piano aziendale qualità e sicurezza...

AZIENDA USL 4 PRATO

. Piano Aziendale Qualità e Sicurezza 2008-2010 .

Codice aziendale: 01508PQA01

Codice regionale: AZ050

Revisione: 0

Requisiti deliberazione CRT 30/2000:

A1.6.02 - A1.6.03 - A1.6.04 - A1.6.AC.01 - A1.6.AC.02 -

Nome Data Firma

Redattori Coordinatori gruppo redazionale

Claudia Begliomini

Giovanna Mannelli

23/04/2009

23/04/2009

Verificatori Direttore U.O. Sistema Qualità e Relazioni

Esterne

Claudio Sarti

23/04/2009

Approvatori Direttore Generale

Bruno Cravedi

28/04/2009

Piano Aziendale Qualità e Sicurezza 2008-2010

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LISTA DI DISTRIBUZIONE

Descrizione Direttore Generale

Direttore U.O. Sistema Qualità e Relazioni Esterne

Ufficio di Direzione

L’elenco nominativo di tutto il personale a cui è stata resa disponibile copia del presente

documento è depositato presso l’U.O. Sistema Qualità e Relazioni Esterne ed è allegato alla

copia disponibile presso la sede indicata nell’elenco stesso.


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SOMMARIO

1. Introduzione .............................................................................................................................4

2. Scopo........................................................................................................................................4

3. Metodologia .............................................................................................................................4

4. Qualità Tecnico Professionale..................................................................................................5

4.1. Pratica clinica basata sull’evidenza......................................................................................5

4.2. Valutazione della performance clinica.................................................................................7

4.3. Gestione del Rischio Clinico................................................................................................9

4.4. Buon uso del sangue...........................................................................................................11

4.5. Infezioni ospedaliere ..........................................................................................................13

4.6. Linee guida e percorsi assistenziali....................................................................................15

5. Qualità Organizzativa e interventi strutturali.........................................................................17

5.1. Accreditamento ..................................................................................................................17

5.2. Sviluppo del sistema documentale e manuale d’immagine coordinata..............................19

5.3. Ricerca dell’eccellenza.......................................................................................................21

5.4. Sviluppo degli audit organizzativi .....................................................................................23

5.5. Accreditamento dei Servizi Sociali e Socio Sanitari..........................................................24

5.6. Eliminazione barriere architettoniche ................................................................................25

5.7. Salute e sicurezza nei luoghi di lavoro (applicazione del D.Lgs. 81/2008).......................27

6. Qualità Percepita ....................................................................................................................29

6.1. Sicurezza dei dati e tutela della riservatezza......................................................................29

6.2. Consenso informato............................................................................................................31

6.3. Carta dei Servizi .................................................................................................................32

6.3.1. Impegni e Standard.........................................................................................................34

6.4. Strumenti di tutela dei Cittadini .........................................................................................39

6.5. La customer satisfation.......................................................................................................42

6.6. Progetto HPH (health Promoting Hospitals)......................................................................44

7. Gruppo redazionale ................................................................................................................46


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1. INTRODUZIONE

Le esperienze a livello nazionale ed internazionale evidenziano che per la costruzione di un sistema gestionale orientato alla qualità in una organizzazione sanitaria occorrono mediamente 10 anni. Nella nostra azienda il percorso è iniziato nell’ottobre del 1995 con l’adozione della Carta dei Servizi ed oggi possiamo dire che le basi del sistema siano poste. Gli interventi compiuti si sono concretizzati in azioni organizzative e investimenti formativi in vari ambiti quali il TQM, l’accreditamento, la clinical governance e soprattutto la sicurezza. Qualità e Sicurezza è diventato, infatti, un binomio molto usato ed è, tra l’altro, il titolo dello specifico capitolo del “Piano Sanitario Regionale 2008-2010” e del presente Piano Aziendale (che abbraccia lo stesso arco temporale). L’obiettivo principale è sempre più quello di fare sistema integrando i vari strumenti esistenti in azienda e collegando i vari ambiti della qualità attraverso metodologie e linguaggi condivisi fra i vari attori. Dovranno altresì fondersi maggiormente, anche perché elementi della stessa matrice, i percorsi tracciati dal Sistema Qualità Aziendale con quelli della Clinical governance.

2. SCOPO

Il Piano delinea le politiche/strategie aziendali in tema di Qualità e Sicurezza per il triennio 2008/2010 ed è redatto tenuto conto degli obiettivi strategici regionali ed aziendali. Gli obiettivi del Piano si integrano con il PAL, il Piano di Formazione e il Piano di Comunicazione condividendo i medesimi fondamenti che sono mirati allo sviluppo di una cultura orientata all’utente attraverso: • il sostegno al governo clinico • lo sviluppo del sistema qualità • lo sviluppo della cultura gestionale • la promozione dell’approccio per processi • lo sviluppo delle competenze relazionali, del lavoro d’equipe e comunicative Principi ispiratori Centralità del paziente, efficacia, appropriatezza, partecipazione, integrazione.

3. METODOLOGIA

Gli obiettivi del presente piano accompagnano lo sviluppo del sistema di gestione aziendale per la qualità e la sicurezza tenendo conto delle 3 dimensioni della qualità condivise dalla comunità scientifica ed istituzionale in ambito sanitario:

- qualità organizzativa - qualità tecnico professionale - qualità come percepita dall'utente

Il documento rappresenta il punto di riferimento per lo sviluppo di obiettivi ed azioni per il miglioramento della qualità e la prevenzione degli eventi avversi a livello aziendale. Ogni capitolo riporta le aree tematiche di intervento per lo sviluppo dell’assessment aziendale e le principali azioni previste per il triennio. Sono anche indicati i principali riferimenti normativi da cui traggono origine eventuali specifici orientamenti e/o scelte. In alcuni settori, quali ad esempio la gestione del rischio clinico, sarà la programmazione annuale ad esplicitare più puntualmente gli obiettivi orientativi e gli indicatori sia di processo che di esito.


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4. QUALITÀ TECNICO PROFESSIONALE

4.1. PRATICA CLINICA BASATA SULL’EVIDENZA

Sostenere il cambiamento e l’innovazione nella pratica clinica comporta la sistematica applicazione di comportamenti sostenuti da robuste prove di efficacia. Questo continuo processo di revisione delle pratiche clinico assistenziale, pur essendo universalmente accettato ha determinato solo mutamenti marginali nel contesto sanitario. Questo fenomeno potrebbe essere imputato a fattori distinti: la difficoltà metodologica nella valutazione degli studi scientifici, la mancanza di conoscenza ed abilità dei professionisti della sanità nel trasformare evidenze scientifiche in performance assistenziali attraverso il processo di adattamento locale, la falsa credenza che l’applicazione di pratiche assistenziali derivanti dalle prove di efficacia determini un aumento dei costi e della complessità e rigidità dei percorsi diagnostico terapeutici ed assistenziali. Per il triennio 2008 – 2010 la nostra azienda, per qualificare “la prestazione sanitaria”, assume come principio fondamentale quello di attuare la programmazione delle attività sanitarie attraverso la medicina basata sull’evidenza agendo prevalentemente sui comportamenti ed attivando specifiche strategie.

Strategie multifattoriali che prevedano di utilizzare una combinazione delle diverse tipologie di intervento

Incontri educazionali: scambio tra 2 professionisti riguardo aspetti culturali ed operatività di comune interesse

Reminder; strumenti di supporto o che servono per ricordare il comportamento da adottare

Processi di consenso locale: incontri strutturati tra più di 2 professionisti riguardo aspetti culturali ed operatività di comune interesse

Marketing: posizionare il tipo di intervento in relazione alla definizione del bisogno, percepito od indotto in relazione alla popolazione bersaglio

Strategie efficaci per promuovere i comportamenti degli operatori sanitari

Workshop con esercitazioni pratiche

Audit: efficace in un contesto di intervento multifattoriale, particolarmente nella manutenzione del sistema

Strategie parzialmente efficaci Opinion leader, non sempre l’opinion leader riconosciuto è anche il leader istituzionale

Materiale educativo: distribuzione di materiali quali opuscoli, linee guida, letteratura scientifica, audiovisivi

Lezioni frontali e letture magistrali

Strategie ad alta probabilità inefficaci

Incentivi economici

Solo attraverso interventi multifattoriali si può determinare una buona probabilità di cambiamento nei comportamenti professionali con ricaduta sull’organizzazione. Questa modalità di sviluppo richiede agli operatori coinvolti nel processo di razionalizzare ed esplicitare i processi organizzativi che fortemente dipendono dalla qualità professionale, ma che richiedono una comunicazione efficace, un linguaggio comune ed obiettivi condivisi coerenti alla vision aziendale. Il passaggio dalla teoria alla pratica, cioè dalle prove scientifiche alla pratica clinica, richiede la definizione di strategie differenziate. Azioni previste per il triennio:

costruzione del team multidisciplinare multiprofessionale: sarà necessario coinvolgere oltre ai professionisti della sanità anche i pazienti, ma anche tutti i professionisti protagonisti dei processi assistenziali e dell’organizzazione


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attivazione del Welfare: i professionisti della sanità hanno governato parzialmente il controllo dei cambiamenti nella pratica clinica, infatti per sviluppare programmi di cambiamento sono necessarie misure aggiuntive in grado di agire sull’organizzazione socio-sanitaria.

la partecipazione dei cittadini nell’organizzazione ed orientamento dei servizi sanitari appare fondamentale non solo per aspetti etico-deontologici, ma anche perché il condividere un percorso od una terapia con colui che ne usufruirà, ne aumenta la possibilità che la strategia sia accettabile dal paziente e dai suoi familiari, incrementando così l’aderenza ai programmi terapeutici e diagnostici.

definizione dei risultati attesi e definizione del piano delle azioni che saranno difficilmente prevedibili a priori, infatti le azioni sono adattate alla realtà dell’organizzazione e dipendono dalla competence, creatività e rigore nell’elaborazione dei dati da parte degli attori coinvolti.

metodologia formativa funzionale agli obiettivi dovrà essere in grado di agire direttamente sull’organizzazione mirando a:

attivare un sistema di comunicazione strutturata tra gli operatori coinvolti in un singolo processo a livello aziendale

coinvolgere nella definizione delle attività gli operatori direttamente interessati alla gestione del processo

sensibilizzare al Team building

rilevare le aree di miglioramento

costruire un sistema per il monitoraggio delle aree di miglioramento (Indicatori, Audit Clinici Prospettici)

attivare un processo sistematico di analisi convergenti che, ove possibile, partendo dal processo di ricovero del paziente in urgenza evidenzino: percorsi alternativi al ricovero ordinario, coinvolgimento dei servizi territoriali, coinvolgimento dei MMG, analisi della dimensione della qualità di sistema delle componenti coinvolte nel PDTA.

Riferimenti P.S.R. 2008 – 2010 www.arsanita.toscana.it www.ministerosalute.it www.assr.it www.meslab.sssup.it www.who.int


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4.2. VALUTAZIONE DELLA PERFORMANCE CLINICA

La valutazione della performance clinica avviene attraverso la costruzione di un sistema di indicatori di sistema, di processo e di esito che esplodono le dimensioni della qualità tipiche del sistema salute. L’altro aspetto fondamentale della valutazione della performance è determinato dal soggetto che si andrà a valutare, in altri termini chi è il responsabile dell’azione. Per il triennio 2008 – 2010 per rendere sistematica l’azione di monitoraggio della performance clinica si propone di realizzare tre cruscotti che esplodano indicatori per i percorsi organizzativi, professionali, traslazioni o di sistema. 1. indicatori di sistema: misurano il grado di adesione/adeguamento delle organizzazioni alle condizioni essenziali o requisiti (strutturali, tecnologiche, organizzative) per garantire un’assistenza di buona qualità secondo la dimensione prettamente organizzativa. Esplorano il funzionamento di aree, identificabili fisicamente, a disposizione dei professionisti e si riferisce ad aspetti strutturali e di servizio e di specifiche attività quali: reparti degenza a diversi livelli di intensità e complessità di cura, sale operatorie, diagnostica, dialisi sale parto. Gli indicatori così definiti consentono di esplorare gli aspetti dell’efficienza ed efficacia allocativa e quindi sono riferibili ad una valutazione di sistema. Il primo livello di responsabilità per questa tipologia di indicatori si ritrova a livello delle Direzioni Aziendali; il secondo livello subordinato al primo, è in carico a direttori di macrostruttura e di area ed è ascrivibile alla dimensione organizzativo gestionale; il terzo livello si ritrova a livello dei responsabili di percorso organizzativo.

2. indicatori di processo: misurano l’effettiva applicazione delle buone pratiche cliniche, di carattere assistenziale/professionale. Sono di pertinenza prevalentemente di operatori di diverse professionalità e sono spesso condivisi con i responsabili di percorso organizzativo. Sono rilevabili da flussi informativi correnti. Si sviluppa traendo origine da percorsi di natura professionale, da singoli o gruppi di patologie in relazione alla loro entità epidemiologica, ed in relazione alla tipologia e quantità di risorse assorbite a livello dei percorsi organizzativi. 3.Indicatori di esito: misurano l’eventuale impatto finale dell’applicazione delle linee guida su mortalità, disabilità, soddisfazione di pazienti e famiglie, qualità della vita. Sono rilevabili da flussi informativi, da consultazione di documentazioni sanitarie, da indagini ad hoc. L’obiettivo è di portare a livello capillare, con un livello di dettaglio che può giungere al singolo episodio di cura, il sistema di valutazione della performance della Sanità Toscana. Quindi si disporranno dei cruscotti di monitoraggio per valutare lo stato di salute della popolazione assistibile, la valutazione sociosanitaria, la valutazione esterna. Azioni previste per il triennio:

definizione di un pool di indicatori aggiuntivi rispetto a quelli definiti dal sistema di valutazione della performance della sanità toscana (M&S) attraverso un processo di condivisione con gli operatori e rappresentanti dei cittadini direttamente coinvolti

negoziazione degli standard con gli operatori coinvolti, nel caso non siano già definiti dalla normativa vigente

realizzazione di un cruscotto sintetico di indicatori che consentano la visualizzazione della situazione con un dettaglio che varia dalla prospettiva aziendale a quello di ogni singolo livello di responsabilità


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applicazione di un modello di benchmarking intraaziendale che consenta di confrontare le performance per prodotti o processi omogenei rispetto a differenti linee produttive o centri di responsabilità

progettare un sistema sintetico di valutazione delle performance che consenta di effettuare operazione di confronto tra linee di produzione non omogenee



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4.3. GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO

Il Sistema Gestione del Rischio Clinico dell’Azienda USL 4 di Prato è operativo dal 2005 con l’attribuzione dell’incarico di Clinical Risk Manager, la deliberazione dei componenti del Gruppo di Lavoro Aziendale per la Gestione del Rischio Clinico e del Comitato Aziendale per la Sicurezza del Paziente. Nel corso del triennio 2005-2007 si è proceduto al progressivo adeguamento del Sistema a quanto previsto dagli atti regionali. In particolare sono stati formati i facilitatori per il rischio clinico e gettate le basi per lo sviluppo del sistema di Incident Reporting. Sono state diffuse ed implementate in numerose UU.OO. le Buone Pratiche, definite e formalizzate le procedure per la Gestione Aziendale degli Eventi Sentinella e degli Audit GRC. Alla fine del 2007 gli operatori formati su tematiche del Rischio Clinico sono stati in totale 195. Per il triennio 2008-2010 il progetto di Gestione del Rischio Clinico nella nostra Azienda parte dai seguenti assunti di base: 1. La prevenzione dei rischi e la formazione degli operatori devono rappresentare i due aspetti cui fare sempre riferimento nella definizione e sviluppo del progetto 2. Valorizzazione dei valori etici della professione e del concetto di responsabilità 3. La valorizzazione delle esperienze, delle pratiche e dei risultati migliori deve essere formalizzata, riconosciuta dagli operatori e praticata dall’azienda (pubblicazioni, iniziative, evidenza sul sito aziendale e/o regionale, mass media) 4. Il sistema qualità e l’accreditamento possono e debbono essere integrati nel processo di gestione del rischio e rappresentare il veicolo di diffusione delle varie iniziative. Tale approccio, che per molte cose è nei fatti, permetterà sinergie nei programmi di formazione e nella gestione di molti progetti consentendo inoltre di recuperare efficienza. L’indicazione di percorsi comuni è richiamata anche nel capitolo 7.5 del Piano Sanitario Regionale 2008-2010 che indica strategie, strumenti ed obiettivi da raggiungere attraverso la promozione di un modello organizzativo a rete, capace di favorire l’integrazione fra le diverse iniziative ed i soggetti che ne sono coinvolti. L’obiettivo principale è quello di dare sistematicità ed efficacia al concetto operativo della sicurezza intesa come “regime di governo dei rischi e cioé sistema di norme, valori, risorse, informazioni, procedure, comportamenti codificati che impegna tutti i soggetti presenti a prevenire e a limitare gli effetti dannosi dei pericoli comunque presenti”, interpretando la sicurezza come risultante di 4 componenti fondamentali: - strutture, all’interno delle quali si svolgono le attività sanitarie - personale - organizzazione delle attività dirette e di supporto - vigilanza quale livello di attenzione riservato ai problemi connessi con la sicurezza Azioni previste per il triennio:

- formazione del personale su tre livelli: corso base di informazione sul rischio clinico, corso per facilitatori (almeno 2 per area, auspicabile 1 per U.O.), Simulazioni per operatori di area critica

- promozione e sviluppo della cultura della sicurezza: Incident Reporting, Audit Clinici ed M&M attraverso il potenziamento del sistema aziendale di gestione del rischio, tramite il coinvolgimento operativo di figure professionali diverse, operanti all’interno delle differenti realtà cliniche ed organizzative ed il supporto metodologico alle UU.OO.


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- sviluppo e consolidamento collaborazione con Ufficio Affari Legali, Ufficio Relazioni con il Pubblico, Osservatorio Medico Legale ed Ufficio Affari Generali e Contratti, quale presupposto fondamentale al modello di Autoassicurazione delle Aziende Sanitarie previsto dalla Regione Toscana

- sviluppo di un sistema informativo per la gestione dei sinistri (in collaborazione con U.O. Sistema Informatico)

- diffusione delle azioni di prevenzione: sviluppo e monitoraggio del sistema di attestazione volontaria delle buone pratiche per la sicurezza del paziente, attuazione e valutazione delle raccomandazioni ministeriali

- coinvolgimento attivo dei cittadini e delle loro associazioni attraverso lo sviluppo dell’informazione sull’applicazione delle buone pratiche per la sicurezza del paziente adottate in ambito ospedaliero e territoriale

- mappatura dei rischi ed individuazione priorità di intervento nelle aree a maggior rischio (chirurgia, ortopedia, ostetricia e ginecologia, DEU)

- programmazione sviluppo di strumenti informatici di supporto alla pratica clinica in particolare nelle aree a maggior rischio (chirurgia, ortopedia, ostetricia e ginecologia, DEU)

- revisione periodica delle cartelle cliniche per la valutazione qualitativa dei rischi - sviluppo della Health Technology Assessment per la valutazione ergonomica di apparecchiature e

dispositivi biomedicali prima della loro adozione - supporto allo sviluppo di sistemi di cartella clinica integrata che rispondano ai requisiti di usabilità,

qualità e sicurezza del paziente - collaborazione con Area Tecnica su temi legati all’ergonomia ed usabilità di dispositivi medici già

acquisiti e degli ambienti - supporto alla Gestione del Rischio Clinico nell’ambito del Coordinamento Locale Trapianti

Annualmente saranno prodotti specifici Piani di attività per la Gestione del Rischio Clinico che definiranno più puntualmente le azioni di promozione e sviluppo. Riferimenti Delibera Aziendale 475 del 15/06/2005 D.G.R. 225/2006 “ Azioni di coordinamento e sviluppo delle attività di gestione del rischio clinico” D.G.R. 109/2006 “Rischio clinico deliberazione del Consiglio regionale” D.G.R. 380/2007 “Azioni per il superamento delle criticità nella rete regionale trapianti: costituzione tecnica regionale” P.S.R. 2008 – 2010


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4.4. BUON USO DEL SANGUE

I componenti del sangue ed i derivati del plasma sono elementi di valore terapeutico di supporto nei percorsi assistenziali , soprattutto in emergenza-urgenza ma non di meno in ambito medico e chirurgico di elezione. Nell’ultimo quinquennio si è registrato un incremento dell’uso con conseguente costante incremento di richiesta pari a circa il 30% di unità complessive. La Regione Toscana ha operato nel settore trasfusionale scelte innovative, anche rispetto al quadro nazionale. E' stata creata a tale scopo una Rete Trasfusionale che copre tutto il territorio regionale. Le attività trasfusionali sono coordinate dal Centro Regionale Sangue (CRS) che agisce allo scopo di ottimizzare le attività trasfusionali e le compensazioni nell’ambito della Rete Trasfusionale Toscana e Nazionale. In questi anni il sistema coordinato ha consentito di effettuare programmazione delle attività attraverso il miglioramento dell’analisi della richiesta. Il Coordinamento ha consentito la crescita professionale e culturale degli operatori rispetto alla qualità e sicurezza della risorsa sangue. L’ottimo rapporto di collaborazione, esistente con le Associazioni dei Donatori Volontari del Sangue, ha permesso di poter far fronte al fabbisogno trasfusionale. In sinergia con quanto stabilito dal PSR e dalla Programmazione Attività Trasfusionali e considerato che nel 2008 si prevede un fabbisogno regionale emocomponenti pari a 168.700 unità di emazie e 61.000 unità di plasma da aferesi produttiva, sono previste per il triennio le seguenti azioni:

Rispetto del piano di produzione emocomponenti per:

- garantire un livello costante di autosufficienza per l’uso clinico - promuovere l’incremento della raccolta di plasma da destinare alla produzione

farmaceutica di plasmaderivati - concorrere al fabbisogno nazionale

Governo clinico per:

- conseguimento dell’autosufficienza non solo per la produzione, ma anche per il governo sistematico dei consumi

- promozione di attività di emovigilanza al fine di rafforzare il grado di sicurezza

Sviluppo sistema informativo trasfusionale regionale come da disposizioni normative comunitarie e nazionali e previsione di attivazione SISTRA (sistema informativo trasfusionale nazionale)

Sviluppo attività del Comitato del buon uso del sangue e integrazione con strutture aziendali al fine di verificare il buon esito delle azioni preventive e correttive relative a raccolta e uso componenti sangue e derivati plasma

A supporto, per il raggiungimento degli obiettivi generali aziendalmente la formazione gioca un ruolo fondamentale per lo sviluppo di tutti quei processi atti a governare i percorsi trasfusionali. La Certificazione UNI EN ISO 9001:2000 come percorso da intraprendere è obiettivo auspicabile e perseguibile nel triennio.


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La necessità di ridisegnare, in ambito regionale la Rete di raccolta porterà anche ad una definizione di standard qualitativi a garanzia di adeguati livelli di sicurezza, ad un miglioramento complessivo dell’appropriatezza e produttività e conseguentemente del percorso di accesso al percorso donazione.

Riferimenti P.S.R. 2008 - 2010 e precedenti L. 219/05 “nuova disciplina della attività trasfusionali e della produzione nazionale degli emoderivati” D.Lgs. 261/2007 “Revisione del D.Lgs 191 del 2005 recante attuazione della direttiva 2002/98/CE che stabilisce norme di qualità e sicurezza per la raccolta, il controllo, la lavorazione e conservazione del sangue umano e dei suoi componenti”


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4.5. INFEZIONI OSPEDALIERE

Le infezioni ospedaliere sono complicanze infettive che si possono presentare entro 48 ore dal ricovero ospedaliero e che non sono presenti né in incubazione al momento del ricovero. I nuovi modelli assistenziali che prevedono degenze sempre più brevi (Day Hospital, Day Service) e l’aumento di complessità dell’assistenza territoriale, hanno portato fuori dall’ospedale queste infezioni che si possono manifestare sia dopo la dimissione ( es. infezioni della ferita chirurgica) sia direttamente al domicilio del paziente come conseguenza di qualsiasi prestazione sanitaria e costituiscono un ulteriore ricorso al SSN. E’ quindi superato il concetto di infezioni ospedaliere e si parla invece di infezioni correlate alle pratiche assistenziali (ICPA). Le più frequenti sedi di infezione sono quelle che colpiscono le vie urinarie, l’apparato respiratorio, la ferita chirurgica e le batteriemie. Studi internazionali hanno dimostrato che una singola infezione ospedaliera determina non solo un aumento delle complicanze nel quadro clinico del paziente, ma anche un incremento delle giornate di degenza e dei relativi costi. Il controllo di tali infezioni è diventato quindi un indicatore fondamentale della qualità delle cure. Il Piano Sanitario Regionale 2008 – 2010 ritiene infatti il controllo di tali infezioni una priorità per il sistema sanitario toscano ed intende promuovere una serie di attività a livello di tutte le aziende attraverso un programma definito in accordo con il Comitato di Coordinamento e il Comitato Tecnico-Scientifico regionale che garantirà una rete tra tutte le Aziende. La nostra USL è all’avanguardia per la sorveglianza e il controllo delle infezioni ospedaliere. Infatti, in accordo con gli obiettivi regionali del nuovo piano sanitario, abbiamo già in essere il monitoraggio quotidiano dei dati correnti circa gli esami colturali. Dal 2007 è presente un sistema di sorveglianza dei dati di laboratorio attraverso un software che ci permette di valutare e di controllare in tempo reale i referti microbiologici di tutti i pazienti ricoverati in ospedale e degli utenti che hanno eseguito tali esami presso i centri prelievo territoriali, in RSA o al proprio domicilio. Questi referti sono controllati giornalmente e per ogni esame positivo a dei microrganismi “alert” (che presentano multiresistenza agli antibiotici) o a microrganismi di particolare pericolosità, si attiva un sistema di segnalazione rapida al reparto ospedaliero o all’ADI attraverso l’invio per posta elettronica del risultato dell’esame con le indicazioni per limitare la possibile diffusione del germe. Nel caso in cui il paziente sia ricoverato in ospedale, è continuamente controllata l’appropriatezza delle pratiche assistenziali e sollecitata la segnalazione della presenza di tale microrganismo anche sulla lettera di dimissione del paziente, onde limitare i rischi di diffusione di tali germi multiresistenti nella comunità. E’ attiva inoltre una scheda per la segnalazione di una sospetta infezione ospedaliera che deve essere compilata dal reparto e inviata al Nucleo Operativo delle infezioni ospedaliere che procede poi all’eventuale inchiesta epidemiologica. Per quanto riguarda i pazienti chirurgici, abbiamo dal 2006 un protocollo per la profilassi antibiotica preoperatoria che è stato condiviso con tutte le UU.OO. Chirurgiche e che viene aggiornato annualmente alla luce delle linee guida internazionali e nazionali. E’ in corso uno studio di incidenza sulle complicanze infettive secondarie a interventi di protesi e/o sostituzione di protesi parziale e totale di anca e di ginocchio nell’U.O. di Ortopedia che si concluderà nell’ottobre del 2010, con la collaborazione dell’U.O. di Epidemiologia. La scelta di attivare un sistema di sorveglianza attraverso uno studio di incidenza è dovuta essenzialmente alla gravità delle possibili complicanze infettive: infatti le infezioni post-operatorie di una protesi d’anca o di ginocchio rappresentano una situazione temibile che obbliga di regola alla rimozione del presidio infetto e alla sua sostituzione. Inoltre sono motivo di grande sofferenza per il paziente e di un sensibile aggravio di costi diretti e indiretti per il la struttura sanitaria.


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Per una sorveglianza territoriale e per una migliore appropriatezza della terapia antibiotica, viene semestralmente inviato a tutti i medici di medicina generale un bollettino epidemiologico che illustra i risultati degli esami colturali eseguiti presso i centri prelievi, RSA e ADI. Inoltre il Nucleo Operativo per il controllo delle Infezioni Ospedaliere, attraverso la sua quotidiana attività, promuove corrette pratiche assistenziali con la produzione di protocolli, di istruzioni operative e la formazione continua del personale. Per il prossimo triennio l’impegno sarà quello di:

concludere lo studio di incidenza dell’infezione della ferita chirurgica in Ortopedia, esaminarne i risultati e promuovere azioni ( formazione, protocolli) miranti a migliorare la qualità l’assistenza sanitaria

proseguire la formazione continua dei RIO ( Referenti per le Infezioni Ospedaliere) che sono stati formati nel 2007 – 2008 e che sono presenti in ogni Reparto ospedaliero e in ogni Articolazione territoriale

ripetere e implementare la formazione delle buone pratiche (mani pulite, procedure assistenziali appropriate) per il personale ospedaliero e per quello del territorio sia con corsi di formazione che con nuove procedure operative e protocolli;

estendere anche al Presidio ospedaliero il bollettino epidemiologico che già viene inviato sul Territorio ai MMG

inserire nei software ADT aziendali la possibilità di avviso in caso di ricovero o di trasferimento di un paziente che presenti un microrganismo “alert”, in modo da poter prevenire la diffusione intraospedaliera di microrganismi particolarmente pericolosi per la sanità pubblica attraverso misure di prevenzione del contagio da attuarsi immediatamente all’ingresso del paziente in ospedale

modificare la segnalazione rapida inviata con e-mail attraverso la preparazione di una scheda elettronica che segnali di rischio di trasmissione del microrganismo multiresistente e le modalità corrette per l’interruzione della trasmissione in base al grado di autonomia del paziente e della sua complessità clinico-assistenziale

Riferimenti P.S.R. 2008 – 2010 C.D.C. Management of multidrug – resistant organisms in Healthcare settings, 2006 Circolare Ministeriale 52/85 Circolare Ministeriale 8/88


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4.6. LINEE GUIDA E PERCORSI ASSISTENZIALI

L’elaborazione delle linee guida per la realizzazione dei percorsi diagnostico terapeutici assistenziali (PDTA) rappresentano la modalità più razionale per la presa in carico delle patologie ad elevato impatto trasversale all'organizzazione. Queste patologie sono rappresentate dalle malattie cronico degenerative quali Diabete, Ipertensione Arteriosa, BPCO, Scompenso Cardiaco, Asma, Ictus Cerebri. Il triennio 2008 – 2010 prevede di attivare i percorsi diagnostico terapeutici assistenziali (PDTA) per le patologie cronico degenerative a maggior assorbimento di risorse e di attivare cicli rapidi di miglioramento per la revisione dei percorsi per il tratto ospedaliero dei PDTA. 1. Il modello di riferimento non prevede la realizzazione temporale di declinazione delle fasi ma riguarderà l'analisi e lo sviluppo di singole raccomandazioni. Si interverrà quindi prioritariamente dove il contesto professionale-organizzativo sia più favorevole. Il modello della sequenza temporale segue il decorso naturale della patologia, ma non segue l’evoluzione delle singole attività (episodi di cura). La strategia che si ritiene adottare, inserita in un ottica di sistema, consente di realizzare un percorso che si completa a seconda del bisogno organizzativo. Le aree coinvolte nella formalizzazione del percorso saranno quelle più robuste, in termini di risorse umane, motivazione e competence, all’interno dell’organizzazione e saranno di supporto alla definizione delle attività in sofferenza. 2. Patologie ad elevato impatto trasversale all'organizzazione: in questa fase useremo l’esempio dell’Ictus Cerebri come modello di riferimento per questo tipo di patologie che presenta un esordio acuto per poi determinare vari livelli di disabilità ad impatto socio-sanitario.

a) fase preospedaliera ed accesso alla fase ospedaliera: costruzione del PDTA della patologia cerebrovascolare acuta: dal domicilio all'ingresso nell’area funzionale dedicata all’Ictus. Aree Coinvolte direttamente: Medici di Medicina Generale, Continuità assistenziale, 118, DEA, Neurologia, Medica Aree di Supporto: Radiologia, Laboratorio, Cardiologia, Rianimazione

b) fase ospedaliera e di preparazione alla dimissione: costruzione del PDTA della patologia cerebrovascolare acuta: dall’area funzionale dedicata all’Ictus all'accesso alla riabilitazione sia ospedaliera, che ambulatoriale, che al domicilio Aree coinvolte direttamente: Medici di Medicina Generale, Fisioterapia, Neurologia, Geriatria. Aree di Supporto: Laboratorio, Cardiologia

c) fase riabilitativa: costruzione del PDTA della patologia cerebrovascolare acuta per la riabilitazione ospedaliera, ambulatoriale, domiciliare. Aree coinvolte direttamente: Medici di Medicina Generale, Fisiatria, Continuità assistenziale, Neurologia, Geriatria. Aree di supporto: Servizio ausili, Servizi Sociali, Assistenza Infermieristica Domiciliare

1. Aree Coinvolte direttamente

2. Area Medica DEA Radiologia Direzione Sanitaria Ospedaliera Direzione Sanitaria Aziendale

3. Qualità Formazione

4. Aree di supporto

5. Rianimazione UTIC Laboratorio

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TTTeeerrrrrriiitttooorrriiiooo Riabilitazione TTTeeerrrrrriiitttooorrriiiooo

Fase acuta Fase post-acuta

ricovero tempestivo

Riabilitazione

Trattamento precoce

Preparazione dimissione

Dimissione Supportata


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Azioni previste per il triennio:

elaborazione delle linee guida per la realizzazione dei percorsi diagnostico terapeutici assistenziali (PDTA) attraverso l’adattamento locale realizzato da team multidisciplinari e multiprofessionali dove sia rappresentata attivamente la voce dei pazienti. Questo garantisce la centralità e la presa incarico, il livello delle performance potrà essere negoziato con la Direzione in relazione all’allocazione di risorse

definizione di piani di disseminazione delle linee guida utilizzando le strategie descritte nel capitolo sulla Pratica Clinica Basata sull’Evidenza

progettazione di un sistema di monitoraggi e verifica dei prodotti e processi attraverso le operatività previste per la valutazione della performance clinica, in questo caso particolare andranno definite intese con l’Area vasta per la applicazione di un percorso di benchmark con le altre Aziende su percorsi omogenei che consentirà la realizzazione di un modello di interpretazione e di supporto alla progettazione e realizzazione dei PDTA



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5. QUALITÀ ORGANIZZATIVA E INTERVENTI STRUTTURALI

5.1. ACCREDITAMENTO

Lo sviluppo del Sistema Qualità aziendale è il risultato di un processo avviato fin dal 1999 che ha avuto da subito come riferimento l’Accreditamento istituzionale. Il sistema di accreditamento istituzionale è uno degli strumenti della qualità organizzativa-manageriale, che ha permesso, nelle diverse componenti (Organizzativa, Tecnologica e Strutturale) e ai diversi livelli organizzativi (Azienda, Presidio e Struttura), di rafforzare la cultura all’orientamento al bisogno di salute del cittadino, alla gestione controllata della qualità e al miglioramento continuo. Nell’applicazione del sistema di accreditamento abbiamo agito sulla base delle priorità poste dagli atti di pianificazione e programmazione regionale quali:

tutti i presidi che erogano prestazioni di riabilitazione, sia a livello ambulatoriale che di ricovero a ciclo continuo e diurno per acuti e non acuti

tutti i presidi che erogano prestazioni relativamente ai settori di attività: laboratorio analisi, radiologia, medicina nucleare, radioterapia, dialisi e chirurgia ambulatoriale

tutti i presidi di ricovero per acuti a ciclo continuo con un numero di posti letto inferiore a 300 le attività di alta specialità di cardiochirurgia, cardiologia diagnostica e interventistica, neurochirurgia e

unità spinale Le attività di maggior rilevo in cui è stato attuato il programma di accreditamento, quindi, sono: Dialisi, Laboratorio analisi, Radiologia del Presidio Ospedaliero e del Presidio “Eliana Martini”, Medicina Nucleare, Recupero e Rieducazione Funzionale (Presidio Ospedaliero, CSS Giovannini, Presidio di Vaiano), SERT. Inoltre, il Coordinamento Locale Donazione Organi e Tessuti è parte del progetto obiettivo “Qualità della donazione di organi e tessuti”. Ha istituito il sistema dal 2005 ed ogni anno è sottoposto a verifica attraverso audit coordinati dall’Organizzazione Toscana Trapianti. E ancora, è in fase di attuazione il percorso di accreditamento della Chirurgia ambulatoriale, della Cardiologia diagnostica e interventistica e della Radioterapia. L’impianto del sistema prevede l’analisi dei processi gestionali, clinici ed assistenziali e il rispetto dei requisiti strutturali, tecnologici e impiantistici come requisiti di esercizio. La lettura di quanto realizzato porta alla constatazione di una esperienza complessivamente positiva, che ha prodotto la certezza di un sistema di regole a garanzia della sicurezza e della qualità dei servizi. Va peraltro rilevato che rappresenta comunque una occasione di stimolo e motivazione per le strutture, di incoraggiamento all’integrazione fra le varie figure professionali e al miglioramento delle relazioni interne. Nel contempo si manifesta anche chiara l’esigenza di una evoluzione del sistema di accreditamento che consenta di puntare ad un approccio più profondo e completo, capace di cogliere l’essenza del livello di qualità acquisito, in relazione anche alle profonde trasformazioni avvenute in questi anni nel sistema sanitario toscano; infatti anche a livello regionale, nel triennio sarà rivisto il “modello di accreditamento toscano” attraverso la modifica della Legge 8 del 1999 e saranno costituite le basi per il perseguimento dell’eccellenza. Le nostre priorità del prossimo triennio sono di collaborare con il livello regionale per affrontare le criticità emerse e la revisione dei manuali, aggiornare e sorvegliare il corretto mantenimento del Sistema Qualità attivato nelle organizzazioni che hanno ottenuto l’accreditamento, implementare e sviluppare il sistema orientato alla qualità, ai fini anche dell’accreditamento, in altre aree come: il Pronto Soccorso, Servizi


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Sociali e Socio Sanitari e altre attività come la PET in Medicina Nucleare e la Genetica in Analisi Chimico Cliniche.

Riferimenti D.Lgs. 502 del 30.12.92, art. 8 comma 4, "Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell'articolo 1 della Legge n. 421 del 23 ottobre 1992" D.P.R. 14.01.97 "Approvazione dell'atto di indirizzo e coordinamento alle regioni e alle province autonome di Trento e Bolzano, in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l'esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private" D.G.R. 980/97 "Approvazione progetto regionale accreditamento (Modello sperimentale)" D.G.R. 706/98 (approvazione modello) L.R. 23 febbraio 1999 n. 8 "Norme in materia di requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi delle strutture sanitarie: autorizzazione e procedura di accreditamento" D.G.R. 2211999 "Requisiti organizzativi, strutturali e tecnologici generali e specifici delle strutture pubbliche e private per l'esercizio di attività sanitarie" D.G.R. 944/99 "Determinazione modalità di presentazione domanda di autorizzazione e relativa documentazione per apertura ed esercizio di strutture sanitarie" D.G.R. 30/2000 "Approvazione requisiti, manuali e procedure di accreditamento ai sensi della L.R. 23 febbraio 1999 n. 8 e successive modificazioni ed integrazioni" D.G.R. 29/2000 "Determinazione degli ambiti territoriali in cui si riscontrano carenze di strutture o di capacità produttiva ai sensi dell'art. 8 comma 3 e 5 lettera b del D.Lgs 19/06/99 n. 229" D.G.R. 31/2000 "Istituzione delle Commissioni Regionali per l'Accreditamento, ai sensi della L.R. 23/02/99 n. 8 e successive modificazioni" P.S.R. 2008 - 2010


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5.2. SVILUPPO DEL SISTEMA DOCUMENTALE E MANUALE D’IMMAGINE COORDINATA

Un Sistema Gestione orientato alla Qualità fra i suoi strumenti principali, necessari al raggiungimento sia delle performance che del mantenimento nonché del controllo, ha la tenuta sotto controllo della documentazione. E’ attraverso l’insieme, sempre più numeroso ed eterogeneo di documenti che vengono continuamente cambiati, discussi, approvati, aggiornati e archiviati che si svolgono le attività. L’insieme della documentazione è rappresentata dal manuale della qualità, da procedure, istruzioni operative, protocolli, moduli e registrazioni. Tutti questi documenti per rispondere alla conformità richiedono di essere aggiornati, approvati, distribuiti e applicati. La non controllata gestione cartacea e informatizzata di tale documentazione costituisce un aspetto di estrema criticità che può generare non conformità, sovrapposizioni e disomogeneità con ricadute negative sull’organizzazione. Sistemi di valutazione previsti nei percorsi di Accreditamento e Certificazione hanno spinto verso una implementazione di una attività dedicata e univoca a livello aziendale per la GSD. Centralizzare il controllo del sistema ha rappresentato una notevole opportunità di cambiamento culturale e operativo dei professionisti con ricadute positive negli esiti delle prestazioni erogate. Strumento indispensabile per attivare il sistema è stata la redazione e diffusione della procedura allo scopo di:

definire la struttura complessiva della documentazione e delle registrazioni inerente il sistema di gestione aziendale orientato alla qualità

definire gli standard di formato e contenuto della documentazione

definire i criteri relativi al processo di gestione della documentazione in termini di adeguatezza, emissione, aggiornamento e diffusione

E’ garantita dalla U.O. Sistema Qualità e Relazioni Esterne l’attività di supporto metodologico nella stesura e corretta gestione della documentazione. Un aspetto che percorre di pari passo la redazione documentale è rappresentato dallo sviluppo, a livello regionale, del coordinamento immagine del Sistema Sanitario Toscano che prevede che ogni azienda sanitaria della Regione adegui il logo/marchio a quanto stabilito a livello centrale. La nuova immagine, ispirata al marchio del SST è stata adottata da tutte le aziende che affiancheranno il proprio nome all’mmagine del “pegaso”. Quello che apparentemente può sembrare una banalità, di fatto rappresenta il messaggio forte di questa scelta: comunicare, attraverso l’identità visiva il concetto di Rete Regionale dei Servizi Sanitari. Azioni previste per il triennio:

retrayning della diffusione e implemetazione del rispetto di quanto esplicitato nella procedura

formazione sulla corretta tenuta e gestione della documentazione e stimolo al cambiamento culturale

censimento documenti aziendali

messa in conformità dei documenti censiti e registrazione su software dedicato

diffusione, attraverso intranet, degli strumenti utili e necessari alla tenuta del sistema

redazione e diffusione manuale di immagine coordinata


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supporto metodologico e operativo

revisione del sistema documetazione dei settori in accreditamento e/o certificazione Riferimenti Procedura Codice Aziendale 03011PRA01 P.S.R. 2008 - 2010 e precedenti Norma UNI ENI ISO 9000:2005 Sistemi di gestione per la qualità - fondamenti e vocabolario Norma UNI ENI ISO 9001:2000 Sistemi di gestione per la qualità - requisiti D.C.R. 30/2000 “approvazione requisiti, manuale e requisiti di accreditamento” D.P.R. 445/2000 “testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documetazione amministrativa” L.R. 40/2005 Decisione di G.R. n. 1/06 “Piano di Comunicazione della Presidenza dell’Assessorato Diritto alla Salute”


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5.3. RICERCA DELL’ECCELLENZA

Come garantire una buona qualità di una organizzazione è oggi probabilmente uno dei maggiori problemi tra i tanti che i sistemi sanitari si trovano a dover affrontare, anche alla luce delle crescenti aspettative dei cittadini. Noi tutti, infatti, abbiamo aspettative di qualità e non è più sufficiente che l’assistenza sanitaria sia “abbastanza” buona, ma deve essere migliore, e se non basta la vogliamo “eccellente”. Fino ad oggi, anche nella nostra azienda, abbiamo avuto un’attenzione particolare agli assetti organizzativi, guidati principalmente, dal rispetto dei requisiti del programma regionale di accreditamento e da criteri di efficienza operativa. Oggi siamo pronti per impegnarsi verso la ricerca dell’eccellenza, che significa voler superare il concetto di qualità del servizio, legato soprattutto al risultato di prestazioni tecniche e professionali ottenute mediante l’utilizzo di tecnologie avanzate, e cercare di sviluppare, con più forza e in una logica di sistema, la particolare attenzione alla soddisfazione del cliente interno ed esterno. Sviluppare la consapevolezza e la cultura che le esigenze dei clienti devono modellare la maggior parte del nostro lavoro quotidiano. A tal proposito è essenziale un profondo cambiamento organizzativo, in quanto ci si propone di migliorare la qualità dei nostri servizi attraverso un impegno diretto nel miglioramento della qualità dell’organizzazione. Diventa fondamentale ragionare, oltre che nella logica per processi e risultati, in modo sistemico sul miglioramento continuo, applicando il ciclo PDCA associato al metodo del Problem Solving. Esistono diversi modelli a cui ispirarsi per la ricerca dell’eccellenza, uno dei modelli più diffusi e stimati è la famiglia delle norme ISO 9000, riconosciuta a livello internazionale e applicabile a qualsiasi azienda indipendentemente dal settore di appartenenza, dal prodotto fornito o dal servizio erogato; altra caratteristica importante delle norme ISO riguarda la possibilità di integrazione con altri sistemi quale ad esempio il Miglioramento Continuo di Qualità (TQM). Il modello ISO 9001:2000, integrato dai requisiti di legge, dalle prescrizioni applicabili e dalle linee guida scientifiche, porta l'organizzazione a decidere di far certificare il proprio sistema di gestione per la qualità, ossia farlo valutare da un organismo di parte terza. La certificazione costituisce una verifica e un pubblico riconoscimento dell’impegno aziendale per la qualità e quindi un mezzo per migliorare la propria immagine e la posizione di mercato. Nel corso del triennio l’Azienda ha l’impegno di richiedere la certificazione UNI EN ISO 9001:2000 per i seguenti settori di attività: Diabetologia, Igiene degli Alimenti, Igiene degli Alimenti di Origine Animale, Igiene degli Allevamenti (questi settori stanno realizzando le basi per richiedere, dopo il 2010, la certificazione di tutto il Dipartimento della Prevenzione), Formazione Educazione e Promozione della Salute, in questo ultimo caso la Certificazione sarà utile per l’accreditamento dell’azienda quale provider per la formazione. Entro il 2010 sarà data attuazione a quanto disposto dal Decreto Legislativo 6 novembre 2007, n. 208 che individua, in applicazione a specifiche direttive comunitarie, gli elementi per la costituzione di un sistema di qualità per i servizi trasfusionali. Altro elemento punto di eccellenza per la nostra azienda è avere ottenuto nel 2005 la Certificazione di Bilancio da una società di revisione e che ha visto il coinvolgimento di tutti i settori tecnico-ammnistrativi. Il proposito per il triennio è di continuare a garantire il soddisfacimento dei requisiti per mantenere la “certificazione di bilancio” ed i documenti definiti nel corso del tempo a supporto dei processi amministrativo-contabili saranno adeguati ad una chiave di lettura maggiormente orientata al governo del percorso anziché alla gestione delle operazioni all’interno delle singole strutture organizzative.


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Riferimenti P.S.R. 2008/2010 UNI EN ISO 9001:2000 “Requisiti per il Sistema Qualità” UNI EN ISO 19011:2003 “Linee guida per gli audit dei sistemi di gestione per la qualità e/o di gestione ambientale” D.C.R. 30/2000 “approvazione requisiti organizzativi generali per l’accreditamento delle strutture sanitarie”


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5.4. SVILUPPO DEGLI AUDIT ORGANIZZATIVI

Il sistema gestionale orientato alla qualità, affinché possa svilupparsi, mantenersi nel tempo e tendere al miglioramento, necessariamente deve strutturare un meccanismo che possa verificare il reale livello di qualità acquisito. Uno degli strumenti oggettivamente validi, atti ad evidenziare le eventuali carenze/inadeguatezze del sistema e ad innescare opportunità di miglioramento efficaci, sono gli audit organizzativi interni. Gli audit organizzativi interni sono una verifica di conformità finalizzata a valutare se le attività svolte per la qualità e i risultati ottenuti sono in accordo con quanto pianificato e verificare lo stato di applicazione delle norme, delle procedure e altre prescrizioni di livello aziendale. Lo sviluppo degli audit organizzativi interni risulta fondamentale nella nostra azienda proprio in questa fase in cui ci sono molteplici approfondimenti sul tema. L’audit costituisce l’elemento ulteriore per aiutare le singole strutture organizzative all’autovalutazione, al fine di:

prepararsi in maniera più consapevole a qualsiasi altra verifica esterna obbligatoria o volontaria

prevenire eventuali rischi potenziali legati ad aree di attività particolarmente complesse

migliorare la qualità del servizio offerto. Questo percorso, in modo strutturato e sistematico, è la prima volta che viene intrapreso e nel triennio ci proponiamo di redigere una procedura sulla gestione degli audit organizzativi interni e portarla in approvazione della Direzione Aziendale; diffonderla a tutte le strutture organizzative e annualmente predisporre una programma di audit aziendale. I primi programmi dovranno essere costruiti tenendo conto delle seguenti priorità: - valutazione delle aree/ strutture/ processi che hanno conseguito l’accreditamento istituzionale o la

certificazione volontaria - valutazione del rispetto di alcune norme nazionali, regionale e/o aziendali (standard carta dei servizi,

adempimenti privacy, ecc.) In un secondo momento il programma sarà predisposto sulla base delle richieste delle singole strutture organizzative che volontariamente vorranno essere valutate ed avere suggerimenti e supporto per migliorare la propria organizzazione. Riferimenti P.S.R. 2008 - 2010 UNI EN ISO 9001:2000 “ Requisiti per il Sistema Qualità” UNI EN ISO 19011:2003 “Linee guida per gli audit dei sistemi di gestione per la qualità e/o di gestione ambientale” D.C.R. 30/2000 “approvazione requisiti organizzativi generali per l’accreditamento delle strutture sanitarie”


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5.5. ACCREDITAMENTO DEI SERVIZI SOCIALI E SOCIO SANITARI

Da circa un decennio sono stati definiti, a livello nazionale e regionale, requisiti e procedure per l’accreditamento delle strutture sanitarie. Rimane invece da completare, anche se il dibattito è attivo da anni, il percorso normativo che definisca il modello istituzionale di riferimento per garantire la qualità dei servizi sociali e socio-sanitari. In particolare acquisiscono rilevanza sempre maggiore, in questo contesto, i servizi rivolti alle persone anziane in condizione di non autosufficienza. Questo in seguito al crescente numero di casi connesso al fenomeno dell’accresciuta aspettativa di vita ed al conseguente invecchiamento della popolazione che, inevitabilmente, implica un sempre maggiore impiego di risorse per la risposta ai bisogni e una offerta di servizi e prestazioni quantitativamente e qualitativamente adeguata alla domanda. La Regione Toscana, con la L.R. 24 febbraio 2005 n. 41, in sintonia con quanto gia disciplinato dalla L.R. 8/1999, ha definito i principi per garantire la normazione complessiva dei requisiti e delle procedure ai fini dell’autorizzazione al funzionamento dei servizi alla persona e delle strutture residenziali e semiresidenziali pubbliche e private, comprese quelle operanti nelle aree dell’integrazione socio-sanitaria, e per introdurre anche su questo fronte il sistema di accreditamento. Con l’adozione del regolamento regionale, ai sensi dell’art. 62 della stessa L.R. 41/2005, viene a completarsi la disciplina dei requisiti per il funzionamento e, su questa base, la struttura del sistema di accreditamento. La volontà del legislatore toscano è quindi quella di definire entro il triennio 2008-2010 una specifica legge regionale che disciplini il “modello “ di accreditamento delle strutture e dei servizi socio sanitari, definendo precisi requisiti qualitativi e introducendo l’effettiva possibilità di scelta del cittadino tra diverse opzioni assistenziali. I punti principali che la Regione sta definendo per il sistema di accreditamento dei servizi socio-sanitari sono:

- la titolarità dei Comuni della funzione dell’Accreditamento, anche in forma associata, con l’utilizzo delle apposite commissioni tecniche

- l’interrelazione tra Accreditamento e Programmazione dei servizi, per la sostenibilità del sistema - la diversificazione del sistema dell’offerta con accessibilità diversificate e possibilità di introduzione

del “buono servizio” In seguito ai dettami della norma il compito dell’Azienda Sanitaria, in accordo con la Società della Salute, sarà quello di stabilire le priorità di intervento e le risorse da destinare alla costruzione di “sistemi qualità” nelle varie strutture e servizi a gestione diretta per garantire il superamento della verifica da parte del soggetto terzo che la Regione individuerà nel nuovo impianto normativo; nonché di concorrere con la Commissione Tecnica Integrata, appositamente costituita, alla concreta introduzione dei requisiti fissati nelle norme nel sistema di funzionamento e operatività di tutti i soggetti che vorranno lavorare con l’Ente Pubblico.

Riferimenti L. 41/2005 “ Sistema Integrato di interventi e servizi per la tutela dei diritti di cittadinanza” Regolamento Regionale approvato con Decreto del Presidente della Giunta regionale 26 Marzo 2008 n.15/r D.C.R. 30/2000 “approvazione requisiti organizzativi generali per l’accreditamento delle strutture sanitarie”


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5.6. ELIMINAZIONE BARRIERE ARCHITETTONICHE

Come noto per barriere architettoniche si intendono:

gli ostacoli fisici che sono fonte di disagio per la mobilità di chiunque ed in particolare di coloro che per qualsiasi causa, hanno una capacità motoria ridotta o impedita in forma permanente o temporanea

gli ostacoli che limitano o impediscono a chiunque la comoda e sicura utilizzazione di parti, attrezzature o componenti

la mancanza di accorgimenti e segnalazioni che permettono l’orientamento e la riconoscibilità dei luoghi e delle fonti di pericolo per chiunque e in particolare per i non vedenti, per gli ipovedenti e per i sordi

ovvero qualunque elemento costruttivo o ostacolo che impedisca, limiti o renda difficoltosi gli spostamenti, o la fruizione di servizi, da parte di chiunque, ma specialmente di persone con limitata capacità motoria o sensoriale. La questione delle barriere architettoniche tocca uno dei tasti più delicati, non solo nell’ordinamento giuridico, ma anche nell’ordinamento sociale. I disabili non costituiscono né una categoria sociale né una categoria giuridica. Anzi, forse è discutibile classificare come disabili coloro che hanno una qualche difficoltà temporanea o permanente che li rende vittime dell’esistenza di barriere e sarebbe più corretto definirle come “persone con disabilità”. Si può affermare che le disabilità vengono in rilievo in relazione alle barriere architettoniche che pregiudicano gravemente l’esercizio alle normali attività quotidiane e, in definitiva, compromettono la possibilità di condurre una vita pienamente indipendente. Quindi il tema delle barriere architettoniche fa parte del più vasto tema delle garanzie dei diritti individuali, in particolare dei diritti inviolabili della personalità così come garantiti dalla Costituzione. L’art. 3 della Costituzione attribuisce, infatti, ad ogni cittadino il diritto fondamentale di realizzare lo sviluppo della sua personalità attraverso tutti gli strumenti e le facoltà offerte dalla vita sociale: girare per la città, accedere a centri di diagnosi, cura e riabilitazione, frequentare le scuole di ogni ordine e grado, accedere agli uffici pubblici, ai luoghi di lavoro e a quelli di svago ed intrattenimento. La preclusione ad alcuna di queste possibilità di fatto limita la libertà individuale della “persona con disabilità”. Nonostante tutti gli sforzi compiuti dal legislatore, cadendo i provvedimenti legislativi in un contesto culturale che non ha fatto proprie le esigenze che la realtà propone né ha assimilato i principi ed i valori costituzionali del vivere civile, non si è ancora riusciti a portare a conclusione il processo di adeguamento delle strutture pubbliche o aperte al pubblico. Il bilancio delle Pubbliche Amministrazioni non è stato appropriato per far fronte alle necessità e ai bisogni delle “persone con disabilità” vanificando di fatto diritti di rango costituzionale impedendo loro di uscire di casa, fare una passeggiata, impostare una lettera, fare compere o accedere ad uffici pubblici. In relazione all’utilizzo degli spazi e degli ambienti di vita la legge 13/89 ha definito tre livelli di qualità, per i quali, per facilitare la comprensione di chi legge, riportiamo le definizioni tratte dal testo di legge.

Accessibilità ovvero “la possibilità, anche per persone con ridotta o impedita capacità motoria o sensoriale, di raggiungere l’edificio e le sue singole unità immobiliari e ambientali, di entrarvi agevolmente e di fruirne spazi ed attrezzature in condizioni di adeguata sicurezza e autonomia”.

Questo requisito esprime la completa fruibilità dello spazio.

Visitabilità ovvero la possibilità, anche per persone con ridotta o impedita capacità motoria o sensoriale, di accedere agli spazi di relazione e ad almeno un servizio igienico di ogni unità immobiliare. Sono spazi di relazione gli spazi di soggiorno o pranzo dell’alloggio e quelli dei luoghi di lavoro, servizio e incontro, nei quali il cittadino entra in rapporto con la funzione svolta”.


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Questo livello di qualità è stato concepito per quegli spazi ed edifici che non sono completamente accessibili, ma lo sono in parte e lo sono nella parte più importante ovvero quelli di “relazione”. Quindi la visitabilità rappresenta un livello di accessibilità limitato alla parte di edificio che consente ogni tipo di relazione fondamentale.

Adattabilità ovvero “la possibilità di modificare nel tempo lo spazio costruito a costi limitati, allo scopo di renderlo completamente e agevolmente fruibile anche da parte di persone con ridotta o impedita capacità motoria o sensoriale”.

Tale requisito si intende soddisfatto quando la unità immobiliare può essere resa idonea alle necessità di persone con ridotta o impedita capacità motoria tramite la realizzazione differita nel tempo di lavori che non modificano la struttura portante, né la rete degli impianti comuni. Per quanto riguarda gli edifici e gli spazi pubblici (siano essi di proprietà che in affitto), compresi i relativi spazi esterni di pertinenza devono essere accessibili. In questo contesto, l’Assessorato al Diritto alla Salute, ha invitato i Direttori Generali delle Aziende USL ed Aziende Ospedaliere ad effettuare in tempi brevi una ricognizione tesa ad accertare quante e quali siano le strutture sanitarie nelle quali siano presenti barriere architettoniche che possono limitare l’accessibilità a persone con ridotte capacità motorie, visive o uditive. A seguito di questa sollecitazione, nella nostra Azienda, è stata costituita un’apposita commissione della quale fanno parte persone con disabilità motorie e sensoriali e sono stati condotti sopralluoghi mirati alla individuazione di barriere architettoniche eventualmente presenti nelle nostre strutture i cui esiti risultano agli atti del Servizio Prevenzione e Protezione. Per il prossimo triennio ci poniamo come obiettivo quello di rendere permanente questa commissione con lo scopo di:

determinare una mappa puntuale delle barriere architettoniche che possono impedire la corretta fruibilità degli ambienti a persone con disabilità motoria o sensoriale

definire un programma di adeguamento

monitorare costantemente, n ricognizioni periodiche,lo stato degli immobili afferenti al patrimonio aziendale

valutare i progetti delle strutture di nuova realizzazione e quelli di adeguamento di strutture esistenti

intervenire, anche con adeguati investimenti, per consentire l’eliminazione graduale di tutte le barriere architettoniche da tutti i Presidi/Sedi dell’Azienda

Riferimenti L. 118/1971 “Conversione in legge del D.L. 5 del 30 gennaio 1971 e nuove norme in favore dei mutilati e invalidi civili” L. 41/1986 finanziaria L. 13/1989 “Disposizioni per favorire il superamento e l’eliminazione delle barriere architettoniche negli edifici privati” Decreto del Ministero dei lavori pubblici 236/1989 “ Prescrizioni tecniche necessarie a garantire l’accessibilità e la visitabilità degli edifici privati e di edilizia residenziale pubblica sovvenzionata e agevolata, ai fini del superamento e dell’eliminazione delle barriere architettoniche” L. 104/1992 “ Legge quadro per l’assistenza, l’integrazione sociale e i diritti delle persone handicappate” D.P.R. 503/1996 “Regolamento recante norme per l’eliminazione delle barriere architettoniche negli edifici,spazi e servizi pubblici”


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5.7. SALUTE E SICUREZZA NEI LUOGHI DI LAVORO (APPLICAZIONE DEL D.LGS. 81/2008)

Alla fine degli anni ’80 l’impostazione del sistema normativo italiano in materia di sicurezza sul lavoro inizia a cambiare. Alle norme impositive che disciplinavano il singolo rischio specifico si sono aggiunte disposizioni che puntavano alla prevenzione dei rischi connessi allo svolgimento di un insieme di attività. Le norme allora vigenti risalivano agli anni ’50 (D.P.R. 547/55, D.P.R. 303/56) e risentivano fortemente del contesto culturale e della realtà socioeconomica dell’epoca: si assistette in quel tempo all’esodo dalle campagne di milioni di contadini analfabeti e ad un processo di industrializzazione che necessitava di essere regolamentato specialmente sotto l’aspetto della sicurezza e salute, e le norme non potevano non tenerne conto. Il concetto di sicurezza che né derivò era incentrato sulla macchina e non sull’operatore: quale formazione poteva essere impartita a chi non sapeva né leggere né scrivere ? Le parole più ricorrenti in queste norme di natura prescrittiva ed impositiva erano “segregazione” e “protezione”: si chiedeva ad esempio “che gli elementi delle macchine, quando costituiscono un pericolo, devono essere protetti o segregati o provvisti di dispositivi di sicurezza”. Si trattava quindi di un concetto di sicurezza “periferica” ove l’operatore aveva un ruolo marginale e poco partecipativo. Con l’approvazione del D.Lgs. 277/91 in recepimento di direttive europee in materia di protezione dei lavoratori contro i rischi derivanti da agenti chimici, fisici e biologici durante il lavoro, per la prima volta nella nostra legislazione viene introdotto l’obbligo per il datore di lavoro di effettuare una valutazione dei rischi per la salute e la sicurezza e di intraprendere conseguentemente misure di prevenzione adeguate per la eliminazione del rischio o, in subordine, alla sua limitazione. Successivamente, con il recepimento, mediante l’approvazione del D.Lgs. n. 626/94, delle direttive comunitarie finalizzate all’armonizzazione delle legislazioni degli Stati membri dell’UE in materia di sicurezza sul lavoro, si è passati dalla concezione impositiva delle norme (D.P.R. 547/55, D.P.R. 303/56) ad un approccio di tipo prevenzionistico, pur rimanendo in vigore anche quelle risalenti agli anni ’50. Il D.Lgs. n. 626/1994 considerava prioritaria la prevenzione rispetto alla definizione di misure di protezione di tipo periferico e l’obbligo per il datore di lavoro di effettuare la valutazione nella scelta delle attrezzature di lavoro e delle sostanze o dei preparati chimici impiegati, nonché della sistemazione dei luoghi di lavoro dei rischi per la sicurezza e la salute dei lavoratori, ivi compresi quelli riguardanti gruppi di lavoratori esposti a rischi particolari, diventa elemento centrale del nuovo sistema di sicurezza. Anche all’informazione e alla formazione dei lavoratori viene assegnato un ruolo primario nelle misure di prevenzione. Il datore di lavoro è confermato essere il soggetto responsabile della tutela dell’integrità fisica e la personalità morale dei lavoratori, affiancato però da nuovi attori della sicurezza come il Responsabile del Servizio Prevenzione e Protezione, i Rappresentanti dei Lavoratori per la Sicurezza, il Medico Competente, ciascuno con compiti propri e con lo scopo di realizzare un sistema organico e funzionale all’organizzazione del lavoro in sicurezza. Con il testo unico sulla sicurezza (D.Lgs. 81/08), il coinvolgimento di tutte le figure aziendali, dirigenti preposti e lavoratori già iniziato con il D.Lgs. 626/94 si consolida e perfeziona, e si chiarisce maggiormente la necessità che la sicurezza sia integrata in tutte le procedure aziendali. Viene a tale scopo introdotto, per la prima volta, come elemento esimente della responsabilità amministrativa dei vertici aziendali, l’adozione di un Sistema di Gestione della Sicurezza sul Lavoro (SGSL). Tale sistema, visto infatti come efficace strumento metodologico per soddisfare le disposizioni di legge, si inserisce perfettamente nel processo di convergenza ormai in atto tra legislazione cogente e normativa volontaria e si prefigge l’obiettivo, piuttosto che di illustrare come le organizzazioni debbano ottemperare agli obblighi di legge (pertinenza esclusiva del datore di lavoro), di fornire evidenza, all’interno e all’esterno dell’organizzazione, dell’impegno profuso per adempiervi. I principali riferimenti per l’implementazione di un SGSL sono la OHSAS 18001 a livello internazionale, e la Linea Guida INAIL-ISPESL UNI, vera e propria “norma italiana” sui SGSL.


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Mentre la prima costituisce uno strumento sostanzialmente gestionale, basato su un forte impegno della direzione ed orientato a fornire evidenze oggettive delle azioni intraprese, le linee guida tendono ad enfatizzare la centralità delle risorse umane e il loro coinvolgimento. L’Azienda promuove il benessere del proprio personale impegnandosi a realizzare ambienti e condizioni di lavoro sicuri con l’attività del Servizio Prevenzione e Protezione, dei Medici Competenti e delle altre strutture per la prevenzione interna costituite da consulenti per l’Azienda. Queste figure collaborano nella:

valutazione di tutti i rischi presenti sul luogo di lavoro a cui sono esposti i lavoratori

definizione delle conseguenti misure di prevenzione e protezione da attuare e nella scelta dei dispositivi di protezione individuale

stesura di un programma delle misure ritenute opportune per garantire il miglioramento nel tempo dei livelli di sicurezza

definizione dei programmi di informazione, formazione ed addestramento

individuazione delle procedure per l’attuazione delle misure da realizzare, nonché dei ruoli dell’organizzazione aziendale che vi debbono provvedere, a cui devono essere assegnati unicamente soggetti in possesso di adeguate competenze e poteri

Un qualunque SGSL opera sulla base della sequenza ciclica delle fasi di pianificazione, attuazione, monitoraggio e riesame del sistema per mezzo di un processo dinamico all’interno del quale siano chiari e definiti compiti e responsabilità anche nel caso di applicazione delle deleghe. Strumento quest’ultimo utile soprattutto per le caratteristiche della nostra azienda (numero dipendenti elevato, più presidi, differenziazione attività svolte) anche se un limitato numero di deleghe rende un sistema di gestione della sicurezza più credibile. Alla luce di quanto disposto dal testo unico sulla sicurezza i “preposti” (quali per esempio il coordinatore infermieristico ed ostetrico, coordinatori del personale di riabilitazione, ecc.) hanno responsabilità ed obblighi distinti rispetto a quelli dei dirigenti e del datore di lavoro, e rivestono una funzione propria dovendo in particolare sovrintendere, vigilare e segnalare deficienze. Per loro obbligata la formazione e l’aggiornamento.

Per il prossimo triennio ci poniamo come obiettivo:

la revisione dello “schema tipo” aziendale del regolamento di Presidio

l’approvazione di un regolamento gestionale per ogni Presidio/Sede

Congiuntamente saranno:

definite le risorse

identificate le responsabilità

revisionate le procedure e istruzioni operative

formato capillarmente il personale

Riferimenti D.P.R. 547/1955 “Norme per la prevenzione degli infortuni” D.P.R. 303/1956 “Norme generali per l’igiene del lavoro” D.Lgs. 277/1991 “Attuazione delle direttive n. 80/1107/CEE, n. 82/605/CEE, n. 83/477/CEE, n. 86/188/CEE e n. 88/642/CEE in materia di protezione dei lavoratori contro i rischi derivanti da esposizione ad agenti chimici, fisici e biologici durante il lavoro a norma dell’art. 7 della L. 212/1990” D.Lgs. 626/1994 “Attuazione delle direttive CEE 89/391, 89/654, 89/655, 89/656, 90/269, 90/270 e 90/679 riguardanti il miglioramento della sicurezza e della salute dei lavoratori nei luoghi di lavoro (smi)” D.Lgs. 81/2008 “attuazione dell’articolo 1 delle L. 123/2007 in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro”


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6. QUALITÀ PERCEPITA

6.1. SICUREZZA DEI DATI E TUTELA DELLA RISERVATEZZA

Il diritto alla riservatezza è disciplinato nei suoi vari aspetti dal D.Lgs. 196/03. La nostra Azienda ha tra i suoi obiettivi quello di garantire il diritto alla riservatezza dell’utente e quello di assicurare la trasparenza nell’attività amministrativa. Ciò significa che ogni cittadino-utente ha diritto di ottenere sia la protezione dei dati personali che ha affidato all’Azienda sia l’accesso agli atti amministrativi quando questo non si ponga in violazione con la privacy di altri utenti. Il rispetto della riservatezza costituisce un importante strumento di riconoscimento della dignità di ogni persona. L’Azienda, per attuare le prescrizioni contenute nella normativa statale in materia di riservatezza, si è dotata di un Regolamento Aziendale Privacy e del Referente Aziendale Privacy, in armonia con quanto disposto dalla Regione Toscana per tutte le Aziende sanitarie ed ospedaliere della regione. Il Regolamento Aziendale è un complesso di norme interne all’Azienda che a fronte delle specifiche competenze di ciascuna struttura assegna anche i relativi livelli di responsabilità in materia di riservatezza dell’utente. In base a tale regolamentazione interna sono stati individuati i vari Responsabili del trattamento dei dati personali, i quali, a loro volta, nominano gli incaricati del trattamento, cioè gli operatori autorizzati ad utilizzare i dati personali dei cittadini per i fini istituzionali dell’ente. Il Referente Privacy è una nuova figura professionale derivante dalla normativa comunitaria e, conseguentemente, dalle direttive impartite alle aziende dalla Regione Toscana. Questa figura funge da raccordo tra le varie strutture aziendali, fornendo pareri e chiarimenti in materia di privacy, e garantisce la promozione della cultura della riservatezza sia all’interno dell’azienda sia nell’ambito dell’utenza. L’Azienda, nel garantire il rispetto della riservatezza di ogni utente, fornisce ad ogni cittadino che si rivolge alle strutture sanitarie aziendali idonea INFORMATIVA relativamente alle finalità e modalità del trattamento dei dati personali raccolti e provvede, nei casi in cui ciò sia richiesto dalla legge, ad acquisire idoneo CONSENSO al trattamento dei dati di salute. Il consenso è lo strumento indispensabile affinché l’Azienda possa trattare i dati sensibili degli utenti relativi al loro stato di salute e, quindi, fornire le prestazioni sanitarie che le vengono richieste dai cittadini. L’Azienda USL 4, attraverso la Regione Toscana, ha adottato anche il Regolamento sui dati sensibili ex art. 20 D. Lgs. 196/03, ed ogni anno, entro il 30 marzo, provvede ad adottare il Documento programmatico sulla sicurezza, secondo quanto disposto dall’Allegato B del D. Lgs. 196/03. In tale documento sono contenuti:

i criteri per garantire la sicurezza dei dati trattati sia all’interno delle strutture aziendali sia all’esterno delle stesse

le misure di sicurezza per garantire l’integrità e la disponibilità dei dati e per l’eventuale ripristino in caso di distruzione o danneggiamento

l’analisi dei rischi

la distribuzione dei compiti e delle responsabilità

l’elenco dei trattamenti dei dati personali effettuati dall’Azienda


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Le nostre priorità nel prossimo triennio sono quelle di adeguare le procedure presso tutte le strutture aziendali per la distribuzione dell’informativa e la successiva acquisizione del consenso al trattamento dei dati sensibili. Dovranno inoltre essere revisionati ed aggiornamenti il Regolamento aziendale per l’attuazione della normativa privacy nonché le istruzioni operative alle quali dovranno attenersi tutti gli operatori designati quali responsabili ed incaricati del trattamento dei dati personali. L’Azienda proseguirà, altresì, i corsi di aggiornamento rivolti a tutto il personale dipendente in tema di applicazione della normativa sulla riservatezza, prevedendo anche incontri con singole strutture che necessitino di indicazioni specifiche in materia di privacy relativamente ai trattamenti effettuati.

Riferimenti D.Lgs. 196/03 “Codice sulla protezione dei dati personali” Decreto Presidente G.R.T. 16 maggio 2006 n. 18/R P.S.R. 2008 - 2010 paragrafo 8.1.3


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6.2. CONSENSO INFORMATO

Il consenso informato definisce la consapevolezza del paziente, acquisita con l’informazione ricevuta, circa il proprio stato di salute e l’eventuale assenso a sottoporsi alle ulteriori procedure diagnostiche o terapeutiche proposte dal medico. E’ l'espressione della volontà del cittadino, che autorizza il medico ad effettuare specifici trattamenti medico chirurgici sulla sua persona. Il consenso agli atti medici è l'elemento caratteristico alla base della stessa "giustificazione" (legittimazione) all'esercizio della medicina, e fondamento etico, morale, giuridico, deontologico ed imprescindibile del rapporto tra medico ed ammalato. E' quindi elemento doveroso e necessario come base della correttezza della pratica professionale del medico. Fin dal 2004 l’Azienda si è attivata in azioni di miglioramento della gestione processo del consenso informato per ridurre variabilità e inappropriatezza. La formazione del personale ha rappresentato una base indispensabile a ricondurre ai corretti principi. Con la costituzione di un gruppo aziendale dedicato per diffondere la cultura del consenso informato e l’applicazione della procedura si è voluto mettere a disposizione degli sanitari punti saldi di riferimento di cui avvalersi. Pur essendo un concetto sentito dagli operatori sanitari, è noto che l’approccio dominante è ancora comunque di tipo difensivo: acquisizione del consenso per tutelare eventuali ritorsioni in caso di eventi avversi. E’ inoltre emerso che i modelli informativi utilizzati non sempre sono conformi. Ferma restando l’autonomia dei professionisti sul modo di relazionarsi con i pazienti, dal punto di vista del metodo e conformità dei documenti di supporto utilizzati, si rende necessario un impegno orientato anche a standardizzare le regole fondamentali in modo da poter veramente garantire i comportamenti aziendali a tutela di un diritto del cittadini. Azioni previste nel triennio:

ricontestualizzare il progetto sul consenso informato con l’obiettivo primario di costituire le basi per un maggior governo dei processi comunicativi in azienda

costruire una banca dati cartacea ed informatizzata dei modelli informativi per l’acquisizione del consenso informato

sensibilizzare gli operatori in merito alla corretta comunicazione con il paziente

revisionare la procedura aziendale e implementarne l’adesione

sistematizzare il monitoraggio per la verifica della corretta acquisizione del consenso/dissenso alle cure

Riferimenti Art. 13 e 32 della Costituzione della Repubblica Italiana Carta dei Diritti Fondamentali della UE Codice di Deontologia Medica D.C.R. 221/1999 e 30/2000 D.M. 26/01/2001 D.Lgs. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali” Procedura Codice Aziendale 03007PRA01- cod. reg. AZ090


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6.3. CARTA DEI SERVIZI

La Carta dei servizi rappresenta uno degli strumenti di gestione della qualità dei servizi pubblici a disposizione delle amministrazioni. Rappresenta il “Patto” tra il soggetto erogatore del servizio ed il cittadino con l’obiettivo di mettere in relazione dinamica l’informazione degli utenti, l’accessibilità dei servizi, la tutela dei diritti dell’utente nonché favorire il passaggio culturale del cittadino da un atteggiamento di pura rivendicazione dei diritti ad un atteggiamento di coinvolgimento positivo e diretto dello stesso nell’organizzazione e nella valutazione della qualità dei servizi erogati. La qualità può essere associata a due dimensioni di obiettivi:

la tutela degli utenti (riduzione o eliminazione dei casi critici che non raggiungono una soglia minima di qualità)

il miglioramento dei servizi (promozione dell’innalzamento del livello medio della qualità e riduzione del gap tra le diverse aziende regionali)

In particolare la Carta dei servizi può essere intesa come uno strumento modulare comprendente due livelli di rilevanza, uno esterno ed uno interno. Rilevanza esterna in quanto la Carta dei servizi:

è rivolta agli utenti diretti e indiretti è una sorta di patto che l’ente erogatore si impegna a sottoscrivere con i propri utenti circa le

prestazioni offerte e gli interventi realizzati il suo scopo è comunicativo offre la possibilità di valutare i servizi offerti in termini di percezione da parte degli utenti (customer

satisfaction) e degli operatori (clima organizzativo) è in grado di tutelare i cittadini attraverso la previsione di meccanismi e strumenti di tutela e la

previsione di criteri di equità nell’accesso e nella fruizione dei servizi. Rilevanza interna in quanto la Carta dei servizi:

rappresenta un’occasione per riflettere sul tipo di servizio offerto, avviando il processo di autovalutazione all’interno dell’organizzazione. Il repertorio di impegni adottato è scaturito dalla D.G.R. 697/03 e applicato nelle aziende toscane. La relazione annuale di autovalutazione della carta dei servizi riporta i risultati raggiunti scaturiti dai monitoraggi o raccolte dati sulla base degli indicatori fissati. Gli scostamenti dagli standard sono tenuti sotto controllo.

Legati alla Carta dei Servizi sono stati strutturati due Osservatori Regionali:

Osservatorio regionale Carta dei servizi sanitari allo scopo di effettuare: il monitoraggio dello stato di attuazione delle Carte dei Servizi nelle Aziende Sanitarie della

Regione il monitoraggio degli strumenti attivati a livello locale per favorire la partecipazione e la tutela dei

diritti il monitoraggio dell'adeguamento delle strutture e delle prestazioni alle esigenze dei cittadini la gestione del sistema di indicatori per la valutazione della qualità dei servizi, con particolare

riferimento alla qualità attesa il controllo della qualità dei servizi da parte della Regione nei confronti delle Aziende Sanitarie la diffusione di esperienze significative, con particolare riferimento agli strumenti di informazione ai

cittadini il raccordo ed il coordinamento tra livello regionale, locale e interaziendale


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L'Osservatorio è un flusso informatizzato e i contenuti informativi richiesti sono definiti in un manuale così da assicurare omogeneità metodologica nel processo di valutazione e verifica a livello aziendale.

Osservatorio regionale permanente del contenzioso Sperimentazione nelle Aziende sanitarie di un modello operativo per la raccolta e la registrazione dei flussi conoscitivi medico-legali sulla conflittualità cittadiono-strutture al fine di supportare il sistema di Coordinamento per la Gestione del rischio clinico e delle coperture assicurative (vedi cap. 4.3)

Le azioni del triennio per il sistema carta dei servizi (da PSR 2008/2010)

“favorire il raccordo programmatico e operativo tra le informazioni e comunicazione, quelle di sviluppo del sistema carta dei servizi, al fine di assicurare il necessario raccordo nel sistema di qualità aziendale, (in particolare integrare gli impegni dichiarati sulla carta dei servizi con gli obiettivi le piano di miglioramento aziendale)

approvare, aggiornare annualmente e diffondere la carta dei servizi con riferimento alle indicazioni regionali, in particolare assicurare la diffusione della carta on line sul sito aziendale

portare a conoscenza dei cittadini, tramite anche la carta dei servizi aziendale, quelle strutture aziendali che mettono in atto un sistema di “buone pratiche” per la gestione del rischio e la sicurezza del paziente

adeguare il regolamento di tutela dei cittadini in coerenza con gli indirizzi regionali, garantire l’istituzione della Commissione mista conciliativa ed il rispetto dei tempi di risposta al cittadino dichiarati sul regolamento aziendale

promuovere la partecipazione dei cittadini e rafforzare il ruolo di specifici comitati interni all’azienda

sviluppare i protocolli di intesa con le associazioni di volontariato e tutela, di cui all’art. 19 della LR 22 del 2000, con particolare riferimento all’accoglienza, alla partecipazione e alle indagini di soddisfazione

attivare gli strumenti di verifica più idonei rispetto agli impegni assunti, e tra questi le indagini di soddisfazione dell’utenza

utilizzare l’analisi dei reclami per verificare il conseguimento degli obiettivi di qualità

predisporre, in occasione della Relazione sanitaria aziendale, una sintesi ad alto contenuto comunicativo dei risultati conseguiti, da pubblicizzare nell’interno della Conferenza dei servizi

convocare con cadenza annuale la Conferenza dei servizi, quale strumento principale di partecipazione e confronto sui risultati conseguiti rispetto agli impegni di qualità individuati

Riferimenti (normativa nazionale) L. 241/90 “Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi” D.Lgs. 502/92 (art. 14) “Riordino della disciplina in materia sanitaria” D.P.C.M. 27/1/94 “Principi sull’erogazione dei servizi pubblici” D.P.C.M. 12/1/1995 “Schema generale di riferimento per la predisposizione della Carta dei servizi pubblici del settore previdenziale ed assistenziale” D.P.C.M. 19/5/95 “Schema generale di riferimento della Carta dei servizi pubblici sanitari” Linee guida n. 2/1995 “Attuazione della carta dei servizi nel servizio sanitario nazionale” D.Lgs. 286/99 “Riordino e potenziamento dei meccanismi e strumenti di monitoraggio e valutazione dei costi, dei rendimenti e dei risultati dell'attività svolta dalle amministrazioni pubbliche” L. 328/00 (art. 13)“Legge quadro per la realizzazione del sistema integrato dei servizi sociali”; Riforma del Titolo V della Costituzione Riferimenti (normativa regionale) D.G.R. 4189/95 “Direttive alle Aziende Sanitarie della Regione sull'attuazione della Carta dei Servizi”


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D.G.R. 184/97 “Osservatorio regionale carta dei servizi sanitari” D.G.R. 808/02 “Costituzione del Comitato Regionale Carta dei Servizi” D.G.R. 697/03 “Il Patto con il cittadino: repertorio impegni per la carta dei servizi sanitari con relativi indicatori” D.G.R. 675/04 “Linee guida per le la Carta dei servizi” D.G.R. 462/04 e DGR n. 392/2006 “percorso integrato di tutela nella sanità toscana” L.R. 40/2005 e successive modifiche – art. 16 “Tutela dei diritti dell’utenza” D.G.R. 741/07 “Promozione Carta dei Servizi delle Aziende Sanitarie” P.S.R. 2008 - 2010 – “8.1.2 Partecipazione – Il sistema carta dei servizi e gli strumenti di tutela”

6.3.1. IMPEGNI E STANDARD

ASPETTI RELAZIONALI

OBIETTIVI DI QUALITA’ (IMPEGNI)

INDICATORE

STANDARD

STRUMENTI DI VERIFICA

Garantire la riconoscibilità del personale che svolge servizio al pubblico

N. persone dotato del cartellino di riconoscimento/N. totale del personale (*100)

100 % del personale con elementi di riconoscimento

Verifiche a campione mediante controlli periodici Monitoraggio delle segnalazioni

Garantire il miglioramento dei rapporti tra gli utenti e il personale

a) Realizzazione iniziative di formazione sul tema b) N. reclami per aspetti relazionali/N. totale dei reclami

a) Piano annuale di formazione b) Decremento percentuale reclami su aspetti relazionali

a) Corsi di formazione effettuati b) Monitoraggio delle segnalazioni

UMANIZZAZIONE


INDICATORE

STANDARD


Consentire al familiare di restare accanto al bambino ricoverato, mettendo a disposizione arredo idoneo al riposo e la possibilità di consumare il pasto, gratuitamente, presso la mensa

a) Informazione riportata sul foglio accoglienza b) Disponibilità di arredo idoneo al riposo dei familiari

a) Presenza informazione sul foglio accoglienza b) Presenza per ogni posto letto di un arredo idoneo a riposare per i familiari dei bambini ricoverati

Monitoraggio a cura del responsabile struttura organizzativa

Garantire il mantenimento dello spazio gioco attrezzato, per i bambini ricoverati in U.O. Pediatria

Presenza nella U.O. Pediatria di spazio dedicato al gioco

Presenza nella U.O. Pediatria di spazio dedicato al gioco

Verifiche mediante monitoraggio

Adottare e diffondere la “Carta dei diritti del Bambino in Ospedale” nelle strutture di ricovero che accolgono bambini

Adozione “Carta dei diritti del Bambino in Ospedale”

Criteri chek list della “Carta dei Diritti del Bambino in Ospedale”

Monitoraggio a cura del responsabile struttura organizzativa


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Garantire la mediazione culturale e linguistica per le persone straniere

Disponibilità di mediatori linguistico culturali

Presenza di mediatore linguistico culturale cinese nelle strutture ospedaliere e territoriali di maggiore affluenza popolazione cinese

Monitoraggio a cura referente HPH interculturale

Garantire le cure necessarie per il contenimento della sofferenza

a) Presenza sottoprogetto HPH “Ospedale senza dolore” b) N. terapie del dolore e palliative effettuate/N. terapie del dolore e palliative richieste

a) Avanzamento sottoprogetto HPH “Ospedale senza dolore” b) 100%

a) Monitoraggio avanzamento progetto HPH “Ospedale senza Dolore” b) Monitoraggio terapie palliative e del dolore

Garantire umanizzazione del momento della morte

Azioni di miglioramento sul tema

Avanzamento progetto umanizzazione

Monitoraggio avanzamento progetto

INFORMAZIONE E COMUNICAZIONE


INDICATORE

STANDARD


Garantire la piena funzionalità e visibilità dell’Ufficio Relazioni con il Pubblico e darne visibilità attraverso azioni di comunicazione

a) Presenza dell’Ufficio Relazioni con il Pubblico aperto almeno 6 ore al giorno b) Pubblicizzazione dell’Ufficio Relazioni con il pubblico

a) 100% b) Presenza, nelle strutture aziendali, di opuscoli con informazioni accesso URP e pubblicizzazione sul sito internet

Monitoraggio degli strumenti di accesso alle informazioni

Garantire la presenza di un numero telefonico unico dedicato all’orientamento del cittadino per l’accesso ai servizi e la sua visibilità

a) Esistenza n. telefonico dedicato b) strumenti di pubblicizzazione

n. telefonico dedicato all’orientamento del cittadino e garanzia della sua visibilità

Monitoraggio accessi telefonici

Realizzare integrazione URP aziendale con gli URP di altre istituzioni del territorio

Integrazione URP aziendale con gli URP di altre istituzioni del territorio

Avanzamento progetto“URP interistituzionale”

Monitoraggio avanzamento progetto “URP interistituzionale”

Garantire la presenza di materiale contenente informazioni utili sia nell’ospedale che nei servizi territoriali

a) Presenza di opuscoli informativi utili sia nell’ospedale che nei servizi territoriali b) Presenza di sito internet aziendale con informazioni aggiornate; N. accessi sito/mese

a) Distribuzione del 100% degli opuscoli informativi realizzati o aggiornati b) Presente di sito internet aziendale con informazioni aggiornate www.usl4.toscana.it

Monitoraggio realizzazione e distribuzione di materiali informativi

Mettere a disposizione delle Associazioni di Volontariato e Tutela, che hanno stipulato protocollo di intesa, nei limiti delle possibilità, spazi dedicati per attività di accoglienza e informazione

Presenza di spazi dedicati per Associazioni di Volontariato e Tutela che hanno stipulato protocollo di intesa

Presenza di spazi dedicati a Centro per i Diritti del malato, Associazione Progetto Aurora, Lila.

Monitoraggio aziendale


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Garantire una comprensibile informazione per le pratiche sanitarie per la corretta acquisizione del consenso informato da parte del paziente o chi per esso

Esistenza di una procedura relativa al consenso informato del paziente

Consegna della modulistica al 100% dei pazienti con le modalità previste dalla procedura

Monitoraggio delle segnalazioni

Garantire l’ottenimento delle notizie cliniche da parte del ricoverato nel rispetto della privacy

Strutture in cui è affisso cartello con indicazioni di quando, dove e chi fornisce informazioni

Presenza nel 100% delle strutture di ricovero di un cartello informativo

Verifica a campione nelle strutture di degenza

Garantire la consegna ad ogni utente ricoverato, al momento della dimissione, della relazione sanitaria da consegnare al proprio medico di famiglia o pediatra di libera scelta

N. dimessi a cui viene consegnata la relazione sanitaria da consegnare al proprio medico di famiglia o pediatra di libera scelta/N. totale dimessi

Consegna della relazione a tutti i pazienti dimessi

Verifica delle segnalazioni e/o reclami

TEMPI E ACCESSIBILITA’


INDICATORE

STANDARD


Garantire criteri di accuratezza, completezza, leggibilità e identificabilità dell’operatore nella documentazione clinica

% casi documentazione sanitaria conformi ai criteri /totale documentazione

Incremento documentazione conforme

Verifiche a campione

Garantire per l’accesso alle prestazioni specialistiche e diagnostiche il tempo massimo previsto dai regolamenti regionali

Presenza sistema di monitoraggio alle prestazioni specialistiche e diagnostiche prenotabili al CUP e disponibilità di consultazione degli aggiornamenti settimanali presso ogni presidio aziendale

Presenza sistema di monitoraggio alle prestazioni specialistiche e diagnostiche prenotabili al CUP e disponibilità di consultazione degli aggiornamenti settimanali presso ogni presidio aziendale

Monitoraggio T.A. regionale per le strutture che riportano i dati

Garantire per la consegna dei referti il rispetto dei 5 giorni max, salvo particolari esami

N. referti consegnati entro 5 giorni/N. totale referti consegnati escluso tipologie particolari (*100)

95% referti Diagnostica di Laboratorio e Medicina Nucleare consegnati entro 5 giorni

Monitoraggio tempi di risposta dei referti di diagnostica di laboratorio

Garantire il rilascio all’assistito, nel caso di mancata prestazione nei tempi previsti, di un bonus

n. bonus liquidati/totale prestazioni branca specialistica identificata da regolamenti regionali

100% bonus liquidati agli aventi diritto

Monitoraggio


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Garantire la possibilità di prenotare e/o disdire telefonicamente le prestazioni specialistiche, escluso quelle particolari per cui si rende necessaria la visione della richiesta

N. prenotazioni telefoniche CUP/N. totale prenotazioni CUP

Possibilità di prenotare telefonicamente tutte le prestazioni specialistiche, salvo eccezioni dovute a particolari necessità tecniche

Monitoraggio delle prenotazioni telefoniche CUP e CUP libero professionale.

Garantire l’informazione sulle modalità di richiesta della copia cartella clinica e il contenimento dei giorni di consegna

a) Informazioni riportate su opuscoli accoglienza del Presidio Ospedaliero b) N. giorni entro i quali viene consegnata la cartella clinica al paziente dal giorno della richiesta

a) Consegna opuscolo informativo al 100% dei ricoverati b) 7 gg

a)Verifica informazioni riportate su fogli accoglienza, sito web. b) Monitoraggio tempi di consegna

Garantire l’esistenza di un protocollo per l’attivazione della “dimissione difficile” che preveda il coinvolgimento dei servizi territoriali

Esistenza di protocolli di dimissioni difficili che prevedano il coinvolgimento dei servizi territoriali

Adozione di procedure per le dimissioni difficili nel 100% dei casi conformi

Monitoraggio dell’applicazione del protocollo Verifica delle segnalazioni e/o reclami

ASPETTI ALBERGHIERI E COMFORT


INDICATORE

STANDARD


Garantire la riduzione delle camere con oltre 4 posti letto e l’incremento delle camere con servizi igienici

a) N. camere con non oltre 4 letti/N. totale camere (*100) b) N. camere con bagno dedicato ai pazienti della stanza/N. totale camere (*100)

a) incremento 3% b) incremento 3%

Monitoraggio del piano di adeguamento

Garantire la possibilità, per chi segue una dieta libera, di scegliere tra due o più menù

N. reparti in cui è possibile la prenotazione/N. totale reparti di ricovero

100% Monitoraggio direzione ospedaliera

STRUTTURA E LOGISTICA


INDICATORE

STANDARD


Garantire l’accesso facile alle strutture attraverso una segnaletica adeguata e comprensibile

Presenza di idonea segnaletica Presenza di idonea segnaletica

Monitoraggio adeguamento e/o incremento segnaletica esterna e interna


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ASPETTI BUROCRATICO AMMINISTRATIVI


INDICATORE

STANDARD


Garantire la predisposizione di fogli informativi per procedure amministrative/sanitarie complesse

Predisposizione di fogli informativi per procedure amministrative/sanitarie complesse

Possibilità per i cittadini di ricevere fogli informativi per procedure amministrative/sanitarie complesse

Verifiche aziendali

TUTELA, ASCOLTO E VERIFICA


INDICATORE

STANDARD


Garantire ai cittadini che hanno presentato un esposto, la risposta in un tempo non superiore a 30 giorni, salvo casi che presentano caratteristiche di complessità

Esistenza di procedura per la gestione dei reclami

Risposta al 100% degli utenti che hanno presentato esposti con le modalità previste dalla procedura

Monitoraggio tempi di risposta

Effettuare , oltre alle indagini realizzate dal M&S, rilevazioni della soddisfazione degli utenti

N° indagini di soddisfazione degli utenti afferenti a servizi ambulatoriali realizzate/servizi ambulatoriali identificati (*100)

50% Monitoraggio aziendale


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6.4. STRUMENTI DI TUTELA DEI CITTADINI

Nel corso degli ultimi anni si è assistito, gradualmente, allo sviluppo di una sempre maggiore complessità degli interventi per garantire la tutela dei diritti dei cittadini in ambito sanitario. La tutela, ai sensi del Regolamento aziendale strutturato in base a specifiche linee guida regionali, è prevista:

per qualsiasi disservizio, inteso come mancanza di efficacia-efficienza, che abbia negato o limitato al reclamante la fruibilità delle prestazioni

per qualsiasi violazione di leggi o regolamenti che disciplinino la fruizione dei servizi sanitari Lo strumento principale per l’esercizio della tutela è il reclamo, che consiste in una segnalazione formale di disservizio, sottoscritta da parte dell’esponente, che implica una risposta di chiarimento da parte dell’azienda. Il processo aziendale di gestione del reclamo si è integrato sempre di più, anche a causa dell’aumento delle segnalazioni su aspetti tecnico-professionali, con la gestione dei sinistri (richieste di risarcimento danni) e con il sistema aziendale di gestione del rischio clinico. L’andamento dei reclami presentati alla nostra azienda negli anni precedenti al 2008 mostra un andamento crescente, anche se al di sotto della media regionale come mostrano i due grafici seguenti:


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Lo sviluppo di un sistema aziendale sempre più sinergico tra lo SGRA (sistema gestione rischio aziendale), la gestione dei sinistri e l’Ufficio Relazioni con il Pubblico costituisce uno degli obiettivi strategici del triennio 2008-2010. Al fine di perseguire tale proposito si rende necessaria l’integrazione di vari attori a diversi livelli e precisamente: Medicina Legale, Gestione Contenzioso, Affari Generali e Contratti, Risk manager, SGRA, Difensore Civico Regionale, Commissione Mista Conciliativa, Compagnia assicuratrice, Broker, Osservatorio Regionale del contenzioso, Comitato aziendale per la valutazione dei sinistri, Direttore sanitario aziendale, Referente aziendale privacy, Responsabili macrostruttura, l’Ufficio Relazioni con il Pubblico. Differenti strumenti saranno utilizzati per operare una efficace gestione dei processi legati alla tutela del cittadino. Nel corso del triennio alcuni di questi dovranno essere redatti ex-novo, altri revisionati nel loro assetto costitutivo o maggiormente implementati. I principali sono rappresentati da:

1. Procedura generale gestione reclami (revisione 2) 2. rinnovo Commissione Mista Conciliativa 3. Procedura generale Gestione aziendale dei casi eventi sentinella 4. Procedura generale Audit GRC finalizzato alla gestione del rischio 5. Procedura generale gestione eventi avversi 6. Procedura generale gestione sinistri 7. costituzione Osservatorio Medico Legale 8. rinnovo Comitato Aziendale di valutazione sinistri

L’utilizzo di uno specifico software fornito dalla Direzione Generale del Diritto alla Salute (nel corso del 2009) previa condivisione da parte delle aziende sanitarie toscane, sarà di aiuto per migliorare il processo di gestione dei reclami e per ottimizzare i tempi di risposta al cittadino. Il sistema di tutela è legato alla Carta dei Servizi, le cui finalità ed obiettivi sono definiti nello specifico capitolo. L’Azienda si impegna nel corso del triennio ad utilizzare i reclami e le segnalazioni in modo più strutturato per lo sviluppo di progetti mirati al miglioramento.


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Riferimenti (normativa nazionale) D.Lgs. 502/92 e successive modificazioni ed integrazioni D.P.C.M. 27/01/1994 “ Direttiva sui principi per l’erogazione dei servizi pubblici. D.P.C.M. 11/10/1994 “Direttiva sui principi per l'istituzione ed il funzionamento degli uffici per le relazioni con il pubblico" D.P.C.M. 19/05/1995 "Schema generale di riferimento della "Carta dei servizi pubblici sanitari" Riferimenti (normativa regionale) D.G.R. 462/2004 “Direttive regionali per l’esercizio della tutela degli utenti del Servizio Sanitario della Toscana”. D.G.R. 1387/2004 "Linee di indirizzo per la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente nelle Aziende Sanitarie del S.S.R." DGR 6604/2005 Approvazione documento "Definizione ed attenuazione delle iniziative di gestione del rischio clinico: l'Audit Clinico GRC e la rassegna di mortalità e mortilità" D.G.R. 392/2006 “Direttive regionali alle Aziende Sanitarie sulla gestione del sistema integrato di tutela di cui al PSR 2005/2007 in relazione al Percorso Privacy nella sanità toscana” D.G.R. 225/2006 "Azioni di coordinamento e sviluppo delle Attività di Gestione del Rischio Clinico” D.G.R. 109/2006 "Rischio Clinico Deliberazione del Consiglio Regionale” D.G.R. 267/2007 " Attestazione buone pratiche per la sicurezza del paziente" D.G.R. 704/2007 " Gestione del rischio clinico- indirizzi per la gestione del sistema di attestazione volontaria delle buone pratiche per la sicurezza del paziente e degli eventi sentinella” P.S.R. 2008 - 2010 Regolamenti (aziendali) Delibera n° 888/2007 " Adesione al progetto regionale di attestazione volontaria di buone pratiche per la gestione del rischio clinico e istituzione del Pool di Auditor Interno” Deliberazione 9362007 “Regolamento Aziendale per l'Esercizio della Tutela degli Utenti”


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6.5. LA CUSTOMER SATISFATION

La customer satisfaction, ovvero la misurazione della qualità percepita da cittadini e imprese, è uno dei modi possibili per ascoltare gli utenti dei servizi pubblici e aiuta le amministrazioni a conoscere e comprendere sempre meglio i bisogni dei destinatari delle proprie attività e a riprogettare, di conseguenza, sia le politiche pubbliche che il sistema di erogazione dei servizi. I risultati della rilevazione, se realizzata seguendo un percorso metodologicamente corretto, che aiuti ad evitare errori che inficiano la validità dei risultati ottenuti, consentono di predisporre interventi di miglioramento dei servizi in relazione ai bisogni e alle valutazioni emerse dalle rilevazioni. La customer satisfaction, allora, può avere una funzione importante di orientamento delle politiche pubbliche e può svolgere appieno la sua finalità se utilizzata all’interno di organizzazioni che stanno lavorando per trovare assetti organizzativi e “pacchetti di servizi” adeguati ad un contesto interno ed esterno in cambiamento; amministrazioni che ascoltano, misurano, fissano standard e controllano economicamente la gestione dell’organizzazione con l’intento di realizzare la loro funzione istituzionale: tutelare e garantire il benessere della popolazione e pari diritti per tutti i cittadini. A livello aziendale sono presenti due approcci: uno di tipo istituzionale all’interno del progetto di collaborazione Regione, Aziende Sanitarie Toscane e Laboratorio M&S della Scuola Superiore S. Anna di Pisa “Sistema di Valutazione della Performance” e uno di tipo “interno” da realizzarsi sulla base dei bisogni specifici emergenti in determinati servizi con la collaborazione delle strutture di riferimento aziendale (U.O. Sistema Qualità e Relazioni Esterne).

La Valutazione della performance è utilizzata per misurare la capacità di ogni azienda sanitaria di essere strategicamente efficace ed efficiente, sia rispetto al territorio in cui opera, sia nell'ambito del sistema regionale in cui è inserita. A tal fine, il Laboratorio M&S ha prima progettato e successivamente implementato il Sistema di Valutazione della Performance della sanità toscana. Si tratta di uno strumento di governo del sistema sanitario regionale per supportare, valutare e valorizzare l'azione delle aziende quali soggetti fondamentali del sistema. E’ adottato da tutte le Aziende

Sanitarie della Toscana e supporta i processi di programmazione strategica e di controllo della Regione. La multidimensionalità del sistema è infatti capace di:


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1. misurare i risultati ottenuti dalle aziende operanti nel sistema 2. superare l'autoreferenzialità dei singoli soggetti facilitando il confronto 3. attivare processi di miglioramento per apprendere e innovare

Il laboratorio M&S realizza la rilevazione della soddisfazione del cliente interno ed esterno, insieme a tutti gli altri livelli previsti, in modo da generare Benchmarking con le altre aziende della toscana. Sulla valutazione esterna la popolazione da intervistare è definita contrattualmente di anno in anno sulla base delle politiche e indirizzi regionali e locali. Le azioni del triennio:

migliorare la visibilità dei sistemi di valutazione adottati

implementare il coinvolgimento degli operatori nel processo di valutazione esterno e interno

realizzare indagini di soddisfazione ad hoc in coerenza con il sistema regionale Previsione aree di intervento:

anno 2008 - pronto soccorso, assistenza territoriale, ricovero, Recupero e Rieducazione Funzionale, clima organizzativo

anno 2009 - da valutare e contestualizzare sulla base degli sviluppi organizzativi e sugli esiti anno precedente

anno 2010 - da valutare e contestualizzare sulla base degli sviluppi organizzativi e sugli esiti anno precedente

Riferimenti (normativa nazionale) D.P.C.M. 27/1/94 “Principi sull’erogazione dei servizi pubblici” Direttiva del Ministro della Funzione Pubblica sulla rilevazione della qualità percepita dai cittadini del 24/03/2004 Direttiva benessere organizzativo del 24/03/2004 UNI EN ISO 9001:2004 Riferimenti (normativa regionale) L. 40/2005 e successive integrazioni P.S.R. 2008 - 2010 D.G.R. 3065/2003 “Approvazione schema contratto fra Regione Toscana e la Scuola Superiore di Studi universitari e di perfezionamento S. Anna di Pisa” D.G.R. 225/2008 “Indagini di soddisfazione a supporto del sistema di valutazione delle performance delle aziende sanitarie toscane. Determinazioni” D.G.R. 1654/2008 Indagini di soddisfazione a supporto del sistema di valutazione delle performance delle aziende sanitarie toscane di cui al DGR 225/2008, indicazioni per le aziende” D.G.R. 1402/2000 “Approvazione sperimentazione regionale su indagini di soddisfazione rivolte agli utenti di presidio di ricovero” D.G.R. 789/2001 “Approvazione sperimentazione regionale su indagini di soddisfazione rivolte agli utenti di presidio ambulatoriale di recupero e riabilitazione”


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6.6. PROGETTO HPH (HEALTH PROMOTING HOSPITALS)

Il progetto HPH ha acquisito nel tempo sempre più una configurazione di sistema all’interno della complessità delle relazioni e della tecnologia del mondo sanitario. Attualmente rappresenta una valida chiave di lettura che mira alla semplificazione dei linguaggi connessi alla comunicazione istituzionale e, più in generale, alla comunicazione esterna. I principi fondamentali della Promozione della Salute in ospedale si collocano sempre di più nell’area di interconnessione delle attività quotidiane del vissuto degli operatori e dei clienti. Se in precedenza certi canali erano separati, perdendosi nel loro parallelismo, adesso hanno maturato l’esigenza di confluire le loro energie e risorse in un unico flusso. Si sono orientati così verso un’unica entità che acquisisce maggior valore rispetto alla somma delle loro singolarità, valore che si rende necessario alla gestione dei processi assistenziali nell’ottica della centralità del cittadino e, più in generale, di tutti gli stakeholders. I principi HPH, introdotti al fine di avvicinare la struttura “ospedale” al cliente, sono di fatto materia di discussione tra i diversi ruoli professionali, favorendo così l’integrazione delle culture e delle discipline. In questo contesto, particolare attenzione merita, fra i principi che animano gli operatori, l’integrazione fra i diversi gruppi sociali che fanno di questa società un melting pot, inteso come un crogiolo di molti elementi diversi (etnici, religiosi, ecc.). Sulla base di questo, è necessario promuovere un cambiamento culturale affinché le “diversità” siano opportunità di arricchimento e non solo occasioni per rispondere ai bisogni di salute. La finalità ultima, quindi, del progetto HPH in Azienda è stata ed è quella di avvicinare il pensiero scientifico al gesto quotidiano nelle attività degli operatori, all’interno dell’assistenza alla persona, e inserirsi come supporto attivo nella rete dei caregivers. Nell’Area della Promozione della Salute in ospedale il sistema HPH diventa, attraverso la messa a punto di varie iniziative, facilitatore nel miglioramento della Qualità tecnico-organizzativa e percepita dal customer nonché momento di ricerca e approfondimento sui valori ispiratori delle professioni sanitarie. All’interno di tale Area, la comunicazione è il filo conduttore che unisce le singole iniziative in un’unica mappa strutturata che ha il suo momento di sintesi nell’interazione tra il Comitato Tecnico Aziendale e i gruppi di progetto. Per questo motivo, la comunicazione non può che essere essa stessa un progetto da organizzare e implementare, con l’obiettivo di condividere un codice comune e un set di strumenti necessari per raccogliere le richieste della collettività, misurare i bisogni e fornire adeguate risposte. All’interno della comunicazione, la “parola” scritta e parlata, associata all’azione acquisisce valore di strumento indispensabile per rispettare la centralità del cittadino, incrementare la sua compliance, promuovere una presa di coscienza del valore della salute per l’individuo e per la società, ampliare l’empowerment per facilitare scelte di salute consapevoli. In questo ambito, HPH e Educazione alla Salute si collegano in un continuum ospedale-territorio, mirante, per esempio, a promuovere l’adozione di stili di vita sani. In Azienda sono attivi 5 progetti:

Umanizzazione e Accoglienza - Progetto di miglioramento del servizio di prestito librario. Redazione di vario materiale informativo. Decalogo dell’accoglienza in elaborazione. Riorganizzazione delle attività obitoriali, con redazione della procedura per l’accertamento di morte, nell’ottica di velocizzare le pratiche amministrative venendo incontro alle richieste dei familiari

Intercultura - Si sta affrontando il problema del culto non cattolico, con l’esame della possibilità di fornire un elenco di ministri del culto da chiamare su richiesta dei pazienti. Saranno gestite le risorse umane, acquisite attraverso l’ESTAV, per il processo di mediazione culturale

Ospedale-Territorio - costituzione gruppo di lavoro; collaborazione e formazione del volontariato


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Bambini - costituzione gruppo di lavoro; lavoro sulle buone pratiche presentato ad un convegno e oggetto di una pubblicazione

Ospedale senza fumo – corso gratuito per i dipendenti per smettere di fumare Le azioni del triennio

Umanizzazione e Accoglienza - costituzione del laboratorio dell’accoglienza, composto da operatori e rappresentanti delle Associazioni di volontariato. Continua esame dei bisogni informativi dell’utenza e redazione materiale informativo. Formalizzazione del Decalogo dell’accoglienza. Miglioramento dell’ambiente fisico, iniziando dalle sale d’attesa e dalla raccolta dei bisogni in colloqui con gli infermieri coordinatori tramite interviste strutturate. Progetto di formazione sulle problematiche di fine vita e sull’assistenza al morente e ai caregivers. Prosegue progetto “miglioramento prestito librario” con evento formativo per il personale

Intercultura - proposta SOS intercultura: mediazione urgente fatta da dipendenti stranieri

Ospedale-Territorio – continua collaborazione col gruppo interaziendale e con il Volontariato

Bambini – realizzazione scheda di accoglienza del reparto di Pediatria; convegno sull’ospedale del bambino in collaborazione con una associazione di volontariato e in interazione con una scuola elementare di Prato. Formazione degli operatori

Ospedale senza fumo e senza alcool – adesione anche al progetto ospedale libero dall’alcool

Riferimenti Dichiarazione di Alma Ata 1978 Carta di Ottawa 1986 Dichiarazione di Budapest sugli ospedali per la promozione della salute 1991 Carta di Lubiana 1996 Raccomandazioni di Vienna sugli ospedali 1997 Accordo per la costituzione della rete italiana HPH – Trento 2002 P.S.R. 2008 - 2010


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7. GRUPPO REDAZIONALE

Egizia Badiani – Assistenza Sociale

Rosalba Becherini – Igiene delle Strutture e Accoglienza e Comunicazione

Claudia Begliomini – Sistema Qualità e Relazioni Esterne

Tiziana Boschi – Direzione Sanitaria Ospedaliera

Laura Brogi – Staff Direzione Aziendale

Domenico D’Elia – Immunoematologia e Trasfusione Sangue

Ismaele Fusco – Risk Management

Giovanna Mannelli - Sistema Qualità e Relazioni Esterne

Roberto Mennini – Prevenzione e Protezione Rischi

Claudio Sarti – Staff Direzione Aziendale - Sistema Qualità e Relazioni Esterne

Alessandro Sergi – Organizzazione dei Servizi Sanitari

piano aziendale qualità e sicurezza...

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