phénomène suicidaire et personnes âgées pr jb garré université d’angers

Phénomène suicidaire et personnes âgées

Pr JB GarréUniversité d’Angers

Département de Psychiatrie et de Psychologie MédicaleCHU Angers

DIU « Psychopathologie de la personne âgée »http://www.med.univ-angers.fr/services/AARP/


Définitions et terminologie

SUICIDE GESTE MORTEL ABOUTI

SUICIDÉ

TENTATIVE DE SUICIDE (TS, TENTATIVE D’AUTOLYSE, PARASUICIDE)

GESTE NON MORTEL

SUICIDANT

PROJET ET IDEES SUICIDAIRES

PAS DE PASSAGE A L’ACTE

SUICIDAIRE

SUICIDE

• « On appelle suicide tout cas de mort qui résulte directement ou indirectement d’un acte positif ou négatif, accompli par la victime elle-même et qu’elle savait devoir produire ce résultat. »

E. Durkheim (1897)

• « Le suicide est l’acte de se tuer d’une manière habituellement consciente en prenant la mort comme fin. »

G. Deshaies (1946)

• « L’acte de se suicider est un attentat contre sa propre personne, avec un degré variable dans l’intention de mourir. Le suicide est un acte suicidaire avec une issue fatale. »

OMS (1968)

TENTATIVE DE SUICIDE• France

– Tentative de suicide (TS)– Tentative d’autolyse (TA)– Intoxication médicamenteuse volontaire (IMV)– Empoisonnement– Phlébotomie– Lésions auto-infligées…

• Littérature internationale– Parasuicide– Suicide attempt– Self-attempt– Non fatal suicide– Deliberate self-injury– Deliberate self-harm– Self-poisoning– Wrist-cutting…

TENTATIVE DE SUICIDE

• « La tentative de suicide est un acte à issue non mortelle dans lequel un individu adopte délibérément un comportement inhabituel qui, en l’absence d’intervention d’autres personnes, lui sera dommageable, ou ingère une substance en quantité supérieure aux dosages thérapeutiques prescrits ou généralement admis, et qui vise à causer des changements désirés par l’intermédiaire des conséquences physiques effectives ou attendues. »

OMS (1996)

SUICIDETENTATIVE DE SUICIDE

• Niveau de vigilance– Confusion ? Pré-démence ? Démence ? BDA?

• Intentionnalité suicidaire – Ambivalence (dormir, oublier…)– Variabilité

• Représentation de la mort comme un processus irréversible

• Equivalents suicidaires– Addictions (alcool, toxicomanies)– IEA– TCA– AEG et syndromes de glissement– AVP– Conduites à risque et ordalies– (…)


Un paradoxe

Paradoxe : malgré un taux de suicide plus élevé, le phénomène suicidaire chez les personnes âgées attire moins l’attention que chez les jeunes

Pourquoi ?

Paradoxe : malgré un taux de suicide plus élevé, le phénomène suicidaire chez les personnes âgées attire moins l’attention que chez

les jeunesPourquoi ?

• Personne ne souhaite vieillir et la lecture contemporaine de l’avancée en âge est volontiers celle d’une déchéance– La cure de Jouvence ou la réjuvénation,

oui, la sénescence, a fortiori, la sénilité, non

– Les enfants veulent grandir, non vieillir– A la rigueur vieillir, mais non pas devenir

vieux– Vieillissement-processus vs vieillesse-état

Paradoxe : malgré un taux de suicide plus élevé, le phénomène suicidaire chez les personnes âgées attire moins l’attention que chez les jeunes

Pourquoi ?

• Un consensus sur pertes et déficits– Réduction

• Des capacités d’apprentissage et d’adapatation• Mémoire, attention, concentration• Fonctions instrumentales• Capacités motrices et sensorielles• (…)

– Déclin, abandons et renoncements• Solitude• Repli• Perte des rôles sociaux• Désafférentation socio-affective• Désanimation, néophobie• Morosité, ennui, gravité• Dépression,glissement, suicide• (…)

• Consensus ou stéréotype ?

Bruno Bettelheim

(1903-13 mars 1990)

D.J. Fisher – Vous, que pensez-vous de la vieillesse ?

B. Bettelheim – N’y arrivez pas !

Entretien avec David James Fisher, Nouvelle Revue de Psychanalyse, 43,

1991

PLAN-TYPE (?) D’UN MANUEL DE PSYCHOPATHOLOGIE DU SUJET ÂGÉ

• Etats confusionnels

• Troubles démentiels

• Etats délirants chroniques d’apparition tardive

• Troubles anxio-névrotiques

• Etats dépressifs

• Suicide

Paradoxe : malgré un taux de suicide plus élevé, le phénomène suicidaire chez les personnes âgées attire moins l’attention que chez

les jeunesPourquoi ?

• Le vieillissement est un phénomène continu• « La fin de notre vie est conforme à notre vie » (Van der

Horst) • Fin de parcours, fin de piste : moment de vérité• La vieillesse n’est pas condamnée à la tristesse• …Ni au suicide• Vision adultomorphique

– Banalisation de la dimension dépressive (l’affect ordinaire ou le style affectif convenu du sujet âgé)

– Légitimation du phénomène suicidaire – C’était la meilleure solution … Après tout, je comprend

son geste…Il faut bien mourir un jour…Il (ou elle) avait le droit…C’était son choix…

+ -

+-

DiminutionAppauvrissement

Perte

EnrichissementBonificationMûrissementAcquisition

Gain

Un stéréotype lui-même facteur de risque ?

Un phénomène occulté par le grand public et les medias et peu étudié

• Faible intérêt des chercheurs• Reste un phénomène tabou (à la différence

du suicide des jeunes)• Sous-estimation > 20 % pour les plus âgés?• Sondage SOFRES 2000 : D’après ce que

vous savez, quelles sont les catégories qui meurent le plus par suicide ?

– 1. Les adolescents (77 % des réponses)– 2. les retraités (5 % des réponses)


• Spécificités ?

– épidémiologique– clinique et psychopathologique– thérapeutique et préventive



– épidémiologique

Au niveau européen : la France très fortement touchée

• 2ème rang pour le taux de suicide des hommes âgés de 65 ans et + (Andrian, 1999)

• Une tendance commune à tous les pays de l’UE : la progression du risque au fil de l’avancée en âge

Au niveau national : le quart Nord-Ouest fortement touché

• En Bretagne : les hommes ≥ 75 ans détiennent le taux de suicide le plus élevé

• Dans les pays de la Loire (2001-2003): variation de 1 à 4 pour le taux de suicide des hommes entre – les 25-34 ans– et les ≥ 85 ans

Tentative de suicide et personne âgée

• Le ratio TS / Suicide abouti diminue avec l’âge, pour tendre vers 1

– Les moyens sont davantage radicaux– L’organisme peut être déjà fragilisé



– épidémiologique– clinique

• Moyens et lieu• Suicides à deux• Facteurs de risque

Modes de décès(France, 2004)

• Hommes– Pendaison 50 %– Armes à feu 19 %

• Femmes– Pendaison 3O %– Intoxication 28 %

Pendaison 45 %

Armes à feu 15 %

Intoxication 16 %

Précipitation 8 %

Des méthodes radicales de suicide

Hommes Femmes

Pendaison 63% 47%

Armes à feu 15 % 0.5 %

Noyade 10 % 29%

Empoisonnement 3 % 11 %

G. Saliou, G. Levasseur Les suicides enregistrés en Bretagne chez les personnes âgées de plus de 60 ans 1988-1997 : 3253 suicides enregistrés INSERM

Lieu de suicide

Domicile H 75 % F 60 %

Voie publique 3.5 % à 12 %

Hôpital 13 à 15 %

Maison de retraite 1.5 à 9.5 %

Non précisé 5.7 à 12.5 %


F. Casadebaig, D. Ruffin, A. Philippe « Le suicide des personnes âgées à domicile et en maison de retraite en France 1975-1995 »

Rev Epidemio Sante Publique, 2003, 51 : 55-64

• Risque accru de suicide associé à la maison de retraite

• Surtout pour les femmes les plus jeunes• Risque majeur du veuvage chez les hommes• 2 moyens principaux, quel que soit le sexe

– Pendaison (H 55 % F 35 %)– Précipitation (H 22 % F 33 %)

• Rareté des armes à feu• Moindre fréquence qu’au domicile des

intoxications

Une surmortalité masculine liée au statut matrimonial ?

Hommes 60-74 ans > 75 ans

Mariés 55 90

Célibataires 129 111

Divorcés 161 190

Veufs 182 207


Une surmortalité masculine liée au statut matrimonial ?

Femmes 60-74 ans > 75 ans

Célibataires 27 18

Mariées 26 27

Veuves 39 33

Divorcées 61 33


« Notre choix de la mort est un acte de liberté »Roger (1925-1998) et Claire (1926-2005) Quilliot

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/fr/e/e3/Quilliot_Roger_Senateur.jpg

Karl Marx en compagnie de ses filles (Jenny, Laura, Eleanor) et de Friedrich Engels

(1864)

Socialiste français, auteur du Droit à la paresse (1880), il se suicida avec sa femme, septuagénaire en 1911 en se justifiant dans une courte lettre :

« Sain de corps et d'esprit, je me tue avant que l'impitoyable vieillesse qui m'enlève un à un les plaisirs et les joies de l'existence et qui me dépouille de mes forces physiques et intellectuelles ne paralyse mon énergie, ne brise ma volonté et ne fasse de moi une charge à moi et aux autres ».

Paul Lafargue et Laura Marx sont enterrés face au Mur des Fédérés.Paul et Laura Lafargue (1870)

" Avant de quitter la vie de ma propre volonté et avec ma lucidité, j'éprouve le

besoin de remplir un dernier devoir : adresser de profonds remerciements au

Brésil, ce merveilleux pays qui m'a procuré, ainsi qu'à mon travail, un repos si amical et si hospitalier. De jour en jour,

j'ai appris à l'aimer davantage et nulle part ailleurs je n'aurais préféré édifier

une nouvelle existence, maintenant que le monde de mon langage a disparu pour moi et que ma patrie spirituelle, l'Europe,

s'est détruite elle-même.Mais à soixante ans passés il faudrait

avoir des forces particulières pour recommencer sa vie de fond en comble.

Et les miennes sont épuisées par les longues années d'errance. Aussi, je pense qu'il vaut mieux mettre fin à

temps, et la tête haute, à une existence où le travail intellectuel a toujours été la joie la plus pure et la liberté individuelle

le bien suprême de ce monde. Je salue tous mes amis. Puissent-ils voir encore l'aurore après la longue nuit ! Moi je suis trop impatient, je pars avant eux. "

Stefan Zweig, Pétropolis, 22 février 19421881-1942

Lotte et Stefan Zweig

POTENTIEL

POTENTIEL

R

U

D

POTENTIEL

RISQUE

POTENTIEL

FACTEURS DE RISQUE

Sociaux

FACTEURS DE RISQUE SOCIAUX ET SOCIO-DÉMOGRAPHIQUES

• Age• Sexe• Statut matrimonial• Emploi• Habitat• Confession• Intégration et anomie• Environnement familial et relationnel• Pertes, séparation, abandon• Violences, maltraitance• Difficultés financières, judiciaires• (…)

POTENTIEL

FACTEURS DE RISQUE

Sociaux Psychologiques

POTENTIEL

FACTEURS DE RISQUE


Psychiatriques

Facteurs de risque (1)Gunnel et Frankel, 1994, Angleterre et

Pays de Galles

Groupe RR %suicide

Trouble psychiatrique actuel ou ancien x10 50

Contact actuel ou récent avec psychiatrie 2

4 semaines après la sortie Fx100 10-15

Hx200

Antécédents de tentative de suicide x10-30 30-47

Antécédents familiaux de suicide 4

Facteurs de risque (2)Gunnel et Frankel, 1994

Groupe RR %suicide

Alcoolisme x20 15-25

Maladie physique ou handicap sévère 4-32

HIV ou SIDA 1-2

Prisonniers x5 <1

Médecin x2 <0.1

Sans emploi x2 6

Facteurs de risque liés aux troubles mentaux

Anorexie mentale x22

Dépression x20

Schizophrénie x8

Trouble de la personnalité x7

QUELQUES GRANDES COMORBIDITES PSYCHIATRIQUES

• Troubles affectifs

• Troubles anxieux

• Addictions

• Psychoses

• Troubles de la personnalité

Chez la personne âgée• • Les idées suicidaires sont rarement spontanément exprimées• • Elles ne doivent pas être banalisées par l’entourage• • Les manifestations de la crise psychique peuvent comporter une attitude de repli

sur soi, un refus de s’alimenter, un manque de communication, une perte d’intérêt pour les activités, un refus de soin et des ébauches de passage à l’acte

• • Le contexte de vulnérabilité comporte de façon quasi constante – une dépression

• Méconnue• Masquée• Trompeuse• Peu parlante• Non reconnue• Niée• Minimisée• Atypique • (…)

– des maladies somatiques– sources de handicap et de douleur– des conflits, une maltraitance– un changement d’environnement (entrée en maison de retraite, admission à

l’hôpital) , un isolement accru,– veuvage pour les hommes

Comorbidités

Hommes Femmes

Psychiatriques 74 % 66 %

Cancers 5 % 2.7 %

Cardio-vasculaires

5 % 2 %

Neurologiques 1 % 2 %


POTENTIEL

FACTEURS DE RISQUE


Psychiatriques Psychosociaux

Comment désamorcer une crise suicidaire avant la phase aiguë ou le

passage à l’acte?La progression de la crise :

État de crise

État de

vulnérabilité

État

d’équilibre

Désorganisation Récupération

Phase aiguë - Passage à l ’acte

Temps

Chez la personne âgée• • Les idées suicidaires sont rarement spontanément exprimées• • Elles ne doivent pas être banalisées par l’entourage• • Les manifestations de la crise psychique peuvent comporter une attitude de repli

sur soi, un refus de s’alimenter, un manque de communication, une perte d’intérêt pour les activités, un refus de soin et des ébauches de passage à l’acte

• • Le contexte de vulnérabilité comporte de façon quasi constante – une dépression

• Méconnue• Masquée• Trompeuse• Peu parlante• Non reconnue• Niée• Minimisée• Atypique • (…)

– des maladies somatiques– sources de handicap et de douleur– des conflits, une maltraitance– un changement d’environnement (entrée en maison de retraite, admission à

l’hôpital) , un isolement accru,– veuvage pour les hommes

Crise psychosociale et crise psychiatrique

Crise psychosociale Crise psychiatrique

État decrise

État de vulnérabilité

État d’équilibre

Zénon de Citium

(Fondateur du Portique au IVème

siècle av. J.-C.)

L’évaluation doit aussi porter sur les facteurs de protection et de résilience

• Ressources internes • Bonne estime de soi• Capacité de coping• Mise en œuvre de mécanismes de défense adaptés• Humour préservé• Capacité à dire non• Capacité à prendre du recul et à l’insight• Optimisme de fond• Demande et recherche de soutien

• Ressources environnementales• Bonne cohésion familiale• Soutien amical• Lien social• Bonne intégration• Activités extérieures (sport, loisirs, investissement

associatif…)

POTENTIEL

RISQUE

URGENCE

POTENTIEL

RISQUE

URGENCE

Comment ? Où ? Quand ?

Évaluation de l’urgence suicidaire

• Évaluer l’urgence ou l’imminence du passage du passage à l’acte : le scénario suicidaire, l’absence d’alternative autre que le suicide

• FaibleFaible : pense au suicide, pas de scénario précis, simples flashs

• MoyenMoyen: scénario envisagé, mais reporté

• ÉlevéÉlevé: planification claire, passage à l’acte prévu pour les jours à venir

POTENTIEL

RISQUE

URGENCE

DANGER

POTENTIEL

RISQUE

URGENCE

DANGER

Léthalité Accessibilité

URGENCE DANGER

RISQUE

POTENTIEL• Faible• Moyen• Elevé

Propension à traiter(Uncapher, 2000)

• Enquête auprès de 342 médecins généralistes par courrier

• Une vignette clinique est proposée de façon aléatoire à 2 groupes différents

• La vignette est un cas de dépression avec idéation suicidaire

• Pour une version, l’âge est de 78 ans et l’autre de 38 ans, le reste du texte est identique

Propension à traiter (Uncapher, 2000)

• Les chercheurs mesurent avec une échelle à 21 items la capacité de faire le diagnostic et la propension à soigner

• Le diagnostic est fait par 99 % des MG, les idées de suicide détectées par 94 % pour les 2 cas cliniques

• Mais la propension à traiter la dépression et l’idéation suicidaire, est moins élevée pour le plus âgé

• Les idées de suicide sont plus souvent reconnues comme normales pour le sujet âgé

Propension à traiter (Uncapher, 2000)

• Les MG croient peu dans dans l’efficacité du traitement de la dépression et encore moins pour une personne âgée

• Leur ambivalence vis-à-vis des psychiatres et des psychologues est identique, quel que soit l’âge de la personne

• Ils les estiment peu capables d’aider un patient déprimé avec idéation suicidaire

• Les praticiens ayant un taux de diagnostic de dépressionélevé posent deux fois plus de questions sur les sentimentset les émotions• Cette difficulté de repérage est encore accrue avec lesadolescents (répugnance à l’exposition de leurs faiblesses)et les personnes âgées (formes particulièrement atypiques,atténuation des signes de la crise, syndrome de glissement,etc.)• Ce travail de dépistage et de prise en charge se confronte àplusieurs obstacles convergents :– les médecins généralistes sont peu formés– ils ne disposent pas de guides de décision validés– consultation limitée dans le temps et a priori somatiques– le médecin généraliste est isolé d ’où l ’intérêt du travail en réseaux– les psychiatres (CMP et libéraux) sont sursaturés ( listes d’attente…)



– épidémiologique– clinique et psychopathologique– thérapeutique et préventive

Conférence de consensus sur la crise suicidaire (octobre 2000)

Comment minimiser le risque suicidaire chez le sujet âgé ?

– S’aider du paramétrage RUD– Savoir reconnaître et traiter une dépression– Écoute et respect exigibles

• Je pense souvent que ce serait mieux pour tout le monde si je n’étais plus là…

• Je suis complètement inutile… A quoi bon continuer ?...• Je n’espère plus rien…Je veux aller le rejoindre…

– L’exploration des idées suicidaires n’est pas incitative, mais protectrice. Elle doit cependant se faire avec précaution et toujours dans le cadre d’un entretien médical ou paramédical

Comment minimiser le risque suicidaire chez le sujet âgé ?

– Faire savoir aux professionnels de santé que le risque de suicide augmente avec l’âge

– Informer de l’atténuation de la crise précédant le suicide avec l’avancée en âge

– Faire connaître les facteurs de risque de suicide– Préparation de l’entrée en institution et rôle des

soignants– Lutte contre l’isolement– Accompagnement des endeuillés– Solidarités citoyennes, de quartier, associatives…

Devant une TS

– Echelle SIS de Beck– Ce n’est pas bien ce que vous avez fait, tout le

monde est pourtant gentil avec vous, vous allez faire de la peine à vos enfants…

– Hospitaliser ? – Où ?– Traiter (dépression)– Absence démontrée de corrélation entre

technologie du geste et gravité – TS en institution : penser aux autres

phénomène suicidaire et personnes âgées pr jb garré université d’angers

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