piciorul reumatoid

17
Piciorul reumatoid CE ESTE : deformarea tipica a piciorului din poliartrita reumatoida (PAR), dar care apare frecvent si in LES (lupusul eritematos sistemic), scleroza multipla, spondilartropatiile seronegative si artritele reactive, sclerodermie si psoriazis, ca si in alte afectiuni de tip reumatologic inflamator-autoimun, mecanismul de aparitie fiind acelasi. Prin urmare, in cele ce urmeaza ne vom referi la poliartrita reumatoida la modul generic, fiind de departe cea mai frecventa dintre maladiile reumatologice. http://www.youtube.com/watch?v=wYBOChLsq9c CE ESTE PAR (poliartrita reumatoida) : o maladie generala a organismului, de tip evolutiv, ce afecteaza numeroase articulatii precum si diverse organe interne (este cazul tuturor maladiilor inflamatorii- reumatologice).

Upload: danidani471

Post on 24-May-2017

253 views

Category:

Documents


2 download

TRANSCRIPT

Page 1: Piciorul reumatoid

Piciorul reumatoid

 

 

CE ESTE: deformarea tipica a piciorului din poliartrita reumatoida (PAR), dar care apare frecvent si in LES (lupusul eritematos sistemic), scleroza multipla, spondilartropatiile seronegative si artritele reactive, sclerodermie si psoriazis, ca si in alte afectiuni de tip reumatologic inflamator-autoimun, mecanismul de aparitie fiind acelasi. Prin urmare, in cele ce urmeaza ne vom referi la poliartrita reumatoida la modul generic, fiind de departe cea mai frecventa dintre maladiile reumatologice.

http://www.youtube.com/watch?v=wYBOChLsq9c

CE ESTE PAR (poliartrita reumatoida): o maladie generala a organismului, de tip evolutiv, ce afecteaza numeroase articulatii precum si diverse organe interne (este cazul tuturor maladiilor inflamatorii-reumatologice).

ATINGEREA ARTICULARA este precoce si evolutiva:

distala, bilaterala si simetrica, cu dureri ce predomina la nivelul mainilor (metacarpo-falangiene, inter-falangiene), pumnului si antepiciorului; exista insa si forme atipice, cu afectare asimetrica a unui numar limitat de articulatii.

atingerea radiologica predomina la nivelul antepiciorului, eroziunile fiind prezente in 69% din cazurile cu mai putin de 3 luni de evolutie, iar piciorul este

Page 2: Piciorul reumatoid

de 2 ori mai afectat decat mana. Sunt afectate in ordine descrescanda metatarso-falangienele, metacarpo-falangienele, stiloida ulnara, interfalangienele proximale ale piciorului, carpul, radio-carpiana, inter-falangiana halucelui si inter-falangienele mainilor. Evolutia atinge si articulatiile mari (umar, cot, sold, genunchi si glezna). O subluxatie radiologica atlanto-axoidiana (C1-C2) este frecventa.

starea articulatiilor evolueaza catre distrugere rapida si progresiva, cu dislocatii, luxatii sau anchiloze secundare, cu leziuni cicatriceale si retractii post-inflamatorii.

 

 

ATINGEREA EXTRA-ARTICULARA:

manifestari cutaneo-mucoase: noduli reumatoizi, uscaciune oculo-bucala in cazul sindromului Sjogren secundar, sindromul Raynaud, infarctul peri-ungheal;

manifestari pleuro-pulmonare: pleurezie, dilatarea bronhiilor, plamanul reumatoid, precum si complicatii legate de tratament;

manifestari cardiace: pericardite, deseori fara manifestari clinice;

complicatii renale: amiloidoza, aprecum si complicatii legate de tratamentul anti-inflamator non-steroidian;

Page 3: Piciorul reumatoid

manifestari neurologice periferice: sindromul canalului carpian, sindromul canalului tarsian, complicatiile vascularitelor, complicatii legate de cortizon sau tratamentul de fond, amiloidoza;

manifestari neurologice centrale: compresiune medulara prin subluxatie vertebrala cervicala C1-C2;

atingerea neurologica cu deficit motor, deficit asociat sau nu cu leziuni ulcero-necrozante ale membrelor inferioare, trebuie sa indice o vasculita reumatoida ce necesita un tratament urgent, pentru a spera intr-o recuperare.

http://www.youtube.com/watch?v=JLBkfNSjaTo

SPECIFICITATEA PICIORULUI REUMATOID

atingerea piciorului este frecventa (prezenta la circa 70-90% din pacientii cu poliartrita reumatoida), determinand impotenta functionala dureroasa si deformatii adesea foarte greu tolerate.

pacientul se confrunta cu incapacitatea progresiva de a se incalta convenabil si de a avea un mers normal.

atingerea este bilaterala si adesea asimetrica, atat ca localizare cat si ca data de aparitie si gravitate.

sunt atinse articulatiile metatarso-falangiene, atat la nivelul cartilajului cat si la nivelul componentelor anatomice stabilizatoare (capsula, placa plantara, ligamente), formatiunile teno-sinoviale ale muschilor lungi si ale spatiilor inter-si sub-metatarsiene, precum si anumiti muschi intrinseci ai piciorului.

se produce progresiv o fragilizare a structurilor anatomice, majoritatea contribuind la sustinerea piciorului, iar distrugerea lor este responsabila de aspectul clinic al piciorului reumatoid.

PAR nu face decat sa precipite problemele arhitecturale care ar fi aparut ineluctabil in cadrul unui picior “de tip static”: uneori deformatia de tip hallux valgus (monturi) precede cu mult aparitia maladiei inflamatorii .

 

Page 4: Piciorul reumatoid

atingerile metatarso-falangiene laterale sunt frecvente si precoce, dar nu evolueaza catre anchiloza, spre deosebire de articulatiile metatarso-falangiana sau inter-falangiana ale halucelui, care sunt distruse de catre procesul inflamator-autoimun.

edemul peri-articular, bursitele inter-metatarsiene, ca si artrita tarso-metatarsiana vor favoriza etalarea, latirea “claviaturii” metatarsiene, favorizata si de mobilitatea particulara a M1 si M5 si de forma particulara a articulatiilor Lisfranc (tarso-metatarsiene).

 

Page 5: Piciorul reumatoid

scaderea capacitatii functionale a muschilor interososi si lumbricali provoaca destabilizarea lanturilor articulare ale degetelor, cu grife secundare si frecvente luxatii metatarso-falangiene.

 

Page 6: Piciorul reumatoid

teno-sinovita reumatoida antreneaza progresiv o necroza a tendoanelor, sursa de rupturi secundare spontane.

http://www.youtube.com/watch?v=7FiyjpgCkSg

EXAMENUL CLINIC practicat de catre specialistul Chirurgiei Piciorului incearca sa raspunda la 3 intrebari esentiale:

definirea dorintelor pacientului: se analizeaza functia membrului, afectarea functionala articulatie cu articulatie, dar mai ales jena din timpul activitatilor cotidiene;

cunoasterea evolutivitatii maladiei: exista markeri specifici de evolutivitate, ce vor fi analizati in colaborare cu reumatologul;

Page 7: Piciorul reumatoid

gasirea tratamentului optim pentru ameliorarea suferintei: se stie bine ca adesea nu poate fi propusa decat o chirurgie functional paleativa, simptomatica, si doar rareori una reconstructiva/curativa.

exista tipuri diferite de deformatii ale ante-piciorului din cadrul piciorului reumatoid: picior triunghiular, deviatie fibulara, deviatie tibiala, degete in “foc de iarba”.

http://www.youtube.com/watch?v=Xp1H2KLyChY

EVOLUTIA SI FACTORI PROGNOSTICI:

puseele inflamatoare determina aparitia si dezvoltarea unui “picior static de evolutie rapida”, cu toate caracteristicile acestuia, peste care se suprapun distructiile articulare caracteristice procesului inflamator autoimun. Acest tip de picior se aseamana frapant cu cel din hallux valgus (monturi) avansat si complicat.

deformatiile se agraveaza datorita unor cauze de tip mecanic: efectul greutatii corporale asupra leziunilor inflamatorii instabile, incaltaminte neadecvata, dezechilibru intre grupele musculare.

evolutia poate fi mono-ciclica (pusee inflamatorii alternand cu perioade de remisiune), progresiva sau cel mai adesea poli-ciclica (pusee fara veritabile perioade de remisiune).

nu este posibila predictia evolutiei unei poliartrite reumatoide aflate in stadiu de debut.

exista totusi factori predictivi negativi: numarul mare de articulatii implicate la debut, prezenta manifestarilor extra-articulare, prezenta nodulilor reumatoizi, leziunile radiologice precoce, prezenta unui sindrom inflamator important biologic initial (CRP crescuta), factori reumatoizi prezenti initial si in concentratii ridicate in sange, pozitivitatea anticorpilor anti-keratina, nivelul scazut socio-economic, prezenta unui anume teren genetic (HLA-DR- 0104, 0404, sau 0408).

 

Page 8: Piciorul reumatoid

 

TRATAMENT-PRINCIPIIEste necesara ameliorarea durerilor pacientului care sufera, dar este indispensabil tratamentul de fond al maladiei reumatoide, gandind la viitorul pacientului si avand ca obiectiv principal lupta impotriva handicapului functional, precum si limitarea distrugerilor articulare.

este necesara instaurarea, cat mai precoce posibil, a unui tratament de fond, paralel cu tratamentul simptomatic (antialgice, anti-inflamatoare non-steroidiene sau steroidiene).

alegerea tratamentului de fond se va face in functie de severitatea maladiei, de factorii prognostici initiali, de prezenta sau nu a eroziunilor osoase, de antecedentele pacientului, de eventualele contraindicatii, dar si de scoala de medicina sau de obisnuinta manipularii unui anume medicament.

tratamentul de fond trebuie instaurat de catre reumatolog, pe baza diagnosticului clinic.

distrugerile articulare majore survin in primii doi ani de evolutie. De obicei, in aceasta perioada evolutia este atipica, adesea de tip seronegativ (avand

Page 9: Piciorul reumatoid

analizele specifice normale), iar intarzierea frecventa a instituirii tratamentului de fond conduce la leziuni articulare grave, rapide, masive si ireversibile. De aici rezulta importanta capitala a diagnosticului precoce si a instituirii tratamentului de fond, chiar in absenta tabloului clinic complet si caracteristic.

tratamentul de fond trebuie inceput cel mai tarziu la 3 luni de la debutul simptomelor tipice poliartritei, fara a mai astepta confirmarea prin intermediul analizelor sanguine (confirmare ce survine, uneori, dupa 1-2-3 ani de evolutie...).

tratamentele de fond clasice sunt prescrise inca de la inceput, cu tendinta de a utiliza tratamente zise “agresive”, nu lipsite de efecte secundare potentiale, dar care au facut proba eficacitatii lor in termen de eroziune radiologica (cum este Methotrexat-ul).

leflunomida este o molecula nou-aparuta, indicata in toate formele de PAR ale adultului si bazandu-se pe blocarea limfocitelor T activate. Are insa si efecte secundare deloc neglijabile: tulburari digestive, pierdere in greutate, caderea parului, hipertensiune arteriala, citoliza hepatica, toate acestea facand utilizarea delicata.

anticorpii mono-clonali, tratamente imuno-modulatoare prin agenti biologici, au schimbat fundamental optica despre posibilitatile terapeutice in PAR. La baza utilizarii lor sta constatarea unui dezechilibru intre citokinele anti-inflamatoare si cele pro-inflamatoare (cum este TNFa) in favoarea TNFa, care este responsabil de fenomenele inflamatoare si destructive. Utilizarea Infliximab-ului (anticorp moncoclonal anti-TNFa) sau a etanercept-ului (partea unui receptor solubil al TNFa) antreneaza nu numai o ameliorare clinica si biologica la 60% dintre pacienti, dar incetineste si distrugerea radiologica articulara. Trebuie amintit insa pretul ridicat al acestor medicamente, efectele secundare nedorite (infectioase sau tumorale), precum si absenta unor studii pe termen lung.

exista si tratamente alternative cum sunt sinoviortezele (cu triamcinolon, acid osmic sau izotopice), cu rol atat simptomatic cat si limitative asupra proliferarii sinoviale, ortezele pentru mana sau picior, incaltamintea ortopedica si kinetoterapia, care lupta impotriva amiotrofiei si a agravarii redorilor articulare.

este deseori necesar sprijinul psihologului, dat fiind impactul psihologic al acestei grele boli, invalidanta si uneori inestetica, mai ales in cazul instituirii unei strategii terapeutice complexe.

 

Page 10: Piciorul reumatoid

 

STRATEGIA DE TRATAMENT CHIRURGICAL este esentiala: spre deosebire de un pacient cu o leziune degenerativa artrozica, aici este vorba despre un pacient cu o boala generala si poli-articulara, de evolutivitate variabila dar potentiala, fiind necesara definirea prioritatilor si fixarea unui planning operator.

presupune o colaborare pluri-disciplinara.

pe de o parte exista atingerea rahis-ului si a membrelor superioare, pe de alta parte exista atingerea regionala a membrului inferior. Trebuie analizata afectarea concomitenta a retro-piciorului si a ante-piciorului. Finalmente trebuie tinut cont de o eventuala atingere poli-articulara.

prima prioritate este evitarea complicatiilor neurologice pre- si post-operatorii, mai ales existenta unei instabilitati rahidiene de tip C1-C2, in perspectiva unei intubatii dintr-o anestezie generala.

a doua prioritate consta in a reda autonomia si a permite mersul pacientilor, adesea foarte handicapati; din acest motiv sunt privilegiate interventiile pe

Page 11: Piciorul reumatoid

membrele inferioare, cu exceptia unei urgente functionale cum este ruptura tendinoasa la pumn.

o data problema cervicala rezolvata, prioritare sunt membrele inferioare, prin leziunile cele mai distale; eventualele artroplastii suprajacente (sold, genunchi, glezna) vor fi astfel protejate de infectiile potentiale, datorate leziunilor cutanate ale picioarelor.

o interventie chirurgicala la nivelul piciorului este de obicei “castigatoare” din punct de vedere psihologic, redand speranta si increderea pacientului in tratamentul chirurgical. Cel mai frecvent este vorba despre interventii chirurgicale multiple, seriate, necesitand perioade lungi de recuperare.

 

antepicior sau retropicior: de obicei retropiciorul este asimptomatic, in ciuda atingerii clinice si radiologice uneori evidente.

interventiile trebuie grupate "strategic", in scopul diminuarii numarului de anestezii si a duratei incapacitatii pacientilor multi-operati.

Page 12: Piciorul reumatoid

" cand" trebuie operat si mai ales "cum"??

exista o chirurgie “preventiva”sau este doar paleativa ?

chirurgie cu adevarat “conservatoare” pentru articulatii??

procedeele chirurgicale sunt multiple, neexistand un “gold-standard”; totul depinde de gradul de afectare articulara, de tipul de evolutie.

interventia trebuie gandita a fi “castigatoare” intr-o singura etapa si sa excluda reinterventia sau micile interventii corectoare (relativ frecvente in gestionarea deformatiilor complexe ale ante-piciorului).

procedeele chirurgicale sunt aceleasi ca in cazul “monturilor” clasice, la care insa adaugam interventiile zise “radicale” de tip Hoffman-Lelievre. Scoala anglo-saxona recurge foarte des chiar la amputatia antepiciorului, ca solutie curativa radicala si relativ eficace.

trebuie evitate interventiile de tip Keller sau Mayo (mutilarea articulatiei Mt-Ph 1), extrem de frecvent practicate in Romania.

tratamentul chirurgical este cel expus la capitolul hallux valgus (monturi)

este foarte important mersul cu sprijin inca din prima zi, in scopul mentinerii autonomiei pacientului.

 

Page 13: Piciorul reumatoid

 

CRITERIILE DE SUCCES AL TRATAMENTULUI CHIRURGICAL

obtinerea unui picior armonios, usor de incaltat;

castigarea unei autonomii si a unui perimetru de mers rezonabile, in vederea mentinerii unui status profesional corespunzator;

disparitia durerilor, mai ales a celor plantare (metatarsalgii);

disparitia “bataturilor” (hiperkeratoze), a luxatiilor metatarso-falangiene si a grifelor digitale.

 

 

Page 14: Piciorul reumatoid