículo: Concha-Garzón MJ, et al. Pioderma gangrenoso tras cirugía de cadera. Rev Clin Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2014.02.008 ARTICLE IN PRESS +Model RCE-925; No. of Pages 2 Rev Clin Esp. 2014;xxx(xx):xxx---xxx Revista Clínica Española www.elsevier.es/rce CORRESPONDENCIA Pioderma gangrenoso tras cirugía de cadera Pyoderma gangrenosum following a hip surgical procedure Sr. Editor: El pioderma gangrenoso (PG) es una enfermedad inflamato- ria sumamente infrecuente, que forma parte del espectro de las dermatosis neutrofílicas. La forma clínica clásica se manifiesta con la aparición de pústulas o nódulos doloro- sos, que rápidamente dan lugar a úlceras de halo violáceo, irregular y socavado, y que se extienden progresivamente de forma centrífuga 1 . Se trata de un cuadro potencialmente letal, cuya patogenia es desconocida. Se postula una posi- ble alteración en la respuesta inmune y/o una disfunción de los neutrófilos 1,2 . El diagnóstico de PG es de exclusión. Se deben considerar las características clínicas, el curso de la enfermedad (la ulceración y la progresión centrifuga de las lesiones), los hallazgos histológicos habitualmente inespecí- ficos, y la exclusión de otras causas posibles, tales como las infecciones algunos y fármacos (tabla 1) 4 . El tratamiento de primera línea son los corticoides sistémicos a dosis altas. Es de destacar que algunos pacientes desarrollan nuevas lesiones o empeoramiento de las existentes, tras trauma- tismos cutáneos, picaduras, punciones, biopsias y cirugías. Este fenómeno se denomina patergia, y pese a ser caracte- rístico, ocurre únicamente en un 20-25% de los pacientes 1---3 . Entre el 50 y el 70% de los casos, el PG precede o se asocia a una enfermedad inflamatoria, inmunológica o neoplasia 2---4 . Aunque sumamente infrecuente, el PG puede incidir tras algunos procedimientos quirúrgicos 5---9 . Mujer de 92 nos, con antecedentes de cardiopatía isquémica y fibrilación auricular, ingresada por una frac- tura traumática pertrocantérea de fémur, tratada mediante la realización de una osteosíntesis con clavo. Diez días después aparecen 3 lesiones vesículo-ampollosas doloro- sas, contiguas a las grapas de la herida quirúrgica. Dichas lesiones evolucionaron rápidamente, con ulceración y creci- miento centrífugo progresivo pese al tratamiento antibiótico empírico pautado (amoxicilina/ácido clavulánico, gentami- cina y clindamicina). En la analítica únicamente destacaba una leucocitosis con desviación izquierda. Dos hemoculti- vos y 2 cultivos del exudado de la herida fueron negativos. La paciente se encontraba hemodinámicamente estable y afebril. En la exploración se observaba en la cara externa del muslo derecho una extensa placa erosiva, con borde violáceo sobreelevado, sin exudación purulenta ni hedor (fig. 1). Con la sospecha de PG, se realizó una biopsia de la lesión, para cultivo y estudio histológico, y se pautó tratamiento con metilprednisolona intravenosa (48 mg/día). Aunque la lesión evolucionó favorablemente de forma local, la paciente se deterioró y falleció pocos días después en situación de fracaso multiorgánico. El estudio histopatoló- gico, recibido posteriormente, era compatible con PG y en Tabla 1 Principales diagnósticos diferenciales a plantear en pacientes con sospecha de pioderma gangrenoso Oclusión vascular o estasis ---Síndrome antifosfolípido ---Ulceración por estasis venosa ---Enfermedad arterial oclusiva Vasculitis ---Granulomatosis de Wegener ---Poliarteritis nodosa ---Arteritis de Takayasu ---Vasculitis leucocitoclástica, crioglobulinemia mixta Compromiso cutáneo de procesos malignos ---Linfomas ---Micosis fungoide bullosa ---Leucemia cutis ---Histiocitosis X Infección cutánea primaria ---Bacteriana ---Micosis profundas (esporotricosis, aspergilosis, criptococosis) ---Virus herpes simple tipo 2 ---Tuberculosis y amebiasis cutánea ---Sífilis gomatosa Inducida por medicamentos ---Hidroxiurea, isotretinoína, GM-CSF ---Intoxicación por bromo o yoduro ---Lupus inducido por fármacos Otros trastornos inflamatorios ---Enfermedad de Crohn cutánea ---Necrobiosis lipoidea ulcerosa ---Foliculitis, furunculosis ---Picaduras de insecto y loxoscelismo 0014-2565/$ see front matter © 2014 Elsevier Espa˜ na, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2014.02.008

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ARTICLE IN PRESS+ModelRCE-925; No. of Pages 2

Rev Clin Esp. 2014;xxx(xx):xxx---xxx

Revista ClínicaEspañola

www.elsevier.es/rce

CORRESPONDENCIA

Pioderma gangrenoso trasafebril. En la exploración se observaba en la cara externadel muslo derecho una extensa placa erosiva, con borde

v(ltAla paciente se deterioró y falleció pocos días después ensituación de fracaso multiorgánico. El estudio histopatoló-gico, recibido posteriormente, era compatible con PG y en

Tabla 1 Principales diagnósticos diferenciales a plantearen pacientes con sospecha de pioderma gangrenoso

Oclusión vascular o estasis---Síndrome antifosfolípido---Ulceración por estasis venosa---Enfermedad arterial oclusiva

Vasculitis---Granulomatosis de Wegener---Poliarteritis nodosa---Arteritis de Takayasu---Vasculitis leucocitoclástica, crioglobulinemia mixta

Compromiso cutáneo de procesos malignos---Linfomas---Micosis fungoide bullosa---Leucemia cutis---Histiocitosis X

Infección cutánea primaria---Bacteriana---Micosis profundas (esporotricosis, aspergilosis,criptococosis)---Virus herpes simple tipo 2---Tuberculosis y amebiasis cutánea---Sífilis gomatosa

Inducida por medicamentos---Hidroxiurea, isotretinoína, GM-CSF---Intoxicación por bromo o yoduro---Lupus inducido por fármacos

Otros trastornos inflamatorios---Enfermedad de Crohn cutánea

cirugía de cadera

Pyoderma gangrenosum following a hipsurgical procedure

Sr. Editor:

El pioderma gangrenoso (PG) es una enfermedad inflamato-ria sumamente infrecuente, que forma parte del espectrode las dermatosis neutrofílicas. La forma clínica clásica semanifiesta con la aparición de pústulas o nódulos doloro-sos, que rápidamente dan lugar a úlceras de halo violáceo,irregular y socavado, y que se extienden progresivamentede forma centrífuga1. Se trata de un cuadro potencialmenteletal, cuya patogenia es desconocida. Se postula una posi-ble alteración en la respuesta inmune y/o una disfunción delos neutrófilos1,2. El diagnóstico de PG es de exclusión. Sedeben considerar las características clínicas, el curso de laenfermedad (la ulceración y la progresión centrifuga de laslesiones), los hallazgos histológicos habitualmente inespecí-ficos, y la exclusión de otras causas posibles, tales como lasinfecciones algunos y fármacos (tabla 1)4. El tratamiento deprimera línea son los corticoides sistémicos a dosis altas.Es de destacar que algunos pacientes desarrollan nuevaslesiones o empeoramiento de las existentes, tras trauma-tismos cutáneos, picaduras, punciones, biopsias y cirugías.Este fenómeno se denomina patergia, y pese a ser caracte-rístico, ocurre únicamente en un 20-25% de los pacientes1---3.Entre el 50 y el 70% de los casos, el PG precede o se asocia auna enfermedad inflamatoria, inmunológica o neoplasia2---4.Aunque sumamente infrecuente, el PG puede incidir trasalgunos procedimientos quirúrgicos5---9.

Mujer de 92 anos, con antecedentes de cardiopatíaisquémica y fibrilación auricular, ingresada por una frac-tura traumática pertrocantérea de fémur, tratada mediantela realización de una osteosíntesis con clavo. Diez díasdespués aparecen 3 lesiones vesículo-ampollosas doloro-sas, contiguas a las grapas de la herida quirúrgica. Dichaslesiones evolucionaron rápidamente, con ulceración y creci-miento centrífugo progresivo pese al tratamiento antibióticoempírico pautado (amoxicilina/ácido clavulánico, gentami-

Cómo citar este artículo: Concha-Garzón MJ, et al. Piodermahttp://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2014.02.008

cina y clindamicina). En la analítica únicamente destacabauna leucocitosis con desviación izquierda. Dos hemoculti-vos y 2 cultivos del exudado de la herida fueron negativos.La paciente se encontraba hemodinámicamente estable y

0014-2565/$ – see front matter © 2014 Elsevier Espana, S.L. Todos los dehttp://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2014.02.008

ioláceo sobreelevado, sin exudación purulenta ni hedorfig. 1). Con la sospecha de PG, se realizó una biopsia dea lesión, para cultivo y estudio histológico, y se pautóratamiento con metilprednisolona intravenosa (48 mg/día).unque la lesión evolucionó favorablemente de forma local,

gangrenoso tras cirugía de cadera. Rev Clin Esp. 2014.

---Necrobiosis lipoidea ulcerosa---Foliculitis, furunculosis---Picaduras de insecto y loxoscelismo

rechos reservados.

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Figura 1 En cara externa de muslo derecho se observan3 lesiones ulcerosas confluentes que conforman una placaextensa, con borde eritemato-violáceo sobreelevado. La pielpi

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os cultivos crecieron únicamente microorganismos conta-inantes.El desarrollo de lesiones de PG tras procedimientos qui-

úrgicos se ha descrito con mayor frecuencia con relación aamoplastias5. Con respecto a cirugía ortopédica, hemos

ncontrado publicados 3 casos incidentes tras cirugía deadera5---7. En todos ellos, el primer diagnosticado plan-eado fue el de una complicación infecciosa, ya que laesión comenzó poco después del acto quirúrgico y evolu-ionó progresivamente. Sin embargo, no hubo mejoría pesel tratamiento antibiótico empírico y los cultivos fueronegativos. Es importante recordar, que el inicio y evo-ución del PG incidente tras procedimientos quirúrgicosmita una infección de la herida operatoria, pudiendo sern algunos casos erróneamente diagnosticada de fascitisecrotizante8,9. Es fundamental comprender la patogenia,

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anifestaciones clínicas y tratamiento de ambas condicio-es, ya que el desbridamiento quirúrgico en el PG puedeesultar catastrófico, así como el tratamiento de la fascitisecrosante con inmunosupresores9.

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PRESSCORRESPONDENCIA

ibliografía

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.J. Concha-Garzón ∗, G. Solano-López Morel,. Pérez-Plaza y D. de Argila

Servicio de Dermatología, Hospital Universitario de Larincesa, Madrid, Espana

gangrenoso tras cirugía de cadera. Rev Clin Esp. 2014.

Autor para correspondencia.orreo electrónico: [email protected]. Concha-Garzón).