pharmacy guide pharmacy of chula

http://www.pharm.chula.ac.th

ออกแบบปก :

ณัฐดนัย ไทยพิพัฒน

ท่ีปรึกษา รศ.ดร.เรวดี ธรรมอุปกรณ รศ.อัจฉรา อุทิศวรรณกุล รศ.ดร.ศุภกิจ วงศวิวัฒนนุกิจ ผศ.ดร.สุรีย เจียรณมงคล รศ.สาริณีย กฤติยานันต

บรรณาธิการ นางสาวคนธิยา เอีย่มอรุณไทย

กองบรรณาธิการ นายณัฐดนัย ไทยพิพัฒน นายณัฐวุฒิ ลีลากนก นายธนสิทธิ์ ตั้งอุดมนันทกิจ นายไพโรจน สัจจาวิรุฬหกิจ นางสาวศศินภา ลาภชัยเจริญกิจ นางสาวสิรินุช ประยูรเสถียร นางสาวสุปรีดา กิติรัตนตระการ นายอภิเชษฐ พอกพูนขํา ฝายศิลป นายณัฐดนัย ไทยพิพัฒน

สารบัญ 1. โรคสูตินรีเวช...................................................... 1

1-1 ชองคลอดอักเสบ 3 1-2 การคุมกําเนิด 9 1-3 ปวดประจําเดือน 22 1-4 ภาวะต้ังครรภ 24 1-5 ภาวะหมดประจําเดือน 36

2. โรคตา หู จมูก และคอ....................................... 55 2-1 ตอหิน 57 2-2 ตอกระจก 65 2-3 เย่ือตาขาวอักเสบ 73 2-4 ริดสีดวงตา 79 2-5 ตากุงยิง 82 2-6 แผลกระจกตาตา 86 2-7 หูอักเสบ 89 2-8 ไซนัสอักเสบ 92 2-9 เลือดกําเดา 94

3.โรคหัวใจและหลอดเลือด................................... 95 3-1 ลักษณะและสวนประกอบของหัวใจ 97 3-2 ยาโรคระบบหัวใจและหลอดเลือด 105 3-3 ความสัมพันธของโครงสรางยากับการออกฤทธิ์ใน

รางกาย 123

3-4 ความดันโลหิตสูง 135 3-5 หัวใจวาย 148 3-6 ระดับไขมันในเลือดสูง 164 3-7 โรคหัวใจขาดเลือด 177 3-8 กลามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน 190 3-9 ภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะ 196

3-10 การแข็งตัวของเลือด 206 3-11 โรคหลอดเลือดสมอง 210

4. โรคตอมไรทอและตอมมีทอ.............................. 213 4-1 เบาหวาน 215 4-2 ไทรอยด 250 4-3 ไทรอยดสูง 258 4-4 ไทรอยดตํ่า 265

5. โรคทางเดินปสสาวะ/ไต..................................... 271 5-1 ไตวายเฉียบพลัน 273 5-2 ไตวายเรื้อรัง 277 5-3 การลางไต 284

6. โรคผิวหนัง......................................................... 289 6-1 หลักการแยกโรคผิวหนังและการซักถามอาการ 291 6-2 โรคผิวหนังและยาที่ใช 295 6-3 การเปรียบเทียบโครงสรางยา 310 6-4 สมุนไพรท่ีใชในโรคผวิหนัง 320

คนธิยา เอีย่มอรณุไทย และคณะ. เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม. คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย. กรุงเทพฯ. 2549.

© 2006 คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย

โรคสูตินรีเวช

1-1 ชองคลอดอักเสบ 1-2 การคุมกําเนิด 1-3 ปวดประจําเดือน 1-4 ภาวะตั้งครรภ 1-5 ภาวะหมดประจําเดือน

1

1-1 ชองคลอดอักเสบ 3

ชองคลอดอักเสบ 1-1

กนกวรรณ ศันสนะพงษปรีชา สุดจิต ลวนพิชญพงศ

เพ็ญประพร เต็มโชคทรัพย

ชองคลอดอักเสบ (vaginitis หรือ vulvovaginitis) หมายรวมถึง อาการระคายเคืองตางๆ ที่เกิดขึ้นที่ปากชองคลอด

1-1A สาเหตุของการเกิดชองคลอดอักเสบ

สาเหตุของ vaginitis ไดแก 1. การแพ จากสิ่งกระตุนที่สัมผัสกับบริเวณอวัยวะเพศ ไดแก

• สารเคมี เชน น้ํายาสวนลางชองคลอด น้ําหอม ผงซักฟอก น้ํายาปรับผานุม หรือ สบู

• กระดาษชําระที่มีกล่ินหอม

• ขอบกางเกงใน

• การใชผาอนามยัแบบสอดเปนเวลานานๆ

• ยาตางๆ

• อุปกรณคุมกําเนิด เชน ถุงยางอนามัย หวงอนามัย spermicides 2. การติดเชื้อ ไดแก

• Trichomonas vaginitis

• Bacterial vaginosis

• Candida vulvovaginitis 3. ความระคายเคืองจาก น้ํายาสวนลางชองคลอด สบู หรือ น้ําหอม 4. การขาดฮอรโมนเอสโตรเจน หรือมีระดับฮอรโมนเอสโตรเจนลดต่ําลง เรียกวา atrophic vaginitis ผูที่มีภาวะ

ระดับเอสโตรเจนลดต่ําลง ไดแก

• ผูที่อยูในระยะใหนมบุตร

• ผูที่ตัดรังไขออกทั้งสองขาง หรือรังไขถูกทําลาย การฉายรังสีหรือเคมีบําบัด ระดับฮอรโมนเอสโตรเจนที่ลดต่ําลงทําใหเน้ือเย่ือบริเวณปากชองคลอดแหงและบาง และอาจทําใหเกิด

spotting ซึ่งการทาครีมเอสโตรเจน และการรับประทานฮอรโมนเอสโตรเจนสามารถชวยลดอาการระคายเคือง และ ทําใหมีสารเมือกมาหลอล่ืนบริเวณปากชองคลอด

5. การมีเพศสัมพันธ

คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวทิยาลัย

โรคสูตินรีเวช 1 4

1-1B ลักษณะปกตขิองชองคลอด

• pH <4.5 ในหญิงวัยเจริญพันธุ

• epithelium จะหนา นุม เน่ืองจากมี estrogen (ดังนั้นคนที่ตัดรังไขออก จึงมีลักษณะคลายๆ กับวัย menopause เพราะขาด estrogen)

• มี Doderlein’s bacilli ซึ่งเปนแบคทีเรียที่อาศัยอยูที่บริเวณชองคลอด (Normal Flora) ทําหนาที่เปล่ียน glycogen ไปเปน Lactic acid (pH <4.5)

รูปภาพ 1: แสดงลกัษณะกายภาพของมดลกู

1-1C ชองคลอดอักเสบติดเชื้อ

สาเหตุ

• Bacterial vaginosis : Gardnerella vaginalis

• Trichomonas vaginitis : Trichomonas vaginalis

• Candida valvovaginitis : Candida albicans

• GC.

ตาราง 1: ลกัษณะตกขาวจากการติดเชื้อแตละประเภท

ลักษณะ ปกติ candida tricho bacterial

สี ขาว ขาว เหลือง – เขียว ขาว-เทา กลิ่น ไมมี ไมมี คาวปลา คาวปลา

consistency Floccular Floccular Homogeneous Homogeneous pH ≤4.5 ≤4.5 >4.5 >4.5

ลักษณะอื่น - Curd like Frothy Thin ปริมาณ ไมแนนอน นอย มาก ปานกลาง

เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม


การแยกเชื้อสาเหตุ Differential Diagnosis of the Vaginitides

ตาราง 2: Differential Diagnosis of the Vaginitides Clinical Elements Bacterial Vaginosis Trichomoniasis Vaginal Candidiasis

Vaginal odor + +/- - Vaginal discharge Thin, gray, homogenous Green-yellow White, curdlike Vulvar irritation +/- + +

Symptoms

Dyspareunia - + - Vulvar erythema - +/- +/- Bubbles in vaginal fluid + +/- Signs Strawberry cervix - +/-

- -

Saline wet mount

Clue cells + - - Motile protozoa - + -

KOH test

Pseudohyphae - - + Whiff test + +/- -

Microscopy

pH >4.5 >4.5 <4.5

1. Trichomonas Vaginitis • ในหญิง ทําใหเกิด vaginitis

• ในชายทําใหเกิด complicated UTI

• ในสภาวะท่ีเปนดางจะเจริญไดรวดเร็ว จะตายในสภาวะที่เปนกรด pH 3-5 ซึ่งเปนสภาวะของชองคลอดปกติ

• จัดเปน STD ตองรักษา partner ดวย

• เกิดจาก Trichomonas vaginalis

• มีระยะโทรโฟซอยท

• ไมมีระยะ cyst

• มีนิวเคลียสรูปไข 1 อัน

• มี flagella 4 เสน

• มี undulating membrane อยูติดกับ Flagella ใชชวยในการเคลื่อนที่

รูปภาพ 2: รูปรางของ Trichomonas vaginalis



อาการและอาการแสดง

• ในหญิง เชื้อจะเขาไปใน epithelium และสามารถผลิตสารออกมา ทําใหเซลลเย่ือบุชองคลอด หรือทอปสสาวะลอก และหลุดออก มักพบวาตกขาวมักจะมีกล่ินเหม็นคาวปลา มีปริมาณมาก มีฟอง สีเหลือง เขียว ไมคัน

• ในชาย จะไมคอยมีอาการแตก็ตองรักษาดวย อาจมีอาการระคายเคืองตอมลูกหมาก และอาจกอใหเกิดใหเกิด UTI ได

การรักษา

• Recommended Regimen : Metronidazole (Flagyl 200, 400) 2 g single dose pc เพราะ irritate GI

• Alternative Regimens : Metronidazole 500 mg bid pc นาน 7 วัน Metronidazole (Asiazole 250 mg) 250 mg tid pc นาน 7 วัน Tinidazole (Fasigyn 500 mg) 2 g single dose Nimorazole 2 g single dose Clotrimazole (Canesten) 100 mg vaginally 6 night in pregnancy

• ตองรักษาคูนอนดวย

2. Bacterial Vaginosis • ไมเปน STD ไมตองรักษาคูนอน

• มักเกิดจากการที่มีคูนอนหลายคน

• ในผูหญิงคนที่ไมมี sex ก็เปนโรคนี้ได แตมีโอกาสนอย

• อาจเกิดจากการใช Intra uterine device หรือ douching

• ในคนทองจะทําใหเกิด preterm labor

• เกิดจาก Gardnerella vaginalis ลักษณะของเชื้อ Gardnerella vaginalis

• เปน Facultative anaerobeic gram negative rod อาการและอาการแสดง

• Non inflammatory discharge ไมพบ WBC

• Vagina pH >4.5

• พบ clue cell ซึ่งก็คือ เซลลเย่ือบุชองคลอดที่มีขอบเซลลไมชัดเจน

• มีกล่ินเหม็น คาวปลา

• ตกขาวมีจํานวนมาก มีสีเทา

• ไมคัน

รูปภาพ 3: ลักษณะของ bacterial vaginosis



การรักษา

• Recommened Regimens : Metronidazole 500 mg bid นาน 7 วัน เพราะ ถาให single dose ผลการ รักษาจะไมดี

Clindamycin Cream 2% ทาในชองคลอด กอนนอน นาน 7 วัน Metronidazole gel 0.75% ทาในชองคลอด กอนนอน นาน 5 วัน

• Alternative Regimens : Metronidazole (Flagyl 200, 400) 2 g single dose pc Clindamycin (Dalacin C 150, 300) กิน 300 mg bid 7 days ใชในกรณีแพ

metronidazole หรือทองไตรมาศแรก Clindamycin ovules 100 g vaginally hs นาน 3 วัน

• ไมตองรักษาคูนอน

3. Candida Valvovaginitis • เกิดจาก Candida albicans เปน Normal flora ในรางกาย

• ไมเปน STD

• พบบอยที่สุด อาการและอาการแสดง

• รอบๆ ชองคลอดจะมีอาการ อักเสบ แดง คัน

• มีสีขาว ไมมีกล่ิน คัน

• pH <4.5

• มีปริมาณนอย

• เปน curd like Predisposing factor

• Pregnancy

• Oral contraceptive

• Broad spectrum antibiotic

• DM

• Immunosuppressant การรักษา

• clotrimazole (Canesten 100 mg) 100 mg vaginally OD 6 days

• clotrimazole 100 mg vaginally bid 3 days

• clotrimazole 500 mg vaginally single dose

• ketoconazole (Nizoral) 200 mg 2x1 pc 5 days

• itraconazole (Sporal) 100 mg orally 2x2 pc 1 day

• itraconazole 200 mg OD pc 3 days

• Fluconazole (Diflucan 150 mg) orally 150 mg single dose pc


• ไมตองรักษาคูนอน


1-1D วิธีการใชยาเหน็บชองคลอด

วิธีเหน็บโดยใชมือ 1. ลางมือใหสะอาด 2. แกะกระดาษหอออก 3. จุมยาลงในน้ําพอชุม ประมาณ 1-2 วินาที เพ่ือใหยาสอดเขาไปไดงาย 4. นอนหงายชันเขาขึ้นทั้ง 2 ขาง และแยกขาออก 5. สอดยาดานปลายมน เขาในชองคลอด 6. ดันใหลึกจนสุด 7. นอนนิ่งๆ ประมาณ 15 นาที วิธีใชเคร่ืองชวยสอด 1. ลางมือใหสะอาด 2. แกะกระดาษหอออก 3. จุมยาลงในน้ําพอชุม ประมาณ 1-2 วินาที เพ่ือใหยาสอดเขาไปไดงาย 4. ดึงกานสูบของเครื่องสอดขึ้นจนสุด 5. ใสยาดานปลายตัดเขาไปในที่ใสเม็ดยาของเครื่อง 6. นอนหงายชันเขาขึ้นทั้ง 2 ขาง และแยกขาออก 7. จับตัวเครื่องดวยนิ้วโปงและนิ้วกลาง โดยใชนิ้วชี้จับที่ปลายกานสูบ 8. หันปลายดานที่มียาอยูเขาไปทางชองคลอด คอยๆ สอดเครื่องมือเขาไปเบาๆ เมื่อสอดเครื่องมือเขาไปลึกพอควร

ใหใชนิ้วชี้ดันกานสูบ เพ่ือไลยาออกจากเครื่อง โดยยาจะตกอยูในชองคลอด 9. เอาเครื่องออกจากชองคลอด 10. นอนนิ่งๆ ประมาณ 15 นาที 11. หลังจากใชเสร็จควรลางเครื่องมือดวยทุกครั้ง โดยใชน้ําอุนและสบู หามใชน้ํารอนเพราะจะทําใหเครื่องมือเสียได

แลวเช็ดใหแหง


1-2 การคุมกําเนิด


9

การคุมกําเนิด 1-2

กนกวรรณ ศันสนะพงษปรีชา วีรุทัย วงศประเสริฐศรี

หทัยทิพย โชคสวสัดิ์ไพศาล

1-2A ระดับฮอรโมนในรอบเดือน

วันท่ี 1-5 Estrogen และ Progesterone มีระดับต่ําในเลือดเนื่องจาก Corpus luteum ของรอบเดือนที่แลวไดฝอไปแลว เปนเหตุใหเย่ือบุโพรงมดลูกลอกออก และการที่ negative feedback ของฮอรโมนทั้ง 2 หมดไป ทําใหระดับของ FSH และ LH สูงขึ้น ทําใหเกิดการเจริญเติบโตของ Folicle ตอไป

วันท่ี 7 Dominant follicle ถูกเลือกขึ้นเพ่ือเจริญเติบโตตอไป วันท่ี 7-12 Dominant follicle หล่ัง estrogen ทําใหเย่ือบุโพรงมดลูกหนาขึ้น วันท่ี 12-13 ระดับ estrogen ในเลือดมีสูงมาก ทําใหเกิด LH Surge สงผลให

1.ไขเจริญและแบงตัวเต็มที่ 2. follicle หล่ัง digestive enzyme และ prostaglandins

วันท่ี 14 enzyme และ prostaglandins ที่หล่ังทําใหเกิดไขตก วันท่ี 15-25 LH Surge กระตุนใหเกิด corpus luteum หล่ัง estrogen และ progesterone ซึ่งสงผลให

1. endometrium เขาสู secreatory phase 2. เกิด negative feedback ทําให FSH และ LH ลดลง

วันท่ี 25-28 Corpus luteum เริ่มฝอเพราะระดับ LH ในเลือดต่ําลง มีผลทําให estrogen และ progesterone ตํ่าลง ดังนั้นผนังมดลูกจึงหลุดลอกออกเกิดเปนเลือดประจําเดือนขึ้น

รูปภาพ 1: ระดับฮอรโมนในรอบเดือน

โรคสูตินรีเวช 1


10

1-2B ชนิดของยาเม็ดคุมกําเนิด

1. ยาเม็ดคุมกําเนิดชนิดฮอรโมนเดี่ยวขนาดนอย ยาเม็ดคุมกําเนิดชนิดฮอรโมนเดี่ยวขนาดนอย (minipills, microdose of progestin only, progestin only pill)

ประกอบดวยฮอรโมน progestin ชนิดเดียวในขนาดต่ําๆ เทากันทุกเม็ด ใน 1 แผงมี 28 เม็ด ยาเม็ดคุมกําเนิดชนิดนี้มีประสิทธิภาพต่ํากวาชนิดรวมเล็กนอยคือ 96-97% ตัวอยางเชน

Exluton = Lynestrenol 500 mcg/tab Noriday = Norethisterone 250 mcg/tab Ovrette = Levonorgestrel 75 mcg/tab

กลไกการคุมกําเนิด

• เปล่ียนแปลงโครงสรางของเยื่อบุโพรงมดลูก

• ทําใหมูกบริเวณปากมดลูกขนเหนียว โดย progestin จะออกฤทธิ์สูงสุดหลังกินยา 3-4 ชั่วโมง ออกฤทธิ์นาน 16-20 ชั่วโมง ดังนั้นควรรับประทานหลังอาหารเย็นเพ่ือใหออกฤทธิ์ในตอนกลางคืนได

• ยับย้ังการทํางานของ HPO-axis ไมใหเกิดการตกไขเพียง 10% จึงจําเปนตองใชกลไกอื่นชวย

• เปล่ียนแปลงการเคลื่อนไหวของทอนําไข ขอดีเมื่อเปรียบเทียบกับยาเม็ดคุมกําเนิดชนิดฮอรโมนรวม

• ไมรบกวนการหลั่งน้ํานม

• ไมมีผลตอ clotting mechanism เนื่องจากไมมี estrogen ที่ไปเพิ่ม clotting factor ขอบงใช

• ผูที่มีขอหามใช estrogen เชน มีประวัติเปน thromboembolism, cardiovascular disease หรือผูที่ไมสามารถทนตออาการขางเคียงของ estrogen ได

• ผูที่มีอายุมากกวา 35 ปและสูบบุหรี่มากกวา 15 มวนตอวัน

• สตรีที่ใหนมบุตร เพราะ estrogen ทําใหน้ํานมแหง

• ผูปวยโรคเบาหวานและตองการคุมกําเนิดเปนเวลานาน (progestin ไมมีผลตอ carbohydrate metabolism)

• ผูที่อยูระหวางใช antibiotic บางอยางอยู เชน Rifampicin เพราะประสิทธิภาพของ minipills ไมถูกรบกวนดวย antibiotics

วิธีรับประทาน

• รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้งหลังอาหารเย็นโดยรับประทานในเวลาเดียวกันทุกวัน ไมตองหยุดยา

• ในชวงที่เพ่ิงรับประทาน 2-3 เดือนแรก ควรใชวิธีคุมกําเนิดอื่นรวมดวย ผลขางเคียงของ minipills

• ที่สําคัญคือ ประจําเดือนแปรปรวน

• เลือดออกผิดปกติระหวางรอบเดือน -Breakthrough bleeding = เลือดออกมากจนตองใชผาอนามัย - Spotting = เลือดออกนอยจนไมตองใชผาอนามัย

• ประจําเดือนมาไมตรง หรืออาจไมมา



11

ขอหามใช minipill ถึงแมเปนยาที่คอนขางปลอดภัย แตมีบางกรณีที่ไมควรใช ไดแก

- มีประวัติทองนอกมดลูก - มีเลือดออกทางชองคลอดโดยไมทราบสาเหตุ - มีประวัติเปนดีซานในขณะตั้งครรภ

2. ยาเม็ดคุมกําเนิดชนิดฮอรโมนรวม ยาเม็ดคุมกําเนิดชนิดฮอรโมนรวม (combined pills) เปนชนิดที่นิยมใชมากสุด มีประสิทธิภาพสูงถึง 97-98%

ประกอบดวย estrogen และ progestin Estrogen ที่นิยมใชใน combined pills ไดแก

• Ethinyl estradiol (EE) นิยมมากสุด เพราะออกฤทธิ์ไดทันที

• Mestranol ซึ่งตองถูก metabolised ที่ตับกลายเปน EE เพ่ือใหออกฤทธิ์ได จึงไมคอยนิยม และหากใชระยะยาวอาจมีผลตอผูปวยโรคตับดวย

EE ที่มีใน combined pill มีต้ังแต 20, 30, 35, 50 mcg โดย EE ในปริมาณสูงอาจพบผลขางเคียง ไดแก คล่ืนไส อาเจียน ปวดหัว เวียนหัว บางครั้งอาจพบ thromboembolism หรือ cardiovascular disease แตหากใช EE ปริมาณนอยเชน 20 mcg อาจเกิด breakthrough bleeding

Progestin แบงเปน 2 กลุมคือ

• 17-hydroxyprogesterone เชน medroxyprogesterone, cyproterone acetate

• 19-nortestosterone เชน norethisterone, lynestrenol, desogestrel, gestodene เปนกลุมที่นิยมใชในยาเม็ดคุมกําเนิด เพราะทําเปนเม็ดงายและดูดซึมทางลําไสดี

ยาเม็ดคุมกําเนิดชนิดฮอรโมนรวมแบงเปน 3 ชนิด 1. Monophasic combined pill มีปริมาณ estrogen และ progestin คงที่เทากันทุกเม็ด

2. Biphasic combined pill เชน Oilezz® มีปริมาณ estrogen และ progestin ตางกัน 2 ระดับในรอบเดือนคือ estrogen มีระดับสูงในชวงตนของรอบเดือน สวน progestin จะมีระดับสูงขึ้นในชวงปลายรอบเดือน

3. Triphasic combined pill เชน Triquilar®ED มีปริมาณฮอรโมนตางกัน 3 ระดับคือ estrogen จะมีระดับตํ่าในชวงตนและปลายรอบเดือน จะสูงชวงกลางรอบเดือน สวน progestin จะต่ําในชวงตนรอบเดือน และสูงสุดในชวงปลายรอบเดือน

กลไกการคุมกําเนิด 1. ฮอรโมนทั้งสองชนิดจะยับย้ังการทํางานของ HPO-axis ไมใหหล่ัง FSH และ LH เกิดการยับย้ังการตกไข 2. เปล่ียนแปลงโครงสรางเยื่อบุโพรงมดลูก 3. progestin ทําใหมูกบริเวณปากมดลูกขนเหนียว สวน estrogen ทําใหมูกบริเวณปากมดลูกใสและมาก

แตพบวาเมื่อใหฮอรโมนทั้งสองรวมกันจะมีแต progestin ที่ออกฤทธิ์ 4. เปล่ียนแปลงการเคลื่อนไหวของทอนําไข

วิธีรับประทาน แบบ 21 เม็ด เริ่มรับประทานเม็ดแรกในวันแรกที่มีประจําเดือน โดยรับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง หลังอาหารเย็น ในเวลาเดียวกันทุกวันจนหมดแผง หยุดยา 7 วัน (ระหวางนี้จะมีประจําเดือน) แลวเริ่มแผงใหมแมจะยังมีประจําเดือนอยูก็ตาม



12

แบบ 28 เม็ด เริ่มรับประทานเม็ดแรกในวันแรกที่มีประจําเดือน โดยรับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง หลังอาหารเย็น ในเวลาเดียวกันทุกวันจนหมดแผง แลวเริ่มรับประทานแผงใหมตอทันที โดยไมตองหยุดยา (ระหวางรับประทาน 7 เม็ดหลังจะมีประจําเดือน)

กรณีลืมรับประทานยา

1. ลืม 1 เม็ด ใหรับประทานทันทีที่นึกได แลวรับประทานเม็ดถัดมาตามปกติ แตหากนึกไดขณะที่ตองรับประทานอีกเม็ด ก็ใหรับประทานสองเม็ดควบเลย

2. ลืม 2 เม็ดในสองสัปดาหแรก ใหรับประทาน 2 เม็ดที่ลืมในตอนเชา นั่นคือใน 2 วันถัดมาตองรับประทาน 1x2 pc และตองใชการคุมกําเนิดวิธีอ่ืนรวมดวยเปนเวลา 7 วัน

3. ลืม 2 เม็ดในสัปดาหที่สาม (ซึ่งมักเปนระยะหลังตกไขแลว) ใหทิ้งแผงที่รับประทานอยู แลวเริ่มรับประทานเม็ดแรกของแผงใหมแทน และตองใชการคุมกําเนิดวิธีอ่ืนรวมดวยเปนเวลา 7 วัน โดยในเดือนนั้นจะไมมีประจําเดือน

4. ลืม 3 เม็ด ใหทิ้งแผงที่รับประทานอยู แลวเริ่มรับประทานเม็ดแรกของแผงใหมแทน และตองใชการคุมกําเนิดวิธีอ่ืนรวมดวยเปนเวลา 7 วัน โดยในเดือนนั้นจะไมมีประจําเดือน

3. ยาเม็ดคุมกําเนิดฉุกเฉนิ ยาเม็ดคุมกําเนิดฉุกเฉิน (postcoital or Morning after pills) เปนชนิดที่มีประสิทธิภาพต่ํา (75 %)

ขอบงใช - กรณีถูกขมขืน - มีเพศสัมพันธกระทันหัน โดยไมไดคุมกําเนิดอยางใดมากอน - การคุมกําเนิดลมเหลว เชนถุงยางอนามัยขาดระหวางมีเพศสัมพันธ หรือลืมกินยาเม็ดคุมกําเนิดบอยครั้ง

ยาเม็ดคุมกําเนิดฉุกเฉินท่ีใชกันมาก มี 2 วิธี

1. High dose progestin ไดแก Postinor®, Madonna® ซึ่งประกอบดวย Levonorgestrel 750 mcg/tab ใน1 แผงมี 2 เม็ด

วิธีรับประทาน - รับประทานเม็ดแรกทันทีหลังมีเพศสัมพันธ โดยไมเกิน 72 ชั่วโมงหลังมีเพศสัมพันธ จากนั้นอีก 12 ชั่วโมงรับประทานอีก 1 เม็ด

- ไมควรใชเกิน 4 เม็ดตอเดือน เพราะอาจมีผลขางเคียงสูงโดยเฉพาะผลขางเคียงตอตับ 2. Yuzpe regimen คือใชยาเม็ดคุมกําเนิดชนิดฮอรโมนรวม high dose ซึ่งตองมี EE 100-120 mcg +

Levonorgestrel 500-600 mcg วิธรีับประทาน - รับประทาน high dose combined pill ทันทีหลังมีเพศสัมพันธ โดยไมเกิน 72 ชั่วโมงหลังมีเพศสัมพันธ จากนั้นอีก 12 ชั่วโมง ใหรับประทาน high dose combined pill อีกครั้ง แตวิธีนี้อาจเกิดผลขางเคียงสูงเชนคล่ืนไส อาเจียน วิงเวียน

- ตัวอยางเชน Microgynon (EE 30 mcg + Levonorgestrel 150 mcg ) รับประทาน 4 เม็ด ภายใน 72 ชั่วโมงและอีก 12 ชั่วโมงรับประทานอีก 4 เม็ด



13

4. ฮอรโมนสังเคราะหที่อยูในยาเม็ดคมุกําเนิด • Estrogen โครงสรางเปน C18 steroid มี phenolic group ที่ C3 ของ unsaturated A ring

- estrone และ estriol เปน metabolite ของ estradiol และมีฤทธิ์นอยกวา estradiol การเติม 17α-alkyl group เชน ethinyl estradiol เปนการ block การเกิด metabolism เปน estrone ดังนั้น ethinyl estradiol จึงมีประสิทธิภาพสูง

- mestranol เปน 3-methyl ethinyl estradiol ตองถูก metabolised ที่ตับเปน EE จึงออกฤทธิ์ได

estradiol estrone estriol

mestranol ethinyl estradiol

• Progestin แบงตามโครงสรางไดเปน 2 กลุม - 17-hydroxyprogesterone เชน cyproterone acetate, medroxyprogesterone มีฤทธิ์ antiandrogenic ดวย จึงนิยมใชในการรักษาสิวควบคูกับการคุมกําเนิด

cyproterone acetate medroxyprogesterone acetate



14

- 19-nortestosterone นิยมใชในยาเม็ดคุมกําเนิดไดแก norgestrel, levonorgestrel, desogestrel, gestodene

- gestodene อยูในรูป active form สวน desogestrel อยูในรูป inactive form ตองถูกเปล่ียนที่ตับใหเปน 3-ketodesogestrel ซึ่ง active form

levonorgestrel desogestrel gestodene

- drospirenone เปน progestin ตัวใหมซึ่งเปนอนุพันธของ 17α-spirolactone จุดเดนคือมีฤทธิ์ antimineralocorticoid จึงทําใหน้ําหนักตัวคงที่หรือลดลงเล็กนอย

drospirenone

5. ประโยชนจากการใชยาเม็ดคุมกําเนิด ประโยชนดานสุขภาพ

1. รอบเดือนสม่ําเสมอ 2. ปริมาณเลือดประจําเดือนลดลง ไมเกิดโรคโลหิตจาง 3. ลดอาการปวดประจําเดือน 4. ลดการเกิดเนื้องอกที่เตานม เพราะ progestins ใหฤทธิ์ antiestrogenic effect 5. ลดอุบัติการณการเกิดถุงน้ําและมะเร็งรังไข 6. ปองกันการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก เพราะ progestin จะไปยับย้ัง proliferative effect ของ estrogen ที่

เย่ือบุโพรงมดลูก 7. ปองกันการอักเสบของอุงเชิงกราน เพราะปากมดลูกเหนียวขน bacteria เขาไปไดยาก 8. ปองกันการเกิดการตั้งครรภนอกมดลูก 9. ปองกัน osteoporosis เพราะมี estrogen

ประโยชนในแงอ่ืนๆ ของ BCP 1. ปองกันการตั้งครรภจากการมีเพศสัมพันธชั่วคราว 2. สามารถใชรักษาสิว และ ภาวะ hirsutism ได โดยทําใหระดับ sex hormone binding globulin (SHBG) สูงขึ้น

และ ลดการสราง androgen จากรังไข 3. สามารถใชรักษาโรคทางนรีเวชบางอยางได เชน dysfunctional uterine bleeding (DUB), ภาวะเครียดกอนมี

ระดู และเยื่อบุโพรงมดลูกอยูผิดที่



15

6. ขอเสียของยาเม็ดคุมกาํเนิด มีคาใชจายสูงกวาวิธีคุมกําเนิดบางอยาง

ตองรับประทานทุกวันหากใชไมถูกตองจะมีประสิทธิภาพลดลง นอกจากนี้ยังไมสามารถปองกันโรคติดตอทางเพศสัมพันธ จึงไมเหมาะสมที่จะใชในสตรีบางกลุม ทําใหเกิดอาการขางเคียงได

• อาการที่จัดเปนอาการขางเคียงที่ไมรุนแรง เชน คล่ืนไส อาเจียน ปวดศีรษะ สิว ฝา น้ําหนักขึ้น ลดความตองการทางเพศ และ เลือดออกกะปริดกะปรอย (ถาเลือดออกในชวงครึ่งแรกของรอบเดือน ไดรับ EE นอยไป แตถาเลือดออกในชวงหลังของรอบเดือนไดรับ P นอยไป) ซึ่งสามารถปองกัน และ แกไขได โดยการเลือกใชปริมาณ และ ชนิดของยาเม็ดคุมกําเนดิที่เหมาะสม - สิวเกิดจากฤทธิ์ของ androgenic ของ P สามารถให Cyproterone acetate (Diane) หรือ Drospirenone

(Yasmin) - น้ําหนักตัวเพ่ิมเกิดจาก EE เพ่ิมการดูดซึมกลับของน้ํา และ โซเดียม และ P เพ่ิมความอยากอาหาร - ปวดศีรษะเกิดจาก EE, P - เจ็บคัดตึงเตานม เกิดจาก EE และ P - ประจําเดือนขาดหาย อาจเกิดจาก EE ตํ่าเกินไป หรือ P มากเกินไป - คล่ืนไสอาเจียน สาเหตุจาก EE - ขนขึ้นมากตามรางกาย เกิดจาก levonorgestrel เพราะมี free testosterone ในกระแสเลือดมีปริมาณ

มากขึ้น

• อาการที่พบนอยแตรุนแรง เมื่อพบอาการตองหยุดยาและ พบแพทยทันที คือ ACHES A = abdominal pain มาจากการอุดตันของถุงน้ําดี หรือ hepatic adenoma C = chest pain อาจมาจาก pulmonary embolism, MI H = headachesที่รุนแรง เชน migraine E = eye problem เชน blurred vision, flashing light, blindness S = severe leg pain คือ thromboembolism ปวดนองมากจนเดินไมได โดยเกิดจากestrogen

Estrogen สามารถทําใหเกิด thromboembolism เพ่ิม coagulation factor เพ่ิมกาหลั่ง cholesterol ในถุงน้ําดี Progesterone เพ่ิม LDL ลด HDL

ตาราง 1: สรุปอาการไมพึงประสงคของฮอรโมนในยาเม็ดคุมกําเนิด

Estrogen excess Estrogen deficiency Progesterone excess Progesterone deficiency

- dizziness, vertigo - คลื่นไส อาเจียน วงิเวียน - ปวดหัวไมเกรน - ประจําเดือนมามาก - ปวดประจําเดือนมาก - เตานมโต มดลูกโต - เสนเลือดอุดตัน

- ประจําเดือนมานอย - เตานมเล็ก - มดลูกเล็ก - early and/or mild cycle

breakthrough bleeding คือเลือดคลายประจําเดือนซึ่งมาผิดปกติในชวงตนเดือนถึงกลางเดือน คือ 14 วันแรกของรอบเดือน

- น้ําหนักเพิ่ม - เปนสิว หนามัน ขนดก - ซึมเศรา เพลีย - เตานมเล็ก - ประจําเดือนมานอย

- late breakthrough bleedingคือ เลือดคลายประจําเดือนซึ่งมาผิดปกติชวงหลังรอบเดือน คือ 14 วันหลังของรอบเดือน ซึ่งปกติรอบเดือนจะมี 28 วัน



16

1-2C ความเสี่ยงของการใชยาเม็ดคุมกําเนิด

1. ผลดาน metabolic ผลดาน metabolic ทั้ง estrogen และ progestogen มีผลตออวัยวะอ่ืนๆ และ ระบบตางๆ ในรางกาย

นอกเหนือไปจาก hypothalamus และ อวัยวะสืบพันธุ ผลตอระบบไขมัน และ นํ้าตาล

• Carbohydrate metabolism เพราะ progestogen ทําใหมีการเพิ่มระดับ glucose และ insulin รวมท้ังทําใหเกิด insulin insensitivity แตอยางไรก็ตามไมทําใหเกิด ความเสียหายตอ glucose tolerance มากนัก

• Lipid metabolism - estrogen ทําให TG เพ่ิมขึ้น LDL ลดลง HDL เพ่ิมขึ้น

- progestogen ทําให TG ลดลง LDL เพ่ิมขึ้น HDL ลดลง

การเปล่ียนแปลงดังกลาว เปนไปในทิศทางที่เพ่ิมความเสี่ยงตอการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจยาเม็ดคุมกําเนิดชนิดใหมที่มีปริมาณฮอรโมนต่ํา สามารถลดผลเสียทางดาน metabolic เหลานี้ไดลดลง โดยเฉพาะ progestogen ในกลุม third generation เชน gestodene, desogestrel ซึ่งพบวาไมมีผลเสียตอองคประกอบของไขมันในเลือด

จากการใชยาคมุกําเนิดสงผลตอการเปลี่ยนแปลงของ lipid metabolism ทําใหเกิด atherosclerosis และจากการศึกษาพบวา 3 gen of progestogen จะมีผลตอ lipid metabolism นอยกวา 2 gen of progestogen ผลตอการแข็งตัวของเลือด

ยาเม็ดคุมกําเนิดชนิดฮอรโมนรวมมีผลตอการแข็งตัวของเลือดโดยการเพิ่ม fibrogen factor 8 และ factor 10 นอกจากนี้ antithrombin 3 ลดลง เปนผลทําใหเลือดแข็งตัวงายขึ้น อยางไรก็ตามการเพิ่มขึ้นของ fibrinolytic activity ก็สามารถชวยตานผลขางตนไดมาก ผลตอการแข็งตัวของเลือดนี้ขึ้นอยูกับปริมาณ estrogen และชนิดของ progestogen พบวายาเม็ดคุมกําเนิดรุนใหมที่มี estrogen ตํ่า และมี progestogen ชนิด third generation ไมมีผลตอเสียตอการแข็งตัวของเลือด

สรุป 1. การสูบบุหรี่รวมกับการใชยาคุม เพ่ิมการเกิด MI 2. ยาคุมชนิด low dose เกิด thromboembolism ไดนอยกวาการใชยาแบบ high dose 3. ขึ้นกับ dose ของ estrogen รวมกับ dose และ ชนิดของ progestogen

2. โรคหลอดเลือดหัวใจ และ หลอดเลอืด • การอุดตันของหลอดเลือดดํา WHO พบวา สตรีที่ใชยาเม็ดคุมกําเนิดชนิดฮอรโมนรวมมีความเสี่ยงตอการเกิด

หลอดเลือดดําอุดตันสูงขึ้น 3-6 เทา แตอยางไรก็ตามจากการศึกษาพบวาการลดปริมาณฮอรโมนเอสโตรเจนลงเหลือ 20-30 ไมโครกรัม สามารถลดความเสี่ยงดังกลาวได

• โรคกลามเนื้อหัวใจตาย MI จากการศึกษาพบวายาเม็ดคุมกําเนิดที่มีปริมาณฮอรโมนสูงนั้นทําใหเพ่ิมความเส่ียงของการเกิดโรคกลามเนื้อหัวใจตายได 3-5 เทา ซึ่งความเสี่ยงนี้สัมพันธกับการสูบบุหรี่ และ อายุของสตรีดวย ผลการศึกษาในระยะหลังซึ่งทําใหสตรีที่ใชยาเม็ดคุมกําเนิดที่มีปริมาณฮอรโมนที่ตํ่า พบวาความเสี่ยงดังกลาวลดลง

• โรคหลอดเลือดสมอง ทําใหเกิดความเสี่ยงในการเปน stroke ไดมากขึ้นในผูที่ใชยาคุมที่มีปริมาณฮอรโมนที่สูงกวาแตความเสี่ยงนี้แทบจะไมมีผลตอผูที่อายุนอยกวา 35 ป ไมสูบบุหรี่ และ ไมมีความดันโลหิตสูง



17

• ความดันโลหิตสูง ยาเม็ดคุมกําเนิดที่มีปริมาณฮอรโมนสูงพบวาทําใหความดันโลหิตสูงขึ้นได

• โรคตับ ยาเม็ดคุมกําเนิดชนิดฮอรโมนรวมสามารถเพิ่มความเสี่ยงตอการเกิด hepatocellular adenoma แตโรคนี้พบไดนอยมาก

3. ขอควรระวังในการใชยาคุมกําเนิด Drug interaction

ยาบางชนิดลดประสิทธิภาพของยาเม็ดคุมกําเนิด เชน rifampicin, griseogfluvin, phenytoin, phenobarbital, carbamazepine ซึ่งมีผลตอการทํางานของ ตับ และ ยาปฏิชีวนะ เชน ampicillin, doxycycline เปนตน หากรับประทานยาเหลานี้ขณะใชยาเม็ดคุมกําเนิดอาจทําใหเลือดออกผิดปกติ และ มีโอกาสตั้งครรภสูงขึ้น จึงควรปรึกษาแพทยเพ่ือพิจารณาใชวิธีคุมกําเนิดอื่นรวม หรือเพ่ิมปริมาณของยาเม็ดคุมกําเนิด สภาวะที่ไมควรใชยาเม็ดคุมกําเนิด

• เบาหวาน

• สูบบุหรี่มาก

• ปวดศีรษะไมเกรน

• ความดันโลหิตสูง

• เคยมีประวัติโรคตับที่ไดรับการรักษาจนเปนปกติแลว

• ไขมันในเลือดสูง

• โรคไต

• ประจําเดือนหางออกไป และ ไมมีประจําเดือนที่ยังหาสาเหตุไมได สภาวะที่หามใชยาคุมกําเนิดเด็ดขาด

• โรคหลอดเลือดดําอุดตัน

• กําลัง หรือ เคยเปนโรคหลอดเลือดสมอง โรคหลอดเลือดหัวใจ

• โรคเกี่ยวกับโครงสรางหัวใจ ซึ่งมีภาวะแทรกซอนเปน pulmonary hypertension หรือ atrail fibrillation เคยเปน subacute bacteria endocarditis

• ความดันโลหิตสูงที่ยังไมไดรับการรักษา

• เบาหวานซึ่งมีภาวะแทรกซอนทางไต ตา เสนประสาท หรือ โรคหลอดเลือดอื่นๆ เบาหวานที่เปนมาเกิน 20 ป

• กําลังเปน หรือ เคยเปนเนื้องอก หรือ มะเร็งตับ ตับอักเสบจากไวรัส หรือ ตับแข็งรุนแรง

• มะเร็งเตานม มดลูก รังไข ตับ

• ต้ังครรภ ใหนมบุตร

• นิ่วในถุงน้ําดี

• อายุเกิน 35 ปและสูบบุหรี่มากกวาวันละ 20 มวน วิธีซักประวัติผูท่ีมาซื้อยาเม็ดคุมกําเนิด

• ใครกิน? อายุ?

• มีโรคประจําตัว? สูบบุหรี่จัด?

• เคยกินยาเม็ดคุมกําเนิดมากอนหรือไม?ย่ีหออะไร? มีอาการขางเคียงอะไรบาง?



18

• ถาเคยกินยามาแลว แลวตอยาแผงใหมควรตรวจวาเขากินยาถูก หรือ ไม? - ถาเปน 28 เม็ด ถามวาเวลามีประจําเดือนมาหยุดยา หรือ เปลา - ถาเปน 21 เม็ด ถามวาเวลากินยาหมดแผงแลว หยุดกี่วันจึงเริ่มกินยาแผงใหม หรือ รอใหประจําเดือนหมดกอนจึงคอยกิน

- เคยลืมกินยาเม็ดคุมกําเนิด หรือไม

• ถาไมเคยกินยาเม็ดคมุกําเนิดมากอนจะเริ่มแผงแรก - ควรซักกอนวา ประจําเดือนวันแรกมาเมื่อไหร รอบเดือนมากี่วัน ระยะหางของรอบเดือน - แนะนําวาแผงแรกอาจเกิดอาการปวดหัว วิงเวียน คล่ืนไส อาเจียน กินตอ 2-3 แผงอาการไมพึงประสงคเหลานี้จะคอยๆ ลดลง

- ใน 14 วันแรกของแผงแรก ยังไมปลอดภัย ถามีเพศสัมพันธควรใหสามีสวมถุงยางอนามัยปองกันไวกอนในชวงนี้

- ถาลืมกินยาจะทําอยางไร • มีประวัติการใชยาอื่นที่ลดประสิทธิภาพยาคุมกําเนิด หรือไม เชน ยากลุม antibiotics

การตรวจรางกาย

• การตรวจรางกายทั่วไป เชน น้ําหนัก ความดัน ตรวจเตานม ตรวจหาเสนเลือดขอด

• ตรวจอวัยวะในอุงเชิงกราน เชน ดูเนื้องอก มะเร็ง ดูวาตั้งครรภหรือไม การตรวจผล lab

• ตรวจปสสาวะ

• ตรวจเลือดดู FBS, HDL, LDL, TG

• ตรวจมะเร็งปากมดลูก สรุปวิธีการเลือกใชยาเม็ดคุมกําเนิดท่ีเหมาะสม

• เลือกยาคุมกําเนิดที่มีปริมาณของ estrogen และ progestogen ในขนาดต่ํา (EE 20-30 ไมโครกรัม) ในสตรีที่เริ่มใช

• ติดตามผลเมื่อหมดยาคุมกําเนิดแผงแรก ถาไมมีอาการขางเคียงใดๆ ก็ใหใชยาชนิดเดิมตอไป

• ถาเกิดอาการขางเคียงขึ้น พยายามแยกใหออกวาเปนอาการขางเคียงของ progestogen หรือ estrogen จึงนําไปพิจารณาเลือกยาคุมใหเหมาะสม

• พิจารณาขอหามใช และขอควรระวังในสตรีกอนพิจารณาเลือกชนิดของยาคุม

• เลือกตํารับยาเม็ดคุมกําเนิดที่มี dose และชนิดของฮอรโมนที่เหมาะสมกับสตรีแตละคน เชน - ผูปวยที่เปน estrogenic type เชนเจาเนื้อ มีหนาอกใหญ ระยะหางระหวางรอบเดือนส้ันไมถึง 28 วัน รอบเดือนมามากกวา 6 วัน สตรีกลุมนี้จะมี estrogen สูงอยูแลวควรใหยาเม็ดคุมกําเนิดที่มี progestin เดน

- ในกรณีที่ผูปวยเปนกลุม progestogenic type มีลักษณะ ผอม หนาอกเล็ก ระยะหางระหวางรอบเดอืนยาว รอบเดือนมานอยกวา 4 วัน สตรีกลุมนี้มี estrogen ตํ่า จึงควรใชยาเม็ดคุมกําเนิดที่มี estrogen เดน

• progesterone ที่เปน 19-nortestosterone derivative จะมีฤทธิ์เปน androgenic ทําใหมีสิว ขนขึ้น อาจเปล่ียนไปใช 17 alpha-hydroxyprogesterone แทน



19

4. การใชยาคุมกําเนิด การเร่ิมตนการใชยา

• ประจําเดือนมาปกติ-ใหรับประทานวันแรกของการมีประจําเดือน

• หลังคลอดบุตร และ ไมไดใหนมบุตร – ใหเริ่มสัปดาหที่ 4 หลังคลอด ใหชนิด combine

• หลังคลอดบุตร และ ตองการใหนมบุตร – เริ่มสัปดาหที่ 4 หลังคลอด ชนิด minipill

• หลังแทง-เริ่มวันรุงขึ้น หลังขูดมดลุก

• หลังผาตัดใหญ และตองพักฟน – สามารถใหยาคุมไดตลอด ยกเวน ชนิด combine ตองรอใหผูปวยลุกเดินไดคลองกอนจึงจะทานได เพราะ estrogen ทําใหหลอดเลือดอุดตันได

ยาเม็ดคุมกําเนิดกับการเกิดมะเร็ง

• มะเร็งเตานม นิยมใช low dose estrogen ทําใหลดอัตราเสี่ยงการเปนมะเร็งเตานม

• มะเร็งรังไข การใชยาเม็ดคุมกําเนิดกลับชวยลดอัตราเสี่ยงตอการเปนมะเร็งรังไข

• มะเร็งปากมดลูก คือ ยาเม็ดคุมกําเนิดไมใชเปนสาเหตุโดยตรง แตทําหนาที่เปน co-carcinogen เทานั้น, อัตราเสี่ยงตอการเกิดมะเร็งปากมดลูกจะไมเพ่ิมขึ้นถาใชยาเม็ดคุมกําเนิดไมนานกวา 5 ป

• มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก ตามความเปนจริงแลว progestogen ทําหนาที่ปองกันการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกอยูแลว

การคุมกําเนิดไมไดผลเกิดจาก

• ลืมรับประทานยา ควรทานยาใหตอเนื่องทุกวัน และรับประทานยาใหตรงเวลา

• โรคระบบทางเดินอาหาร เชนอาเจียน หรือ ทองเสียจากยาคุม หรือ ยาอื่น จะตองใชวิธีคุมกําเนิดชนิดอื่นๆรวมดวย เนื่องจากการดูดซึมของยาไมดี

• ทานยาบางชนิดที่ลดประสิทธิภาพ เชน doxycycline, ampicillin หรือ กลุมยา enzyme inducer เชน phenobarbital

สรุปชื่อทางการคา Oral contraceptive

Exluton = Lynestrenol 500 mcg Anamai 21 ‘s = Mestranol 50 mcg + Norethisterone 1 mg Eugynon ED = EE 50 mcg + Levonorgestrel 150 mcg Anna 28’s = EE 30 mcg + Levonorgestrel 150 mcg Microgest ED = EE 30 mcg + Levonorgestrel 150 mcg Nordette 21/28 = EE 30 mcg + Levonorgestrel 150 mcg Marvelon 21/28 = EE 30 mcg + Desogestrel 150 mcg Mercilon 21/28 = EE 20 mcg + Desogestrel 150 mcg Minulet 21’s = EE 30 mcg + Gestodene 75 mcg Meliane = EE 20 mcg + Gestodene 75 mcg Triquilar 28’s = Triphasic pill Diane-35 = EE 35 mcg + Cyproterone acetate 2 mg Yasmin = EE 30 mcg + Drospirenone 3 mg



20

Depot contraceptive Contracep = Medroxyprogesterone acetate 150 mg Depo- provera = Medroxyprogesterone acetate 150 mg Noristerat = Norethisterone enanthate 200 mg การคุมกําเนิดแบบไมใชยาคมุ

• ถุงยางอนามัย ลักษณะ มีรูปรางเปนปลอก หรือ ถุงคลายลูกโปง ทําดวยยางบางๆ ยืดขยายไดมาก ไมขาดงาย มี 2 แบบ คือกันถุงธรรมดาปลายมน และ กนถุงเปนกระเปาะเล็กสําหรับเก็บน้ําอสุจิ ปากเปดของถุงเปนวงแหวนบรรจุอยูในหอมีกลีเซอรีนหลอล่ืนบางชนิดอยูในหอแบบแหง มีผงยาทําลายตัวอสุจิโรยเคลือบไว แตมีขอหามคือหามใชน้ํามันหลอล่ืนถุงยางอนามัย

• การนับระยะปลอดภัย ใหถือชวงเวลาที่ปลอดภัย คือ ประมาณ 1 สัปดาหกอน และ หลังการมีประจําเดือน เนื่องจากชวงนี้มีโอกาสที่ตกไขจะเกิดไดนอย โดยเริ่มนับวันที่ประจําเดือนมาเปนวันที่ 1 วิธีนี้จะไดผลดีเฉพาะผูที่ประจําเดือนมาตรงเวลา และ สม่ําเสมอ

• การหาระยะปลอดภัย โดยการวัดอุณหภูมิของรางกาย ใหวัดอุณหภูมิของรางกายทุกเชากอนลุกจากที่นอนโดยอมปรอทไวใตล้ินสัก 3 นาที หรือวัดทางชองคลอดก็ได โดยวันที่ไขสุก อุณหภูมิจากตางจากปกติ คือ จะขึ้นสูงกวาปกติมาก โดยลดตํ่ากวาปกติกอน แลวจะสูงอยูตลอดไปจนมีประจําเดือน ควรทําหลายๆ เดือนแลวนํามาหาคาเฉล่ีย ทําใหเราสามารถเลือกชวงปลอดภัยที่จะมีเพศสัมพันธ โดยประเมินคาเฉล่ียของอุณหภูมิที่วัดได

หมายเหตุ ปรอทที่ใชวัดอุณหภูมิของรางกาย ตองเปนชนิดที่ scale ละเอียดซึ่งเปนชนิดที่ใชวัดหาชวงที่ตกไขเทานั้น จะใช thermometer ทั่วไปไมได

• ยาฝงคุมกําเนิด มีวัตถุประสงคที่จะใหยาครั้งเดียว แตออกฤทธิ์อยูไดเปนเวลานาน และสม่ําเสมอ การใชยาฝงคุมกําเนิดยังมีแงดีในเรื่องของความสะดวก และ ประหยัดเวลา - ชนิดตองเอาออก (non-biodegradable) เมื่อหมดระยะเวลาการใชแลวตองเอาหลอดยาออก เชน Norplant - ชนิดมี่ไมตองเอาออก (biodegradable) ผนังหลอดจะสลายไปไดในเนื้อเยื่อ

ปจจุบัน ชนิดที่มีการนํามาใช คือ Norplant ยาฝงคุมกําเนิด 1 ชุด ประกอบดวยหลอดยาฝงยาคุมกาํเนิด 6 หลอด ทําดวย silastic silicone rubber tubing แตละหลอดบรรจุ levonorgestrel วิธีการฝงยาคุมกําเนิด

ฝง Silastic capsule 6 หลอด ใตผิวหนังบริเวณตนแขนดานใน ยาฝงคุมกําเนิดไดอยางนอย 5 ป ในชวง 2-3 เดือนแรกหลังฝงหลอดยา ผูรับบริการอาจมีประจาํเดือนมาผิดปกติแบบไมสม่ําเสมอ หรือ ออกกระปริดกระปรอย กลไกการปองกันการตั้งครรภ

ยาถูกปลดปลอยออกมาประมาณ 30 mcg/วัน ทําใหเกิดการเปลี่ยนแปลง ดังนี้ 1. ทําใหปากมดลูกขนเหนียวขึ้น ทําให sperm ของผูชายผสมกับไขของผูหญิงไดยากขึ้น 2. เย่ือบุโพรงมดลูก เจริญเติบโตไมเต็มที่ ทําใหไมเหมาะกับการฝงตัวของไข



21

• การคุมกําเนิดโดยวิธีการสวนลางชองคลอด ตองทําทันทีภายหลังการรวมเพศ แตปจจุบันพบวา การสวนลางชองคลอดหลังการรวมเพศ นอกจากจะไมไดผลแลวยังทําใหความเปนกรด ดาง ในชองคลอดเสียไป ทําใหเชื้อเจริญเติบโตได

• ยาฆาเชื้ออสุจิในชองคลอด เปนตัวยาทางเคมี จะตองใสในชองคลอดกอนการรวมเพศทุกครั้ง ยาคุมกําเนิดชนิดนี้มีสวนประกอบของตัวยาซึ่งทําหนาที่ 2 อยางคือ - ทําลายตัวอสุจิ หรือ ทําใหอสุจิออนแรง - ทําหนาที่เปนเกราะคลุมภายในชองคลอด และทําหนาที่ปดปากมดลูกดวย ยาที่ใชมีหลายชนิด ไดแก - ยาเม็ดที่จะกลายเปนฟอง เชน Speton vaginal tablet - ครีม และ เยลล่ี - แทงขี้ผึ้ง หรือ แทงครีม - ฟองอัดแอโรซอล วิธีการใชยา - ใสยากอนมีการรวมเพศ โดยรอใหยากระจายตัวกอนประมาณ 5-10 นาที และยานี้มีฤทธิ์นานประมาณ 1 ชั่วโมงหลังจากใสยา

- ใสยาในชองคลอดลึกประมาณ 4 นิ้ว และ ไมควรลุกขึ้นมายืน หรือ เดิน จนกวาจะมีการรวมเพศ

• การใสหวงอนามัย (IUD) หวงอนามัย เปนวัตถุแปลกปลอมจึงปองกันไมให blastocyst ฝงตัวอยูบนผนังมดลูกได หวงอนามัยทําใหเกิดภาวการณเปล่ียนแปลงเกิดขึ้น ทั้งในน้ําเมือกในโพรงมดลูก และ ทั้งเยื่อบุมดลูกดวยภาวะที่มีการเปล่ียนแปลงเกิดขึ้น ทั้งในน้ําเมือกในโพรงมดลูก และ ทั้งเยื่อบุมดลูกดวยภาวะที่เปล่ียนแปลงดังกลาวจะไมเหมาะกับไขที่จะ fertilized ได ปฏิกิริยาที่มดลูกมีตอหวงอนามัยในระยะแรกที่ใส คือ ปวดทองนอยบาง มีเลือดออกบาง หรืออาจมีระดูขาวมากกวาปกติบาง อาการเหลานี้ไมรายแรง และ มักหายไปภายใน 2-3 เดือนภายหลังการใสหวงตัวอยางของ IUD ที่ใชกันทั่วไปเปน IUD ที่ทํามาจากทองแดงตองใหแพทยเปนผูใสให ตองใส IUD นี้ในมดลูกการสอด IUD นี้ 1 ครั้งจะมีอายุการใชงานได 5 ป

• ยาฉีดคุมกําเนิด ยาฉีดคุมกําเนิดนี้ปจจุบันนิยมใชมาก เนื่องจากสะดวกในการใช คือ ฉีดเพียงครั้งเดียวสามารถปองกันการต้ังครรภไดนาน 3 เดือน และ ประสิทธิภาพในการปองกันการตั้งครรภก็ดีประมาณ 99.5% ตัวยาที่ใชคืออนุพันธของ progestogen ไดแก Medroxyprogesterone acetate (Depo-provera ) นํามาใชประโยชนคือ - เปนยาคุมกําเนิด โดยฉีด IM 150 gm ทุก 3 เดือน - ปองกันการแทงบุตร ใชในรายที่ทําทาวาจะแทงบุตรบอยๆ ตองฉีดตลอดระยะเวลาการตั้งครรภ - ใชรักษาโรคเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่

กลไกของยาฉีดคุมกําเนิด

• ทําให endometrium ไมเหมาะสมในการฝงตัวของไข

• ทําให mucous บริเวณปากมดลูกขนเหนียว ทําให sperm ผสมกับไขไดยากขึ้น



22

ปวดประจําเดือน 1-3

วิทิตดา อวัยวานนท

อาการปวดประจําเดือน (Dysmenorrhea) แบงได 2 ประเภท คือ Primary dysmenorrhea และ Secondary dysmenorrhea

1-3A Primary Dysmenorrhea

Primary dysmenorrhea คือ การปวดประจําเดือนตามปกติ เกิดจาก estrogen และ progesterone กระตุนเซลลเย่ือบุโพรงมดลูกใหสราง prostaglandin ชนิด E และ F มากเกินไปหรือมีความไวตอสารนี้เพ่ิมขึ้น ทําใหการบีบตัวของกลามเนื้อมดลูกและมดลูกหดตัวแรงขึ้น นอกจากนี้ยังทําใหเสนเลือดสวนอื่นๆ ของรางกายหดตัวไดอีก เปนผลใหเลือดไหลเวียนไมสะดวก เนื้อเย่ือไดรับเลือดไมพอจึงเกิดอาการปวด และอาจมีอาการอื่นรวมดวย เชน ปวดศีรษะ คล่ืนไส ทองเดิน รวมกับอาการปวดประจําเดือน การปวดประจําเดือนสวนมากจะมีอาการปวดเกร็งบริเวณทองนอยลามมาที่หลังสวนลางและขาออน มักเริ่มปวดกอนมีเลือดประจําเดือน เมื่อประจําเดือนมาอาการปวดมักทุเลาหรือหายไป หลังตั้งครรภอาการอาจลดลงหรือหายไปเนื่องจากมีการเปล่ียนแปลงของฮอรโมน การรักษา

• การรักษาเบื้องตน เชน พักผอน ประคบรอนบริเวณทองนอยและหลังดานลาง ออกกําลังกาย รับประทานอาหารที่มีประโยชน

• การรักษาโดยใชยาลดการสราง prostaglandins และลดการเปลี่ยนแปลงของฮอรโมน เชน ยาแกอักเสบ ยาคุมกําเนิด (oral contraceptive) รายที่เปนอยูประจํา อาจใหกนิยาเม็ดคุมกําเนิด เพ่ือมิใหมีการตกไข จะชวยไมใหปวดไดชั่วระยะหนึ่ง อาจใหติดตอกันนาน 3-4 เดือน แลวลองหยุดยา ถาหากมีอาการกําเริบใหม ก็ควรใหกินยาเม็ดคุมกําเนิดตอไป อีกสักระยะหนึ่งจนกวาเมื่อยาหยุดแลว อาการปวดประจําเดือนทุเลาลงไป

• ถาอาการปวดประจําเดือนเริ่มเกิดขึ้นเปนครั้งแรกในผูหญิงอายุมากกวา 25 ขึ้นไป หรือมีอาการปวดมากหลังแตงงาน หรือมีเลือดประจําเดือนออกมากกวาปกติ ควรแนะนําไปโรงพยาบาล เพ่ือคนหาสาเหตุ

• Anti-inflammatory drugs ออกฤทธิ์โดยลดระดับ prostaglandins ชวยบรรเทาอาการปวดและลดปริมาณเลือดประจําเดือน เพ่ือใหยาออกฤทธิ์ดีที่สุดควรกิน ดังนี้

- กินกอนหรือขณะเริ่มมีประจําเดือน - กินยากอนหรือขณะเริ่มมีอาการปวด

• การกินยาตามนี้จะชวยใหอาการปวดหายไปในเวลา 1-2 วัน ถากินยาหลังจากนี้จะทําใหอาการปวดหายชาลง

• ยาคุมกําเนิด (oral contraceptive pills) สวนมากนิยมการกินยาคุมกําเนิดชนิดรวม ยาคุมกําเนิดจะชวยปองกันการตกไข ลดความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูก และลดการสราง prostaglandins

1-3B Secondary Dysmenorrhea

Secondary dysmenorrhea มักปวดรุนแรงกวาแบบแรกและปวดตลอดเวลาที่มีประจําเดือน เกิดจากความผิดปกติทางสูตินรีเวช เชน

• เย่ือบุมดลูกเจริญผิดที่ หรือ Endometriosis (เปนสาเหตุที่พบไดบอยที่สุด)

1-3 ปวดประจําเดือน


23

• ปกมดลูกอักเสบ

• เนื้องอกในมดลูก

• คอมดลูกแคบ ทําใหเลือดประจําเดือนไหลไมสะดวก นอกจากนี้การใชอุปกรณคุมกําเนิด เชน หวงคุมกําเนิด (IUDs) ก็มีผลทําใหเกิดการปวดทอง และมีเลือดไหล

มากผิดปกติได การรักษา รักษาตามสาเหตุ



24

ภาวะตั้งครรภ 1-4

ศิริรัตน พรหมหิตาธร

1-4A Introduction

Drug and Pregnancy

• 1960 Thalidomide tragedy

• ในเยอรมัน 1949-1956 ไมม ีphocomelia (แขนขาส้ันผิดปกติ)

• 1959 มี 1 case

• 1960 มี 30 case

• 1960 มี 134 case

• 1962 US FDA ใหทํา teratogenic test ในสัตวทดลอง สตรีมีครรภ

ไตรมาสแรก - Organogenesis ไตรมาสที่ 2 - Growth and Functions ไตรมาสที่ 3 - Growth and Functions Delivery

US-FDA 5 drug-risk categories A : มีการศึกษาแบบควบคุมแลวในหญิงมีครรภพบวาไมเกิดอันตรายตอทารกในครรภทั้งใน 1st, 2nd, 3rd trimester B : มีการศึกษาในระบบสืบพันธุในสัตวทดลอง ไมพบความเสี่ยงในตัวออน แตอาจพบ adverse effect อ่ืนๆ

นอกเหนือจากการเจริญพันธุในสัตวทดลองได ยังไมมีการยืนยันในการศึกษาแบบควบคุมในสตรีมีครรภทั้งใน 1st trimester และใน trimester ตอๆ มา

C : พบ ADR ตอตัวออนในสัตวทดลอง (เปน teratogen) ยังไมมีการศึกษาควบคุมในหญิงมีครรภหรือในสัตวจะใชยา category นี้ไดก็ตอเมื่อมี benefit มากกวา risk คือไมมียาตัวอื่นใชแลว ถาไมใชยาแมอาจเสียชีวิตได พบวายาใหมๆ มักอยูกลุมนี้ ถามีการศึกษาเพิ่มเติมอาจเปล่ียนกลุมได

D : มีความเสี่ยงที่จะทําใหเกิดความพิการได เชน warfarin X : ยาใน category นี้ทําใหพิการไดอยางแนนอน จัดเปน contraindication ในหญิงที่กําลังจะต้ังครรภ หรือกําลัง

ต้ังครรภอยู Congenital malformation

• สมบัติของตัวยาวาเปนยาที่ potent หรือ weak, Nonteratogen หรือ teratogen

• เฉพาะที่เปน Unbound form เทานั้นที่สามารถผาน placenta ได

• ระยะที่ต้ังครรภนั้น การไดรับยาในชวงอายุครรภที่ตางกันจะสงผลตอทารกในครรภแตกตางกัน ซึ่งผลที่เกิดอาจเกิดจาก toxic ของยาเอง หรืออาจเกิดจากการ metabolism ของเด็กที่ยังไมพรอม (ชวงที่ทารกอยูในครรภมารดาจะมี enzyme ของแมชวยในการ metabolize ยาแตเมื่อคลอดออกมา ยายังตกคางอยูที่เด็กซึ่งขาด enzyme ที่จะ metabolize ยา ทําใหเกิดพิษจากยา)

• ขนาดยา และระยะเวลาที่ไดรับยา จึงควรใหยาใน dose ที่ตํ่าที่สุด ระยะเวลาสั้นที่สุด เทาที่จําเปนเทานั้น

1-4 ภาวะตั้งครภ


25

• ผลของยาที่ใหรวมกันอาจ Synergist (เสริมฤทธิ์กัน) หรือ Agonist (ตานฤทธิ์กัน)

• พันธุกรรมและความไวรับของทารกในครรภตอยา

• ภาวะโภชนาการและสุขภาพของมารดา * สามารถหาขอมูลเพ่ิมเติมไดจากในหนังสือ Pregnancy and Lactation เพ่ือประกอบการตัดสินใจเลือกใชยา

ตัวอยางผลของยา β-blockers

• 1st trimester: general malformation เพราะวาชวงนี้เปนชวงที่เกิด Organogenesis

• 2nd, 3rd trimester : growth retardation เพราะวาเปนชวงที่เกิด growth and develoption

• Labor-delivery: - มีผลตอ Cardiac output (CO)

(CO = stroke volume x heart rate หมายความวา ปริมาตรเลือดที่หัวใจบีบออกมาใน 1 นาที = ปริมาตรเลือดที่บีบออกมา 1 ครั้ง x Heart rate)

- fetal hypoglycemia ซึ่งทําใหมีผลตอสมองซึ่งสมองเปนอวัยวะเดียวที่นํา glucose ไปใชไดโดยไมตองพ่ึง insulin)

ตัวอยางผลของยา β-agonist

• 2nd, 3rd trimester : inhibit uterine contraction (ยับย้ังการบีบตัวของมดลูก)

• Labor-delivery: - inhibit labor ทําใหการคลอดลาชาออกไป - Fetal tachycardia เกิดอาการใจสั่น หงุดหงิดในเด็ก (ผลจาก β1 กระตุนหัวใจ)

ตาราง 1: ตัวอยางยา และ Categories

ตัวอยางยา - Categories ตัวอยางยา - Categories

Acataminophen – B Allopurinol – C Aluminium hydroxide – C Amlodipine – C Amoxicillin, Amoxy/Clav – B Atorvastatin – X Azithromycin – B Bromphen/pseudoephedrine – C Candesartan – C/D (2nd and 3rd trimesters) ใหหยุดยาทันทีที่รูวา

ตั้งครรภ Captopril – C/D (2nd and 3rd trimesters) ใหหยุดยาทันทีที่รูวา

ตั้งครรภ Clarithromycin – C Diclofenac – B/D (3rd trimester) - premature closure of the

ductus arteriosus and may inhibit uterine contraction

Gemfibrozil – C Loperamide – B Oral hypoglycemmics – C (insuling category A เปน drug of choice

สําหรับหญิงตั้งครรภ) Cimetidine, Famotidine, Ranitidine – B Omeprazole – C Metformin – B (insuling category A เปน drug of choice สําหรับหญิง

ตั้งครรภ) Fluoroquinolones – C (มีการใชเยอะเพราะวาเปน broad spectrum แต

ถาเปนบิดมีตัวใหใช Methronidazole และ Fluoroquinolones นี้ไมควรใชในเด็กอายุต่ํากวา 18 ป เพราะมีผลตอกระดูกออน, ขอ)

ยากลุม Penicillin ปลอดภัยสําหรับคนทอง (ถาไมแพยา)



26

1-4B ยาที่มีผลตอทารก

1. Antibiotics • Tetracycline

ผลเสียที่เกิดตอทารก Tetracycline จะไป form complex กับ calaium และสารอินทรียตางๆ ภายในกระดูกทําใหฟนของทารกมีสีเหลืองน้ําตาล โดย Tetracycline จะไมมีผลตอโครงสรางของ hydroxyapatite นอกจากนี้ถาทารกคลอดกอนกําหนดกระดูกของทารกจะเจริญชา วิธีปองกันและแกไข ไมมีวิธีการรักษาอาการดังกลาว ดังนั้นควรหลีกเล่ียงไปใชยา antibiotic ตัวอื่นแทน

• Streptomycin and Kanamycin ผลเสียที่เกิดขึ้นตอทารก ยาสงผลเสียตอเสนประสาทเสนที่ 8 ทําใหทารกเกิดมาหูหนวก หรือหูตึง วิธีปองกันและแกไข ใชยาตัวอื่นที่มี spectrum คลายคลึงกันแทน

• Angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI) เชน Captopril, Eenalapril, Lisinopril เปนตน ผลเสียที่เกิดขึ้นตอทารก Hypotension and renal failure วิธีปองกันและแกไข ประเมินความเสี่ยงของทารกในครรภ โดยทํา ultrasound scan ในกรณีที่ทารกเกิดความผิดปกติขึ้นจากการไดรับยา ACEI ใหทํา dialysis เพ่ือบรรเทาอาการ Hypotension ที่เกิดขึ้น

• Chloramphenical ผลเสียที่เกิดขึ้นตอทารก ในทารกแรกคลอดถาใชยาขนาดสูง อาจทําใหเกิด Grey baby syndrome ซึ่งจะมีอาการผิวหนังซีด หายใจขัด และมักเสียชีวิตเพราความเขมในเลือดสูงและตับทํางานไมได

ตาราง 2: Teratogenic in humans

ตัวอยางยา - Categories ตัวอยางยา - Categories

Thyroxine – D Thalidomide – X Cytotoxic drugs – X Vitamin D high dose– X Warfarin – X Isotretinoin – X Anticonvulsants: Valproic acid – D OCP – X Diethylstilbestrol – X

Radioisotope – X Live vaccine – X (เชน vaccine หัดเยอรมัน ตองฉีดกอนตั้งครรภเพราะ

ถาเปนตอนทองเด็กจะพิการ) Tetracycline – D Androgen – X Estrogen – X Progesterone – D Testosterone – X Statin – X

Note : - Teratogen ไมไดมีผลเฉพาะชวงที่ตั้งครรภเทานั้น เชน Diethylstilbestrolทําใหเกิดมะเร็งชองคลอดเมื่อลูกสาวเขาสูวัยรุน - ยาในClass X อาจจะไมทําใหพิการเสมอไป - Tetracycline (minocycline, doxycycline) มีผลเสียตอทั้งลูกและแม โดยในแมทําใหเปน fatty liver และหามใชในเด็กอายุต่ํากวา 8 ป

2. Other Drugs • Antiiconvulsants ที่มีผลตอทารก เชน Carbamazepine, Phenytoin, Phenobarbitall, Valproic acid

ผลเสียที่เกิดขึ้นตอทารก midface hypoplasia, short nose and long upper lip วิธีปองกันและแกไข ปรึกษากับแพทยทางระบบประสาท เพ่ือหยุดใชยาที่ใชรักษาอาการชักเปล่ียนไปใชmonotherapy หรือลด dose ใหนอยที่สุดที่ยังปองกันอาการชักได



27

• Antineoplastics ที่มีผลตอทารก ไดแก กลุม folic acid antagonists เชน aminopterin, methotrexate เปนตน ผลเสียที่เกิดขึ้นตอทารก mental retardation, midfacial hypoplasia, facial asymmetry, neutral tube effect, abortion วิธีปองกันและแกไข ใหทํา ultrasound เพ่ือเฝาระวังการเกิด neutral tube defect

• Alkylating agent เชน cyclophosphammide, busulfan, chlorambucil and nitrogen mustard ผลเสียที่เกิดขึ้นตอทารก ทําใหเกิดความผิดปกติตอระบบสืบพันธุและไต วิธีปองกันและแกไข ใหทํา ultrasound เพ่ือเฝาระวังอาการผิดปกติที่อาจเกิดขึ้น

• Antithyroid drugs เชน Inorganic iodides, thioureas, propylthiouracil, methimazole, iodine ผลเสียที่เกิดขึ้นตอทารก เกิดhypothyroidism and congenital goiter วิธีปองกันและแกไข ในคนทองที่เปนไทรอยด ไมควรหยุดยาไทรอยด แตใหเปล่ียนไปใชยาตัวอื่นที่มีความปลอดภัย เชน ใช propylthiouracil ในคนทองที่เปน hyperthyroidism สวน Iodide-131 ไมควรใชขณะต้ังครรภ

• Lithiium เปนยาสงบประสาท ผลเสียที่เกิดขึ้นตอทารก congenital heart disease (CHD) ทําใหเด็กมีอุณหภูมิตํ่ากวาปกติ และมีอาการตัวออนปวกเปยก เขียว บางรายอาจมีความพิการแตกําเนิด วิธีปองกันและแกไข กอนตั้งครรภควรเปล่ียนไปใชยาตัวอื่นที่ไมมีผลเสียตอการตั้งครรภแทน ในกรณีที่ตองใชยาLithium ใหลดขนาดยาลงรวมกับวัด echocardiogram ทารกในครรภเพ่ือสังเกตอาการผิดปกติรวมดวย

• Oral anticoagulants เชน Warfarins and other coumarin derivatives ผลเสียที่เกิดขึ้นตอทารก upper airway obstruction, optic atrophy, abortion, neonatal hemorrhagic (ทําใหเกิด hemorrhagic ในเด็กจึงไมควรใชในหญิงตั้งครรภ) วิธีปองกันและแกไข ทํา ultrasound เพ่ือเฝาระวัง hemorrhagic ใน CNS ที่อาจเกิดขึ้นตามมาแตถาจําเปนตองใช anticoagulant ใหใช heparin ฉีด SC แทน เพราะ heparin มีขนาดโมเลกุลขนาดใหญจึงไมผานรก

• Aspirin ผลเสียที่เกิดขึ้นตอทารก พบความพิการของระบบประสาทสวนกลาง ระบบทางเดินอาหาร แตความผิดปกติเหลานี้มักเกิดจากการที่มารดาติดเชื้ออ่ืนรวมดวย วิธีปองกันและแกไข เล่ียงไปใชยาอื่น เชน ใชยา Paracetamol ลดไขแทน

• Meperidine-Demoral เชน morphine, Pantapon, Methadone ผลเสียที่เกิดขึ้นตอทารก กดระบบตางๆ ของรางงกาย วิธีปองกันและแกไข เล่ียงไปใชยาอื่น

• Steroid ผลเสียที่เกิดขึ้นตอทารก ยาผานรกไดอาจทําให adrenal gland อาจถูกกดและอัตราการตายสูง และอาจมีอาการเพดานโหว นอกจากนี้ยังพบอุบัติการณของมะเร็งชองคลอดสูงขึ้น เมื่อเติบโตเปนผูใหญ

• Androgenic drugs เชน androgenic progestins and testoaterone derivatives ผลเสียที่เกิดขึ้นตอทารก ไมมีผลเสียตอทารกเพศชาย แตมีผลเสียตอทารกเพศหญิง คือ ทําใหทารกเพศหญิงมีลักษณะเหมือนเพศชาย วิธีปองกันและแกไข เปนขอหามใชและไมมีขอบงใชในหญิงตั้งครรภ



28

• Diethylstilbestrol ผลเสียที่เกิดขึ้นตอทารก ในทารกเพศชายทําให sperm ผิดปกติสงผลใหเปนหมันได สวนทารกเพศหญิง ทําใหความเสี่ยงในการเกิดความผิดปกติของ cervix และ uterine วิธีปองกันและแกไข เปนขอหามใชและไมมีขอบงใชในหญิงตั้งครรภ

• Thalidomide ผลเสียที่เกิดขึ้นตอทารก Limb reduction malformation (เด็กแขนขากุด) วิธีปองกันและแกไข ในปจจุบัน thalidomide มีการนํามาใชรักษาโรคเรื้อน แตก็ตอง ultrasound เพ่ือเฝาระวังดวย

• Vitamin derivatives ไดแก Vitamin A เชน all-trans-retinoic acid, 13-cis-retinoic acid, tretinate ผลเสียที่เกิดขึ้นตอทารก maldevelopment of facial, facial asymmetry, Abortion วิธีปองกันและแกไข เปนยาที่มีโอกาสทําใหเกิด teratogeniic effect คอนขางสูง จึงไมควรใชในหญิงตั้งครรภและในหญิงวัยเจริญพันธุที่ไมไดคุมกําเนิด และควรหยุดยากอนตั้งครรภเปนเวลาอยางนอย 1 เดือน

• Ethanol ผลเสียที่เกิดขึ้นตอทารก Fetal alcohol syndrome, thin upper lip วิธีปองกันและแกไข หลีกเล่ียงการดื่ม alcohol ระหวางตั้งครรภ

• Cocain ผลเสียที่เกิดขึ้นตอทารก cerebral infarction, genitourinary anomalies วิธีปองกันและแกไข หลีกเล่ียงการใช cocain ระหวางตั้งครรภ

• Hypoglycemic drug ในคนทองใหใช insulin เปน drug of choice

1-4C การใชยารักษาอาการและภาวะเจ็บปวยระหวางตัง้ครรภ

เบาหวาน ผูปวยที่มีภาวะตั้งครรภสามารถทําใหเกิด insulin resistance ในชวงครึ่งหลังของการตั้งครรภ ในขณะที่ชวงงแรกของการตั้งครรรภอาจเกิด hypoglycemia ไดงายขึ้น สวนผูปวย gestational diabetes malitus ที่ไมสามารถควบคุมระดับ plasma glucose ใหอยูในระดับที่ตองการไดตองใชยาลดน้ําตาลรวมดวย ยาที่แนะนําใหใชคือ insulin ไมควรใชยารับประทานเนื่องจากอาจเกิด neonatal hypoglycemia ได และใหผลดีไมเทา insulin ในผูปวยเบาหวานที่เคยไดรับยารักษาเบาหวานอยูกอนแลวควรเปลี่ยนไปใช insulin ชั่วคราวในชวงตั้งครรภ นอกจากนี้อายุครรภที่มากขึ้นตองไดรับ insulin ในปริมาณสูงขึ้นตามไปดวย ความดันสูง การใหยาลดความดันโลหิตในระยะกอนคลอด และอาจใหยาลดความดันโลหิตชนิดรับประทานเมื่อผูปวยเริ่มรับประทานไดแลว ที่นิยมใหคือ methyldopa (aldomet)125-250 mg รับประทานทุก 8 ชั่วโมง รวมกับ hydralazine (Aprezoline) 10-50 mg รับประทานทุก 6 ชั่วโมง อาการคลื่นไส อาเจียน เปนอาการที่พบบอยที่สุดในหญิงตั้งครรภ เปนอาการแพทอง มักเปนในระยะแรกของการตั้งครรภ สาเหตุการเกิดยังไมทราบแนชัด มักเกิดในตอนเชา เรียกวา morning sickness อยางไรก็ตามอาการเหลานี้สามารถเกิดไดทั้งเชาและเย็นหรือตลอดทั้งวันจึงควรเรียกวา pregnancy sickness จึงนาจะถูกตองมากกวา ซึ่งอาการแพทองนี้อาจหายไปไดเองโดยไมตองใชยา ดังนั้นเภสัชกรควรแนะนําตามขั้นตอนดังนี้



29

• หลีกเล่ียงส่ิงที่ทําใหเกิดอาการคลื่นไสอาเจียน โดยเฉพาะกลิ่นบางอยาง เชน กระเทียม หอมเจียว น้ําหอมตางๆ เปนตน

• ไมควรดื่มน้ํามากๆ ในตอนเชา

• แนะนําใหรับประทานอาหารพวกแปงทีละนอย

• ดื่มน้ําขิง น้ํากลูโคสที่มีรสซา หากวาอาการอาเจียนไมดีขึ้นอาจจําเปนตองใหยาแกแพทอง ไดแก

• Pyridoxine (Vitamin B6) ในขนาด 50-200 mg/day เปนยาที่ปลอดภัยที่สุด

• Promethazine และ Cyclizine ใชไดผลดีในการระงับอาการคลื่นไสอาเจียน โดยไมมีผลตอทารกในครรภ แตไมแนะนํา Prochlorperazine เนื่องจากเคยมีรายงานวาทําใหเกิดความผิดปกติของระบบหัวใจและหลอดเลือดของทารก จึงไมนํามาใช

• Metoclopramide ไมนิยมเนื่องจากเสี่ยงตอการเกิด extrapyramidal side effects

• Dimenhydrinate แมวาจะมีรายงานถึงผลตอทารกในครรภนอยมากก็ตาม แตก็ยังไมมีขอพิสูจนถึงการเปนยาระงับอาการอาเจียนในหญิงมีครรภที่ไดผลเปนที่นาพึงพอใจ

อาการแสบในอกและอาหารไมยอย พบไดในทุกระยะตั้งครรภ จะพบมากขึ้นในระยะทายๆของการตั้งครรภ และจะมีอาการมากขึ้นหากยังรับประทานอาหารที่มีรสจัด เผ็ด หรือ ดื่มเหลา และมักเกิดเมื่อนอนราบ ดังนั้นวิธีการที่ดีที่สุดคือหลีกเล่ียงส่ิงเหลานี้ หากยังอาการยังไมดีขึ้นยาที่ปลอดภัยที่แนะนําไดแก ยาลดกรด ซึ่งอาจเปนสารผสมของ Al และ Mg แตวานิยมยาลดกรดที่มี Mg มากกวา เนื่องจากหญิงมีครรภมักทองผูก อาการปวดศีรษะ ในกรณีปวดศีรษะธรรมดาแนะนํา พาราเซตามอล ดีกวา แอสไพริน เนื่องจากแอสไพรินมีผลตอการจับตัวของเกล็ดเลือดทําใหเส่ียงตอการเกิด intercranial hemorrhage ในทารกคลอดกอนกําหนด และ bleeding สวนการใช NSAIDs ในหญิงตั้งครรภยังมีขอมูลนอยมาก จึงไมแนะนําใหใชหากมีอาการปวดรุนแรงควรปรึกษาแพทย อาการทองผูก มักพบในระยะ 3 เดือนหลังของการตั้งครรภ อาจเนื่องมาจากทางเดินอาหารมีการเคลื่อนไหวลดลง เพราะมดลูกขยายไปดันหรือกดทับก็ได หรืออาจเปนผลมาจากการรับประทานธาตุเหล็กเสริม ทําใหมีอาการขางเคียงคือทองผูก ดังนั้นเภสัชกรจึงควรแนะนําใหทานอาหารที่มีกากใยมากๆ หากยังไมดีขึ้นควรใหทานยาระบายที่เปนประเภทเพ่ิมกากโดยใหละลายน้ําพอควร หามตักผงรับประทานจะทําใหติดคอไดและตองดื่มน้ําตามมาก 2-3 แกว เพ่ือจะไดยาระบายที่พองตัวในทางเดินอาหารและชวยดันกากอาหารออกไป และมียาระบายอีก 2 กลุมที่ใชไดอยางปลอดภัยในหญิงตั้งครรภ คือยาที่ทําใหอุจจาระนิ่ม เชน Dioctyl sodium sulfosuccinate และอีกกลุมคือ Lactulose สวนยาระบายที่หญิงตั้งครรภหามใช คือ

• Saline laxative เชน เกลือSodium เกลือ Magnesium เพราะทําใหภาวะสมดุล electrolyte เสียไป

• ยาระบายชนิดหลอล่ืน เชน mineral oil เพราะรบกวนการดูดซึมวิตามินที่ละลายในน้ํามัน และอาจกอใหเกิด ano-rectal disorders

• ยาระบายชนิดกระตุน เชน bisacodyl, senna นอกจากจะถูกดูดซึมไดยังอาจกอใหเกิดการบีบตัวของมดลูกไดอีกดวย



30

อาการคันชองคลอด มักเกิดจากเชื้อ Candida albicans หรือ Trichomonas vaginalis จึงควรซักประวัติผูปวยใหดี หากเปน

• Candida ใหใชยาทาประเภท imidazole เชน Clotrimazole จะไดผลดี การใชยาฆาเชื้อราอยางอื่นโดยการรับประทาน เชน fluconazole, Itraconazole นั้นพบความเปนพิษในสัตวทดลอง จึงไมควรนํามาใชในหญิงมีครรภ

• Trichomonas ยาที่ใชไดผล คือ Metronidazole ขนาด 200 mg วันละ 3 ครั้ง นาน 7 วันแตยาตัวนี้ทําใหเกิดมะเร็งในสัตวทดลอง จึงอาจมีผลตอทารกพิการได จึงควรใหแพทยพิจารณากอนจะดีกวา

การติดเชื้อทางเดินปสสาวะ

• อาการแสดงเหมือนคนปกติที่เกิด UTI คือมีอาการปสสาวะแสบขัด ถายปสสาวะบอย ควรตรวจเพาะเชื้อใหแนนอน ยาที่สามารถใชไดอยางปลอดภัย ไดแก Penicillins, Cephalosporin และ Nitrofurantoin

• ยาที่ควรหลีกเล่ียง และไมควรใช ไดแก Trimethoprim และ Co-trimoxazole

• ยาที่หญิงตั้งครรภหามใช ไดแก Tetracycline และ Quinolone อาการแพ

• อาการแพสารตางๆ เชน แพฝุนละออง ยาที่สามารถใชไดอยางปลอดภัย ไดแก Chlorpheniramine สําหรับ Non-sedating antihistamine ยังไมมีรายงานการใชในหญิงตั้งครรภจึงไมนํามาใช

• การใชsteroid มีรายงานวาทําใหมีการปากแหวงเพดานโหวในสัตวทดลอง แมวาไมมีรายงานในคนก็ตาม แตการใชขนาดสูงๆ ในหญิงมีครรภจะกดการทํางานของตอมหมวกไตในทารกแรกคลอด

อาการหวัดและไอ

• แนะนําใหใชยา paracetamol รักษาอาการปวดศีรษะ สําหรับอาการหวัดและไอนั้นยาที่มีขายที่เปนสูตรผสมระหวางantihistamine, ยาแกคัดจมูก เชน pseudoephedrine, phenylpropanolamine, ยาแกไอ, ยาขับเสมหะ แมวายังไมมีอาการผลพิษตอทารกในครรภแตก็ยังไมมีขอพิสูจนวาไดผลดี

• หลีกเล่ียงการใชยาแกไอที่มีสวนผสมของฝน เพราวามีผลตอทารกในครรภ จึงควรหลีกเล่ียงหากตั้งครรภ

• สวนการใชยาจิบแกไอ หรือยาอมแกไอมีผลตอรางกายนอยมาก จึงอาจแนะนําใหใชไดเปนบางกรณี ขาเปนตะคริว

หญิงตั้งครรภระยะ 3 เดือนหลังหรือใกลคลอดมักเปนตะคริวที่ขา สาเหตุที่เกิดอาการยังไมทราบ การใชยายังไมทราบถึงประสิทธิภาพและความปลอดภัย ดังนั้นวิธีที่ดีที่สุดที่จะบรรเทาอาการคือ การถู นวดคลึงบริเวณที่มีอาการจะดีที่สุด ริดสีดวงทวาร หญิงตั้งครรภมักเปนริดสีดวงทวาร อาจมีสาเหตุมาจากการทองผูกบอยๆ ทําใหเวลาถายตองเบงมาก หรืออาจมีสาเหตุมาจากระบบการไหลเวียนโลหิตขณะตั้งครรภไมดี จึงควรรับประทานอาหารที่มีกากใยมากๆ ระวังอยาใหทองผูก ยาที่แนะนํา ไดแก ยาทาภายนอกเทานั้น ใชน้ําแข็งประคบเพื่อบรรเทาอาการเจ็บพองได วิตามินเสริมในหญิงต้ังครรภ

• Calcium หญิงตั้งครรภตองการ 1000 mg/day

• Vitamin D เพ่ือเพ่ิมการดูดซึม Calcium ไดจากการโดนแสงแดด หรือ รับประทาน 10 mcg

• Vitamin C สําคัญตอการสรางกระดูกเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน (bone and connective tissue) โดยตองการวันละ 70 mg สามารถหาไดจากการรบัประทานผักสดและผลไมสด



31

• Folate ใชในการสังเคราะห DNA เพ่ือแบงเซลลเปนอวัยวะตางๆ โดยเฉพาะจําเปนตอการ form neural tube ที่เหมาะสมและพัฒนาไปเปนสมองและ spinal cord ในชวงวันที่ 21-28 ของการตั้งครรภ ถาขาดจะเกิด neural tube defect และอาจเกิด megaloblastic anemia ปริมาณที่ตองการคือ 600 mcg/day

• Vitamin B12 ทําให folate ทําหนาที่ได หากขาดจะเกิด megaloblastic anemia ปริมาณที่ตองการ คือ 2 .6 mcg/day มักขาดในแมที่รับประทานมังสะวิรัติ

• Zinc จําเปนในการสราง DNA, RNA, Protein ตองไดรับวันละ 15 mg

• Iron นําไปสราง hemoglobin ถาขาดจะเกิดโลหิตจาง

1-4D การทดสอบการตั้งครรภ

• เปน home test ทดสอบดวยตนเอง เปนการทดสอบหาฮอรโมน hCG ซึ่งเกิดจาก ovum ที่ไดรับการผสมแลว

• สามารถตรวจสอบไดภายใน1-2 สัปดาหภายหลังการผสมของไขและ sperm

• วิธีนี้มีความแมนยํา 98-100%

• ชุดทดสอบไมสามารถใชซ้ําได

ตาราง 3: ปจจัยท่ีมีผลทําใหการทดสอบคลาดเคลื่อน

ปจจัยที่ทําใหเกิด false positive ปจจัยที่ทําใหเกิด false negative

• ภาชนะที่เก็บปนเปอน

• มีเลือดหรือโปรตีนในปสสาวะ • มีการสราง hCG โดยเนื้องอก เชน ovarian cysts, มะเร็งตับ

ออน

• ไดรับ hCG เขาไป

• ภายใน 5 สัปดาหหลังคลอดบุตร

• ทําการทดสอบเร็วเกินไป

• ระยะเวลาที่ทําปฏิกิริยาไมตรงตามกําหนด

• เกิดการปนเปอนของ wax หรือ soap residual ในภาชนะที่เก็บปสสาวะที่ลางไมสะอาด

• Reagent เสื่อมหรือหมดอายุ

Example of commercially available products

Pregcolor Card® เปนแผนทดสอบการตั้งครรภความไวสูง โดยการหยดน้ําปสสาวะแลวอานผล สามารถทดสอบไดกอนวันที่คาดวาจะมีประจําเดือนมา 3 วัน

• ผลการทดสอบสามารถอานไดภายใน 3 นาที

• ปสสาวะที่ใชทดสอบจะเก็บเวลาใดก็ได แตปสสาวะที่เก็บหลังตื่นนอนตอนเชาจะมีปริมาณฮอรโมนสูงสุด วิธีการทดสอบ

1. ฉีกซองนํา Pregcolor card ออกมา วางบนพื้นราบ 2. ใชหลอดพลาสติกที่แนบมาในซองดูดน้ําปสสาวะที่เตรียมไว โดยภาชนะที่นําไปรองปสสาวะจะตองสะอาด 3. หยดน้ําปสสาวะลงบนหลุมกลม จํานวน 2 หยด 4. ผลการทดสอบสามารถอานไดภายใน 3 นาที จากชองส่ีเหล่ียมที่มีอักษร C T

4.1. ถาตั้งครรภ จะปรากฏแถบเสนสีชมพู ตรงตําแหนง C = Control และ T = Test 4.2. ถาไมต้ังครรภ จะปรากฏแถบเสนสีชมพูเพียงแถบเดียวที่ตําแหนง C 4.3. ถาไมปรากฏเสนใดเลยภายใน 10 นาที แสดงวาอาจมีการผิดพลาด ใหทดสอบซ้ําโดยใชแผนทดสอบใหม



32

รูปภาพ 1: วิธีทดสอบการตั้งครรภ

1-4E Ovulation Prediction Tests

Ovulation Prediction Tests มี 2 วิธี 1. Basal Thermometry

• วัดอุณหภูมิของผูหญิงเพ่ือทํานายวันที่จะมีไขตก day 1-14 อุณหภูมิจะต่ํากวาปกติ คือตํ่ากวา 37 องศาเซลเซียส แตตํ่ากวานิดเดียว

• scaleที่ใชวัดการตกไขจะแบงยอยภายใน 1 องศาเซลเซียส เพ่ือใหเห็นการเปลี่ยนแปลงซึ่งตางจาก scaleใน thermometer วัดไขตามปกติ

• การวัดอุณหภูมิจะวัดที่ปากหรือชองคลอดก็ไดแตการวัดที่ชองคลอดจะ accurate กวาโดยจะวัดอุณหภูมิกอนลุกจากที่นอน (เพราะตอนลุกจะมีพลังงานเกิดขึ้นทําใหอุณหภูมิสูงขึ้น) จะวัดโดยนําหัวกระเปาะสอดเขาไปเล็กนอย แตใหใชวิธีใดวิธีหนึ่ง ทางปากหรือทางชองคลอดทางใดทางหนึ่ง เพ่ือใหเห็นการเปล่ียนแปลง ชวงที่อุณหภูมิลงมาต่ําสุดเรียกวา nadir และหลังจากนั้นอุณหภูมิจะสูงขึ้นจนเปนปกติ

• T กอน ovulation จะต่ํา

• T หลัง ovulation จะสูง

• วิธีนี้ใชสําหรับสตรีเพ่ือปองกันการตั้งครรภ • ทําใหมีลูกไดสําหรับผูที่มีลูกยาก เนื่องจากการมีประจําเดือนไมไดแปลวามีไขสุก ถาไมมีไขสุก T จะflat ไมเปน curve

• ใชเลือกเพศของลูกได ถามีเพศสัมพันธภายใน 24 ชั่วโมงหลังไขตกจะไดลูกชาย เนื่องจาก sperm ที่ทําใหเกิดลูกชายจะออนแอกวา sperm ที่ทําใหเกิดเพศหญิง

Note สามารถคุมกําเนิดวิธีธรรมชาติไดเรียกวา mucous method มีหนังสือที่อานประกอบ คือ Comprehensive Pharmacy Review เปน OTC ใหประชาชนอานเพื่อเลือกวาจะคุมกําเนิดแบบใด โดยวิธี mucous method นั้น ชวงที่มีการตกไข นอกจากจะมTีตํ่าแลว เมือกที่ออกมาจะใส เหนียว คือ ขนใส ไมใชขนขุน

ชวงที่ Tต่ําสุด เรียก nadir

ovulation



33

2. Ovulation Prediction Tests/Devices

• หลักการเหมือนกับการทดสอบตั้งครรภแตจะวัด hormone คนละตัวกัน คือวิธีนี้จะวัด LH จากปสสาวะ สวนการตั้งครรภจะวัด hCG จากปสสาวะ

• ขอมูลจาก Ezy Plan®

วิธีทดสอบ 1. ปสสาวะใสในถวยรองปสสาวะ 2. นําแผนทดสอบออกจากซองบรรจุ และทําการทดสอบทันที โดยใชหลอดปสสาวะ แลว 3. หยดลงในหลุม 3 หยด 4. รอผล 3-5 นาท ีอานผลจากชองส่ีเหล่ียม เมื่อเสนสีมวงตรงอักษร R ขึ้นเรียบรอย ควรอานผลภายใน 5

นาทีเทานั้น



34

สรุป

• การตั้งครรภเริ่มจาก sperm ผสมกับ ovum ไดเปน zygote หลังจากการผสมแลว 3 อาทิตย ก็เริ่มเขาสู Embryonic period พัฒนาเปนตัวออน ตัวออนจะเจริญและเซลลตางๆ จะเปล่ียนแปลงและเปล่ียนรูปรางไปเปนอวัยวะตางๆ รวมท้ังโครงสรางของรางกายหลังจาก 9 อาทิตยก็จะเริ่มเขาสูระยะทารก (Fetal) และพัฒนาเปนทารกที่สมบูรณไปจนถึงเวลาคลอดใชเวลาประมาณ 40 สัปดาหหลังจากที่ไขถูกผสม

• ระหวางตั้งครรภตองการพลังงาน, โปรตีน, calcium, vitamin D, vitamin C เพ่ือสรางกระดูก connective tissue สวน protein, folate, vitamin B12, Zn จําเปนในการแบงเซลล สวน Fe ใชในการสราง RBC

• น้ําหนักที่เพ่ิมระหวางตั้งครรภอยูที่ 11-15 kg หากเพิ่มนอยกวานี้ทารกจะตัวเล็กไมแข็งแรงตายงาย แตถาเพ่ิมมากกวานี้ทั้งแมและลูกเส่ียงตอการคลอดยาก เบาหวาม ความดันสูง โดยปกติแลวการเกิดน้ําหนักลดลงไมพบในคนตั้งครรภ

• ในระหวางใหนมบุตรแมตองการ พลังงาน, Protein, fluid, Vitamins and Mineralsเพ่ิมมากกวาตอนตั้งครรภ

• ทารกคลอดใหมจะเติบโตเร็วมากจึงตองการพลังงานและโปรตีนตอน้ําหนักตัวสูงที่สุดกวาชวงชีวิตใดๆ ดังนั้นจึงตองการ fat, fluid มากกวาผูใหญ ดังนั้นอาหารเด็กทารกจึงตองมี พลังงาน, protein, fat เพ่ิมมากขึ้นแตอาจจะม ีFe, F ,vitamin D, vitamin K ลดต่ําลงได



35

References [1] เอกสารประกอบการสอน เร่ือง Women’s health รศ.เรวดี ธรรมอุปกรณ [2] เอกสารประกอบการสอน เร่ือง การคุมกําเนิด ศาสตราจารย นายแพทย หะทัย เทพพิสัย [3] เอกสารประกอบการสอน เร่ือง Vaginitis รศ.สาริณี กฤติยานันท [4] เอกสารประกอบการสอน เร่ือง โรคติดตอทางเพศสัมพันธ นพ.ชุษณา สวนกระตาย [5] เอกสารประกอบการสอน เร่ือง โปรโตซัวร ผศ.อารีรัตน ละออปกษา [6] เอกสารประกอบการสอน วิชา พิษวิทยา อ.ดร.รัตยา ลือชาพุฒิพร [7] คูมือประกอบการฝกปฏิบัติงานเภสัชกรรมชุมชน โดย ภก.สมเฮง นรเศรษฐีกุล [8] ผศ.นพ. อรรณพ ใจสําราญ ภาควิชาสูติศาสตร-นรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย [9] เอกสารประกอบการสอน เร่ือง corticostearoids ร.ศ.ดาราวัลย ธัญวุฒิ [10] เอกสารประกอบการสอน เร่ืองฮอรโมนที่เกี่ยวของกับระบบสืบพันธุ และยาที่ใช ร.ศ. พ.ต.ท. ดร.สมทรง ลาวัลยประเสริฐ [11] http://www.thaihealth.net/h/article-print-523.htm [12] http://merck.micromedex.com/index.asp?page=bhgtables&article_id=BHG01ID05&table=BHG01ID05T01 [13] http://www.plannedparenthood.org/pp2/portal/files/portal/medicalinfo/femalesexualhealth/pub-vaginitis.xml



36

ภาวะหมดประจําเดือน 1-5

ศศินภา ลาภชยัเจริญกิจ ธนสิทธิ์ ตั้งอุดมนันทกิจ ไพโรจน สัจจาวิรุฬหกิจ

องคการอนามัยโลก (WHO) ไดใหความหมายของคําที่เกี่ยวของกับระยะเวลาของการเปลี่ยนแปลงในการเขาสูวัยหมดระดูไวดังนี้

1. วัยใกลหมดระดู (Perimenopause) เปนระยะเวลาที่รังไขเริ่มทํางานไมปกติจนหยุดทําหนาที่ไปในที่สุด ปรากฏลักษณะทางคลินิกโดยเปนชวงเวลาที่มีระดูไมสม่ําเสมอ จนส้ินสุดการมีระดูอยางถาวร โดยทั่วไปมีระยะเวลา 2-8 ป กอนเขาสูวัยหมดระดู และมักนับรวมไปถึงระยะเวลา 1 ป หลังจากระดูครั้งสุดทาย โดยพบรอบเดือนที่ไมมีการตกไข (Anovulation) ไดบอย

2. วัยหมดระดู (Menopause) หมายถึง ชวงเวลาของการสิ้นสุดการมีระดูอยางถาวร เนื่องจากรังไขหยุดทํางาน

3. วัยหลังหมดระดู (Postmenopause) เปนระยะเวลาภายหลังหมดระดู เปนการคิดคํานวณยอนหลัง โดยนับจากปที่เขาสูวัยหมดระดู

สําหรับประเทศไทยจากการสํารวจสตรีในเขตกรุงเทพมหานครและชนบท พบวาอายุเฉล่ียของสตรีที่เขาสูวัยหมดระดูอยูระหวาง 47-50 ป ซึ่งใกลเคียงกับอายุที่เขาสูวัยหมดระดูของประเทศในแถบทวีปเอเชียและอัฟรกิา ทั้งนี้มีการศึกษาซึ่งแสดงใหเห็นวา สตรีที่สูบบุหรี่มักเขาสูวัยหมดระดูเร็วกวาสตรีทั่วไปประมาณ 1.5 ป

1-5A การเปลี่ยนแปลงในวยัหมดระด ู

ในหมดระดูมีการเปล่ียนแปลงของจํานวนไข (Oocyte) ฟอลลิเคิล (Follicle) ฮอรโมน และการมีระดูในวัยหมดระดู มีดังนี้คือ

1. การลดลงของจํานวนไขและฟอลลิเคิล

• รังไขจะมี Oogonia สูงสุดในระยะที่อยูในครรภมารดา ภายหลังคลอดจะมีการฝอ (Atresia) ของฟอลลิเคิลจนเหลือเพียง 100-1000 ใบในระยะที่กําลังเขาสูวัยหมดระดูและไมพบเลยหลังจากนั้น

• การฝอของฟอลลิเคิลเปนกระบวนการ Apoptosis (Programmed cell death) 2. การเปลี่ยนแปลงของฮอรโมน

เมื่อเขาสูวัยหมดระดู รังไขจะสูญเสียฟอลลิเคิลทั้งหมด ทําใหไมสามารถสรางเอสโตรเจน (Estrogen) ตอไปได แตรังไขยังมีเซลลใน Stroma ซึ่งสามารถสรางแอนโดรเจน (Androgen) ตามการกระตุนของโกนาโดโทรปน (Gonadotropin) ดังนั้นการเปลี่ยนแปลงของระดับฮอรโมนในกระแสเลือดภายหลังเขาสูวัยหมดระดู จึงพบไดดังนี้

• Androstenedione เมื่อเขาสูวัยหมดระดู ระดับ Androstenedione ในกระแสเลือดจะลดลงเหลือครึ่งหนึ่งดังตาราง 1 Androstenedione ในสตรีวัยหมดระดูโดยสวนใหญสังเคราะหจากตอมหมวกไตและสวนนอยสรางมาจากรังไข

1-5 ภาวะหมดประจําเดือน


37

• Testosterone เทสโตสเตอโรนในกระแสเลือดจะลดลงเมื่อเขาสูวัยหมดระดูทั้งๆ ที่สวนใหญอัตราการสรางเทสโตสเตอโรนจากรังไขจะเพ่ิมขึ้นเมื่อเปรียบเทียบกับสตรีในวัยเจริญพันธุ การที่รังไขสรางเทสโตสเตอโรนมากขึ้น เนื่องจากระดับ LH ที่สูงขึ้นกระตุนใหเซลล Stroma ในรังไขเกิด Hypertrophy และ Hyperplasia จึงทําใหมีการสังเคราะหเทสโตสเตอโรนไดมากขึ้น การที่ระดับเทสโตสเตอโรนในกระแสเลือดโดยรวมกลับลดลงเปนผลมาจากการมีระดับ Androstenedione ในเลือดลดลง เนื่องจากสวนใหญของเทสโตสเตอโรนเปลี่ยนมาจาก Androstenedione

• Estrogen เมื่อเขาสูวัยหมดระดู รังไขไมสามารถสังเคราะหเอสโตรเจนไดโดยตรง ระดับเอสโตรเจนในกระแสเลือดจึงลดลงเหลืออยูในระดับต่ํา ดังแสดงในตาราง 1 โดยจะมีคาสูงกวาเอสตราดิออล เอสโตรเจนที่มีอยูในกระแสเลือดเปล่ียนมาจาก Androstenedione และสวนใหญของเอสตราดิออลเปล่ียนแปลงมาจากเอสโตรเจน สวนนอยของเอสตราดิออลเปล่ียนมาจากเทสโตสเตอโรน ดังนั้น เมื่อเขาสูวัยหมดระดู รังไขไมสามารถสรางเอสโตรเจนไดเอง ระดับเอสโตรเจนสวนใหญในกระแสเลือดจึงขึ้นกับระดับของ Androstenedione เมื่อระดับ Androstenedione ลดลงในสตรวัียหมดระดู จึงทําใหระดับของเอสโตรเจนในกระแสเลือดลดลงดวยเชนกัน

• Gonadotropin (FSH และ LH) เมื่อเขาสูวัยหมดระดู ระดับ FSH จะเพิ่มสูงขึ้นจากวัยเจริญพันธุได 10-20 เทา ในขณะที่ระดับ LH เพ่ิมขึ้นไดประมาณ 3 เทา โกนาโดโทรปนทั้งสองชนิดเพ่ิมขึ้นสูงสุดเมื่อเขาสูวัยหมดระดูได 1-3 ป หลังจากนั้นจะเริ่มลดลงอยางชาๆ

3. การเปลี่ยนแปลงของรอบระดู จากการฝอของฟอลลิเคิลอยางรวดเร็วจนไมพบเลยเมื่อเขาสูวัยหมดระดู ทําใหระดับเอสตราดิออล และเอสโครนในกระแสเลือดลดลงสูระดับต่ํา ระดูที่เคยมาสม่ําเสมอจึงหางออกจนขาดหายไปในที่สุด การที่สตรีบางรายขาดระดูไปหลายเดือน และกลับมามีระดูใหม อาจเนื่องจากยังคงมีฟอลลิเคิลหลงเหลืออยูบาง และสามารถสรางเอสตราดิออลไดสูงขึ้นชั่วคราว

ตาราง 1: การเปลีย่นแปลงของระดับฮอรโมนในกระแสเลือดในวัยหมดระด ู

ฮอรโมน วัยเจริญพันธุ วัยหมดระดู

Androstenedione 60-300 นาโนกรัมตอเดซิลิตร 30-150 นาโนกรัมตอเดซิลิตร Testosterone 20-80 นาโนกรัมตอเดซิลิตร 15-70 นาโนกรัมตอเดซิลิตร Estradiol 40-400 พิโกกรัมตอมิลลิลิตร 10-20 พิโกกรัมตอมิลลิลิตร Estrone 30-200 พิโกกรัมตอมิลลิลิตร 30-70 พิโกกรัมตอมิลลิลิตร

1-5B การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยา และพยาธิสรีรวิทยาในวัยหมดระด ู

พบวาสตรีทุกรายมิไดปรากฏอาการหรือมีการเปล่ียนแปลงในอัตราและความรุนแรงที่เทากัน แตโดยทั่วไปอาจเกิดอาการหรือมีการเปล่ียนแปลงของอวัยวะในระบบตางๆ คือ

• การเปล่ียนแปลงของระบบ Vasomotor

• การเปล่ียนแปลงของอวัยวะสืบพันธุและทางเดินปสสาวะ (Genitourinary system)

• การเปล่ียนแปลงทางจิตใจและอารมณ (Psychological and mood changes)

• การเปล่ียนแปลงและปญหาทางเพศ (Sexual transition and problem)



38

• การเปล่ียนแปลงของกระดูก (Bone changes)

• การเปล่ียนแปลงของหัวใจและหลอดเลือด (Cardiovascular changes)

• การเปล่ียนแปลงของระบบประสาทสวนกลาง (Changes of central nervous system)

• การเปล่ียนแปลงของผิวหนัง (Skin changes)

1. การเปลี่ยนแปลงของระบบ Vasomotor Vasomotor symptoms คือ กลุมอาการที่มีความรูสึกรอนบริเวณผิวหนัง ศีรษะ ใบหนา คอ (Hot flashes)

คล่ืนไส วิงเวียน ปวดศีรษะ ใจส่ัน เหง่ือออกทวมตัว (Diaphoresis) เหง่ือออกตอนกลางคืน (Night sweats) และนอนไมหลับ ความรุนแรงและความถี่บอยของอาการจะแตกตางกันไปในแตละบุคคลและขึ้นกับส่ิงกระตุน เชน การดื่มกาแฟ อากาศที่รอน ความเครียด อาจทําใหเกิดอาการไดบอยขึ้น

2. การเปลี่ยนแปลงของอวัยวะสืบพนัธุและทางเดินปสสาวะ เนื่องจากที่อวัยวะสืบพันธุ และระบบทางเดินปสสาวะพบตัวรับเอสโตรเจน ดังนั้นการลดลงของระดับฮอรโมน

เอสโตรเจนในวัยหมดระดู จึงอาจมีผลใหเกิดการเปลี่ยนแปลงและอาการตางๆ ดังนี้ ผลตออวัยวะสืบพันธุ

• ปากชองคลอด (Vulva) จะเหี่ยวยนทําให landmark ตางๆ ลดความเดนชัดลง เชน Introitus ก็จะมีการเหี่ยวยน ไขมันใตผิวหนังจะลดลงและ Pubic hair จะบางลง

• ชองคลอด (Vagina) รอยยนของผิวดานในชองคลอด (Rugae) จะหายไปหรือตื้นขึ้น ขนาดเสนผานศูนยกลางและความยืดหยุนจะลดลง น้ําหล่ังตางๆ จะลดลง ทางดานแบคทีเรียพบวาจะเปน Mixed flora แตมีจํานวน Lactobacillus ลดลง การทํา Pap smear จะพบ Superficial epithelial cell ลดลงแต Parabasal และ Basal cell จะเพิ่มขึ้น

• มดลูก (Uterus) จากการบางลงของเนื้อเย่ือของอวัยวะสืบพันธุ อันเปนผลมาจากการขาดเอสโตรเจนจึงพบวาปากมดลูกเปนแผลไดงายและอาจมีลักษณะของ Erosion ตอมภายในคอมดลูก (Endocervix) จะสรางสารคัดหล่ังลดลง จึงมีสวนทําใหชองคลอดแหงมากขึ้น สําหรับการหยอนตัวของมดลูก (Uterine prolapse) กระเพาะปสสาวะ (Cystocele) และผนังของไสตรง (Rectocele) พบวานาจะเปนผลมาจากอายุที่มากขึ้น ทําใหความยืดหยุนของเนื้อเย่ือลด มากกวาเปนผลมาจากการขาดเอสโตรเจนโดยตรง

ผลตอทางเดินปสสาวะ การขาดฮอรโมนเอสโตรเจนทําใหเย่ือเมือกและเซลลบุผิวของทางเดินปสสาวะบางลง ทําใหมีการเจริญเติบโต

ของแบคทีเรียและเกิดการอักเสบติดเชื้อของระบบทางเดินปสสาวะไดงายขึ้น การขาดเอสโตรเจนทําใหเลือดที่มาหลอเล้ียงลดลง เครือขายหลอดเลือดดํา (Venous plexa) ที่อยูรอบทอปสสาวะซึ่งเปนตัวปรับความดันระหวางการขับถายปสสาวะใหสม่ําเสมอ ราบเรียบจะลดลง ทําใหกายวิภาคของทอปสสาวะผิดแปลกไป ประกอบกับการหดรัดตัวของกลามเนื้อหูรูดเปล่ียนแปลงไป จึงมีผลตอการกลั้นและขับถายปสสาวะ ดังนั้นจึงพบวาสตรีที่เขาสูวัยหมดระดู อาจมีอาการของระบบทางเดินปสสาวะ เชน ถายปสสาวะบอย (Frequency) กล้ันปสสาวะไมได (Urinary incontinence) เปนตน นอกจากนี้ยังพบวาชองคลอดจะแคบและสั้นลง ทําใหรูเปดของทอปสสาวะ (Urethral meatus) เปล่ียนมุมไปจากเดิม โดยลดต่ําลงหันเขาสูชองคลอดมากขึ้น ทําใหทีโอกาสติดเชื้อไดงาย จึงพบวาสตรีวัยหมดระดูมักมีอาการถายปสสาวะลําบาก (Dysuria) จากทอปสสาวะอกัเสบ (Urethritis) และมีการติดเชื้อซ้ําของทางเดินปสสาวะ (Recurrent urinary tract infections) ไดบอย ในสวนของทอปสสาวะก็มีการเปลี่ยนแปลงเชนกัน โดยสวนปลายทอ (Distal urethra)



39

จะสูญเสียความยืดหยุนและแข็งแรงขึ้น ทําใหมีโอกาสเกิด Urethral caruncle, diverticula และทอปสสาวะโปง (Urethrocele)

3. การเปลี่ยนแปลงทางจติใจและอารมณ พบอาการซึมเศราในสตรีที่อยูในภาวะที่มีการลดลงของระดับเอสโตรเจน เชน ภายหลังคลอดหรือชวงทายของ

ระยะ Luteal ของรอบระดู โดยเฉพาะในสตรีที่มีกลุมอาการกอนมีระดู (Premenstrual syndrome) นอกจากนี้ จากการศึกษาทางประสาทวิทยา พบวาเอสโตรเจนอาจมีผลตอการเปลี่ยนแปลงของสารสงผานประสาท (Neurotransmitter) ในสมองที่มีผลตออารมณและจิตใจ อยางไรก็ตามผลการศึกษาวิจัยทางคลินิกจากตางประเทศ กลับไมพบความสัมพันธของการเกิดอาการทางจิตใจและการเปล่ียนแปลงทางอารมณกับการเขาสูวัยหมดระดู

4. การเปลี่ยนแปลงและปญหาทางเพศ พบวามีการลดลงของปฏิกิริยาตางๆ ตอการกระตุนทางเพศ ไดแก อาการแดงเรื่อของผิวหนัง (Skin flush)

การตึงตัวของกลามเนื้อ การขยายขนาดของเตานม ความเร็วในการตื่นตัวของคลิตอริส (Reaction time of clitoris) สารคัดหล่ังจากตอม Bartholin น้ําหลอล่ืนจากชองคลอด (Vaginal lubrication) การขยายขนาดของชองคลอดทั้งความยาวและความกวาง การคั่งของเลือดบริเวณชองคลอดสวนลาง (orgasmic platform) และการหดรัดตัวของมดลูกเมื่อถึงจุดเสียวสุดยอด (orgasm)

5. การเปลี่ยนแปลงของกระดูก พบวาสตรีที่เขาสูวัยหมดระดูตามธรรมชาติ (Natural menopause) จะสูญเสียกระดูกจากการขาดเอสโตรเจน

ในอัตรารอยละ 1-2 ตอป แตในสตรีที่ไดรับการตัดรังไขทั้งสองขาง (Bilateral oophorectomy) ต้ังแตกอนเขาสูวัยหมดระดู จะมีการสูญเสียกระดูกในอัตราที่เร็วกวาโดยมีอัตราการสูญเสียไดต้ังแตรอยละ 1.8-4.5 ตอป ภายใน 6 ปแรกหลังจากการผาตัด หลังจากนั้นจะสูญเสียในอัตราสวนที่ลดลงเหลือประมาณรอยละ 1 ตอป ทั้งนี้การสูญเสียกระดกูในระยะแรกที่เพ่ิงเขาสูวัยหมดระดูมักจะสัมพันธกับการขาดเอสโตรเจน แตการสูญเสียกระดูกระยะหลังๆ มักเปนการสูญเสียที่สัมพันธกับอายุที่มากขึ้น

องคการอนามัยโลกไดกําหนดเกณฑการวินิจฉัย Osteoporosis โดยอาศัยคา Bone Mineral Density ที่เบ่ียงเบนไปจากคาเฉล่ียปกติในคนหนุมสาว (T score) ดูตาราง 2

ตาราง 2: World Health Organization diagnosis criteria for osteoporosis and osteropenia

Bone Mineral Density (T score*)

Normal <1 SD below normal Osteopenia 1-2.5 SD below normal Osteoporosis ≥2.5 SD below normal โดยไมมีประวัติกระดูกหัก Secere (established) Osteoporosis ≥2.5 SD below normal มีประวัติกระดูกหักที่ไมรุนแรง

*SD = สวนเบี่ยงเบนจากคาเฉลี่ยของ Bone Mineral Density ในคนหนุมสาว

6. การเปลี่ยนแปลงของหัวใจและหลอดเลือด โรคหัวใจและหลอดเลือดโดยทั่วไปจะหมายความรวมถึงโรคหลอดเลือดโคโรนารี (Coronary artery disease)

โรคหลอดเลือดสมอง (Stroke หรือ Cerebrovascular disease) และโรคหลอดเลือดแดงสวนปลาย (Peripheral artery disease)



40

จากขอมูลทางระบาดวิทยาพบวาอุบัติการณและความชุกของโรคหัวใจและหลอดเลือดชนิดตางๆ จะสูงขึ้นตามอายุที่มากขึ้น และจุดเริ่มตนของความสัมพันธของวัยหมดระดูและโรคหลอดเลือดโคโรนารี มาจากการที่พบวาสตรีที่หมดระดูกอนกําหนด มีความเสี่ยงตอการเกิดโรคหลอดเลือดโคโรนารีสูงกวาสตรีในวัยเดียวกันที่ยังไมหมดระดู และขอมูลทางระบาดวิทยาที่พบวา สตรีวัยหมดระดูที่ไดรับเอสโตรเจนเพื่อเปนฮอรโมนทดแทนมีความเสี่ยงตอการเกิดโรคหลอดเลือดโครานรี่ตํ่ากวาสตรีที่ไมไดรบัเอสโตรเจน

7. การเปลี่ยนแปลงของระบบประสาทสวนกลาง การเปล่ียนแปลงในระบบประสาทสวนกลางบางประการที่มีความสัมพันธกับ การลดลงของเอสโตรเจนเมื่อเขา

สูวัยหมดระดู เชน การเกิดอาการ Vasomotor และการเปลี่ยนแปลงทางดานอารมณ นอกจากนี้ปญหาที่พบไดมากขึ้นเมื่อเขาสูวัยหมดระดูคืออาการหลงลืมงาย สูญเสียความสามารถในการเรียนรูและจดจําส่ิงใหมๆ โดยเฉพาะอยางยิ่ง การเกิดโรค Alzheimer ซึ่งพบไดมากในผูสูงอายุ โดยพบในสตรีมากกวาชาย

8. การเปลี่ยนแปลงของผิวหนัง พบวาผิวหนังจะบางลง แหง หมอง ความเตงตึงหายไป มีรอยเหี่ยวยน เกิดแผลฟกช้ําไดงาย การ

เปล่ียนแปลงดังกลาวมีผลมาจาก 2 ปจจัยคือ การเสื่อมถอยของผิวหนังตามอายุที่มากขึ้น และการเปลี่ยนแปลงเนื่องมาจากการขาดเอสโตรเจนเมื่อเขาสูวัยหมดระดู

1-5C Nonpharmacologic Treatment

1. การดื่มกาแฟหรือเครื่องดื่มที่มีคาเฟอีนจะเพ่ิมการขับออกของแคลเซียม ดังนั้นควรลดปริมาณการดื่มกาแฟใหนอยกวา 2-5 ถวยในหนึ่งวัน

2. ควรหยุดสูบบุหรี่ เพราะการสูบบุหรี่มีสวนสัมพันธกับการลดลงของ Bone mass และการเพ่ิมอัตราการหักของกระดูก รวมท้ังการหมดประจําเดือนกอนเวลาอันควร

3. การดื่มแอลกอฮอลอาจทําใหขาดอาหารโดยเฉพาะแคลเซียม วิตามินดี และแมกนีเซียม 4. การออกกําลังกายแบบแอโรบิกและการออกกําลังการฝกฝนที่ตองใชแรงจะชวยปองกันการสูญเสียกระดูก

ชวยเพ่ิมความแข็งแรงและความยืดหยุนของกลามเนื้อ การออกกําลังกายที่เหมาะสม เชน เดิน เตนรํา ทําสวน เปนตน และการปองกันการหกลมนั้นเปนส่ิงที่สําคัญอยางยิ่ง

5. ปริมาณแคลเซียมที่รางกายตองการในแตละวันเพ่ือใหกระดูกแข็งแรงไมควรนอยกวา 1000 มิลลิกรัมตอวัน หรือเทากับนม 0.6 ลิตร โดยอาหารที่มีปริมาณแคลเซียมสูง ไดแก นมพรองมันเนย ผลิตภัณฑจากนม เชน โยเกิรต เนยแข็ง เปนตน ถ่ัวเหลือง (Phytoestrogens1) เตาหู นมถ่ัวเหลือง ปลาที่รับประทานไดทั้งกาง ผักสีเขียว งา

1 รายละเอียดอยูในภาคผนวก



41

1-5D Pharmacologic Treatment

1. Hormone Replacement Therapy[10]

Hormone replacement therapy (HRT) คือการใชฮอรโมนทดแทนในสตรีวัยหมดระดู 2 โดยมีหลักการพิจารณาใหดังนี้

• มีอาการขาดเอสโตรเจน เชน รอนวูบวาบ นอนไมหลับ ซึมเศรา ชองคลอดแหง คัน แสบ เจ็บขณะรวมเพศ

• มีความเสี่ยงของการเกิดภาวะกระดูกพรุน (Osteoporosis) ลักษณะของยา estrogen ที่ใชแบงออกเปน

• ชนิดธรรมชาติ (Natural estrogen) เชน 17β-estradiol, Estradiol valerate, Estrone piperazine sulphate, Conjugated equine estrogen, Estriol

• ชนิดสังเคราะห (Synthetic estrogen) เชน Ethinyl estradiol, Mestranol, Diethyl stilbestrol, Dienoestrol สําหรับใน HRT ไมนิยมใชเอสโตรเจนชนิดสังเคราะห เพราะมีฤทธิ์แรง กระตุนการทํางานของตับมาก ทําใหมี

การสราง renin และ coagulation factors เพ่ิมขึ้น นอกจากนี้ยังมีคาครึ่งชีวิตนาน ดังนั้นจึงควรนําเอสโตรเจนชนิดธรรมชาติมาใชใน HRT ลักษณะของยา progestogen ที่ใชแบงออกเปน

• ชนิดรับประทาน นิยมใชมากที่สุด มี 2 ประเภท คือ Natural progesterone เชน micronized progesterone ขนาดที่ใช คือ 300-400 mg/day ไมมีผลเสียตอ lipid metabolism แตมีขอเสีย คือ มีความไมแนนอนในการดูดซึมยาจากลําไส และ metabolism ของยามีความแตกตางกันมากในแตละคน Synthetic progesterone แบงออกเปน 2 กลุม คือ

- C 19 หรือ C 18 compounds เชน Norgestrel, Norethisterone, Levonorgestrel กลุมนี้จะมีผลตอ lipid metabolism สูงในทางที่ลดการปองกันการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด คือ มีผลทําใหคา HDL ลดลง แตจะมีฤทธิ์ของ progestogen ดีและแนนอน

- C 21 compounds เชน Medroxyprogesterone acetate (MPA), megestrol acetate กลุมนี้มีฤทธิ์ตอ lipid metabolism นอยกวา แตมีผลทาง antiestrogenic นอยและไมมีผลทาง androgenic และ anabolic สําหรับใน HRT ควรเลือกใชโปรเจสโตเจนชนิดสังเคราะหในกลุม C 21 compounds เพราะมีผลเสีย

ตอ lipid metabolism นอยกวา นอกจากนี้ในการใหฮอรโมนโปรเจสโตเจนควรใหขนาดต่ําที่สุดเทาที่เพียงพอตอการปองกันการเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุโพรงมดลูกและควรเลือกใชฮอรโมนที่มีฤทธิ์ androgenic นอยๆ

• ชนิดสอดชองคลอด Utrogestran® (200 mg) ใช 100-200 mg/day วิธีการใชฮอรโมน การใชฮอรโมนมีวิธีการใชยาไดหลายแบบ ขึ้นกับภาวะของผูปวย เชน

• สตรีที่เคยไดรับการผาตัดมดลูกไปแลว การใชฮอรโมนเอสโตรเจนอยางเดียวก็เพียงพอ โดยใหในรูปแบบดังนี้ - ใหเอสโตรเจนอยางเดียวทุกวันตลอดเดือน

เดือน เดือน estrogen estrogen

2 การใชเอสโตรเจนในรูปแบบของยาเม็ดปริมาณนอยหรือในรูปหวงอนามัยจะไมมีประสิทธิภาพเพียงพอที่จะรักษาอาการที่เกี่ยวของกับการหมดประจําเดือนแตรักษาอาการที่เกี่ยวของกับระบบขับถายและระบบสืบพันธได



42

- ใหเอสโตรเจนในวันที่ 1 ถึงวันที่ 21 เพ่ือเลียนแบบการมีรอบเดือนปกติ เดือน เดือน

estrogen estrogen

• สตรีที่ยังมีมดลูก ควรไดรับฮอรโมนทั้งเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรน เพราะการไดรับฮอรโมนเอสโตรเจนเพียงอยางเดียวจะมีผลในการเพิ่มความเสี่ยงตอการเกิดมะเร็งที่ตัวมดลูกได โดยใหในรูปแบบดังนี้ - การใชเอสโตรเจนเปนรอบ (cyclic) รวมกับการใชโปรเจสเตอโรนใน 10 วันหลังของรอบเดือนและหยุดยาทั้งสองชนิดเปนเวลา 7 วัน วิธีนี้เหมาะกับสตรีที่ยังมีรอบเดือนหรือรอบเดือนใกลจะหมด ขนาดยาที่เหมาะสมทั้ง 2 ชนิดแสดงในตาราง 3


progesterone progesterone

- การใชเอสโตรเจนตอเนื่อง (continuous) รวมกับการใชโปรเจสเตอโรนเปนรอบๆ



- การใชเอสโตรเจนรวมกับโปรเจสเตอโรนในขนาดนอยๆ และใหอยางตอเนื่อง (continuous)



วิธีนี้จะไมทําใหสตรีมีประจําเดือนทุกเดือน วิธีนี้สามารถปองกันการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกได ขนาดยาที่เหมาะสมทั้ง 2 ชนิดแสดงในตาราง 4

ตาราง 3: การใหฮอรโมนทดแทนเปนรอบๆ (cyclic treatment regimens)

Estrogen Dose (mg) Progesterone Dose (mg)

Conjugated estrogen 0.625 MPA 5, 10 Estradiol valerate 1, 2 Norethisterone 2.5, 5 Micronized estradiol 1, 2 Norethisterone acetate 5, 10

ตาราง 4: การใหฮอรโมนทดแทนแบบตอเนื่อง (continuous treatment regimens)

Estrogen Dose (mg) Progesterone Dose (mg)

Conjugated estrogen 0.625 MPA 2.5-5 Micronized estrogen 2 Norethisterone 0.35-2.1 Norethisterone acetate 1



43

สรุป การใชฮอรโมนไมวาจะใชฮอรโมนรวม หรือใหเพียงเอสโตรเจนอยางเดียว ก็สามารถนํามาใชในการปองกันการสูญเสียเนื้อกระดูกไดไมแตกตางกัน ในการเลือกใชยาขึ้นอยูกับวาสตรีผูนั้นยังมีมดลูกอยูหรือไม

รูปแบบเภสัชภัณฑ

• ชนิดรับประทาน - Conjugated equine estrogen ขนาด 0.3, 0.625, 1.25 mg (Premarin®) - Estradiol valerate ขนาด 1, 2 mg

• ชนิดทาในชองคลอด - Conjugated equine estrogen ชนิดครีม

• ชนิดผานผิวหนัง - Transdermal patch ใชแปะที่ผวิหนัง ขนาดยาคือ 0.025, 0.05 mg - Gel (Oestrogel®) ใชทา ประกอบดวย estradiol 0.06% ขนาดที่ใช 1.5-3 mg/day

• ชนิดฝงที่ผิวหนัง - Subcutaneous pellets (17β-estradiol) ขนาด 25, 50, 100 mg นิยมใชขนาดยา 25 mg ฝงทุก 6 เดือน ระดับยายังคงอยูในเลือดไดสูงสุดถึง 2 ป หลังจากหยุดใชยา

การที่บริหารยาดวยการทาหรือแปะที่ผิวหนังจะมีขอดีกวาการรับประทาน เพราะจะไมผานกระบวนการ first pass metabolism จึงไมเกิดการเปลี่ยนแปลงของ renin substance ซึ่งเปนตนเหตุของการเกิดความดันโลหิตสูง ไมเกิดการเปลี่ยนแปลงการสังเคราะหที่ไขมัน เปนการปองกันโรคหัวใจและหลอดเลือด เภสัชภัณฑท่ีมีในทองตลาด[12]

1. Activelle tablet 28’s (Estradiol + Norethisterone acetate) จัดเรียงแบบ continuous therapy 2. Climara 50 patch (Estradiol) 3. Climen 28 (Estradiol valerate และ Cyproterone) จัดเรียงแบบ cyclic therapy 4. Cyclo-Progynova 21 (Estradiol, Norgestrel) จัดเรียงแบบ cyclic therapy 5. Estrofem tablet 28’s ประกอบดวย Estradiol 1 และ 2 mg 6. Oestrogel (17β-estradiol) 7. Ovestin (Estriol) tablet 1 mg 8. Premarin (Conjugated estrogen) 0.3, 0.625, 1.25 mg 9. Premelle 2.5/Premelle 5 tablet 28’s จัดเรียงแบบ continuous therapy 10. Premelle Cycle 5 จัดเรียงแบบ cyclic therapy

ภาวะขางเคียงของการไดรับฮอรโมนทดแทน 1. เลือดออกผิดปกติ 2. เจ็บเตานม 3. มีสารคัดหล่ังทางชองคลอดมากขึ้น 4. คันบริเวณผิวหนัง 5. ทองอืด ทองเฟอ 6. ปวดศีรษะ 7. บวม น้ําหนักเพ่ิม 8. มีระดูมาเปนรอบๆ 9. คล่ืนไส



44

2. Tibolone[10]

Tibolone เปนยาชนิดสังเคราะหที่มีฤทธิ์ทั้ง estrogen, progesterone และ androgen ชวยลดอาการ vasomotor symptom ได เชน รอนวูบวาบ ชองคลอดแหง คัน และยังมีคุณสมบัติปองกันโรคกระดูกพรุนไดดวย โดยมีอัตราการเกิด breakthrough bleeding ตํ่าและไมทําใหเกิดมะเร็งเตานม ยา tibolone เมื่อเขาสูรางกายจะถูกเปล่ียนแปลงไดอยางรวดเร็วที่ตับและลําไสเล็กไดเปน 3β-OH metabolite, 3α-OH metabolite และ Δ-4 isomer metabolite ซึ่งเปน active metabolite โดย 3β-OH และ 3α-OH metabolite มีฤทธิ์ estrogenic effect สวน Δ-4 ketoisomer metabolite มีฤทธิ์ progestogenic และ androgenic effect 3β-OH metabolite มีฤทธิ์ดีกวา parent drug 100 เทา

CH3

C CH

O

OH

Tibolone รูปภาพ 1: โครงสรางยา tibolone

เภสัชจลนศาสตรของยา ยา tibolone สามารถรับประทานไดโดยไมมีผลของการ metabolism และสามารถรับประทานเวลาใดก็ได การใชยานี้ในผูปวยโรคไต (impaired renal function) สามารถใชยานี้ไดโดยไมตองมีการปรับขนาดยา นอกจากนี้ยา tibolone ยังถูก metabolism ผาน CYP450 นอยมาก ทําใหไมเกิด drug interaction กับยาที่เปน enzyme inducer หรือ enzyme inhibitor ขนาดและวิธีการบริหารยา ถาใชยานี้ในขนาด 1.25 mg โดยการรับประทานทุกวันสามารถปองกันโรคกระดูกพรุนได แตไมสามารถปองกันอาการรอนวูบวาบได แตถาใชยานี้ในขนาด 2.5 mg โดยการรับประทาน ทุกวันสามารถปองกันโรคกระดูกพรุนและอาการรอนวูบวาบได

3. Selective Estrogen Receptor Modulators (SERMs)[10] SERMs เปนสารที่ใชปรับเปล่ียน (Modulator) recpetor ของ estrogen อยางจําเพาะกับเนื้อเย่ือบางที่จึงจัด

สารดังกลาวเปน mixed agonist-antagonist Estrogen receptor Estrogen receptor (ER) พบวาในรางกายมี 2 ชนิด คือ ชนิด α ซึ่งพบไดมากบริเวณเตานม, มดลูก และตับ และชนิด β ซึ่งพบไดในระบบหัวใจและหลอดเลือด กระดูก ปอด ทางเดินปสสาวะ และอวัยวะสืบพันธุ สําหรับ estradiol แลว จะจับกับ ER α ไดมากกวา ER β SAR[14]

1. เปน benzothiophene ประกอบดวย phenol ring ที่ใชจับกับ estrogen receptor ซึ่งสวนนี้จะคลายกับ 3-phenolic group ของ estrogen

2. การจัดเรียงตัวของ aryl ring 3 ring มีลักษณะเปนรูปใบพัด (propeller) ซึ่งเปนสวนสําคัญทําใหจับกับ receptor ไดดีและทําใหมี biological activity



45

CH3

ON

CH3

CH3

Tamoxifen

N

S

O

O

OH

OH

Raloxifene รูปภาพ 2: โครงสรางยากลุม SERMs

ผลิตภัณฑ[4-6,10,14] ตัวอยางยาที่มีใชไดแก

• Tamoxifen (Nolvadex® 10 mg/tab., Nolvadex-D® 20 mg/tab. – Usual dose: 20 – 40 mg/day, ED List: ก, Preg. Cat. : D) ถือเปน SERMs รุนแรก โดยจับทั้ง ER α และ ER β ไดนํามาใชในการปองกันการกลับมาเปนมะเร็งเตานมซ้ําในรายที่ไดรับการผาตัดไปแลว เมื่อใชเปนเวลานาน Tamoxifen สามารถปองกันการกรอนของกระดูก แต Tamoxifen กลับกระตุนใหเย่ือบุโพรงมดลูกหนาตัวขึ้น ทําใหมีแนวโนมที่จะเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกในระยะยาว

• Raloxifene (Celvista®, Evista® 60 mg/tab- Usual dose: 60 mg/day, NED, Preg. Cat. : X) เปน SERMs ชนิด second generation เพ่ือลดผลอันไมพึงประสงคตอมดลูก Raloxifen ถูกนําไปใชในรายที่มีปญหาโรคกระดูกพรุนหรือมีกระดูกบางลงอยางรวดเร็ว ผลขางเคียงที่อาจพบได เชน อาการรอนวูบวาบ (hot flashes), ตะคริวที่ขา, การแข็งตัวของเลือด (Venous thromboembolism) จึงหามใชในผูที่เกิดอาการนี้โดยงาย

4. Bisphosphonate bisphosphonate เปนสารที่สังเคราะหขึ้นเพ่ือจําลองใหเหมือน pyrophosphate ซึ่งเปนสวนประกอบของ

กระดูก โดยมีการเปล่ียนแปลงโครงสรางของอะตอมกลางจาก O เปน C ทําใหยามีฤทธิ์นานขึ้น SAR[14]

• R1 เปน Hydroxy group เสมอจึงจะจับกับ hydroxy apatitie ไดดีที่สุดและยับย้ังการ resorption ดี

• R2 จะเปนหมูตางๆ ซึ่งจะมีผลตอ potency ไดโดย - ถา R2 เปนหมู amino group เชน Neridronate, Alendronate, Pamidronate จะทําใหยา potent มากกวา ยาที่ไมไดเปน amino group เชน Etidronate, Clodeonate และการเติมหมู alkyl ไปที่ amine จะทําให potency ดีขึ้น แบงเปน

1) amine ถูกแทนที่ดวย branch chain เชน Olpadronate, Ibandronate 2) amine ที่ถูกแทนที่จนกลายเปน ring เชน Risedronate, Incadronate, Tiludronate,

Zoledronate



46

- ถา R2 เปน carbon amino linear chain ความยาวของ chain จะมีผลตอ activity โดย 4 Carbon(Alendronate) จะมี activity ดีกวา 3 Carbon (Pamidronate) และ 6 Carbon (Neridronate)

- R2 เปน heterocyclic group ไดโดยเรียงลําดับ potency ตาม heteroatom ได คือ NH > CH2 > S > O

PO

OO

PO

OO

R 1 R 2

R 1 R 2

OH

Cl

Etidronate CH3

ClClodronate

Tiludronate

Pamidronate

H

OH CH2 CH2 NH2

S Cl

Neridronate OH CH2 CH2 CH2 CH2 CH2 NH2

Olpadronate OH CH2 CH2 NCH3

CH3

Alendronate OH CH2 CH2 CH2 NH2

Ibandronate OH CH2 CH2 NCH3

(CH2)4 CH3

Risedronate OHN

Zoledronate OHN

N

Bisphosphonate

รูปภาพ 3: โครงสรางยากลุม bisphosphonate

กลไกการออกฤทธิ์ Bisphosphonate จะยับย้ังการสลายของกระดูกโดยจะไปจับกับ Hydroxyapatite เมื่อมีการสลายกระดูก (bone resorption) bisphosphonate จะถูกปลอยออกมาทําใหลดการสรางกรด, ลดการสราง lysosomal enzyme, ลดการสราง prostaglandin, เพ่ิม membrane permeability ทําใหลดการทํางานของ osteoclast และ ลดจํานวน osteoclast โดยลด osteoclast life span จึงเปนการจํากัดการทําลายกระดูกใหชาลง เภสัชจลนศาสตร Bisphosphonate สวนใหญจะถูกดูดซึมที่ลําไสเล็กแตไมดีนัก และจะถูกดูดซึมไดลดลง เมื่อรับประทานพรอมอาหารโดยเฉพาะอาหารที่มีแคลเซียมหรือธาตุเหล็กเปนสวนประกอบ เมื่อถูกดูดซึมแลวยาจะไปจับที่กระดูก มากกวา



47

รอยละ 60 สวนที่เหลือจะถูกขับออกทางปสสาวะอยางรวดเร็ว จึงมี bisphosphonate ในกระแสเลือดไดไมนาน ยาจะมี half-life ประมาณ 0.5-2 ชั่วโมง อาการไมพึงประสงคจากยา

• อาการของทางเดินอาหารอาจทําใหเกิด esophagitis เนื่องจากยามีคุณสมบัติเปนกรด เวลารับประทานจึงควรดื่มน้ําตามมากๆและลําตัวอยูในลักษณะตั้งตรงอยางนอย 30 นาทีเพ่ือใหยาใชเวลาอยูในหลอดอาหารนอยและลดโอกาสการเกิดกรดยอน นอกจากอาการดังกลาวแลวอาจเกิดอาการ ปวดทอง แนนทองไดบาง

• ระดับแคลเซียมในเลือดต่ํา

• Osteomalacia3 ในผูปวย Paget’s disease ที่ใช etidronate ขนาดสูงกวาปกติเปนเวลานาน

• ภายใน 3 วันแรก อาจมีไขสูงขึ้น 1-2 องศาเซลเซียส แตอาการจะหายไปเองแมจะไมหยุดยา

• Ocular adverse reaction เชน anterior uveitus, episcleritis, scleritis, conjunctivitis มักพบใน Pamidronate IV injection

ผลิตภัณฑ[4-6,14] ตัวอยางยาที่มีใช ไดแก

• Etidronate (Didronel® 200,400 mg/tab- Usual dose : 5-10 mg/kg/day, NED , Preg. Cat. : B(oral), C (parenteral) ) มี potency ตํ่า จึงไมใชสําหรับ osteoporosis แตใชรักษา Paget’s disease โดยใหยาเปน cyclic dosing คือ ให Etidronate disodium 400 mg/วัน 2 สัปดาห แลวให calcium supplement ตออีก 2.5 เดือน

• Alendronate (Fosamax® 5,10,35,40,70 mg/tab- Usual dose : 5 mg/day or 35 mg/week , NED , Preg. Cat. : C) มี potency มากกวา Etidronate 1000 เทา เปนยาตัวแรกที่ approved โดย FDA ใหใชสําหรับปองกันและรักษา osteoporosis และ Paget’s disease

• Pamidronate (Aredia® 30, 90 mg/vial (powder for reconstitute) - Usual dose : 90 mg/day, ED List: ง, Preg. Cat. : D) มี potency มากกวา Etidronate 1000 เทา ใชรักษา Hypercalcemia malignancy tumor และ Paget’s disease

• Risedronate (Actonel® 5, 30, 35 mg/tab- Usual dose : 30 mg/day (Paget’s disease), 5 mg/day or 35 mg/week(Osteoporosis) , NED , Preg. Cat. : C) มี potency มากกวา Etidronate 1000-5000 เทา ใชรักษา osteoporosis และ Paget’s disease

5. Calcitonin Calcitonin เปน polypeptide hormone ประกอบดวย amino acid 32 ตัว มีมวลโมเลกุล 3527 โครงสรางมี

disulfide bridge ระหวาง amino acid ตําแหนงที่ 1 และ 7 ซึ่งมีความสําคัญตอ biological activity และท่ีปลายสายเปน proline amide Calcitonin สรางจาก parafollicular cells ในตอมไทรอยด Calcitonin ทําหนาที่ในการรักษาสมดุลของแคลเซียมในกระแสเลือด โดยลดระดับแคลเซียมในกระแสเลือดที่มากเกินไปใหสูระดับปกติดวยการยับย้ังการสลายแคลเซียมออกจากกระดูก, ลดการดูดซึมของแคลเซียมจากลําไส และกระตุนการขับแคลเซียมและฟอสเฟตออกทางไต 3 Osteomalacia คือ ภาวะที่กระดูกไมแข็งเทาปกติเน่ืองจากขาดการเสริมกระดูกของแคลเซียม



48

กลไกการออกฤทธิ์ Calcitonin จะยับย้ังการสลายของ bone matrix โดย Calcitonin จะจับกับ Calcitonin receptor ใน osteoclast ทําให osteoclast ทําให osteoclast หยุดการทํางานและ calcitonin จับกับ receptor บน เซลล precursor ของ osteoclast ไมใหเกิดการ differentiate ไปเปน osteoclast รูปแบบและวิธีการ Calcitonin มีการบริหารยาโดยการฉีดเขาเสนเลือดดํา (IV) กลามเนื้อ (IM) ฉีดเขาใตผิวหนัง (SC) หรือใชในรูปสเปรยพนจมูก

Calcitonin สามารถสกัดไดจาก สุกร คน และปลา แตพบวา Calcitonin จากปลาแซลมอนมี potency มากกวาที่สกัดไดจากคน 25-50 เทา จึงนิยมใช salmon calcitonin ซึ่งมีทั้งในรูปสังเคราะหและท่ีไดจากธรรมชาติ อาการขางเคียง การให Calcitonin ชนิดฉีด อาจเกิดการคลื่นไส อาเจียน ปวดทอง ปสสาวะบอย หรือมีอาการผื่นแดงหรือรอนบริเวณหนา สวนการใหยาในรูปยาพนจมูกพบวาสามารถลดอาการขางเคียงได ผลิตภัณฑ[4-6,14] ตัวอยางยาที่มีใช ไดแก

• Salmon Calcitonin (Miacalcin® 200 units/0.09ml(nasal spray), 200 units/ml(inj.) – Usual dose 200 units/day(intra nasal), 100 units/day (SC, IM) – ED List: ง, Preg Cat : C)

6. Parathyroid Hormone (PTH)[10] PTH เปน hormone ประกอบไปดวย 115 Amino acid peptide โดยจะถูกหล่ังออกมาเมื่อแคลเซียมในเลือด

ตํ่า PTH มีกลไกในการเพิ่มระดับแคลเซียมไดโดยรวมตัวกับ active vitamin D ทําให bone resorption ทําใหมีแคลเซียมออกมาในกระแสเลือดมาก, กระตุน biosynthesis และ release vitamin D, เพ่ิมการดูดซึมแคลเซียมจากลําไส และลดการขับแคลเซียมออกทางไต แมวา PTH จะเปนฮอรโมนที่สลายกระดูกก็ตามแตการใหขนาดต่ําๆและไมตอเนื่อง PTH จะกระตุน osteoblast สราง growth factor ไปกระตุน การสรางกระดูก แต PTH สามารถเพิ่มมวลกระดูกในระยะ 6-24 เดือนแรก หลังจากนั้นมวลกระดูกจะเริ่มลดลง

7. Vitamin D[13] Vitamin D เปนสารอาหารที่มีความจําเปนตอรางกายโดยชวยในการดูดซึมแคลเซียมจากลําไส ซึ่งแหลงของ

Vitamin D ไดแก 1. ไดจากการรับประทานอาหาร แบงเปน

1.1 จากพืช ได Ergocalciferol (Vitamin D2)



49

1.2 จากสัตว ได Cholecalciferol (Vitamin D3)

2. สรางข้ึนเองท่ีผิวหนังชั้น Stratum granulosum โดยกระบวนการสังเคราะห vitamin D มีดังนี้

ที่มา : ฝายวิชาการวิชา Organic Pharmaceutical Chemistry ปการศึกษา 2548



50

ผลิตภัณฑ[4-6] ตัวอยางยาที่มีใช ไดแก

• Ergocalciferol [Calciferol™ 500,000 units/ml (inj.), 8,000 units/ml (drops), Drisdol® 50,000 units/cap., 8,000 units/ml (drops)] - Usual dose 400-600 units/day, ED List : ก, Preg Cat : A, C (dose exceeding recommend)

8. Calcium ในสตรีวัยหมดระดูจําเปนที่จะตองไดรับแคลเซียมเสริม วันละ 1500 mg ซึ่งการดูดซึมของแคลเซียมขึ้นอยูกับ

ปจจัยตางๆ ไดแก ปริมาณที่ไดรับ, ความเปนกรดดางในกระเพาะอาหาร, ชนิดของอาหาร, ระดับของ 1,25-dihydroxyvitamin D, ระดับ parathyroid hormone และ ระดับของ เอสโตรเจน ดวย รายละเอียด อยูในบท โรคกระดูกและขอ



51

References [1] Barbara G. Wells, Joseph T. DiPiro, Terry L. Schwinghammer, Cindy W. Hamilton. Pharmacotherapy Handbook. 6th ed.

New York: McGraw-Hill; 2006. P 304. [2] Carol S. Havens, Nancy D. Sullivan, and Patti Tilton. Manual of out patient Gynecology 3rd Edition: Little Brown and

Company. New York 1996, P. 105-111 [3] Leon speroff and Marc A. Fritz. Clinical gynecology Endocrinology and Infertility. 7th Edition: Lippincoff Williams and

Wilkins. New York 2005, P. 700-706 [4] Charles FL, Lora LA, Morton PG, and Leonard LL, eds. Drug Information Handbook. 13th ed. Ohio: Lexi-Comp; 2004. [5] Prof. Thep Himathongkam, Prof. Sming Kaojarem, Assoc. Prof. Pinit Kullavanijaya, et al, eds.MIMS Thailand. 95th ed.

Bangkok: MediMedia (Thailand); 2004 [6] บัญชียาหลักแหงชาติ พ.ศ. 2547 [7] นิมิต เตชไกรชนะ, อรรณพ ใจสําราญ, กระเษียร ปญญาคําเลิศ, สุกัญญา ชัยกิตติศิลป, กอบจิตต ลิมปพยอม. วัยหมดระดู. ใน: สม

ชัย นิรุตติศาสน. ตํารานรีเวชวิทยา. พิมพคร้ังที่ 4. กรุงเทพมหานคร: โรงพิมพจุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย, 2547: 359-378. [8] ธานี เมฆะสุวรรณดิษฐ และคณะ. ตําราเภสัชบําบัด. พิมพคร้ังที่ 1. กรุงเทพมหานคร: โอลิสติก พับลิชช่ิง, 2546: 302-303. [9] ชูศักดิ์ เวชแพทย. สรีรวิทยาของผูสูงอายุ. พิมพคร้ังที่ 2. กรุงเทพมหานคร : ศุภวนิชการพิมพ, 2538 : 203. [10] กอบจิตต ลิมปพยอม. วยัหมดระดู. เรือนแกวการพิมพ, กรุงเทพมหานคร; พิมพคร้ังที่ 1 มีนาคม พ.ศ. 2543. หนา 93-149 [11] หเทิญ ถ่ินธารา ฐิติมา สุนทรสัจ บรรณาธิการ. นรีเวชวิทยา. ลมบราเดอรการพิมพ, สงขลา; พิมพคร้ังที่ 1 ธันวาคม 2546. หนา 118-

121 [12] รศ.เรวดี ธรรมอุปกรณ. เอกสารประกอบการสอน วิชา Dispensing Pharmacy เร่ือง Postmenopause Hormone ปการศึกษา 2548 [13] ผศ.สมเกียรติ รุจิรวัฒน. เอกสารประกอบการสอนวิชา Organic Pharmaceutical Chemistry เร่ือง Vitamins ปการศึกษา 2548 [14] รศ.ดาราวัลย ธัญญะวุฒิ. เอกสารประกอบการสอนวิชา Organic Pharmaceutical Chemistry เร่ือง Calcium Homeostasis ป

การศึกษา 2548



52

ภาคผนวก Phytoestrogens Phytoestrogens เปนสารประกอบจากพืชที่มีฤทธิ์คลายเอสโตรเจน แบงไดดังนี้

1. Isoflavonoids แบงเปน 2 ชนิด 1.1 Isoflavones พบมากในถั่วเหลือง (Soy) และผลิตภัณฑที่แปรรูปมาจากถั่วเหลือง เชน เตาหู นมถ่ัวเหลือง 1.2 Coumestans พบมากในถั่วงอก (Soybean sprouts) และถ่ัวชนิด Clover

2. Lignans พบในเมล็ดพืชชนิดตางๆ เชน เมล็ดลินิน (Flaxseed) เมล็ดทานตะวัน ขาวสาลี ขาวบาเลย นอกจากนี้ยังพบในผักและผลไมหลายชนิด เชน กระเทียม หัวหอม แครอท แอปเปล ลูกแพร เชอรี่ น้ํามันพืช รวมท้ังพบในเบียรที่ทําจากพืชจําพวก Hops หรือวิสกี้เบอบัน (Bourbon) ที่ทําจากขาวโพด

ในธรรมชาติ Phytoestrogens กลุม Isoflavones มีสารที่สําคัญอยูถึง 2 ชนิดคือ Genistein และ Daiazein สําหรับกลุม Lignans ก็มีสารที่สําคัญ 2 ชนิดเชนกันคือ Enterolactone และ Enterodiol สวน Coumestrol ซึ่งเปนสารในกลุม Coumestans ไมคอยมีความสําคัญนัก เนื่องจากพบสารกลุมนี้ในอาหารที่รับประทานคอนขางนอย Phytoestrogens ไมวาจะเปนชนิด Isoflavonoids หรือ Lignans จะอยูในรูปของ Conjugated glycosides เมื่อเขาสูรางกายจะถูกแบคทีเรียบริเวณลําไสใหญตอนตนหล่ังเอนไซม Glycosidase ยอยใหอยูในรูปที่ออกฤทธิ์ (Active form) ดังแสดงในรูปภาพ 1

Biochanin A ───────► Genistein ───────► P-Ethylphenol + Dihydrogenistein Formononeti ───────► Diadzein ───────► Equol + O-Desmethylangolensin Matairesinol ───────► Enterolacton Seoisolariciresinol ───────► Enterodiol ───────► Enterolacton

รูปภาพ 4: แสดงการเปลี่ยนรูปของ Phytoestrogens ในทางเดินอาหารใหอยูในรูปท่ีออกฤทธิ ์

Phytoestrogens ในรูป Active form จะออกฤทธิ์ทางชีวภาพคลายเอสโตรเจน และยังมีฤทธิ์อ่ืนๆ ที่เปนประโยชนตอรางกายอีกมากมายดังจะไดกลาวตอไป สารพวกนี้เมื่อถูกดูดซึมผานลําไสแลวจะมีสวนหนึ่งผาน Portal vein เขาสูตับ (Enterohepatic circulation) และขับออกมาทางน้ําดี บางสวนจะถูกดูดซึมผานลําไสเขาสูรางกายและขับออกทางปสสาวะ กลไกการออกฤทธิ์ของ Phytoestrogens ประโยชนของ Phytoestrogens ในอาหารตอระบบตางๆ ของรางกายเชน รักษาอาการของวัยหมดระดู ปองกันและรักษาภาวะชองคลอดแหง ปองกันโรคกระดูกพรุนรวมทั้งโรคหลอดเลือดหัวใจอุดตัน นอกจากนี้ยังพบวาชวยปองกันมะเร็งบางชนิด เชน มะเร็งเตานม มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก และมะเร็งตอมลูกหมาก เปนตน โดยที่ Phytoestrogens จะออกฤทธิ์ผานกลไกตางๆ ดังนี้

• ฤทธิ์เอสโตรเจนและฤทธิ์ตานเอสโตรเจน (Estrogenic and antiestrogenic effects) จากรายงานพบวาทําใหฝูงแกะในทวีปออสเตรเลยีเปนหมัน จากการกินถ่ัวชนิด red clover ปริมาณมาก ซึ่งจะเปล่ียนเปนสารออกฤทธิ์คือ Equol โดยแบคทีเรียในลําไสทําใหแกะไดรับเอสโตรเจนในปริมาณที่สูงเกิดเปน



53

หมันได สําหรับกลไกการออกฤทธิ์ตานเอสโตรเจนปจจุบันยังไมทราบแนชัด การที่ Phytoestrogens มีฤทธิ์กระตุนหรือยับย้ังฤทธิ์ของเอสโตรเจนนั้น ขึ้นอยูกับเซลลหรืออวัยวะแตละระบบและปริมาณของเอสโตรเจนที่มีอยูในรางกายดวย (Endogenous estrogen)

• ยังย้ังเอนไซมในขบวนการผลิตฮอรโมนจําพวก Steroid ก. ยับย้ังเอนไซม Aromatase

ทําใหรางกายมีเอสโตรเจนลดลงจากการยังยั้งเอนไซม Aromatase เพ่ือเปล่ียนจาก Androteindione เปน Estrone จึงสามารถยังยั้งมะเร็งเตานมได (เอนไซม Aromatase จะมีการทํางานมากในสตรีที่เปนมะเร็งเตานม)

ข. ยับย้ังเอนไซม 17β-hydroxysteroid dehydrogenase เอนไซมชนิดนี้ทําหนาที่เปล่ียนกลับไปมาระหวางสาร 2 กลุมคือ กลุม 17-ketosteroids และกลุม 17-hydroxysteroids เชนการเปลี่ยน Estrone ไปเปน Estradiol ซึ่งมีฤทธิ์สูงสุดในกลุมของฮอรโมนเอสโตรเจน พบวา Phytoestrogens ยับย้ังเอนไซมชนิดนี้ ทําใหรางกายมี Estradiol นอยลง

ค. ยับย้ัง Tyrosine– specific protein kinase Tyrosine kinase มีความสําคัญตอการทํางานของ receptors ของ growth factors ตางๆ เชน Epidermal growth factor, Platelet-derived growth factor, Insulin และ Insuline-like growth factor ซึ่งมีบทบาทสําคัญในขบวนการแบงตัวและเปลี่ยนแปลงรูปรางของเซลล Phytoestrogen บางชนิดมีคุณสมบัติยับย้ังเอนไซม Tyrosine kinase จึงนํามาเพื่อใชเปนสารตานมะเร็งชนิดตางๆ

ง. ยับย้ังเอนไซม DNA topoisomerase เอนไซมชนิดนี้มีความสําคัญตอการแบงตัวของเซลลพบวา Genistein สามารถยับย้ังการทํางานของเอนไซมชนิดนี้ และหยุดการเปลี่ยนแปลงของ cell cycle ในระยะ G2 และ M

จ. ยับย้ังขบวนการ Angiogenesis Angiogenesis หรือ neovascularization เปนขบวนการสรางเสนโลหิตฝอยใหม จะเกิดระหวางการซอมแซมบาดแผลของเนื้อเย่ือ และพบในกอนมะเร็ง ขบวนการนี้จะถูกควบคุมโดย Angiogenic factors, Phytoestrogens รบกวนขบวนการเกิด Angiogenesis ซึ่งเปนผลดีตอการยับย้ังการเจริญเติบโตของเซลลมะเร็ง

ฉ. กระตุนการสราง Sex hormone binding globulin (SHBG) Phytoestrogens ชนิด Isoflavonoids และ Lignans กระตุนการสราง SHBG ในตับ ทําใหมี SHBG ไปจับกับฮอรโมนอิสระในเลือดเพ่ิมขึ้น จึงลดผลของฮอรโมนโดยเฉพาะเอสโตรเจนตอระบบตางๆ ชองรางกาย เนื่องจากมีเอสโตรเจนในรูปอิสระนอยลง ดังนั้นจากกลไกนี้ Phytoestrogens จึงนาจะชวยลดความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งที่สัมพันธกับฮอรโมน (Hormone-dependent cancer)

ช. ฤทธิ์ Antioxidant สารจําพวก Flavonoids เชน Catechin มีฤทธิ์ยับย้ังการ Oxidation ของ Low-density lipoprotein ซึ่งเปนที่ทราบกันดีอยูแลววา oxidized LDL เปนสาเหตุทําใหเกิดการอุดตันของหลอดเลือดหัวใจ ดังนั้น Phytoestrogens จึงมีบทบาทในการปองกันการเกิดหลอดเลือดหัวใจอุดตัน ซึ่งปจจุบันกําลังมีการศึกษากันอยางกวางขวาง



54

ผลของ Phytoestrogens ตออาการตางๆ ของสตรวีัยหมดระด ู• อาการของวัยหมดระดู (Climacteric symptoms)

Phytoestrogens อาจชวยบรรเทาอาการของวัยหมดระดูได

• อาการทางอวัยวะสืบพันธุ Phytoestrogens สามารถใชรักษาอาการชองคลอดแหงได เนื่องจากมีฤทธิ์เอสโตรเจนออนๆ

• โรคหลอดเลือดหัวใจอุดตัน (Coronary heart disease) พบวาการรับประทานถั่วเหลืองขนาด 47 กรัมตอวันทําใหมีระดับ Cholesterol ในเลือดลดลง รอยละ 9.3 LDL cholesterol ลดลงรอยละ 12.4 และ Triglyceride ลดลง รอยละ 10.5 ผลในการลดระดับ Cholesterol จะมากขึ้น ถาผูปวยมีระดับ Cholesterol ในเลือดสูงกอนที่จะรับประทานถั่วเหลือง สําหรับระดับ HDL cholesterol มีการศึกษาโดยสตรีวัยหมดระดูรับประทาน Isoflavones ในรูปเม็ดวันละ 40 มิลลิกรัม พบวาสามารถเพิ่มระดับ HDL cholesterol ไดถึงรอยละ 22

• โรคกระดูกพรุน (Osteoporosis) มีรายงานวา Ipriflavone ซึ่งสังเคราะหจากสารกลุม Isoflavones ขนาด 500 มิลลิกรัมตอวัน สามารถปองกันการสลายของกระดูกในสตรีวัยหมดระดู โดยออกฤทธิ์ยับย้ังการทํางานของ Osteoclast

Phytoestrogens กับการเกิดมะเร็ง • มะเร็งเตานม

Genistein สามารถยับย้ังการเจริญเติบโตของเซลลมะเร็งเตานม โดยยับย้ังเอนไซม Tyrosine kinase ขัดขวางขบวนการ Angio-genseris และมีฤทธิ์ Antioxidation โดยไมตองจับกับ Receptors ของเอสโตรเจนในเซลล

• มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก พบวาสตรีที่ยังมีมดลูกไดรับแตเพียงเอสโตรเจน (Unopposed Estrogen) โดยไมไดรับโปรเจสโตเจนรวมดวย เปนปจจัยเส่ียงในการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก ฉะนั้นการไดรับ Phytoestrogens ที่มีอยูในแหลงอาหารตางๆ ก็อาจใหผลเหมือนกับการไดรับ Unopposed estrogen คือเพ่ิมความเสี่ยงตอการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก เนื่องจาก Phytoestrogens สามารถออกฤทธิ์เปนเอสโตรเจนออนๆ ได

โรคตา หู จมูก และคอ

2-1 ตอหิน 2-2 ตอกระจก 2-3 เยื่อตาขาวอักเสบ 2-4 ริดสีดวงตา 2-5 ตากุงยิง 2-6 แผลกระจกตา

2-7 หูอักเสบ 2-8 ไซนัสอักเสบ 2-9 เลือดกําเดาไหล

2

2-1 ตอหิน


57

ตอหนิ 2-1

กมลวรรณ ดํารงคพิวัฒน

ตาของเรามีลักษณะกลม มีเปลือกตาขาว (sclera) หุมอยูภายนอก สวนหนาของลูกตาซึ่งเปนสวนที่เรามองเห็นจะมีเย่ือบางๆ หุมอยูเรียกเยื่อนี้วา conjunctiva ถัดจากนั้นเปนชั้นที่เรียกวา กระจกตา (cornea) เปนทางใหแสงผาน ถัดจากนั้นก็จะเปนรูมานตา (pupil) ซึ่งจะปรับปริมาณแสงที่ผาน ถาสวางมากรูมานตาก็จะเล็ก หากมืดรูมานตาก็จะกวางเพื่อใหแสงผานเขาตามากขึ้น แสงจะผานไปเลนส (lens) และไปที่จอรับภาพ (retina) ในตาจะมนี้ําเล้ียงลูกตา (aqueous humor) สรางจาก epilthlium ของ ciliary body แลวไหลเขาสูชองหลังมานตา (posterior chamber) ผาน pupil เขาสูชองหนาลูกตา (anterior chamber) ซึ่ง aqueous humor จะหลอเล้ียงเลนส กระจกตา และจะไหลออกตามทอ (schlemm’ canal) ขาง iris muscle (trabecular muscle) ทําใหมีความสมดุลของน้ําในตา

รูปภาพ 1: แสดงโครงสรางของตา

ตอหิน (glaucoma) เปนกลุมอาการของโรคที่เกิดจากความดันในลูกตาสูงขึ้น จนทําใหมีการเปล่ียนแปลงและทําลายขั้วประสาทตา (optic nerve head) จากนั้นมีผลทําใหลานสายตาแคบลง และสายตาก็พรามัวลงจนบอดสนิทในที่สุด

2-1A อาการ

1. อาการแบบเฉียบพลัน อาการแบบเฉียบพลัน ไดแก อาการปวดลูกตาและศีรษะซีกนั้นอยางรุนแรง ไมสามารถระงับไดดวยยาแกปวด

ธรรมดา ตาแดง น้ําตาไหล กลัวแสง สายตาพรามัว อาจมองหลอดไฟฟาที่สองสวางอยูเห็นเปนสีรุงรอบดวงไฟ (halos) อาจมีคล่ืนไสอาเจียนรวมดวย

สาเหตุอาจเกิดจากการใชยาหยอดตาประเภทสเตียรอยด (steroid) การอักเสบภายในลูกตา หรือเกิดภายหลังการกระทบกระเทือนลูกตาอยางแรง

ถือเปนภาวะฉุกเฉินที่ตองไดรับการรักษาอยางถูกตองโดยเรงดวน มิฉะนั้นอาจตาบอดถาวรไดภายในเวลารวดเร็ว

โรคตา หู จมูก และคอ 2


58

2. อาการแบบเรื้อรัง อาการแบบเรื้อรัง อาจมีเพียงเคืองตาหรือปวดกระบอกตา ปวดศีรษะขางที่เปนเปนครั้งคราว อาการไมรุนแรง

และไมชัดเจน ลานสายตาจะคอยๆ แคบลงและสายตาพรามัวอยางชาๆ จนบอดในที่สุด จะทราบไดวาเปนโรคนี้ก็ตอเมื่อใหจักษุแพทยตรวจลานสายตาและวัดความดันในลูกตา

สาเหตุ มักเกิดจากวัยชรา จากรูระบายตีบแคบลงจากความเสื่อม

2-1B ชนิดของตอหิน

ชนิดของตอหิน แบงเปน 2 ประเภทใหญๆ ดังนี้

1. ตอหินมุมเปด (Open Angle Glaucoma) ตอหินชนิดมุมเปด (open angle glucoma) เปนชนิดที่พบบอยที่สุดของตอหิน เกิดจากการไหลเวียนของน้ํา

หลอเล้ียงตาอุดตันทําใหความดันในลูกตาสูง ผูปวยจะไมมีอาการ ไมมีสัญญาณเตือน ตองใชเวลานานจึงจะทราบการเปล่ียนแปลง ซึ่งเมื่อถึงระยะนั้นก็อาจจะมีการทําลายประสาทตาไปมากแลว ตอหินชนิดนี้ตอบสนองดีตอการรักษาดวยยา

รูปภาพ 2: น้ําเลี้ยงตาจะไหลเวยีนแลวไหลเขาทอระบายน้ําเลี้ยงตา (drainage canals) การอุดจะเกิดที่ทางเดินทอน้ําตาถกูอุดตัน

2. ตอหินมุมปด (Closer Angle Glaucoma) ตอหินชนิดมุมปด (closer angle glaucoma) บางครั้งก็เรียกตอหินชนิดนี้วา ตอหินมุมปดเฉียบพลัน เกิดจาก

ทอระบายน้ําตาถูกปดโดยกลามเนื้อมานตา (iris) อาการคอนขางเฉียบพลัน ปวดตามาก ตาแดง ตามัว คล่ืนไสอาเจียน เห็นรุงในแสงดวงไฟ ความดันตาของตอหินประเภทนี้จะสูงมาก ถาไมรักษาตาบอดไดภายใน 48 ชั่วโมง

รูปภาพ 3: จากภาพจะเห็นวาทอระบายน้ําตาถูกปดโดยกลามเนื้อมานตา (iris)

2-1 ตอหิน


59

2-1C สาเหตุการเกิดตอหิน

ตอหินนั้นเกิดไดจากหลายๆ สาเหตุ เชน

• เกิดจากการใชยาหยอดตาที่มีสวนผสมของสเตียรอยดผสมอยู เมื่อใชติดตอกันเปนเวลานานๆ จะทําใหความดันลูกตาสูงขึ้นและเกิดเปนตอหินได

• แรงกระทบกระแทกลูกตา เชน ตีแบด หรือ ตีเทนนิสแลวลูกกระแทกใสตา ทําใหเกิดแผลขึ้นภายในลูกตาบริเวณรูระบายนํ้าภายในลูกตา ซึ่งจะทําใหน้ําภายในลูกตาระบายออกสูภายนอกไมได กอใหเกิดความดันตาสูงขึ้นทําใหเกิดเปนตอหินได

• ภาวะอักเสบภายในลูกตา หรือที่เรียกวา มานตาอักเสบ ซึ่งโรคนี้ชวงมีการอักเสบ จะมีปฏิกิริยาภายในน้ําหนาเลนสตา ทําใหมีโปรตีนหรือเม็ดเลือดขาวลอยไปอุดรูระบายของน้ําภายในลูกตา กอใหเกิดการตันของรูระบายน้ําภายในลูกตา ทําใหความดันตาสูงขึ้นได

• จากสาเหตุอ่ืนๆ เชน คนไขที่เปนเบาหวาน, เนื้องอกที่ลูกตา (ocular tumors), ความผิดปกติของโครงสรางดวงตาตั้งแตกําเนิด

2-1D ผูที่มีความเสีย่ง

• ประวัติครอบครัว ถามีประวัติพอแมพ่ีนองเปนโรคนี้ มีโอกาสสูงที่จะเปนโรคตอหินมากวาคนอื่นๆ ทั่วไป

• อายุที่มากขึ้น พบวาโรคนี้มีอุบัติการณที่สูงขึ้นตามอายุ ในคนอายุมากกวา 40 ปขึ้นไป มีโอกาสพบตอหินรอยละ 1.5 สวนอายุมากกวา 50 ปขึ้นไป มีโอกาสพบตอหินรอยละ 3

• สายตา พบวาสายตาสั้นจะมีโอกาสเกิดตอหินชนิดมมุเปดสูง สวนสายตายาวจะมีโอกาสเกิดตอหินชนิดมุมปดสูง

• คาความดันตา พบวาคนที่มีความดันตาเกิน 21 มิลลิเมตรปรอท ถือวามีความเสี่ยงตอการเกิดโรคตอหินมากกวาคนที่มีความดันต่ํากวา 21 มิลลิเมตรปรอท (คาความดันตาเฉลี่ยของคนปกติ 10-20 มิลลิเมตรปรอท)

• ผูที่ใชยาประเภทสเตียรอยดหยอดตาเปนเวลานานๆ

• ผูปวยที่เปนเบาหวาน

หมายเหตุ : อาการเตือนวาอาจเกิดตอหินหรืออาการของตอหินแยลง ไดแก เดินซุมซาม ชนโนนชนนี่ (เนื่องจากลานสายตาแคบลง) สายตามัว เปล่ียนแวนบอยๆ

2-1E การวินิจฉัย

• ตรวจความดันลูกตา (tonometry)

• ตรวจประสาทตาและจอรับภาพ (ophthalmoscopy) เปนการใชเครื่องมือสองเขาไปในตา เพ่ือตรวจดูประสาทตา ผูปวยบางคนอาจจะตองหยอดยาขยายมานตาเพื่อจะตรวจไดงายขึ้น ผูปวยที่เปนตอหินเรื้อรังเสนประสาทจะซีดและมีขนาดใหญ

• การตรวจลานสายตา (perimetry) กลาวคือเวลาเรามองเราสามารถมองไดเปนบริเวณกวาง หากเปนโรคตอหินพ้ืนที่เรามองจะแคบลงดังแสดงในรูป วิธีการตรวจผูปวยจะมองตรงแลวจะมีหลอดไฟหรือแสงวางตําแหนงตางๆกันหากเราเห็นก็บอก แพทยจะจดตําแหนงที่เห็นเพ่ือจะตรวจสอบลานสายตาวาแคบหรือปกติ



60

• การตรวจมุมของกลามเนื้อ iris กับ cornea (gonioscopy) เปนการตรวจเพื่อจะบอกวาเปนตอหินชนิดมุมปดหรือเปด โดยแพทยจะหยอดยาชาและเอาเครื่องมือติดตา ซึ่งจะมีกระจกที่แพทยจะสามารถมองเห็นวามุมปดหรือมุมเปด

รูปภาพ 4: วิธีการตรวจตอหนิโดยการตรวจจอรบัภาพดวยกลองสอง (ซาย); ภาพที่เห็นจากกลองเสนประสาทตาจะมีสีซีดตรงกลางภาพ (ขวา)

รูปภาพ 5: วิธีการตรวจตอหนิดวยวิธีการตรวจลานสายตา (ซาย); ลานสายตาของคนปกติจะเห็นไดกวาง จุดดําๆ ท่ีเห็นเรียกจุดบอด (กลาง);

ลานสายตาของคนที่เปนตอหินจะแคบสวนท่ีมองไมเหน็คือสวนดําๆ ในภาพ (ขวา)

2-1F การรักษา

โรคตอหินเปนโรคที่ไมสามารถรักษาใหหายขาดแตสามารถควบคุมได เมื่อวินิจฉัยวาเปนโรคตอหินแลวตองติดตามการรักษาตอเนื่อง หลักการรักษาคือการลดความดันในลูกตา ปองกันตาบอดโดยการใชยาหยอดตา ยารับประทาน และการผาตัด

1. การรักษาโดยใชยา การรักษาโดยการใชยา มีหลัก 2 ประการ คือ ลดการสรางน้ําเล้ียงลูกตา และเพ่ิมการไหลเวียนน้ําเล้ียงลูกตา

สงผลใหความดันในลูกตาลดลง

รูปภาพ 6: แสดงการออกฤทธิข์องยาตางๆ ในการรักษาตอหนิ

Timoptic Propine Trusopt

Pilocarpine Xalatan Propine

2-1 ตอหิน


61

• Cholinergic (Miotics) ออกฤทธิ์กระตุน parasympathetic โดยตรง ทําให ciliary muscle และรูมานตาหด มานตาตึง เปดมุมชอง

หนาลูกตาออก สงผลให aqueous humor ระบายออกจากตาไดดีขึ้น จึงใชไดดีในตอหินมุมปด ยาที่นิยมใช คือ Pilocarpine HCl 1%, 2%, 4% (Isopto carpine®) หยอดตาวันละ 2-4 ครัง้ onset 2 ชม.

duration 8 ชม. ผลขางเคียงตอตา: รบกวนการมองเห็นในที่มืดเนื่องจากรูมานตาเล็ก สายตาสั้นลง จอประสาทตาหลุด ตอ

กระจก ผลขางเคียงตอรางกาย: ปวดศีรษะ ปวดทอง ทองเสีย คล่ืนไส อาเจียน S/E จาก cholinergic เชน เหง่ือออก

น้ําลายไหลมาก กลามเนื้อส่ัน ความดันโลหิตต่ํา

Pilocarpine

• Anticholinesterase ออกฤทธิ์ขัดขวางเอนไซม cholinesterase ที่ทําหนาที่ทําลายสารส่ือประสาทของระบบ parasympathetic จึง

เหมือนเปนการกระตุน parasympathetic โดยออมเหมือนกลุมแรก แตฤทธิ์อยูนาน และรุนแรงมากกวา มีผลขางเคียงมากกวา จึงไมคอยนิยมใช เชน Physostigmine sulfate (Eserine®), Echothiophate iodide (Phospholine iodide®), Demecarium bromide หยอดตาวันละ 1-2 ครั้ง

Physostigmine

• Adrenergic (Sympathomimetic) ออกฤทธิ์กระตุนระบบประสาท sympathetic ทั้ง α และ β-adrenergic receptor กลไกยังไมทราบแนนอน แต

พบวามีผลเพิ่มการไหลเวียน และลดการสรางน้ําเล้ียงลูกตา แตเนื่องจากทําใหรูมานตาขยายจึง หามใชในตอหินมุมปด

ยาที่นิยมใชคือ Dipivefrin HCl 0.1% (Propine®), Epinephrine HCl 1%, 2% (Epifrin®) หยอดตาวันละ 1-2 ครั้ง หางกัน 12 ชม.

ผลขางเคียงตอตา: ระคายเคืองตา มีสารสีดําติดที่เย่ือบุตา ผลขางเคียงตอรางกาย: ปวดศรีษะ ใจส่ัน ความดันโลหิตสูง

Dipivefrin



62

• Beta blocker ออกฤทธิ์ลดการสรางน้ําเล้ียงลูกตา นิยมใชในตอหินมุมเปด แตเมื่อใชไปนานๆ แลวประสิทธิภาพในการลด

ความดันในลูกตาจะนอยลง ยาที่นิยมใช คือ Timolol maleate 0.25%, 0.5% (Timoptic®, Glauco-Oph®), Betaxolol HCl 0.25%, 0.5%

(Betoptic®), Cartelol HCl 1%, 2% (Arteoptic®), Levobutanol HCl 0.5% (Betagan®) และ Metipranolol HCl 0.1%, 0.3% (Beta-Ophtiole®) หยอดตาวันละ 2 ครั้ง onset 2 ชม. duration 24 ชม.

ผลขางเคียงตอตา: ตาแหง กระจกตาอักเสบ หนังตาตก ผลขางเคียงตอรางกาย: S/E จาก β1 และ β2 -adrenergic ทําใหใจส่ัน bronchial spasm จึงหามใชในคนที่เปน

โรคหัวใจ, heartblock, COPD, asthma

Timolol Betaxolol

• Carbonic anhydrase inhibitor ออกฤทธิ์ลดการสรางน้ําเล้ียงลูกตาไดถึง 40-60% เนื่องจาก CAI เปนเอนไซมที่เกี่ยวของกับการสรางน้ําเล้ียง

ลูกตา ยาในกลุมนี้ ไดแก ยาเม็ด o Acetazolamide (Diamox®) ยาเม็ด 250 mg วันละ 2-4 ครั้ง onset ภายใน 2 ชม. duration 6-8 ชม. ในกรณี

ที่ตองการลดความดันตาอยางรวดเร็วใชยาฉีด IV 500 mg (เด็ก 5-10 mg/kg) ทุก 4-6 ชม. o Methazolamide (Nepthazane®) ยาเม็ด 50 mg วันละ 2 ครั้ง ฤทธิ์นานกวา Acetazolamide

ผลขางเคียง: คล่ืนไส อาเจียน เบ่ืออาหาร ออนเพลีย ชาตามปลายมือปลายเทา renal calculi ภาวะเลือดเปนกรด ระวังในผูปวยที่ใช digoxin (เนื่องจากทําใหระดับโพแทสเซียมต่ํา) ผูปวยที่เปนโรคไต ตับแข็ง โรคปอดเรื้อรัง ผูที่แพยากลุม sulfonamide Acetazolamide Methazolamide

ยาหยอดตา ชนิดยาหยอดตา Brinzolamide 1% (Azopt®), Dorzolamide 2% (Truopt®) หยอดตา วันละ 2-3 ครั้ง

Brinzolamide

2-1 ตอหิน


63

• Hyperosmotic agent ใชในรายที่ตองการลดความดันตาอยางรวดเร็ว และใชในระยะส้ัน เชน ตอหินมุมปดเฉียบพลัน ออกฤทธิ์โดย

เพ่ิมแรงดัน osmotic ในหลอดเลือด ทําใหเลือดเปน hypertonic น้ําเล้ียงลูกตาจึงถูกถายเขากระแสเลือด ทําใหความดันตาลดลง ยาที่นิยมใช ไดแก

o Glycerol 50% solution รสหวานจัด กินโดยผสมกับน้ําสม ผสมกับน้ําแข็งเพ่ือใหรับประทานงายขึ้น ใหครั้งละ 1-1.5 g/kg single dose และควรหลีกเล่ียงในผูปวยเบาหวาน

o Mannitol 20% solution IV ขนาด 1-2 g/kg ใหหมดภายใน 30-60 นาที มี onset 30-60 นาที และ duration 5-6 ชม. ผลขางเคียง: คล่ืนไส อาเจียน ปวดศีรษะ เนื่องจากเพิ่มปริมานน้ําในหลอดเลือดจึงระวังในผูปวยความดัน

โลหิตสูง และหัวใจลมเหลว

• Postaglandin analogues ออกฤทธิ์ลดความดันตา โดยเพิ่มการไหลเวียนของน้ําเล้ียงลูกตา ใชหยอดตาวันละครั้ง กอนนอน ยาที่นิยมใช คือ Latanoprost 0.005% (Xalatan®), Travoprost 0.004% (Travatan®), Bimatoprost 0.03%

(Lumigan®) ผลขางเคียงตอตา: ขนตายาวและหนาขึ้น มานตาเปลี่ยนเปนสีเปนน้ําตาล

Latanoprost Travoprost

Combination eyedrops >> Trusopt + Timoptic = (Cosopt®) ใชหยอดตาวันละ 2 ครั้ง Xalatan + Timoptic = ( Xalacom®) ใชหยอดตาวันละครั้ง กอนนอน

2. การรักษาโดยการผาตัด การผาตัดเหมาะสําหรับผูปวยที่เปนตอหินชนิดมุมปด (close angle glaucoma) หรือในรายที่ใชยาไมไดผล

หรือมีผลขางเคียงของยา การผาตัดมักจะเลือกผาขางใดขางหนึ่ง การผาตัดมีสองชนิดใหญๆ คือ Laser surgery

การผาตัดดวยวิธี laser แพทยจะหยอดยาชาที่ตาหลังจากนั้นจะใชพลังงานจากแสง laser เพ่ือเปดทางเดินน้ําเล้ียงตา ขณะทําทานอาจจะเห็นแสงเหมือนถายรูป และมีอาการระคายเคืองตา การรักษาโดยวิธี laser จะลดความดันลูกตาเปนการชะลอการผาตัด หลังการผาตัดดวย laser ผูปวยจําเปนที่จะตองใชยา บางรายอาจจะตองผาตัดซ้ํา Microsurgery

การผาตัดวิธีนี้เหมาะสมกับตอหินทุกชนิดทั้งเฉียบพลันและเรื้อรัง การผาตัดอาจจะใชยาชาเฉพาะที่หรือดมยาสลบ หลังผาตัดผูปวยสามารถเดินและกลับบานไดโดยมีผาปดตาและหามถูกน้ํา หามออกกําลังกายอยางหนัก หามกม ดําน้ํา หรืออานหนังสือ เปนเวลา 1 สัปดาห หลังการผาตัดลูกตาทานก็จะเหมือนปกติ จะมีรูเล็กๆ ที่ตาขาวซึ่งถูกหนังตาบนปดบังอยู



64

2-1G คําแนะนําสําหรับผูที่เปนตอหิน

• จะตองตรวจวัดความดันลูกตาทุกสัปดาห ทุกเดือนจนกระทั่งความดันในตากลับสูปกติ

• ใหใชยาอยางสม่ําเสมอแมวาความดันลูกตากลับสูปกติ จะหยุดเมื่อแพทยส่ังใหหยุด

• หากทานลืมหยอดยา ใหหยอดยาทันที่ที่นึกขึ้นได

• หากลืมรับประทานยา ใหรับประทานทันทีที่นึกขึ้นได

• เตรียมยาสํารองหากตองเดินทาง

• จดชื่อยาที่ใชรวมทั้งขนาดที่ใชไวกับตัว

• ปรึกษาแพทยและเภสัชกรถึงวิธีการหยอดยาที่ถูกตอง

• จดตารางการหยอดยา และยารับประทานไวที่ๆ มองเห็นไดงาย

• ตองเฝาระวังผลขางเคียง

• เมื่อไปพบแพทยทานอื่นตองบอกวาทานเปนตอหินและกําลังใชยาอยู

• หากมีอาการเปลี่ยนแปลงเกี่ยวกับตาตองรายงานแพทย

• ไปตามแพทยนัด

References [1] รจิต ตูจินดา. ตําราจักษุวิทยา. พิมพคร้ังที่ 2. กรุงเทพมหานคร: โฮลิสติก พับลิชช่ิง จํากัด. 2542. หนา 176-89. [2] http://www.agingeye.net/glaucoma/glaucomadrugtreatment.php [Accessed March 6, 2006] [3] http://www.siamhealth.net/Disease/eye_ent/glaucoma/glaucoma.htm [Accessed March 6, 2006]

2-2 ตอกระจก


65

ตอกระจก 2-2

นิลเนตร รัดสินทร

ตอกระจก (cataract) คือ ภาวะที่เลนสตาขุน ทําใหแสงไมสามารถผานเขาไปในตาไดตามปกติ ตอกระจกจะคอยๆ ขุนอยางชาๆ ใชเวลาเปนปๆ รักษาไดดวยการผาตัดลอกตอกระจก พบบอยในผูสูงอายุ 50 ปขึ้นไป

2-2A สาเหต ุ

สาเหตุ คือ การเปลี่ยนแปลงสวนประกอบของเลนสตา ทําใหเลนสขุน และนิวเคลียสแข็งขึ้นเนื่องจากอายุมาก เรียก senile cataract สาเหตุอ่ืน เชน เปนแตกาํเนิด อุบัติเหตุ ติดเชื้อ ถาพบต้ังแตเกิดก็เรียกวา “ตอกระจกจากกําเนิด” เชน ในเด็กที่เกิดหลังจากมารดาติดหัดเยอรมันระหวางตั้งครรภ ในคนที่เปนเบาหวานเปนตอกระจกเร็วกวาคนธรรมดาถึง 10 เทา กลไกทางชีวเคมีท่ีทําใหเกิดตอกระจก : เกิดขึ้นจากกลไกตางๆ ตอไปนี้ อาจเกิดจากหลายกลไกรวมกัน

• มีน้ําใน lens cell หรือ intracellular space มากเกินไป

• การเรียงตัวของ lens fiber เปล่ียนไปจากปกต ิ

• lens protein มี molecular weight เพ่ิมขึ้น และ refractive index เปล่ียนไป

• มี Ca orthophosphate และ Ca oxalate เกิดขึ้น หรือเกิด connective tissue บริเวณใต capsule เปนตน สาเหตุทางชีวเคมีของตอกระจก อาจแบงไดดังนี้

• Osmotic intumescence หรือ การบวมน้ําของเลนสเปนกลไกเฉพาะจากภาวะน้ําตาลในเลือดสูง เนื่องจากมี polyalcohols หรือ ketoses ในเลนสเพ่ิมขึ้น ทําใหมี osmotic pressure สูง ดึงน้ําเขา lens และ lens fiber และมี glycolytic activity ลดลง รวมท้ังมี ATP และ glutathione ลดลง

• ความผิดปกติในกระบวนการ glycolysis เมื่อระดับ glucose ลดลง หรือมีการขัดขวางเอนไซมตางๆ ใน glycolytic pathway โดย deoxyglucose จะเกิดตอกระจกขึ้น เนื่องจากการสราง ATP ลดลง ไมมีพลังงานเพียงพอ ionic pump ลดลง และการสราง pentose ก็ลดลงดวย พบตอกระจกแบบนี้ในเด็กแรกคลอดที่มีภาวะน้ําตาลในเลือดต่ํา

• Protein denaturation เชื่อวาเปนสวนสําคัญในการเกิด senile cataract โดยผลจาก protein denaturation จะได dimethylsulfoxide (DMSO) ซึ่งมีผลกับ SH group ของ lens โดยเฉพาะที่เปน cortical layers จะสูญเสีย protein จากการทํางานของเอนไซมprotease การยอยสลายจะเพิ่มมากขึ้นเมื่อระดับแคลเซียมสูงขึ้น ในmorgagnian cataract เกิด complete proteolysis ในชั้น cortex และมี Ca orthophosphate ขึ้น ใน senile cataract ไมคอยพบการสูญเสียโปรตีน แตพบการเปล่ียนสีและการรวมตัวกันของโมเลกุลโปรตีน เปนลักษณะเฉพาะเกิดเปนสีน้ําตาลและ refractive index เปล่ียนแปลง

2-2B อาการ

• ตามัว มองเห็นลดลง อาจเห็นภาพซอน มีแสงรุงรอบๆ ได หรือมีเงาดําบังอยู แตไมมีอาการเจ็บปวด และอักเสบของตา

• ในที่สลัว จะเห็นดีขึ้น เพราะรูมานตาขยาย



66

• ในที่จา จะเห็นลดลง เพราะรูมานตาหด โดยเฉพาะในรายที่เปน posterior subcapsular cataract

• ใน nuclear cataract จะมีคา reflactive index ของเลนสเพ่ิมขึ้น ทําใหผูปวยที่เคยใชแวนอานหนังสือ สามารถกลับมาอานหนังสือไดโดยไมตองใชแวนสายตาอีก

2-2C การตรวจตา

มักพบความผิดปกติของเลนสเมื่อขุนมากแลว ระยะแรกอาจพบความผิดปกติเมื่อตรวจดวย opthalmoscope ขณะที่ pupil ขยายเต็มที่ จะเห็นเงาบัง red fundus reflex ลักษณะตางๆ ตามชนิดของตอกระจก

เมื่อความขุนมากขึ้น ทําใหตรวจพบบริเวณ white pupil เรียกวา leukocoria ซึ่งลักษณะเชนนี้ตองวินิจฉัยแยกโรคหลายอยาง โดยเฉพาะในเด็ก

นอกจากนี้ตองตรวจหาสาเหตุของตอกระจก การตรวจรางกายทั่วไป และการตรวจทางหองปฏิบัติการ มักไมบอกถึงสาเหตุของตอกระจก การวินิจฉัยแยกโรคตองแยกระหวางความมีอายุ สารพิษ เบาหวาน ความผิดปกติในระบบอ่ืนๆ เชน hypocalcemia, myotonic dystrophy หรือโรคผิวหนัง เปนตน

2-2D ประเภทของตอกระจกและการรักษา

ตอกระจกสามารถแบงไดหลายแบบ ดังนี้

1. Congenital (embryopathic) Cataract คือ มีความผิดปกติของเลนส ต้ังแตแรกคลอด หรือภายใน 3 เดือน จะขุนคงที่ หรือมากขึ้น ทําใหการเห็น

ลดลงในระยะวัยรุนหรือผูใหญ อาจเกิดขางเดียว หรือ 2 ขาง ขุนบางสวนของเลนสหรือทั้งหมด ตําแหนงที่พบบอย คือ บริเวณ cortex ที่ติดกับ fetal nucleus ตอกระจกที่พบมีไดหลายแบบ ที่พบบอยสุด

คือ zonular cataract พบในชายมากกวาหญิง เปน 2 ขางเหมือนกัน ความขุนมักคงที่ สวนใหญไมพบสาเหตุที่ทําใหเกิดตอกระจก แตส่ิงที่ขัดขวางการเจริญเติบโตของเลนสก็ทําใหเกิดตอกระจก

ขึ้นไดทั้งนั้น แบงออกเปน 5 กลุม ดังนี้ 1. การไดรับรังสี X-rays ขณะต้ังครรภ โดยเฉพาะการฉายรังสีที่เชิงกรานชวง first trimester 2. จากยาที่ไดรับขณะตั้งครรภ โดยเฉพาะชวง first trimester เชน corticosteroids, sulfonamides 3. metabolic disease ในมารดาและ embryo โดยเฉพาะมารดาที่เปนเบาหวาน และ galactosemia ใน

embryo ทําให embryo ที่กําลังเจริญเตบิโตไดรับสารอาหารที่ผิดปกติ 4. การติดเชื้อในมารดาในชวง first trimester ที่สําคัญ คือ โรคหัดเยอรมัน, systemic herpetic infection

และโรคคางทูม 5. มารดามีภาวะทุพโภชนาการ

Lamellar (zonular) cataract มีการเปล่ียนแปลงบางอยาง สงผลให lens fiber ขุน เมื่อการเปลี่ยนแปลงนั้นหมดไป lens fiber ที่สรางใหม

ในระยะตอมาซึ่งใส จะดัน lens fiber ที่ขุนใหเขาไปสวนกลางเลนส พบเปน deep concentric lamellar หรือ zonular cataract ตอกระจกชนิดนี้พบบอยชวงขวบปแรก เปน 2 ขาง ถายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal dominant โดยไมพบความผิดปกติอ่ืนรวมดวย ซึ่งระดับสายตาจะขึ้นกับความขุน และมักเลวลงมากในชวงวัยรุนจนตองผาตัด ภาวะ hypocalcemia ในเด็กออนทําใหเกิดตอกระจกชนิด lamellar ในตาขางนั้นได



67

Maternal rubella การที่มารดาติดเชื้อไวรัสหัดเยอรมันขณะตั้งครรภ ทําใหเกิดความผิดปกติไดทั่วรางกาย เลนสอาจขุนทั่ว หรือ

เฉพาะตรงกลาง อาจมีตากระตุก (nystagmus) ตาเหล กระจกตาขุน ลูกตาเล็ก และตอหินรวมดวย รูมานตามักขยายไมดี การผาตัดมักไดผลไมดีนัก ในเลนสจะมีเชื้อไวรัสถึงอายุประมาณ 2 ป การผาตัดตองนํา lens cortex ออกใหหมด เพ่ือปองกันการเกิด endophthalmitis ขึ้นหลังผาตัด Oculocerebrorenal (Lowe) syndrome

เปนความผิดปกติทางพันธุกรรมแบบ X-linked recessive พบเลนสขนาดเล็กกวาปกติทั้ง 2 ขาง แรกคลอดพบตอกระจกระยะ mature ได ปญญาออน การเจริญเติบโตผิดปกติ hypotonia มักมีตอหินซึ่งทําใหเกิด buphthalmos และอาจมี corneal scarring ได พบความผิดปกติของทอไต (renal tubular dysfunction) รุนแรงตามอายุ มี rickets จากภาวะ hypophosphatemia Down’s syndrome

พบตอกระจกได 60% ซึ่งพบตอกระจกไดหลายแบบ สวนใหญความขุนไมมาก อาจมี nystagmus และสายตาส้ันมากไดบอย Galactosemia

เปนความผิดปกติทางพันธุกรรมที่มีการบกพรองของเอนไซมที่เปล่ียน galactose เปน glucose ทําใหเลนสมีระดับ galactose สูงมาก ซึ่งจะดึงน้ําเขามาในเลนสเกิด lens fiber ฉีกขาดเปนตอกระจกได การรักษา ไมมียารักษา รกัษาไดวิธีเดียวคือ ผาตัดลอกตอกระจก (Lens extraction) โดยวิธี Needling operation หรือ Needling aspiration หรือทํา Ultrasonic fragmentation โดยเร็วที่สุด เนื่องจากถาทิ้งไวจะทําใหการมองเห็นไมปกติ ในรายที่เปนขางเดียวตองทําโดยเร็วที่สุด เพ่ือปองกัน ambryopia ในตาขางนั้น หลังจากผาตัดใหเด็กปรับตัวกับสภาวะไรแกวตา (Aphakia) ไดแลว จะตองใหสวมแวนตา หรือคอนแทคเลนส ไมนิยมใสแกวตาเทียม ภาวะแทรกซอนพบนอยทั้งในระยะแรก และระยะหลัง ถามีมักเกี่ยวกับ cortical material ที่เหลืออยู ที่ทําใหเกิด iridocyclitis ได ผลการรักษาประมาณ 35% ของ congenital cataract พบความผิดปกติของตารวมดวย ทําใหการมองเห็นไมดีขึ้นเทาที่ควรแมรับการผาตัดแลว

2. Acquired cataract acquired cataract คือ ตอกระจกที่พบภายหลัง ในผูที่เคยมีเลนสปกติมากอน บอกสาเหตุโดยดูดวย biomicroscope Aged-related cataract

1. Juvenile cataract คือ ตอกระจกที่เกิดตั้งแตหลัง 3 เดือนถึงวัยรุน ลักษณะเหมือน congenital cataract ความขุนมักคงที่หรือเพ่ิมชาๆ

2. Presenile cataract เกิดในผูใหญถึงตนวัยกลางคน ลักษณะเหมือน senile cataract แตเกิดเร็วกวาที่ควรเปนมักเกิดบริเวณ cortex และ/หรือ nucleus ความขุนเพ่ิมขึ้นเรื่อยๆ การมองเห็นลดลง

3. Senile cataract*** เปนการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาเมื่ออายุมากขึ้น ในผูที่มีอายุ 60 ปขึ้นไป พบได 96% สวนใหญเปล่ียนแปลงชาๆ ไมมีผลตอการเห็น พบวาคนที่เปน senile cataract มักมีระดับ phospholipids และ nonfasting glucose ในเลือดสูง ยังพบความดันเลือดสูงดวย ปกติคนอายุมากขึ้นมีการเปล่ียนแปลง lens nucleus โดยโปรตีนจะรวมตัวกัน มีการสราง insoluble protein ขึ้น มี oxidation ของ SH group มีการสราง non disulfide covalent cross-link กับ crystalline polypeptide และมี pigment ใน nucleus มากขึ้น



68

Nuclear cataract จะมี lens nucleus แข็งกวาปกติ มักเปนเมื่ออายุประมาณ 50 ป ขุนเพ่ิมชาๆ จนขุน ทั้งหมด การ

เปล่ียนแปลงแรกๆ คือ refractive index ของเลนสเพ่ิม ทําใหสายตายาวลดลงหรือสายตาสั้นเพ่ิมขั้น มองใกลดีขึ้น แตเมื่อความขุนของเลนสเพ่ิม การเห็นจะลดลงทั้งใกลและไกล ระดับสายตาขึ้นกับขนาดรูมานตาดวยเนื่องจากความขุนเกิดในแนว visual axis Cortical cataract

เปน soft cataract บริเวณ cortex lens fiber จะบวมน้ําและขุน เกิดรองแนวรัศมี ลักษณะขุนเหมือนลอเกวียน (spoke-like pattern) มักเริ่มขุนที่ equater กอน ถาแนว axis ยังใส การมองเห็นจะยังดี แตตอมาถาตรงกลางขุนการเห็นจะลดลง Posterior subcapsular cataract***

เปน aging cataract ที่พบบอยที่สุด ความขุนเกิดที่ lens fiber ที่สรางขึ้นใหมติดกับ posterior capsule ลักษณะเปน gold and white granules บัง visual axis ต้ังแตระยะแรกๆ การมองเห็นลดลงมากเมื่อเทียบกับขนาดและความทึบที่เกิด

ระยะตางๆ ของ senile cataract

- Immature cataract เรียก ตอกระจกที่ยังไมสุก เพ่ิงเริ่มเปน เลนสยังไมขุนมาก - Mature cataract เรียก ตอกระจกที่สุกแลว เลนสขุนทั้งหมด แข็งตัวพอดีเหมาะจะผาตัด

- hypermature cataract เรียก ตอกระจกสุกงอม เลนสบวม แข็ง สวน cortex เปล่ียนเปนของเหลว หากปลอยไวอาจตาบอด ผาตัดระยะนี้จะเกิดภาวะแทรกซอนงาย

ปจจัยเสี่ยงของการเกิด age-related cataract*** 1. ปจจัยทั่วไป

• อายุ สําคัญที่สุด

• เพศ ผูหญิงมีโอกาสเกิดมากกวา

• เชื้อชาติ พบ cortical และ nuclear cataract ในคนผิวดํามากกวาผิวขาว

• ภูมิประเทศ พบในประเทศกําลังพัฒนาทางเขตรอนมากกวา 2. ปจจัยทางการแพทย

• โรคเบาหวาน เกิดตอกระจกเร็วขึ้น

• ประวัติครอบครัว

• ยา ไดแก corticosteroids, phenothiazines, miotic cholinergic cpd, cancer chemotherapeutic agents, photosensitizing drugs, diuretic agents, major transquilizers, ยารักษา gout

3. ภาวะแวดลอม

• อาหาร บางรายงายพบวา riboflavin, vitamin C, E และ carotenoids (antioxidants) ปองกัน cortical และ nuclear cataract ได

• รังสี ในสัตวทดลองเมื่อไดรับรังสี UV สูงครั้งเดียว หรือตํ่าๆหลายครั้ง ทําใหเกิดตอกระจกได infrared ก็มีผล

• การสูบบุหรี่ ทําใหเกิด nuclear cataract ได 4. ปจจัยอื่นๆ เชน สายตาสั้น ความดันเลือดสูง ทองรวงรุนแรง ภาวะไตวาย มักมีผลเมื่อเกิดรวมกันหลายๆ

อยาง



69

3. Traumatic cataract คือ ตอกระจกที่เกิดจากการเกิดอุบัติภัยที่ตา ไดแก

• การกระแทก เปนสาเหตุสําคัญ

• Perforating injuries ทําให lens ขุนได 2 แบบ o satellite posterior supcapsular opacity เหมือนตอกระจกที่เกิดจากการกระแทก o lens capsule ฉีกขาด จะขุนบริเวณนั้น สวนใหญขุนเพ่ิมอยางรวดเร็วจนทั่ว สวนนอยรอยฉีก

ปดไดเอง ทําใหขุนคงที่

• Intraocular foreign bodies อาจเกิดจากการกระเทือน หรือจากปฏิกิริยา oxidized metal ที่มีในส่ิงแปลกปลอม ถาเปน Cu เกิด sunflower cataract เรียก chalsis lentis เปนตน

• Electric shock ความขุนเกิดขึ้นอยางถาวร จากการมี protein coagulation

• Radiation พบในเด็กที่มารดารับรังสี X-rays ชวง first trimester เริ่มขุนที่ posterior pole กอน

4. Diabetic cataract*** พบไมบอย เกิดใน IDDM ที่คุมน้ําตาลไดไมดี พบอายุประมาณ 20-30 ป ขุน 2 ขาง คลายกับ sugar cataract ที่เกิดในสัตวทดลอง มักเกิดบริเวณ anterior และ posterior subcapsular เปนจุดเล็กๆ ขนาดตางๆ กัน (snow flakes) ในสัตวจะขุนมากและเร็ว ขุนทั่วภายใน 72 ชั่วโมง ใน NIDDM มักมี age-related cataract เร็วกวาคนทั่วไป ผาตัดได แตระดับสายตาหลังผาตัดอาจไมดี ถาม ีdiabetic retinopathy รวมดัวย การศึกษา sugar cataract ในสัตว พบวาเกิดจากน้ําตาลในเลนสสูง เปล่ียนเปน alcohol โดย aldose reductase เนื่องจาก lens capsule ไมยอมให alcohol ซึมผาน จึงคางอยูในเลนสเกิด osmotic imbalance ในหนูทดลองที่ขาด Na/K-ATPase และมี cation pump ผิดปกติ ทําใหเกิดตอกระจกได พบวา Aldose reductase inhibitor ปองกันการลดลงของ retinal pericytes (mural cells) ในสัตวที่เปนเบาหวาน แตการทดลองในคนที่เปนเบาหวานยังไมไดผลดี

5. Hypocalcemia cataract เมื่อ Ca ตํ่า หรือ phosphate สูง เกิด neuromuscular hyperexcitability จะเกิดตอกระจกได จะขุนใต capsule ขนาดเล็ก กระจาย พบในผูปวยแคลเซียมต่ําบางราย

6. Toxic cataract • ในสัตวเกิดตอกระจกไดทั้งถาวรและชั่วคราว ทําใหมีความผิดปกติของระดับน้ําตาล เกลือแร ฮอรโมน

และการขาดสารอาหารบางอยาง

• การให systemic corticosteroids สูงๆ นานๆ เกิด posterior subcapsular cataract ได หยอดตานานๆ ก็เกิดได มักขุนเปนจุดหลายสี สะทอนแสง การเห็นลดลงไมมากจนตองผาตัด

• Miotic drugs โดยเฉพาะ long acting anticholinesterase ที่หยอดตาในตอหิน หรือ accommodative estropia ทําใหเกิด anterior subcapsular opacity ได ความขุนมักไมเพ่ิมมาก หรืออาจลดได ยาที่หดรูมานตาออกฤทธิ์ส้ัน เชน pilocarpine ก็ทําใหเกิดตอกระจกได

• Chlopromazine ขนาดสูง เกิด granular deposit บริเวณ anterior capsule ของเลนสเปนรูปดาว และพบที่กระจกตาไดดวย



70

7. Complicated cataract เกิดจากโรคที่เกิดในตา มักเริ่มที่ posterior subcapsular กอน และมากขึ้นจนขุนทั่ว โรคที่ทําใหเกิดตอกระจกไดบอย เชน chronic หรือ recurrent uveitis, ตอหิน, retinitis pigmentosa, retinal detachment มักเปนขางเดียว ระดับสายตาหลังผาตัดมักไมดีเทา senile cataract การรักษา***

• ยา เพ่ือชะลอ ปองกันและรักษา ไดแก iodine salt, vit.B, C, E, adenosine triphosphate, ocular circulation, hormone, organ extraction, reducing agents, aspirin, pirenoxine, Sodium dihydroazapentacene polysulfonate เปนตน การใช 2.5% phenylephrine หรือ 2% homatropine eye drop เพ่ือขยายรูมานตาในรายที่ขุนเล็กนอยในแนว visual axis ชวยใหมองเห็นดีขึ้น แตไมควรใชในผูปวยที่ anterior chamber ต้ืน หรือในรายที่มีความเส่ียงในการเกิด angle-closure glaucoma แตยาทุกชนิดใหผลดอยกวาการผาตัด

• ผาตัดลอกตอกระจก (lens extraction) จะทําเมื่อ - การมองเห็นลดลงจนมีผลตอการดําเนินชีวิต

- เลนสมีลักษณะที่อาจเกิดภาวะแทรกชอน เชน ตอหิน uveitis ได - ตอสุก

การผาตัดมี 3 วิธี คือ

• Intra Capsulars Cataract Extraction (ICCE) จะผาตัดนําเลนสและ capsule ออกหมด

• Extra Capsulars Cataract Extraction (ECCE) จะผาตัดนําเลนสและ capsule บางสวนออก เหลือ posterior capsule ไว

• Phacoemulsification with IOL (PE c IOL) เปนการใชคล่ืนความถี่สูง (ultrasound) สลายเลนส แลวใส IOL แผลผาตัดเล็ก ลดความเสี่ยงการติดเชื้อ แผลหายเร็ว

2 วิธีแรกนี้อาจเกิดภาวะแทรกซอน คือ ติดเชื้อ, เลือดออก, ชองหนามานตาตับ, IOL เล่ือนหลุด การเตรียมผูปวยกอนและหลังการผาตัดจะชวยลดภาวะแทรกซอนได

ในรายที่เปนตอกระจกขางเดียวตองผาตัดเร็ว แมวาอีกขางยังเห็นดีอยู เพ่ือใหสามารถมี binocular vision หลังผาตัด โดยการใสเลนสแกวตาเทียม (Intraocular lens; IOL) หรือ คอนแทคเลนส ทําใหเห็นชัดหลังผาตัด เนื่องจากหลังผาตัดนาํเลนสออกทําให refractive power ลดลงมาก คอนแทคเลนส สําหรับผูปวยหลังผาตัดตอกระจก (aphakia) ลดปญหาที่เกิดจากการใสแวนตา แตในผูปวยอายุมาก หรือมีโรคบางอยาง เชน โรคพารกินสัน, RA, สมองเสื่อม, หรือสุขภาพจิตไมปกติจะไมสามารถใสได ในคนตาแหง เปลือกตาอักเสบ ตาเอียงมาก ก็จะมีปญหา จะใสคอนแทคเลนสเมื่อตัดไหมหมดและสายตาคงที่ ประมาณ 2-3 เดือนหลังผาตัด intraocular lens ทําจาก polymethyl/methaacrylate (PMMP) หรือ ซิลิโคน ใสแทนที่เลนสหลังผาตัดตอกระจกทุกวิธี (ยกเวน ICCE) ลดปญหาจากแวนตาและคอนแทคเลนส มักไมใสในเด็กเล็ก เนื่องจากยังมีการเปล่ียนแปลงขนาดลูกตา แบงออกเปน 2 ชนิด

- Posterior chamber lens เปนชนิดดีที่สุด ใสเขาชองหลัง iris - Anterior chamber lens ใสในชองหนาลูกตา มีผลตอ endothelial cell ของกระจกตา เกิด bullous

keratopathy ไดถาใสหลายป จึงไมนิยม



71

การปฏิบัติตัวหลังผาตัดตอกระจก***

• หามน้ําเขาตา หามกระทบกระเทือนตา หามกมหนา ระวังทองผูก เพราะการเบงอาจทําใหเลือดออกในตาได หามใชสายตามาก ทานอาหารไดทุกอยาง

• หยอดตาตามแพทยส่ัง เฉพาะขางที่ผาตัด

• มาตรวจตาตามนัด ถามีอาการผิดปกติ เชนปวดตา ตามัว ใหมาพบแพทยทันที

8. After cataract หมายถึง posterior capsule ที่เหลือจากการผาตัด ECCE หนาตัวขุนขึ้นมาอีก เกิดจาก ม ีmembrane จาก

lens epithelial cell ที่อยูดานในของ anterior capsule ที่เหลือ แบงตัวมาปด posterior capsule บางครั้งอาจเกิดเปน Elschnig’s pearls หรือ Soemmering’s ring ได

ปองกันการเกิด after cataract โดยการกรีด posterior capsule ในแนว visual axis เมื่อผาตัด ECCE (primary posterior capsulotomy) แลว เกิด after cataract และการมองเห็นลดลง จะทําการรักษา (secondary posterior capsulotomy) ได 2 วิธี คือ

1. ผาตัดกรีด posterior capsule อาจเปดเขาทาง limbus หรือ pars plana 2. ใช neodymium YAG laser ทําไดสะดวก ไมตองฉีดยาชา

ยาที่ใชรักษา

• Pirenoxine (Catalin® , Kary Uni®)

- modified phenoxazine carboxylic acid

- ปองกัน lipid peroxidation ใน mammal lens - ยับย้ังแบบแขงขันกับ quinoid substance ซึ่งเกิดจาก metabolismที่ผิดปกติของ tryptophan ทําให

soluble protein เปล่ียนเปน insoluble (insoluble protein ทําใหเกิด cataract ได)

• Sodium dihydroazapentacene polysulfonate (Quinax®)

Catalin® Takeda E [Zuellig] C: Pirenoxine I: Senile cataract, diabetic cataract. D: Dissolve 1 tab in 15 ml solvent. Instill 1-2 drops 4-6 times daily. P/P: Ophth soln 0.75 mg/tab x 15 ml x 1’s.

Kary Uni® Santen E [Greater Mybacin] C: Pirenoxine I: Incipient senile cataracts. D: Instill 1-2 drops 3-5 times daily. AR: Hypersensitivity, blepharitis, contact dermatitis. P/P: Ophth susp 0.005% x 5 ml.

Quinax® Alcon E-D [Summit] C: Na dihydroazapentacene polysulfonate I: Senile, traumatic, congenital & secondary cataract. D: 2 drops 3-5 times daily. P/P: Ophth soln 0.15 mg/ml x 15 ml



72

References [1] สมาคมเภสัชกรรมชุมชน. คูมือปฎิบัติงานเภสัชกรรมชุมชน. พิมพคร้ังที่1 มีนาคม 2549 หนา 214-215

[2] เอกสารติวใบประกอบ. วิชาการรุน 63 ปการศึกษา 2548 [3] นายแพทยสุรเกียรติ อาชานุภาพ. ตําราการตรวจรักษาโรคทั่วไป. พิมพคร้ังที่ 3 สิงหาคม 2544 หนา 609-611 [4] เอกสารประกอบการเรียนเร่ืองโรคตา มหาวิทยาลัยมหิดล

2-3 เยื่อตาขาวอักเสบ


73

เยื่อตาขาวอักเสบ 2-3

จินตนา ศรีกุลศศิธร

เย่ือตา เปน mucous membrane ที่เจอกับสภาพภายนอกไมวาจะเปน เชื้อโรค ลม หรือ อากาศ เปนเวลานาน ดังนั้นจึงมีโอกาสที่จะเกิดการอักเสบไดบอย

เย่ือตาขาวอักเสบ (conjunctivitis) เปนโรคที่มีการอักเสบของเยื่อตา มีลักษณะของหลอดเลือดขยายตัว อาจจะมีขี้ตามากหรือนอยก็ได เปนปญหาทางตาที่พบไดบอยที่สุดในโลก สาเหตุสวนใหญมักจะเกิดจากสาเหตุภายนอก มากกวาที่จะเปนสาเหตุภายใน เชน แบคทีเรีย ไวรัส คลามัยเดีย ภูมิแพ เปนตน ดังนั้นการมองหาอาการแสดงที่ผิดปกติหลายๆ อยาง จะทําใหสามารถใหการวินิจฉัยไดถูกตอง


อาการที่พบไดในเยื่อตาอักเสบ ไดแก

• รูสึกเหมือนมีเม็ดทรายในตา เคืองตา หรือ แสบรอน มักจะพบรวมกับ การบวม หรือ การแดงของเยื่อตา

• ตึงรอบๆ ตา

• คัน

• สูแสงไมได (photophobia)

• ปวด มักพบในรายที่มีความผิดปกติของกระจกตา

ตาราง 1: ลกัษณะขี้ตาในเยื่อตาอักเสบ

เปนนํ้า เปนมูก เปนมูกปนหนอง เปนหนอง

เชื้อไวรัส + - - - เชื้อแบคทีเรีย - - + + การแพ + + - - Toxic + + + -

2-3B โรคตาแดง (Pink eye, Red eye หรือ Conjunctivitis)

1. โรคตาแดงจากเชื้อแบคทีเรีย (Bacterial Conjunctivitis) สาเหตุ : เกิดจากการติดเชื้อ Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae และ Haemophilus influenzae อาการ : เปลือกตาบวม มีคราบขี้ตา ขี้ตาเปนหนองสีเหลืองเขียวทําใหเปดตาลําบากในตอนเชา เย่ือตาบวม, papillae,

เลือดออกใตเย่ือตา มักจะไมมีอาการปวดตาหรือเคืองตามาก ไมมีอาการคัน ตอมน้ําเหลืองหนาหูไมโต การรักษา : เช็ดทําความสะอาดเปลือกตาเอาขี้ตาออกไปโดยใชสําลีชุบน้ําอุน ในกรณีที่ความรุนแรงไมมากอาจจะใช

เพียงวิธีนี้อยางเดียวก็หายเองไดภายใน 10-14 วัน แตหากรักษาดวยยาก็จะชวยทําใหระยะเวลาในการเปนโรคสั้นลง โดยทั่วไปจะใชยาประมาณ 5-7 วัน



74

2. โรคตาแดงจากภูมิแพ (Allergic conjunctivitis) สาเหตุ : เปนการอักเสบของเยื่อบุตาที่เกิดจากการแพ เชน แพฝุน ควัน เกสรดอกไม เปนตน มักเปนๆ หายๆ

และเปนรวมกับโรคภูมิแพของอวัยวะอ่ืนรวมดวย เชน น้ํามูกไหล หืด หรือผื่นแพที่ผิวหนัง เมื่อเปนติดตอกันนานๆ อาจทําใหเปนตอเนื้อและตอลมได

อาการ : คันตามากโดยเฉพาะบริเวณหัวตา ตาแดงเรื่อๆ น้ําตาไหลซึ่งตอนแรกน้ําตาจะใสแตตอมาจะเหนียว มักไมมีขี้ตาหรือมีขีต้าเล็กนอยสีขาว มักเปนที่ตาขางเดียว

การรักษา : - หลีกเล่ียงส่ิงที่แพ - ยาหยอดตา เชน vasoconstrictor/antihistamine โดยหยอดตาครั้งละ 1 หยดวันละ 3-4 ครั้ง, สเตีย

รอยดอยางออน (จายตามใบสั่งยาเทานั้น ไมควรแนะนํายาใหกับผูปวยที่รานยา เพราะผูปวยจะใชยาตอเพราะรูสึกวาใชแลวไดผลดี หายเร็วโดยไมทราบอันตรายที่เกิดขึ้น ถาแพมากจนตองใช steroids ตอง refer ใหไปพบแพทย), Artificial tears เพ่ือลดการระคายเคืองตา

- Opthalmic NSAIDs (อาจใชหรือไมใชก็ได) เชน ketorolac - รับประทาน antihistamine - ประคบเย็นจะชวยลดอาการคัน

Note : ยาหยอดตาสเตียรอยด สําคัญมากในการรักษา อาจจะตองใหทุก 2 ชั่วโมงใน 2-3 วันแรก เพ่ือใหอาการลดลงเร็วแลวคอยๆ ลดยาลง (ไมควรหยุดใชยาทันทีทันใด) ไมควรใชเกิน 5 วัน ตองระวังผลแทรกซอนที่จะตามมาหากใชเปนเวลานานโดยเฉพาะอยางยิ่งตอหินเนื่องจากจะเพิ่มความดันที่ลูกตา และนอกจากนี้ยังกระตุนใหเกิดตอกระจกหากใชบอย

: ยากลุม mast cell stabilizers เชน 2% sodium cromoglycate, lodoxamide หยอดตาเปนการปองกัน ในรายที่เปนนอยอาจจะใชยานี้เพียงตัวเดียวก็ได โดย maximum effective อยูที่ 1-2 อาทิตย

3. โรคตาแดงจากการติดเชื้อไวรัส (Viral conjunctivitis) พบไดบอยในคนทุกเพศทุกวัย แตจะพบในเด็กมากกวาผูใหญ พบประปรายตลอดป แตอาจพบระบาดบอย

ในชวงฤดูฝน สาเหตุ : เกิดจากการติดเชื้อ adenovirus, picornavirus เปนตน สวนบางชนิดอาจทําใหเกิดการระบาดตาม

หมูบาน โรงเรียน โรงงาน เปนตน เรียกวา โรคตาแดงระบาด (Epidermic keratoconjunctivitis) มักเกิดจากเชื้อ Enterovirus type 70, Coxsaki virus A type 24 สวนใหญจะติดตอโดยการสัมผัสโดยตรงกับน้ําตาของผูปวยที่ติดมากับนิ้วมือ แลวแพรจากนิ้วมือมาที่ตาโดยตรง หรือสัมผัสถูกขาวของเครื่องใชที่เปอนเชื้อจากมือผูปวย ไมติดตอทางการสบตาหรือทางอากาศ ระยะฟกตัว 1-2 วันและระยะติดตอไปยังผูอ่ืนประมาณ 14 วัน

อาการ : จะมีอาการตาแดง หนังตาบวมเล็กนอย เคืองตา น้ําตาไหลมาก (Watery to mucoid discharge) เจ็บตา มีขี้ตาเล็กนอย และเนื่องจากเชื้อที่ไดรับมักเปนเชื้อตัวเดียวกับที่ทําใหเกิดโรคหวัด จึงอาจพบ ตอมน้ําเหลืองขางกกหูโตและเจ็บ บางคนอาจมีอาการเจ็บคอ มีไข ออนเพลียรวมดวย มักเปนที่ตาขางใดขางหนึ่งกอนแลวจึงติดตอมายังตาอีกขางได และมีโอกาสที่จะติดเชื้อแบคทีเรียรวมดวย ทําใหขี้ตาเปล่ียนจากสีขาวเปนสีเหลืองได บางรายจะพบกระจกตาอักเสบ ซึ่งถาเปนบริเวณกลางตาก็จะทําใหสายตาผิดปกติได

การรักษา : - ไมมียาสําหรับฆาไวรัสโดยตรง รักษาตามอาการ - หากปลอยใหหายเองจะหายไดใน 10-14 วัน - ยาหยอดตา : antihistamine และ artificial tears จะชวยลดการระคายเคืองและชวยใหหายเร็วขึ้น



75

- อาจให Antibiotics ED/EO ในกรณีที่มีขี้ตามากและเพื่อปองกันการติดเชื้อแบคทีเรีย - หากมีไข เจ็บคอ ให antibiotics รวมกับยาลดไขได - ยาหยอดตากลุม steroid จะไมใชในระยะแรก ยกเวนรายที่มีอาการรุนแรงมากมีการมองเห็นลดลง - หากรักษาแลวอาการไมดีขึ้นใน 1 สัปดาหใหไปพบแพทย

ขอแนะนํา : - ไมจําเปนตองปดตาไวตลอดเวลาเวนแตมีการเคืองตามากก็ปดตาเปนครั้งคราว - แนะนําคนทั่วไปใหระวังการสัมผัสกับผูปวย ควรลางมือบอยๆ ดวยสบู อยาคลุกคลีหรือนอนรวมกับ

คนที่เปนโรคนี้

4. Neonatal Conjunctivitis Neonatal Conjunctivitis คือการอักเสบของเยื่อตาในเด็กอายุนอยกวา 1 เดือน

สาเหตุ : แพยา silver nitrate 1% ที่ใชหยอดตา ติดเชื้อ Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Herpes simplex virus (HSV) และเชื้อ

แบคทีเรียอื่น ๆ อาการ : - ตาแดงเล็กนอย หนังตาบวมแตไมมีขี้ตา เชน พวกแพ silver nitrate 1%

- ตาแดง บวมมากมีขี้ตาเปนหนองกลบตาในรายที่ติดเชื้อรุนแรง - ในรายที่ติดเชื้อไมรุนแรง หรือติดเชื้อพวก Chlamydia จะมีขี้ตาในลักษณะมูกปนหนอง - อาจพบตุมใสที่หนังตาหรือแผลที่กระจกตาในพวกที่ติดเชื้อ Herpes virus

การรักษา : - หากเปนตาแดงที่เกิดจากการแพ silver nitrate จะหายไดเองใน 48 ชั่วโมง - ขี้ผึ้งปายตา erythromycin/terramycin - Topical antibiotic - Systemic antibiotic ในรายที่ติดเชื้อรุนแรง

ตาราง 2: ยาปฏิชีวนะที่มีจําหนาย

ยาตานแบคทีเรีย ชื่อการคา เภสัชภัณฑ

Chloramphenicol Chloracil®, Koro®, Silmycetin® Eye drop 0.5% Chloroph® Eye drop 5 mg/ml / Eye ointment 1% Cogetin® Eye ointment 1% (Apply once daily) Chlortetracycline Aureomycin® , Chlortralim® Eye ointment 1% (Apply qid) Ciprofloxacin Ciloxan® Eye drop 0.3% Levofloxacin Cravit®opth Eye drop 0.5% (1 drop tid) Lomefloxacin Okacin® Eye drop 0.3% (1drop bid-tid) Gatifloxacin Zymar® Eye drop 0.3% Moxifloxacin Vigamox® (Preservative free) Eye drop 0.5% (1 drop tid *4day ) Fusidic acid Fusithalmic® Eye drop 1 % Gentamicin Garamycin®opth Eye drop 0.3% (1-2drop q 4 h) /eye ointment 0.3% (Apply bid-qid) Genta-0ph®, Gental® Eye drop 0.3% (1-2drop q 4 h) Sulfacetamide Optal® Eye drop 15% (1-2 drops q 2-3 h) Tobramycin Tobramycin Alcon® Eye drop 0.3% Tobrex® Eye drop 0.3%/ eye oint.0.3%



76

ตาราง 3: Combination antibacterial

สวนประกอบยา ชื่อการคา เภสัชภัณฑ

Neomycin + Gramicidin +Polymyxin B

Neosporin®, Polyopth®, Xanalin®

Neomycin + Polymyxin B Spersapolymyxin® Polymyxin B + Trimethoprim Primoptic® Opth. solution Polymyxin B 10000 u

+ Oxytetracycline 0.5% Terramycin® Eye ointment (Apply 4-6 times/day)

ตาราง 4: Ocular decongestant


Antazoline HCl 0.05% + Tetryzoline HCl 0.04%

Histaoph®, Spersallerg® Eye drops (1-2 drops 4-6 time/day)

ZnSO4 0.02% + Naphazoline Nitrate 0.005%

Oculosan® Eye drops (1-2 drops 4-6 time/day)

Naphazoline HCl 0.025% + Pheniramine maleate 0.3%

Naphacon-A® Eye drops (1-2 drops 4-6 time/day)

Naphazoline HCl Naphacon forte® Eye drops 0.1% (1-2 drops 4-6 time/day) Tetrahydrozoline HCl Visine® Eye drops

ตาราง 5: Artificial tears


White petrolatum + Mineral oil + Anhydrous liq lanolin

Duratears® Eye ointment (preservative free)

Polyvinyl alcohol Liquifilm tears® Eye drops 1.4% HPMC Isopto tears® Eye drops 0.5%

ตาราง 6: Eye Corticosteriods


Fluorometholone Frarex®, Flu oph®, Flucon®, FML®, Opth suspension 0.1%(1-2 drops bid-qid) Fluorometholone 0.1%

Tetryzoline 0.025% Efemoline® Eye drops (1-2 drops bid-tid)

Prednisolone acetate Pred-forte® / Pred-mild®, Inf-oph® Eye drops 1% / mild-0.12%

ตาราง 7: NSAIDs agents


Ketorolac Acular® Eye drop 0.5% (1 drop qid) Diclofenac Na Naclof®, Voltaren ophtha®, Volverac eye® Eye drop 0.1%(1 drop qid)



77

ตาราง 8: Eye Corticosteriods with antibacterials


Dexamethasone PO43- 1 mg

+Neomycin 3.5 mg *Archidex®,Dexoph®,*Dexylin®,*Eyedex®,

Neo-optal®,*Vesoph® *Eye/ear drops Eye drops

Dexamethasone PO43- 0.1%

+ Neomycin 3.5 mg + Polymyxin B sulfate 6000 u/ml

Maxitrol® Ophth susp / Ophth oint

Dexamethasone 1 mg + Tobramycin 3 mg

Tobradex® Ophth oint/Ophth susp

Dexamethasone + Framycetin + Gramicidin

Sofradex® Eye drops (1-2 drops tid.-qid) Eye ointment ( hs or bid-qid)

Dexamethasone 0.1% + Chloramphenicol 0.5% + Tetrahydrozoline HCl 0.025%

Spersadexoline® Eye drops (1 drop OD-qid)

Prednisolone + Gentamicin

Pred-oph® Eye drops (1drop qid)

ตาราง 9: ความแตกตางของโรคตาแดงที่สําคัญ

เยื่อตาอักเสบ อาการ และ อาการแสดง เชื้อแบคทีเรีย เชื้อไวรัส ภูมิแพ

ชองหนาลูก ตาอักเสบ

ตอหินเฉียบพลัน กระจกตาถลอก

อุบัติการณ พบบอยมาก พบบอยมาก พบบอยมาก พบบอย พบบอย พบบอย อาการไมสบายตา เหมือนมีเม็ดทราย

ในตา เหมือนมีเม็ดทราย ในตา

คัน ปวดตาและตาสูแสงไมได

ปวดตาและตา สูแสงไมได

ปวดตาแลตาสูแสงไมได

ขี้ตา หนอง มีคราบติดที่ขนตา

น้ําใสๆ เมือก น้ําตา น้ําตา น้ําตา

การมองเห็น ปกติ ปกติ ปกติ มัวเล็กนอย มัวมาก มักจะมัว รูมานตาตอบสนองตอแสง

ปกติ ปกติ ปกติ เล็กและไมตอบสนองตอแสง

โตปานกลางและไมตอบสนองตอแสง

ปกติ

ขนาดของรูมานตา ปกติ ปกติ ปกติ เล็ก โตปานกลาง ปกติ ลักษณะแดงของเยื่อตา ทั่วไป (diffuse) ทั่วไป (diffuse) ทั่วไป (diffuse) รอบกระจกตา

(ciliary) ทั่วไปหรือรอบกระจกตา

ทั่วไปหรือรอบ กระจกตา

กระจกตา ใส ใส ใส มีเซลลติดกระจก ตาดานใน

บวม ขุน ติดสีฟลูออเรสซิน

ความดันในลูกตา ปกติ ปกติ ปกติ มักจะต่ํา สูง ปกติ ชองหนาลูกตา ปกติ ปกติ ปกติ มีเซลหรือโปรตีน

มาก ตื้น ปกติ

สรุป : สัญญาณอันตรายของผูปวยตาแดงที่ควรสงตอ คือ - การมองเห็นลดลง - มีแผลที่กระจกตา - ปวดตามาก - ความดันลูกตาสูงผิดปกติ - สูแสงไมได (Photophobia) - มานตาขนาดผิดปกติ (ขยาย, หด) - ตาแดงเปนรัศมีรอบตาดํา (Circumcorneal redness) - ตาโปน



78

References [1] Albert DM, Jakobiec FA, Azar DT, Gragoudas ES, Power SM, Robinson NL. Principles and practice of ophthalmology. 2nd

ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2000. [2] Arffa RG. Diseases of the cornea. 3rd ed. Missouri: Mosby, 1991. [3] Chawla HB. Ophthalmology : a symptom-based approach. 3rd ed. Oxford : Reed educational and professional publishing

Ltd, 1999. [4] American Academy of Ophthalmology. Basic and clinical science course section 8: external disease and cornea. San

Francisco: The foundation of the American Academy of Ophthalmology; 2001. p.111-80.

2-4 ริดสีดวงตา


79

ริดสีดวงตา 2-4

ตวงปญศณพ ฐานะตระกูล

ริดสีดวงตา (trachoma) พบมากทางภาคอีสาน และในที่ๆ แหงแลง กันดารมีฝุนมาก และมีแมลงหว่ี แมลงวันชุกชุม พบไดในคนทุกวัย แตจะพบมากในเด็กวัยกอนเรียนที่พอแมปลอยใหเลนสกปรกทั้ง

การอักเสบจะเปนเรื้อรังเปนแรมเดือนแรมป และอาจติดเชื้ออักเสบซ้ําๆ หลายครั้ง เนื่องจากภูมิตานทานตอโรคนี้มักมีอยูเพียงชั่วคราว

ซึ่งติดตอจากการสัมผัสโดยตรงและมีสุขอนามัยที่ไมดี โรคจะเริ่มที่ conjunctiva กอน และ เมื่อไมไดรับการรักษาก็จะเรื้อรังทําใหเกิดแผลเปนที่เปลือกตาบน ทําใหเปลือกตาผิดปกติ เมื่อการอักเสบลามเขามาที่ ดานบนของกระจกตาก็ทําใหเกิดแผลเปนได มักจะเปนทั้ง 2 ตา ติดตอโดยแมลง หรือ ติดตอจากการสัมผัสโดยตรง

รูปภาพ 1: ลักษณะแสดงของริดสดีวงตา


เกิดจากการติดเชื้อริดสีดวงตาที่มีชื่อวา chlamydia trachomatis serotype A, B, Ba เชื้อนี้จะเขาไปทําใหเกิดการอักเสบที่เย่ือบุตาขาวและกระจกตา (ตาดํา) โดยมีระยะฟกตัว 5-12 วัน

2-4B อาการ

• น้ําตาไหล สูแสงไมได ปวด เปลือกตาบวม, chemosis, diffuse injection, papillary hypertrophy, tarsal and limbal follicles, superior keratitis, pannus, ตอมน้ําเหลืองหนาหูโตกดเจ็บ

• Herbert’s pits ถือเปน pathognomonic sign มองเห็นเปนหลุมเล็กๆบริเวณ limbalcorneal junction ซึ่งคลุมดวย epithelium สัมพันธกับ pannus ที่เปน fibrovascular membrane มาจาก limbus เขาไปใน cornea

อาการแบงออกเปน 4 ระยะ ไดแก

• ระยะแรกเริ่ม มี อาการเคืองตา คันตา น้ําตาไหลตาแดงเล็กนอยและอาจมีขี้ตา ซึ่งมักจะเปนที่ตาทั้งสองขาง อาการจะคลายกับเย่ือบุตาอักเสบจากเชื้ออ่ืน ๆ จนบางครั้งแยกกันไมออก

• ระยะที่เปนริดสีดวงแนนอนแลว การอักเสบจะลดนอยลง ผูปวยจะมีอาการตาง ๆ ลดลงกวาระยะที่ 1 แตถาพลิกเปลือกตาดูจะพบเยื่อบุตาหนาขึ้น และเห็นเปนตุมเล็กๆ ที่เย่ือบุตาบน (ดานในของผนังตาบน) นอกจากนี้จะพบวามีแผนเยื่อบางๆ ออกสีเทา ๆ ที่สวนบนสุดของตาดํา (กระจกตา) ซึ่งจะมีเสนเลือดฝอยวิ่งเขาไปในตาดํา แผนเยื่อสีเทาซึ่งมีเสนเลือดฝอยอยูดวยนี้ เรียกวา แพนนัส (pannus) ซึ่งเปนลักษณะเฉพาะ



80

ของโรคนี้ (เย่ือตาขาวอักเสบจากการแพ อาจมีตุมเล็กๆ ที่เย่ือบุเปลือกตา แตจะไมมีแพนนัสที่ตาดํา) ระยะนี้อาจเปนอยูนานเปนเดือนๆ หรือปๆ

• ระยะเร่ิมแผลเปน ระยะนี้อาการเคืองตาลดนอยลง จนแทบไมมีอาการอะไรเลย ตุมเล็กๆ ที่เย่ือบุเปลือกตาบนเริ่มคอยๆ ยุบหายไป แตจะมีพังผืดแทนที่กลายเปนแผลเปน สวนแพนนัสที่ตาดํายังคงปรากฏใหเห็นระยะนี้อาจกินเวลาเปนปๆ เชนกัน การใชยารักษาในระยะนี้ไมคอยไดผล

• ระยะของการหายและเปนแผลเปน ระยะนี้เชื้อจะหมดไปเองแมจะไมไดรับการรักษา แพนนัสจะคอยๆ หายไป แตจะมภีาวะแทรกซอนเกิดขึ้น ที่พบไดคือ แผลเปนที่เปลือกตา ทําใหขนตาเกเขาไปตําถูกตาดํา เกิดเปนแผลทําใหสายตามืดมัว และแผลเปน อาจอุดกั้นทอน้ําตา ทําใหน้ําตาไหลตลอดเวลา หรือไมอาจทําใหตอมน้ําตาไมทํางาน ทําใหตาแหง นอกจากนี้ อาจมีการติดเชื้อแบคทีเรีย ทําใหตาดําเปนแผลเปนมากขึ้น จนในที่สุด ทําใหตาบอดแตอยางไรก็ตาม โรคนี้ไมจําเปนตองเปนรุนแรงทุกคน บางคนเปนแลว อาจหายไดเองในระยะแรกๆ สวนคนที่มีภาวะแทรกซอน มักจะมีการติดเชื้ออักเสบบอยๆ ประกอบกับมีปจจัยเสริมอื่นๆ เชน การติดเชื้อแบคทีเรียซ้ําเติม ขาดอาหาร ขาดวิตามิน เปนตน

2-4C การวินิจฉัย

โรคนี้จะบอกวาเปน endemic trachoma เมื่อมีความผิดปกติ 2 ใน 4 อยางดังนี้ 1. Follicles (ตุมเล็กๆ ที่เย่ือบุตา) อยางนอย 5 จุด บน upper eyelid 2. Typical conjunctival scar บน upper tarsal conjunctiva 3. Herbert’s pits หรือ Limbal follicles ซึ่งเปนแผลเปนแองเล็กๆ บริเวณ limbalcorneal junction ดานบน 4. Pannus (หลอดเลือดเขากระจกตา) บริเวณ upper limbus

องคการอนามัยโลกมีวิธีแยกผูปวยออกเพื่อการรักษาดังน้ี TF : Five or more follicles on the upper tarsal conjunctiva ถือวาโรคยังดําเนินอยู ตองใหการรักษา TI : Diffuse infiltration and papillary hypertrophy of the upper tarsal conjunctiva obscuring at least

50% of the normal deep vessels ถือวาโรคยังดําเนินอยู ตองใหการรักษา TS : Trachomatous conjunctival scarring ถือวาเริ่มมีการทําลายแลว การรักษาตองคํานึงถึงเปลือกตาที่

ผิดปกติดวย TT : Trichiasis or entropion มีโอกาสตาบอดแลวตองผาตัดเปลือกตา CO : Corneal opacity ถือวาเปนขั้นสุดทายของโรคแลว อาจจะไมมีการติดเชื้อแลวแตทิ้งรองรอยของการถูก

ทําลายไวการรักษาดวยยาไมมีความจําเปน

2-4D การรักษา

• หากสงสัยเปนริดสีดวงตา ใหกิน tetracycline 250-500 มก.วันละ 4 ครั้ง หรือ doxycyclin 100 มก. วันละ 2 ครั้ง หรือ erythromycin 250-500 มก. วันละ 4 ครั้ง นาน 14 วัน

o ระวังไมให tetracycline หรือ doxycyclin ในเด็กและหญิงตั้งครรภและใชยาปายตา tetracycline วันละ 4 ครั้ง นาน 14 วัน ถาไมดีขึ้นควรสงโรงพยาบาล (เนื่องจากโรคนี้ตองการการวินิจฉัยที่แนชัดและใชเวลารักษานาน โรคนี้เปนโรคระบาดตองรักษาทั้งบานหรือหมูบาน)

• ถาดีขึ้น อาจใหการรักษาแบบใดแบบหนึ่ง ดังนี้ o ใชยาปายตา tetracycline วันละ 4 ครั้งติดตอกันทุกวันไปจนครบ 6 สัปดาหหรือ

2-4 ริดสีดวงตา


81

o ใชยาปายตา โดยเวนชวงเปนพักๆ กลาวคือ ปายตาทุกๆ เดือน เดือนละ 5 วันติดตอกัน วันละ 2 ครั้งเชา-เย็น แลวเวนไปจนครบรอบ 1 เดือน จึงปายใหม เชน ถาเดือนแรกปายตาวันที่ 6 ถึงวันที่ 10 ตอไปทุกๆ เดือน ก็ปายตาในที่ 6 ถึง 10 เปนตน ทําเปน เวลา 6 เดือน

• ถามีภาวะแทรกซอน ควรสงโรงพยาบาล อาจตองผาตัดแกไขเปลือกตาที่เปนแผลเปน อันเปนตนเหตุของภาวะแทรกซอนในรายที่เปนแผลเปนที่กระจกตา (cornea) อาจตองผาตัดเปล่ียนกระจกตา

• รักษาชุมชน กําจัดแมลงพาหะ ปรับปรุงสุขอนามัย และแกปญหาเรื่องน้ําใช โรคนี้เปนอยูนาน แตรอยละ 20 ของผูปวยหายเอง ถารักษาเร็วจะไดผลดี ชวยลดการสูญเสียสายตา

2-4E ขอแนะนํา

• โรคนี้ควรแยกออกจากเยื่อตาขาวอักเสบชนิดอื่น ควรสงสัยเปนริดสีดวงตา เมื่อมีการอักเสบเรื้อรังเปนเดือนๆ และอยูในทองถ่ินที่มีโรคนี้ชุกชุม

• คําวา ริดสีดวงตา ชาวบานหมายถึง อาการเคืองตา คันตาเรื้อรัง ซึ่งอาจมีสาเหตุจากการแพ หรือจากการติดเชื้อริดสีดวงตา (trachoma) ก็ได ทั้ง 2 โรคนี้มีสาเหตุอาการ ภาวะแทรกซอนและการรักษาตางกัน

• การรักษาริดสีดวงตา ตองลงมือรักษาตั้งแตในระยะที่ 1 และ 2 ซึ่งเปนระยะที่มีการติดเชื้อรุนแรง การใชยาปฏิชีวนะจะสามารถทําลายเชื้อ และปองกันมิใหเกิดภาวะแทรกซอน แตในระยะที่ 3 และ 4 เปนระยะที่การติดเชื้อเบาบางลงแลว และเปลือกตาเริ่มเปนแผลเปน การใชยาปฏิชีวนะในระยะนี้ จึงไมคอยไดประโยชน คือไมสามารถลดหรือปองกันภาวะแทรกซอนได ควรรักษาผูปวยที่มีอยูในบานพรอมกันทุกคน

• อาการขนตาเก นอกจากมีสาเหตุจากริดสีดวงตาแลว ยังอาจพบในคนสูงอายุ เนื่องจากหนังตาลางหยอนยาน ทําใหกลามเนื้อมีการหดตัวมากกวาปกติ ดึงเอาขอบตามวนเขาใน เรียกวา อาการขอบตามวนเขา (Entropion) ทําใหมีขนตาทิ่มตําถูกตาขาวและตาดํา มีอาการเคืองตา น้ําตาไหล เย่ือบุตาอักเสบ ถาปลอยไว อาจทําใหมีแผลที่กระจาตาดํา สายตามืดมัวหรือตาบอดได การรักษา : ถามีขนตาเกเพียงไมกี่เสน ก็อาจใชวิธีถอนขนตา แตถามีหลายเสน ควรแนะนําไปผาตัดที่โรงพยาบาล

2-4F การปองกัน

การปองกันริดสีดวงตา สามารถทําไดดังนี้

• ไมปลอยใหเด็กเลนฝุนละออง หรือใหแมลงหว่ี แมลงวันตอมตา

• ไมคลุกคลีกับผูปวย หรือใชของรวมกับผูปวย

• หมั่นลางมือลางหนาใหสะอาดอยูเสมอ

• กําจัดขยะมูลฝอยในบริเวณบานดวยวิธีเผา หรือฝงเพ่ือปองกันมิใหเปนแหลงเพาะพันธุ แมลงและเชื้อโรค

“ริดสีดวงตา อาจทําใหตาบอดได แตจะหายขาด ถาลงมือรักษาตั้งแตแรก”



82

ตากุงยิง 2-5


ตากุงยิง (hordeolum, stye) หมายถึง ตุมฝเล็กๆ ที่เกิดที่ขอบเปลือกตา ซึ่งอาจพบไดที่เปลือกตาบนและลาง ตากุงยิงสามารถพบไดทุกอายุ ทุกเพศ เปนการอักเสบหรือติดเชื้อที่เกิดขึ้นที่เปลือกตาจากการอุดตันของตอมไขมัน (sebaceous gland) แบงออกเปน 2 ชนิด คือ

• ชนิดหัวผุด (external hordeolum)

• ชนิดหลบใน (internal hordeolum) ซึ่งทําใหหนังตาบวมแดง

รูปภาพ 1: แสดงลกัษณะของตากุงยิง ซาย-ชนิดหัวผุด (external hordeolum); ขวา-ตากุงยิงชนิดหลบใน (internal hordeolum)

ถาอักเสบที่ anterior eyelid บริเวณขนตา (hair follicle) เรียก External Hordeolum หรือ Stye (กุงยิงชนิดหัวผุด) ซึ่งเปนการอักเสบของตอมเหง่ือ (gland of Moll) บริเวณผิวหนังตรงโคนขนตา จะเปนหัวฝผุดใหเห็นชัดเจนตรงบริเวณขอบตา

ถาอักเสบที่ posterior eyelid บริเวณตอมไขมันที่เปลือกตา (meibomian gland) เรียก Internal Hordeolum (กุงยิงชนิดหลบใน) เปนการอักเสบของตอมไขมัน (meibomian gland) บริเวณเยื่อบุเปลือกตา (เย่ือเมือกออนสีชมพู มองเห็น เวลาปลิ้นเปลือกตา) หัวฝจะหลบซอนอยูดานในของเปลือกตา ทั้งสองชนิดนี้ มักเกิดการอักเสบเปนหนองเฉพาะที่

บางครั้งตอมไขมันบริเวณเยื่อบุเปลือกตา อาจมีการอุดตันของรูเปดเล็กๆ ทําใหมีเนื้อเยื่อรวมตัวอยูภายในตอม กลายเปนตุมนูนแข็ง ไมเจ็บปวดอะไร เรียกวา ตาเปนซิสต (Chalazion) บางครั้งอาจมีเชื้อแบคทีเรียเขาไปทําใหเกิดการอักเสบ คลายเปนตากุงยิงชนิดหัวหลบในได เมื่อหายอักเสบ ตุมซิสตก็ยังคงอยูเชนเดิม


มีกอนที่เปลือกตา บางคนมีอาการบวมที่เปลือกตา บางคนบวมมากจะตาปด บางคนหนองไหลออกจากเปลือกตา หากหนองแตกในตาจะทําใหมีขี้ตาเปนสีเขียว

จะมีอาการปวดที่เปลือกตา มีลักษณะปวดตุบๆ เฉพาะจุดใดจุดหนึ่ง เวลากรอกตาหรือหลับตาจะทําใหปวด และพบวาบริเวณนั้นขึ้นเปนตุมแข็งและถูกเจ็บ ตอมาคอยๆ นุมลง บางครั้งมีหนองนูนเปง เห็นเปนหัวขาวๆ เหลืองๆ โดยมากจะขึ้นเปนตุมเดียวอาจเปนที่เปลือกตาบนหรือลางก็ได นอยคนอาจเกิดพรอมกัน 2-3 ตุม บางครั้งอาจมีอาการเปลือกตาบวมหรือมีขี้ตาไหล

ถากุงยิงเกิดขึ้นบริเวณหางตา มักจะมีอาการรุนแรงอาจทําใหหนังตาบวมแดง จนตาปด ถาปลอยทิ้งไว 4-5 วันตอมา ตุมฝมักจะแตกเอง แลวหัวฝจะยุบลงและหายปวด ถาหนองระบายไดหมดก็จะยุบหายไปเองภายใน 1-2 สัปดาห

2-5 ตากุงยิง


83

ผูปวยที่เคยเปนกุงยิงมาแลวครั้งหนึ่ง อาจจะมีอาการกําเริบเปนๆ หายๆ อาจเปนตรงจุดเดิม หรือยายที่ หรือสลับขางไปมาได

2-5B สาเหต ุ

กุงยิงเกิดจากตอมไขมันที่โคนขนตามีการอุดตันและเกิดจากเชื้อแบคทีเรีย คือ Staphylococcus aureus เปนสวนใหญจนกลายเปนตุมฝขึ้นมา หากไมรกัษาหนองอาจจะหายเองไดหรืออาจจะแตกออก หรืออาจเกิดเปนกอนที่เรียกวา chalazion ซึ่งอาจจะมีขนาดใหญจนรบกวนการมองเห็น และมักจะพบไดบอยในคนทุกวัย จะพบมากในเด็กอายุ 4-10 ป และมักจะพบตากุงยิงมากในคนไขที่มีภาวะดังตอไปนี้

• โรคเบาหวาน

• โรคเรื้อรังอื่นๆ

• ผูที่มีหนังตาอักเสบเรื้อรัง

• ผูที่มีไขมันในเลือดสูง ปจจัยสงเสริมใหเปนตากุงยิงไดงายมีอยูหลายประการ

• ไมรูจักรักษาความสะอาด เชน ปลอยใหผิวหนังมือ และเส้ือผาสกปรก

• มีความผิดปกติเกี่ยวกับสายตา เชน สายตาสั้น สายตายาว สายตาเอียง ตาเข เปนตน

• สุขภาพทั่วไปไมดี เชน เปนโรคเรื้อรัง ขาดอาหาร ฟนผุ ไซนัสอักเสบ อดนอน เปนตน

• มีภาวะที่ทําใหติดเชื้องาย เชน เปนโรคพิษสุราเร้ือรัง เบาหวาน กินสเตอรอยดนานๆ เปนตน อาการแทรกซอน

ถาเปนมากอาจทําใหมีอาการหนังตาอักเสบรวมดวย โดยทั่วไปมักจะแตกและยุบหายไปไดเอง โดยไมมีภาวะแทรกซอนแตอยางใด นอกจากอาจทําใหเปนแผลเปน

2-5C การรักษา

1. ตุมฝใหมๆ ซึ่งเปนตุมแข็ง เมื่อเริ่มขึ้นเปนตุมฝใหมๆ ซึ่งเปนตุมแข็ง ยังไมกลัดหนองให แตจะใชวิธีดังตอไปนี้

ประคบดวยน้ําอุนจัด โดยใชผาสะอาดหอหุมปลายดามชอน แลวชุบน้ําอุนจัดๆ กด ตรงบริเวณหัวฝ และนวดเบาๆ ทําเชนนี้วันละ 4

ครั้ง ครั้งละ 20-30 นาที หลังประคบทุกครั้ง ใหใชยาหยอดตาหรือยาปายตาที่เปนยาปฏิชีวนะ

• Bacitracin ophthalmic ointment ในรายที่เปนมากใหปายแผลวันละ 4-6 ครั้งเปนเวลา 7 วันในรายที่เปนนอยปายวันละ 2-3 ครั้ง

• Tobramycin ophthalmic solution หยอดตาวันละ3-4 ครั้ง

• Erythromycin ผูใหญ : ใหขนาด 250-500 มก.วันละ 4 ครั้งกอนอาหาร

เด็ก : ใหวันละ 30-50 มิลลิกรัมตอน้ําหนักตัว 1 กิโลกรัม แบงใหทุก 6 ชม.

ขอควรระวัง การใชยาชนิดนี้อาจทําใหเกิดตับอักเสบ (ดีซาน) โดยจะเกิดหลังใชติดตอกัน 10-20 วัน จึงไมควรใชในผูปวยที่เปนโรคตับไมควรใชรวมกบัยา theophyllin, digoxin, carbamazepine, cyclosporine, warfarin, lovastatin และ simvastatin ยานี้อาจจะทําใหเกิดอาการปวดทอง



84

คล่ืนไส อาเจียน และควรหลีกเล่ียงการใชยานี้กับยาแกแพชนิดไมงวง ไดแก terfenadine(ถอนแลว), astemizole(ถอนแลว) อาจทําใหหัวใจเตนผิดจังหวะจนถึงหยุดเตน

• Dicloxacillin ผูใหญ : ใหขนาด 500 มก. วันละ 4 ครั้งกอนอาหาร 1 ชั่วโมง

เด็ก : ใหวันละ 50-100 มิลลิกรัมตอน้ําหนักตัว 1 กก. แบงใหวันละ 4 ครั้ง

ขอควรระวัง ผูมีประวัติแพยากลุมเพนิซิลิน หรือกลุมเซฟาโลสปอริน

• Tetracycline ผูใหญ : ใหขนาด 250-500 มก.วันละ 4 ครั้ง หลังอาหาร

เด็ก : ใหวันละ 20-40 มิลลิกรัมตอน้ําหนักตัว 1 กก. แบงใหวันละ 4 ครั้ง

ขอควรระวัง หากรับยานี้รวมกับยารักษากระเพาะอาหารหรือยาระบายจะทําใหลดการดูดซึมยานี้ ,ทําใหระดับยาคุมกําเนิดลดลงอาจจะเสี่ยงตอการตั้งครรภ, หามใชในคนทอง เนื่องจากผานเขาไปในทารกทําให ฟน กระดูกและสมอง เจริญผิดปกติได

ยาแกปวด ถาปวดใหยาแกปวด

ยาปฏิชีวนะ ถาหนังตาบวมแดง หรือมีตอมน้ําเหลืองที่หนาหูโตรวมดวย ใหกินยาปฏิชีวนะ 5-7 วัน

2. ตุมฝเปงเห็นหัวหนองชัดเจน ถาตุมฝเปงเห็นหัวหนองชัดเจน ควรสะกิดหรือผาระบายเอาหนองออก แลวใหยาปฏิชีวนะ

3. ตุมฝแตกหายแลวแตยังมีตุมแข็งอยู กรณีที่ตุมฝแตกหายแลวแตยังมีตุมแข็งอยู โดยไมเจ็บปวด อาจเปน Chalazion มักพบที่เปลือกตาบน คลําดู

จะเคล่ือนไปมาเล็กนอย หลับตาจะนูนมากกวาปกติ โรคนี้ไมมอัีนตราย อาจเปนอยู 2-3 เดือนแลวยุบ หากไมหายตองผาหรือขูดออก

4. เปนๆ หายๆ ถาเปนๆ หายๆ บอย ซึ่งชวนสงสัยวาอาจมีภาวะซอนเรน เชน เบาหวาน สายตาผิดปกติ เปนตน ควรแนะนํา

ไปโรงพยาบาล เพ่ือตรวจหาสาเหตุใหแนชัด การผาระบายหนอง

• ใชมีดเบอรเล็กๆหรือเข็มเจาะบริเวณหัวหนอง โดยมากใหเจาะจากดานในของเปลือกตา เนื่องจากวาการเจาะจากดานนอกจะทําใหเกิดแผล นอกเสียจากวาหัวหนองนั้นอยูใกลเปลือกตาดานนอก

• หากมีหัวหนองหลายแหงก็ตองเจาะหลายที่

• หากเจาะจากดานในของเปลือกตาใหเจาะตั้งฉากกับเปลือกตา หากเจาะจากดานนอกใหเจาะขนานกับเปลือกตาเพื่อปองกันการดึงรั้งของแผล

• หามกรีดขอบหนังตาเพราะจะไปทําลายตอมขนตา

• ไมควรเจาะทั้งดานในและดานนอกพรอมกันเพราะจะทําใหเกิดเปนรูเรียก fistula

2-5 ตากุงยิง


85

ขอแนะนําในการดูแลตัวเอง

• ประคบดวยผาชุบน้ําอุนครั้งละ 20-30 นาทีวันละหลายครั้ง และนวดเบาๆ จะชวยใหการระบายของตอมตางๆที่เปลือกตาดีขึ้น

• หามบีบหรือเคนเพ่ือเอาหนองออก หากหนองแตกเองก็ใหลางบริเวณหนองดวยน้ําตมสุก

• ใหลางมือบอยๆ

• ใหหยอดหรือทายาตามสั่ง ชวงวันแรกควรหยอดยาทุก 2 ชั่วโมง แลววันตอไปหยอดยาวันละ 3-4 ครั้ง

• งดทาเครื่องสําอาง

• หลีกเล่ียงการใส contact lenses การปองกัน

• รักษาสุขภาพทั่วไปใหแข็งแรงรวมทั้งกินอาหารที่มีคุณคา พักผอนเพียงพอ (อยาอดนอน) ออกกําลังกายประจํา

• รักษาความสะอาดของรางกายและเสื้อผา

• หลีกเล่ียงการถูกฝุน ถูกลม แสงแดดจาๆ และควันบุหรี่

• หลีกเล่ียงการใชมือ หรือผาเช็ดหนาที่ไมสะอาดเช็ดตา หรือขย้ีตา

• แกไขความผิดปกติเกี่ยวกับสายตา



86

แผลกระจกตา 2-6


แผลกระจกตา (corneal ulcer) หรือแผลที่ตาดํา พบไดในคนทุกวัย เปนภาวะที่รายแรง หากไมไดรับการรักษาไดทันทวงที อาจทําใหตาบอดได

กระจกตา (cornea) สวนหนาสุดของลูกตา มีลักษณะโปรงใสเพื่อใหแสงผานเขาลูกตา (eye ball) ได กระจกตาเปนสวนหนาของลูกตาที่มีความใสและเปนสวนหนึ่งที่มีกําลังหักเหเพ่ือใหแสงตกลงบนจอตาทําใหมองเห็นภาชัดเจน ประกอบดวย 5 ชั้นเรียงจากดานนอกเขาดานในดังนี้

1. Epithelium เปนผิวหนากระจกตาที่ปองกันเชื้อบางชนิดที่จะเขาไปในตา มีการซอมแซมตัวเองไดเร็วมาก ไมเกิดแผลเปน

2. Bowman layer เปนชั้นที่ไมมีเซลลอยู ไมมีการซอมแซมตัวเองเมื่อเกิดความผิดปกติ 3. Stroma เปนสวนที่หนาท่ีสุดของกระจกตาโดยมีความหนาถึงรอยละ 90 เมื่อมีความผิดปกติจะเกิดรอย

แผลเปน 4. Descemet membrane เปนสวนที่เหนียวที่สุด 5. Endothelium มีหนาที่ดูดน้ําออกจากกระจกตาทําใหไมบวมและคงความใส

รูปภาพ 1: โครงสรางตา และตัวอยางลักษณะแผลที่กระจกตา

เนื่องจากเสนประสาทรับความรูสึกของกระจกตามาจาก แขนงของ trigeminal nerve เขามาในชั้น subepithelium และ stroma ดังนั้นเมื่อมีการหลุดลอกของชั้น epithelium เชน กระจกตาถลอก แผลที่กระจกตา จะทําใหปวดมาก กระตุนใหเกิดน้ําตาไหล สูแสงไมได และหากมีการบวมของ stroma ทําใหเกิดการหักเหแสงผิดปกติทําใหมองเห็นสีรุงรอบดวงไฟได


แผลกระจกตาอาจจะเกิดจากการติดเชื้อตางๆ เชน เชื้อไวรัส (ที่พบบอย คือ เริม และงูสวัด) แบคทีเรีย เชื้อรา พยาธิ อาจมีประวัติไดรับการกระทบกระเทือน ทิ่มแทงหรือเสียดสีถูกกระจกตาหรือเกิดจากสารเคมีเขาตาก็ได แลวเชื้อโรคเขาไปแบงตัวในเนื้อของกระจกตา เกิดการอักเสบเปนแผลขึ้น

หรืออาจเปนเพราะกระจกตามีภูมิตานทานตอเชื้อโรคต่ํา เชน การใชยาหยอดตาสเตอรอยดนานๆ, โรคขาดวิตามินเอ, หนังตาหลับไมมิด เนื่องจากเปนอัมพาตใบหนาครึ่งซีก ทําใหผิวของกระจกตาดําแหง ติดเชื้องาย

นอกจากนี้ อาจพบเปนภาวะแทรกซอนจากโรคริดสีดวงตา หรือโรคขนตาเก, เย่ือตาขาวอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย แตในที่นี้ จะเนนถึงแผลที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรียซึ่งเปนกลุมที่พบไดบอย เปล่ียนแปลงเร็วเมื่อไดรับหรือไมไดรับการรักษา เชื้อสวนใหญจะทําใหเกิดแผลที่กระจกตาจะตองมีการสูญเสียของชั้น epithelium ซึ่งอาจจะเกดิจาก

2-6 แผลกระจกตา


87

การใชเลนสสัมผัส อุบัติเหตุ โรคของกระจกตา แตมีเชื้อโรคบางชนิดที่ผาน epithelium ไดโดยไมจําเปนตองมีการหลุดลอกของชั้น epithelium เชนเชื้อ Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae, Listeria spp., Haemophilus spp.

2-6B อาการและอาการแสดง

ในระยะที่ติดเชื้ออักเสบใหมๆ ผูปวยจะมีอาการ

• ปวดตา เคืองตา น้ําตาไหล ตาพลามัวสูแสงไมได ขี้ตาเปนหนองสีเขียวเหลือง สายตาแยลง

• เปลือกตาบวม

• เย่ือตาแดงรอบกระจกตา (ciliary injection), บวม

• สวนใหญพบ papillae ที่เย่ือบุเปลือกตามากกวา follicles ในรายท่ีการอักเสบทุเลาลงแลว และเหลือแตแผลเปนที่กระจกตาดํา จะทําใหผูปวยมีอาการตามัวหรือฝาฟาง จะตรวจพบแผลเปนขุนขาวที่กระจกตาดํา เรียกวา ตอลําไย ซึ่งจะบดบังแสงไมใหเขาตา ทําใหมีอาการสายตาพิการได ซึ่งจะพบ

• กระจกตาพบมีแผลที่ชั้น epithelium, มี infiltrate ในชั้น stroma อาจจะเปนสีเทาขาว และมีเนื้อตายติดอยู กระจกตาบวมในตําแหนงของแผล

• ชองหนาลูกตามีเซลลและโปรตีน ถามากอาจเห็นเปนหนอง (hypopyon) สิ่งท่ีตรวจพบ

ตาแดง มีขี้ตาสีเหลืองเขียว และตรวจพบแผลที่กระจกตา เห็นเปนรอยฝาสีเทาๆ หรือสีขาว ในระยะการอักเสบทุเลาแลว จะพบแผลเปนขุนขาว (ตอลําไย) การรักษา

• หากสงสัยควรสงโรงพยาบาลดวน เนื่องจากมีความรุนแรงของโรคสูง อาจจะทําใหตาบอด

• เริ่มรักษาดวยยาปฏิชีวนะหยอดตา ซึ่งสวนใหญจะใหครอบคลุมเชื้อหลายชนิด (combined broad-spectrum antibiotic) เชน fortified aminoglycosides(1.5%) รวมกับ fortified cephalosporin (cefazolin 50 มก./มล.) หรือใชยาตัวเดียวเปน กลุม fluroquinolone หยอดตาแตอาจจะไมสามารถฆาเชื้อ streptococcus ได ใหถ่ีมากนอยขึ้นกับความรุนแรงของแผลโดยทั่วไปจะเริ่มใหหยอดทุก 1 ชั่วโมงกอนและเมื่อไดผลคอยลดลง

• ใชขี้ผึ้งปายตาเจนตาไมซิน หรือ โทบราไมซิน แลวปดตาดวยผากอซ

• แพทยจะตรวจหาสาเหตุ และการใหการรักษาตามสาเหตุพรอมกับใหยาหยอดตาatropine เชน Cycloplegics หยอดตา วันละ 2 ครั้ง เพ่ือ ลดอาการปวดจาก ciliary spasm และปองกันการเกิด posterior synechiae

• ถาเปนแผลที่กระจกตา และประสาทตายังเปนปกติ อาจตองทําการผาตัดปลูกถาย (หรือเปล่ียน) กระจกตา (corneal transplantation) โดยตัดเอาสวนที่เปนแผลเปนออกไป แลวเอากระจกตาที่ปกติของผูเสียชีวิตใหมๆมาใสแทน จะชวยใหผูปวยกลับมาเห็นเหมือนปกติได

2-6C ขอแนะนํา

โรคนี้ถือวาเปนภาวะรายแรง ถาพบขณะที่มีอาการอักเสบรุนแรง ควรสงโรงพยาบาลดวน หากปลอยไวอาจมีภาวะแทรกซอนรายแรงได



88

การปองกัน ควรหาทางปองกัน ดวยการระวัง อยาใหส่ิงแปลกปลอมเขาตา (ถาทํางานในโรงงานที่เส่ียงตอปญหานี้ควร

สวมหนากากหรือแวนตาปองกันโดยเฉพาะ) หลีกเล่ียงยาหยอดตาที่เปนสเตอรอยดโดยไมจําเปน และพยายามรักษาโรคตาตางๆ ที่อาจเปนสาเหตุของโรคนี้

“หามใชยาหยอดตาสเตอรอยดนานๆ อาจทําใหเปนแผลที่กระจกตาดํา และตอหินได”

2-7 หูอักเสบ


89

หูอักเสบ 2-7

วรัญญา วิริยสุนทร

หูอักเสบ (otitis) แบงเปน 3 ประเภท ไดแก

• หูชั้นนอกอักเสบ (Otitis Externa)

• หูชั้นกลางอักเสบ (Otitis Media)

• หูชั้นในอักเสบ (Otitis Interna) แผลกระจกตา (corneal ulcer) หรือแผลที่ตาดํา พบไดในคนทุกวัย เปนภาวะที่รายแรง หากไมไดรับการ

รักษาไดทันทวงที อาจทําใหตาบอดได

2-7A หูชั้นนอกอักเสบ (Otitis Externa)

หูชั้นนอก คือ ต้ังแตใบหูและรูหู ส้ินสุดที่เย่ือแกวหูซึ่งกั้นระหวางหูชั้นนอกกับหูชั้นกลาง หูชั้นนอกอักเสบ (otitis externa) เปนการอักเสบติดเชื้อของใบหูและรูหู เปนการอักเสบจากการติดเชื้อบัคเตรี

(Staphylococcus) เชื้อราหรือไวรัส เมื่อมีน้ําเขาหูทําใหเกิดการอักเสบไดงาย มักเกิดจากการแคะหู, ปนหู โดยใชส่ิงของที่ไมสะอาด หรือทําใหเกิดบาดแผลตอผิวหนังบริเวณรูหู, เกิดจากการที่น้ําเขาหูจากการวายน้ํา, สาดน้ํา เปนตน อาการ

ไดแก ปวดหูและจะบวมมากขึ้นถานอนหรือตะแคงทับหูขางนั้น สัมผัสใบหูจะรูสึกเจ็บ ภายในรูหูมีสีแดง ถามีอาการอักเสบบวมของหูมาก จะมีน้ําเหลืองไหลออกจากหูและคันในรูหู การรักษา

การรักษา ไดแก การใช antibiotic, ยาหยอดหูที่เปน antibiotic ผสมกับ corticosteroid โดยหยอด 4 หยดเพ่ือใหมีปริมาณเพียงพอท่ีจะสัมผัสกับเชื้อ วันละ 4 ครั้ง ประมาณ 7-10 วัน ในรายที่รูหูบวมมาก อาจตองใชสําลีชุบยาใสในรูหู ควรระวังอยาใหน้ําเขาหูระหวางอาบน้ําหรือไปวายน้ําใหน้ําเขาหูซ้ําอีก

2-7B หูชั้นกลางอักเสบ (Otitis Media)

หูชั้นกลาง คือโพรงอากาศระหวางแกวหูกับหูชั้นในมีกระดูก 3 ชิ้นคือ คอน ทั่ง โกลน เพ่ือนําเสียงสูหูชั้นใน มีทอปรับความดันหรือทอยูสเตเชี่ยน (Eustachaintube) ซึ่งตอระหวางหูชั้นกลางกับดานหลังโพรง

หูชั้นกลางอักเสบ แบงเปน 3 แบบ คือ

• Acute Otitis media : มีอาการไมเกิน 3 สัปดาห

• Subacute Otitis media : มีอาการมากกวา 3 สัปดาหแตนอยกวา 12 สัปดาห

• Chronic Otitis media : เปนมากกวา 12 สัปดาห สาเหตุ

หูชั้นกลางอักเสบเกิดจากการอุดตันทอยูสเตเชี่ยนขณะเปนหวัดภูมิแพหรือสาเหตุอ่ืน เชน ตอมอดีนอยดโต ทําใหความดันของหูชั้นกลางลดลง ประกอบกับมีเชื้อแบคทีเรีย (เชื้อ bacteria ที่เปนสาเหตุ ไดแก S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis) หรือเชื้อไวรัสเขาสูหูชั้นกลางทําใหเกิดการอักเสบ และอาจทําใหมีของเหลวสะสมในหูชั้นกลางได บางครั้งโรคจะดําเนินตอไป ทําใหเกิดแกวหูทะลุมีน้ํามกู น้ําหนองไหลออกจากหูได ซึ่งหลังจากหนองไหลออก



90

จากหูแลว อาการปวดหัวจะลดลง มักเปนการติดเชื้อที่เกิดตามหลังจมูกอักเสบจากการเปนหวัดหรือไซนัสอักเสบ เปนโรคที่พบไดบอยในผูปวยเด็กที่มีอายุตํ่ากวา 8 ป สวนใหญจะเปนแบบคอยเปนคอยไป ทําใหอาการไมรุนแรง เชน มีอาการหูอ้ือ การไดยินลดลง สวนนอยจะมีอาการแบบเฉียบพลัน คือ มีไข ปวดหูหรือบางรายก็ไมมีอาการ ใดๆ เลย อาการที่พบบอย

ไดแก มีไข ปวดหูและหูอ้ือ การไดยินลดลง อาจมีอาการเวียนศีรษะ ในเด็กอาจรองกวนและอาจดึงใบหูตัวเองบอย กรณีเกิดแกวหูทะลุ จะมีหนองไหลออกจากหู

การรักษา การรักษาหูช้ันกลางอักเสบ คือ การใหยาปฏิชีวนะกินติดตอกันอยางนอย 10-14 วันรวมกับยาแกปวด ลดบวม

และรักษาโรคอื่นๆ ที่เปนสาเหตุของหูอักเสบรวมไปดวย เชน จมูกหรือไซนัสอักเสบ หากรักษาแลวไมดีขึ้น หรือมีภาวะแทรกซอนตางๆ ใหรักษาโดยการผาตัดเจาะแกวหู เพื่อดูดน้ําออกและใสทอปรับความดันไวในแกวหู ยา Antibiotic ท่ีใช

• Amoxycillin (40mg/kg/day)

• Amoxycillin-clave (40mg/kg/day)

• Cefaclor (40 mg/kg/day)

• Cefuroxime ( 250-500mg/day q 12 h)

• Clarithromycin (15 mg/kg/day) สวนการปองกัน recurrent otitis media ใช Amoxycillin-clave (20 mg/kg/day)

ตาราง 1: ขอแตกตางระหวางหูชัน้นอกอักเสบกับหูชัน้กลางอักเสบ หูชั้นนอกอักเสบ หูชั้นกลางอักเสบ

• พบมากหนารอน

• จับใบหูจะรูสึกเจ็บ

• ชองรูหูบวม เยื่อแกวหูปกติ

• มีหนองไหล

• มีไข • การไดยินปกติ

• พบมากหนาหนาว • จับใบหูไมรูสึกเจ็บ

• เยื่อแกวหูผิดปกติ บวม

• มีหนองไหลเมื่อทะลุแลว • มีไข • หูอ้ือ การไดยินลดลง

2-7C หูชั้นในอักเสบ (Otitis Interna)

หูชั้นใน มีอวัยวะประสาทสัมผัส 2 อยางคือ cochilea ทําหนาที่รับเสียง และ semicircular canal ทําหนาที่เกี่ยวกับการทรงตัว ในหูชั้น ในมีน้ําหลอเล้ียงอวัยวะสัมผัสทั้งสองเปนระบบเดียวกันและติดตอถึงกัน หูชั้นในมีชองเปดเขาหูชั้นกลาง 2 อัน คือ ชองรูปรีซึ่งมีฐานของกระดูกโกลนปดอยู โดยมีเย่ือบางๆ ยึดไว และชองรูปกลม (round window) ซึ่งมีเย่ือบางๆ ปดไว ชองทั้งสองเปนตําแหนงใหเสียงเขาออกหูชั้นใน และปองกันไมใหน้ําหลอเล้ียงหูชั้นใน ไหลออกมาดวย

หูชั้นใน สวนที่ควบคุมเกี่ยวกับการทรงตัว เรียกวา labyrinth อาจเกิดการอักเสบได เรียกวา หูชั้นในอักเสบ เปนภาวะที่พบไดคอนขางบอย สวนมากมีสาเหตุจากการติดเชื้อไวรัส ซึ่งแพรกระจายจากบริเวณจมูกและลําคอ ผานทอยูสเตเชียนเขามาในหูชั้นใน มักเกิดตามหลังโรคติดเชื้อไวรัส เชน ไขหวัด ไขหวัดใหญ คางทูม เปนตน บางครั้งอาจเกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรียที่ลุกลามมาจากหูชัน้กลางที่อักเสบก็ได

2-7 หูอักเสบ


91

อาการ ผูปวยจะมีอาการวิงเวียน เห็นพ้ืนบานหรือเพดานหมุน บางครั้งอาจมีอาการคลื่นไส อาเจียนรวมดวย โดยมาก

จะมีอาการเกิดขึ้นทันทีทันใด เวลามีการเคลื่อนไหวของศีรษะ เชน ลุกขึ้นจากเตียงนอน ลมตัวลงนอน กม หรือเงยศีรษะ หันหนาเร็วๆ เปนตน บางคนอาจมีอาการตากระตุก หรือเดินเซ บางคนอาจวิงเวียนมากจนลุกเดิน หรือขับรถขับเรือ หรือทํางานไมไดอาการมักจะเปนอยูเพียงไมกี่วัน ก็คอยๆ หายไปไดเอง แตบางคนอาจเปนอยูเปนสัปดาหๆ แตมักจะหายขาดภายใน 3 สัปดาห โดยไมมีภาวะแทรกซอนแตอยางไร การรักษา

• ถามีอาการวิงเวียนมาก ควรใหผูปวยนอนพักนิ่งๆ และหลับตา อยาลุกพรวดพราด อยาหันหนา หรือเคล่ือนไหวศีรษะไปในทิศทางที่ทําใหเกิดอาการวิงเวียน และใหกินยาแกอาเจียน เชน Dimenhydrinate ถามีอาการของหูชั้นกลางอักเสบรวมดวยใหการรักษาโรคนี้รวมไปดวย

• ถาอาการไมดีขึ้นใน 1 สัปดาห หรือมีอาการหอ้ืูอ เดินเซ ตากระตุก แขนขาออนแรง ความดันโลหิตสูงหรือ อาเจียนรุนแรง ควรสงโรงพยาบาล

ขอแนะนํา

• อาการวิงเวียน อาจมีสาเหตุไดมากมายหลายอยาง ควรซักถามอาการ และตรวจรางกายอยางละเอียดกอนจะวินิจฉัยวา เปนหูชั้นในอักเสบจากเชื้อไวรัส

• ผูปวยที่มีอาการวิงเวียนควรหลีกเล่ียงการกินยาที่อาจมีผลตอประสาทหูเชน Aspirin, Quinine, Streptomycin เปนตน

ตาราง 2: ผลติภัณฑยาหยอดห ู

Trade Name Generic Name

Otosamthong furaltadone + polymyxin + neomycin + fludrocortisone Otosporin polymyxin + neomycin + hydrocortisone Sofradex dexamethasone + framycetin + gramicidin Candid 1% clotrimazole Tarivid 0.3% ofloxacin Archifen Ear 1% chloramphenicol + 2% lidocaine Grammicin 0.3% gentamicin Auralgan benzocaine + antipyrine



92

ไซนัสอักเสบ 2-8


ไซนัส เปนโพรงอากาศในกะโหลก ซึ่งพบไดที่หัวคิ้ว ขอบจมูก และโหนกแกม มีหนาที่เพ่ิมความอบอุนและความชื้นใหอากาศที่หายใจเขา ขจัดส่ิงแปลกปลอมในอากาศโดย cilia เพ่ิม olfactory sensitivity ชวยใหเสียงกังวาน โดยปกติเมือกในโพรงไซนัสจะไหลเขาสูโพรงจมูกผานชองเล็กๆ (ostium) ที่ผนังขางจมูก เพ่ือใชในการดักจับเชื้อโรคและระบายสิ่งแปลกปลอมจากจมูกลงสูลําคอหรือออกทางจมูก เมื่อจมูกเกิดอาการบวม เชน เปนหวัด จมูกอักเสบจากภูมิแพ หรือมีส่ิงแปลกปลอมอยูในจมูก จะทําใหชองที่ติดตอระหวางโพรงไซนัส และจมูกดังกลาวอุดตันและเกิดการคั่งคางของน้ําเมือกในโพรงจมูก และเมื่อเชื้อโรคจากจมูกเขาสูโพรงไซนัสไดก็จะแบงตัวและทําใหเกิดการติดเชื้อของโพรงไซนัส และมีหนองเกิดขึ้น ทําใหจมูกยิ่งบวมมากขึ้น ซึ่งเรียกวาเกิดโรค "ไซนัสอักเสบ" หรือ “sinusitis” แบงเปน 2 แบบตามระยะเวลาที่เปน คือ

• ไซนัสอักเสบฉับพลัน (acute sinusitis)

• ไซนัสอักเสบเรื้อรัง (chronic sinusitis)


• สุขภาพทั่วไปของผูปวยไมดี เชน ภูมิตานทานต่ํา

• สภาพของจมูกที่ชวยสงเสริมใหเปนโรคนี้งาย เชน มีการอักเสบในจมูก หรือไซนัสอันใดอันหนึ่งมากอน มีเนื้องอกในจมูก แผนกั้นชองจมูกคด สวนโครงสรางภายในจมูกเบียดบังรูเปดของไซนัสทําใหอากาศถายเทไมดี มีการแตกหักของกระดูกไซนัส เปนตน

• สาเหตุโดยตรง ไดแก o โรคที่มีอาการนําทางจมูก เชน ไขหวัด, ไขหวัดใหญ, หัด, คางทูม ไอกรนและอื่น ๆ o ฟนผุและการถอนฟน o การสั่งน้ํามูกแรงๆ จามอยางรุนแรง และการดําน้ํา พาใหเชื้อโรคเขาสูไซนัสไดงายขึ้น อาการอาจมี

ประวัติเปนหวัด คัดจมูก น้ํามูกไหล เจ็บคอ มากอน หรือาจมีประวัติฟนผุ ถอนฟนนํามากอนก็ได

2-8B อาการ ไซนัสอักเสบ (Sinusitis) ชนิดเฉียบพลัน

• ไขไมสูงมาก ประมาณ 38 ํ-39 ํC ออนเพลีย ปวดเมื่อยตัว และปวดศีรษะ บริเวณขมับ ทายทอย หรือปวดทั่วศีรษะ

• ปวดบริเวณหนา หรือกระบอกตาในวันแรกๆ หลังจากวันที่ 2 จะปวดเฉพาะบริเวณไซนัสที่เปน เชน ปวดที่แกม ที่ซอกตา ที่หัวคิ้ว และกลางศีรษะ เปนตน

• อาการคัดจมูก, จาม, น้ํามูกไหล สวนมากมีมากอน เนื่องจากเปนโรคระบบทางเดินหายใจนํามา แตในบางรายที่เปนไซนัสอักเสบโดยตรง อาจมีอาการในวันที่ 2-3 ไปแลวก็ได การอักเสบติดเชื้อหนอง จะทําใหมีน้ํามูกขน สีเขียว หรือเหลือง อาการคลายไขหวัดแตจะมีอาการนานเกิน 7-14 วัน

2-8 ไซนัสอักเสบ


93

ไซนัสอักเสบ (Sinusitis) ชนิดเร้ือรัง มีอาการ คัดจมูก น้ํามูกขนเหลืองหรือเขียวเปนเรื้อรังอยางนอย 3 เดือน ลมหายใจมีกล่ินเหม็น สาเหตุเกิด

จากเปนไซนัสอักเสบฉับพลันแลวไมไดรับการรักษาที่ถูกตองหรือเพียงพอ

2-8C การรักษาโรคไซนัสอักเสบ

• การใหยา antibiotic

• การทําโพรงจมูกที่บวมใหยุบลง เพ่ือใหหนองในโพรงไซนัสไหลถายเทออกมาใหหมด

• การหลีกเล่ียงส่ิงกระตุน

• การเจาะลางหนองจากโพรงอากาศ ในกรณีที่รักษาดวยยาไมไดผล

• การผาตัด เพ่ือแกไขตนเหตุอ่ืนๆ เชน ริดสีดวงจมูก, ชองจมูกคด เปนตน การใชยา antibiotic

เชื้อโรคที่ทําใหเกิดไซนัสอักเสบ ไดแก Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae และ Branhamella catarrhalis เปนสวนใหญ ยาที่ใชในการฆาเชื้อโรคเหลานี้ ไดแก Amoxicillin, Amoxicillin/clavulanic acid, Cefprozil, Ceftibuten, Cefuroxime axetil, Cefaclor, Clarithromycin, Clindamycin, Erythromycin, Trimethoprim/Sulfamethoxazole

โดยกรณีของไซนัสอักเสบแบบเฉียบพลัน นิยมใช Amoxicillin กอน ถาอาการไมดีขึ้นจึงเปล่ียนมาใช Amoxicillin/clavulanic acid, Trimethoprim/Sulfamethoxazole, Cefprozil, Cefuroxime axetil หรือ Clarithromycinแทน ในกรณีของไซนัสอักเสบแบบเรื้อรัง ซึ่งมักเปนเชื้อกลุม anaerobe นิยมใช Clindamycin, Amoxicillin/clavulanic acid, Metronidazole หรือ Cefoxitin

ระยะเวลาในการใชยาจะนานกวาการรักษาการติดเชื้อของระบบหายใจตามปกติ เพราะจะตองรักษาจนหนองหมดไป จากโพรงไซนัส โดยระยะเวลารักษาไซนัสอักเสบแบบเฉียบพลันประมาณ 10 วัน สวนไซนัสอักเสบแบบเรื้อรังประมาณ 3-4 สัปดาห การทําใหโพรงจมูกลดบวม

ทําไดโดยการลางจมูกดวยน้ําเกลือและการใช nasal decongestant โดย nasal decongestant ที่ใชมี 2 แบบ คือ

1. Local ทําใหเนื้อเย่ือที่อักเสบยุบตัวลง ลดการบวมไดอยางรวดเร็ว เชน Phenylephrine HCl 0.5% และOxymetazoline HCl 0.05% พนจมูกวันละ 3-4 ครั้งโดยไมควรใชติดตอกันนานเกิน 3-4 วัน เพ่ือปองกันการบวมจากการขยายตัวซ้ําของหลอดเลือด

2. Systemic ใชในกรณีที่ตองใช decongestant ระยะเวลานานเกิน 3 วัน เชน Pseudoephedrine การใช decongestant ควรระมัดระวังผลขางเคียงบางประการ เชน หัวใจเตนเร็ว ความดันสูง ใจส่ัน ปากแหง

Note : ผูปวยที่เปนโรคไซนัสอักเสบจํานวนหนึ่งอาจจะมีอาการของโรคไซนัสอักเสบ ที่เนื่องมาจากโรคภูมิแพ

ของจมูก ซึ่งจะทําใหจมูกบวมและมีอาการติดเชื้อตามมา ผูปวยดังกลาวควรหลีกเล่ียงส่ิงกระตุนที่ทําใหเกิดการแพ เชน ควันบุหรี่ การติดเชื้อจากคนรอบขาง การอยูในที่แออัด เปนตน



94

เลือดกําเดาไหล 2-9


เลือดกําเดาไหล (epistaxis/nose bleed) คือการที่มีเลือดออกจากจมูก ซึ่งเกิดจากหลอดเลือดฝอยที่จมูกแตก อาจมีเลือดไหลออกทางจมูกทั้งสองขางหรือขางเดียวก็ได แตสวนใหญมักออกเพียงขางเดียวมากกวา สวนมากมักไมมีอันตรายและมักหายไดเอง

2-9A สาเหต-ุอาการ

สาเหตุ

• การบาดเจ็บ อาจมีเพียงเล็กนอย เชน แคะจมูกอาจทําใหมกีารฉีกขาดของเสนเลือดฝอยได การบาดเจ็บที่รุนแรงเชนการหักของกระดูกจมูก ผนังกั้นชองจมูกหรือโพรงอากาศขางเคียง (sinus) หรือเกิดภายหลังการผาตัดภายในจมูก เปนตน

• การติดเชื้อ อาจเกิดตามหลังการอักเสบแบบเฉียบพลันของเยื่อบุจมูกเชนเปนหวัดเยื่อบุจมูกบวมทําใหตองส่ังน้ํามูกบอยเสนเลือดฝอยแตก อาการอักเสบแบบเรื้อรังของเยื่อบุจมูกก็ทําใหเลือดออกได

• สิ่งแปลกปลอมภายในจมูก มักพบในเด็กเล็กจะมีอาการน้ํามูกออกขางเดียวมีกล่ินเหม็นเลือดออก

• เน้ืองอก เปนเนื้องอกแบบไมรายแรงไดแกเนื้องอกของเสนเลือด (hemangioma, angiofibroma) อาจทําใหเลือดออก ครั้งละมากๆ ได เนื้องอกชนิดมะเร็งของโพรงจมูกหรือของไซนัสมักจะทําใหมีเลือดออกครั้งละเล็กละนอยปนน้ํามูกออกมา

• โรคท่ีเปนทุกระบบ ไดแก ความดันโลหิตสูง ผนังหลอดเลือดแข็ง โรคเลือด เชน มะเร็งเม็ดโลหิตขาว (aplastic anemia) ภาวะขาดเหล็ก ความผิดปกติทางการแข็งตัวของเลือด เชน hemophillia, hereditary hemorrhagic telangiectasia (Osler-Weber-Rendu) โรคตับแข็ง ภาวะยูริเมีย

อาการ มีเลือดสดๆ ไหลทางรูจมูก

2-9B การรักษา

• การหามเลือด ถือวาเปนขั้นตอนการรักษาที่สําคัญที่สุดตอนหนึ่ง เพราะสามารถชวยชีวิตผูปวยไดทําใหไมเสียเลือดจนเกิดภาวะชอก หากผูปวยมีเลือดกําเดาไหลใหผูปวยนั่งกมหนาลงมากๆ หายใจทางปากเพื่อปองกันเลือดไหลลงคอจนอาจสําลัก บีบจมูกบริเวณปกจมูกแนนพอสมควรเปนเวลาอยางนอย 5 นาที หากมีผูชวยใหเอาน้ําแข็งหอในผาประคบบริเวณหนาผากและหวางคิ้ว สวนใหญเลือดจะหยุดไดเอง แตถาเลือดไมหยุดตองบีบตอและนําผูปวยสงโรงพยาบาลเพ่ือทําการหามเลือดดวยวิธีอ่ืน

• รักษาตามสาเหตุของเลือดกําเดา เชน รักษาโรคความดันโลหิตสูง ใหเกล็ดเลือดในภาวะเกล็ดเลือดต่ํา (aplastic anemia, ไขเลือดออก) กําจัดส่ิงแปลกปลอมในจมูกสําหรับผูปวยที่เอาสิ่งแปลกปลอมใสจมูก

• รักษาอาการติดเชื้อในกรณีที่เกิดจากการอักเสบของเยื่อบุจมูก

• การผาตัดรักษาในกรณีที่เปนเนื้องอก ทั้งนี้รวมถึงการจี้ดวยไฟฟาหรือเลเซอร

2-9 เลือดกําเดาไหล


95

References [1] รศ. อัจฉรา อุทิศวรรณกุล.เอกสารประกอบการสอนวิชาเภสัชกรรมจายยา เร่ือง การดูแลการใชยาผูปวยโรคตา หู คอ ปาก จมูก และ

โรคหวัด ปการศึกษา 2548 [2] สุรเกียรติ อาชานานุภาพ. ตําราการตรวจรักษาโรคทั่วไป. พิมพคร้ังที่3. กรุงเทพมหานคร: หมอชาวบาน; 2544. หนา 265-266, 579-

583. [3] Dipiro T.J.,Talbert LR.,Yee C.G. et al.Pharmacotherapy.4th ed.Connecticut:Appleton&Lange;1999.p.1671-1675 [4] Charles FL,Lora LA,Morton PG and Leonard LL,eds.Drug Information Handbook.12th ed. Ohio:Lexi-comp;2004-2005 [5] http://www.niaid.nih.gov/factsheets/sinusitis.htm [6] http://earnosethroat-clinic.tripod.com/nose1.htm [7] http://www.si.mahidol.ac.th/sidoctor/e-pl/articledetail.asp?id=18 [8] http://www.entnet.org/healthinfo/sinus/antibiotics_sinusitis.cfm

โรคหัวใจและหลอดเลือด

3-1 ลักษณะและสวนประกอบของหัวใจ 3-2 ยาโรคระบบหัวใจและหลอดเลือด 3-3 ความสัมพันธของโครงสรางยา

กับการออกฤทธิ์ในรางกาย 3-4 ความดันโลหิตสูง 3-5 หัวใจวาย 3-6 ระดับไขมันในเลือดสูง

3-7 โรคหัวใจขาดเลือด 3-8 กลามเนื้อหัวใจตาย

เฉียบพลัน 3-9 ภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะ 3-10 การแข็งตัวของเลือด 3-11 โรคหลอดเลือดสมอง

3

3-1 ลักษณะและสวนประกอบของหัวใจ


99

ลักษณะและสวนประกอบของหัวใจ 3-1

พรฤดี อุทัยนฤมล

3-1A เน้ือเยื่อหัวใจ

หัวใจอยูในชองอก (pericardial cavity) ซึ่งอยูในถุงปดสนิทที่เรียกวา pericardium ซึ่งเปน fibrous connect tissue โดยหัวใจประกอบดวยเน้ือเย่ือ 3 ชั้น คือ

• Epicardium เปนเนื้อเย่ือชั้นนอกสุดมีเสนเลือด เสนประสาทและกลุมของเซลประสาทมาหลอเล้ียง

• Myocardium อยูถัดจากชั้นนอกเขามาประกอบดวยกลามเนื้อหัวใจ (cardiac muscle) เรียงตัวเปนชั้นๆ ซึ่งกลามเนื้อสวนนี้ทําหนาที่หดและคลายตัวในการสูบฉีดเลือดโดยกลามเนื้อในแตละหองหัวใจมีความหนาไมเทากันเนื่องจากหนาที่ในการทํางาน

• Endocardium เปนเนื้อเย่ือหัวใจชั้นในในสุดประกอบดวยเน้ือเย่ือบุผิว ชั้นของเนื้อเย่ือเกี่ยวพันและกลามเนื้อเรียบโดยลิ้นหัวใจเจริญมาจากชั้นนี้ ในบางสวนของหัวใจชั้น subendocardium ซึ่งประกอบดวยเนื้อเย่ือพิเศษท่ีทําหนาที่ตอบสนองตอการหดตัวของกลามเนื้อหัวใจ

3-1B หองหัวใจและลิ้นหัวใจ

หัวใจประกอบดวยหอง 4 หอง คือ Left-Right atrium และ Left-Right ventricular โดยระหวางหอง atrium กับ ventricle จะมีล้ินหัวใจกั้นเพ่ือปองกันการไหลยอนกลับ โดยลิ้นนี้เรียกวา atrioventricular valve (A-V valve) โดยล้ินที่กั้นระหวางหอง atrium กับ ventricle ขวาเรียกวา ล้ิน tricuspid valve ซึ่งประกอบดวยเนื้อเย่ือบางๆ 3 ชิ้น ประกอบกัน สวนล้ินที่กั้นระหวางหอง atrium กับ ventricle ซายเรียกวา Bicuspid valve หรือ mitral valve ซึ่งประกอบดวยเนื้อเย่ือบางๆ 2 ชิ้นประกอบกนั โดยการที่จํานวนล้ินไมเทากันเพราะ L-ventricle มีผนังหนากวาจึงตองใช2 ชิ้น โดยลิ้น A-V valve นั้นบางจึงตองมีเสนใยท่ีเรียกวา chordae tendinae ยึดล้ินทางดานลางไวกับกลามเนื้อ papilar muscle ที่อยูที่ฐานของ ventricle เพ่ือกันไมใหล้ินนี้พลิกกลับขึ้นดวนบนเมื่อ ventricle บีบตัวซึ่งถาเสนใยนี้เสียหรือขาดไปจะทําใหล้ินหัวใจทํางานไมได

3-1C เสนเลือดบรเิวณหวัใจ

• Aorta เปนเสนเลือดแดงที่ขนาดใหญที่สุดที่นําเลือดออกจากหัวใจหองลางซาย กระจายไปเลี้ยงสวนตางๆ ของรางกาย

• Vena cava เปนเสนเลือดดําที่นําเลือดจากสวนตางๆ กลับเขาสูหัวใจโดยมี 2 เสนคือ superior vena cava ซึ่งนําเลือดจากหัว คอ อก และแขนกลับสูหัวใจหองบนขวากับ inferior vena cava ซึ่งนําเลือดจากสวนที่อยูตํ่ากวากระบังลมกลับสูหองบนขวา

• Pulmonary artery นําเลือดดําจากหองลางขวาไปฟอกที่ปอด

• Pulmonary vein รับเลือดแดงที่ฟอกแลวจากปอดกลับสูหัวใจหองบนซาย

• Coronary เปนเสนเลือดของหัวใจโดยประกอบดวยเสนเลือด coronary artery 2 เสน ซาย-ขวา โดยแยกออกมาจากเสนเลือด aorta บริเวณขั้นหัวใจ มีหนาที่นําเลือดไปเลี้ยงสวนตางๆ ของหัวใจโดยมีแขนงยอยๆ แยกออกอีกหลายแขนงและมี coronary vein รับเลือดดํา

โรคหัวใจและหลอดเลือด 3


100

ออกจากกลามเนื้อหัวใจสวนตางๆ เขาสู coronary sinus ซึ่งเปนเสนเลือดดําที่อยูที่ผิวดานหลังของหัวใจ แลวนําเลือดเขาสูหัวใจหองบนขวาโดยตรงไมผาน vena cava

3-1D คุณสมบัตทิางไฟฟาของหัวใจ

ลักษณะทางกายภาพและการทํางาน หัวใจมีคุณสมบัติพิเศษในการถูกกระตุน (excitability) และบีบตัว (contractility) ไดและสามารถทํางานไดเอง

โดยอัตโนมัติ เนื่องจากมีเซลพิเศษที่สามารถสราง action potential ไดเองและยังมีคุณสมบัติในการนําสัญญาณ (conductivity) ทําใหหัวใจทั้งอันไดรับการกระตุนเกือบพรอมๆ กัน กลามเนื้อหัวใจประกอบดวยกลุมเซลที่ทําหนาท่ีตางกัน 3 ชนิด คือ

• Pacemaker cells หรือเรียกวา P cell พบไดในบริเวณของ SA และ AV nodes โดยเปนเซลที่สามารถกําเนิดสัญญาณกระตุนไดเอง

• Purkinje cells มีความสามารถในการแพรกระจาย และนําสัญญาณไปยังเซลอื่นๆ พบในบริเวณ Purkinje system

• Myocardial cells เปนสวนประกอบใหญของหัวใจมีความสําคัญตอการบีบตัวของหัวใจ ในการจัดเรียงตัวนั้น SA node (Sino-Atrial node) จะเปนกลุมเซลที่อยูบริเวณ right atrium ใต superior

vena cava และแผโคงลงมาทางดานลางโดย SA node นี้จะทําหนาที่เปนตัวใหจังหวะในการเตนของหัวใจตามปกติ (pace maker) สวนAV node นั้นจะอยูที่ผนังดานลางของ right atrium ใตชองเปดของ coronary sinus จาก AV node จะมีเนื้อเยื่อนําไฟฟาลงสู ventricle เรียกวา bundle of his ซึ่งจะทอดไปตามผนังกั้น atrium และ ventricle แลวแยกออกเปนแขนงซาย-ขวา ว่ิงไปตามผนังทั้ง 2 ดานของ ventricle แลวแยกไปตามกลามเนื้อสวนตางๆ แตกแขนงเปนเสนใยเล็กเรียกวา Purkinje fiber

รูปภาพ 1: The cardiac conduction system. A. Cardiac conduction system anatomy. B. Action potentials of specific cardiac cells. C.

Relationship of surface electrocardiogram to the action potential.



101

ในการทํางานของหัวใจนั้น SA node จะสราง action potential ขึ้นมาและแกกระจายไปทั่วหัวใจหองบนขวา สวนหัวใจหองบนซายสัญญาณจาก SA node จะถูกนําไปโดยผานทาง Bachmann’s bundle และเวลาเดียวกันสัญญาณจาก SA node จะถูกนําไปสู AV node โดยผานทาง Internodal pathways ซึ่งประกอบดวยกลุมของ myocardial และ conducting cells ผสมผสานกัน ที่ AV node สัญญาณจากหัวใจหองบนจะถูกหนวงเหนี่ยวประมาณ 0.1-0.2 sec ที่ AV node กอนจะสงตอไปยังหัวใจหองลางโดย bundle of his และ Purkinje system โดยการลาชาของสัญญาณนี้มีความสําคัญเพราะจะชวยให atrium บีบตัวไลเลือดลงไปใน ventricular จงึคอยเกิดการบีบตัวตานของ ventricle ขณะที่เลือดกําบังไหลลงสู Ventricle นอกจากนี้การหนวงของสัญญาณที่ AV node จะชวยปองกันไมใหหัวใจหองลางเตนดวยความถี่ที่มากเกินไป โดยเมื่อมีสัญญาณ ที่มีความถี่สูงมาถึงบริเวณ AV node ก็ตะมีสัญญาณบางสวนถูกยับย้ังไปทําใหหัวใจหองลางไมเตนเร็วจนเกินไปและมีเวลาพอที่จะใหเลือดจากหัวใจหองบนสามารถไหลเขาสูหัวใจหองลางไดทันกอนการบีบตัวครั้งตอไป

รูปภาพ 2: สวนประกอบของหวัใจที่เกี่ยวของกับคุณสมบัติทางไฟฟา

แตถาการหนวงสัญญาณนี้มีความผิดปกติ จนทําใหสัญญาณการเตนตามปกติของหัวใจ ถูกหนวงทิ้งไปจนหัวใจหองบนและลางเตนไมสัมพันธกันก็จะเปน Arrhythmias แบบหนึ่ง คือ AV block สําหรับความผิดปกติที่ SA node ที่สรางสัญญาณมากเกินไปหรือนอยเกินไป ก็จะเกิดเปน Sinus tachycardia หรือ Sinus bradycardia ตามลําดับ นอกจากนี้ถามีเซลลอ่ืนในหัวใจที่สามารถสรางสัญญาณไดดวยความถี่ที่เร็วกวา SA node ก็จะทําใหบริเวณนั้นสรางสัญญาณรบกวนการทํางานของ SA node เกิดไปความผิดปกติที่ทําใหหัวใจบีบตัวกอนการบีบตัวตามปกติ ซึ่งบริเวณที่สรางสัณญาณผิดปกตินี้ เรียกวา Ectopic focus (Ectopic area) Electrocution gram (EKG, ECG) คล่ืนไฟฟาหัวใจเปนบันทึกของศักดาไฟฟารวมของ Depolarization และ Repolarization ของเซลจํานวนมากในหัวใจ (ต้ังแต SA node ไปจนถึง Ventricular muscle) ซึ่งเกิดตอเนื่องกันคามทิศทางการนําไปไสในหัวใจ เปนเครื่องหมายแทน Depolarization และ Repolarization ของหัวใจที่มีจังหวะและความถี่เทากับการเตนของหัวใจโดยบันทึกไดจากขั้วไฟฟาที่วางที่ผิวนอกของรางกาย

รูปภาพ 3: สัญญาณไฟฟาหัวใจ



102

ลักษณะความถี่และความหมายของคลื่นไฟฟาหัวใจ

• P wave คือระยะที่เกิดการ depolarization ของหัวใจหองบน (ทั้งซายและขวา) โดยเริ่มตั้งแตสัญญาณจาก SA node แพรเขาสูหัวใจหองบน ซาย-ขวา และ AV node ในคนปกติใชเวลา 0.08 วินาที

• QRS wave หรือ QRS complex คือระยะที่เกิดการ Depolarization ของหัวใจหองลาง (ซาย-ขวา) เริ่มต้ังแตบริเวณ interventricular septum ไปสูกลามเนื้อหัวใจหองลางใชเวลาประมาณ 0.08 วินาที

• T wave คือระยะที่เกิดการ repolarization ของหัวใจหองลาง ใชเวลา 0.16 วินาที โดยจะคอนขางชาเมื่อเทียบกับการ depolarization

• P-R interval เปนชวงนับจากจุดเริ่มตนของ P wave ถึงจุดเริ่มตนของ QRS complex เปนชวงเวลาในการนําสัญญาณจาก SA node ผาน AV node และ bundle of his เนื่องจากมีการหนวงสัญญาณที่ AV node ทําให P-R interval ยาวโดยใชเวลานานประมาณ 0.16 วินาที หรืออยูในชวง 0.12-0.20 วินาที โดยในคนปกติคานี้จะเปล่ียนแปลงตามอัตราการเตนของหัวใจและอายุดวย

• PS segment เปนชวงหลังการเกิด depolarization อยางสมบูรณของหัวใจหองบน (P wave ) ถึงจุดเริ่มตนของ QRS complex ปกติเสนบันทึกอยู base line ใชเวลาประมาณ 0.07 วินาที เปนระยะเวลาที่เลือดถูกบีบลงหัวใจหองลาง

• Q-T interval เปนเวลาที่เริ่มมี depolarization จนถึงส้ินสุด repolarization อยางสมบูรณของหัวใจหองลางซาย ใชเวลา 0.36 วินาที โดยคานี้จะลดลงเมื่ออัตราการเตนของหัวใจเพ่ิมขึ้นและจะเพิ่มขึ้นและจะเพ่ิมเมื่ออัตราการเตนของหัวใจลดลงปกติในผูชายไมควรเกิน 0.42 วินาที และ 0.43 วินาทีในผูหญิง

• ST segment ภายหลังจากหัวใจหองลางเกิด repolarization อยางสมบูรณ จะไมมี repolariazation เกิดขึ้นทันทีแตจะมีการลาชาชวงเวลาหนึ่งเวลา 0.04 วินาที ชวงนี้ไมมีการเปล่ียนศักดาไฟฟา เสนบันทึกจึงควรกลับสู Baseline

3-1E การควบคุมการทํางานของหัวใจ

ในการเตนของหัวใจนอกจากอาศัยการควบคุมจาก SA node และ AVnode ตามที่กลาวมาแลวนั้นยังตองอาศัยปจจัยอื่นๆ มาควบคุมใหสม่ําเสมออีกดวย nervous, chemical และ mechanical control

1. Nervous control การควบคุมการเตนของหัวใจในระบบประสาทจะระกอบดวยระบบ 3 ระบบดวยกัน คือ

• Inhibitory system จะคอยควบคุมใหหัวใจทํางานนอยลงโดยมีศูนยกลางอยูที่ cardio inhibitory center (C.I. center) หรือ (vagus center ในสมองสวน medulla ซึ่งทํางานโดยสงกระแสประสาทผาน motor nerve ของเสนประสาท vagus nerve ซึ่งเปน parasympathetic nerve มายังหัวใจ (SA node & AV node)

• Acceleration system จะคอยควบคุมใหหัวใจทํางานเร็วขึ้นโดยมีศูนยกลางอยูที่ cardio acceleratory center ในสมองสวน Medulla เชนเดียวกัน โดยมันจะสง motor nerve ลงมาตามไขสันหลังไปยังระบบประสาท sympathetic มายังหัวใจ (SA node & AV node) โดยทั้ง ขอ 1



103

และ 2 ตางก็มี afferent nerve นํา impulse จากแหลงตางๆ มา เชน จากผนังของ aortic arch จากผนังของ carotiod sinus และผนังของ vena cave เปนตัน

• Sensory system เมื่อมีอารมณเปล่ียนแปลงหรือมีความรูสึกอยางหนึ่งอยางใดเกิดขึ้นกะทันหันรุนแรงจะทําใหหัวใจเตนแรงและเร็วขึ้นเนื่องจากศูนยควบคุมอารมณที่สมองสวนนอกที่ เรียกวา cerebral cortex สงสัญญาณมาที hypothalamus และสง impulse ไปกระตุน cardio-acceleratory

ในกลไกการทํางานนั้นเมื่อเลือดผานมายัง vena cava จะกระตุน sensory nerve (accelerate) ไปยัง cardio-acceleratory center แลวแปลคําส่ังสงมาทาง motor nerve ไปกระตุนยัง SA และ AV node ทําใหเกิดการบีบตัวและเมื่อเลือดผาน ventricle ออกสู aorta จะกระตุน sensory nerve (inhibiting) ไปยัง cardio inhibitory center แลวแปลคําส่ังสงมาทาง motor nerve ไปยับย้ังยัง SA และ AV node ทําใหเกิดการคลายตัวทําใหเลือดไหลผาน vena cava เขาสูหัวใจเกิดเปนวงจรตอเนื่องไป

2. Chemical control ในเลือดมีสารเคมีอยูหลายชนิดที่มีผลตอการทํางานของหัวใจเชน ปริมาณของ CO2 ถามีนอยเกินไป มีนอย

เกินไปจะทําใหหัวใจมี activity ลดลง แตถามีมากกวาปกติเล็กนอยจะทําให activity ของหัวใจดีขึ้น แตถามากเกินไปจะทําให activity ของหัวใจลดลงเปนตน

3. Mechanical control การเพิ่มความดันในหัวใจโดยขอบเขตอันจํากัดจะทําใหหัวใจเตนเร็วและแรงขึ้น กลาวคือถาเลือดกลับสูหัวใจ

มาก หัวใจก็จะพยายามขับออกดวยการบีบตัวที่เร็วและแรงขึ้นตามคุณสมบัติของกลามเนื้อหัวใจ เชนถาเพ่ิมความดันของเลือดที่กลับเขาสูหัวใจเปน 250 มม. ของน้าํ หัวใจจะเตนเปน 135 ครั้ง/นาที แตถาเพ่ิมความดันของเลือดที่กลับเขาสูหัวใจเปน 300 มม.ของน้ํา จะเปนอันตรายได เปนตน การบีบตัวของหัวใจ

กระบวนการบีบตัวของกลามเนื้อหัวใจมีกลไกเชนเดียวกับกลามเนื้อลาย การหดตัวของกลามเนื้อหัวใจเกิดหลังจามเกิดระยะ 0 ของ Action potential และการหดตัวเกิดเมื่อมี repolarization สมบูรณแลว ชวงเวลาของการหดและคลายตัว 1 รอบยาวกวาระยะของการเกิด action potential การบีบตัวของหัวใจเปนไปตามกฎของ All or none กลามเนื้อหัวใจหดตัวไดเต็มที่และบีบตัวเกือบพรอมๆ กันทุก fiber เนื่องจากคุณสมบัติ syncytium ในหัวใจ การบีบตัวรียกวา Diastolic กลามเนื้อหัวใจมีระยะพักสมบูรณที่ยาวมาก จึงไมพบการหดตัวแบบกระดูกซึ่งมีประโยชนในการควบคุมจังหวะการเตนของหัวใจไมใหเตนเร็วเกินไป Starling Law ของหัวใจ

ความสัมพันธระหวางความยาวของ Fiber และ tension ของกลามเนื้อหัวใจ มีลักษณะคลายกับของกลามเนื้อลาย นั่นคือเปนไปตาม starling’s law โดย tension ของกลามเนื้อหัวใจจะเพิ่มตามความยาวของ muscle fiber ที่ถูกยึดออกจนถึงจุดหนึ่งที่เรียกวา resting length หลังจากนั้นถายึดตอไป tension จะลดลงในหัวใจนั้นความยาวของ muscle fiber ขึ้นกับปริมาตรของหัวใจแทนความยาวของ muscle fiber และใชความดันหัวใจแทน tension ซึ่งถาเพ่ิมปริมาตรเลือดขึ้นหัวใจจะทําใหเกิดการยึดตัวของผนังหัวใจ (เหมือนการดึงหนังยาง) ย่ิงมกีารยึดตัวมากหัวใจจะยิ่งบีบตัวไดแรงมากเพ่ือเรงการขับเลือดออกจากหัวใจ คาความดันและปริมาตร

ในขณะที่หัวใจมีการบีบตัวและคลายตัวจะมีการเปลี่ยนแปลงคาความดันและปริมาตรของหัวใจ ซึ่งคาความดันสูงสุดในขณะที่หัวใจมีการบีบตัวเรียกวา คาความดัน Systolic และคาความดันต่ําสุดในขณะที่หัวใจมีการคลายตัว



104

เรียกวา คาความดัน Diastolic สวนปริมาตรนั้นปริมาตรสุดทายของหัวใจหองลางซายกอนที่หัวใจจะบีบตัวเรียกวา End-diastolic volume (EDV) และหลังจากหัวใจบีบตัวแลวจะมีปริมาตรของเลือดที่ออกจากหัวใจในการบีบตัวในแตละครั้งเรียกวา Stroke volume (SV) ดังนั้น SV = EDV - ESV

สวนสัดสวนของเลือดที่ถูกบีบออกจากหัวใจในการบีบตัวในแตละครั้งเรียกวา Ejection Fraction ซึ่งคือ SV/EDV

Cardiac output คือปริมาณของเลือดที่ออกจากหัวใจในเวลา 1 นาที โดย Cardiac output (CO) คิดจาก CO = heart rate x stroke volume (มีหนวยเปน มิลลิลิตร/นาที หรือ ลิตร/นาที)

ปจจัยท่ีมีผลตอ Cardiac output

• อัตราการเตนของหัวใจ (heart rate) ย่ิงเพ่ิมอัตราการเตนของหัวใจจะยิ่งเพ่ิม CO แตการเพิ่มอัตราการเตนของหัวใจที่สูงเกินไปอาจทําให CO ลดลงเนื่องจากชวงระยะเวลาการคลายตัวส้ันทําใหลด filling time และ EDV ทําให SV ลดลงได

• ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจตอการบีบตัวหนึ่งครั้ง (Stroke volume) มีคาเทากับ EDV ลบดวย ESV (SV = ECV - ESV)

• EDV ขึ้นกับอัตราการไหลของเลือดเขาหัวใจ คือปริมาณของเลือดที่ไหลกลับหัวใจใน 1 นาที (Venous return) ซึ่งขึ้นกับ filling pressure อัตราการเตนของหัวใจและการบีบตัวของหัวใจหองบน นอกจากนี้ยังขึ้นกับความสามารถในการเพิ่มปริมาณของหัวใจหองลางขวาอีกดวย การเปล่ียนแปลง EDV มีผลตอแรงบีบของหัวใจตาม Frank-Starling law คือเมื่อเพ่ิม EDV มีผลลด SV ตามที่อธิบายไวแลว

• ESV ขึ้นกับความสามารถในการบีบตัวของหัวใจ ซึ่งถาเพ่ิมจะทําให ESV จะลดลงสงผลให SV เพ่ิมขึ้น นอกจากนี้ ESV ยังขึ้นกับแรงตานไหลหลอดเลือดแดงตอการไหลของเลือดออกจากหัวใจ ไดแก ความดันโลหิต ความยืดหยุน ของผนังหลอดเลือด ขนาดรัศมีของหลอดเลือดแดง ความหนืดของเลือด ซึ่งทั้งหมดมีผลเพ่ิม ESV ทําใหเลือดตกคางในหัวใจมากขึ้นสงผลให SV ลดลง

EDV preload Stroke volume ESV after load Contractility Cardiac output

Heart Rate Autonomic nervous system

รูปภาพ 4: แสดงปจจัยท่ีมีผลตอ Cardiac output

3-2 ยาโรคระบบหัวใจและหลอดเลือด


105

ยาโรคระบบหัวใจและหลอดเลือด 3-2

ศิลา จารุศิริวัฒนา

3-2A Diuretic

ยาขับปสสาวะสามารถลดความดันไดดี โดยทั่วไปจะเปนตัวยาหลักในการรักษาความดันโลหิตสูง จะเปนยาตัวแรกที่เริ่มใชในผูปวยความดันโลหิตสูง และมักใชรวมกับยาความดันโลหิตตัวอื่นเสมอ ในระยะแรกๆ ของการใชยานั้นความดันโลหิตจะลดลงจากผลของ volume depletion และการขับโซเดียมออกจากรางกาย แตในระยะหลัง peripheral resistance จะลดลงดวย การจําแนกประเภทกลุมยาขับปสสาวะ

1. Thiazides & thiazide-like agents

- HCTZ (hydrochlorothiazide) - Indapamide

2. Loop diuretics - Furosemide

- Bumetanide - Ethacrynic acid

3. Potassium-sparing diuretics

- Spironolactone (aldosterone antagonist) - Amiloride

- Triamterene 4. Miscellaneous

- Osmotic agents (mannitol,sorbitol and isosorbide) - Acidifying salts (NH4Cl, NH4NO3)

ยาขับปสสาวะแบงตาม Potency ได 2 แบบ 1. Low ceiling คือยากลุมนี้เมื่อให dose ยาจนถึงจุดหนึ่งแลวถึงจะ

เพ่ิม dose อีกก็ไมทําใหฤทธิ์ในการรักษาเพิ่มขึ้นอีก เชน ยากลุม thiazides

2. High ceiling คือยากลุมนี้เมื่อเพ่ิมdose ฤทธิ์ในการรักษาจะเพ่ิมขึ้นดวย เชน furosemide, ethacrynic acid, bumetamide



106

ประโยชนของยาขับปสสาวะ

• รักษาโรคบวมน้ํา (edema)

• ลดความดันในลูกตา เชน ผูปวยตอหิน ตาจะโปนเนื่องจากมีความดันในลูกตาสูง

• รักษา Mild Hypertension

• Cardiac failure ที่ทําใหเกิดการบวม

• Renal disorders

• Drug induced side effect เชน Steroids

1. Thiazides & Thiazide-Like Agents

ยากลุมนี้มีฤทธิ์ในการขับปสสาวะปานกลาง ไดผลดีในการลดความดัน มักถูกเลือกใชเปนตัวแรกในการรักษาโรคความดันโลหิตสูง คุณสมบัติทางเภสัชจลนศาสตร

• ยากลุมนี้ทุกตัวสามารถใหโดยการรับประทานไดแตจะมีความแตกตางกันที่ metabolism

• Chlorothiazide เปนยาตัวแรกของกลุมนี้ มีคุณสมบัติละลายในไขมันไดไมดนีักตองใชยาในขนาด large dose (0.5-1g/day) เปนยาตัวเดียวในกลุมนี้ที่ทําเปนยาฉีด

• Chlorthalidone ดูดซึมไดชาแตออกฤทธิ์ไดนาน

• ยากลุมนี้ทุกตัวขับออกทางไตโดย organic acid secretory system ที่บริเวณ proximal tuble และเนื่องจาก uric acid ถูกขับออกดวยวิธีนี้เหมือนกันยากลุมนี้จึงทําใหระดับ uric acid สูงขึ้น

กลไกการออกฤทธิ์ ยากลุม thiazides ยับย้ัง NaCl reabsorption ที่บริเวณ distal convoluted tuble โดยการ block ที่ Na+/Cl-

transporter สงผลใหมี NaCl ใน tubular fluid สูงขึ้นทําใหน้ําไมถูกดูดกลับตามไปดวยจึงสามารถเพิ่มการขับปสสาวะได นอกจากนี้ยังเพ่ิม Ca2+ reabsorption ซึ่งตรงขามกับยากลุม Loop diuretic อาการไมพึงประสงค

ไดแก ออนเพลีย เมื่อยลา การรับความรูสึกผิดไป เวียนศีรษะ โดยอาการเหลานี้จะขึ้นกับขนาดยาที่ไดรับ ยาอาจมีผลทําใหระดับโปแตสเซียมในเลือดต่ําลง และทําใหเกิดภาวะเลือดเปนเบสได ยามีผลเสียตอผูปวยโรคตับและผูปวยโรคไต ทําใหระดับกรดยูริคในเลือดสูงขึ้นเพราะ thiazides ขับออกดวยกลไกเดียวกับกรดยูริค ทําใหระดับน้ําตาลในเลือดสูงขึ้นเปนผลจากยาไปยับย้ังการหลั่ง insulin ลดการใชน้ําตาลของเซลล ทําใหระดับโคเลสเตอรอล และไตรกลีเซอไรดสูงขึ้น และเนื่องจากยาทําใหปริมาณเลือดที่กรองผานไตมีปริมาณลดลงทําให blood urea nitrogen และ creatinine ในเลือดสูงขึ้น จึงไมเหมาะในผูปวยไตบกพรอง ขอควรระวังในการใชยา

ควรใช thiazides ดวยความระมัดระวังในผูปวยโรคตับและไต ในผูปวยโรคเบาหวานและโรคเกาทควรใชยาในขนาดต่ําสุดที่ใหผลการรักษาเนื่องจากยามาผลเสียตอโรคที่เปน การใชยา thiazides เปนเวลานานในผูที่ไดรับ lithium carbonate จะทําใหระดับของ lithium ในรางกายสูงขึ้นจนเกิดพิษได ขอหามใช

• หามใชในผูที่แพยากลุม sulfa

• หามใชในผูปวยที่มีภาวะไตพิการ

• หามใชในผูปวยที่ไดรับยา digoxin เพราะยาจะทําใหระดับโปแตสเซียมต่ํา ซึ่งจะเพ่ิมการออกฤทธิ์ของยา digoxin มากขึ้น



107

ประโยชนในการรักษา ใชในการรักษาอาการบวมของกลุมอาการ Nepheotic ในภาวะหัวใจลมเหลวชนิดเรื้อรังที่มีการทํางานของไต

ปกติ ลดอาการบวมและลดน้ําในชองทองของผูปวยโรคตับ ยากลุมนี้สวนใหญใชในการรักษาโรคความดันโลหิตสูงชนิดไมรุนแรง ใชปองกันการเกิดนิ่วในไตซึ่งเปนชนิดแคลเซียม

ขนาดยา ไมควรเกิน 25 mg/day (6.25-25 mg/day)

2. Loop Diuretics

ยากลุมนี้มีฤทธิ์แรงที่สุด ออกฤทธิ์เร็วแตระยะเวลาในการออกฤทธิ์ส้ัน ยาที่สําคัญ คือ Furosemide และ Ethacrynic acid โดยจะออกฤทธิ์ยับย้ังการดูดกลับของโซเดียมคลอไรด ทําใหมีการขับปสสาวะออกมามากขึ้น ผลทางเภสัชวิทยา

ยาจะชวยเพ่ิมเลือดใหมาเลี้ยงที่ไตมากขึ้น และทําใหเลือดในสวนของชั้น medulla ไหลไปยังสวนของ cortex ซึ่งเปนสวนของไตที่มีหนาที่ในการกรอง การดูดซึมกลับ และการขับออกของสารเปนจํานวนมาก

ยาทําใหหลอดเลือดดําขยายตัว ซึ่งจะทําใหแรงดันเลือดเขาสูหัวใจลดลง ปริมาณเลือดกลับสูหัวใจนอยลง หัวใจสามารถทํางานไดดีขึ้น อาการไมพึงประสงค

• ความดันต่ํา, โปแตสเซียมต่ํา และทําใหเกิดภาวะเลือดเปนเบส โดย Furosemide ทําใหเกิดภาวะเลือดเปนเบสไดนอยกวา Ethacrynic acid

• ทําใหระดับกรดยูริคในเลือดสูงขึ้น

• Furosemide ทําใหเกิดไตอักเสบ ซึ่งอาจนําไปสูไตพิการ

• Ethacrynic acid ทําใหเกิดหูหนวกชั่วคราว หรือถาวรได

• Furosemide จะเกิดพิษตอหูนอยกวา ขอหามใชและขอควรระวัง

ไมควรใชยานี้ในสตรีมีครรภ ไมควรใชรวมกับยาชนิดอื่นที่มีพิษตอหู ประโยชนในการรักษา

ใชไดผลดีในการรักษาอาการบวมที่มีสาเหตุจากภาวะหัวใจลมเหลวที่มีการทํางานของไตผิดปกติ ในผูปวยโรคตับและไตควรใหยาโดยการรับประทาน แตในกรณีที่ตองการผลเรงดวน เชน ในภาวะน้ําทวมปอดเฉียบพลัน จะใหโดยการฉีดเขาหลอดเลือดดํา ใชในผูปวยที่ไตเสื่อมสมรรถภาพมาก(GFR<30 mL/min) รวมกับมีความดันโลหิตสูงซึ่งดื้อตอการควบคุม

ขนาดยา Furosemide (Lasix®) 20-80 mg BID

3. Potassium-Sparing Diuretics

ยากลุมนี้มีฤทธิ์ในการขับปสสาวะออนๆเมื่อใชตัวเดียว จะขับน้ําและโซเดียมไดนอย เนื่องจากยาไปออกฤทธิ์ที่บริเวณทอไตสวนปลายซึ่งมีการดูดกลับของโซเดียมนอย แบงออกเปน 2 กลุม

3.1. Aldosterone antagonists ออกฤทธิ์ตานฤทธิ์ของ aldosterone hormone ซึ่งเปน antidiuretic hormone ไดแก spironolactone และ

eplerenone ออกฤทธิ์โดยเปน competitive antagonist ของ aldosterone



108

อาการไมพึงประสงค อาการไมพึงประสงคที่สําคัญ คือ ภาวะโปแตสเซียมในเลือดสูง ซึ่งมักเกิดกับผูที่ไดรับโปแตสเซียมสูง หรือใช

ยาขนาดปกติรวมกับยา thiazides ในผูปวยที่ไตทํางานไมดี นอกจากนี้ยังมีอาการขางเคียงอื่นๆ เชน ความผปิกติของระบบทางเดินอาหาร เตานมโตขึ้นในผูชาย และมีอาการคลายไดรับ androgen ประโยชนในการรักษา

มักใชรวมกับยาขับปสสาวะกลุมอื่น เพ่ือเสริมฤทธิ์และปองกันการสูญเสียโปแตสเซียมมากเกินไป เชน ใชรวมกับ thiazides ในการรักษาโรคความดันโลหิตสูง ใชในการรักษาอาการบวมที่ใชยาอื่นไมไดผล หรือใชรวมกับ thiazides หรือ furosemide ในการลดอาการบวมจากภาวะหัวใจลมเหลว หรือจะใชรวมกับ thiazides ในโรคไตชนิด Neprotic syndrome ขอบงใชใหมคือใชใน Post MI โดยใชในขนาดต่ํา ขอหามและขอควรระวัง

ควรระวังการใชยาในผูปวยทีมีการทํางานของไตนอยลง ไมควรใช spironolactone รวมกับ salicylate เนื่องจาก salicylate ขัดขวางการหลั่งของ canrenone เขาสูทอไต ทําใหผลในการรักษาลดลง

ขนาดยา - Spironolactone (Aldactone®) 50-100 mg/day (ใชรวมกับยากลุม ACEI ในผูปวย severe CHF ลด mortality ลง 30%)

- Eplerenone (Inspra®) hypertension : 50 mg OD or BID (ยังไมมีในไทย) Post MI : 25 mg OD

3.2. อ่ืนๆ ไดแก Triamterene, Amiloride ผลในการขับปสสาวะ

ยามีผลเพ่ิมการขับน้ํา และโซเดียมคลอไรดออกจากรางกาย ในสภาวะปกติยามีผลตอการขับถายโปแตสเซียมเล็กนอย แตในสภาวะที่รางกายมีการขับถายโปแตสเซียมมาก เชน เมื่อไดรับโปแตสเซียมสูง ใชยาขับปสสาวะชนิดอื่น หรือมี aldosterone hormone มากเกิน การใช Triamterene และ Amiloride มีผลลดการขับโปแตสเซียมอยางเดนชัด อาการไมพึงประสงค

อาการพิษที่สําคัญคือ ภาวะโปแตสเซียมในเลือดสูง Triamterene ทําใหเกิดอาการขางเคียงไดนอย ที่พบบอยคือ คล่ืนไส อาเจียน วิงเวียน เปนตะคริวที่ขา และมียูเรียในเลือดอาจเกิดนิ่วในไตและอาจเกิดภาวะเลือดจางชนิด megaloblastic ในผูปวยโรคตับแข็ง ประโยชนในการรักษา

เชนเดียวกับยากลุม Aldosterone antagonists ขนาดยา Amiloride (Midamor®) 5-10 mg OD or BID

Triamterene (Dyrenium®) 50-100 mg OD or BID การเลือกใชยาขับปสสาวะ

1. ยาขับปสสาวะที่ออกฤทธิ์ในสวนตนๆ ของทอไต ใหประสิทธิภาพในการรักษาไดดีกวายาที่ออกฤทธิ์ในสวนปลาย

2. ยาที่ออกฤทธิ์ในตําแหนงที่ตางกัน เชน Furosemide และ Thiazides ใหผลเสริมกันในการขับปสสาวะ 3. ยาที่ออกฤทธิ์ในตําแหนงเดียวกันดวยกลไกที่ตางกัน เชน Spironolactone และ triamterene จะเสริมฤทธิ์กัน 4. ผลของยาตัวหนึ่งอาจลดผลขางเคียงของยาอีกกลุมหนึ่งได เชน Spironolactone ลดการสูญเสียโปแตสเซยีม

จากการใช Thiazides จึงนิยมใชยาขับปสสาวะหลายตัวรวมกัน หรือทําอยูในรูปที่ผสมกัน เชน Hydrochlorothiazide รวมกับ Amiloride หรือ Hydrochlorothiazide รวมกับ Triamterene



109

ตาราง 1: Dosage of Diuretics for the Treatment of Hypertention* Antihypertensive agent (trade name) Usual dose range in mg/d (Frequency per day)

Thiazide diuretics Chlorthalidone (Hygroton) 12.5-50 (1) Hydrochlorothiazide (Hydrodiuril, Microzide, Esidrix) 12.5-50 (1) Indapamide (Lozol) 1.25-5 (1) Metolazone (Mykrox) 0.5-1 (1) Metolazone (Zaroxolyn) 2.5-10 (1)

Loop diuretics Bumetanide (Bumex) 0.5-4 (2-3) Ethacrynic acid (Edecrin) 0.25-100 (2-3) Furosemide (Lasix) 40-240 (2-3) Torsemide (Demadex) 5-100 (1-2)

Potassium-sparing agents Triamterene (Dyrenium) 25-100 (1) Amiloride hydrochloride (Midamor) 5-10 (1)

Aldosterone antagonists Spironolactone (Aldactone) 25-100 (1) Eplerenone (Inspra) 50-100 (1-2)

*These dosages nay vary from those listed in the Physicians’ Desk Reference (55th edition), with may be consulted for additional information.

3-2B Beta-Adrenergic Antagonist or Beta Blocker

ยากลุมนี้ใชในการรักษาโรคความดันโลหิตสูง โรคหัวใจขาดเลือด และโรคหัวใจเตนผิดจังหวะบางชนิด เนื่องจากยาแตละตัวมีคุณสมบัติหลายอยางที่แตกตางกัน ทําใหสามารถเลือกใชยาใหเหมาะสมตามอาการของโรคได ซึ่งคุณสมบัติที่แตกตางกันมีดังนี้

1. ความสามารถในการ block beta-1 หรือ beta-2-adrenergic receptors 2. มีคุณสมบัติ Intrinsic sympathomimetic activity (ISA; partial agonist) 3. มีฤทธิ์ในการ block alpha-adrenergic receptors เชน Labetalol 4. ฤทธิ์ในการเปน membrane stabilizing 5. คาการละลายในไขมัน 6. Pharmacokinetics

กลไกการออกฤทธิ์

• block beta 1 receptor ที่หัวใจสงผลให ลด rate และ force ของหัวใจได

• ลดการหลั่ง Renin สงผลใหเกิดผลตามมาเหมือนยากลุม ACEI

• block beta 2 receptor ที่หลอดเลือดทําใหเกิด vasoconstriction แตเนื่องจากที่หลอดเลือด alpha receptor เดนกวาจึงไมคอยมีผลตอความดันเลือด

ฤทธ์ิทางเภสัชวิทยา

• ผลตอระบบหัวใจและหลอดเลือด ยากลุมนี้ออกฤทธิ์ทําใหหัวใจเตนชาลง ลดแรงบีบตัวของหัวใจ เมื่อใหยากลุมนี้ในระยะส้ันๆ จะทําให cardiac output ลดลงแตทําใหความตานทานในการไหลเวียนเลือดเพ่ิมขึ้น และเกิด reflex กระตุนระบบ sympathetic ทําให alpha receptor ถูกกระตุนทําใหเลือดไปเล้ียงอวัยวะตางๆ ลดลง ยกเวนที่สมอง



110

• ผลตอการทํางานของปอด การ block ที่ beta 2 receptor ที่กลามเนื้อเรียบของหลอดลม จะกระตุนใหเกิด brochoconstriction จึงตองระวังการใชในคนที่เปน Asthma และ COPD

• ผลตอ metabolism และ ระบบตอมไรทอ o Beta blocker สามารถยับย้ังกระบวนการ lipolysis ได o Beta blocker สามารถยับย้ังกระบวนการ glycogenolysis ไดดังนั้น การใชยาในผูปวยโรคเบาหวานจึง

ตองระวัง นอกจากนี้การใช ยากลุมนี้ยังอาจจะไปบดบังภาวะ hypoglycemia ซึ่งจะทําใหหัวใจเตนเร็วทําใหผูปวยไมรูตัววาเกิดhypoglycemiaแลว

o Beta blocker ทําให ไตรกลีเซอไรด หรือ VLDL เพ่ิมขึ้น และทําให HDL ลดลง จึงเพ่ิมโอกาสเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด

o สวนฤทธิ์ในการเปน membrane stabilizing ซึ่งเกิดจากการ block ที่ Na+ channel สงผลใหเกิดการชาที่เสนประสาท กลามเนื้อหัวใจ กลามเนื้อลาย จะเกิดขึ้นเมื่อใชขนาดยาที่สูงมากซึ่งในการรักษาจะใชขนาดยาที่นอยกวามาก

อาการขางเคียง 1. พิษของยาเกิดจากการที่ยามีผลยับย้ัง beta receptor ที่หัวใจ หลอดเลือด และหลอดลม 2. เปน Dose dependent คือ อาการขางเคียงจะเพ่ิมขึ้นตาม Dose ของยา 3. ยามีผลเพ่ิมระดับ plasma triglyceride และ ลดระดับ HDL 4. อาการอื่นๆที่พบไดที่ไมเกี่ยวของกับการblock receptor ไดแก diarrhea, constipation , nausea, vomiting

อาการทางระบบประสาท เชน night mares, mental depression ขอควรระวัง

ระมัดระวังในการใชในผูปวยโรคเบาหวาน เนื่องจากเพิ่มการเกิด insulin resistant และบดบัง sign of hypoglycemia และไมควรหยุดใชยาทันทีตองคอยๆ ลดขนาดยาลงเนื่องจากในระหวางการใชยา receptor จะปรับตัวใหมี sensitivity มากขึ้นหากหยุดยาทันทีจะทําให blood pressure สูงขึ้นมากอาจทําใหเกิด sudden death ได ขอหามใช

หามใชในผูที่มภีาวะ asthma, COPD และ heart block ประโยชนในการรักษา

• ใชในการรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือด o ยากลุมนี้ใชมากในการรักษาความดันโลหิตสูง o เปน first choice ในการรักษา chronic angina โดยมีประสิทธิภาพในการลด incident ของการเกิด

angina ไดดีกวา nitrate และ calcium channel blocker o ใชสําหรับรักษา Arrhythmia เชน supraventricular หรือ ventricular arrhythmia และ atrial fibrillation o ใชในการรักษา Myocardial infarction ชวยลดการใชออกซิเจนของกลามเนื้อหัวใจ ชวยปองกันการตาย

ของกลามเนื้อหัวใจเพ่ิมขึ้น o Heart Failure (HF) ถาเปนแบบ systolic dysfunction จะใชกลุม selective มี 3 ตัว คือ metoprolol,

bisoprolol และ carvidiol แตถาเปนแบบ diastolic dysfunction จะใชกลุม nonselective เชน propranolol

o Coronary Artery Disease (CAD) o ลดอัตราการตายในผูปวยที่มี complication ของ hypertension, acute myocardial infraction (AMI) และ

heart failure (HF)



111

• ใชในกรณีอ่ืนๆ o ใชในภาวะ hyperthyroidism เพ่ือลดอาการใจสั่น o ใชในการปองกันการปวด migraine ยาที่ใช เชน propranolol, timolol และ metoprolol o ใชในการรักษา open-angle glaucoma เชน timolol และ butatoxol

ตาราง 2: Dosage of Beta-Blockers for the Treatment of Hypertention* Antihypertensive agent (trade name) Usual dose range in mg/d (Frequency per day)

Nonselective beta-blockers Carteolol hydrochloride (Cartrol) 2.5-10 (1) Nadolol (Cargard) 40-320 (1) Penbutolol sulfate (Levatol) 10-20 (1) Pindolol (Visken) 10-60 (2) Propranolol hydrochloride (Inderal) 40-480 (2) Propranolol hydrochloride (Inderal LA) 40-480 (1) Timolol maleate (Blocadren) 20-60 (2)

Selective beta-blockers Acebutolol (Sectral) 200-800 (1) Atenolol (Tenormin) 25-100 (1-2) Betaxolol (Kerlone) 5-20 (1) Bisoprolol fumarate (Zebeta) 2.5-10 (1) Metoprolol tartate (Lopressor) 50-300 (2) Metoprolol succinate (Toprol-XL) 50-300 (1)

Combined alpha and beta-blockers Carvedilol (Coreg, Diratrend) 5-50 (2) Labetolol (Normodyne) 200-1200 (2) Labetolol (Trandate) 200-1200 (2)


Beta blockers แบงออกเปน

• selective beta 1 blockers เปนกลุมที่มีคุณสมบัติเปน cardioselective คือจับกับ beta 1 > beta 2 ไดแก o atenolol (Tenormin®) ขนาดยา 25-100 mg OD ละลายน้ําไดดีจึงไมเขาสมองทําใหไมเกิด depression o metoprolol (Lopressor®) ขนาดยา 25-100 mg OD or BID o esmolol (BREVIBLOC®) ขนาดยา 25-300 mcg/kg/min I.V infusion มี half life ส้ันมาก ใชในการ

control supraventricular tachycardial ระหวางการผาตัดซึ่งไมตองการใหออกฤทธิ์นาน

• beta blocker with intrinsic sympathomimetic activity (ISA) คือ จะกระตุน sympathetic ไดบางในภาวะพัก จึงเหมาะกับคนที่เปน hypertensionรวมกับ heart failure แตไมควรใชในผูปวย angina ไดแก o acebutolol (Sectral®) ขนาดยา 200-800 mg BID o pindolol ขนาดยา 20-60 mg /day

• non selective beta blockers สามารถ block ทั้ง beta 1 และ beta 2 ไดพอๆกัน ไดแก o propranolol (Inderal®) ขนาดยา 40-80 mg BID เปนยาที่ละลายในไขมันไดดี เกิด first pass

metabolism ทําใหเลยยาในกระแสเลือด 20% มี half life ส้ัน แตมีฤทธิ์ในการลดความดันไดคอนขางนาน

o timolol (Blocadrem®) ขนาดยา 20-40 mg BID ยังใชในการรักษา glaucoma ในรูบยาหยอดตาดวย



112

• alpha, beta blockers สามารถ block ไดทั้ง alpha 1, beta 1 และ beta 2 (beta 1 > beta 2) ทําใหสามารถลดความดันไดดี ไดแก

o carvidilol (Dilatrend®) o labetalol (Trandate®)

3-2C Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors (ACEIs)

กลไกการออกฤทธิ์ angiotensin converting enzyme (ACE) จะเปล่ียน angiotensin I ใหเปน angiotensin II ซึ่งเปน

vasoconstrictor อยางแรงไดทั่วรางกาย ยานี้จะไปแยงที่ converting enzyme โดยไปจับที่ตําแหนง enzyme จะไปเกาะที่ angiotensin I ดังนั้น ACEI จะขัดขวางการสราง angiotensin II ทําใหความดันโลหิตลดลง เนื่องจาก angiotensin II จะเปนตัวชวยใหสราง aldosterone เมื่อ angiotensin II ถูกกดการสรางแลว aldosterone ก็ถูกกดไปดวย ดังนั้นการคั่งของโซเดียมจะนอยลงและการเสียของโปแตสเซียมก็จะนอยลง นอกจากนี้ยังเพ่ิม endogenous vasodilators เชน bradykinin ขอบงใช

ลดความดันโลหิตสูงในผูปวย CHF, CAD, MI, Hypertensive nephrosclerosis, Diabetic nephropathy ขนาดยา

o captopril 12.5-25 mg/d วันละ 2 เวลา o enalapril 20 mg/d ในผูปวย CHF ขนาดที่ใชคือ 20 mg/d o lisinopril 10-40 mg/d ในผูปวย CHF ขนาดที่ใชคือ 2.5-10 mg/d

อาการขางเคียง ไดแก Dry cough, Hyperkalemia, Hypotension, Renal insufficiency, Angioedema

หมายเหตุ ขณะนี้ไดมีการใช ACEIs ในการรักษาความดันโลหิตสูงนอยๆไปจนถึงสูงมากและที่ดื้อตอการรักษาอยางกวางขวาง ซึ่งจะไดผลดีในผูปวยที่มี renin สูง และพวกที่ไดรับยาขับปสสาวะดวย ยากลุมนี้จะชวยปองกันการทําลายของไตไดดีกวายาลดความดันโลหิตอื่นๆ ไดมีการคนควาในผูปวยที่มีทั้ง renin สูงถึงปกติพบวา ยานี้จะแกการตอบสนองของเนื้อเยื่อตางๆ ตอ angiotensin II ได นอกจากนั้นพบวายาที่มี zinc ion รวมดวยตางตําแหนงกันจะทําใหไดผลมากขึ้น ตัวอยาง เชน fosiopril จะถูกขับออกจากรางกายทางตับได ถามีหนาที่ไตเสียแลว ดังนั้นยานี้จึงเหมาะที่จะใชในผูปวยสูงอายุที่มีความดันโลหิตสูง เพราะมักจะมีหนาที่ไตลดลงไปบางแลว

การใช ACEIs ใน hypertension

• สามารถลดความดันไดจากคุณสมบัติในการลด Total Peripheral Resistant (TPR) จากกลไกขางตน

• ใชไดผลดีในผูปวยที่เปน diabetic nephropathy รวมดวย เนื่องจากมีคุณสมบัติเปน renoprotective

• มีผลในการลด glomerular efferent arteriolar resistant ทําใหไตยังทํางานไดปกติ

การใช ACEIs ใน heart failure

• เปน first choice เพราะสามารถลดไดทั้ง preload และ afterload ลดการเกิด cardiac remodeling

• ลด sodium และ water retention ทําให venous return ลดลงทําใหหัวใจทํางานนอยลง



113

ตาราง 3: Dosage of Agents that Inhibit the Renin-Angiotensin System for the Treatment of Hypertention* Antihypertensive agent (trade name) Usual dose range in mg/d (Frequency per day)

ACE Inhibitors Benazepril (Lotensin) 20-40 (1-2) Captopril (Capoten) 25-150 (2-3) Enalapril (Vasotec) 10-40 (1-2) Fosinopril (Monopril) 20-40 (1-2) Lisinopril (Prinvil, Zestril) 20-40 (1) Meoxipril (Univasc) 7.5-30 (1-2) Perindopril (Aceon) 4-8 (1-2) Quinapril (Accupril) 20-80 (1-2) Ramipril (Altace) 2.5-20 (1-2) Trandolapril (Mavik) 2-4 (1)

Angiotensin II Receptor Antagonists Candesartan (Atacand) 16-32 (1) Eprosartan (Teveten) 400-800 (1-2) Irbesartan (Avapro) 150-300 (1) Olmesartan (Benicar) 20-40 (1) Telmisartan (Micardis) 40-80 (1) Valsartan (Diovan) 80-320 (1)


3-2D Angiotensin Receptor Blockers (ARB)

กลไกการออกฤทธิ์ เปน competitive antagonist กับ angiotensin II ในการจับกับ angiotensin type receptor โดย type ที่มีผล

คือ type II ซึ่งมีผลในการลดการหลั่งของ aldosterone โดยไมมีผลในการเพิ่มการสะสมของ bradykinin ในรางกาย แมวาจะมี half life ส้ัน แตจะถูกเปล่ียนแปลงไปเปน metabolize ที่มีฤทธิ์อยูไดนาน 24 ชั่วโมง จึงกินวันละครั้ง ขอบงใช

ใชในการลดความดันโลหิตในกรณีที่มีขอหามใช ACEIs หรือมีอาการขางเคียงจากการใช ACEIs ใชใน HF ไดโดยจะไปลด preload และ after load แตยังไมมีขอมูลวาลดการเกิด cardiac remodeling ขนาดยา

o Losatan (Cozaar®) 25-100 mg วันละ 1-2 ครั้ง o Valsartan (Diovan®) 80-320 mg วันละครั้ง o Irbesartan (Aprovel®) 150-300 mg วันละครั้ง o Cardesartan (Blopress®) 8-16 mg วันละครั้ง o Telmisartan (Micardis®) 20-40 mg วันละครั้ง o Olmesartan medoxomil (Olmetec®) 20-40 mg วันละครั้ง

อาการขางเคียง คลายกับยากลุม ACEIs แตไมทําใหเกิดอาการไอ และ angioedema



114

3-2E Calcium Channel Blockers (CCBs)

กลไกการออกฤทธิ์ ตานการนําเขาของ Ca2+ จากภายนอกเซลลเขาสูเซลลทําใหกลามเนื้อหัวใจมีการบีบตัวลดลง นอกจากนั้นยัง

มีผลลด sinus node pacemaker rate และ atrioventricular velocity ขอบงใช FDA approve แลววาสามารถใชรักษา Classic angina pectoris, hypertension และ supraventricular arrhythmias และเนื่องจากสามารถบรรเทาอาการ vasospasm ของ large coronary artery ไดจึงใชรักษา variant angina ไดดวย ยาแบงออกเปน 3 กลุม

1. Dihydropyridine ใชเปนยาลดความดันเปนสวนใหญเพราะทําใหเกิด vasodilate ไดดี ออกฤทธิ์โดยตรงที่หลอดเลือดโดยจะคลายหลอดเลือดแดงมากกวาหลอดเลือดดํา ไมไดออกฤทธิ์ที่หัวใจจึงทําใหเกิด reflex tachycardia ยากลุมนี้จึงไมเหมาะกับคนไข angina pectoris เพราะจะ induce ใหเกิด angina pectoris ได

- First generation : nifedipine - Second generation : nicardipine, amlodipine, felodipine, isradipine

- มีเฉพาะ nicardipine และ amlodipine เทานั้นที่ไดรับการ approve ใหใชรักษา chronic stable angina - ไมมีฤทธิ์ slow cardiac conduction จึงไมมีฤทธิ์เปน antiarrhythmia drugs - มีฤทธิ์เปน peripheral vasodilator อยางแรง จึงสามารถเหนี่ยวนําใหเกิด reflex จากระบบ sympathetic ไดงาย (reflex tachycardia) ลด afterload ได มีฤทธิ์กดหัวใจตํ่า

- สามารถขยายหลอดเลือด coronary ได แตยาแตละตัวมีฤทธิ์ที่แตกตางกันมาก

- Nicardipine อาจมีผลตอการบีบตัวของ ventricle (Systolic) นอยกวา nifedipine จึงสามารถใชไดอยางปลอดภัยในผูปวยที่มี conduction ภายในหัวใจบกพรอง เพราะมันไมกดการทํางานของ SA node และ AV node

- Amlodipine effective สําหรับการรักษาทั้ง chronic angina และ vasospastic angina โดยที่ effective ในการรกัษา chronic angina ไดดีพอๆกับ diltiazem และ verapamil ทั้งยังปลอดภัยเมื่อใชรวมกับ beta blocker และปลอดภัยที่สุดสําหรับการใชในผูปวย angina ที่มีอาการ HF รวมดวย

- Felodipine และ isradipine ถูก approve ใหใชสําหรับรักษา hypertension เทานั้น แตก็มีการนํามาใชรักษา chronic stable angina บาง

2. Diphenylalkylamines ไดแก verapamil 3. Benzothiazepines ไดแก diltiazem

- ทั้ง 2 กลุมเรียกรวมกันวา Non- dihydropyridine

- มีฤทธิ์ slow cardiac conduction และ prolong refractory period ใน AV node จึงสามารถใชลด ventricular rate อันเนื่องมาจาก supraventricular tachycardia ได

- ลด contractility ของกลามเนื้อหัวใจ จึงควรใชอยางระมัดระวังในผูปวยที่เปน Left Ventricle dysfunction - มีฤทธิ์ peripheral vasodilate ปานกลาง และฤทธิ์ coronary vasodilate อยางแรง - ในการรักษา diastolic heart failure สามารถใชพวก negative inotrope คือ non-selective beta blocker และ calcium channel blocker โดยจะเลือกใช diltiazem และ verapamil เพ่ือ slow heart rate ทําให diastolic filling มีมากขึ้น ไมควรใช nifedipine เพราะสามารถทําใหเกิด reflex tachycardia ได



115

ขนาดยา o Verapamil (Isoptin®) 40 mg วันละ 3-4 ครั้ง o Diltiazem (Herbessor®) 30-60 mg วันละ 3-4 ครั้ง o Nifedipine (Adalat®) 5-10 mg วันละ 3-4 ครั้ง

พบวาความแรงในการออกฤทธิ์คือ verapamil > diltiazem > nifedipine อาการขางเคียง

• การไดรับยาในขนาดสูงเกินไปจะทําใหหัวใจหยุดเตน (cardiac arrest), หัวใจเตนชาผิดปกติ(bradycardia) และ hypotension นอกจากนี้อาจเกิดอาการวิงเวียน ปวดศีรษะและหนามืด

• Ca2+ blocker บางตัวเมื่อใหแลวจะทําใหหลอดเลือดแดงและดําคลายตัวทั้งคู แตผลตอหลอดเลือดแดงจะมากกวา ดังนั้น tone ของหลอดเลือดจะเสียไปการ movement และ reflex ตางๆจะเสียไปเมื่อใชยาไปนานๆจะทําใหเกิดอาการเทาบวม และมีผลตอ GI คือไปลดmovement ของกระเพาะและลําไส

• Nifedipine มักทําใหเกิดการบวมของขอเทาเนื่องจากมี precapillary dilation เกิด peripheral edema , reflex tachycardia

• Diltiazem ทําใหเกิด headache และ nausea

• Verapamil ทําใหเกิดconspitation ขอควรระวัง

• การใช verapamil และ diltiazem รวมกับยากลุม beta blocker ควรใชอยางระวังเพราะอาจทําใหเกิด AV block และ heart failure ได

• การใช verapamil รวมกับ digoxin หรือ quinidine จะทําใหระดับยาในเลือดเพ่ิมขึ้น ซึ่งจะทําใหหัวใจเตนชาลงเกิด AV block

• Ca2+ blocker ทุกตัวตองเริ่มใหที่ขนาดยาต่ําๆกอนแลวคอยๆ titrate dose ขึ้นไป จนไดผลการรักษา หรือเกิด S/E

• ควรระมัดระวังการใชในผูปวยที่มีปญหาเรื่องตับ เพราะทุกตัวตอง metabolized ที่ตับกอน



116

ตาราง 4: Dosage of Calcium-Channel Blockers for the Treatment of Hypertention* Antihypertensive agent (trade name) Usual dose range in mg/d (Frequency per day)

Dihydropyridines Amlodipine besylate (Norvasc) 2.5-10 (1) Felodipine (Plendil) 2.5-10 (1) Isradipine (DynaCirc) 5-20 (2) Isradipine (DynaCirc CR) 5-20 (1) Nicardipine (Cardene SR) 60-90 (2) Nifedipine (Procardia XL) 30-120 (1) Nifedipine (Adalat CC) 30-120 (1) Nisoldipine (Sular) 20-60 (1)

Nondihydropyridines Diltiazem hydrochloride (Cardizem SR, Cardizem XL) 120-360 (2) Diltiazem hydrochloride (Cardizem CD, Dilacor XR) 120-360 (1) Diltiazem hydrochloride (Tiazac) 120-420 (1) Verapamil hydrochloride (Verelan, Verelan PM) 120-480 (1); 200-400 (1) Verapamil hydrochloride (Covera HS) 120-480 (1)


3-2F Alpha Blocker

กลไกการออกฤทธิ์ Block post sympathetic alpha receptor ที่อยูบริเวณ vascular smooth muscle cells มากกวา presynaptic alpha 2 receptor จะกั้น catecholamine ที่จะเขาไปที่ vascular smooth muscle cells จึงไมเกิด vasoconstriction (alpha 1 blocker) ขอบงใช ยามีฤทธิ์ในการลด arterial blood pressure โดยการขยายทั้งหลอดเลือดดําและแดง และใชใน Benign prostatic hyperplasia (BPH) ขนาดยา

o Prazosin (Minipress®) 1-20 mg /day o Doxazosin (Cardura®) 2-4 mg/day

อาการขางเคียง Hypotension, postural hypotension elderly โดยเฉพาะตอนเริ่มรับประทานยา แกไขโดยคอยๆเพ่ิมขนาดยาและแนะนําใหคอยๆเปล่ียนทาทาง อาการขางเคียงที่พบไดไมบอย คือ dizziness, palpitation, headache ขอควรระวัง ผูปวยอาจจะเกิด postural hypotension ดังนั้นควรใหยา dose แรกกอนนอน

3-2G Centrally acting alpha 2-adrenergic agonist

กลไกการออกฤทธิ์ กระตุน alpha 2 receptor ในสมอง ซึ่งมีผลในการลดการหลั่งของ norepinephrine ในรางกาย และลด peripheral vascular resistant นอกจากนั้นยังสามารถลด renal vascular resistant สงผลในการลดความดันไดในระดับปานกลางถึงสูง การใช methyldopa พบวายังคงมี cardio vascular reflex และทําใหเกิด postural hypotension



117

ขอบงใช Methyldopa ใชในผูปวยที่ต้ังครรภ (US FDA Preg Cat .B) สําหรับ clonidine สามารถลดความดันไดดีกวาเล็กนอยเพราะใหผลลด heart rate และ cardiac output ไดมากกวา methyldopa ขนาดยา

o Methyldopa 1-2 g/day o Clonidine 0.2-1.2 mg/day

อาการขางเคียง ที่พบมากที่สุดจะเกี่ยวกับอาการทางประสาทโดยเฉพาะงวง นอกจากนั้นอาจทําใหเกิดอาการปากแหง คอแหง ยากลุมนี้จะใชเปน alternative ไมใชยาหลัก

3-2H Vasodilator (Nitrates, Nitrites)

กลไกการออกฤทธิ์ ออกฤทธิ์ขยายหลอดเลือดโดยตรง เมื่อยาเขาสูรางกายจะปลอย nitrite ion (NO2) และถูกเปล่ียนไปเปน nitric

oxide (NO) ไปกระตุน enzyme guanylate cyclase (GC) ทําใหมีการสราง cGMP จาก GTP มากขึ้นทําให calcium channel เปดออก ทําให Ca2+ ผานออกจากบริเวณที่สะสมอยูไปสะสมยัง sarcoplasmic reticulum ทําใหมีปริมาณ Ca2+ ไมเพียงพอในการทําใหกลามเนื้อเกิดการหดตัว สงผลใหสามารถขยายหลอดเลือดได ฤทธ์ิทางเภสัชวิทยา

• ผลตอกลามเนื้อเรียบของเสนเลือด มีฤทธิ์ทําใหหลอดเลือดทั้งแดงและดําขยาย โดยเฉพาะเสนเลือดที่มีขนาดใหญ สวน arteriole และ

precapillary sphincter จะขยายตัวนอยกวา

• Hemodynamic effect และ กลไกในการออกฤทธิ์ใน angina pectoris การขยายเสนเลือดดําทําใหเกิด venous pooling ใน peripheral vein ลด venous return และ left

ventricular end diastolic pressure (LVEDP) ทําให wall tension ลดลง และลด preload จึงลด oxygen consumption ของหัวใจ ยกเวนในบางกรณีที่เกิดการเพิ่ม oxygen consumption เมื่อมี reflex tachycardia และเพ่ิมการบีบตัวของหัวใจ การลด preload จะมีผลดีตอผูปวยที่เปนหัวใจวายดวยซึ่ง preload มักสูงอยูกอน แตอาจทําใหเกิดความดันโลหิตต่ําขณะเปล่ียนอิริยาบท

การขยายเสนเลือดแดงจะทําให left ventricular systolic pressure (LVSP) ลดลงและยังสามารถลด systemic arterial blood pressure ซึ่งทําให afterload ลดลง เปนผลเสริมใหหัวใจทํางานนอยลงลด oxygen consumption สวนใหญจะเกิดเมื่อใหยาที่ดูดซึมไดเร็ว เชน สูดดมหรือฉีดเขาหลอดเลือดดํา แตถาดูดซึมชา เชน อมใตล้ิน หรือรับประทาน ความดันมักจะลดลงไมมาก การลดความดันอาจทําใหเกิด baroreceptor reflex จนเพ่ิมอัตราการเตนของหัวใจจนทําใหเพ่ิม oxygen consumption การขยายของเสนเลือด menigeal และ temporal artery จะทําใหเกิดอาการปวดหัวตุบๆ

• ผลตอกลามเนื้อเรียบอื่นๆ ทําใหกลามเนื้อเรียบทุกชนิดคลายตัว เชน หลอดลม ทางเดินอาหาร แตเนื่องจากมีระยะเวลาการ

ออกฤทธิ์ที่ส้ันจึงไมมีการนํามาใชประโยชนทางคลินิก



118

ยากลุมนี้ทุกตัวจะ effective ในการรักษา angina ไดแก Nitroglycerin (NTG), Isosorbide dinitrate (ISDN), Isosorbide mononitrate (ISMN) แบงออกเปน 2 ชนิด

1. short-acting เชน sublingual NTG, NTG lingual spray โดยใชบรรเทาอาการ acute angina attack (ใชเมื่อมี่อาการ)

2. long-acting เชน ISDN, ISDM โดยใชปองกันอาการ angina (ใชทุกวัน) โดยทั้งสองชนิดนี้จะใชรวมกันซึ่งเปนการเพิ่มประสิทธิภาพในการรักษาและยังลด S/E ลงดวย

อาการขางเคียง

• hypotension เปนผลจากการเกิด vasodilation อยางรวดเร็ว

• nitrate-induce headache

• หัวใจเตนเร็ว ขอควรระวัง

เพ่ือปองกันการดื้อยา จึงตองมีการเวนชวงการให nitrate อยางนอย 10-12 ชั่วโมง

3-2I Antiarrhythmic Drugs

Antiarrhythmic Drugs แบงเปน 4 class ตาม Vaughan Williams Classification 1. Class I คือ sodium channel blockers (แบงยอยเปน 3 subclass IA, IB, IC) 2. Class II คือ beta adrenergic receptor antagonist (beta blockers) 3. Class III คือ potassium channel blockersและ ยาที่ prolong action potential duration 4. Class IV คือ calcium channel blockers

ทั้งนี้ยาบางตัวอาจมีฤทธิ์หลายอยาง จึงอาจจัดอยูไดหลายกลุม Antiarrhytmic Drugs จะ suppress หรือ prevent

• Abnormal Impulse Formation (การเกิดสัญญาณผิดปกติ)

• Abnormal Impulse Conduction (การนําสงสัญญาณผิดปกติ)

1. Class I (sodium channel blockers) ยาใน Class นี้ จะแบงไดเปน 3 subclass โดยแบงตาม

• ตามความชอบในการจับกับ Na+ channel ใน open state หรือ inactivated state มากกวากัน

• ระยะเวลาที่กลับคืนสภาพเดิม (rate of dissociation หรือ rate of recovery)

Subclass sodium channel affinity Rate of dissociation Duration of channel blockade

Class IA Open > inactivated Slow Intermediate Class IB Inactivated > open Rapid Quick Class IC Open > inactivated Very slow Long

Class IA : Prolong repolarization ( increase QRS, QT interval and refractory period) โดยยากลุมนี้จะออกฤทธิ์หลักในการ blocking open voltage-dependent Na+ channel ใน atrial and ventricular muscle cell, His-Purkinje system และ AV node จึงทําให

• ลดการสรางสัญญาณของหัวใจ โดยการหนวง Phase 4 และเพ่ิมระดับ Threshold ที่จะทําใหเกิด Phase 0 ดังนั้น EKG จึงมีการเพิ่มของ QRS interval



119

• หนวงการนําสัญญาณ ทําให Phase 0 ชา ใชเวลาใน Phase 0นานขึ้น และขยายชวง Effective refractory period ยากลุมนี้ใชเปน cardiac depressant ที่ใชไดทั้งใน supraventricular และ ventricular arrhythmia ทั้งนี้ยา

Class IA มักจะมีผล block K+ channel เชนเดียวกับยา Class II และมีผลทางไฟฟาตอหัวใจใกลเคียงกัน จึงมีขอบงใชใกลเคียงกัน และมีความเสี่ยงที่จะเกิด TdP ไดเหมือนกัน ยากลุมนี้ไดแก

o Quinidine เปน quinolone derivative เปน D-isomer ของ Quinine Suppression of supraventricular arrhythmia and ventricular arrhythmia โดยใหทาง oral เปนระยะเวลานาน ถาใหทาง IV จะทําใหเกิด hypotension เพ่ิม AV node conduction velocity และ ventricular rate ดังนั้นจึงตองใหยาลด AV node conduction เชน digoxin กอนที่จะให quinidine ADR

- ที่พบไดบอย คือ diarrhea - Higher dose ทําใหเกิด cinchonaism (tinnitus, dizziness, blurred vision)

o Procainamide Amide derivative ของ local anesthetic procain Metabolized ที่ตับ ได active metabolite คือ NAPA ออกฤทธิ์เปน Class III Indication

- IV : acute ventricular arrhythmia (เกิด hypotension นอยกวา quinidine) - Oral : supraventricular and ventricular arrhythmia

o Diospyramide Indication

- Oral : prevention ventricular arrhythmia ใชในคนที่ไมตอบสนองตอยาตัวอื่น เนื่องจากมีฤทธิ์ antimuscarinic มากกวาตัวอื่น ดังนั้นตองระวังในคนไข HF และคนแกเพราะจะทําใหเกิด blurred vision และ urinary retention

Class IB : Shorten repolarization (Decrease refractory period) โดยยากลุมนี้จะออกฤทธิ์หลักในการ Blocking inactivated voltage-dependent Na+ channel จึงมีผล

• ลด Automaticity โดยการเพิ่มระดับ Threshold ที่จะทําใหเกิด Phase 0 ใน Ventricle, His-Purkinje system

• ขัดขวางการเกิดและการนําสัญญาณ โดยการลด Sodium permeability ของเซลลประสาท

• ลดชวง Refractory period ดวยการทําให repolarization ส้ันลง สําหรับผลตอ conduction velocity นั้นยากลุมนี้อาจจะไมมีผลหรืออาจจะลด conduction velocity

ยากลุมนี้จะใชใน Ventricular arrhythmia เพราะวามีฤทธิ์ตอ ventricular tissue เทานั้น ยากลุมนี้ไดแก o Lidocaine

Selective ตอ ischemic tissue มากกวา Indication

- IV (bolus และ cont.) : ventricular tachycardia และ other acute ventricular tachycardia



120

ออกฤทธิ์เร็วและหมดฤทธิ์เร็ว o Mexiletine & Tocainide

Indication :oral long-term :ventricular arrhythmia ADR : Tocainide ตองตรวจเลือดเปนระยะๆเพราะอาจเกิด agranulocytosis and other blood cell deficiency สวน mexiletine พบนอย

Class IC : Little effect on repolarization ( Increase PR, QRS & QT interval) ยากลุมนี้จะออกฤทธิ์หลักในการ blocking open voltage-dependent Na+ channel เชนเดียวกับ Class IA

แตจะตางกันที่ rate of dissociation ของยากับ Na+ channel คือ Class IC จะจับ Na+ channel ไดนานกวา ใชไดทั้งใน supraventricular and ventricular arrhythmia แตไมควรใชใน PVCs เพราะมีการศึกษาพบวา

ถึงแมจะลดอาการ PVCs ได แตก็เพ่ิม Mortality &cardiac arrest ยากลุมนี้ไดแก Flecainide และ Propafenone

2. Class II : Beta blocker (Increase PR interval and refractory period) ลดการกระตุนระบบประสาท sympathetic ตอ cardiac automaticity และความเร็วในการสง impulse ทําให

• Heart rate ลดลง เนื่องจากการลด automaticity และเพ่ิม refractory period

• SA node to AV node conduction velocity ลดลง สงผลตอ EKG คือมีการเพิ่มขึ้นของ PR interval ยากลุมนี้ใชไดใน supraventricular arrhythmia เพ่ือที่จะเพิ่มการหนวงสัญญาณที่ AV node ไมใหสัญญาณที่

มากเกินไปลงไปสู Ventricle ได ยากลุมน้ีไดแก

• Esmolol - Indication : IV ; acute supraventricular tachycardia - Short half life

• Metoprolol & Propranolol - Indication : oral or IV ; treat or suppress of supraventricular and ventricular arrhythmia - ในผูปวย MI จะให IV กอนการรักษาแลวตามดวย oral ติดตอกัน อาจเปนเวลานานหลายเดือน

3. Class III :Potassium channel blocker & Prolong Repolarization (Increase QT interval and refractory period)

ออกฤทธิ์หลักในการ Blocking K+ channel จึงมีผลเพ่ิม refractory period โดยการทําให Phase 3 ยาวนานขึ้น มีผล Prolong repolarization and action potential duration สงผลตอ EKG คือ ทําให QT interval เพ่ิมขึ้น (Ventricle บีบตัวนานขึ้น)

ใชไดทั้งใน supraventricular และ ventricular arrhythmia แตวายาใน Class III แตละตัวจะมีฤทธิ์อ่ืนดวย ดังนั้นขอบงใชจึงตองพิจารณาฤทธิ์ของยาตัวนั้นๆ ยากลุมน้ีไดแก

o Amiodarone เปนตัวที่นิยมใชกันอยางกวางขวาง มีทั้งในรูปรับประทานและยาฉีด แตยารับประทานมี onset ชาประมาณ 2 สัปดาหจึงเห็นผล Half life 40 วัน



121

สามารถ block Na+ channel,Ca2+ channel และ beta receptor ได สามารถใชใน HF ที่มี arrhythmiaได S/E

- มี iodine อยูในโครงสรางตองระวังในผูที่มีความผิดปกติของตอมไทรอยด - Hypotension - AV block - Blue-gay skin discoloration (ตัวเขียวคลํ้า) - เหนี่ยวนําใหเกิด arrhythmia ที่เรียกวา Torsade de pointes - Fetal pulmonary fibrosis ยามีผลเพ่ิมระดับ digoxin และ wafarin ในเลือด

o Bretylium : IV or IM รักษา acute ventricular fibrillation ที่ยาอื่นใชไมไดผล

4. Class IV : Ca2+ channel blocker (Increase PR interval and refractory period) ออกฤทธิ์ลดปริมาณ Ca2+ ที่เขาสูเซลล มีผลลด contractility force และเพ่ิม PR interval and refractory

period คลายกับกลุม beta blocker ดังนั้นจึงใชใน supraventricular arrhythmia ยากลุมนี้ที่ใช คือ Verapamil และ Diltiazem

- ใหทาง IV รักษา acute supraventricular tachycardian และ ลด ventricular rate ใน atrial fibrillation

- ยากลุมนี้มี negative inotropic จึงควรระวังในผูปวยที่หัวใจหองลางซายทํางานผิดปกติ

ตาราง 5: Preferred Antihypertensive Agents for CVD



122

ตาราง 6: CKD and CVD Indications for Classes of Antihypertensive Agents

3-3 ความสัมพันธของโครงสรางยากบัการออกฤทธิ์ในรางกาย


123

ความสัมพันธของโครงสรางยากับการออกฤทธิ์ในรางกาย

3-3

นพรัตน หัสไทย

ในสวนของเนื้อหาจะประกอบดวย หลักสําคัญเทาที่ควรทราบเกี่ยวกับสาร/ยาที่เกี่ยวของกับระบบหัวใจและหลอดเลือด ซึ่งสัมพันธกับโครงสรางของสารเหลานั้น อาจรวมถึงการเปลี่ยนแปลง/ทําลายยา (Metabolism) ที่สําคัญตางๆ ในสวนของรายละเอียดนั้นอาจไมครบถวนสมบูรณนัก จุดสําคัญที่อยากใหทราบหลังจากอานจบคือสามารถแยกกลุมยาตางๆ ไดและทราบ Pharmacophore หลักของยาแตละกลุม

3-3A Adrenergic Agent and Related Compound

เราจะแบงสารในกลุมนี้ตามโครงสรางและการออกฤทธิ์ไดดังนี้

Adrenergic Agent

สารที่ออกฤทธิ์ท่ี Presynaptic Site สารที่ออกฤทธิ์ท่ี Postsynaptic Site

เน่ืองจากที่ Presynaptic Site มีสารสื่อประสาทที่สําคัญคือ NE, Epi ดังน้ัน ยาก็ไดแกสารพวกที่มารบกวน NE ดวยกระบวนการตางๆ คือ

1. ยับยั้งการสราง NE (∴จะมีโครงสรางคลาย NE) เชน Carbidopa ในโรคพากินสัน

2. ยับยั้งการปลอย NE ออกมา เชน Reserpine

*** 3. ยับยั้งการ uptake ของ NE (∴จะมีโครงสรางคลาย NE เชนกัน โดยจะเปลี่ยนแปลงโครงสราง NE ไปเล็กนอย ยากลุมน้ีเปนยากลุมใหญ และยาหลายตัวกลับมีฤทธิ์ Anorexia ดวย) เรียกกลุมน้ีวา กลุม “Phenylpropylamines” เชน Amphetamine, Pseudoephedrine, PPA (Phenylpropanolamine)

4. ยับยั้งการทําลาย NE (กลุมน้ีไมเดนเลย) เชน Selegiline, Iproniazid

แบงเปน Agonist และ Antagonist ตอ α, β receptor คือ ***1. พวกที่เปน Agonist คือกลุม

“Phenylethanolamines” โดยจะจับที่ α หรือ β ไดดีกวากันน้ันข้ึนกับ SAR เชน NE, Epinephrine, Isoproterenol, Terbutaline, Albuterlol,

***2. สวนพวกที่เปน Antagonist น้ัน จะเนน β-blocker เปนหลัก ซ่ึงไดแกกลุม “Aryloxypropanolamines”

NOTE!!! โดยสรุปแลว ยาในกลุมน้ีท่ีเราควรแยก

ใหไดและควรพอจะจํา SAR ไดก็มี 3 กลุมตามที่แสดงไวเปนตัวหนา

OH

OH

N

H H

HOH R

H

NE R=HEpi R=Me

จําไดหรือไม มันจะออกฤทธิ์ได ตรงน้ีตองเปน ประจุ+ เพราะ Receptor เปน ประจุ – สารนี้เปน Amphoteric เพราะมีทั้งประจุ + ที่เกิดจาก N และ ประจุ – จาก Phenolic



124

1. พวกที่เปน Presynaptic Site

• Phenylpropylamines

ตัวอยางสารที่ควรรูจัก

N

CH3

OH

CH3

HN

CH3

OH

CH3

H

N

CH3

OH

H

H

N

CH3

H

H

HN

CH3

H

CH3

H

Ephedrine Pseudoephedrine PPA

Amphetamine Metamphetamine 2. พวกที่เปน Postsynaptic Site

• AGONIST - Phenylethanolamines

• ANTAGONIST

N

H H

R2R1 R3

H

3

4

ถาตรงนี้มีหมู OH จะมีฤทธิ์ยับยั้งการ uptake มากข้ึน ถาไมมีฤทธิ์จะลดลง แตถามี OH 2 หมู มันก็จะเกิด intramolecular H-bonding ไมละลายน้ํา ถาตรง R3 น้ีมีหมูที่มีขนาดยิ่งเล็ก จะ

ยิ่งทําใหมีฤทธิ์ยับยั้งการ Uptake มากข้ึน max คือ H และถาหมู OH ตรง C3 หรือ C4 น้ีมีการ

เปลี่ยนแปลงเปน OMe แทนจะทําใหฤทธิ์ลดลงมากเมื่อเทียบกับ OH *** ถา 2 ต.น. น้ีปลอย H+ ไดดีจะ potent

ตําแนง R1 น้ีควรเปน H จมีฤทธิ์ดีกวาเปน OH ถา OH ฤทธิ์จะลดลง

NOH

R2

H

R1R3

1 2R

จะเปน Agonist ตองมี C1 เปน R configuration เทานั้น และหมู OH ที่ ต.น. น้ีตองอยูต.น. β กับหมู amine

จะเปน Agonist ตองมี N ที่เปน primary หรือ secondary amine เทานั้น และตองอยูหาง Aromatic ring 2 carbon atom

***ถา ต.น.R1 น้ีเปน t-Bu (tertiary butyl) จะทําใหยามีฤทธิ์เจาะจงตอ β2 (เปนβ2 agonist) (ปกติถามันเปน H จะกระตุนทั้ง α β 1 และ β2 แตถาหมูน้ีมีขนาดใหญข้ึนจะจําเพาะตอ β มากข้ึน เชน เปน i-Pro จะได β agonist แตถากลายเปน t-Bu ก็จะยิ่ง selective กลายเปน β2 agonist เลย)

***ถา ต.น.R2 น้ีเปน Me จะทําใหยาถูกทําลายโดย enz MAO นองลง เพราะหมู methyl จะชวยปกปองหมู amine เอาไวได และถาเปน Et จะทําใหยา selective ตอβ > α

***ถา ต.น.R3 น้ี มีหมู OH 2 หมู(คือที่ C3’ กับ C4’ เปน OH ทั้งคู) สารนี้จะกลายเปน Catecholamine ซ่ึงจะถูกทําลายไดโดย enz COMT ***ถามีเพียง ต.น. C3’ เทานั้นที่มี OH (ต.น. 4 ไมมี OH ) จะทําใหฤทธิ์ของท้ัง α และ β น้ันลดลง แตการลดลงของ β น้ันมีผลมากวามาก จึงดูเหมือนวายาที่ไดจะมีฤทธิ์เปน α-selective



125


Drugs R1 R2 R3 Receptor Activity NE H H 3’,4’-(OH)2 α + β Epinephrine (Adrenaline) Me H 3’,4’-(OH)2 β > α Ethyl NE H Et 3’,4’-(OH)2 β > α

Isoproterenol i-Pro H 3’,4’-(OH)2 β Terbutaline t-Bu H 3’,5’-(OH)2 β2 Albuterol (Salbutamol) t-Bu H 3’CH2OH,4’OH β2 Phenylephrine (Benadryl) Me H 3’-OH α

• ANTAGONIST - Aryloxypropanolamines ตัวอยางสารที่ควรรูจัก β-blocker

O N CH3

CH3

OH H

RS

NOH

R2

H

R1R3

1 2R

จะเปน Antagonist ตองมี ต.น. น้ี เปน S configuration เทานั้น

โดยทั่วไป ตําแหนงน้ีจะไมมีการเปลี่ยนแปลงหรืออาจเปลี่ยนแปลงแคมีหมู Me เพิ่มมาอีก 1 กลุม แตหากเปลี่ยนไปเปนลักษณะแบบนี้

O NOH H

XR'

RS

X=O,S R'=Alkyl,Aryl

จะทําใหยามีฤทธิ์ที่ยับยั้งแบบพิเศษ คือ มีฤทธิ์เปน non-selective β-blocker + α-blocker ตัวอยางยาที่สําคญัคือ Cavedilol

***หมู R น้ี vary ไดหลากหลายมากจะปนหมูใดๆ มาเกาะก็ไดและสามารถเกาะไดทุกตําแหนง โดยปกติแลว ถามาเกาะที่ ต.น. Ortho- หรือ Meta- จะทําใหได β-blocker แตถาเกาะที่ Para- จะไดเปน Selective β1-blocker ***ในกรณีที่หมู R เปนหมูที่มีหมู ester อยูดวย จะทําใหยามี Half life ส้ันลงมาก เชนยา Esmolol ***การที่ยาจะกําจัดผานตับ/ไต ข้ึนกับความสามารถในการละลาย โดยมีผลจากหมู R น้ีดวย (สังเกตุวามีหมูที่ ionize ไดอยู)

O N CH3

CH3

OH HO N CH3

CH3

OH H CH3

OHOH

NH

N

O

NS N

O N CH3

CH3

OH H CH3

Nadolol Pindolol

Timolol

หมูแทนท่ีบน Aryl มักจะอยูท่ีตําแหนง Ortho- และ Meta-



126

Selective β1-blocker Non-Selective β-blocker + α-blocker ตาราง 1: แสดงผลของผลการตอบสนองของ Adrenoreceptor

Organ/Tissue Type Response

Arteriole

α1

β2 Vasoconstriction

Vasodilation

Radial muscle (ตา) α1 Contraction (Pupil dilation)

Fat cell α , β Lipolysis

Heart β1 เพิ่ม Rate Force Velocity

Intestine α , β ลด motility

Liver α , β2 เพิ่ม gluconeogenesis

Lung β2 Bronchodilation

Uterus α1

β2 Contraction

Relaxation

สรุปภาพรวมของยากลุม Adrenergic Agent

O N CH3

CH3

OH HO

N

O

O N CH3

CH3

OH H

O

NH2

O N CH3

CH3

OH H

OMe

O N CH3

CH3

OH H

OMe

O

O N CH3

CH3

OH H

OO

Acebutolol

AtenololMetoprolol

Esmolol

หมูแทนท่ีบน Aryl มักจะอยูท่ีตําแหนง Para-

Bisoprolol

ONH

O NOH H

OCarvedilol

“Phenylpropylamines”

N

H H

R2R1 R3

H

3

4

“Phenylethanolamines”

NOH

R2

H

R1R3

1 2R

“Aryloxypropanolamines”

O N CH3

CH3

OH H

RS

ยับยั้งการ Uptake ของ NE ทําใหมีฤทธ์ิในทางกระตุน

เปน Agonist ตอ α , β receptor จึงมีฤทธ์ิในทางกระตุน

เปน Antagonist ตอ α , β receptor จึงมีฤทธ์ิในทางยับยั้ง

phenyl

R2 มักเปน Me จึงเปน propyl

amine

amine amine

ethanol

phenyl

aryloxy

propanol



127

3-3B Antihypertensive Drugs

แบงยอยออกเปน

• Diuretics and Loop Diuretics

• Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors (ACEI)

• Angiotensin II Receptor Blockers (ARB)

• Calcium Channel Blockers (CCB)

• Vasodilators

1. Diuretics and Loop Diuretics (เฉพาะตวัที่มีใชนะ)

• Carnonic Anhydrase Inhobitors (CAI) ยากลุมนี้ที่มีใชอยูก็คือกลุม Heterocyclic Sulfonamide ซึ่งพัฒนามาจาก Sulfanilamide ไดแก Acetazolamide กับ Metazolamide (เปน Sulfa drug หามใชในคนที่แพ)

• Thiazides / Hydrothiazides การพัฒนาเปน Thiazide เพราะตองการลดฤทธิ์ CAI ลง และสามารถขับ Na+ และ Cl – ไดมากขึ้น เนื่องจากฤทธิ์ CAI มีผลเสียคือทําใหปสสาวะเปนดางและอาจเกิด systemic acidosis ได (ใครสงสัยก็มาถามละกันนะ) (เปน Sulfa drug หามใชในคนที่แพ)

R2

R1

SN

NR

H2NO2S

O O

R2SN

NH

R1R

H2NO2S

O OThiazide Hydrothiazide

12

345

6

7

8

1 2

3

4

5

6

78

NN

NH

CH3H2NO2S

ONN

N CH3NH2SO2

O

Me

Acetazolamide Metazolamide

การมีหมู Acetyl แทนที่อยูที่ Amine น้ีทําให Potent มากข้ึน

ตองมีหมู Sulfamoyl เสมอ เพราะจําเปนตอการออกฤทธิ์ขับปสสาวะ ซ่ึงหามแทนที่เลย เพราะจะ inactive

เปรียบเทียบฤทธิ ์Heterocyclic > Aromatic > Aliphatic

แคเติม Me ลงไป และยาย ต.น. พันธะคูก็กลายเปน Metazolamide

ควรเปน H ** ต.น. 2 4 5 8 ไมควรแทนท่ีเพราะฤทธิ์จะลดลง

*** ถา double bond หายไปจะกลายเปนกลุม Hydrothiazide ซ่ึง potent ข้ึนถึง 10 เทา

หมู Sulfamoyl ที่ free จําเปนตอการออกฤทธิ์

การแทนที่ดวย Cl Br CF3 NO2ทําให Potent มากขึ้น

อาจเปน C=O ก็ไดแตจะมี potency ลดลง

ควรเปน H หรืออาจแทนที่ดวย alkyl ท่ีมี S อยูดวยจะมีฤทธ์ิเพิ่มข้ึนมาก เชน

ความตางของ SAR ของ Hydrothiazide ตอ Thiazide คือ หมู R1 และ R2 ของ Hydrothiazide ควรมีการแทนที่ ในขณะท่ี Thiazide ไมควรแทนที ่โดย ***R1 = benzyl > ethyl > H โดยจะทําใหเพิ่มท้ัง potency และ duration ซ่ึงการแทนที่ตรงน้ีจะมีผลมาก*** R2 ควรมีการแทนที่ ซ่ึงจะแทนดวยหมูใดๆ ก็ได (ไมเดน)

S



128


• Loop Diuretics ยากลุมนี้ออกฤทธิ์ที่ Loop of Henle มีฤทธิ์ขับปสสาวะที่แรง และมี ADR คอนขางมากคือ ขับโพแทสซียมมากอาจเกิด Hypokalemia ได, ทําให uric ในเลือดสูง, Hyperglycemia, Ototoxicity (เปน Sulfa drug หามใชในคนที่แพ)


นอกจากนี้ยังมีอีกตัวที่สําคัญ และถือเปน Loop diuretic ที่ดีที่สุด (แตไมตรงกับ SAR ใดๆ) คือ

SNH

NCl

H2NO2S

O O

SNH

NH

Cl

H2NO2S

O OChlorothiazide Hydrochlorothiazide (HCTZ)

12

345

6

7

8

1 2

3

4

5

6

78

2 หมูน้ีจําเปนตอการออกฤทธิ์

หมู R อาจแทนที่ดวย Cl CF3 Phenoxy Alkoxy Benzyl

การแทนที่ที่ ต.น. 3 จะใหผลที่ดีกวาที่ ต.น.2 โดยแทนดวยหมู Furfuryl > Benzyl > Thienylmethyl ซ่ึงมักตออยูกับ amino อีกที ดังน้ันแปลวา 3-Aminobenzoic แรงกวา 2-Aminobenzoic

COOHH2NO2S

R 23

O S

Sulfamyl benzoic acid

O

COOHH2NO2S

Cl NH

COOHH2NO2S

ONH

2

3

Furosemide

2

3

(2-aminobenzoic)Bumetanide

(3-aminobenzoic)

O O

N

NH

SNH

NH

O

CH3

Torsemide



129

• Potassium Sparing Diuretics ออกฤทธิ์ที Collecting Tubule มีฤทธิ์ในการขับปสสาวะต่ํา แตไมทําใหเสีย Potassium มียาที่ควรรูจักอยู 3 ตัว ไดแก

- Spironolactone ซึ่งละลายน้ํานอย เปน Neutral ไม form salt จึงมีแตรูป oral form เทานั้น - Triamterene - Amiloride

O

O

S CH3

O

OH

O

O

O

H

17 17Metabolism

Spironolactone Canrenone(Active) (Active)

oral

N

N

N

N NH2

NH2

NH2

Triamterene

จับกับ receptor site

ถาเปนหมู e- withdrawing จะทําใหฤทธิ์ลดลงหรือ inactive ได เชน

F

N

NNH

NH2

NH2NH2

ClO NH2+ Cl

Amiloride

Guanidine group



130

2. Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors (ACEI) ยาในกลุมนี้จะแบงยอยออกเปน 3 กลุมตามลักษณะของ Zinc-Binding Group ไดแก

- Sulhydryl - Dicarboxylate - Phosphonate

มีโครงสรางหลักดังรูป SAR

(CH2)n

O

X

[ ] Zn2+binding group N-Ring

(CH2)n

O

X

[ ] Zn2+binding group N-Ring ทั้ง 5 ตําแหนงใชสําหรับจับกับ active site ของ ACE

(CH2)n

O

X

[ ] Zn2+binding group N-Ring

ตองมี C=O ที่ติดกับ N-Ring

N-Ring นี้เปน Heterocyclic ring ซ่ึง

ตอฝมีหมู –COOH ที่อยู Ortho- กับ

N เสมอ และยิ่งถาหมูนี้มีขนาดใหญ

จะยิ่งเพิ่ม potency

ปกติ X = Methyl

หมูนี้เปน hydrophobic pocket ซ่ึง

ชวยเพิ่ม potency โดยทั่วไป n=2

หมู Zinc Binding Group นี้เปนได 3 ลักษณะ คือ

= Sulhydryl group

= Dicarboxylate

= Phosphonate

SH CH2

CH NH

COOH

P

OH

O

*** ปกติหมู Sulhydryl จะจับกับ Zn2+ ไดดีที่สุด แตเมื่อเทียบความแรงพบวา dicarboxylate > Phosphonate > sulhydryl

ทั้งนี้เพราะถาเปน Sulhydryl หมู C=O ที่ติด N-ring จะ turm plane ได ทําใหน้ําเขามา hydrolyse ไดงาย ยาจึง inactive งาย

นอกจากนี้ ยังสามารถ form disulfide bond ได ซ่ึงยิ่งทําให duration สั้นลงไปอีก

*** ยาในกลุม Dicaboxylate มีหมู COOH ที่ปลายสายจึงสามารถเกิด ester ได จึงพบยาในรูป PRODRUG ได



131


N

SHMe

O

COOH

Captopril

พวก Sulhydryl พวก Phosphonate

พวก Dicarboxylate ท่ีไมใช Prodrug

(CH2)2 CH NH

COOH

CH

(CH2)4

NO

HOOC

NH2

Lisinopril

พวก Dicarboxylate ท่ีเปน Prodrug

(CH2)2 CH NH

COOEt

CH

CH3

NO

HOOC

CHCH

COOH

COOH

(CH2)2 CH NH

COOH

CH

CH3

NO

HOOC

Enalapril Maleate Enalaprilat

NNH

OCOOEt CH3

H

H

COOH

Ramipril

(CH2)4 P CH2

COOEt

NO

Na+OOC

HO

Fosinopril Sodium



132

3. Angiotensin II Receptor Blockers (ARB) เนื่องจากออกฤทธิ์ยับย้ังโดยการแยงจับที่ Angiotensin II Receptor ดังนั้นยานี้จึงมีโครงสรางเลียนแบบมา

จาก Angiotensin II ยากลุมนี้แบงออกเปน 3 กลุมตาม Acidic group ไดแก Carboxylic acid, Phenylcarboxylate สองกลุมแรกนี้มี pKa ~ 3-4 ซึ่งเปนกรดมากเกินไป ไมคอยมียา

สวนกลุมที่พบเปนยามากคือ Phenyltetrazole มี pKa ~ 6 ซึ่งแตกตัวไดดีกวาในกระเพาะ ตัวอยางสารที่ควรรูจัก

NN

Acidic Group

R

สวนใหญหมูนี้ Butyl group ที่ตออยู

กับ Imidazole ring และอาจพบอยู

ในรูปของ Benzimidazole ได ซ่ึงจะ

ทําให lipophilic เพิ่มขึ้น จึงทําให

Potent มากขึ้นดวย

N

N

หมู R อาจเปน carboxylic

methanol ether หรือ alkyl

เปน Tetrazole จะดีที่สุดทั้ง Stability

Lipophylicity (ทําในรูปกินไดงาย

กวา) ที่สําคัญคือ หมู tetrazole ตอง

อยูในตําแหนง Ortho- กับโครงสราง

หลักโดยมี Phenyl ring เปนตัวเช่ือม

NN

OHCl

NNN

N

H

NN

NNN

N

HO

Losartan Irbesartan

N

NNN

N

HCOOH

O

NN

NNN

N

HO

OO

O

OO

CH3

Valsartan Candesartan



133

NH

CH3

R3

R1

R2

X

N CH3

R3

R1

R2

X

NH

CH3

R3

R1

R2

X

NH

CH3

R3

R1

R2

X

1

2

34

5

6 1

2

34

5

6

Oxidation

1

2

34

5

6 1

2

34

5

6

Reduction

4. Calcium Channel Blockers (CCB) ยากลุมนี้แบงออกเปน 1,4-Dihydropyridine กับ Non-Dihydropyridine ดังนี้

• 1,4-Dihydropyridine ปฏิกิริยาการสลายของยาในกลุม 1,4-Dihydropyridine CCB ตัวอยางสารที่ควรรูจัก

NH

CH3

R3

R1

R2

X

1

2

34

5

6*** C2 กับ C6 มักเปนหมู Methyl ที่ “Sym”

กันในยาเกือบทุกตัว ยกเวนตัวเดียวคือ

Amlodipine ที่ C6 (R1) ไมใช Methyl

*** แต C3 กับ C5 ไมควร “Symmetry” กัน

ตองเปน “Ester Group (เทานั้น) ที่ตางกัน”

จึงจะดี ขอยกเวนคือ Nifedipine 2

ตําแหนงนี้จะ Sym กันแตไม Identical จึง

ยังมีฤทธิ์ที่ดีอยู

หามเปลี่ยนแปลงวงบนนี้เด็ดขาด ถาเกิด reduction วงบนนี้จะเปลี่ยนเปน

piperidine และถาเกิด oxidation จะเปลี่ยนเปน pyridine ซ่ึง pdt เหลานี้

inactive หรือมฤีทธิ์ลดลง (ดู Rxn การสลายของยา) ***ที่ C4 นี้ควรเปน Planar group โดยถา

เปน Phenyl จะดีที่สุด ถาเปน Non-planar

จะมีฤทธิ์ลดลง

*** หมู X จะเปน electron donating หรือ

withdrawing ก็ได แตตองมีเสมอและตอง

อยูในตําแหนง Ortho- หรือ Meta- เทานั้น

ถาอยูในตําแหนง Para- หรือไมมีหมู X เลย

จะทําใหฤทธิ์ลดลงอยางมาก การที่มัน

เปนแบบนี้เพราะต.น. o- หรือ m- จะทําให

สารมีลักษณะ perpendicular คือหมู

Phenyl กับ 1,4-DHP ต้ังฉากกัน ซ่ึงดี

NH

CH3

R3

R1

R2

X

1

2

34

5

6Compound R1 R2 R3 X

Amlodipine CH2O (CH2)2NH2 CO 2CH2CH3 CO 2CH3 2-Cl

Fe lodipine CH3 CO 2CH2CH3 CO 2CH3 2,3-Cl2

Nifedipine CH3 CO 2CH3 CO 2CH3 2-NO 2

3-NO 2Nicardipine CH3 CO 2CH3CH3

CO2CH2CH2-NH-CH2C6H5



134

• Non-Dihydropyridine มียาเดนๆ อยู 2 ตัวไดแก

5. Vasodilators ยากลุมนี้มีฤทธิ์ทั้ง Direct acting คือออกฤทธิ์ทําใหหลอดเลือดขยายตัวโดยตรง กับ Indirect acting คือ

ยับย้ังการหดตัวของหลอดเลือด มักเลือกใชยากลุมนี้เปนกลุมทายๆ เชน ในกรณี Severe Hypertension เปนตน ตัวอยางของยากลุมนี้ไดแก

NN

NH-NH2

N

N

N

NH2NH2

O

FeCN

CN

CN

CNNCNO

Na2 . H2O

HCl

Hydralazine

Minoxidil

2

Sodium Nitroprusside

2-

NCN

CH3

MeO

MeO

OMeOMe

S

N

O

O

O

OMe

N Verapamil(Phenylalkylamine)

Diltiazem(Benzothiazepine)

3-4 ความดันโลหิตสูง


135

ความดันโลหิตสูง 3-4

วาสินี นงลักษณ

ความดันโลหิต หมายถึง แรงดันของกระแสเลือดที่กระทบตอผนังหลอดเลือด ซึ่งเกิดจากการสูบฉีดของหัวใจ สามารถวัดโดยใชเครื่องวัดความดัน (sphygmomanometer) ซึ่งคาความดันโลหิตที่วัดไดจะมี 2 คา คือ

• Systolic Blood Pressure : SBP หมายถึง แรงดันโลหิตขณะที่หัวใจบีบตัว ความดันโลหิตจะสูงสุดในขณะที่หัวใจกําลังสูบฉีดเลือดเขาสูหลอดเลือด ความดันคานี้อาจจะสูงขึ้นตามอายุ หรืออาจเรียกวา คาความดันชวงบน

• Diastolic Blood Pressure : DBP หมายถึง แรงดันโลหิตขณะที่หัวใจคลายตัว คาความดันโลหิตจะลดลง หรืออาจเรียกวา คาความดันชวงลาง

ความดันโลหิตจะมีคาเปล่ียนแปลงในระหวางวัน โดยจะต่ําสุดในขณะที่นอนหลับ และจะสูงขึ้นเมื่อต่ืน แตอาจสูงขึ้นอีกเมื่อมีอาการตื่นเตนตกใจ หวาดกลัว หรือต่ืนตัว ในชั่วโมงปกติประจําวัน คาความดันโลหิตจะใกลเคียงกันทั้งในขณะนั่งหรือยืน ระดับความดันโลหิตควรจะต่ํากวา 120/80 ถาความดันโลหิตสูงถึง 140/90 หรือสูงกวา จะจัดวาความดันโลหิตสูง

JNC-VI-VII และ WHO-ISH ไดใหนิยามของความดันโลหิตสูงไว คือ การที่วัดคาความดันโลหิตไดสูงกวาระดับปกติต้ังแต 2 ครั้ง หรือมากกวา 2 ครั้ง ความดันโลหิตที่มีคา 120/80 หรือตํ่ากวา จัดวาเปนคาความดันปกติ สวนความดันโลหิตที่มีคา 140/90 mmHg หรือมากกวา จัดวามีภาวะความดันโลหิตสูง โดยท้ังคาความดัน systolic และ diastolic ตางมีความสําคัญ กลาวคือ หากคาใดคาหนึ่ง หรือทั้งสองคาสูงกวาเกณฑ ก็จัดวาเปนความดันโลหิตสูง โดยมีขอยกเวนสําหรับคํานิยามของความดันโลหิตสูงที่ไดกลาวมาแลวนี้ คือ ความดนัโลหิตที่อานคาได 130/80 หรอืสูงกวา ก็จัดวาเปนความดันโลหิตสูงแลว ในผูที่เปนโรคเบาหวาน และโรคไตเรื้อรัง ถายังอยูในระหวางการรักษา หรือรับประทานยาลดความดันโลหิต แมวาจะอานคาความดันโลหิตไดอยูในระดับปกติ ก็ยังจัดวามีภาวะความดันโลหิตสูงอยู โดยแบงระดับความรุนแรงได ดังตาราง

ตาราง 1: Classification and management of blood pressure for adults Initial Drug Therapy

BP Classification

SBP* mmHg

DBP* mmHg

Lifestyle Modification

Without Compelling Indication

With Compelling Indication

Normal <120 and <80 Encourage Prehypertension 120-139 or 80-89 Yes

No antihypertensive drug indicated. Drug(s) for compelling indications.

Stage 1 Hypertension

140-159 or 90-99 Yes Thiazide-type diuretics for most. May consider ACEI, ARB, BB, CCB or combination.

Stage 2 Hypertension

≥160 or ≥100 Yes Two-drug combination for most (usually thiazide-type diuretic and ACEI or ARB or BB or CCB).

Drug(s) for the compel-ling indications. Other antihypertensive drugs (diuretics, ACEI, ARB, BB, CCB) as needed.

DBP, diastolic blood pressure; SBP, systolic blood pressure Drug abbreviations: ACEI, angiotensin converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin receptor blocker; BB, beta-blocker; CCB, calcium channel blocker * Treatment determined by highest BP category.



136

3-4A ประเภทของโรคความดันโลหิตสูง

1. Primary hypertension Primary hypertension เรียกอีกชื่อหนึ่งวา Essential hypertension หรือ Idiopathic hypertension เปนความ

ดันโลหิตสูงที่พบมากที่สุด คือ มากกวารอยละ 90 ของผูปวยความดันโลหิตสูงทั้งหมด ความดันโลหิตสูงชนิดนี้ไมทราบสาเหตุที่แนชัด แตมักจะพบวามีความสัมพันธกับการรับประทานอาหารเค็ม ความอวน ความเครียด อายุที่มากขึ้น กรรมพันธุ เชื้อชาติ และขาดการออกกําลังกาย

2. Secondary hypertension Secondary hypertension เปนความดันโลหิตสูงที่ทราบสาเหตุชัดเจน พบไดนอยกวารอยละ 10 ของผูปวย

ความดันโลหิตสูงทั้งหมด สาเหตุที่พบไดบอย คือ

• โรคไตเรื้อรัง (chronic renal disease) ผูปวยที่มีหลอดเลือดแดงที่ไปเล้ียงไตตีบทั้งสองขาง มักจะมีความดันโลหิตสูงรวมดวย

• เนื้องอกที่ตอมหมวกไต พบไดสองชนิดคือ ชนิดที่สรางฮอรโมน aldosterone ผูปวยกลุมนี้จะมีความดันโลหิตสูงรวมกับเกลือโปแตสเซียมในเลือดต่ํา อีกชนิดหนึ่งไดแก เนื้องอกที่สรางฮอรโมน catecholamines เรียกวาโรค pheochromocytoma ผูปวยจะมีความดันโลหิตสูงรวมกับใจส่ัน

• โรคหลอดเลือดแดงใหญตีบ (coarctation of the aorta) พบไดนอย เกิดจากหลอดเลือดแดงใหญตีบบางสวน ทําใหเกิดความดันโลหิตสูง

3-4B พยาธิสรีรวิทยา (pathophysiology)

จากสมการ hydraulic equation แสดงใหเห็นวา arterial blood pressure (BP) มีความสัมพันธเปนสัดสวนโดยตรงกับ cardiac output (CO) และแรงตานทานการไหลของเลือดผาน precapillary arteriole (peripheral vascular resistance, PVR)

BP = CO x PVR ดานสรีรวิทยา ความดันโลหิตจะถูกควบคุมโดยกลไก moment-to-moment regulation ของ cardiac output และ peripheral vascular resistance ตําแหนงทางกายวิภาคที่ควบคุมความดันโลหิตมี 4 ตําแหนง ไดแก arteriole, postcapillary venule (capacitance vessel) และหัวใจ สวนตําแหนงที่ส่ีคือไต ซึ่งจะรักษาความดันโลหิตโดยควบคุมปริมาณ intravascular fluid นอกจากนี้ยังมี baroreflex ที่ควบคุมผานระบบประสาทอัตโนมัติทํางานรวมกับ humoral mechanism รวมท้ังระบบ renin-angiotensin-aldosterone system ระบบตางๆนี้จะทํางานประสานกันกับตําแหนงทางกายวิภาคทั้งส่ีเพ่ือรักษาระดับความดันโลหิตใหอยูในเกณฑปกติ ประการสุดทายคือ ฮอรโมนที่ปลดปลอยออกมาเฉพาะที่จากผนังหลอดเลือดซึ่งอาจมีสวนควบคุม vascular resistance ดวย เชน nitric oxide ทําใหหลอดเลือดขยายและ endothelin-1 ทําใหหลอดเลือดหดตัว



137

รูปภาพ 1: แสดงอวัยวะที่สัมพันธกับความดันโลหิต

สําหรับความดันโลหิตสูงชนิด Primary hypertension ไมทราบสาเหตุการเกิดที่แนชัด แตเปนภาวะที่เกิดขึ้นได เนื่องจากระบบตางๆของรางกายที่ทํางานสัมพันธกันในการควบคุมความดันโลหิต เมื่อมีความผิดปกติหรือการทํางานบกพรองของระบบดังกลาวก็อาจทําใหเกิดความดันโลหิตสูงได ดังนี้

1. Neural components Neural components ไดแก ระบบประสาทสวนกลางและระบบประสาทอัตโนมัติที่มีอิทธิพลตอการควบคุม

ความดันโลหิต ในที่นี้ไดแก Postural baroreflex ซึ่งเปนระบบที่ตอบสนองอยางรวดเร็วทันทีทันใดเพื่อปรับคาความดันโลหิต เชน เมื่อเปล่ียนอิริยาบถจากนอนเปนยืนตรง เปนตน carotid baroreceptor จะถูกกระตุนจากการยืดตัวของผนังหลอดเลือดเมื่อความดันโลหิตมีคาสูงขึ้น การกระตุน baroreceptor จะยับย้ังการทํางานของ central sympathetic เปนผลใหความดันโลหิตลดลงอยูในระดับปกติ ในทางตรงกันขาม เมื่อความดนัโลหิตลดลงจะทําใหการทํางานของ baroreceptor ลดลง จึงไมเกิดการยับย้ังระบบ sympathetic และทําใหความดันโลหิตเพ่ิมขึ้นจนกลับมาอยูในระดับปกติ นอกจากนี้ baroreceptor จะตอบสนองตอความดันโลหิตที่ลดลงจากสาเหตุตางๆ รวมถึงผลจากvascular resistance ที่ลดลง (เชน จากการขยายของหลอดเลือด) หรือการลดลงของปริมาณเลือด (เชน จากการเสียเลือดหรือการสูญเสียเกลือและน้ําผานไต)

2. Humoral abnormalities Humoral abnormalities ไดแก ความผิดปกติของระบบตอไปนี้ คือ renin-angiotensin-aldosterone system

(RAAS), ฮอรโมน natriuretic peptide, hyperinsulinemia

• การทํางานของ renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) จะมี angiotensin II เปนฮอรโมนที่สําคัญในระบบนี้ และทําใหเกิดผลตอรางกายหลายประการ เชน ทําใหหลอดเลือดหดตัว เพ่ิมการหลั่งของ aldosterone ทําใหมีการคั่งของเกลือและสารน้ําในรางกาย กระตุนการทํางานของระบบประสาท sympathetic เปนตน

• ฮอรโมน natriuretic peptide โดยปกติจะทําหนาที่ตอบสนองตอการเพิ่มขึ้นของปริมาณน้ําในหลอดเลือด โดยเพ่ิมการขับออกของปริมาณน้ําและโซเดียมที่ไต ดังนั้นความผิดปกติของการสรางหรือหล่ังฮอรโมนชนิดนี้ ก็อาจทําใหเกิดการคั่งของน้ําในหลอดเลือด และเกิดความดันโลหิตสูงได



138

• Hyperinsulinemia ภาวะนี้อาจทําใหเกิดความดันโลหิตสูงดวยกลไกตางๆ เชน ทําใหมีการคั่งของเกลือในรางกาย กระตุนระบบประสาท sympathomimetic ทําใหเกิด vascular smooth muscle hypertrophy และอาจทําใหระดับของแคลเซียมภายในเซลลสูงขึ้น

3. Vascular endothelial mechanism Vascular endothelial mechanism เซลลเย่ือบุหลอดเลือด (endothelium) สามารถสรางสารไดหลายชนิดทั้ง

ที่มีฤทธิ์ขยายหลอดเลือด และทําใหหลอดเลือดหดตัว ความผิดปกติที่ทําใหเกิดความดันโลหิตสูงอาจเกิดจากการสรางสารที่มีฤทธิ์ขยายหลอดเลือด เชน prostacyclin, bradykinin, nitric oxide ของเซลลเย่ือบุหลอดเลือดมีนอยลง หรืออาจเกิดจากการสรางสารที่มีฤทธิ์ทําใหหลอดเลือดหดตัว เชน angiotensin II, endothelin I ของเซลลเย่ือบุหลอดเลือดที่มากเกินไป

4. การรับประทานแคลเซยีม (calcium) โปแตสเซียม (potassium) และโซเดยีม (sodium) • แคลเซียม (calcium) การขาดแคลเซียมจากอาหาร อาจทําใหเกิดความดันโลหิตสูงได โดยเปนผลจากการ

ขาดความสมดุลของแคลเซียมระหวางภายในและภายนอกเซลล

• โปแตสเซียม (potassium) การขาดโปแตสเซียม อาจทําใหแรงตานทานของหลอดเลือดสวนปลายสูงขึ้นได

• โซเดียม (sodium) การรับประทานโซเดียมมากเกินไปรวมกับมีความผิดปกติของไตในการขับโซเดียมออกจากรางกาย มีผลทําใหปริมาณน้ําและโซเดียมในหลอดเลือดเพ่ิมขึ้น เปนผลให cardiac output เพ่ิมขึ้น จึงทําใหความดันโลหิตเพ่ิมสูงขึ้นได

นอกจากนี้ยังมีปจจัยที่ทําใหเกิดความดันโลหิตสูงได ดังตอไปนี้

ตาราง 2: Identifiable causes of hypertension • Sleep apnea

• Drug-induced or related causes

• Chronic kidney disease

• Primary aldosteronism

• Renovascular disease

• Chronic steroid therapy and Cushing’s syndrome

• Pheochromocytoma

• Coarctation of the aorta

• Thyroid or parathyroid disease

3-4C อาการและอาการแสดง

Primary hypertension สวนใหญมักไมมีอาการแสดง โรคความดันโลหิตสูงชนิดนี้จึงถูกขนานนามวาเปน “the silent killer” แตสําหรับรายที่มีอาการโดยทั่วไปอาจจะมีอาการมึนงง ตาพรามัว ปวดศีรษะตรงทายทอย มักจะปวดตอนต่ืนนอน เหนื่อยงาย แนนหนาอก นอนไมหลับ ออนเพลีย บางรายอาจมีเลือดกําเดาออกบอยๆ อยางไรก็ตามอาการดังกลาวอาจเกิดจากโรคอื่นก็ได สําหรับ Secondary hypertension อาการจะแสดงตามโรคที่เปนสาเหตุ



139

3-4D Benefits of lowering BP

การที่มีภาวะความดันโลหิตสูงเปนระยะเวลานาน จะทําใหเกิดการเสื่อมสภาพของอวัยวะตางๆ และอาจทําใหเกิดโรคหรือภาวะแทรกซอนตางๆได ดังนี้

• หัวใจโตขึ้น ซึ่งอาจนําไปสูภาวะหัวใจลมเหลวได

• เกิดการโปงพองของหลอดเลือด โดยบริเวณที่เกิดมาก คือ aorta, หลอดเลือดแดงที่สมอง, ขา และลําไส

• ทําใหหลอดเลือดในไตแคบลง ซึ่งอาจเปนสาเหตุของภาวะไตวายได

• หลอดเลือดแดงทั่วรางกายแข็งตัวเร็วขึ้น โดยเฉพาะบริเวณหัวใจ สมอง ไต และขา ทําใหเกิด heart attack, stroke, ภาวะไตวาย หรือเสนเลือดขอดบริเวณขา

• เสนเลือดในตาแตก หรือมีเลือดซึมออกมา ซึ่งอาจทําใหการมองเห็นเปล่ียนไป และอาจทําใหตาบอดได การรักษาโรคความดันโลหิตสูงโดยการควบคุมคาความดันโลหิตใหไดตามเปาหมาย จะสามารถลดอุบัติการณ

การเกิดภาวะแทรกซอนตางๆ ได แมจะไมสามารถปองกันไดทั้งหมดก็ตาม เนื่องจากโรคความดันโลหิตสูงเปนโรคที่อาจไมมีอาการหรืออาการแสดงใดๆ เลย ดังนั้นความจําเปนในการรักษาโรคความดันโลหิตสูง ก็เพ่ือลดการเกิดภาวะแทรกซอนตางๆ เหลานี้

3-4E วิธีวัดคาความดันโลหิต

การวัดคาความดันโลหิตสามารถวัดได 3 แบบ ดังนี้ 1. Office BP measurement คือ การวัดความดันโลหิตโดยผูเชี่ยวชาญในสถานพยาบาลจะตองวัดอยาง

นอย 2 ครั้ง แลวหาคาเฉล่ีย ขอเสียของวิธีนี้ คือ อาจเกิดภาวะ “White-Coat hypertension” ซึ่งหมายถึง ภาวะที่มีความดันโลหิตสูงเฉพาะเวลาที่ไปพบแพทย หรืออยูในสถานพยาบาล

2. Ambulatory BP monitoring คือ การวัดความดันโลหิตตลอด 24 ชั่วโมงดวยเครื่องวัดความดันแบบติดตามตัว ประโยชนของการวัดความดันโลหิตดวยวิธีนี้คือ สามารถตรวจภาวะ “White-Coat hypertension” ได และคาความดันโลหิตที่วัดไดมักต่ํากวาคาที่วัดไดในสถานพยาบาล

3. Self-Measurement of BP คือ การวัดความดันโลหิตดวยตัวผูปวยเอง ประโยชนของการวัดความดันโลหิตวิธีนี้คือ สามารถประเมินการตอบสนองตอ antihypertensive therapy เพ่ิมความรวมมือในการรักษาและสามารถประเมินภาวะ White-Coat hypertension ได

การตรวจวัดความดันโลหิตนั้น ทําไดสะดวกและรวดเร็ว โดยใชเครื่องมือวัดความดันโลหิต ที่เรียกวา Sphygmomanometer นิยมอานคาความดันโลหิตในขณะอยูในทานั่ง หรือนอนราบและผอนคลาย ขอควรปฏิบัติกอนการตรวจวัดความดันโลหิต มีดังนี้

• งดดื่มกาแฟ หรือสูบบุหรี่ประมาณ 30 นาที กอนการตรวจวัดความดันโลหิต

• ควรสวมเส้ือแขนส้ัน

• เขาหองน้ําหรือถายปสสาวะใหเรียบรอยกอนการตรวจวัดความดันโลหิต เพราะวาถากระเพาะปสสาวะเต็ม จะมีผลตอคาความดันโลหิตที่อานได

• นั่งนิ่งๆ ประมาณ 5 นาที กอนการตรวจวัดความดันโลหิต



140

3-4F การประเมินผูปวย (Patient evaluation)

การประเมินผูปวย (Patient evaluation) มีวัตถุประสงคดังนี้ 1. ประเมินวิถีชีวิตและประวัติของผูปวยเพ่ือหา other cardiovascular risk factors หรือ concomitant disorders

ซึ่งมีผลตอการพยากรณโรคและการเลือกยาในการรักษา 2. เพ่ือหาสาเหตุของการเกิดโรคความดันโลหิตสูง 3. เพ่ือประเมินวาผูปวยมี target organ damage หรือ cardiovascular disease risk หรือไม

ตาราง 3: Cardiovascular risk factors and Target Organ Damage Cardiovascular risk factors Target Organ Damage

Major Risk Factors Hypertension* Cigarette smoking Obesity* (body mass index ≥30 kg/m2) Physical inactivity Dyslipidemia* Diabetes mellitus* Microalbuminuria or estimated GFR <60 mL/min Age (older than 55 for men, 65 for women) Family history of premature cardiovascular disease

(men under age 55 or women under age 65) GFR, glomerular filtration rate.

Heart Left ventricular hypertrophy Angina or prior myocardial infarction Prior coronary revascularization Heart failure

Brain Stroke or transient ischemic attack

Chronic kidney disease Peripheral arterial disease Retinopathy

GFR, glomerular filtration rate

* Components of the metabolic syndrome

3-4G อวัยวะที่อาจถูกทําลาย (Target organ damage)

หากไมไดรับการรักษาหรือปลอยใหความดันโลหิตสูงเปนระยะเวลานาน อาจทําใหเกิดความผิดปกติของอวัยวะที่สําคัญ เชน หัวใจ สมอง ไต ตา เนื่องจากความดันโลหิตสูงจะทําใหหลอดเลือดแดงแทบทุกสวนของรางกายเส่ือม อาจเกิดภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง หลอดเลือดตีบตัน เลือดไปเลี้ยงอวัยวะไมได ภาวะแทรกซอนที่สําคัญ ไดแก หัวใจ (heart)

หัวใจจะทําใหหวัใจหองลางซายโต (left ventricular hypertrophy) จนกระทั่งเกิดภาวะหัวใจวาย (heart failure) ซึ่งจะมีอาการบวม หอบเหน่ือย นอนราบไมได นอกจากนี้ยังอาจทําใหหลอดเลือดที่เล้ียงหัวใจตีบ (prior coronary revascularization) กลายเปนโรคกลามเนื้อหัวใจขาดเลือด (prior myocardial infarction) ถารุนแรงมากมีโอกาสเกิดกลามเนื้อหัวใจตาย (fibrosis) ได สมอง (brain)

สมองอาจเกิดภาวะหลอดเลือดในสมองตีบหรือแตก (stroke or transient ischemic attack) เปนโรคอัมพาตครึ่งซีก ซึ่งเปนภาวะแทรกซอนที่พบไดบอย ในรายที่มีเสนโลหิตในสมองสวนสําคัญแตกก็อาจตายไดอยางรวดเร็ว ถาเปนเรื้อรังบางคนอาจกลายเปนโรคความจําเส่ือม หรือในรายที่มีความดันโลหิตสูงรุนแรงที่เกิดขึ้นอยางเฉียบพลันอาจทําใหเกิดอาการชัก หรือหมดสติได



141

ไต (kidneys) ไตอาจเกิดภาวะไตวายเรื้อรัง เนื่องจากหลอดเลือดแดงเสื่อม เลือดไปเล้ียงไตไมพอ ภาวะไตวายจะยิ่งทําให

ความดันโลหิตสูงขึ้น การตรวจปสสาวะจะพบ albumin ต้ังแต 2+ ขึ้นไป การเจาะเลือดทดสอบการทํางานของไต จะพบระดับของ BUN และ creatinine สูง ตา (eyes)

ตาจะเกิดภาวะหลอดเลือดแดงภายในตาเสื่อมอยางชาๆ ในระยะแรกหลอดเลือดจะตีบตัน ตอมาอาจแตก มีเลือดออกที่จอตา (retina) ทําใหประสาทตาเสื่อม ตามัวลงเรื่อยๆ จนอาจตาบอดได

ภาวะแทรกซอนเหลานี้จะเกิดขึ้นรุนแรงหรือรวดเร็วเพียงใดขึ้นกับความรุนแรงและระยะของโรค นอกจากนี้ผูปวยที่มีโรคอื่นรวมดวย (เชน เบาหวาน ไขมันในเลือดสูง) สูบบุหรี่ หรือดื่มเหลาจัด ก็อาจเกิดภาวะแทรกซอนไดเร็วขึ้น จึงควรควบคุมโรคหรือพฤติกรรมตางๆ เหลานี้ดวย

3-4H การตรวจทางหองปฏิบัตกิาร

การตรวจทางหองปฏิบัติการจะชวยบงชี้ถึงการเปลี่ยนแปลงของอวัยวะที่เปนผลจากความดันโลหิตสูง หรืออาจบงชี้ถึงภาวะอื่นๆ ที่เกิดรวมและเปนปจจัยเส่ียงในการเกิดภาวะหลอดเลือดแข็งตัว (atherosclerosis)

• Electrocardiogram บงบอกวาผนังหัวใจหองลางซายหนาตัว หรือหัวใจหองบนซายโต หรือกลามเนื้อหัวใจขาดเลือด หรือบงชี้ถึงภาวะ potassium ตํ่า

• Urinalysis การตรวจปสสาวะ จะชวยบอกการทํางานของไต ตรวจน้ําตาลและไขขาวในปสสาวะวามีปริมาณมากนอยเพียงใด ในผูปวยความดันโลหิตสูงที่ยังไมมีโรคไตไขขาวในปสสาวะมักจะไมมีหรือมีเพียง 1+ และจะตรวจพบเม็ดเลือดแดงในโรค glomerulonephritis

• Blood glucose วัดระดับน้ําตาลกอนอาหารเชา เพราะเบาหวานเปนปจจัยเส่ียงในการเกิด atherosclerosis ดวย

• Serum potassium ผูปวยความดันโลหิตสูงกอนใหการรักษาควรทราบผลระดับ potassium ในเลือด เพ่ือวิเคราะหแยกภาวะ aldosteronism ซึ่งระดับ potassium ในเลือดจะต่ําลง การรักษาดวยยาขับปสสาวะอาจทําให potassium ตํ่าไดเชนกัน

• Creatinine หรือ Glomerular filtration rate (GFR) เพ่ือบงถึงสมรรถภาพของไต

• Lipid profile ประกอบดวย HDL, LDL, cholesterol และ triglycerides ซึ่งเปนปจจัยเส่ียงในการเกิด atherosclerosis

3-4I เปาหมายการรักษา (Goals of Therapy)

จุดมุงหมายของการรักษาโรคความดันโลหิตสูงเพ่ือลดอัตราการเกิด cardiovascular disease และ renal disease และลดอัตราการตายจากการเกิดโรคแทรกซอนตางๆ ในผูปวยความดันโลหิตสูงทั่วไปเปาหมายในการรักษาโรคความดันโลหิตสูงคือ ควบคุมความดันโลหิตใหอยูในระดับต่ํากวา 140/90 mmHg ซึ่งสัมพันธกับการลดภาวะแทรก ซอน cardiovascular disease แตในผูปวยความดันโลหิตสูงที่เปนโรคเบาหวานหรือโรคไตรวมดวย จะตองควบคุมความดันโลหิตใหอยูในระดับต่ํากวา 130/80 mmHg สําหรับผูปวยสูงอายุที่มีอายุมากกวา 50 ป ควรจะตองดูที่ระดับของ SBP เปนหลัก เพราะสามารถบอกถึงภาวะของโรคและจะชวยพยากรณความเสี่ยงของการเกิดโรคแทรกซอนไดดีกวาคา DBP การรักษาโรคความดันโลหิตสูงมีหลักการรักษาทั่วไป 2 ประการ คือ การรักษาโดยไมใชยาและการรักษาโดยใชยาลดความดันโลหิต



142

3-4J การปรับเปลีย่นพฤติกรรม (Lifestyle modification)

การรักษาโรคความดันโลหิตสูงโดยไมใชยา ทําไดโดยการปรับเปล่ียนพฤติกรรมตางๆ ดังนี้

• การลดน้ําหนัก มีประโยชนมากในผูปวยที่น้ําหนักเกินมาตรฐาน การลดน้ําหนักจะทําใหความดันโลหิตลดลงไดในระดับหนึ่ง

• ลดอาหารเค็ม ผูปวยที่มีความดันโลหิตสูงไมควรรับประทานอาหารเค็มจัด และควรจํากัดปริมาณโซเดียมในอาหาร ในขณะเดียวกันควรจํากัดอาหารประเภทไขมัน และควรรับประทานอาหารที่มี fiber สูง เชน ผักและผลไมสดใหมาก

• การออกกําลังกายชนิด dynamic เชน การเดิน การเดินสลับว่ิง การวิ่งเหยาะ การวายน้ํา การขี่จักรยาน หรือการขึ้นลงบันได จะชวยลดความดันโลหิตไดในระดับหนึ่ง

• งดหรือลดเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอลใหมากที่สุด รวมท้ังน้ําชา กาแฟ และเครื่องดื่มที่มีคาเฟอีนผสมอยู

• การผอนคลายความเครียด (Relaxation therapy) การปรับเปล่ียนพฤติกรรมในผูที่ยังไมมีภาวะความดันโลหิตสูง หรือผูที่มีระดับความดันโลหิตอยูในชวงของ

prehypertension ควรปฏิบัติอยางตอเนื่อง เชน ควบคุมน้ําหนักใหอยูในเกณฑมาตรฐาน จํากัดปริมาณโซเดียมในอาหาร ลดการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล รวมท้ังออกกําลังกายสม่ําเสมอ อาจจะชวยปองกันโรคความดันโลหิตสูงได

ตาราง 4: Lifestyle Modifications To Prevent and Manage Hypertension*

Modification Recommendation Approximate SBP Reduction

(Range) †

Weight reduction Maintain normal body weight (body mass index 18.5–24.9 kg/m2).

5–20 mmHg/10 kg weight loss

Adopt DASH eating plan Consume a diet rich in fruits, vegetables, and lowfat dairy products with a reduced content of saturated and total fat.

8–14 mmHg

Dietary sodium reduction Reduce dietary sodium intake to no more than 100 mmol per day (2.4 g sodium or 6 g sodium chloride).

2–8 mmHg

Physical activity Engage in regular aerobic physical activity such as brisk walking (at least 30 min per day, most days of the week).

4–9 mmHg

Moderation of alcohol consumption Limit consumption to no more than 2 drinks (1 oz or 30 mL ethanol; e.g., 24 oz beer, 10 oz wine, or 3 oz 80-proof whiskey) per day in most men and to no more than 1 drink per day in women and lighter weight persons.

2–4 mmHg

DASH indicates Dietary Approaches to Stop Hypertension. * For overall cardiovascular risk reduction, stop smoking. † The effects of implementing these modifications are dose- and time-dependent and could be greater for some individuals.



143

3-4K แบบแผนการรักษาโรคความดันโลหิตสูง

การรักษาโรคความดันโลหิตสูงมีหลักการรักษาทั่วไป 2 ประการ คือ การรักษาโดยไมใชยาและการรักษาโดยใชยาลดความดันโลหิต ซึ่งยาลดความดันโลหิตที่จะเลือกใชมีอยูหลายกลุม จึงตองเลือกใชยาดวยความระมัดระวัง โดยจะเลือกใชยาใหเหมาะสมตามระดับความดันโลหิตและภาวะโรคอื่นๆของผูปวย

รูปภาพ 2: Algorithm for treatment of hypertension.

3-4L การติดตามการรักษา

• ผูปวยตองมาติดตามผลการรักษาในชวงแรกจนกระทั่งคาความดันโลหิตอยูในระดับตามเปาหมาย และผูปวยจะตองมาพบแพทยถ่ีขึ้นถาเปน stage 2 hypertension หรือมีโรคแทรกซอน

• ติดตามคา serum potassium และ creatinine โดยตรวจ 1-2 ครั้งตอป

• หลังจากควบคุมความดันโลหิตไดตามเปาหมายแลว ควรติดตามการรักษาตอไปอีก 3-6 เดือน

• ผูปวยที่มีภาวะ heart failure หรือโรคเบาหวาน ควรติดตามดูแลผูปวยอยางใกลชิด และตรวจวัดคาทางหองปฏิบัติการบอยครั้งขึ้น



144

3-4M Special Consideration

สําหรับผูปวยความดันโลหิตสูงที่มีโรครวม หรือมีภาวะแทรกซอน จําเปนตองไดรับการดูแลและติดตามผลการรักษาอยางใกลชิด และควรเลือกใชยาใหเหมาะสมกับสภาวะของผูปวย ดังนี้

• Ischemic Heart Disease เปนโรคที่พบมากจากการเสื่อมของอวัยวะที่เกิดจากภาวะความดันโลหิตสูง ในผูปวยที่เปนโรค stable angina pectoris ยาตัวแรกที่ควรเลือกใชคือ Beta-blockers หรืออาจใช long-acting CCBs ในผูปวย unstable angina หรือ myocardial infarction ควรเริ่มรักษาโดยใช Beta-blockers และ ACEIs สวนในผูปวย postmyocardial infarction ยาที่มีผลดีตอโรคคือ ACEIs, BBs, aldosterone antagonists

• Heart failure ถาพบวามี ventricular dysfunction แตยังไมมีอาการ ยาที่แนะนําคือ ACEIs และ BBs แตถามีอาการแลวหรือเปน end-stage heart disease ยาที่แนะนําคือ ACEIs, BBs, ARBs และ aldosterone blockers รวมกับ loop diuretics

• Diabetic Hypertension เปาหมายในการลดความดันโลหิตของผูปวยเบาหวานคือจะตองมีคาความดันโลหิตตํ่ากวา 130/80 mmHg ดังนั้นจึงจําเปนตองใชยา 2 ขนานหรือมากกวารวมกันเพ่ือลดความดันโลหิตใหไดตามเปาหมาย พบวายากลุม Thiazide diuretics, BBs, ACEIs, ARBs และ CCBs มีประโยชนตอผูปวยเบาหวานคือสามารถลดอุบัติการณการเกิด CVD และ stroke ได นอกจากนี้การรักษาดวยยากลุม ACEIs หรือ ARBs จะลดการเกิด diabetic nephropathy และลด albuminuria ได

• Chronic Kidney Disease การควบคุม BP จะลดการเสื่อมของไตและปองกันโรคหัวใจ โดยตองคมุความดันโลหิตใหตํ่ากวา 130/80 mmHg ตามเปาหมาย ยาที่ควรเลือกใชคือACEIs หรือ ARBs เพราะจะชวยลด progression ของ diabetic renal disease และ nondiabetic renal disease นอกจากนี้ยังใชไดในกรณี serum Cr สูงกวาคาปกติไมเกิน 35%แตหามใชในกรณี hyperkalemia

• Cerebrovascular Disease ใน acute stroke ควรลด BP ประมาณ 160/100 mmHg จึงจะเหมาะสมจนกวาอาการจะคงที่ และพบวายาที่ชวยลด recurrent stroke rate ไดแก การใชยากลุม ACEI รวมกับ thiazide-type diuretic

• การพิจารณาเลือกใชยาลดความดันโลหิตในกลุมตางๆ o Thaiazide-type diuretic ควรเลือกใชในผูปวย slowing demineralization in osteoporosis แตควร

ระวังการใชในผูปวยโรค gout หรือผูปวยที่มีประวัติเกิด hyponatremia o Beta blockers เลือกใชในผูปวย atrial tachyarrhythmias/fibrillation, migraine,

thyrotoxicosis(short term), essential tremor หรือ perioperative hypertension แตควรหลีกเล่ียงการใชยากลุมนี้ในผูปวย asthma, reactive airways disease หรือ 2nd or 3rd degree heart block

o CCBs จะเลือกใชในผูปวย Raynaud’s syndrome และ arrhythmias o Alpha-blockers ควรใชในผูปวย prostatism o ACEIs และ ARBs ไมควรใชในหญิงมีครรภหรือหญิงที่สงสัยวาจะตั้งครรภ และ ACEI ไมควรใชใน

ผูปวยที่มีประวัติ angioedema o Aldosterone antagonists และ potassium-sparing diuretics ควรหลีกเล่ียงในผูปวยที่มีคา serum

potassium สูง



145

3-4N ยาลดความดันโลหิต

1. Diuretics หรือยาขับปสสาวะ ยากลุมนี้จะออกฤทธิ์โดยกระตุนใหไตขับน้ําสวนเกินและเกลือออกจากรางกาย ซึ่งจะชวยลดปริมาณของเหลวในเลือดและทําใหความดันโลหิตลดลง นิยมใชยาขับปสสาวะควบคูกับยาลดความดันโลหิตกลุมอื่นๆ ยาขับปสสาวะที่ใชในการลดความดันโลหิตไดแก

1.1 Thiazide-type diuretics 1.2 Loop diuretics 1.3 Potassium-sparing diuretics และ aldosterone antagonists

2. Beta blockers ออกฤทธิ์โดยยับย้ังแบบ competitive กับสารพวก catecholamines ที่ β-adrenoceptors เปนผลลดการจับของ catecholamines และ Beta agonists อ่ืนๆที่receptor สงผลลด heart rate, venous return, cardiac output และลดแรงบีบตัวของหัวใจ ทําใหความดันโลหิตลดลงได แบงเปน

2.1 Selective beta1-adrenergic blocking agents 2.2 Non- selective beta-adrenergic blocking agents 2.3 Alpha,beta-adrenergic blocking agents 2.4 Beta-adrenergic blocking agents with ISA

3. Angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors ยากลุมนี้จะออกฤทธิ์ยับย้ัง Angiotensin converting enzyme (ACE) ซึ่งเปนเอนไซมที่ใชในการสรางฮอรโมน Angiotensin II ฮอรโมนนี้มีผลทําใหหลอดเลือดหดตัว ดังนั้น ยากลุม ACE inhibitors จึงไปปองกันการหดตัวของหลอดเลือดและทําใหความดันโลหิตลดลงได นอกจากนี้ Angiotensin II สามารถกระตุนการหลั่งสาร aldosterone เมื่อ Angiotensin II ถูกกดการสรางแลว aldosterone จะลดลงดวย ทําใหการคั่งของ sodium และการสูญเสีย potassium จากรางกายลดนอยลง

4. Angiotensin II Receptor Blockers (ARBS) ออกฤทธิ์ยับย้ังการทํางานของฮอรโมน Angiotensin II โดยไปปดกั้นตัวรับบริเวณหลอดเลือด เปนผลใหหลอดเลือดคลายตัว และมีผลในการลดการหลั่ง aldosterone โดยไมเพ่ิมการสะสมของ bradykinin ในรางกาย ผลการรักษาของยาจะคลายกับกลุม ACEIs แตลดผลขางเคียงคือ อาการไอลงได

5. Calcium channel blockers (CCBs) ยากลุมนี้ออกฤทธิ์ยับย้ังไมใหแคลเซียมเขาสูเซลลกลามเนื้อหัวใจและหลอดเลือด เปนผลใหกลามเนื้อหัวใจบีบตัวลดลง, หลอดเลือดคลายตัว, ลด sinus node pacemaker rate และ atrioventricular velocity ดวย

6. Alpha blockers ออกฤทธิ์ปดกั้นตัวรับ Alpha และลด nerve impulses บริเวณหลอดเลือด โดยจะยับย้ังที่ α1-receptor บริเวณหลอดเลือดมากกวาที่ presynaptic α2-receptor ดังนั้นจึงมีผลทําใหเกิด peripheral vasodilation

7. Nervous system inhibitors ออกฤทธิ์ทําใหหลอดเลือดคลายตัวโดยควบคุมกระแสประสาทจากสมอง แบงเปน 7.1 Centrally acting alpha2-adrenergic agonists ไดแก methyldopa, clonidine 7.2 Adrenergic Neuron-Blocking Agents ไดแก reserpine

8. Vasodilators ออกฤทธิ์ขยายหลอดเลือดโดยตรง โดยการคลายกลามเนื้อบริเวณผนังหลอดเลือด ทําใหความดันโลหิตลดลง



146

ตาราง 5: Oral Antihypertensive Drugs

Class Drug (Trade Name) Usual Dose Range, mg/d

Usual Daily Frequency*

Thiazide diuretics Chlorothiazide (Diuril) Chlorthalidone (generic) Hydrochlorothiazide (Microzide, HydroDIURIL†) Polythiazide (Renese) Indapamide (Lozol†) Metolazone (Mykrox) Metolazone (Zaroxolyn)

125–500 12.5–25 12.5–50

2–4 1.25–2.5 0.5–1.0 2.5–5

1–2

1 1 1 1 1 1

Loop diuretics Bumetanide (Bumex†) Furosemide (Lasix†) Torsemide (Demadex†)

0.5–2 20–80 2.5–10

2 2 1

Potassium-sparing diuretics Amiloride (Midamor†) Triamterene (Dyrenium)

5–10

50–100

1–2 1–2

Aldosterone receptor blockers Eplerenone (Inspra) Spironolactone (Aldactone†)

50–100 25–50

1 1

BBs Atenolol (Tenormin†) Betaxolol (Kerlone†) Bisoprolol (Zebeta†) Metoprolol (Lopressor†) Metoprolol extended release (Toprol XL) Nadolol (Corgard†) Propranolol (Inderal†) Propranolol long-acting (Inderal LA†) Timolol (Blocadren†)

25–100

5–20 2.5–10 50–100 50–100 40–120 40–160 60–180 20–40

1 1 1

1–2 1 1 2 1 2

BBs with intrinsic sympathomimetic activity

Acebutolol (Sectral†) Penbutolol (Levatol) Pindolol (generic)

200–800 10–40 10–40

2 1 2

Combined α-blockers and BBs Carvedilol (Coreg) Labetalol (Normodyne, Trandate†)

12.5–50 200–800

2 2

ACEIs Benazepril (Lotensin†) Captopril (Capoten†) Enalapril (Vasotec†) Fosinopril (Monopril) Lisinopril (Prinivil, Zestril†) Moexipril (Univasc) Perindopril (Aceon) Quinapril (Accupril) Ramipril (Altace) Trandolapril (Mavik)

10–40

25–100 5–40

10–40 10–40 7.5–30

4–8 10–80 2.5–20

1–4

1 2

1–2 1 1 1 1 1 1 1

Angiotensin II antagonists Candesartan (Atacand) Eprosartan (Teveten) Irbesartan (Avapro) Losartan (Cozaar) Olmesartan (Benicar) Telmisartan (Micardis) Valsartan (Diovan)

8–32

400–800 150–300 25–100 20–40 20–80

80–320

1

1–2 1

1–2 1 1

1–2 CCBs—Nondihydropyridines

Diltiazem extended release (Cardizem CD, Dilacor XR, Tiazac†)

Diltiazem extended release (Cardizem LA) Verapamil immediate release (Calan, Isoptin†) Verapamil long acting (Calan SR, Isoptin SR†) Verapamil (Coer, Covera HS, Verelan PM)

180–420

120–540 80–320

120–480 120–360

1

1 2

1–2 1

CCBs—Dihydropyridines Amlodipine (Norvasc) Felodipine (Plendil) Isradipine (Dynacirc CR) Nicardipine sustained release (Cardene SR) Nifedipine long-acting (Adalat CC, Procardia XL) Nisoldipine (Sular)

2.5–10 2.5–20 2.5–10 60–120 30–60 10–40

1 1 2 2 1 1

Continued next page



147

Class Drug (Trade Name) Usual Dose Range, mg/d

Usual Daily Frequency*

α1 blockers Doxazosin (Cardura) Prazosin (Minipress†) Terazosin (Hytrin)

1–16 2–20 1–20

1

2–3 1–2

Central α2 agonists and other centrally acting drugs

Clonidine (Catapres†) Clonidine patch (Catapres-TTS) Methyldopa (Aldomet†) Reserpine (generic) Guanfacine (Tenex†)

0.1–0.8 0.1–0.3

250–1 000 0.1–0.25

0.5–2

2 1 weekly

2 1 1

Direct vasodilators Hydralazine (Apresoline†) Minoxidil (Loniten†)

25–100 2.5–80

2

1–2 Source: Physicians’ Desk Reference. 57th ed. Montvale, NJ: Thomson PDR; 2003. * In some patients treated once daily, the antihypertensive effect may diminish toward the end of the dosing interval (trough

effect). BP should be measured just prior to dosing to determine if satisfactory BP control is obtained. Accordingly, an increase in dosage or frequency may need to be considered. These dosages may vary from those listed in the Physician’s Desk Reference, 57th ed.

† Available now or soon to become available in generic preparations.

3-4O บทบาทเภสชักรในการดูแลผูปวยความดันโลหิตสูง

• มีสวนรวมในการเลือกใชยา

• ใหคําแนะนําการใชยาที่ถูกตอง

• ติดตามผลการใชยาและอาการไมพึงประสงคที่เกิดจากยา

• สงเสริมความรวมมือในการรักษาของผูปวย และชี้ใหเห็นความสําคัญในการรักษา

3-4P คําแนะนําสําหรับผูปวยความดันโลหิตสูง

• ลดน้ําหนักสวนเกิน โดยควบคุมน้ําหนักใหอยูในเกณฑมาตรฐาน และรับประทานอาหารที่มีประโยชนตอสุขภาพ โดยเนนผัก, ผลไม ลดอาหารประเภทไขมัน

• ลดการรับประทานอาหารรสเค็ม หรือลดปริมาณเกลือและโซเดียมในอาหาร

• หลีกเล่ียงไมใหเกิดความเครียด

• งดสูบบุหรี่

• งดหรือลดการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล

• ออกกําลังกายสม่ําเสมอแตพอประมาณ

• รับประทานยาสม่ําเสมอตามแพทยส่ัง

• ตรวจวัดความดันโลหิตสม่ําเสมอ



148

หัวใจวาย 3-5

นพรัตน หัสไทย

Heart failure “is a complex clinical syndrome that can result from any structural or functional cardiac disorder that impairs the ability of the ventricle to fill with or eject blood.” As a consequence the heart fails to pump sufficient blood to meet the body’s metabolic needs. “The cardinal manifestations of HF are dyspnea (breathlessness) and fatigue which may limit exercise tolerance, and fluid retention which may lead to pulmonary congestion and peripheral edema.”

heart failure (HF) หรือ หัวใจลมเหลว คือ กลุมอาการทางคลินิกที่เกิดขึ้นจากความผิดปกติของโครงสราง หรือความผิดปกติในการทํางานของหัวใจที่ทําใหหัวใจหองลางไมสามารถรับเลือด หรือสูบฉีดเลือดไดตามปกติ ซึ่งความผิดปกติดังกลาว ทําใหหัวใจไมสามารถสูบฉีดเลือดไดเพียงพอตอความตองการของรางกาย (cardiac output < metabolic needs) อาการแสดงทางคลินิกของ HF ไดแก อาการหายใจลําบาก (dyspnea) และอาการออนเพลีย เปนเหตุใหจํากัดความสามารถในการออกกําลัง ตลอดจนการเกิด fluid retention เปนเหตุใหน้ําคั่งที่ปอดและบวมตามรางกายบริเวณตางๆ

3-5A Classification and Etiology of Heart Failure

เราสามารถแบงประเภทของ HF และสาเหตุของการเกิดโรคได ซึ่งจะสงผลตอวิธีการรักษา การแบงประเภทโดยยอสรุปไวดังตาราง 1

ตาราง 1: การแบงประเภทของ Heart Failure ตามเกณฑตางๆ

เกณฑท่ีใชแยก รูปแบบของ HF สาเหตุท่ีพบบอย

High output failure รางกายตองการ Blood supply มากข้ึนเอง (สาเหตุที่สวนอื่น) Cardiac Output

Low output failure Cardiac Output supply ของหัวใจต่ําลง (สาเหตุที่หัวใจ) Right ventricular failure หลายสาเหตุ เชน HTN, AMI

Left ventricular failure Pulmonary arterial hypertention

Site of Abnormality

Biventricular failure เกิดหลังจากหัวใจขางใดขางหน่ึงลมเหลว Systolic dysfunction (EF <40%) การสูบฉีดเลือดออกจากหัวใจผิดปกติ Ejection Fraction

Diastolic dysfunction (EF ปกติ: ~60-70%) การรับเลือดเขาสูหัวใจผิดปกติ Ischemic Failure เกิดจากหัวใจขาดเลือดเปนสาเหต ุPior Ischemic

Non-ischemic Failure เกิดจากสาเหตุอื่น ไมใชหัวใจขาดเลือด

รายละเอียดของแตละประเภทมีดังนี้

Cardiac High output failure คือหัวใจมีความปกตดิี แตหัวใจก็ยังคงสูบฉีด

เลือดไมเพียงพอตอความตองการของรางกาย (เพราะ HF = หัวใจสูบฉีดเลือดไปเลี้ยงไมพอ) สาเหตุจึงเกิดจากความผิดปกติของรางกาย ซึ่งทําใหตองการ Blood supply มากขึ้นกวาปกติ เชน Hyperthyroidism, Anemia เปนตน การรักษาจึงตองรักษาที่ underlying disease นั้นๆ

3-5 หัวใจวาย


149

Low output failure คือ หัวใจเองมีความผิดปกติจากสาเหตุตางๆ จนไมสามารถสูบฉีดเลือดใหเพียงพอกับความตองการของรางกายได ซึ่งแบงแยกยอยไดเปน เมื่อพิจารณาตามคา Ejection Fraction แลว จะสามารถแยกยอยออกไดอีกเปน

Left ventricular dysfunction เปน HF ที่พบมากที่สุด เนื่องจากหัวใจหองลางซายนั้นตองสูบฉีดเลือดไปเลี้ยงทั้งรางกาย จึงมีโอกาสเกิด HF ไดมากที่สุด เกิดไดจากหลายสาเหตุ เชน HTN AMI

Isolated right ventricular dysfunction ซึ่งเปนความผดิ ปกติของหัวใจหองลางขวาเพียงหองเดียว มักไมคอยพบ ซึ่งอาจเกิดจากการที่มีความดันโลหิตของเสนเลือดที่ปอดสูง ทําใหหัวใจหองลางขวาตองบีบตัวตานกับแรงดันนี้ เปนการเพ่ิม Afterload ของหัวใจ นานเขาก็ทําใหเกิดความผิดปกติได

Biventricular failure จะเกิดขึ้นไดจากการที่หัวใจมีความเสียหายทั้งสองขาง เชน Myocardial Infarction หรือ เกิดขึ้นหลังจากที่มีหัวใจหองใดหองหน่ึงลมเหลวไปแลว ทําใหหัวใจอีกขางเกิดความผิดปกติตามมา โดยทั่วไป ผูปวยที่เปน HF แลวไมไดรับการรักษาก็จะนําไปสูการเปน Biventricular failure ได

Ejection Fraction คือ อัตราสวนของเลือดที่สูบฉีดออกจากหัวใจ ซึ่งคํานวณไดจาก EF = EDV – ESV EF = Ejection fraction = อตัราสวนของเลือดที่สูบฉีดออกจากหัวใจ EDV EDV = End diastolic volume = ปริมาณเลอืดที่มีอยูในหัวใจหลังจากคลายตัวจนสุด (max) EF = SV ESV = End systolic volume = ปริมาณเลอืดที่คางอยูในหัวใจหลังจากบีบตัวจนสุด (min) EDV SV =Stroke volume= ปริมาณเลือดที่บีบออกจากหัวใจในการบีบตัวของหัวใจ 1 ครั้ง *** โดยทั่วไป หัวใจที่ปกติจะมีคา EF ประมาณ 60-70% (EF=0.6-0.7)

Systolic Dysfunction คอื มีความผิดปกติขณะที่หัวใจบีบตัว ทําใหมีคา EF นอยกวา 40% นั่นหมายความวา หัวใจจะสูบฉีดเลือดออกไปไดนอยกวาปกติ จึงถือเปน Low output เชนกัน

Diastolic Dysfunction คา EF มีคาปกติ คือหัวใจสามารถสูบฉีดเลือดไดตามปกติ แตความผิดปกติเกิดขณะหัวใจคลายตัวซึ่งเปนเวลาท่ีหัวใจจะรับเลือด ทําใหรับเลือดเขาหัวใจนอยลง ปริมาตรเลือดโดยรวมก็นอยลง ทําใหเลือดที่สูบฉีดออกไปจึงนอยลงตามไปดวย ถือเปน Low output อีกเชนกัน



150

รูปภาพ 1: แสดงถึง Cardiac output ท่ีออกจากหัวใจใน Normal heart, Systolic dysfunction และ Diastolic dysfunction

นอกจากนี้ ยังอาจดูจากการที่เกิดหัวใจขาดเลือดขึ้นกับหัวใจหรือไม โดย HF ที่เกิดจากความเสียหายของกลามเนื้อหัวใจหรือที่ล้ินหัวใจ เนื่องมาจากการที่หัวใจขาดเลือดเรื้อรัง (Chronic coronary ischemia) หรือภาวะกลามเนื้อหัวใจตาย (Myocardial infarction) จะจัดเปน Ischemic heart failure ในขณะที่ HF ที่เกิดจากโรคกลุมอื่น (เชน Persistent arrhythmia หรือ post Streptococcal rheumatic heart disease) จะจัดเปน Non- Ischemic heart failure

ผูปวย HF สวนใหญมักเปนแบบ Low output left ventricular systolic dysfunction ซึ่งมากกวาครึ่งจะมีสาเหตุนํามาจาก Coronary artery disease (จดัเปน Ischemic heart failure) และผูปวยอีกจํานวนมากมอีาการผิดปกติที่เกิดรวมกันทั้งในการบีบตัวและคลายตัว

**** Acute Myocardial Infarction ทําใหเกิดการตายของกลามเนื้อหัวใจ จึงลดปริมาณกลามเนื้อหัวใจลง (muscle mass) ทําใหความแข็งแรงในการบีบตัวของหัวใจลดลง เกิดความผิดปกติแบบ systolic dysfunction คือบีบตัวไดแยลง ซึ่งความรุนแรงของการบีบตัวที่ลดลงนี้ขึ้นกับความรุนแรงในการเกิด AMI เซลลกลามเนื้อหัวใจที่มีชีวิตรอดจะมีกระบวนการแกไขโดยเปล่ียนแปลงโครงสรางที่เรียกวา Remodeling ซึ่งกอใหเกิดกระบวนการที่มีผลเสียตอ HF โดยมีผลตอคุณสมบัติการคลายตัวของหัวใจ ทําใหหัวใจหองลางซายคลายตัวชาลงและมีความแข็ง/ฝดมากขึ้น ดังนั้น การเกิด AMI จึงสงผลตอทั้ง systole และ diastole



151

3-5B Clinical Manifestation of Heart Failure

ในกรณีนี้จะกลาวถึงความผิดปกติที่เกิดจากหัวใจ คือพวก Low output (ถาเปน High output มักตองแกที่สาเหตุ) อาการแสดงทางคลินิกของโรคหัวใจลมเหลวนั้น จะแตกตางกันไปในผูปวยแตละราย ขึ้นอยูกับวาความผิดปกตินั้นเกิดขึ้นที่หัวใจหองซายหรือขวา การสังเกตุจะดูจาก Sign & Symptom ของผูปวยดังตารางที่ 2

ลักษณะอาการที่แสดงออกที่สําคัญ คือ การคั่งของน้ํา (Congestion) ซึ่งเกิดจากการทํางานที่ลมเหลวของหัวใจหองลาง (หลักการคิดก็คือ หัวใจขางที่ผิดปกติจะสูบฉีดเลือดออกมาไดไมดี ทําใหเลือดคั่งคางอยูมาก เลือดจากสวนตางๆ ที่จะไหลกลับสูหัวใจหองนั้นก็จะเกิดการคั่งตามไปดวยเพราะไมสามารถไหลกลับไดสะดวก) การลมเหลวของหัวใจหองลางซาย จะทําใหเกิดการคั่งน้ําที่ปอด ดังนั้น อาการแสดงตางๆ จึงมักเกี่ยวของกับปอด หายใจขัด น้ําทวมปอด เปนตน ในขณะที่การลมเหลวของหัวใจหองลางขวา จะทําใหเกิดอาการคั่งของน้ําตามรางกายสวนปลายตางๆ เชน บวมน้ําตามปลายมือปลายเทา เปนตน

ตาราง 2: Sign & Symptom ของ Heart Failure Symptoms (Subjective) Signs (Objective)

Right ventricular dysfunction Abdominal pain Anorexia Nausea Bloating Constipation Ascites

Peripheral edema Jugular venous distention (Neck vein distension) Hepatojugular reflux Hepatomegaly

Left ventricular dysfunction Dyspnea on exertion (DOE) Paroxymal nocturnal dyspnea (PND) Orthopnea Tachypnea (SOB) Cough Hemoptysis

Bibasilar rales Pulmonary edema S3 gallop rhythm Pleural effusion Reflux tachycardia

Nonspecific finding (เปนอาการที่มีไดทั้งใน Left และ Right ventricular dysfunction) Exercise intolerance Fatigue Weakness Nocturia CNS symptoms

Tachycardia Pallor Cyanosis of digits Cardiomogaly

ในกรณีที่เปน left ventricular dysfunction ยังอาจแบงเปนประเภทตางๆ ออกไดตามตาราง 3



152

ตาราง 3: Classification of Left Ventricular Dysfunction

Type of Failure Characteristics Contributing factor

Low output, systolic dysfunction (dilated cardiomyopathy) (60-70% of case)

LV บีบตัวไดนอยกวาปกต ิ หัวใจมีขนาดใหญข้ึน (dilated LV) EDV เพิ่มข้ึน SV ลดลง (CO ลดลง) EF ต่ํากวา 40% มีเสียงหัวใจ S3

1. ความแข็งแรงในการบีบตัวลดลง 2. การเพิ่มข้ึนของ Afterload

Low output, diastolic dysfunction (30-40% of case)

LV บีบตัวไดตามปกติ หัวใจมีขนาดปกติ ผนังหัวใจฝดแข็งคลายตัวไมดี การรับเลือดเขาหัวใจนอยลง (EDV ลดลง) EF ปกติ แต SV นอย (CO นอยดวย) เสียงหัวใจ S4 ดังมากขึ้น

1. การหนาตัวของผนังหัวใจ 2. ความฝดแข็งของหัวใจ 3. การเพิ่มข้ึนของ Preload

High output, failure (uncommon) LV บีบตัวไดปกติ หรือ อาจแรงกวาปกติ หัวใจมีขนาดปกติ EDV ปกติ SV & EF ปกติหรือเพิ่มข้ึน (CO เพิ่มข้ึน)

การเพิ่มข้ึนของ Metabolic และ Oxygen demand

Key Findings Physical Examination Findings for Heart Failure

Sign Comments

Elevated JVP Indicates right-sided HF; JVP greater than 10 cm (JVP visible with patient upright at 90 degrees) (Sens 10%, Spec 97%, PPV 2%)a

Hepatojugular (abdominojugular) reflux

Positive if midabdominal pressure for 10 sec elevates JVP by greater than 4 cm for entire 10 sec; correlates with elevated left atrial pressure (LR = 8.0)

S3 gallop Most specific clinical finding, together with elevated JVP, in HF (Sens 31%, Spec 95%, PPV 61%)a; often missed because not listened for

Laterally displaced PMI Sens 66% for HF Pulmonary rales Rales that do not clear with cough common in acute HF or decompensating chronic HF, but

uncommon in compensated chronic HF (Sens 13%, Spec 91%, PPV 27%)a Peripheral edema May be associated with stasis dermatitis (Sens 10%, Spec 93%, PPV 3%)a Narrow pulse pressure or

PPP PPP less than 25% correlates with low cardiac output

Tachycardia Heart rate over 100 bpm (Sens 7%, Spec 99%, PPV 6%)a a LVEF less than 40% in 1306 patients with CAD undergoing cardiac catheterization



153

3-5C Cardiac Workload

ปจจัยที่มีผลตอการทํางานของหัวใจในโรค Heart Failure นั้นเกิดจากการที่หัวใจมี Workload มากขึ้น ซึ่งมีปจจัยที่กําหนด 4 ประการ ไดแก

1. Preload

Venous return ที่เพ่ิมขึ้น (คือเลือดที่ไหลมาจากรางกายสวนลางและสวนบน กลับเขาสู right atrium) ทําใหปริมาตรเลือดที่ไหลกลับเขาสูหัวใจมีมากขึ้น (EDV เพ่ิมขึ้น) ทําใหความดันภายในหัวใจเพ่ิมขึ้น เกิดการยืดตัว (stretch) ของผนังหัวใจ เปนการเพิ่ม preload ตามหลักของ Frank-Starling’s law (คือ เมื่อภายในหัวใจมีปริมาตรเลือดเพิ่มขึ้น จะทําให ความยาวของ muscle fiber เพ่ิมขึ้น และทําใหความดันในหัวใจเพ่ิมขึ้น เพราะปริมาตรเพิ่ม นั่นคือ หัวใจมี tension มากขึ้น ผลทั้งสองอยางนี้จะเหมือนการดึงยางหนังสติ๊กทําใหหัวใจบีบตัวไลเลือดออกไปแรงขึ้น ก็คือ workload เพ่ิมขึ้นนั่นเอง) หากมีการเกิด venous vasodilatation ขึ้น กจ็ะทําให venous return ลดลง ก็จะทําให Preload ลดลงดวย แตถาหากมี venous vasoconstriction (เชน HTN) ก็จะทําให Preload เพ่ิมขึ้น การทํางานที่ผิดปกติของ Aortic valve ทําใหมีการไหลยอนของเลือดกลับเขาสู ventricle ก็จะทําใหปริมาตรเลอืดที่อยูใน ventricle มีมากกวาปกติ ซึ่งก็เปนการเพิ่ม Preload เชนกัน ในผูปวยที่เปน Systolic dysfunction ก็จะมีเลือดที่คางอยูในหัวใจมากกวาปกติ เนื่องจากเลือดนั้นไมสามารถสูบฉีดออกจากหัวใจไดมากพอ ก็จะทําให preload เพ่ิมขึ้น สวนผูปวยที่เปน Diastolic dysfunction ก็อาจมีจะมีการเพ่ิมขึ้นของ EDV ได เนื่องมาจากการคั่งของโซเดียมและน้ํา ก็จะทําให Preload เพ่ิมขึ้นไดเชนกัน แมวา EDV ใน Diastolic dysfunction จะปกติหรือลดลงเนื่องมาจากการคลายตัวที่ไมสมบูรณก็ตาม คําถามอยูที่วา แทที่จริงแลว preload นั้น เปน compensatory ของรางกาย แลวมันมีผลดีหรือผลเสีย? คําตอบของคําถามนี้ก็คือ ในคนปกติ เมื่อหัวใจมี CO ลดลง การเพิ่ม preload จะทําให Stroke volume เพ่ิมขึ้น สงผลชวยเพ่ิม CO ไดมาก (CO ที่ลดลงเพียงเล็กนอยสามารถชวยกระตุนการเพิ่ม preload ทายสุดคือชวยเพ่ิม CO ไดอยางมาก) แตในผูปวย HF นั้น การเพิ่ม preload ในหัวใจที่ลมเหลวนั้น ชวยทําให CO เพ่ิมขึ้นไดนอยกวาในหัวใจที่ปกติ (เพราะหัวใจมีประสิทธิภาพลดลง) และเมื่อถึงจุดหนึ่ง การเพิ่ม preload ในผูปวยที่หัวใจลมเหลวจะมีผลเสียมากกวาผลดี คือทําใหเกิดการคั่งของน้ําที่เพ่ิมขึ้น ในขณะที่มีสวนชวยเพิ่ม CO เพียงเล็กนอย ซึ่งน้ําที่คั่งอยูที่หัวใจนั้นจะย่ิงทําใหอาการทางคลินิกทรดุหนักลง และมีสวนทําใหเกิด Cardiac Remodeling อีกดวย

2. Afterload

Afterload เปนความดึงของผนังหัวใจที่จะทําใหเกิดการบีบตัวไลเลือดออกจากหัวใจ คานี้จะขึ้นกับความตานทานภายในหลอดเลือดของรางกาย (Systemic vascular resistance) ซึ่งก็คือ แรงที่ตานทานการสูบฉีดเลือดออกจากหัวใจ หรืออาจเขาใจวาเปนความตานทานในหลอดเลือดแดง (Arterial Blood Pressure) ก็ได ซึ่งการเพิ่มขึ้นของ Afterload นั้น จะทําใหหัวใจตองบีบตัว (Contractility) แรงขึ้น จึงตองการพลังงานมากขึ้น อาจนําไปสูการเกิดหัวใจขาดเลือดและดําเนินตอจนเกิด HF ได Hypertension, Atherosclerosis หรือ Aortic valve ที่ตีบแคบ ทําใหตองใชแรงในการบีบตัวของหัวใจมากขึ้น ก็คือการเพิ่มขึ้นของ Afterload โดย HTN นั้นเปนปจจัยที่ทําใหเกิดไดทั้ง Systolic dysfunction และ Diastolic dysfunction และพบวา 75% ของผูปวย HF จะมีประวัติเปน HTN มากอน



154

3. Contractility

เรียกอีกอยางวา Inotropic state คือความสามารถของกลามเนื้อหัวใจในการที่จะหดตัวทําใหเกิดแรงในการสูบฉีดเลือดออกจากหัวใจ ซึ่งไมไดขึ้นกับ Preload หรือ Afterload แตขึ้นกับจํานวนเซลลของกลามเนื้อหัวใจ (Myocardial fiber) และการทํางานของกลามเนื้อหัวใจ การเกิด Coronary artery disease (CAD), MI, Vascular heart disease จะทําใหกลามเนื้อหัวใจตาย หรือยาบางอยาง เชน Non-selective β-blocker สามารถทําใหการทํางานของกลามเนื้อหัวใจลดลงได (block β1 = กด force) โดยสรุปคือถายิ่งเซลลกลามเนื้อหัวใจมีมาก ก็ย่ิงทําใหสามารถสูบฉีดเลือดไดดี ในกรณีที่มีเซลลกลามเนื้อหัวใจบางสวนตายไป กลามเนื้อหัวใจที่เหลือจะขยายขนาดของเซลลใหใหญขึ้น (Cardiac hypertrophy) เพ่ือใหบีบตัวไดมากขึ้น เพ่ือรักษาระดับ CO เอาไว แตถาเกิดหัวใจลมเหลวอยางหนักแลว กลไกชดเชยดังกลาวนี้จะไมเพียงพอตอการรักษาระดับ CO ที่ปกติของรางกายได

4. Heart Rate

การเพิ่มขึ้นของ Heart Rate จะเปนการเพิ่ม workload และ Energy demand ของหัวใจ ในคนไข HF ที่มี CO ตํ่า ก็จะมี reflex กระตุนระบบประสาทซิมพาเทติกทําให HR เพ่ิมขึ้น เพ่ือชดเชยให CO ใหกลับมาเปนปกติแมวา SV จะลดลง (CO = HR x SV) ซึ่งจะทําใหอาการของ HF จะย่ิงแยลงไปอีกเพราะมี workload เพ่ิมขึ้น HR mสูง จะทําใหหัวใจมีชวงเวลาพักนอยลง เลือดที่จะไหลไปเล้ียงหัวก็จะนอยลงดวย (เพราะเลือดจะไหลเขา Coronary ในขณะที่หัวใจคลายตัว) รวมถึงการเตนที่เร็วจําเปนตองใชพลังงานมากขึ้น ทําใหกลามเนื้อหัวใจเส่ียงที่จะเกิดการขาดเลือดไดงาย จนอาจนําไปสู Myocardial Infarction ได และ HR ที่สูงยังเส่ียงตอการเกิด Arrhythmia อีกดวย *** จาก 4 ขอดังกลาว สังเกตุไดวา....

- การลดลงของ Contractility และการเพิ่มข้ึนของ Afterload จะเปนตัวสนับสนุนหลักที่จะทําใหเกิด Systolic Dysfunction (หัวใจถูกกระตุนใหบีบตัวแรง แตบีบไดไมแรง)

- การเพิ่มข้ึนของ Preload จะมีบทบาทสําคัญมากกวาใน Diastolic Dysfunction (เพราะ preload เปนเร่ืองของ venous return ซ่ึงเกิดข้ึนขณะหัวใจคลายตัว)

- ดังน้ันหลักสําคัญในการรักษาจึงตองควรลด Preload กับ Afterload ลง และเพิ่ม Contractility ของหัวใจเพื่อเพิ่มประ-สิทธิภาพการบีบตัวของหัวใจ รวมไปถึงการควบคุม Heart Rate เพื่อปองกันการเกิดหัวใจขาดเลือดและ Arrhythmia



155

3-5D Compensatory Mechanism in Heart Failure

เมื่อหัวใจเริ่มมีการลมเหลว รางกายก็จะมีการกระตุนกลไกปรับตัวเพ่ือที่จะรักษาระดับของ Cardiac Output เอาไว กลไกตางๆ เหลานี้มีผลดีตอรางกาย แตก็จะเปนการเพิ่มภาระใหกับหัวใจดวย (workload) ทําใหหัวใจตองทํางานหนักขึ้น จนหัวใจแยลง ดังน้ันเมื่อมองในระยะยาวแลวจะเปนผลเสียมากกวาผลดี กลไกตางๆ ดังกลาวไดแก

1. การกระตุน Sympathetic Nervous System เพื่อเพิ่ม Contractility, Heart Rate (Tachycardia) ปกติแลว เมื่อ Cardiac Output ลดลง รางกายจะมีการกระตุนระบบประสาท Sympathetic ดวยการหลั่งสาร Catecholamines เชน NE ทําใหเกิดการเพิ่มขึ้นของ Heart Rate และ Contractility, เกิด Vasoconstriction และทําให Renal Blood Flow ลดลง ซึ่งฤทธิ์ของ NE ที่มีตอหัวใจนั้นจัดเปน Inotropic (Increase Contractility) และ Chronotropic (Increase Heart Rate) ซึ่งทําใหระยะแรกนั้นชวยทําใหรางกายมี CO ที่ใกลเคียงกับปกติ แตเมื่อมีการเพ่ิม Contractility และ HR ก็จะทําใหหัวใจทํางานหนักขึ้นดวย (เปนการเพิ่ม Workload) และทําใหกลามเนื้อหัวใจมีความตองการใช Oxygen มากขึ้น จึงมีความเสี่ยงที่จะทําใหเกิดภาวะหัวใจขาดเลือดไดมากขึ้น ดังนั้น เมื่อมีการกระตุนเกิดขึ้นในระยะยาว ผลสุดทายก็คือ ทําใหเกิดการทํางานที่ผิดปกติของการบีบตัวและคลายตัวของหัวใจ จน Stroke Volume ลดลง สงผลให Cardiac Output กลับลดลงมาในที่สุด นอกจากนี้ การกระตุนของ NE จะทําใหเกิด Vasoconstriction ของหลอดเลือดในอวัยวะที่ไมมีความสําคัญตอชีวิต (Non-vital organ) เชน ผิวหนัง ทางเดินอาหาร และไต เพ่ือใหเลือดไปเล้ียงที่ Vital organ ไดมากขึ้น (เชน CNS, myocardium ของหัวใจ) จึงเปนขอดีตรงท่ี Vital organ เหลานั้นจะยังคงมี Blood supply ที่เพียงพอ แต Vasoconstriction ที่เกิดขึ้นนั้นจะเปนการเพิ่ม Preload และ Afterload ของหัวใจ อีกทั้งยังไปลดเลือดเลือดที่ไปยังไต (Renal perfusion) ซึ่งสงผลกระตุนระบบ Rennin-Angiotensin-Aldosterone System (RAAS) ทําใหเกิดการคั่งของน้ําและเกิดการเปลี่ยนแปลงโครงรางของหัวใจ (Cardiac Remodeling)

2. การกระตุน Rennin-Angiotensin-Aldosterone System (RAAS) การลดลงของ Cardiac Output รวมกับการกระตุนของ NE ทําให

• Renal perfusion ลดลง

• Renal vascular resistance เพิ่มขึ้น

ซึ่งไตจะประมวลผลวามีปริมาตรเลือดในรางกายไมเพียงพอ (Ineffective blood volume) ดังนั้นไตจะมีการหล่ัง rennin ทําใหเกิดการเปลี่ยน Angiotensinogen เปน Angiotensin I แลวอาศัย Angiotensin-Converting enzyme ทําใหเปล่ียน Angiotensin I เปน Angiotensin II ดังรูปภาพ 2



156

รูปภาพ 2: ระบบ Renin Angiotensin Aldosterone System

Angiotensin II ที่ไดจากระบบ Renin Angiotensin Aldosterone System จะมีการออกฤทธิ์เดนๆ อยู 3 ประการคือ

• ฤทธิ์ตอหลอดเลือดสวนปลาย โดยเมื่อจับกับ AT1 receptor จะทําใหหลอดเลือดหดตัว นอกจากนี้ Angiotensin II ยังกระตุนระบบซิมพาเทติกซึ่งก็สงผลทําใหหลอดเลือดหดตัวเชนกัน ซึ่งเปนการเพิ่ม Afterload ใหกับหัวใจ

• ฤทธิ์ตอไต โดย Angiotensin II ทําใหตอมหมวกไตสวนนอกหล่ัง Aldosterone สงผลใหเกิดการดูดกลับของโซเดียมแลกกับการหลั่งโพแทสเซียมและโปรตรอน ทําใหเกิดการคั่งของน้ํา ซึ่งเปนการเพิ่ม Preload ใหกับหัวใจ

• ฤทธิ์ตอหัวใจ โดย Angiotensin II จะกระตุน Pro-onco genes และจะทาํใหเกิดการกักเก็บน้ําในรางกาย ซึ่งเปนการกระตุนใหเกิดการเปลี่ยนแปลงโครงรางของหัวใจ (Cardiac Remodeling)

3. การเกิด Vasoconstriction การเกิด Vasoconstriction ในคนไข HF นั้น เพ่ือที่ตองการชวยกระจายเลือดจากอวัยวะที่ไมสําคัญตอชีวิตกลับมายังหลอดเลือดโคโรนารีและสมองซึ่งเปนอวัยวะที่สําคัญ เพ่ือที่จะชวยรักษาระดับความดันเลือด โดยมีฮอรโมนและระบบประสาททําหนาที่ชวยใหเกิด Vasoconstriction เชน Norepinephrine, Angiotensin II, Endothelin-I และ Arginine Vasopressin การเกิด vasoconstriction นี้ จะเปนการขัดขวางการสูบฉีดเลือดออกจากหัวใจ เนื่องจากทําให vascular resistance เพ่ิมขึ้น จนในที่สุดทําใหเกิดการลดลงของ Cardiac Output และเพ่ิมการทํางานของ Compensatory Mechanism รวมท้ังยังมีผลในการเพิ่ม Afterload ทําใหเกิดภาวะหัวใจลมเหลวมากยิ่งขึ้น



157

4. การเกิด Cardiac Remodeling กับการหลั่งของ Neurohormonal mediators การดําเนินของโรค HF นั้น จะมีความเกี่ยวของกับการเกิด Cardiac Remodeling คือมีการเปล่ียนแปลงรูปรางและมวลของหัวใจหองลางเนื่องมาจากอาการบาดเจ็บ โดยสิ่งที่แสดงวามี Cardiac remodeling เกิดขึ้นนั้นคือ การขยายขนาดของเซลลกลามเนื้อหัวใจ (Ventricular Hypertrophy) การสูญเสียเซลลกลามเนื้อ (Loss of myocyte) และการเพิ่มขึ้นของ Interstitial fibrosis

ตาราง 4: การเกิด Ventricular Hypertrophy Type สาเหตุสําคัญ ลักษณะ

Concentric hypertrophy Hypertension Pressure overload

ผนังหัวใจหนาข้ึน (Ventricular wall thickness) แตชองวางภายในหัวใจมีขนาดเทาเดิม ลักษณะแบบนี้หัวใจจะยังบีบตัวไดปกติ แตเลือดไหลลงสูหัวใจไดนอยลง จึงเปนลักษณะของ Diastolic failure

Eccentric hypertrophy Post Myocardial Infarction Systolic dysfunction

ผนังหัวใจหนาข้ึนเพียงเล็กนอยเทานัน้ แตชองวางภายในหัวใจมีการขยายขนาดออก ลักษณะแบบนี้หัวใจจะมีการบีบตัวที่แยลง จึงเปนลักษณะของ Systolic failure

Ventricular Hypertrophy มีการเปล่ียนแปลงในสองลักษณะ ดังแสดงในตาราง 4 รูปภาพ 1 และรูปภาพ 2

การเกิดการเปลี่ยนแปลงเหลานี้ไมทําใหเกิดอาการหรือสัญญาณทางคลินิกของหัวใจเหมือนกับ 3 กลไกแรก แตการเปล่ียนแปลงนี้มีความสําคัญในการทํานายอาการในระยะยาว สวนสาเหตุของการเกิด ventricular hypertrophy และ cardiac remodeling นั้น มีไดหลากหลาย เชน การมีปริมาตรหรือความดันเลือดที่มากเกินไป, การสูญเสียปริมาณของกลามเนื้อหัวใจเนื่องจากการเกิด Acute Myocardial Infarction, การอักเสบของกลามเนื้อหัวใจ (Myocarditis), การลดลงของความแรงในการบีบตัวของหัวใจเนื่องจาก Cardiomyopathy การเกิด Ventricular Hypertrophy จะชวยใหความแรงในการบีบตัวของหัวใจใกลเคียงกับปกติ แตเมื่อสาเหตุของการเกิด Ventricular Hypertrophy ยังคงอยู จะทําใหมีการสะสมของเนื้อเย่ือไฟบรัส (Fibrotic) กลายเปน Cardiac Remodeling ในที่สุดความแรงในการบีบตัวจะลดลงเนื่องจากความฝดแข็งที่เพ่ิมขึ้นและการที่หัวใจมีระยะพักลดลง



158

3-5E Classification of Heart Failure ตาราง 5: NYHA functional classification

Class Description Examples/comments

I Asymptomatic No limitation during ordinary physical activity; does not cause undue fatigue, dyspnea, palpitation, or anginal pain

II Mild Slight limitation of physical activity; ordinary physical activity results in fatigue, palpitation, dyspnea, or anginal pain

III Moderate Marked limitation of physical activity; patients are usually asymptomatic at rest, but less-than-ordinary activity causes symptoms

IV Severe Inability to carry on any physical activity without discomfort; symptoms may be present even at rest; with any physical activity, discomfort is increased

ตาราง 6: ACC/AHA stages of heart failure

Grade Description Examples/comments

A High risk for HF, but asymptomatic and no SHD

Systemic hypertension, CAD, diabetes, prior rheumatic fever, history of alcohol abuse or cardiotoxic drug abuse, family history of cardiomyopathy

B SHD but asymptomatic Prior MI; LV hypertrophy, fibrosis, dilation, or hypocontractility; asymptomatic valvular heart disease

C SHD and prior or current symptoms of HF

Dyspnea or fatigue caused by LV systolic dysfunction; may be asymptomatic, if receiving treatment for prior symptoms of HF

D Refractory HF with symptoms at rest; needs specialized interventions

Marked symptoms of HF at rest despite maximum medical therapy, frequently or currently hospitalized, requires continuous IV or mechanical support, awaiting heart transplant, or in a hospice setting

ACC, American College of Cardiology; AHA, American Heart Association; CAD, coronary artery disease; HF, heart failure; IV, intravenous; LV, left ventricular; MI, myocardial infarction; NYHA, New York Heart Association; SHD, structural heart disease.

3-5F เปาหมายในการรักษา

• บรรเทาอาการที่ทําใหคนไขมีปญหา เชน SOB, PND, Exercise intolerance, etc.

• ทําใหคนไขมีภาวะเปน HF ในระดับที่ตํ่าลงตามการแบงของ NYHA เชน กลับเปน Stage I หรือ Stage II

• เพ่ิมคุณภาพชีวิตของคนไข ทําใหการกาวหนาของโรคชาลง (Slow progression) ลดอัตราการเกิดความผิดปกติ และอัตราการเสียชีวิต (Decrease morbidity and mortality rate)

3-5G หลักสําคัญในการรักษาภาวะหัวใจลมเหลว

หลักสําคัญในการรักษาภาวะหัวใจลมเหลว ไดแก

• ปองกันมิใหเกิดโรคหัวใจ โดยโรคหัวใจบางชนิดสามารถปองกันได เชน โรคหัวใจรูหมาติก โรคหัวใจขาดเลือด เปนตน จึงควรแนะนําใหผูปวยปฏิบัติตัวในทางที่ถูกตองเพ่ือปองกันมิใหเกิดโรคเหลานี้

• แกไขสาเหตุโดยตรง (underlying cause)ที่ทําใหเกิดภาวะหัวใจลมเหลวในโรคหัวใจบางชนิด เชน โรคหัวใจพิการแตกําเนิด หรือโรคพังผืดเยื่อหุมหัวใจกดรัด (constrictive pericarditis) เปนตน โรคเหลานี้สามารถรักษาใหหายไดดวยการผาตัด ควรแนะนําใหผูปวยเขารับการรักษาใหถูกตองเพ่ือรักษาที่ตนเหตุ



159

• กําจัดสาเหตุสงเสริม (precipitating factors) ที่ทําใหเกิดภาวะหัวใจลมเหลว เชน การแกไขภาวะโลหิตจาง หรือการติดเชื้อ เปนตน การรักษาสาเหตุเหลานี้จะตองทําพรอมๆกับการรักษาภาวะหัวใจลมเหลว

• ลดการคั่งของนํ้าและเกลือ (fluid overload) โดยจํากัดอาหารเค็ม น้ําดื่ม และใหยาขับปสสาวะ

• ลดการทํางานของหัวใจลง (decrease workload) ใหพอเหมาะกับพลังงานที่มีอยู ซึ่งทําไดโดย o จํากัดกิจกรรมตางๆ (limit activity) ใหผูปวยนอนพักมากนอยแลวแตความรุนแรงของโรค ถาเปนภาวะ

หัวใจลมเหลวเฉียบพลันผูปวยจะตองนอนพักอยูแคบนเตียงเทานั้น แตทั้งนี้ควรใหผูปวยมีการออกกําลังกายเพื่อรักษาระดับความสามารถในการออกกําลัง (maintain activity) ไมใหตํ่าลงไปอีก

o ลด preload หรือ ลดจํานวนเลือดท่ีไหลกลับเขาสูหัวใจ โดยใหผูปวยนั่งหอยขาลงขางเตียง หรือบนเตียงในทา fowler คือทานอน ซึ่งจะยกศีรษะ และบริเวณใตขาพับสูง จะทําใหเลือดไหลกลับเขาหัวใจยากขึ้น หรือใหยาขับปสสาวะ ซึ่งนอกจะลดการคั่งของน้ําและเกลือแลวยังชวยลด blood volume ทําใหเลือดไหลกลับหัวใจยากขึ้น นอกจากนั้นการลด preload อาจทําโดยการใชยาขยายเสนเลือดดําสวนปลาย มีการ shift ของเสนเลือดดําจากสวนกลางไปอยูที่สวนปลาย ทําใหจํานวนเลือดที่ไหลกลับสูหัวใจและไปปอดลดลง การคั่งของเลือดในปอดจึงลดลงลดลง

o ลด after load หรือลดแรงตานทานการไหลของเลือดออกจากหัวใจ โดยใชยาขยายหลอดเลือดแดงสวนปลาย ทําใหความดันของหลอดเลือดแดงสวนปลายลดลง แรงตานทานการไหลของเลือดที่ออกจากหัวใจลดลง จึงมีปริมาณเลือดที่สูบฉีดออกจากหัวใจเพ่ิมมากขึ้น

o ควบคุม Heart rate เพื่อปองกันการเกิด Arrhythmias และ Ischemias โดยการใหยา Metoprolol, Bisoprolol (ยาทั้งสองตัวนี้เปน partialty selective β1-blockers) หรือ Carvediol (เปน mixed α1 and nonselective β-blocker) ในคนไขที่ควบคุมอาการไดแลว (Stable heart failure)

• เพิ่มความแรงในการบีบตัวของหัวใจ (Contractility) โดยการใชยาในกลุม inotropic drugs ซึ่งออกฤทธิ์เพ่ิมแรงบีบกลามเนื้อของหัวใจ เชน Digoxin, Milinone, Dopamine, Dobutamine, etc

• ปองกันการเสียชีวิตอยางเฉียบพลัน (Sudden death) เพราะผูปวยที่เปนหัวใจลมเหลว มีความเสี่ยงที่จะเกิดอาการแทรกซอน ที่ทําใหเสียชีวิตโดยเฉียบพลันได โดยเฉพาะการเกิด Ventricular fibrillation ดังนั้นจึงควรที่จะใหยาที่ปองกันการแทรกซอนเหลานี้เชน Amiodarone เพ่ือปองกัน Arrhythmias

หมายเหตุ : ซึ่งการรักษาใน 3 ขอแรกจะเปนการรักษาจําเพาะตอสาเหตุ เชน ในคนไขที่มีอาการลิ้นหัวใจตีบและแสดงอาการหัวใจลมเหลวเนื่องจากมีการติดเชื้อที่ปอดจนเกิดการคั่งของน้ําที่ปอด การรักษาทําไดโดยรักษาอาการปอดบวมดวยการจํากัดเชื้อจากนั้นจึงผาตัดล้ินหัวใจ สวนการรักษาใน 4 ขอหลังนั้นตองพิจารณาการรักษาที่เหมาะสมตามอาการของคนไขแตละราย ซึ่งโดยทั่วไปเปนการรักษาโดยการใชยา

3-5H แนวทางการรักษาโดยใชยาสําหรับ Diastolic Heart Failure

สําหรับ Diastolic heart failure นั้น ยังไมมีแนวทางการรักษาที่แนชัด แตวามีการแนะนํายาที่ใหใชคลายกับ Systolic heart failure คือ ใหใช ACEIs ในคนไข HF ทุกราย หรือเปล่ียนเปน ARBs, Nitrates + Hydralazine ถาไมสามารถใช ACEIs ไดและในรายที่ควบคุมอาการไดคงที่แลวก็ควรที่จะไดรับ β1-blockers แตทั้งนี้ยังไมมีขอมูลการศึกษาทดลองเพียงพอที่จะสนับสนุนแนวทางการรักษา แตโดยกลไกการออกฤทธิ์และพยาธิสรีรวิทยาของโรคแลวจึงมีการแนะนําใหใช Ca++ channel blocker เพ่ือลด Heart rate ให Ventricle มีเวลาที่จะคลายตัวมากขึ้น และเลือดจะสามารถลงมาสู Ventricle ไดดีขึ้น ซึ่งยากลุม Ca++ channel blocker ที่เหมาะสมกับ Diastolic heart failure คือ กลุม Long-acting dihydropyridine เชน Amlodipine



160

เนื่องจาก Diastolic heart failure ไมมีความผดิปกติของ Ventricular contractility ดังนั้นจึงมีขอแนะนําวาไมจําเปนที่จะตองใช Positive inotropic drugs เชน Digoxin ในคนไข Diastolic heart failure

รูปภาพ 3: Guideline การรักษา Heart Failure ตาม NYHA



161

ตาราง 7: Commonly Used Disease-Modifying Oral Drugs for Heart Failure Drug Initial dose Maximum dose Comment

ACE inhibitors Captopril 6.25-12.5 mg 3 times a day 100 mg 3 times a day Enalapril 2.5 mg 2 times a day 20 mg 2 times a day Fosinopril 5-10 mg 1 time a day 40 mg 1 time a day Lisinopril 2.5-5 mg 1 time a day 20-40 mg 1 time a day Quinapril 5 mg 2 times a day 40 mg 2 times a day Ramipril 1.25-2.5 mg 1-2 times a day 5 mg 2 times a day

Monitor serum K and creatinine levels with all ACE inhibitors.

Some heart failure experts prefer to use lisinopril 2 times a day because of its 11-hour half life.

Beta-blockers Bisoprolol 1.25 mg 1 time a day 10 mg 1 time a day Carvedilol 3.125 mg 2 times a day 25 mg 2 times a day

(weight of 85 kg or less)

50 mg 2 times a day (weight of more than 85 kg)

Metoprolol tartrate 6.25 mg 2 times a day 75 mg 2 times a day Metoprolol DR/XL 12.5-25 mg 1 time a day 200 mg 1 time a day

Up-titrate at 2- to 4-week intervals in well-compensated patients.

Closely monitor for fluid overload. Give carvedilol with food to reduce orthostatic

hypotension.

Aldosterone antagonist Spironolactone 25 mg a day 25 mg 2 times a day Monitor K and creatinine levels.

Decrease dose to 12.5 mg every day if potassium is more than 5.5.

Moderate evidence for disease modification. ACE, angiotensin-converting enzyme; K, potassium; kg, kilogram(s); mg, milligram(s)

ตาราง 8: Commonly Used Symptom-Modifying Oral Drugs for Heart Failure

Drug Initial dose Maximum dose Comment

Loop diuretics Bumetanide 0.5-1 mg 1-2 times a day 10 mg a day Furosemide 20-40 mg 1-2 times a day 200 mg 2 times a day Torsemide 10-20 mg 1-2 times a day 200 mg a day

Titrate to target weight. Monitor serum K and creatinine levels. If serum K less than 4 mEq/L, add K supplement or

K-sparing diuretic. Occasionally patients will require doses greater than

the recommended maximum dose. Thiazide diuretic

Hydrochlorothiazide 12.5-25 mg 1 time a day 50 mg 1 time a day Used to supplement loop diuretic. Potassium-sparing diuretics

Amiloride 2.5 mg 1 time a day 20 mg 1 time a day Combined use with a loop diuretic decreases the risk of hypokalemia.

Spironolactone 25 mg a day 25-50 mg 2 times a day Use only with loop diuretic; monitor serum K and creatinine levels. Higher doses used primarily in patients with low K levels.

Miscellaneous agents Digoxin 0.125-0.25 mg 1 time a day 0.125-0.25 mg 1 time a day No titration except to avoid toxic effects. Hydralazine 10-25 mg 4 times a day 100 mg 4 times a day Take with food. Isosorbide dinitrate 10 mg 3 times a day 60 mg 3 times a day May exacerbate glaucoma.

K, potassium; L, liter(s); mEq, milliequivalent(s); mg, milligram(s).



162

ตาราง 9: Major Comorbidities that Impact HF Management

Disorder Comments

Anemia Chronic anemia (mean Hb 12 g/dL) is common in moderate to severe HF; erythropoietin and iron therapy may improve symptoms

Arrhythmia, ventricular Amiodarone reduces mortality in patients with frequent VT but may be poorly tolerated; consider an ICD in selected patients

Arthritis Both standard NSAIDs and COX-2 inhibitors worsen renal function and cause fluid retention Asthma/COPD BBs are contraindicated in severe RAD; however, most COPD patients do not have RAD and are

candidates for BBs AF Convert AF to sinus rhythm or control ventricular response; reduce thromboembolic risk with warfarin

unless contraindicated CAD/ischemic heart

disease Consider revascularization; use BBs, prophylactic nitrates, and low-dose aspirin; avoid CCBs such as

verapamil and diltiazem Cognitive dysfunction Reduced cardiac output vs cerebrovascular disease (eg, associated silent cerebral infarcts) Diabetes Optimize both glucose and blood pressure control; avoid metformin and thiazolidinediones in HF

patients Dyslipidemia Standard statin therapy; review risk factors (including drug interactions) for myopathy Electrolyte disturbance Loop diuretics may induce hypokalemia and hypomagnesemia and require monitoring of electrolytes,

especially after a large diuresis Erectile dysfunction Sildenafil (Viagra) generally tolerated; don't use concurrently with a nitrate Gout Diuretics may exacerbate gout; gout may present atypically in HF; avoid NSAIDs; consider colchicine

and allopurinol Hepatic dysfunction ACEI prodrugs (eg, enalapril, ramipril) require close monitoring. Hypertension ACEIs, ARBs, BBs, and diuretics effective for both HF and hypertension Peripheral vascular

disease Claudication may worsen with BB therapy. Consider coexisting renal artery stenosis and potential for

worsening renal function with ACEI or ARB Renal dysfunction ACEI and BB use in mild-moderate renal failure (CrCl 30-60 mL/min/1.73 m2) requires close

monitoring; spironolactone is contraindicated Thyroid disease Hyper- or hypothyroidism can exacerbate or cause HF; consider possible amiodarone-induced thyroid

dysfunction Urinary frequency Diuretics less likely to be well tolerated; alpha-blockers may cause hypotension or fluid retention

ACEI, angiotensin-converting enzyme inhibitor; AF, atrial fibrillation; ARB, angiotensin II receptor blocker; BB, beta-blocker; CAD, coronary artery disease; CCB, calcium channel blocker; COX-2, cyclo-oxygenase-2; CrCl, creatinine clearance; COPD, chronic obstructive pulmonary disease; Cr, (serum) creatinine; dL, deciliter(s); g, gram(s); HF, heart failure; Hb, hemoglobin; ICD, implantable cardioverter defibrillator; m2, square meter(s); min, minute(s); mL, milliliter(s); NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drug; RAD, restrictive airways disease; VT, ventricular tachycardia. ตาราง 10: ขนาดการใชยาและคุณสมบัติทางเภสัชจลนศาสตรของยากลุม ACEIs ในโรคหัวใจวาย

Generic Name Brand Name Initial Dose Target Dosing

Survival Benefit Prodrug Elimination

Captopril Capoten 6.25 mg tid 50 mg tid No Renal Enalapril Vasotec 2.5-5 mg bid 10 mg bid Yes Renal Lisinopril Zestril, Prinivil 2.5-5 mg qd 20-40 mg bid No Renal Quinapril Accupril 10 mg bid 20-40 mg bid Yes Renal Ramipril Altace 1.25-2.5 mg bid 5 mg bid Yes Renal Fosinopril Monopril 5-10 mg qd 40 mg qd Yes Renal/hepatic Trandolapril Mavik 0.5-1 mg qd 4 mg qd Yes Renal/hepatic



163

ตาราง 11: ขนาดการใชยากลุม beta-blockers ในโรคหัวใจวาย Drug Initial Dose a Target Dose

Bisoprolol b 1.25 mg qd 10 mg qd

Carvedilol b 3.125 mg bid 25 mg bid d

Metoprolol succinate CR/XL b 12.5-25 mg qd c 200 mg qd a Dose should be doubled approximately every 2 weeks or as tolerated by the patient until the highest tolerated or target dose is reached. b Regimens proven in large trials to reduce mortality. c In MERIT-HF, the majority of class II patients were given 25 mg/day, whereas the majority of class III patients were given 12.5 mg/day as their

starting dose. d Target dose for patients >85 mg bid.

ตาราง 12: ขนาดการใชยากลุม loop diuretics Furosemide Bumetanide Torsemide

Usual daily dose (PO) 20-160 mg/day 0.5-4 mg/day 10-80 mg/day Ceiling dose*

Normal renal function 80-160 mg 1-2 mg 20-40 mg CLCR : 20-50 mL/min 160 mg 2 mg 40 mg CLCR : <20 mL/min 400 mg 8-10 mg 100 mg

Bioavailability 10-100% Average, 50%

80-90% 80-100%

Affected by food Yes Yes No Half-life 0.3-3.4 h 0.3-1.5 h 3-4 h

* Ceiling dose: single dose above which additional response is unlikely to be observed.

3-5I แนวทางการรักษาโดยใชยาสําหรับ Systolic Heart Failure

รูปภาพ 4: Stages of Heart Failure and Treatment Options for Systolic Heart Failure. Patients with stage A heart failure are at high risk for heart failure but do not have structural heart disease or symptoms of heart failure. This group includes patients with hypertension, diabetes, coronary artery disease, previous exposure to cardiotoxic drugs, or a family history of cardiomyopathy. Patients with stage B heart failure have structural heart disease but have no symptoms of heart failure. This group includes patients with left ventricular hypertrophy, previous myocardial infarction, left ventricular systolic dysfunction, or valvular heart disease, all of whom would be considered to have New York Heart Association (NYHA) class I symptoms. Patients with stage C heart failure have known structural heart disease and current or previous symptoms of heart failure. Their symptoms may be classified as NYHA class I, II, III, or IV. Patients with stage D heart failure have refractory symptoms of heart failure at rest despite maximal medical therapy, are hospitalized, and require specialized interventions or hospice care. All such patients would be considered to have NYHA class IV symptoms. ACE denotes angiotensin-converting enzyme, ARB angiotensin-receptor blocker, and VAD ventricular assist device.



164

ระดับไขมันในเลือดสูง 3-6

ดุลยภาค ตั้งวงศศริิ

ไขมันในเสนเลือดประกอบดวย 3 ชนิดหลัก ไดแก

• Triglyceride (3 fatty acid + glycerol) ทําหนาที่ใหพลังงานกับเซลล โดยทั่วไป TG ที่เกินจะถูกสะสมท่ีAdipose tissue

• Cholesterol เปน precursor ในการสราง bile acid, steroid hormone, สวนประกอบ cell membrane, Moisture ใหกับผิวหนัง

• Phospholipids เปนสวนประกอบของ cell membrane, emulsifier, cell signaling ไขมันทั้ง 3 ชนิด ไมสามารถรวมตัวกับน้ําได ดังนั้น ตอง form อยูในรูป Lipoprotein (Lipid + Apolipoprotein)

จึงจะถูกขนสงไปตามกระแสเลือดได โดยที่ชั้นนอกเปน Phospholipids, Free cholesterol, Apolipoprotein ชั้นในเปน Triglyceride และ Cholesteryl ester

รูปภาพ 1: โครงสรางไขมัน

ตาราง 1: Classification and properties of plasma lipoproteins Major lipid

Type of lipoprotein %TG %CH Apolipoprotein Origin Principle function

Chylomicron (CM) 84% 7% A-IV, B-48, C-I, C-II, C-III Intestine Transport of exogenous TG VLDL 51% 19% B-100, C-I, C-III, E Liver Transport of endogenous TG IDL (VLDL remnant) 30% 30% B-100, C-II, C-III, E VLDL Precursor of LDL LDL 10% 50% B-100 VLDL CH transport HDL 3% 19% A-I A-II , C-I, C-II, C-III, E Liver + Intestine Reverse CH transport

3-6 ระดับไขมันในเลือดสูง


165

3-6A การขนสงไขมัน

การขนสงไขมัน แบงเปน 3 กระบวนการ 1. Exogenous pathway เปนการขนสงไขมันที่ไดจากการกินเขาไป โดยเริ่มดูดซึมที่ลําไสเล็ก และขนสงเขาสู

ตับในรูป Chylomicron Diet (ลําไสเล็ก) TG CM CM remnant LIVER TG, CH เกิด Oxidation ได FFA (free fatty acid)

2. Endogenous pathway เปนการขนสงไขมันจากตับไปยัง peripheral cell ในรูปของ VLDL, LDL

LIVER VLDL IDL LDL Endocytosis เขา Peripheral cell HDL นํา CH ที่ excess กลับเขาสูตับ

3. Reverse cholesterol transport pathway เปนการขนสง cholesterol ท่ี excess จาก peripheral cell

กลับไปยังตับ ในรูปของ HDL ชวยลดการสะสมไขมันที่หลอดเลือด

รูปภาพ 2: กระบวนการ Endocytosis เขาสู cell

3-6B Source of lipid

Source of lipid รางกายไดรับไขมันจาก 2 แหลง

• Exogenous : Diet จากการทานอาหารเขาไป (TG, CH, PL) คิดเปน 1/3 ของไขมันที่ไดทั้งหมด

• Endogenous : รางกายสรางขึ้นมาเองที่ตับ (CH, TG) คิดปน 2/3 ของไขมันทั้งหมด ดั้งนั้น การรักษาผูปวยที่มีไขมนัในเลือดสูง การควบคุมอาหารอยางเดียวจึงไมเพียงพอ ตองอาศัยยาที่ยับย้ัง

การสรางไขมันที่ตับดวย (Endogenous)



166

รูปภาพ 3: กระบวนการ Exogenous and Endogenous Pathway

3-6C ความผิดปกติของระดับไขมันในเลือด

ความผิดปกติของระดับไขมันในเลือด (Dyslipidemia) เปนภาวะที่รางกายมีระดับไขมันผิดปกติ ดังนี้

• Hypercholesterolemia คือ มี CH ในเลือดสูง เกิดจากการมี LDL สูง

• Hypertriglyceridemia คือ มี TG ในเลือดสูง เกิดจากมี VLDL สูง

• Low HDL level คือ มี HDL ในเลือดต่ํา ความผิดปกติของระดับไขมันในเลือดทั้ง 3 อยางนี้เปนปจจัยเส่ียงตอการเกิด Atherosclerosis ซึ่งถามีอาการทั้ง 3 ขอ เรียกวา Lipid Triad / Atherogenic Dyslipidemia

Exogenous Pathway Endogenous Pathway

LDL

HDL IDL VLDL

LDL Receptor

LCAT

Plasma

Chylomicrons

Intestine

LIVER

Endogenous

Cholesterol LDL Receptor

Remnants

Apo AI, AII Apo E, B-100 Apo E, CII, B-100 Apo E, CII, B-48 Apo E, B-48

Apo B-100

Extrahepatic Tissue

Capillary Capillary

LP Lipase FFA LP Lipase FFA

Remnant Receptor

Dietary

Cholesterol

Cholesterol

Bile Acids Dietary Fat



167

3-6D การจําแนกชนิดของผูปวยที่มีระดับไขมันในเลือดสูง

การจําแนกชนิดของผูปวยที่มีระดับไขมันในเลือดสูง มีหลายวิธี 1. การจําแนกผูปวยที่มีระดับไขมันในเลือดสูงตาม Fredrickson ตาราง 2: การจําแนกผูปวยท่ีมรีะดับไขมันในเลือดสูงตาม Fredrickson (N=Normal)

TYPE NAME Elevated plasma

component Plasma

CH Plasma

TG ลักษณะ Plasma Drug treatment

I Hyperchylomicronemia Chylomicron N/ ใส มีครีมหนาดานบน

none

IIa Hyperdysbetalipoproteinemia LDL N/ ใส สีเหลืองทอง HMG CoA reductase inhibitors

IIb Hyperbeta and Hyperprebetalipoproteinemia

LDL + VLDL ขุน HMG CoA reductase inhibitors, Fibrate, nicotinic acid

III Hyper “Remnant” -lipoproteinemia

Floating LDL ขุนมีครีมบางดานบน Fibrate

IV Hyperprebetalipoproteinemia VLDL N/ ขุน Fibrate V Mixed lipidemia Chylomicron + VLDL ขุนมีครีมหนาดานบน

none

ชนิดที่พบบอย คือ type IIa, IIb, IV Sign of Hyperlipoproteinemias : Type II เชน Tendinous xanthoma (เอ็นรอยหวายหนา), Eyelid juvenillis (มีสวนโคงขาวๆที่ขอบตาดํา), Eyelid xanthelasma (หนังตาสีเหลืองทองหรือมีปุมไขมันที่หางตา) 2. การจําแนกผูปวยที่มีระดับไขมันในเลือดสูงตามลักษณะของความผิดปกติทางพันธุกรรม

ตาราง 3: การจําแนกผูปวยที่มรีะดับไขมันในเลือดสูงตามลักษณะของความผดิปกติทางพนัธกุรรม (Genotype) Disorder Manifestation Single drug Drug combination

Primary chylomicronemia (familial lipoproteinemia Lipase or cofactor deficiency)

Chylomicron VLDL increased Dietary management Niacin+Fibrate

Familial Hypertriglyceridemia

- severe

- moderate

-VLDL & Chylomicrons increased -VLDL increased; Chylomicrons

may be increased

Niacin, Fibrate Niacin, Fibrate

Niacin, Fibrate

Familial combined hyperlipoproteinemia

VLDL increased LDL increased VLDL, LDL increased

Niacin, Fibrate Niacin, reductase inhibitor, resin Niacin, reductase inhibitor

Niacin + resin, reductase inhibitor Niacin + resin, reductase inhibitor

Familial dysbetalipoproteinemia VLDL remnants, Chylomicron remnants increased

Fibrate, Niacin Fibrate + Niacin Niacin + reductase inhibitor

Familial hypercholesterolemia

- Heterozygous

- Homozygous

-LDL increased -LDL increased

-Resin, reductase inhibitor, niacin -Niacin, Atorvastatin

- 2 or 3 of the individual drugs - Resin+Niacin+reductase inhibitor

Lp(a) hyperlipoproteinemia Lp(a) increased Niacin



168

3-6E สาเหตุของการเกิดภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ

• Primary Dyslipidemia เปนความผิดปกติจากสาเหตุทางพันธุกรรมซึ่งพบในคนสวนใหญ เชน Polygenic hypercholesterolemia, Familial combined hyperlipidemia, Familial hypercholesterolemia

• Secondary Dyslipidemia เปนความผิดปกติจากสาเหตุอ่ืน เชน โรค หรือการใชยาบางชนิด

• สาเหตุที่ทําให TG ในเลือดสูง พบในผูปวยเบาหวาน, โรคอวน, การดื่มสุรา, ใชยา Thiazide, ยาคุมกําเนิด

• สาเหตุที่ทําให CH ในเลือดสูง พบในภาวะ Hypothyroidism, Nephrotic syndrome

• สาเหตุที่ทําให HDL ตํ่า ไดแก การสูบบุหรี่, โรคอวน, การไมออกกําลังกาย, ใชยากลุม β-Blocker

• Dietary Dyslipidemia เชน การรับประทานอาหารที่มีไขมันอิ่มตัวมาก หรือมี CH สูง

โรคหลอดเลือดหัวใจ (Coronary heart disease; CHD) เปนสาเหตุการตายที่สําคัญของประชากรทั่วโลก โดยมีปจจัยการเกิดไดหลายอยางทั้งจากความผิดปกติของไขมัน และไมไดเกิดจากไขมัน ในสวนของความผิดปกติของไขมัน พบวา การเพิ่มขึ้นของระดับ LDL มีบทบาทสําคัญในการเกิด CHD จึงใชคา LDL เปนเกณฑรวมกับปจจัยเส่ียงอ่ืนๆ ในการกําหนดแนวทางการรักษา

ใน NCEP ATP III ไดกําหนดคาที่เหมาะสมของ LDL อยูที่ระดับต่ํากวา 100 mg/dl

ตาราง 4: การจําแนกระดบัไขมนัชนดิตางๆ ตาม NCEP ATP III Classification TC (mg/dl) LDL-C (mg/dl) TG (mg/dl) HDL-C (mg/dl)

Optimal / Normal <200 <100 <150 - Near of above optimal - 100-129 - - Borderline high 200-239 130-159 150-199 - High ≥240 160-189 200-499 ≥60 Very high - ≥190 ≥500 - Low - - - <40

การคํานวณ LDL Total cholesterol = LDL + HDL + VLDL LDL = Total cholesterol – (HDL + VLDL)

= Total cholesterol – (HDL + TG/5) สูตรนี้ใชเมื่อ TG <400 mg/dl และผูปวยตองอดอาหารมากอน 9-12 ชม. (ถาตองการวัด TG)

3-6F การเริ่มตนการรักษาผูปวยภาวะไขมันในเลือดสูง

การรักษาตาม NCEP ATP III ซึ่งจะพิจารณาไขมันในเลือด 3 ตัว ไดแก LDL (primary goal), TG, HDL จากนั้นก็พิจารณา Metabolic syndrome (x) ซึ่งมีเกณฑการวินิจฉัยอยู 5 ขอ ดังนี้

• Abdominal obesity คือ อวนเฉพาะบริเวณหนาทอง โดยวัดรอบเอว ชายไทย >36 นิ้ว, หญิงไทย >32 นิ้ว

• Blood pressure ≥130/85 mmHg

• Fasting Glucose ≥110 mg/dl

• TG ≥150 mg/dl

• HDL male < 40 mg/dl female < 50 mg/dl



169

3-6G การจัดกลุมความเสี่ยงของการเกิด CHD

การจัดกลุมความเสี่ยงของการเกิด CHD (Three risk categories for CHD) แบงออกเปน 3 กลุม 1. กลุมผูปวยที่มีความเสี่ยงสูงมาก (Established CHD & CHD risk equivalents) คือ ผูปวยที่เปน CHD

แลว หรือเปนโรคที่มีความเสี่ยงเทียบเทากับ CHD ไดแก Transient Ischemic Attack, Stroke, Peripheral Vascular Disease, Abdominal Aortic Aneurism, เบาหวาน, 10-year risk for CHD > 20% ผูปวยกลุมนี้ตองทําการลด LDL อยางเขมงวด โดยมีคาเปาหมายลด LDL ใหตํ่ากวา 100 mg/dl ตามตาราง

2. กลุมผูปวยที่มีความเสี่ยงสูงถึงปานกลาง (No CHD + multiple ≥ 2 RFs) คือ ผูปวยที่ไมไดเปน CHD แตมีปจจัยเส่ียงของการเกิด CHD (risk factor) ต้ังแต 2 อยางขึ้นไป โดยมีคาเปาหมาย LDL ใหตํ่ากวา 130 mg/dl ตามตาราง

3. กลุมผูปวยที่มีความเสี่ยงในระยะยาว (No CHD + 0-1 RF) คือ ผูปวยทีไ่มไดเปน CHD แตมีปจจัยเส่ียงของการเกิด CHD (risk factor) ต้ังแต 0-1 อยางขึ้นไป โดยมีคาเปาหมาย LDL ใหตํ่ากวา 160 mg/dl ตามตาราง

Risk factors ปจจัยเสี่ยงของการเกิด CHD (นับจํานวนของ risk factor for CHD เพ่ือนําไปแยกกลุมตาม Categories

โดย Positive นับเปน +1 และ Negative นับเปน -1 จากนั้นคิดผลรวมทั้งหมดเพื่อดูวามีกี่ factors อยูใน Categories ไหน)

ตาราง 5: ปจจัยเสี่ยงของการเกิด CHD

Positive factor (+) Negative factor (-)

1. อายุ : ชาย ≥45 ป หญิง ≥55 ป 1. High HDL-C ( ≥60 mg/dl) 2. มีประวัติครอบครัว (พอแมพี่นอง) เสียชีวิตดวย CHD โดย

ผูชายตายกอน 55 ป ผูหญิงตายกอน 65 ป

3. สูบบุหร่ีอยูในปจจุบัน 4. ความดันโลหิตสูง (≥140/90 mmHg หรือใชยาอยู) 5. Low HDL-C (<40 mg/dl)

3-6H การประเมินความเสี่ยงของการเกิด CHD

การประเมินความเสี่ยงของการเกิด CHD ภายในระยะเวลา 10 ป (10 – year risk for CHD)

• เมื่อสามารถแยกไดแลววาอยูใน Categories ไหน ก็ตองมาคํานวณหา 10-year risk for CHD ตอโดยวิธี Framingham calculation ตามตารางหนาถัดไป

• ถาอยูใน Cat 3 มี 0-1 risk factor ก็ไมตองหา 10-year risk ก็ได แตถามี risk factor ต้ังแต 2 อยางขึ้นไป ตองหา 10-year risk



170

Lipid Management in Adults Algorithm – Risk Calculator

รูปภาพ 4: Lipid Management in Adults Algorithm – Risk Calculator



171

3-6I เปาหมายในการรักษาผูปวยที่มีไขมันในเลือดสูงตามแตละ Categories

1. LDL-C GOAL (Cholesterol)

Risk levels LDL-C Goal

(mg/dl) Non-HDL (mg/dl)

LDL-C level to

Start TLC LDL-C level to Drug therapy

Re-evaluate (กรณีท่ีอยูในระดับ

LDL-C Goal)

Cat 1 CHD / CHD risk equivalents <100 (<70)

<130 ≥ 100 ≥ 100 ≤ 1 year

Cat 2 No CHD + ≥ 2 RFs 10-year CHD risk 10-20% 10-year CHD risk < 10%

<130 <130

<160 <160

≥ 130 ≥ 130

≥ 130 ≥ 160

1 year 1 year

Cat 3 No CHD + 0-1 RF <160 <190 ≥ 160 ≥ 190 130-159 <130

1 year 5 year

เปาหมายในการรักษาอันดับแรก (Primary target) คือ ตองควบคุมระดับของ LDL-C (Cholesterol) ตามแตละ Categories และถาคนไขมี Triglyceride สูงในชวง 200-499 mg/dl จะมปีจจัยเส่ียงในการเกิด atherosclerosis สูง ซึ่งจะตองพิจารณาอีกเปาหมาย คือ Non-HDL (LDL+VLDL) ดวย การรักษา

• การรักษาโดยที่ไมใชยา หรือปรบัเปล่ียนวิถีการดําเนินชีวิต (Therapeutic Lifestyle Change, TLC) โดย NCEP ATP III มีขอแนะนําดังนี้ o ลดการบริโภคไขมันอิ่มตัว เหลือนอยกวารอยละ 7 ของแคลอรี่รวม และ Cholesterol ควรนอยกวาวันละ

200 มก. o แนะนําใหบริโภค sterols จากพืช ประมาณวันละ 2 กรัม และเพ่ิมการบริโภคใยอาหารที่ละลายน้ําได

ปริมาณวันละ 10-25 กรัม ซึ่งมีผลลดระดับ LDL o ลดน้ําหนัก o ออกกําลังกาย

• การรักษาโดยใชยากลุมตางๆ (รายละเอียดถัดไป)

2. TG GOAL (Triglyceride)

TG Levels Goal of therapy Treatment

Borderline High (TG = 150-199 mg/dl) TG < 150 mg/dl Life habit changes (TLC) High (TG = 200-499 mg/dl) Achieve Non-HDL goal (ควบคุมไมให

ระดับ Non-HDL สูงกวากําหนด) TLC + Drug โดยเพิ่ม Dose ของยาที่ลด

ระดับ LDL + Fibrates or Niacin เพื่อลด Non-HDL (LDL + VLDL)

Very High (TG ≥ 500 mg/dl) ลดระดับ TG เปนอันดับแรก เพื่อปองกัน Acute pancreatitis

TLC + Drug ที่ลดระดับ TG คือ Fibrates or Niacin + very low fat diet



172

3. HDL-C GOAL ถาระดับ HDL นอยกวา 40 mg/dl ถือวาต่ํา ควรเพ่ิมระดับ HDL โดยการ TLC การลดน้ําหนัก ออกําลังกาย

ซึ่งเปนวิธีการที่เพ่ิม HDL ไดมากกวาการใชยาอีก โดยยาที่มีประสิทธิผลมากที่สุดในการเพ่ิม HDL คือ Niacin แต side effect มาก ปจจุบันมียากลุมใหม คือ CETP inhibitor เชน Torcetrapib

3-6J การรักษาโดยใชยากลุมตางๆ

การรักษาโดยใชยากลุมตางๆ ดังน้ี

• กลุมยาที่ยับยั้งการดูดซึม Cholesterol จากลําไส

- Bile-acid-binding Resins จับกับ Bile acid (สรางจาก CH เพ่ือชวยในการยอยไขมัน) และขับออกไป ดังนั้น ทําให CH ถูกดูดซึมเขาไปลดลง และเปนการลด CH ดวยเนื่องจากตองนํา CH มาใชมากขึ้นในการสราง Bile acid

- Ezetimibe เปนยาตัวใหมที่ยับย้ังการดูดซึม Cholesterol ที่ลําไสโดยตรง โดยยับย้ังการดูดซึมที่ Brush Border ของลําไสโดยตรง

• กลุมยาที่ยับยั้งการสังเคราะห Cholesterol และ VLDL

- HMG-Co A reductase inhibitors ปจจุบันใชยากลุมนี้มาก เพรา Efficacy สูง และสามารถลดไดทั้ง LDL & VLDL และยับย้ังการสังเคราห CH ได จึงเรียกวา ยากลุม Statin ยากลุมนี้จึงลด LDL ไดอยางดี

- Nicotinic acid ยับย้ังการสังเคราะห VLDL ยากลุมนี้จึงลด TG ไดอยางดี

• กลุมยาที่ยับยั้งการเปลี่ยนของ Plasma lipoproteins

- Fibric acid derivatives ยากลุมนี้ลด TG ไดเปนอยางดี

• กลุมยาที่เพิ่มการกําจัดของ LDL (ไมนิยมใช)

- Probucol จะเพิ่ม Clearance ของ LDL แตจะลดระดับ HDL ดวย จึงไมนิยมใช

Nicotinic acid

- Bile acid - HMG-CoA binding resins reductase inhibitors Probucol

- Ezetimibe (ยากลุม Statin) Fibric acid derivatives

รูปภาพ 5: Site of action of lipid-lowering drugs

GUT LIVER VLDL IDL LDL



173

1. ประเภทกลุมยา • Bile acid binding resins

เปน resin ที่มีประจุบวกทําใหสามารถจับกับ Bile acid ในลําไสที่มีประจุลบได ทําให Bile acid ไมสามารถดูดซึมกลับเขาสูกระแสเลือดไดอีก ถูกขับออกไป โดย Bile acid สังเคราะหมาจาก CH ดังนั้น ทําให CH ในกระแสเลือดลดลงดวย นอกจากนี้ ยังยับย้ังการดูดซึม CH ที่ลําไสเล็ก เชนเดียวกับ Ezetimibe ดวย ดังนั้น ผลของยากลุมนี้คือ ลด LDL และจะมีประสิทธิภาพดีมากขึ้นเมื่อใชรวมกับยากลุม Statin แตเมื่อใชไปนานๆ จะทําใหระดับ TG ในเลือดสูงขึ้น และ VLDL สูงขึ้น ดังนั้นยากลุมนี้จึงไมใชในกรณีที่เปน Hypertriglyceridemia อยู

• Ezetimibe ยับย้ังการดูดซึม CH จากอาหาร และBile acid ที่ลําไสเล็ก ดังนั้น ผลของยากลุมนี้คือ ลด LDL และยาตัวนี้คอนขางปลอดภัย และside effect นอย

*** ยาทั้ง 2 กลุมนี้ ลด LDL สูยากลุม Statin ไมได ดังนั้น จะใช Monotherapy ในกรณีที่ระดับ LDL ในเลือดไมไดสูงมาก หรืออาจใชใน Combination therapy ในกรณีที่ตองใชยากลุม Statin ในขนาดสูงๆ เพราะจะทําใหชวยลด dose ของยา Statin ลงได toxicity และ adverse effect ของยากลุม Statin ก็ลดลงดวยในขณะที่ผลการรักษาเทาเดิมหรือดีขึ้น

• HMG-CoA reductase inhibitors (Statin) ยับย้ังการทํางานของ Enzyme ในการสราง CH ที่ชื่อ HMG-CoA reductase ทําใหไมสามารถสราง CH ที่ตับได ดังนั้น ตับจึงนํา LDL ไปใชมากขึ้นเพ่ือนํา CH ไปใช ทําใหระดับ LDL ในกระแสเลือดลดลง และเพ่ิม Catabolism ของ LDL และ VLDL ดวย ผลของยากลุมนี้ คือ ลด LDL และ VLDL การสังเคราะห CH เกิดมากในชวงเย็น ดังนั้นยาที่ทานสวนใหญมักจะวันละครั้งในชวงเย็นหรือกอนนอน

• Nicotinic acid เพ่ิมการกําจัดของ VLDL ผานทาง lipoprotein lipase pathway ผลทําให TG ลดลงดวย และลดการสราง VLDL ดังนั้น เมื่อ VLDL ลดลงจึงเปนผลทําให LDL ลดลงตามไปดวยนั่นเอง

ผลของยากลุมนี้ลดไดท้ัง VLDL, LDL, TG, CH ลงได และยังเพิ่ม HDL ไดดวย Efficacy ดีทุกอยาง แตวาตองใชขนาดสูงทําให Side effect สูงตามมา

• Fibric acid derivatives ยับย้ังการเปลี่ยนแปลงของ Plasma lipoprotein เปนผลทําให VLDL, LDL ลดลง และยังเพ่ิม HDL ไดดวย แตยากลุมนี้มีผลตอ VLDL มากกวา LDL จึงลด TG ไดมากกวา เหมาะกับคนที่เปน Hypertriglyceridemia

• Drug combinations เพ่ือรักษา Mixed hyperlipidemia และลดขนาดของยาแตละตัวลง เพ่ือลด side effect แตใหผลการรักษาเทาเดิมหรือดีกวา แตหามใชยา Statin คูกับ Fibric acid เพราะจะเกิด DI ที่รุนแรง สรุป ยา Statins ลด LDL ไดดีท่ีสุด ยา Fibrates และNicotinic acid ลด TG ไดดีสุดและเพิ่ม HDL ไดดีท่ีสุดดวย



174

2. Adverse Effect and Drug interactions ที่สําคัญของยากลุมตางๆ • Bile acid binding resins มี Drug interaction มาก เพราะวามันจะไปดดูซับยาตัวอื่นๆ ดวย และ side

effect ที่สําคัญ คือ ทําใหทองผูก

• Ezetimibe มี side effect นอยเพราะวามันไมคอยดูดซึมทางลําไส จะเปน side effect ทาง GI เทานั้น

• HMG-CoA reductase inhibitors / Statin ถาทานยาที่ผาน CYP 3A4 ดวยจะทําใหเกิด DI มาก ในขณะเดียวกันยากลุมนี้มี Protein binding สูง ทําใหเกิด DI กับ warfarin ไดดวย และ side effect ที่สําคัญอาจทําใหเกิด hepatitis ดังนั้น จึงตองคอย check liver function test ดวยโดย Monitor ALT ถาพบวามากกวา 3 เทาของคาปกติใหหยุดยา หรือเปล่ียนยาตัวอื่น และยา Stain ไมนิยมใชรวมกับ Fibric acid derivative เพราะวาจะเกิดอันตรายที่สําคัญ คือ Myopathy (Myalgia + Myositis + Rhabdomyolysis ทําใหกลามเนื้อสลายได และมีอันตรายถึงชีวิต) ดังนั้นถาพบวาปวดเมื่อยกลามเนื้อผิดปกติที่ไมไดเกิดจากการทํางานหนักตอง Check คา Creatinine kinase ถามากกวาคาปกติ 3 เทาก็ควรจะหยุดยา หรือ monitor อยางใกลชิด

• Nicotinic acid มี side effect ที่สําคัญ คือ Flushing ทําใหเกิดอาการรอนแดงไดตามผิวหนัง แตไมอันตราย, ทําใหเกิดแผลในกระเพาะอาหารได หลีกเล่ียงในคนที่เปนโรคทาง GI, ทําใหเกิด hepatitis ดังนั้นควร check liver function test, ไมควรใชในคนไขโรคเบาหวาน เพราะจะเพิ่มระดับน้ําตาลในเลือดได Hyperglycemia และไมควรใชในคนไขโรค Gout เพราะจะทําใหเกิด hyperuricemia

• Fibric acid derivatives มี side effect ที่สําคัญอาจทําใหเกิดนิ่วในถุงน้ําดีได และ hepatitis ดังนั้น ก็ตอง check liver function test ดวย และเกิด DI ที่รุนแรงกับยากลุม Statin ดวย

3. การเลือกใชยากลุม Statin ตัวตางๆ ยากลุมนี้เหมาะสําหรับการลด LDL ดังนั้น หลังจากคํานวณคา LDL ไดแลวก็ตองคํานวณหาคา % LDL reduction วาตองการลดไปกี่ % และจึงนําคา % ไปเทียบหายาที่เหมาะสมตามตารางหนาถัดไป

คํานวณ % LDL reduction = LDL now – LDL goal *100 LDL now



175



176

3-6K ภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง

ภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง (atherosclerosis) เปนภาวะที่หลอดเลือดแดงเสื่อมในหนาที่ โดยหลอดเลือดแดงขาดลักษณะความออนนุมและการยืดหยุนตัว ความผิดปกติดังกลาวนี้เกิดขึ้นเนื่องจากการมีการคั่งของไขมันในผนังหลอดเลือดแดงกลางและขนาดใหญ ไขมันที่คั่งนี้สวนใหญเปน cholesterol สวนนอยเปน phospholipids และ triglycerides ภาวะหลอดเลือดแดงแข็งนี้เปนสาเหตุที่สําคัญของการเปนโรคหัวใจขาดเลือด และโรคหลอดเลือดของสมอง (celebrovascular disease) สาเหตุของการเกิดโรค หลอดเลือดแดงตีบและแข็ง เนื่องจากการฝงตัวของไขมัน (fatty streak) ที่ผนังหลอดเลือดแดงดังรูปภาพ 6 มีกระบวนการเกิดขึ้นดังนี้ ในกระแสเลือดจะมีสารตางๆ มากมาย ซึ่งรวมถึง LDL สารอนุมูลอิสระตางๆ และ macrophage ในสาร LDL นั้น ประกอบดวยไขมัน โปรตีน cholesterol และ cholesterol ester ไขมันที่เปนองคประกอบมีกรดไขมันที่ไวตอการถูกออกซิไดซจะทําปฏิกิริยากับสารอนุมูลอิสระ หลังจากไขมันถูกออกซิไดซ ทําให LDL กลายเปน oxidized LDL เปนส่ิงแปลกปลอม ซึ่งพรอมที่จะถูกกําจัดโดย macrophage (ทําหนาที่กําจัดส่ิงแปลกปลอมในกระแสเลือด) แบบ phagocytosis หลังจาก oxidized LDL รวมตัวกับ macrophage กลายเปน foam cell ซึ่งประกอบดวยสาร cholesterol และ cholesterol ester และ foam cell นี้เองจะไปฝงตัวที่ผนังหลอดเลือดแดง ผนังหลอดเลือดแดงสวนนี้จะไดรับสาร growth factor จาก macrophage กระตุนใหเซลลกลามเนื้อเรียบแบงตัว ซึ่งในที่สุดทําใหหลอดเลือดแดงตีบและแข็ง

รูปภาพ 6: Stages of Atherosclerosis 3D E-Diagram

3-7 โรคหัวใจขาดเลือด


177

โรคหัวใจขาดเลือด 3-7

วริษา พงศเรขนานนท

โรคหัวใจขาดเลือด (Ischemic heart disease; IHD) หมายถึง ภาวะที่หัวใจขาดเลือดไปเล้ียงหรือเลือดไหลเขาสูกลามเนื้อหัวใจลดลง หรือเลือดไปเล้ียงกลามเนื้อหัวใจไมเพียงพอกับความตองการ เกิดจากความไมสมดุลระหวาง myocardial oxygen demand กับ myocardial oxygen supply ทําใหเกิดอาการเชน ปวดราวที่หนาอก คอไหลและแขนซาย สวนใหญมีสาเหตุมาจากผนังหลอดเลือดแดงโคโรนารีเกิดการแข็งตัวและรูตีบแคบลง (coronaryatherosclerosis) อาจพบรวมกับภาวะอื่นๆ อีก เชน เกิดจากกอนเลือดอุดตัน (thromboembolism), เกิดจากการอักเสบของหลอดเลอืด (inflammation of coronary artery) มีการหดเกร็งตัวของหลอดเลือดแดงโคโรนารี (coronary spasm) อาจพบไดทั้งในหลอดเลือดที่ปรกติหรือหลอดเลือดที่มีพยาธิสภาพ atherosclerosis changes จนเลือดไหลลดลงมาก บางรายทําใหเกิดกลามเนื้อหัวใจเปนแผลและตาย (myocardial infarction) ยาที่ใชในการรักษามักมีฤทธิ์ในการลดความตองการใชออกซิเจนของรางกาย เชน ยากลุม nitrate, beta blockers และ calcium channel blockers นอกจากนั้นการใชยาหลายชนิดรวมกันจะทําใหเพ่ิมประสิทธิภาพในการรักษามากยิ่งขึ้น

3-7A อาการทางคลินิกของโรค (clinical manifestations)

อาการที่พบบอย คือ อาการเจ็บหนาอก (angina pectoris) การตายของกลามเนื้อหัวใจ (acute myocardial infarction) และการตายโดยปจจุบันทันดวน (sudden death) ผูปวยอาจมาพบแพทยดวยอาการอื่นๆ เชน หัวใจวาย (congestive heart failure) หัวใจเตนผิดจังหวะ (dysrhythmia) ล้ินหัวใจรั่ว (valvular insufficiency) embolism และมีอาการเหนื่อยหอบ ออนเพลีย (dyspnea on exertion or fatigue)

อาการแสดงทางคลินิกของโรคหัวใจขาดเลือด แบงออกเปน 4 กลุม คือ 1. Chronic stable angina (Exertional angina)

Chronic stable angina เปนกลุมอาการที่มีลักษณะเฉพาะที่ชัดเจนของ angina pectoris อาการเจ็บหนาอกจะมีความรุนแรงปานกลาง นาน 1-3 นาที เปนทุกครั้งที่ออกกําลังมากถึงระดับหนึ่ง บางรายอาจมีอาการเมื่อเดินไกล 100 เมตร จะมีอาการดีขึ้นเมื่อนั่งพักสักครูประมาณ 3-5 นาที จะมีความสัมพันธกับการออกกําลังกาย 2. Unstable angina pectoris

มักพบวาผูปวยเพ่ิงจะมีอาการภายใน 2-3 เดือนหรือมีประวัติการเจ็บหนาอกเพิ่มขึ้นภายใน 1-2 เดือน(angina of recent onset) การเจ็บหนาอก มีลักษณะรุนแรงกวา stable angina ระยะเวลานานกวาประมาณ 10 นาที การเจ็บจะถ่ีและบอยขึ้น อาการเจ็บหนาอกมักจะไมหายหลังอม nitroglycerine หรือมีอาการเจ็บมากกวาครึ่งชั่วโมง มีเหง่ือออก หนามืด เปนลมหรือมีเจ็บหนาอกแมขณะพักผอนหรือเกิดขึ้นขณะหลับ (angina at rest) ผูปวยที่เคยมีอาการแบบ stable angina pectoris อาจจะมีการเปล่ียนแปลงมาเปน unstable angina pectoris ได เมื่อตรวจรางกายของผูปวย unstable angina อาจพบเสียง S3, S4 เสียงของล้ินไมทรัลรั่ว การตรวจรางกายทั่วไปไมแตกตางจาก stable angina pectoris 3. Acute myocardial infarction

Acute myocardial infarction หมายถึง กลามเนื้อหัวใจที่ขาดเลือดมาเล้ียงจนเกิดการตายของกลามเนื้อ ไมสามารถกลับคืนสูสภาพปรกติได เมื่อมีการตายของกลามเนื้อหัวใจเกิดขึ้นยอมเปนปจจัยเส่ียงตอการตายกะทันหันไดมากเปน 3-4 เทาของคนปรกติ



178

4. Prinzmetal's angina (Variant angina pectoris) Prinzmetal's angina หมายถึง การเจ็บหนาอกที่เกิดขึ้นเฉพาะเวลาพักผอนอยู โดยไมเกี่ยวของกับการออก

กําลังกายหรืออารมณ เกิดจากSpasm of coronary artery เมื่อทํา EKG จะปรากฏ ST elevation อยูเสมอ อาจจะพบมีภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะ เชน ventricular tachycardia หรือ ventricular fibrillation หรือ heart block รวมดวย บางรายทําใหเกิดการตายของกลามเนื้อหัวใจ การตรวจรางกายและการตรวจหัวใจจะพบวาปรกติ หรือเหมือนกับที่ตรวจพบใน stable angina และ unstable angina

ทั้ง Stable angina, Unstable angina มักแสดงการตีบแคบของ Coronary artery ซึ่งเกิดจากการมี Atherosclerosis ในขณะที่ Vasospastic angina จะไมเกี่ยวกบัการเกิด Atherosclerosis

3-7B การวินิจฉัยโรค

การซักประวัติ การซักประวัติมีความสําคัญที่สุด ทําใหการวินิจฉัยงายขึ้น ควรถามไปถึงปจจัยเส่ียงที่ทําใหเกิดโรคนี้ เชน

การสูบบุหรี่ ความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน ไขมันเลือดสูงและประวัติครอบครัวที่มีอยูแลว การตรวจรางกาย

การตรวจรางกายมักไมคอยพบความผิดปรกติมากนักผูปวยโรคหัวใจขาดเลือดมักตรวจพบ S3, S4 ไดบอยๆ อาจพบความดันโลหิตสูงรวมดวย การตรวจทางหองปฏิบัติการ

การตรวจทางหองปฏิบัติการ เชน การตรวจนับเม็ดเลือดและฮีโมโกลบิน (CBC) ตรวจปสสาวะ และ ตรวจภาพถายรังสีทรวงอก ตรวจดูระดับไขมันในเลือด มักพบวามี cholesterol สูง สวน triglyceride อาจสูง HDL อาจพบวาตํ่าหรือปรกติ การตรวจอื่นๆ ไดแก cardiac enzyme จะพบวาปรกติเสมอ

• การตรวจคลื่นไฟฟาหัวใจ (electrocardiography) : ชวยวินิจฉัยได รอยละ 50 หมายความวา เพียงครึ่งหนึ่งของผูปวยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบเทานั้นที่คล่ืนหัวใจจะบอกไดวามี myocardial ischemia สําหรับการเปลี่ยนแปลงของคลื่นหัวใจที่แสดงวามีกลามเนื้อหัวใจขาดเลือด ไดแก การพบ ST segment depression และ/หรือ T wave inversion แสดงถึง subendocardial myocardial ischemia สวน transmural ischemia จะพบเปน ST segment elevation เชนที่พบใน acute myocardial injury การทําคลื่นหัวใจขณะที่มีอาการเจ็บหนาอก ชวยใหมีโอกาสพบการเปลี่ยนแปลงของคลื่นหวัใจไดสูงขึ้น

• ambulatory dynamic ECG monitoring คือ การติดเครื่องบันทึกคลื่นหัวใจเปนเวลา 24 ชั่วโมง หรือนานกวานั้น ในขณะที่ผูปวยมีกิจกรรมปกติ โดยสังเกตวามีการเปลี่ยนแปลงของ ST segment ในเวลาใด เปนวิธีการที่สําคัญในการวินิจฉัย silent ischemia และนิยมใชในการประเมินผลหลังการรักษาดวยวิธีการตาง ๆ ได

• การทดสอบสมรรถภาพดวยการรออกกําลัง (exercise stress test) ในกรณีนี้ใชการออกกําลังโดยการวิ่งสายพาน (treadmill) หรือถีบจักรยาน (ergometer) ระหวางการออกกําลังกายจะสังเกตเห็นความเปล่ียนแปลงของคลื่นหัวใจ วัดความดันโลหิตและสังเกตอาการอื่นๆ รวมกันไป คล่ืนหัวใจที่บงบอกถึง myocardial ischemia ขณะออกกําลัง คือ ST depression ที่มากกวา 1 มิลลิเมตรขึ้นไป ถามีอาการเจ็บหนาอกหรือความดันโลหิตลดลงก็ชวยสนับสนุนการวินิจฉัยดวย วิธีนี้มีความไวประมาณ รอยละ 55-60 และมีความจําเพาะในการวินิจฉัยใกลเคียงกัน อาจใหผลผิดพลาดไดทั้งในแงบวกและลบ โดยเฉพาะรายที่มีความผิดปรกติของคล่ืนหัวใจที่ไมเฉพาะเจาะจงอยูกอนแลว



179

• echocardiography : จะใชวินิจฉัยเมื่อทํารวมกับ exercise test โดยอาศัยหลักที่วา เมื่อเกิด ischemia จะมี regional wall motion abnormality โดยทําการเปรียบเทียบ wall motion กอนและหลังทํา exercise ถาการบีบตัวบริเวณใดลดลงหลังทํา exercise แสดงวาอาจจะมี ischemia เกิดขึ้น นอกจากนี้อาจใชรวมกับ pharmacologic stress เชน ใชกระตุนหัวใจดวยยา dobutamine แลวทํา echocardiogram ดู wall motion ในกรณีที่เกิด permanent damage เชน ภายหลังการเกิด myocardial infarction การตรวจechocardiogram จะชวยวินิจฉัยไดเชนกัน

• Radionuclide Scintigraphy : มักใชรวมกับ exercise หรือ pharmacologic stress โดยใช thallium 20130 หรือ Technitium isonitrile sestamibi เขาไปในขณะที่มีอาการหรือ peak stress แลวนําผูปวยไปถายจับสารรังสี จะพบวามี “cold spot “ ในสวนของกลามเนื้อหัวใจที่เสียหรือขาดเลือดเฉียบพลัน (acute infarction area) หรือเปนเพราะ ischemia area วิธีการตรวจนี้เรียกวา myocardial perfusion scintigraphy การแปรผลถาทํารวมกับ radionuclide ventriculography จะทําใหมีความไวมากขึ้น Technetium 99m Stannous Pyrophosphate จะให “hot spot” แสดงถึงบริเวณท่ีมี acute necrosis เปนบริเวณที่มี Radionuclide up take เพ่ิมขึ้น จะแสดงไดประมาณ 2 ชั่วโมง หลังจากเกิดอาการอุดตัน แตวิธีนี้ตองแยกจากสภาวะอื่น เชน กลามเนื้อหัวใจอักเสบ เย่ือหุมหัวใจอักเสบ unstable angina ในรายที่ไมมี infarction จะไมไดผล

• การตรวจสวนหลอดเลือดหัวใจและฉีดสารทึบแสงรังสีเขาชองหัวใจ (cardio catheterization, coronary artheriography and left ventricular angiography) เปนวิธีการมาตรฐานในการตรวจพยาธิสภาพของหลอดเลือดหัวใจ โดยการสวนสารทึบรังสี X-ray เขาไปในหลอดเลือด แลวถายบนแผนฟลมซึ่งจะ บอกไดวาผูปวยเปนโรคนี้หรือไม มีกีเ่สน เปนมากนอยเพียงไร รวมไปถึงการดูการทํางานของหัวใจ โดยเฉพาะ left ventricle ในผูปวยที่เปน stable angina มีคล่ืนไฟฟาหัวใจปรกติ พบวามีโรคหัวใจขาดเลือดไดต้ังแต 1–3 เสน แตถากราฟหัวใจมี Q wave แสดงวาเคยมีกลามเนื้อหัวใจตาย จะพบวามีการบีบตัวผิดปรกติของหัวใจชองซาย (abnormal contraction of left ventricle) นอกจากนี้ยังชวยในการตัดสินใจวาจะชวยรักษาผูปวยดวยวิธีใด การทํา angiogram เปน invasive test มักจะทําเมื่อมีขอบงใช เชน ตองการทํา revascularization

• non-exercise stress test : อาจใชวิธีอ่ืนในการเพิ่ม oxygen demand ของหัวใจนอกเหนือไปจากการออกกําลัง เชน การใชยากระตุนการบีบตัวของหัวใจ (dobutamine stress test) ใชเครื่องกระตุนหัวใจ (pacemaker) ทําใหหัวใจเตนเร็วขึ้น แลวตรวจดูคล่ืนหัวใจหรือดูการบีบตัวของหัวใจดวยechocardiogram วามีการเปล่ียนแปลงหรือไม โดยใชเกณฑเดียวกับที่ดูในขณะทํา exercise การใชยาฉีด dipyridamole หรือ adenosine เปนอีกวิธีหนึ่ง โดยอาศัยฤทธ์ิการขยายเสนเลือดหัวใจ โดยเสนที่ตีบตันจะขยายไมออก ทําใหจับดวยสารรังสีไดนอยกวาสวนอื่น หรือเกิดการเปล่ียนแปลงของ ischemia ใหเห็นไดในคล่ืนหัวใจ

3-7C Pathophysiology

กลามเนื้อหัวใจตองมีการหดคลายตัวตลอดเวลาตองอาศัยออกซิเจน เมื่อขาดออกซิเจน เซลลกลามเนื้อหัวใจไมสามารถสราง ATP ได ถาเปนมากขึ้นจะทําใหหัวใจสูญเสียหนาที่ในที่สุด Angina pectoris ทั่วไปแลวมักเกิดจาก oxygen demand มากกวา oxygen supply ซึ่งมีปจจัยหลายอยางเกี่ยวของ เชน artherosclerosis ถามีการอุดตันนอยกวา 50% จะยังไมมีอาการแสดง ถามากกวา 70% จะแสดงอาการ



180

chronic stable angina และถามากกวา80% จะเกิด vasospasm & thrombolytic occlusion และถามากกวา 95% เลือดจะไมสามารถไหลผานไดเลย เมื่อเกิด CHD (coronary heart disease) ขึ้น collateral blood vessel จะมีสวนชวยบรรเทาอาการ myocardial ischemia โดยจะเก็บเลือดไดบางสวน ซึ่งสามารถชดเชย myocardial blood flow ไดชั่วคราว

Oxegen demand and supply • ปจจัยท่ีมีผลตอ oxygen demand (ซึ่งการลด work load เหลานี้จะชวยลด oxegen demand ได)

1. contractility (iontropic state) เปนความสามารถของกลามเนื้อหัวใจในการหดตัวทําใหสามารถสูบฉีดเลือด ออกจากหัวใจได ซึ่งขึ้นกับ myocardium fiber และการทํางานของกลามเนื้อหัวใจ ถาหัวใจบีบตัวมากก็จะตองการออกซิเจนเพ่ิม

2. heart rate การบีบตัวที่ถ่ีขึ้นก็จะตองการออกซิเจนเพ่ิมขึ้น 3. intramyocardial wall tension แรงที่หัวใจตองใชในการบีบตัวเพ่ือสูบฉีดเลือดออกจากหัวใจ เปนผล

จากการเปลี่ยนแปลงความดันและปริมาตรใน ventricular chamber ถาความดันและปริมาตรเพิ่มก็ตองการใชออกซิเจนเพ่ิมขึ้นเชนกัน

• ปจจัยท่ีมีผลตอ oxygen supply 1. oxygen extraction ในภาวะปกติกลามเนื้อหัวใจสามารถดึงออกซิเจนจากเลือดประมาณ 70-75% แต

เมื่อตองการออกซิเจนเพ่ิมขึ้น จะสามารถดึงออกซิเจน 80% ซึ่งยังไมเพียงพอตอความตองการ 2. coronary blood flow การเพิ่ม coronary blood flow ในภาวะหัวใจขาดเลือดจากการลด coronary

vascular resistance ดวยกลไกที่ยังไมทราบแนชัด แตมีความเกี่ยวของกับหลายปจจัยอื่นๆ อีก ไดแก adenosine, nitric oxide

3. ปจจัยอื่นๆ ที่เกี่ยวของไดแก oxygen availability, oxygen saturation, Hgb concentration ซึ่งไมสําคัญมาก

3-7D ปจจัยเสี่ยงในการเกิดCHD

ปจจัยท่ีสามารถเปลี่ยนแปลงได • สูบบุหรี่ ทําใหเกิดcoronary atherosclerosis, cerebrovascular disease, peripheral vascular disease • ความดันโลหิตสูง ผนังหลอดเลือดจะบีบตัวแรง ซึ่งเปนอันตรายตอผนังหลอดเลือด มีเกร็ดเลือดไปเกาะจับ ทํา

ใหหลอดเลือดเกิดการขยายตัว มีไขมันไปเกาะติดงาย • ภาวะไขมันสูง โคเลสเตอรอลและ LDL เปนสาเหตุที่ทําใหเกิดเสนเลือดแดงตีบตัน สวน TG ทําใหเสนเลือด

แข็งตัวไดงาย • ระดับ homocystaine เปนกรดอะมิโนที่รางกายเราใชผลิตโปรตีน สรางเนื้อเย่ือและซอมแซมรักษาเนื้อเย่ือ คน

ที่มีระดับ homocystaine สูงจะเส่ียงในการเกิดstroke มากกวาคนปกติ 4 เทา • ความอวน มักมีโรคหลอดเลือดแข็งไดบอยกวา รวมท้ังคนอวนมีโรคแทรกซอนมากกวา • โรคเบาหวาน มักมีโรคหัวใจขาดเลือดและโรคกลามเนื้อหัวใจตายเปน 2 เทาของคนปกติ • การออกกําลังการและการใชชีวิตประจําวัน การออกกําลังกายทําให HDL เพ่ิมขึ้น มีผลตอการเกาะกลุมของ

เกล็ดเลือดลดลง



181

ปจจัยเสี่ยงที่ไมสามารถเปลี่ยนแปลงได • อายุและเพศ ชายอายุมากกวา40ปขึ้นไปพบวาหลอดเลือดแข็งตัวมากกวาหญิงและหญิงวัยหมดประจําเดือน

จะพบไดบอยใกลเคียงเพศชาย • ประวัติครอบครัว ครอบครัวที่มีคนเปนโรคหัวใจมีโอกาสเกิดโรคหัวใจมากกวา

3-7E หลักในการรักษา

• ลด work load ของกลามเนื้อหัวใจโดยปรับสมดุลระหวาง oxygen supple กับ oxygen demand • รักษาหรือเล่ียงปจจัยเส่ียงตางๆ เชน ควันบุหรี่ ความเครียด ความอวน ไขมันในเลือดสูง เปนตน • ใหความรูแกผูปวยและครอบครัว

3-7F การรักษา stable angina

1. ยากลุม Nitrates ประเภทของยากลุม nitrates

• Short acting sublingual form ใชอมใตล้ินขณะที่มีอาการเจ็บหนาอก ยาจะถูกดูดซึมผาน buccal mucosa และออกฤทธิ์ไดอยางรวดเร็ว ทําใหอาการเจ็บหนาอกดีขึ้นภายใน 2-3 นาทีหลังจากอมยา ยาที่ใชในรูปนี้ไดแก o nitroglycerin sublingual : มักใชบอยเมื่อมีอาการเจ็บหนาอก (angina pectoris) โดยอมใตล้ิน มีขนาด

0.3-0.6 mg ยาจะออกฤทธิ์เร็วภายในเวลา 2-3 นาที ถาอาการไมดีขึ้นอาจใชติดตอกันได 1-3 เม็ด แตไมเกิน 5 เม็ด ควรระวังรูปแบบยานี้จะเสื่อมคุณภาพเร็ว ถาเก็บไวนานหรือถูกแสง ถาอมแลวผูปวยควรจะรูสึกรสเผ็ดซา แสดงวายายังมีฤทธิ์ เชน Nitroject® ความแรง 5 mg, 10 mg

o isosorbide dinitrate (sorbitrate sublingual) : Angitrit® ความแรง 5 mg, 10 mg, Hartsrb® ความแรง 5 mg , Isodil® ความแรง 5 mg ยาจะออกฤทธิ์เร็วภายในเวลา 5 นาที

• Spray เชน Iso mack spray® ความแรง 1.25 mg/0.09 mL

• Oral form ในรูปแบบยาเม็ด ไดแก o Oral intermediate-acting nitrates ไดแก isosorbide dinitrate : Isordil® ความแรง 10 mg, 30 mg,

Hartsorb® ความแรง 10 mg, 30 mg ยาจะออกฤทธิ์เร็วภายในเวลา 30 นาที duration ของยาประมาณ 4-6 ชั่วโมง ยากลุมนี้มี first pass metabolism ที่ตับ ขนาดยาที่รับประทานจึงสูงกวาชนิดอมใตล้ิน และขนาดที่ใชก็ตางกันไปในแตละบุคคลขนาดยาที่ใชต้ังแต 5-40 mg โดยใหทุกๆ 4-6 ชั่วโมง อาการขางเคียงที่พบไดแก ปวดศีรษะ หนาแดง เวียนศีรษะ ใจส่ัน ความดันโลหิตต่ํา แตถาใชไดภายใน 24-48 ชั่วโมง แลวผูปวยจะทนยาไดอยางตอเนื่อง

o Oral long-acting nitroglycerine ไดแก isosorbide dinitrate : Iso mack retard® ความแรง 20 mg, 40 mg ยาจะออกฤทธิ์เร็วภายในเวลา 30 นาที duration of action ประมาณ 8-21 ชั่วโมง เชน อาจจะใช 2-3 ครั้ง/วัน มักทําในรูป sustained release ใชไดในผูปวยที่มีอาการปวดศีรษะจาก isosorbide

o isosorbide mononitrate : Elantan® ความแรง 20 mg, Imdur® ความแรง 60 mg, Ismo-20® ความแรง 20 mg เปนตัวยาที่ออกฤทธิ์เร็ว ไมมีการเปล่ียนแปลงที่ตับ นิยมใชมากในทวีปยุโรป

• Transdermal form มีลักษณะเปนแผนแปะหนาอก โดย reservoir ทําหนาที่ปลดปลอยตัวยาใหดูดซึมผานผิวหนังทีละนอย อยูไดนาน 18-24 ชั่วโมง ขอเสียถาใชไปนานๆ จะเกิด tolerance ไดในระยะหลัง นิยมให



182

แปะ 12-16 ชั่วโมง/วัน คือ ใหมีชวง drug free interval จะสามารถลดการ tolerance ไดมีผลตอประสิทธิภาพของยาลดลง เชน o Nitroderm TTS (nitroglycerine) 1 patch (25 mg จะปลอยตัวยา 5 mg) อยูไดนาน 24 ชั่วโมง onset of

action 1 ชั่วโมง o Nitradise (nitroglycerine) 1 patch (16 mg จะปลอยตัวยา 5 mg) อยูไดนาน 24 ชั่วโมง

• Nitro ointment รอยละ 2 อยูในรูปของขี้ผึ้ง ใหใช 0.5-2.0 นิ้ว ทุก 4 ชั่วโมง แปะติดบริเวณหนาอก พบวาไดผลดีและมักใชในการปองกันไมใหเกิด angina โดยเฉพาะในเวลาที่ผูปวยหลับ

ผลขางเคียงของยา อาการที่เกิดขึ้นสวนใหญเกิดจากการขยายตัวของเสนเลือด ไดแก

• ความดันโลหิตลดลงทําใหเกิด reflex tachycardia ทําใหหัวใจเตนเร็วขึ้น จึงควรใชรวมกับยาที่ควบคุม heart rate

• nitrate tolerance

• ปวดศีรษะ เปนอาการที่พบบอย

• Dizziness, pre-syncope จึงไมควรใชรวมกับเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล

• ความดันต่ําขณะเปลี่ยนทาทาง ขอควรระวังและขอหามใช

• เก็บยาไวในที่เย็น ในขวดที่ปดสนิท ไมแบงบรรจุลงขวดพลาสติกหรือบรรจุสําลีลงขวด

• เพ่ือลดอาการปวดศีรษะ ควรเริ่มตนดวยขนาดต่ําสุด 0.16 mg และเพ่ิมเปน 0.40, 0.64 mg อาการปวดศีรษะจะลดลงไดโดยลดขนาดของยา ใชยาบรรเทาปวด สวนใหญเกิดขึ้นเฉพาะระยะแรก แตถามีอาการตาพรามัว คอแหง ควรหยุดใชยา

• ใหผูปวยพกยาติดตัวตลอดเวลา

• การใชยาควรนั่งนิ่งๆ และระงับสติอารมณ ถาอมยาแลวอาการไมดีขึ้นภายใน 15-20 นาที ตองแจงใหแพทยทราบหรือสงโรงพยาบาล

• การใชยานานๆ อาจเกิด tolerance ขึ้นไดและมี cross tolerance ระหวาง nitrate อาจหลีกเล่ียงโดยการใชยาขนาดนอยเทาที่จําเปน ไมใชถ่ีมากและยาที่มีฤทธิ์และใชยาที่มีฤทธิ์ส้ัน ควรเวนชวงการใหยาอยางนอย10-12ชั่วโมง โดยระหวางนี้อาจใหbeta blocker ชวยเสริมเพ่ือปองกันอาการ

• ผูปวยที่เคยใชยาติดตอกันเปนเวลานาน การหยุดยาทันทีอาจทําใหเกดิ angina attack จึงควรลดยาทีละนอย

• ยาที่ใชโดยการรับประทาน ควรรับประทานขณะทองวาง กอนอาหาร 1 ชั่วโมง หรือหลังอาหาร 2 ชั่วโมง

• หามใชในผูที่แพยา nitrate, เปนโรคโลหิตจางขั้นรุนแรง, เปนตอหินชนิด closed angle, ความดันโลหิตต่ํา (hypotension), hypovolemia, มีการบาดเจ็บที่ศีรษะหรือมีเลือดออกที่สมอง (ยาอาจเพิ่ม intracranial pressure) หามใช nitroglycerine ชนิดอมใตล้ินในผูปวย myocardial infarction ที่เริ่มเปนและหามใชชนิดแปะผิวหนังในผูปวยที่แพตอสาร adhesive หามใช amyl nitrite ในหญิงมีครรภ

2. ยากลุม Beta-adrenergic blocking agent ประเภทของยากลุม beta-blockers

• Beta-adrenergic blocking agents ที่มีฤทธิ์เฉพาะที่หัวใจ (cardioselective activity) เชน o metoprolol (Bataloc®) ความแรง 100 mg ขนาดยา 50-150 mg oral bid



183

o atenolol (Tenormin®) เปน long acting cardioselective blocker ความแรง 5 0 mg, 100 mg ขนาดยา 50-100 mg/day

• non-cardioselective หรือ Beta-adrenergic blocking agents เชน o propranolol (Inderal®) ความแรง 10 mg, 40 mg ขนาดเริ่ม 10-20 mg oral tid-qid จากนั้นก็เพ่ิมขนาด

ตามอาการและผลขางเคียง บางรายอาจใชยาขนาดสูงถึง 480-640 mg/day o nadolol (Corgard®) เปน long acting nonselective beta blocker ขนาดยา 40-240 mg/day o timolol (Blocaden®) ขนาด 5-20 mg oral bid

ผลขางเคียงของยา

• หัวใจเตนชา (Bradycardia)

• ความดันโลหิตต่ํา (Hypotension)

• ออนเพลีย (Fatigue)

• หลอดลมหดเกร็งในผูปวยหอบหืด

• ระดับน้ําตาลในเลือดต่ํา

• สมรรถภาพทางเพศลดลง (Sexual dysfunction) ขอควรระวังและขอหามใช (precaution and contraindication )

• ผูที่มี heart rate <50 ครั้ง/นาที

• ผูที่มีภาวะ heart block : AV block ที่เปนมากกวา first degree

• ผูที่มีภาวะ severe left ventricular failure

• ผูที่มีภาวะ acute heart failure

• ผูที่มีภาวะ vasospastic angina

• ผูปวยหอบหืด, chronic obstructive pulmonary disease ที่มีหลอดลมหดเกร็ง การใชยาจะยิ่งทําใหอาการรุนแรงและยังปดกั้นฤทธิ์ของยา beta-2-agonist เชน salbutamol, terbutaline การใช beta-1-blockers หรอืพวก cardioselective จึงเหมาะกวา แตการใชในขนาดสูงก็สามารถปดกั้น beta-2-agonist ไดเชนกัน

• การหยุดยาในทันทีจะทําใหเกิด receptor hypersensitivity ดังนั้นเมื่อใชยาติดตอกันระยะหนึ่งเมื่อจะหยุดยาตองคอยๆ ลดขนาดยาลงใน 7-14 วัน และตองระวังมากในผูปวย ischemic heart disease อาจเกิด angina attack, tachycardia, myocardial infarction หรือ ตายกระทันหัน สวนใหญอาการจะเกิดภายใน 1-5 วัน หลังจากหยุดยา แตอาจนานถึง 21 วัน ยาที่มี intrinsic sympathetic activity เกิดไดนอยกวา

• ผูปวยที่มี extensive atheromatous vascular disease มีอาการมือเทาเย็น อาการ Raynaud's phenomenon รุนแรงขึ้น เนื่องจากยาจะลด cardiac output และยับย้ังฤทธิ์ของ beta-2-blocker การใช beta blocker ที่มี intrinsic sympathetic action และเปน beta selective เกิดไดนอยกวา

• beta blocker สวนใหญทําใหระดับ triglyceride LDL/HDL cholesterol ในพลาสมาสูงขึ้น เปนปจจัยเส่ียงของโรคเสนเลือดโคโรนารี่ การใชยาที่มี intrinsic sympathetic action เชน pindolol, acebutalol, oxprenolol จะมีผลตอระดับไขมันนอยกวา

• ผูปวยที่มีอาการทางระบบประสาทอยูกอนแลวอาจมีอาการมากขึ้น นอนไมหลับ ฝนรายหมดแรงหมดสมรรถภาพทางเพศ



184

3. ยากลุม calcium channel blockers First generation • Nifedipine เปน dihydropyridine มีผลทําใหหลอดเลือดแดงโคโรนารี่ขยายตัวได มักไดผลดีในรายที่มีอาการ

angina pectoris ที่เกิดจากการออกแรง หรือในรายที่หลอดเลือดโคโรนารี่หดเกร็ง ยามีฤทธิ์ potent arteriolar dilation มากกวาตัวอื่น เหมาะกับผูปวยที่มีความดันโลหิตสูงและหัวใจวาย ขนาดของยาที่ใช คือ 10-30 mg วันละ 3-4 ครั้ง ออกฤทธิ์สูงสุดในเวลา 20-45 นาที ยานี้อาจอมใตล้ินได แตการใชยาตองระวังในผูปวยที่มี aortic stenosis, hypertrophic obstruction cardiomyopathy หรือในรายที่มีกลามเนื้อหวัใจตายและหัวใจวาย ในรายที่มี heart block อาจเกิดอาการปวดศีรษะ ใจส่ัน เวียนศีรษะหลังจากใชยา

o อาการขางเคียง เชน hypotension, ปวดหัว, มึนงง, หนาแดง, คล่ืนไส, ทองผูก และ dependent edema o ตัวอยางชื่อการคาและความแรง : Adalat cap 5 mg, 10 mg, Adalat retard tab 20 mg, Adalat CR

tab 30 mg, 60 mg • Verapamil เปน diphenylalkylamine เปนยาตานแคลเซียมที่เปน papaverine derivative มีฤทธิ์กด AV node

มาก ใชไดผลดใีนการลด heart rate จาก supraventricular tachycardia เปนยาที่ออกฤทธิ์เร็วถาฉีดเขาเสนภายในเวลา 10 นาที แตถาใหทางปากจะออกฤทธิ์ภายในเวลา 2-3 ชั่วโมง และมี half-life 3-7 ชั่วโมง ขนาดยา 80-120 mg oral bid-qid ไมควรใชในรายที่มี left ventricular dysfunction เนื่องจากมี negative inotropic มาก ตัวอยางชื่อการคาและความแรง : Isoptin® tab 40 mg, 80 mg, Isoptin® amp 5 mg/2 mL, Isoptin® SR tab 240 mg

• Diltiazem เปน benzothiazepine ขนาดยา 30-60 mg oral qid ถึง 60-90 mg oral qid o ตัวอยางชื่อการคาและความแรง : Herbesser® tab 30 mg, Herbesser 60® tab 60 mg, Herbesser

90 SR® cap 90 mg, Herbesser R® cap 100 mg Second generation

ยาตานแคลเซียมกลุมที่ 2 (secondary generation calcium antagonists) สวนใหญเปนยากลุม dihydropyridine (DHPS) ยามีฤทธิ์ coronary vasodilation, ลด afterload และ blood flow ยากลุมนี้ไมลดการบีบตัวของหัวใจ (myocardial contractility), ลด myocardial oxygen demand, อาจลด platelet aggregation มี half life ยาว เปนยาที่ใชไดสะดวก คือ รับประทาน 1 หรือ 2 ครั้ง/วัน ไดแก elodipine, isradipine, nisaldipine, nicardipine, nimodipine • Amlodipine

ตัวอยางชื่อการคาและความแรง : AmLopine® tab 5 mg, 10 mg, Norvasc® tab 5 mg, 10 mg • Felodipine ออกฤทธิ์ในการขยายหลอดเลือดไดดี แนะนําใหใช 2.5-5 mg 2-3 ครั้ง/วัน

ตัวอยางชื่อการคาและความแรง : Plendil® exended release tab 2.5 mg, 5 mg, 10 mg, Felodipin Stada Retard® modifiled release tab 2.5 mg, 5 mg, 10 mg

• Nicadipine ไมลด inotropic action แนะนําใหใช 20 mg วันละ 3 ครั้ง หรือในรายที่มีโคโรนารี่หดตัว (coronary spasm) ตัวอยางชื่อการคาและความแรง : Cardepine® tab 10 mg, 20 mg, SR cap 40 mg, amp 2 mg/2 mL, 10 mg/10 mL



185

ยากลุม calcium channel blockers มีประสิทธิภาพในการรักษาภาวะ stable angina เทาเทียมกับยากลุม beta blockers ในกรณีที่มีขอหามใชของยากลุม beta blockers หรือไมสามารถทนอาการคางเคียงของยากลุม beta blockers ได การเลือกใชสําหรับการรักษาแบบ monotherapy นิยมใชกลุม short acting dihydropyridine calcium channel blockers เพ่ือหลีกเล่ียง reflex tachycardia ผลขางเคียงของยา • reflex • tachycardia • วิงเวียน ปวดศีรษะ หนาแดง • Peripheral edema • Gingival hyperplasia โดยเฉพาะยา nifedipine • ความดันต่ําขณะเปลี่ยนทาทาง • Bradycardia โดยเฉพาะยา diltiazem/ verapamil • Constipation โดยเฉพาะยา verapamil

ขอควรระวังและขอหามใช • ยาตานแคลเซียมเสริมฤทธิ์กับยาลดความดันโลหิตได หากใชรวมกันควรปรับขนาดยาใหเหมาะสม • การใช diltiazem หรือ verapamil รวมกับ beta blockers ควรใชดวยความระมัดระวัง เพราะอาจทําใหเกิด AV

block หรือ heart failure และหามใช verapamil ชนิดฉีดรวมกับ beta blockers • ไมควรใชยาตานแคลเซียมในผูปวยที่มีความผิดปกติเกี่ยวกับ SA node หรือ AV node หรือผูปวยที่มี

congestive heart failure ที่ปรากฏอาการชัดเจนหรือเปนรุนแรง • การใช verapamil และ digitalis จะทําใหหัวใจเตนชาหรือเกิด AV block เนื่องจากเสริมฤทธิ์กันในการกด SA

node และ AV node จึงหามใช verapamil ในการรักษาอาการพิษของ digitalis นอกจากนี้ยาตานแคลเซียมบางตัวอาจเพิ่มระดับของยา digoxin ได

• ไมควรใช verapamil และ diltiazem โดยเฉพาะชนิดฉีดเขาหลอดเลือดดํา ในผูปวยที่มีความดันโลหิตขณะหัวใจบีบตัวนอยกวา 90 mmHg ผูที่มีความผิดปกติของการนําสัญญาณของ SA node หรือ AV node หรือมีการทํางานของหัวใจหองลางผิดปกติ

• หามใช verapamil และ diltiazem ชนิดฉีดเขาเสนเลือดดําในผูปวยที่มีอาการ : ความดันโลหิตต่ํา,heart failure อยางรุนแรง, sick sinus syndrome, AV block, atrial fibrillation, ventricular tachycardia, Wolff-Parkinson-White syndrome เนื่องจากอาการดังกลาวตองการยาที่ใหผลการรักษาเฉียบพลัน และจําเพาะเจาะจงกวายาตานแคลเซียม

• ในผูปวยสูงอายุ การให verapamil เขาเสนเลือดดํา อาจเกิด sinus bradycardia, AV block, left ventricular failure และความดันโลหิตต่ํา ดังนั้นควรใชยาในขนาดต่ํา ๆ และใหอยางชา ๆ แกผูปวยที่มีอายุมากกวา 60 ป

• การใหยาตานแคลเซียมรวมกับ quinidine อาจเกิดความดันโลหิตต่ํามาก โดยเฉพาะในผูปวย idiopathic hypertension subaortic stenosis

• หามใชยาตานแคลเซียมในผูปวย systolic left ventricular failure ระมัดระวังการใช verapamil ในผูปวยที่มีอาการทองผูกเรื้อรังอยูกอนแลว



186

ตาราง 1: Effects of Nitrates, Beta-blockers and Calcium Channel Blockers on Determinants of Cardiac Oxygen Supply and Demand

Determinant Nitrates Beta-blockers Calcium Blockers

Heart rate ⇑ ⇓ ± Contractility ⇑ ⇓ ±

Preload ⇓ ⇑ ± Afterload ⇓ ⇓ ⇓

Collateral blood flow ⇑ ⇔ ⇑

4. การใชยาหลายกลุมรวมกันในการรักษา • มีวัตถุประสงคเพ่ือใหการใชยาเกิดประโยชนสูงสุดและลดอาการขางเคียงใหตํ่าที่สุด • ไมมี guideline ไหนที่แนะนําวาเปน first choice ในการรักษาanginaเพราะใชยาตัวใดขึ้นอยูกับภาวะซับซอน

ของอาการที่ผูปวยเปนอยู • Beta blocker เหมาะกับผูปวย chronic angina • Nitrate เหมาะกับผูปวยanginaที่มี LV dysfunction รวมดวย • Calaium blocker เหมาะกับผูปวย angina ที่ตองการควบคุม blood pressure ในระยะยาว • Calaium blocker + Beta blocker เปนทางเลือกสําหรับผูปวย tachycardia จาก reflex ของระบบ sympathetic

5. การรักษาแบบปองกัน Antiplatelet agents • Aspirin ขนาดยาที่ใช คือ 81-325 mg/day แนะนําใหใชในผูปวยทุกรายที่ไมมีขอหามใช

o ผลขางเคียงจากยา อาจทําใหเกิดการระคายเคืองในทางเดินอาหาร o ตัวอยางชื่อการคาและความแรง : Aspent® enteric coated tab 300 mg, DS tab 600 mg, Bayer

Aspirin® tab 500 mg , Anacin BD® tab 81 mg, 325 mg o ขอหามใช :ผูที่แพยานี้ , ผูปวยโรคตับ , hypoprothrombinemia, vitamin K deficiency, bleeding

disorder, asthma o ขอควรระวัง : มีผลลด renal function และอาจทําใหภาวะโรคไตรุนแรงขึ้น ควรหลีกเล่ียงในผูปวยที่มี

severe anemia หรือผูปวยที่มีการแข็งตัวของเลือดผิดปรกติ หรือผูที่ไดรับยา anticoagulants • Clopidogrel (Plavix® film coated tab 75mg) ขนาดยาที่ใช คือ 75 mg/day ใชในผูปวยที่มีขอหามใชของ

aspirin o ขอหามใช : ผูที่แพยานี้, active bleeding เชน peptic ulcer, intracranial hemorrhage o ขอควรระวัง : ควรระวังในผูปวยที่มีความเสี่ยงในการมีเลือดออกไดงายจาก trauma, การผาตัด, ผูปวยที่

มีแนวโนมที่จะมีเลือดออกไดงาย เชน ulcer, มีภาวะ prolong bleeding time • Ticlopidine (Ticlid® tab 250 mg) ขนาดยาที่ใช คือ 250 mg/day พรอมอาหาร

o ผลขางเคียง : neutropenia, aplastic anemia o ขอหามใช : ผูที่แพยานี้ , neutropenia, thrombocytopenia, ผูปวยโรคตับ , active bleeding disorders o ขอควรระวัง : ควรหยุดใชในผูที่มีระดับ neutrophil ลดลง <1200/mm3 หรือมีระดับ platelet count ลดลง

< 80,000 /mm3 Lipid lowering therapy

ผูปวยทุกรายที่ไดรับการวินิจฉัยวาเปน CAD และมีระดับ LDL cholesterol >130 mg/dL โดยมี primary target LDL < 100 mg/dL ควรไดรับยาลดระดับไขมันในเลือด โดยพบวายากลุม statins สามารถลดความเสี่ยงของ



187

ischemic event ไดประมาณรอยละ 30 เชน simvastatin ขนาด 5-80 mg หลังอาหารเย็น, lovastatin ขนาด 10-80 mg หลังอาหารเย็น, pravastatin ขนาด 10-40 mg กอนนอน, fluvastatin ขนาด 10-80 mg หลังอาหารเย็นหรือกอนนอน, atrovastatin ขนาด 10-80 mg หลังอาหารเย็น Angiotensin converting enzyme inhibitor

ใชในผูปวยทุกรายที่เปน CAD ที่มีภาวะโรคเบาหวาน และ / หรือ มี LV systolic dysfunction หรือในผูปวยทุกรายที่มี CAD หรือ other vascular disease (class IIa-level B)

6. การรักษาแบบไมใชยา การใหความรูกับผูปวยเพ่ือเปนการลดความเสี่ยงของโรค ไดแก

• ผูปวยควรสามารถควบคุมระดับความดันโลหิตและ cholesterol ใหอยูในเกณฑ • งดการสูบบุหรี่ • ผูปวยควรควบคุมภาวะเบาหวาน • แนะนําการออกกําลังกายและการรับประทานอาหารที่มีไขมันต่ํา • การควบคุมระดับน้ําหนักใหอยูในเกณฑ • การใหความรูเรื่องโรคและยาแกผูปวย เนื่องจากโรคหัวใจขาดเลือดเปนโรคที่รักษาไมหายขาด ดังนั้นผูปวยจึง

ตองมีความรูเขาใจเรื่องโรค รวมถึงการรับประทานยาอยางถูกตองและสม่ําเสมอ

ขอดีของการออกกําลังกายสามารถลด heart rate, blood pressure ขณะพักหรือ เพ่ิม HDL, submaximal workload, ชวยในการเลิกบุหรี่ทําใหเกิด regression ของ coronary atherosderasis ขอเสีย การออกกําลังกาย ทําใหเพ่ิม heart rate, blood pressure จึงเพ่ิมความตองการใชออกซิเจน ทําใหเสียสมดุลของการใชออกซิเจนและการสรางออกซิเจน จนทําใหเกิด myocardial dysfunction

การรักษาโดยการขยายหลอดเลือด (Percutaneous transluminal coronary angioplasty : PTCA) ทําโดยการใชสายสวนเสนเลือดแดงของหัวใจที่มีลูกโปงเล็กๆ ตรงปลายเขาไปในหลอดเลือดแดงโคโรนารี่ที่

ตีบ แลวขยายหลอดเลือดสวนที่ตีบดวยลูกโปง ทําในผูปวยที่มีรอยตีบหลายเสนไดหรือในรายที่มีรอยตีบหลายๆ จุดในเสนเดียวกัน ควรระวังในผูปวยที่มี ventricular function ไมดี หรือเสนเลือดที่มีหินปูนเกาะมากเกินไปหรอืรอยตีบยาวเกินไป ในผูปวยหญิงที่มีการหดตัวของเสนเลือดโคโรนารี่ไดงาย ขอสําคัญตองพิจารณาวาถามีอาการแทรกซอนขึ้น จะตองใหคณะแพทยผาตัดหัวใจชวยเหลือนําไปผาตัดได คือเสนเลือดจะตองเหมาะสมในการผาตัดได และผูทําตองมีความชํานาญ ในผูปวยที่มีเสนเลือดหัวใจอุดตันเฉียบพลัน บางรายที่ใหยาละลายลิ่มเลือดแลวพบวายังมีรอยตีบของหลอดเลือดเพ่ิมขึ้น หรือเสน bypass ที่ตีบตันอาจใชลูกโปงเขาไปขยายได และพบวาการทํา PTCA มีประโยชนในผูปวย unstable angina ผลของการทํา PTCA อาจมีปญหา เชน เสนเลือดที่ทําใหเกิด dissection มีการอุดตันทันที มีกลามเนื้อหัวใจตายหลังทํา มีอาการชอค มีเลือดออก สวนใหญพบวาเกิดการอุดตันไดใหมหลังทํา 4-6 เดือนประมาณรอยละ 30

ยังมีการใชตาขาย (stent) บริเวณที่ตีบตันหลังจากทํา balloon ในบางรายอาจใชเครื่องมือไปขุดเอาไขมันบริเวณตีบตันออก (direct atherectomy) หรือใชเครื่องส่ันสะเทือน ทําใหมีรูเพ่ิมขึ้น (rotablator) หรือใช laser ยิงบริเวณที่ตีบตัน มีขอหามในการทําดวย balloon คือ ในโรงพยาบาลที่ไมมีศัลยแพทยหัวใจ ในผูปวยที่มีเสนเลือดหัวใจตีบทั้ง 3 เสนและมี diffuse disease ในเสนเลือด left maintrunk disease ที่มีเสนเลือดขางเคียงไมตีบ นอกจากนั้นยังตองพิจารณาถึงโรคแทรกซอน การตกตะกอนของเลือด คนไขติดเชื้อ คนไขมะเร็ง



188

Coronary artery bypass grafting (CABG) CABG สามารถลดอาการ angina ไดถึงรอยละ 80 ของผูปวยที่รักษาดวยยาแลวไมไดผลโดยมี mortality rate

เพียงรอยละ 1-2 โดยนิยมทํา CABG ในรายที่รักษาดวยยาแลวไมไดผล, ทํา PTCA ไมไดหรือทําแลวไมไดผล, Significant obstruction ของ left main coronary artery, Significant obstruction (มากกวารอยละ 70-75 ของ cross sectional area) ของ all major arteries (triple vessel disease)

ปญหาสําคัญ คอื graft closure โดยถาใช sphrenous vein grafts จะพบอุบัติการณสูงในปแรก ประมาณรอยละ 10-15 ของผูปวยและปตอไปประมาณรอยละ 1-2 /ป คือ จะพบ graft closure ถึงเกือบ รอยละ 50 ของผูปวย หลังผาตัด 10 ป แตถาใช internal mammary artery graft พบวา potency rate จะสูงมากพบวา graft closure แครอยละ 10-15 ของผูปวย หลังผาตัดไดประมาณ 10-15 ป

3-7G การรักษา Variant angina

• calcium blocker เปนfirst choice โดยเฉพาะnocturnal vasospastic angina เนื่องจากมีฤทธิ์antispasmodic และมีอุบัติการณเกิดอาการขางเคียงต่ํา

• calcium blocker ทุกตัวมีประสิทธิภาพพอๆ กัน • long acting calcium blocker เปนตัวเลือกที่ดีกวา • การใช max dose ของ calcium blocker แลวยังมีอาการอยู จะเพ่ิม nitrate เขาไปดวย • ไมควรใช beta blocker ทั้ง cardioselective และ non cardioselective เพราทําใหอาการแยลง

3-7H การรักษา Silent myocardial ischemia

• ปจจุบันยังไมสามารถรักษาไดตองเล่ียงปจจัยเส่ียงตางๆ เชน cholesterol, hypertension • ยาที่ใชรักษาอาการangina หากนํามาใชรวมกันในขนาดที่มากพอและเหมาะสมจะสามารถปองกัน silent MI ได • beta blocker อาจจะมีประสิทธิภาพที่สุดในการลดการเกิด silent MI รวมท้ัง calcium blocker • aspirin, nitrate เปนchoiceหนึ่งในการรักษา แตตอง titrate dose เพ่ือลดอาการแทรกซอน

3-7I การรักษา Unstable angina (USA)

• รักษาดวยยารวมกับการทํา revascularization โดยที่ปาหมายของการรักษาคือการลดการเกิด thrombus และบรรเทาอาการ ischemia

• ควรพักรักษาตัวในรพ. เพ่ือปองกันการเกิด second USA Nitrate

o จําเปนตองใหทุกราย ปองกันการกลับเปนซ้ํา o ชวยลด cardiac preload, ขยายหลอดเลือดที่หัวใจและเพิ่ม coronary blood flow

Beta blocker o หากไมมีขอหาม ผูปวยควรไดรับยากลุมนี้โดยใชรวมกับ nitrate o การใหเสริมรวมกับ calcium blocker + nitrate ชวยลดภาวะ ischemia ได

Calcium channel blocker o ประสิทธิภาพพอๆ กับ beta blocker แตใชเดี่ยวๆ ไมไดปองกันการเกิด AMI หรือลดอัตราการตายได

แตถาใชรวมกับ beta blocker จะลดได



189

Aspirin and Clopidogrel o ตองใชตลอดชีวิต โดยขอบงใชเหมือนกับ stable angina

Heparin แบงเปน o UFH (unfracton heparin) เปน thromboin inhibitor และ factor Xa inhibitor โดยเปน primary

antithrombin ซึ่งใชรักษา ACS (acute coronary syndrome) ใหผลปองกัน AMI และการตายพอๆ กับaspirin

o LMWHs (low molecular weight heparin) มีฤทธิ์ antithrombin เพ่ิมขึ้น, ไมเพ่ิม capillary permiabilitty ทําให bleeding นอยกวา, เกิด thrombocytopenia ไดนอยกวา, มี bioavailibility สูง จึงปองกัน rebound effect จาก heparin แบบธรรมดาได

o อยางไรก็ตามควรใชรวมกับ aspirin ดีกวาใช heparin ตัวเดียว



190

กลามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน 3-8

กันตรัตน อรุณรุงวิเชียร

กลามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute Myocardial Infarction) เกิดขึ้นจากการที่กลามเนื้อหัวใจขาดเลือดมาเล้ียง จนทําใหเกิดการตายของกลามเนื้อหัวใจ ไมสามารถกลับคืนสูสภาพปกติได เมื่อมีการตายของกลามเนื้อหัวใจเกิดขึ้นยอมเปนปจจัยเส่ียงตอการตายกะทันหันไดมากเปน 3-4 เทาของคนปกติ

รูปภาพ 1: พยาธิสภาพของหลอดเลอืด

3-8A ความผิดปกติที่เกิดข้ึน

ความผิดปกติที่เกิดขึ้นมีขั้นตอนดังนี้ 1. Atherosclerotic plaques

เกิดจากการแข็งตัวของหลอดเลือดเปน plaques หนาแข็งตัวภายในหลอดเลือด ทําใหรูของหลอดเลือดเกิดการตีบ ทําใหเกิดการอุดตันไดงายขึ้น

2. Plaques rupture กอน atherosclerotic plaques ภายในหลอดเลือดเกิดการแตกออก เมื่อ plaque ที่แตกออกสัมผัสกับเกล็ดเลือดก็จะกระตุนเกล็ดเลือดใหเกิดการรวมตัว (Platelet aggregation)

3. Platelet aggregation 4. Vasospasm

เมื่อมีการเกาะกลุมของเกล็ดเลือดมากขึ้นจะสงผลใหมี thromboxane A2 เพ่ิมขึ้น (เปนสารที่มีฤทธิ์ในการทําใหหลอดเลือดหดตัว) จึงเปนตัวเสริมใหเกิดการอุดตันของหลอดเลือดได

Platelet ที่รวมตัวกันจะทําใหหลอดเลือดอุดตันมากขึ้น และการเกิด vasospasm จะทําใหเลือดไปเลี้ยงหัวใจไดไมดี จึงเกิดการตายของกลามเนื้อหัวใจ การเกิด spasm เกิดไดทั้งชวงกอน ระหวาง และหลังจากที่เปน AMI

การเปล่ียนแปลงของกลามเนื้อหัวใจภายหลังจากมีการตาย จะไมเห็นความผิดปกติ จนกระทั่งหลังจาก 6 ชั่วโมงไปแลว จะพบวากลามเนื้อบริเวณดังกลาวจะซีดและอาจมีจ้ําเขียวบวม หลังจากนั้นในระยะเวลา 18-36 ชั่วโมง กลามเนื้อหัวใจจะเปล่ียนเปนสีแดงๆ มวงๆ

3-8 กลามเน้ือหัวใจตายเฉียบพลัน


191

3-8B อาการทางคลินิก

อาการของกลามเนื้อหัวใจตายที่พบบอย คือ มีอาการเจ็บหนาอก คลายๆ ใน unstable angina โดยจะมีอาการรุนแรงและนานกวา 30 นาทีขึ้นไป มีอาการอึดอัด แนนหนาอก แสบหนาอก หายใจไมออก และมักมีอาการเจ็บแลนไปที่คอ แขน หรือบริเวณหลัง อาการจะหายไปหลังจากที่ไดรับมอรฟน อาการปวดที่เกิดขึ้นอธิบายไดวา กลามเนื้อที่ขาดเลือดไปเลี้ยงจะกระตุนปลายประสาท ทําใหเกิดอาการเจ็บอยูนานเกินปกติ อาการอื่นๆ ที่มักพบ เชน คล่ืนไส อาเจียน เพลีย ใจส่ัน เวียนหัว เหง่ือออก เหนื่อยหอบ แนนในทอง อาจมีอาการของโรคแทรกซอนรวมดวย เชน อาการของโรคหัวใจลมเหลว อาการแสดง คือ หนามืด มือเทาเย็น ความดันโลหิตต่ํา อัตราการเตนของหัวใจลดลงในระยะแรก อาจตรวจพบ S3, S4 gallop และอาจมีเสียงที่ปอด (crepitation) ประมาณ 20% ของผูปวย AMI จะไมแสดงอาการ (silent) ซึ่งจะพบบอยในผูปวยสูงอายุ และผูปวยโรคเบาหวาน

3-8C ปจจัยกระตุน

สาเหตุที่กระตุนใหกลามเนื้อหัวใจตายนั้นยังไมทราบแนชัด อาจพบในผูปวยที่ออกกําลังกายหนัก จากอารมณเครียด เกิดหลังจากเสียเลือดหรือหลังจากขาดออกซิเจน เกิดหลังจากมีโรคทางเดินหายใจ หรือเกิดจากการใชยาที่ทําใหเกิดการหดตัวของหลอดเลือด เชน ergot หรือจากการมี trauma

3-8D การวินิจฉัย

World Health Organization (WHO) กําหนดเกณฑการวินิจฉัยโรคกลามเนื้อหัวใจ โดยมีอาการ 2 ใน 3 ดังนี้ 1. Symptom มีอาการเขากันไดกับ acute infarction 2. ECG criteria การเปล่ียนแปลงของคลื่นหัวใจในภาวะกลามเนื้อหัวใจตาย มีดังนี้

Hyperacute stage พบวา T wave มีขนาดสูงขึ้น Acute stage พบ ST segment elevation ในตําแหนงที่มีการตายของกลามเนื้อหัวใจ Inferior wall infarction พบการเปลี่ยนแปลงที่ L 2, L 3, aVF Anterior wall infarction พบการเปลี่ยนแปลงที่ V 1-6 Anteroseptal wall infarction พบการเปลี่ยนแปลงที่ V 1-4 Anterolateral wall infarction พบการเปลี่ยนแปลงที่ L 1, aVL, V 1-6 Posterior wall infarction พบการเปลี่ยนแปลงเปน mirror image ที่ anterior chest leads Pathologic Q wave จะปรากฏภายใน 24 ชั่วโมงในตําแหนงของ leads ที่กลามเนื้อหัวใจ

ตาย T-wave inversion การเปล่ียนแปลงนี้เปน evolutionary change ของ acute myocardial

infarction 3. Enzymatic criteria เมื่อเซลลของหัวใจมีการบาดเจ็บเกิดขึ้น จะมีการเพิ่มขึ้นของ cardiac enzyme ไดแก

creatinine kinase (CK), lactate dehydrogenase (LDH), aspartate aminotransferase (AST), white blood cell (WBC) count, troponin โดยมีชวงเวลาที่มีระดับขึ้นกอนหลังดังนี้



192

CK แบงออกเปน 3 isozyme ไดแก BB, MM และ MB bans โดยที่ CK-MB จัดเปนเอนไซมที่จําเพาะตอการวินิจฉัย AMI เปนอยางมาก โดยจะมีระดับสูงขึ้นตั้งแต 3-6 ชั่วโมงหลังจากที่กลามเนื้อหัวใจถูกทําลาย มีคาสูงสุดภายใน 12-24 ชั่วโมง กลับสูระดับปกติภายใน 2-3 วัน LDH จะมีระดับสูงขึ้นที่ 24-48 ชั่วโมงหลังจากที่เริ่มมีอาการเจ็บหนาอก มีคาสูงสุดภายใน 3-6 วัน การตรวจ LDH มีความสาํคัญในคนไขที่มีอาการเจ็บหนาอกมาหลายวันกอนที่จะเขาโรงพยาบาล Troponin เปน marker ตัวหนึ่งที่มีความไวมากที่สุด โดยท่ีมีความไวมากกวา CK และ CK-MB ทําใหมีการตรวจวัดระดับ troponin แทนการวัดระดับ LDH เมื่อเซลลตาย troponin จะกระจายเขาสู peripheral circulation ทําใหสามารถตรวจวัดระดับ troponin ได

3-8E Complications

แบงอาการแทรกซอนไดเปน 3 กลุมใหญๆ คือ pump failure, arrhythmias, recurrent ischemia and reinfarction ผลจากการที่ cardiac output และ perfusion pressure ลดลง รวมถึงการเกิด left ventricular dysfunction ทําใหเกิด compensatory mechanism ขึ้น (ventricular remodeling) สงผลให oxygen demand และ oxygen supply ไมสมดุล

3-8F การรักษา acute myocardial infarction และ unstable angina

จุดประสงคในการรักษา มี 3 ขัน้ตอน คือ 1. Prehospital phase ตองการลด hospital mortality (เกิด sudden death จาก serious arrhythmia) โดย

พบวา 50% ของอัตราการตายจาก myocardial infarction เกิดขึ้นนอกโรงพยาบาล ซึ่งสามารถแกไขไดโดยการใช emergency team ที่สามารถทํา cardiopulmonary resuscitation และ defibrillation ได

2. Hospital phase มีวัตถุประสงค คือ o รักษาอาการเจ็บหนาอกใหหาย o จํากัดบริเวณของกลามเนื้อหัวใจตายใหเหลือนอยที่สุด โดยการให thrombolytic agent และการทํา

ใหเกิดความสมดุลของ myocardial oxygen demand และ oxygen supply o ใหการวินิจฉัยและรักษาอาการแทรกซอนของ acute myocardial infarction อยางทันทวงที

3. Post hospital มีวัตถุประสงค คือ o ทํา cardiac rehabilitation ใหผูปวยกลับไปทํางานและเขาสังคมไดโดยเร็วหลังเกิดอาการ acute

myocardial infarction o ลดอัตราการตายหลังเกิด myocardial infarction (late mortality) o ลดอัตราการกลับเปนใหมของ myocardial infarction

3-8G การรักษาทั่วไป (Basic Treatment)

• การรับผูปวยเขาไวดูแลใน coronary care unit ซึ่งเปนหองแยกที่มีลักษณะเงียบ ปราศจากสิ่งรบกวนและเปนสวนตัว มีการติด ECG monitoring ใน 24-48 ชั่วโมง เพ่ือดูการเตนของหัวใจ

• การให Thrombolytic agents เชน streptokinase, anistreplase, alteplase (t-PA), reteplase (r-PA) และ tenecteplase (TNK) ในผูปวย MI จะใหเขาไปเพื่อเปดหลอดเลือดที่อุดตันใหเร็วที่สุด โดยจะฉีดยาเขาเสน



193

เลือดผูปวยที่กลามเนื้อหัวใจตาย ควรใหยาภายใน 30 นาทหีลังจากที่มีอาการเจ็บหนาอก โดยยาจะมีฤทธิ์เปล่ียน plasminogen เปน plasmin เพ่ือกระตุนการสลาย artherosclerotic plaque สงผลใหเสนเลือดที่อุดตันเปดขึ้นใหม แตยาทําใหมีเลือดออกมากกวาปกติในอวัยวะอ่ืน จึงควรมีหองปฏิบัติการทํา coagulogram เปนยาที่เหมาะสําหรับผูปวยที่มีอายุมากกวา 75 ป ควรติดตาม ECG, ผลการลดอาการเจ็บหนาอก และอาการ bleeding ขอหามใช : aortic dissection, acute pericarditis, internal bleeding, BP > 220/110 mmHg, recurrent head trauma, ไดรับการวินิจฉัยวาเปน CVA ขอควรระวัง : acute peptic ulcer, liver dysfunction, ไดรับยา anticoagulant

• antiplatelet and anticoagulant drugs ไดแก aspirin, heparin และ low-molecular-weight heparin (LMWH) จะใชเพ่ือลดการเกิด thrombosis ซ้ําในผูปวย โดยที่ LMWH จะมีขอดีเหนือ heparin เนื่องจากใหยางายกวา มี bioavailability ที่ดีกวา และไมตอง monitor มาก นอกจากนั้นยังมียากลุม glycoprotein (GP) IIb/IIIa receptor inhibitors ที่จะปองกันการเกิด platelet aggregation โดยการปองกันไมให fibrinogen มาจับกับ receptor (ถา fibrinogen จับกับ receptor จะทําใหเกิด platelet aggregation ซึ่งจะทําใหเกิด thrombus ตามมา) ยากลุมนี้นิยมใชรวมกับ aspirin และ heparin ในผูปวยที่มี ischemic chest pain แตไมมี ST segment elevation

• ยากลุม β-blockers ชวยลดการใชออกซิเจนของกลามเนื้อหัวใจ เพราะลดอัตราการเตนและการบีบตัวของหัวใจ ถือวาเปนยาที่ชวยปองกันการตายของกลามเนื้อหัวใจไมใหเพ่ิมขึ้นหรือทําใหบริเวณที่มีกลามเนื้อหัวใจตายลดลง ชวยลดการเกิดอาการแทรกซอนของ MI (โดยเฉพาะ myocardial rupture และ ventricular fibrillation) แตตองระวังในผูปวยที่มีอาการแทรกซอนของหัวใจวาย หัวใจเตนชา ช็อก ยาที่นิยม ไดแก metoprolol 5 mg IV นาน 2 นาที ทุก 5 นาที เปนจํานวน 3 dose จากนั้นใหแบบรับประทานขนาด 50 mg ทุก 6 ชั่วโมง นาน 4 วัน และให 100 mg ทุก 12 ชั่วโมงตอมา ยาตัวอื่นๆ เชน propanolol, atenolol ควรระวังในผูปวย asthma, COPD, CHF exaxerbation, bradycardia ที่มี HR < 50 bpm, hypotension, heart block

• ยากลุม vasodilators จะชวยลด oxygen demand และ myocardial wall stress โดยการที่ลด preload และ/หรือ afterload รวมท้ังชวยหยุดการเกิด remodeling นอกจากนั้นแลวยาบางตัวจะชวยเพ่ิม blood supply ในกลามเนื้อหัวใจ โดยที่ ACE inhibitors จะมปีระโยชนในแง mortality และมีประโยชนมากที่สุดในผูปวยที่มี anterior infarction, มอีาการของ heart failure, tachycardia หรือมีประวัติการเกิด infarction

• ใหยา antianginal drugs เชน nitroglycerin IV เริ่มใหขนาด 5 μg/min และเพ่ิมครั้งละ 5-10 μg/min ทุก 3-5 นาที สามารถคงระดับของ systolic blood pressure > 90 mmHg ควรติดตามอาการปวดศีรษะ, tachycardia, blood pressure หลังจาก 24-48 ชั่วโมง เปล่ียนมาใช nitroglycerine แบบรับประทาน

• เนื่องจาก coronary อาจมีการหดเกร็งทําใหเกิดภาวะหัวใจขาดเลือดหรือกลามเนื้อหัวใจตาย ยากลุม calcium channel blocker เชน nifedipine (ไมคอยไดประโยชน), diltiazem (ใชกรณีตองการลด heart rate หรือลด angina ในผูปวยที่ไมสามารถทนตอ ß-blocker ได แตควรหลีกเล่ียงในผูปวยที่มีอาการของ pulmonary congestion เพราะมันมีคุณสมบัติเปน negative inotropic), verapamil มีฤทธิ์ชวยลดการหดเกร็งของหลอดเลือดและชวยลด myocardial oxygen demand จึงถูกนํามาใชในผูปวยกลามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน เพ่ือชวยเพ่ิมการไหลเวียนของเลือดในหลอดเลือดโคโรนารี และชวยลดบริเวณของกลามเนื้อที่ตาย การใช verapamil และ diltiazem ควรจะใชจํากัดเฉพาะในผูปวยที่ไมทนตอ ß-blockers และไมไดเปน heart failure

• Narcotic analgesics เชน morphine sulfate 2-4 mg IV infusion ทุก 5-10 นาที และซ้ําไดใน 5-15 นาที ทุก 4-6 ชั่วโมง ตองระวังฤทธิ์การกดหายใจจากยานี้ โดยยาจะไปกดระบบประสาทอัตโนมัติ ลดอาการกระวน



194

กระวาย และลดเมตาบอลิซึมของกลามเนื้อหัวใจ ทําใหการใชออกซิเจนลดลง (ลด preload and oxygen demand) พรอมทั้งทําใหเกิดการขยายของหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดํา ซึ่งใหผลดีในผูปวยปอดบวมน้ํา ตัวยาอื่นๆ เชน pethidine ใช 50-100 mg IM หรือ IV, meperidine 25 mg ผลขางเคียงของยา คือ ความดันโลหิตต่ํา หัวใจเตนชา แกไขดดยใหผูปวยนอนยกขาสูง หรือฉีด atropine IV

• การให nasal oxygen จะใหในผูปวยที่มีอาการ ischemic pain โดยปกติจะใหประมาณ 3-5 L/min ผานทาง mask หรือ nasal canula เปนเวลา 24-48 ชั่วโมง หลังจากเขารับการรักษาอาจให mild sedative เพ่ือลด oxygen demand จากความกระวนกระวาย เชน diazepam 2-5 mg วันละ 3-4 ครั้ง หรือให flurazepam 15-30 mg กอนนอน เพ่ือใหผูปวยนอนหลับพักผอนได

• antiarrhythmics ไดแก lidocaine, procainamide, amiodarone เปนตัวเลือกในการรักษาventricular arrhythmias ใน peri-infarction period ซึ่ง ventricular arrhythmias และ ventricular fibrillation เปนอาการแทรกซอนที่พบไดใน myocardial ischemia และ AMI

• การไดรับยาที่ชวยใหอุจจาระสะดวก โดยในระยะเริ่มแรกเนื่องจากผูปวยตองนอนอยูกับเตียงและการไดรับยาระงับอาการเจ็บหนาอก คือ morphine หรือ meperidine ซึ่งมีฤทธิ์ทําใหทองผูกได ยาระบายที่ใช เชน dioctylsodium sulfosuccinate กินวันละ 100 mg หรือกิน bisacodyl กอนนอน

• อาหารที่ใหผูปวยใน 24 ชั่วโมงแรก ควรเปนอาหารเหลวที่ยอยไดงาย ไขมันต่ํา ปริมาณของเกลือโซเดียมคลอไรดนอยกวา 4 g/d งดชา กาแฟ เครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล หรือสารที่มีฤทธิ์กระตุนหัวใจ ปจจุบันจึงใหผูปวย bed rest เพียงวนัเดียว ในรายที่ไมมีอาการแทรกซอนสามารถใหมี early ambulation ไดเลย

3-8H Intervention Treatments

• Percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) คือ การขยายหลอดเลือดโดยใชลูกโปงขนาดเล็ก ซึ่งไดผลดีถาพยาธิสภาพเปนเพียงหน่ึงหรือสองจุด ลักษณะเปน concentric plaque ยังไมมี calcification และกลามเนื้อหัวใจยังบีบตัวดีอยู โดยวิธีการ PTCA จะอาศัยการสวนหัวใจรอย guidewire ผานตําแหนงที่ตีบเขาไปกอน จากนั้นจึงใสลูกบอลตาม guidewire เขาไปคางไวในตําแหนงที่ตีบ จากนั้นจึงทําใหลูกบอลขยายตัวดันสวนของไขมันที่อุดอยูใหแบนราบลง แลวจึงเอาลูกบอลออก เลือดจะไหลไดดีขึ้นเพราะสิ่งกีดขวางมีขนาดเล็กลง วิธี PTCA อาจมีขอแทรกซอนทําใหเกิดการอุดตันกะทันหันจนตองรีบทําการผาตัดฉุกเฉินประมาณรอยละ 5 และมีขอเสีย คือ เกิด recurrent stenosis ไดถึงรอยละ 30 ในระยะเวลา 3 เดือน

• Coronary bypass grafting เปนการผาตัดที่ทําการเบี่ยงทางใหกับเสนเลือดหัวใจที่ตีบตันโดยใชเสนเลือดดําที่ขาหรือ internal mammary artery มาตอระหวาง ascending aorta ขามจุดที่ตีบตันไปยังสวนของเสนเลือดที่ยังดีอยู ทําใหเลือดสามารถขามจุดที่ตีบไปเล้ียงสวนที่อยูปลายได การผาตัดนี้จะมีอัตราเสี่ยงมากนอยขึ้นกับกําลังการบีบตัวของหัวใจและโรคแทรกซอนชนิดอื่น ซึ่งวิธีการนี้มักทําใหอาการเจ็บหนาอกดีขึ้น แตหลังจากผานไปแลวประมาณ 5 ป graft ที่ตอไวอาจตีบได



195

3-8I ยาที่ใหประโยชนเปน secondary prevention

หลังการเกิดโรคกลามเนื้อหัวใจตาย เราตองทําการปองกันไมใหเกิดโรคซ้ําอีก เพราะสภาวะแทรกซอนและอัตราการตายจะเพิ่มมากขึ้น ดังนั้นเพ่ือเปนการลดอัตราเสี่ยงและปองกันการเกิดซ้ําของ myocardial infarction จึงควรไดรับยาที่เปน secondary prevention คือ

• Beta-blockers มีประโยชนในการลด sudden cardiac death และ reinfarction ไดประมาณรอยละ 25 ในระยะเวลา 2 ปแรกของการเกิด infarction การให beta-blockers ในผูปวย acute infarction จะเกิดประโยชนทั้งในระยะแรก ภายใน 24 ชั่วโมงในรูปของ intravenous form เชน metoprolol, atenolol และในระยะหลังเกิน 72 ชั่วโมงที่เกิด infarction ในรูปของ oral form เชน propanolol, metoprolol, timolol โดยประสิทธิภาพของยาจะใหผลดีในรายที่ไมมีขอหามใช beta-blockers, มี left ventricular ejection fraction นอยกวารอยละ 40, มี electrical complication ไดแก ventricular tachycardia, cardiac arrest, มีประวัติ congestive heart failure แตไดรับการรักษาจนดีแลว

• Calcium channel blockers ผูปวย non Q wave myocardial infarction ที่ไดรับ diltiazem พบวายาจะชวยลด recurrent infarction และในระยะเวลา 1 ป จะลดอัตราการตายจาก reinfarction ไดรอยละ 43 จึงแนะนําใหใช diltiazem ในผูปวยทุกรายที่มี non Q wave myocardial infarction ที่ไมมีขอหามใช และใหใชตอไปอีก 1 ป ไมควรใชในผูปวยที่มี congestive heart failure เพราะมีหลักฐานวาอัตราการตายจะเพิ่มสูงขึ้น สวนยาตัวอื่นยังไมมีหลักฐานชัดเจนวาไดประโยชน

• Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEIs) ผูปวยที่มีอาการ myocardial infarction เกิดขึ้นและมี left ventricular ejection fraction นอยกวารอยละ 40 ควรเริ่มใหยากลุม ACEIs โดยท่ีไมมีขอหามใชซึ่งยาจะชวยลดอัตราการตาย การเกิด recurrent infarction และการเขาโรงพยาบาลดวยโรคหัวใจลมเหลวในอนาคต ยาที่ใช ไดแก captopril, enalapril

• Aspirin aspirin ขนาด 160 mg/d จะชวยลดอัตราการตายในระยะเวลา 5 สัปดาห ในผูปวย acute myocardial infarction ไดรอยละ 25 และถาใชรวมกับ streptokinase จะชวยลดอัตราการตายไดถึงรอยละ 42 จึงมีขอแนะนําใหใช aspirin 80-160 mg/d ในผูปวย acute myocardial infarction ทุกรายที่ไมมีขอหามและใหตอเนื่องตลอดชีวิต

• Lipid-lowering agent พบวา niacin สามารถลดอัตราการตายและการเกิดใหมของ non-fetal myocardial infarction



196

ภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะ 3-9

ไพรินทร ทรัพยสงเสริม

Arrhythmia คือ หัวใจเตนผิดจังหวะ เปนความผิดปกติในอัตราการเตนของหัวใจ (Rate), ความสม่ําเสมอ (Rhythm) หรือตําแหนงที่ปลอยสัญญาณไฟฟา (Origin) ซึ่งตรวจพบไดจากความผิดปกติของ EKG

3-9A สาเหตุและอาการ

• มีความผิดปกตใินการปลอยสัญญาณ (Abnormal Impulse Formation)

• มีความผิดปกตใินการนําสัญญาณไฟฟา (Abnormal Impulse Conduction)

• คนไขอาจไมมีอาการแสดงออกหรือมีอาการใจสั่นขึ้นกับความรุนแรงและชนิดของ Arrhythmia ที่เปน

3-9B Arrhythmia Provoking factors (Precipitating factors)

• myocardial ischemia (กลามเนื้อหัวใจขาดเลือด)

• sympathetic-parasympathetic imbalance

• electrolytic imbalance

• drugs เชน Adrenergic agonist, Digitalis glycosides, Amitryptyline

• myocardial diseases เชน Acute rheumatic myocarditis

3-9C การจําแนกชนิดของหัวใจเตนผิดจังหวะ

การจําแนกชนิดของหัวใจเตนผิดจังหวะ แบงไดหลายแบบ เชน

• การเตนผิดจังหวะชนิดเร็ว (>100 ครั้ง/นาที) เรียก tachycardia

• การเตนผิดจังหวะชนิดชา (<50 ครั้ง/นาที) เรียก bradycardia

• หรือแบงตามจุดกําเนิดของการเตนผิดจังหวะวามาจากสวนใดของหัวใจ ถาเกิดเหนือ Bundle of His ขึ้นไป เรียกวา supraventricular arrhythmia ถาเกิดใต Bundle of His ลงมา เรียกวา ventricular arrhythmia

ตาราง 1: แสดง Arrhythmia โดยแบงตามจุดกําเนิดของความผิดปกต ิOriginating in the Atria

(Supraventricular arrhythmia) Originating in the Ventricles

(Ventricular arrhythmia)

• Sinus Bradycardia • Sinus Tachycardia • Sick sinus syndrome • Premature Atrial Contractions (PACs) • Paroxysmal Supraventricular tachycardia • Wolff-Parkinson-White syndrome (WPW) • Atrial flutter • Atrial fibrillation (AF)

• Premature Ventricular Contractions • Ventricular tachycardia (VT) • Ventricular flutter • Ventricular fibrillation (VF) • Torsade de pointes

3-9 ภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะ


197

• การวินิจฉัย Supraventricular arrhythmia กับ Ventricular arrhythmia จะตางกันที่ EKG ของกลุม supraventricular arrhythmia มักจะไมมีความผิดปกติของกราฟในชวง QRS complex

• Supraventricular arrhythmia ที่พบไดบอย คือ PSVT, Atrial flutter, Atrial fibrillation

• Ventricular arrhythmia ที่รุนแรงถึงชีวิต ไดแก Ventricular flutter, Ventricular fibrillation และ Torsade de pointes

• สําหรับ Conduction block เชน AV block, Bundle branch block ก็อาจแบงเปน Supraventricular/ Ventricular arrhythmia ไดเชนกัน แตจะแยกออกมาเปนกลุม Arrhythmias อีกกลุมหนึ่งเนื่องจากกลไกการเกิด Arrhythmias จะมีความคลายคลึงกันและการรักษาจะแตกตางจาก Arrhythmias กลุมอื่นๆ เชน การให short-term atropine, pacemaker

3-9D คุณสมบัตทิางไฟฟาของหัวใจ การเตนของหัวใจปกต ิ

รูปภาพ 1: The cardiac conduction system. A. Cardiac conduction system anatomy. B. Action potentials of specific cardiac cells. C. Relationship of surface electrocardiogram to the action potential



198

การนําสัญญาณไฟฟาภายในหัวใจ

รูปภาพ 2: แสดงสวนท่ีเกี่ยวของกับการนําสัญญาณไฟฟาในหัวใจ

รูปภาพ 3: แสดงสัญญาณไฟฟาของหัวใจ

Aorta

Right ventricle

Pulmonary artery

Left atrium

Right atrium Left

ventricle

Sino-atrial (SA) node

Atrimentricular Bundle (HIS)

Atrio- Ventricular (AV) node

Interventricular septum



199

การเตนของหัวใจนั้นเกิดจากการเกิดกระแสไฟฟาขึ้นภายในหัวใจเอง (Automaticity) แลวมีการนําสัญญาณ ไฟฟาที่เกิดขึ้นสงตอไปกอใหเกิดการบีบตัวของกลามเนื้อหัวใจ ซึ่งกระแสไฟฟาที่เกิดขึ้นมีขั้นตอนดังนี้

1. การนําสัญญาณไฟฟา (Conduction) ของหัวใจเริ่มตนจาก SA node (Pacemaker) เปนตัวควบคุมการสรางกระแสไฟฟา

2. กระแสไฟฟาถูกนําไปทั่วหัวใจหองบนทั้งซายและขวา (Both atrium) แลวถูกหนวงที่ AV node เกิดการบีบตัวของหองบนทั้งซายและขวา โดยหัวใจหองลางยังไมมีการบีบตัว (เพราะสัญญาณถูกหนวงที่ AV node)

3. สัญญาณท่ีถูกหนวงจะสงตอไปยัง Bundle of his ซึ่งจะแยกออกเปนซายและขวาไปยัง left and right ventricles

4. หัวใจหองลาง เมื่อไดรับสัญญาณกระตุนก็จะเกิดการบีบตัว (Ventricular contraction) โดยปกติเมื่อ SA node สงสัญญาณออกไปหนึ่งครั้ง หัวใจทั้งหองบนและลางจะบีบตัวหนึ่งครั้งดวยเชนกัน แต

หัวใจหองบนจะบีบตัวกอนหองลางเพราะมีการหนวงสัญญาณที่ AV node ความผิดปกติทางการเกิดสัญญาณไฟฟา หรือทางการนําสัญญาณไฟฟาจะกอใหเกิดการเตน (การบีบตัว)

ของหัวใจที่ผิดปกติดวยเชนกันนั่นคือ เกิดเปน Arrhythmias ขึ้น เชน การสรางสัญญาณของ SA node ถาเร็วหรือชาเกินไปก็จะเกิดเปน Sinus tachycardia หรือ Sinus bradycardia ตามลําดับ ในขณะท่ีการนําสัญญาณที่เกิดการลัดวงจร (Re-entry) ทําใหสัญญาณที่นํามามีการวนยอนกลับไปกระตุนหัวใจซ้ําๆ กจ็ะเกิดเปน Paroxysmal Supraventricular tachycardia เปนตน

3-9E การรักษาโดยไมใชยา (Non-pharmacologic treatment)

• Automatic implantable Cardiac defibrillators (ICDs) เปนเครื่องที่ชวยปรับจังหวะของหัวใจที่เร็วผิดจังหวะใหกลับเปนปกติ โดยเปนเครื่องที่ผังเขาใตผิวหนังเพ่ือกระตุนหัวใจโดยตรง ซึ่งสามารถกระตุนไดเองเมื่อมี Arrhythmias เกิดขึ้น

• Antiachycardia pacemakers ชวยรักษา supraventricular tachycardia และ ventricular tachycardia

• Catheter ablation เปนการสอด electrode catheters ผานทางหลอดเลือดไปยังหัวใจและปลอยกระแสไฟฟาไปยังบริเวณที่เตนผิดจังหวะเพ่ือปรับการนําสัญญาณใหเปนปกติ

• Direct current shock (DC Shock) เปนวิธีที่มีประสิทธิภาพที่สุด เร็วที่สุดใน ventricular fibrillation โดยการใชไฟฟากระตุนหัวใจจากภายนอกรางกาย

• Carotid massage เปนการนวดที่ carotid sinus ทําใหเกิดการกระตุน vagus nerve ใหหัวใจเตนชาลง

3-9F การรักษาโดยการใชยา (Anti-arrhythmic drugs)

Classification of Antiarrhythmic Drugs Antiarrhythmic Drugs แบงเปน 4 class ตาม Vaughan Williams Classification

ตาราง 2: Class of Antiarrhythmic Drugs Class I = Sodium Channel blockers (แบงยอยไดอีก 3 subclass IA, IB, IC) Class II = beta-adrenergic receptor antagonist (Beta-blocker) Class III = Potassium channel blockers + ยาที่ prolong action potential duration Class IV = Calcium channel blockers



200

ทั้งนี้ยาบางตัวอาจมีฤทธิ์หลายอยาง จึงอาจจัดอยูไดหลายกลุม และยาในกลุมเดียวกันก็จะมีประสิทธิภาพและความปลอดภัยในการใชแตกตางกัน การเลือกใชตองพิจารณาคุณสมบัติเฉพาะของยาเปนตัวๆ ไป

Antiarrhythmic Drugs จะ suppress หรือ prevent o Abnormal Impulse Formation (การเกิดสัญญาณผิดปกติ) o Abnormal Impulse Conduction (การนําสงสัญญาณผิดปกติ)

1. Class I (Sodium Channel Blockers) ยาใน Class จะแบงเปน 3 subclass โดยแบงตาม

• ความชอบในการจับ Na+ channel ใน Open state หรือ Inactivated state มากกวากัน

• ระยะเวลาที่กลับคืนสภาพเดิม(rate of dissociation หรือ rate of recovery)

ตาราง 3: Subclass of Class I (sodium channel blockers) Subclass Sodium channel affinity Rate of dissociation Duration of channel blockade

Class IA Open > inactivated slow intermediate Class IB Inactivated > Open Rapid Quick Class IC Open > Inactivated Very slow Long

Class IA = Quinidine, Procainamide, Disopyramide

Quinidine o quinolone derivative o D – isomer ของ Quinine o เปน Alkaloid ที่ไดจาก cinchona bark o รักษา fever and malaria o ใหทาง oral ดูดซึมผาน gut metabolism ผานตับ ขับออกทาง urine ในรูป potent

compound + metabolite o Moderately short half-life o มี Sustain-release preparation o ADR * most common = diarrhea

* less common = torsade de pointes * thrombocytopenia ก็มีรายงานวาพบไดในคนที่ใชยานี้ * high dose ทําใหเกิด cinchonism (tinnitus, dizziness, blurred vision)

o Indication = suppression of supraventricular arrhythmia and ventricular arrhythmia โดยใหทาง oral เปนระยะเวลานาน (long term) ถาใหทาง IV จะทําใหเกิดhypotension (ฤทธิ์ของ α– blocker)

o Quinidine จะเพ่ิม AV node conduction velocity และ ventricular rate ดังนั้นจึงตองใหยาลด AV node conduction เชน digoxin กอนที่จะให quinidine

Procainamide o amide derivative ของ local anesthetic procaine (procaine ก็มีฤทธิ์แตนอยกวาและมี side effect สูง) o ดูดซึมดีทาง gut เปล่ียนเปน active metabolite คือ N-acetyl procainamide (NAPA) ในตับ โดยท่ี

NAPA ออกฤทธิ์เปน class III



201

o ADR * Long term = อาการคลายกับ lupus erythematosus (arthralgia + butterfly rash) o Indication * IV : acute ventricular arrhytrhmia (เกิด hypotension นอยกวา quinidine)

* Oral : supraventricular and ventricular arrhythmia (เหมือน quinidine เลย) Disopyramide

o Indication * Oral : prevent ventricular arrhythmia * ใหในคนที่ไม response กับยาตัวอื่นๆ

o เนื่องจากมีฤทธิ์ Antimuscarinic มากกวาตัวอื่น ดังนั้นตองระวังในคนไข HF & คนแกเพราะจะทําใหเกิด blurred vision + urinary retention

Class IB = Lidocaine, Mexiletine, Tocainide

• การขับออกในรูป unchanged in urine Tocainide > Lidocaine และ Mexiletine

• Mechanism & effect o Lidocaine ชอบจับกับ sodium channel ใน ischemic tissue (มี effect นองใน non-ischemic tissue) o Mexiletine & Tocainide มี selective ตอ ischemic tissue นอยกวา lidocaine ดังนั้นมี effect ตอ non-

ischemic tissue มากกวา lidocaine Lidocaine

o Indication * IV (Bolus + cont. IV) : ventricular tachycardia : other acute ventricular tachycardia o ออกฤทธิ์เร็วและหมดฤทธิ์เร็ว o ADR * CNS side effect เชน nervousness, tremor paresthesia

* ลด conduction velocity ใน tissue ที่ปกติดวย (ADR เนื่องจากมี metabolite ของ lidocaine มากๆ ที่เกิดจากการกินรวมกับยาที่เปน CYP 450 inhibitor เชน cimetidine

Mexiletine & Tocainide o Indication * Oral (long-term) : ventricular arrhythmia o ADR * tocainide ตองตรวจเลือดเปนระยะ เพราะอาจเกิด agranulocytosis and other blood

cell deficiency สวน Mexiletine พบนอยที่จะเกิดแบบนี้

Class IC = Flecainide, Propafenone

• กลไกการออกฤทธิ์คลาย Class IA

• Class IC ไมนิยมใชเนื่องจากเพิ่มอัตราการตาย

2. Class II (β-Blockers) = Esmolol, Metoprolol, Propranolol treat : * supraventricular arrhythmia * ลด heart rate

* ลด AV node conduction velocity * เพ่ิม AV node refractory period



202

Esmolol o Indication * IV : acute supraventricular tachycardia o เกิด rapid metabolize ใน plasma ดวย esterase enz. o Short half-life

Metoprolol o Indication * oral or IV : treat or suppress of supraventricular arrhythmia and ventricular

arrhythmia * ในผูปวย MI จะให IV กอนการรักษาแลวตามดวย oral ติดตอกัน อาจเปนเวลาหลาย

เดือน

3. Class III (Potassium Channel Blockers) = Amiodarone, Bretylium, Ibutilide, Sotalol Amiodarone

o เปนตัวที่นิยมใชกันอยางกวางขวาง o มีทั้งในรูปรับประทานและยาฉีด แตถารับประทานจะมี onset นานมากประมาณ 2 สัปดาหจงึจะเห็นผลใน

การรักษา o Half-life 40 วัน o นอกจากเปน potassium channel blockers แลวยังสามารถ block sodium channel, calcium channel

และ alpha-adrenergic receptor ดวย o ลด SA node automaticity ลด AV node conduction velocity ทําให QT interval ยาวขึ้น o รักษาไดทั้ง supraventricular arrhythmia and ventricular arrhythmia o สามารถใชไดใน heart failure ที่มี arrhythmia ได o Side effect

* Amiodarone มี iodine อยูในโครงสรางดังนั้นตองระวังในผูปวยที่มีความผิดปกติของตอมไทรอยด * Hypotension * AV block * Blue-gay skin discoloration (ตัวเขียวคลํ้า) * เหนี่ยวนําใหเกิด arrhythmia ที่เรียกวา torsade de pointes ได * Fetal pulmonary fibrosis

o ยาตัวนี้มีผลเพ่ิมระดับ digoxin และ warfarin ในเลือดได Bretylium

o Indication * IV หรือ IM : รักษา acute ventricular fibrillation ที่ยาอื่นใชไมไดผล

4. Class IV (Calcium Channel Blockers) Class IV ( calcium channel blockers ) = Diltiazem, Verapamil

o Indication * IV : รักษา acute supraventricular tachycardia : ลด ventricular rate ใน atrial fibrillation

o ยากลุมนี้มี negative inotropic จึงควรระวังในผูปวยที่หัวใจหองลางซายทํางานผิดปกติ o Calcium channel blockers ตัวอื่นๆ เชน dihydropyridines มีการนํามาใชใน arrhythmia



203

5. Miscellaneous Drugs Adenosine

o มีในรูปแบบยาฉีด ใชใน acute supraventricular tachycardia o Half-life ประมาณ 10 วินาที (ส้ันมาก) o ไปกระตุน acetylcholine-sensitive potassium channel (ก็คือเปน potassiumchannel opener นั่นเอง) ทํา

ใหเกิด hyperpolarization Digoxin

o ใช slow ventricular rate ใน atrial fibrillation

6. สรุป antiarrhythmic drugs

ตาราง 4: Class Toxicities of Antiarrhythmic Drugs Class I Class II Class III Class IV

Proarrhythmic effects • IA- Tosade de pointes

• IC- CAST proarrhythmia Negative inotropic effect Infranodal conduction block

Sinus bradycardia AV block Depression of LV function

(adrenergic-dependent)

Sinus bradycardia Tosade de pointes

Sinus bradycardia AV block Negative inotropic effect

* Proarrhythmic effect คือ drug induce arrhythmia ซ่ึงที่พบใน antiarrhythmic drugs มี 2 ประเภทคือ torsade de pointes (drug-induced long QT syndrome; DILQTS) และ CAST proarrhythmia (ventricular tachycardia ที่พบคร้ังแรกใน CAST trial)

ตาราง 5: Antiarrhythmic Actions of Antiarrhythmic Drugs

Drug (Class) Class I Actions

Class II Actions

Class III Actions

Class IV Actions Other Actions

Quinidine (IA) ++ + ++ + Alpha-adrenergic blockade Procainamide (IA) +++ + + Ganglionic blockade Disopyramide (IA) +++ +

stereospecific + anticholinergic

Lidocaine (IB) +++ Mexiletine (IB) +++ Tocainide (IB) +++ Phenytoin (IB) + + + Encainide (IC) +++ Flecainide (IC) +++ + + Propafenone (IC) ++ + + Moricizine (I) ++ Propranolol (II) + +++ Esmolol (II) + +++ Sotalol (II/III) ++

stereospecific +++

Amiodarone (III) +++ + ++ + Alpha-adrenergic blockade, Muscarinic blockade Ibutilide (III) +++ Bretykium (III) ++ ++ Sympathomimetic, Sympatholytic Verapamil (IV) + + ++++ Diltiazem (IV) +++ Adenosine (Misc.) + ++ Enhances potassium conductance, Inhibits

camp-induced Ca influx



204

ตาราง 6: Agents Used for Controlling Ventricular Rate in Supraventricular Tachycardias

Drug Loading dose Usual Maintenance

dose Comments Digoxin (Lanoxin) 10-15 mcg/kg LBW up to 1-1.5

mg IV or PO over 24 hr (e.g. 0.5 mg initially, then 0.25 mg q 6 hr)

PO: 0.125-0.5 mg/day; adjust for renal failure

Maximum response may take several hours; use with caution in patients with renal impairment

Esmolo (Brevibloc) 0.5 mg/kg IV over 1 min 50-300 mg/kg/min continuous infusion with bolus between increases

Hypotension common; effects additive with digoxin and CCB

Propranolol (Inderal) 0.5-1.0 mg IV repeated q 2 min (up to 0.1-0.15 mg/kg)

IV: 0.04 mg/kg/min PO: 10-120 mg tid

Use with caution in patients with HF or asthma; additive effects seen with digoxin and CCB

Metoprolol (Lopresser) 5 mg IV at 1 mg/min PO: 25-100 mg bid Use with caution in patients with HF or asthma; additive effects seen with digoxin and CCB

Verapamil (Isoptin, Calan) 5-10 mg (0.075-0.15 mg/kg) IV over 2 min; if response inadequate after 15-30 min, repeat 10 mg (up to0.15 mg/kg)

IV: 5-10 mg/hr PO: 40-120 mg tid or 120-

480 mg in sustained- release form daily

Hypotension with IV route; effects additive with digoxin and BB; may increase digoxin levels

Diltiazem (Cardizem) 0.25 mg/kg IV over 2 min; if response inadequate after 15 min, repeat 0.35 mg/kg over 2 min

IV: 5-15 mg/hr PO: 60-90 mg tid or qid or

180-360 mg in extened- release form daily

Response to IV therapy occurs in 4-5 min; hypotension effects additive with digoxin and BB

3-9G การออกฤทธิ์และขอบงใชของ Anti-arrhythmic Drugs

1. IA : Prolong repolarization (Increase QRS, QT interval and refractory period) โดยยากลุมนี้จะออกฤทธิ์หลักในการ Blocking open voltage-dependent Na channel ใน Atrial and

ventricular muscle cell, Purkinje system และ AV-node จึงทําให

• ลดการสรางสัญญาณ (Automaticity) ของหัวใจ โดยการหนวง Phase 4 และเพ่ิมระดับ Threshold ที่จะทําใหเกิด Phase 0 (ดังนั้น EKG จึงมีการเพิ่มของ QRS interval)

• หนวงการนําสัญญาณ (Slow conduction) ทําให Phase 0 ชา (ใชเวลาใน Phase 0 นานขึ้น) แบะขยายชวง Effective refractory period

ยาในกลุมนี้ใชเปน Cardiac depressant ที่ใชไดทั้งใน Supraventricular และ Ventricular arrhythmia ทั้งนี้ยา Class IA มักจะมีผล Block K Channel เชนเดียวกับยาใน Class III และมีผลทางไฟฟาตอหัวใจใกลเคียงกัน จึงมีขอบงใชที่ใกลเคียงกัน และมีความเสี่ยงที่จะเกิด TdP ไดเหมือนกัน

2. IB : Shorten repolarization (Decrease refractory period) โดยยากลุมนี้จะออกฤทธิ์หลักในการ Blocking inactivated voltage-dependent Na channel จึงมีผล

• ลด Automaticity โดยการเพิ่มระดับ Threshold ที่จะทําใหเกิด Phase 0 ใน Ventricle, His-Purkinje system

• ขัดขวาวการเกิดและการนําสัญญาณ โดยการลด sodium permeability ของเซลลประสาท

• ลดชวง Refractory period ดวยการทําใหชวง Repolarization ส้ันลง สําหรับผลตอ Conduction velocity นั้น ยากลุมนี้อาจจะไมมีผลหรืออาจจะลด Conduction velocity ก็ได (ใน

หนังสือไมไดบอกวาเพราะอะไร แตเราเดาวาเพราะฤทธิ์ในขอ 2 กับ 3 มีผลหักลางกัน) ยาในกลุมนี้ใชใน ventricular arhythima เพราะวามีฤทธิ์ตอ ventricular tissue เทานั้น



205

3. IC : Little effect on repolarization (Increase PR, QRS&QT interval) โดยยากลุมนี้จะออกฤทธิ์หลักในการBlocking open voltage-dependent Na channel เชนเดียวกับ Class IA แตจะตางกันที่ Rate of dissociation ของยากับ Na channel คือ IC จะจับกับ Na channel ไดนานกวา ยาในกลุมนี้ใชไดทั้งใน Supraventricular และ ventricular arrhythmia เหมือน IA แตไมควรใชใน PVCs เพราะมีการศึกษาวายากลุมนี้แมจะลดอาการ PVCs ได แตก็เพ่ิม Mortality & Cardiac arrest

4. II : β-blockers (Increase PR interval and refractory period) ลดการกระตุนของระบบประสาท Sympathetic ตอ cardiac automaticity และความเร็วในการสง impulse ทําให

• heart rate ลดลง เนื่องจากการลด Automaticity และเพ่ิม Refractory period

• SA-node to AV-node conduction velocity ลดลง สงผลตอ EKG คือ มีการเพิ่มขึ้นของชวง PR interval

ยากลุมนี้ใชใน Supraventricular arrhythmia เพ่ือที่จะเพ่ิมการหนวงสัญญาณที่ AV-node ไมใหสัญญาณทีมากเกินไปลงไปสู Ventricle ได ตัวอยางเชน ในกรณีของ AF, Atrial flutter, WPW syndromes ซึ่งจะทําให ventricle ไมเตนเร็วไป พรอมกับ Atrium ทําให ventricle ยังคงสามารถที่จะรับเลือดและสูบฉีดเลือดได

5. III : K channel blocker + Prolong Repolarization (Increase QT interval and refractory period) โดยยากลุมนี้จะออกฤทธิ์หลักในการ Blocking K channel จึงมีผล

• เพ่ิม refractory period โดยการทําให Phase 3 ยาวนานขึ้น มีผล prolong repolarization and action potential

duration สงผลตอ EKG คือ ทําให QT interval เพ่ิมขึ้น (ventricle บีบตัวนานขึ้น) ยาในกลุมนี้ใชไดทั้งใน Supraventricular และ ventricular arrhythmia แตวายาใน class III แตละตัวก็จะมี

ฤทธิ์อ่ืนที่แตกตางกันไป ดังนั้นขอบงใชจึงตองพิจารณาฤทธิ์ของยาตัวนั้นๆ

6. IV : Ca channel blocker (Increase PR interval and refractory period) ออกฤทธิ์ลดปริมาณ Calcium ion ที่เขาสูเซลล มีผลลด Contractility force และเพ่ิม PR interval and refractory period คลายกับกลุม β-blockers ดังนั้นจึงใชใน Supraventricular arrhythmia

สรุป เกี่ยวกับการออกฤทธิ์ของ Anti-arrhythmic drugs ยา Anti-arrhythmic drugs ถูกแบงเปน 4 Class โดยอาศัย Electrophysiologic & Pharmacologic effects

• ยา Class IA และ III มีผลเพ่ิม Repolarization time ,QT interval และเพ่ิมความเสี่ยงที่จะเกิด TdP

• ยา Class II และ IV มีผลลด Heart rate,Ventricular contractility force และ Prolong Pr-interval ซึ่งผลขางเคียงคือ อาจทําใหเกิด Bradycardia, Insufficient, cardiac output 2nd or 3rd degree AV-block)

• ยา Class IB มีผลตอ Ventricular tissue เทานั้น จึงไมสามารถใชกับ Supraventricular arrhythmia ได

• ยา Class IC มขีอบงใชไดมาก แตไมควรใชในผูปวย Post-AMI, HF เพราะจะเพิ่ม Mortality



206

การแข็งตัวของเลือด 3-10


3-10A กระบวนการแข็งตวัของเลือด

Thrombogenesis เปนกระบวนการหยุดเลือดในหลอดเลือดที่มีการฉีกขาด กระบวนการนี้จะเกิดขึ้นอยางรวดเร็ว โดยทันทีที่ไดรับสัญญาณวามีผนังหลอดเลือดฉีกขาด จะมี Platelet ที่ลอยอยูในกระแสเลือดอยูแลว นั้นมาจับกับ collagen ของผนังหลอดเลือดที่ฉีกขาดและจะเกาะกันเปนกลุมประสานกันจนกระทั่งหลอดเลือดนั้นไดเปนปกติ Platelet จะเปนตัวที่ชวยใหเลือดหยุดไหลแตในการประสานของผนังหลอดเลือดใหแข็งแรงขึ้นนั้นตองอาศัย Fibrin ซึ่ง Fibrin นั้นไดมาจากกระบวนการ blood coagulation การสราง thrombin นั้นจะมีการหลั่งสาร ADP (adenosine diphosphate) ซึ่งเปนตัวที่สําคัญในการเรง platelet aggregation ชวยในการแข็งตัวของเลือด แตก็ยังกระตุน Prostaglandin จาก arachidonic acid ที่ออกฤทธิ์ตรงขามกับ ADP

• Thormboxane A2 (TXA2) ถูกสรางจาก platelet เรงกระบวนการ thrombogenesis และ Vasoconstriction • Prostacyclin (PGI2) สรางจากผนังหลอดเลือด ยับย้ัง Thrombogenesis • Serotonin (5-HT) สรางจาก Platelet ชวยกระตุน aggregation และ vasoconstriction

รูปภาพ 1: Simplified clotting cascade. Components in ovals are influenced by heparin; components in boxes are influenced by

warfarin.

3-10 การแข็งตัวของเลือด


207

ตามแผนภาพ endothelial damage จะเปนตัวกระตุน factor ตางๆใหเปล่ียนแปลงตามลําดับ โดย extrinsic pathway ถูกกระตุนโดย Thromboplastin (tissue factor) จาก endothelial cell โดย tissue factor เปล่ียน factor VII เปน factor VIIa โดยตัวนี้เปนตัวกระตุนfactor X และใน intrinsic pathway clotting cascade กระตุนให factor XII เปล่ียนดวยสารใน sub endothelial ที่เกิดขึ้นขณะที่หลอดเลือดฉีกขาดและ factor X เกิดผาน factor XI โดยในรางกายนั้นทั้ง extrinsic และ intrinsic เกิดขึ้นพรอมๆ กัน การกระตุน 1 ครั้งนั้นทั้ง extrinsic และ intrinsic จะกระตุนกระบวนการผาน factor X และตอๆ กันตามลําดับขั้นจนกระตุน Factor II (prothrombin) เปล่ียนเปน factor II (Thrombin) และจะถูกเปล่ียนเปน fibrin ในที่สุด ซึ่งยาในกลุมยับย้ังการแข็งตัวของเลือดก็จะเกี่ยวกับการยับย้ังหรือกระตุนสารบางตัวใน Pathway ที่ไดกลาวไปนั้น

3-10B ยาที่ใชรักษาปองกันอาการ

Thrombosis is the process involved in the formation of a fibrin blood clot. Both platelets and series of coagulant protein (clotting factor) contribute to clot formation. คือ กระบวนการที่เกี่ยวของกับการสรางของ fibrin blood clot โดยเกิดขึ้นทั้ง platelet และชุดของ coagulant protein (clotting factor) ที่ทําให clot formation embolus เปนชิ้นสวนของ clot ที่แตกออกแลวไหลเวียนไปสูบริเวณอ่ืนในระบบหมุนเวียนโลหิต ถามี embolus ไปอุดตันที่ เสนเลือดเล็กๆ อาจเปนสาเหตุใหเกิด Ischemia หรือ infraction รอบๆ เนื้อเยื่อนั้นได และอาจทําใหเกิดอาการที่เรียกวา deep vein thrombosis (DVT) ชื่อไทย คือโรคเสนโลหิตดําอุดตัน ถาเปนมากขึ้นอาจถึงปอดเปน pulmonary embolism (PE) ยาที่ใชรักษาและปองกันอาการเหลานี้มักใชนาที่ปองกันการแข็งตัวของเลือด โดยแบงเปนกลุมๆ ดังนี้

1. Anticoagulation ยากลุม anticoagulation แบงเปน 2 กลุม Indirect thrombin inhibitor

o กลุมนี้จะออกฤทธิ์ผาน antithrombin ไดแก unfractionated heparin (UFH), low-molecular-weight heparin (LMWH), fondaparinux (Aristra®) ตัวนี้จะ inhibit factor Xa

o Heparin กลไก จะไปกระตุนให Antithrombin III, มาจับกับ thrombin เกิดเปน antithrombin/thrombin complex ดังนั้นในเลือดจึงไมมี thrombin จะเปล่ียน fibrinogen เปน fibrin จึ่งไมเกิดการแข็งตัวของเลือด

o Heparin เปนยาที่ใช ฉีด เทานั้นไมมีเปนยารับประทาน ปจจุบันมีการสังเคราะห heparin ตัวใหมใหมี molecular wt นอยลง s/e นอยลง เชน Enoxaparin (LMWH)

o Heparin เปนยาที่ปลอดภัย ไมเกิด drug interaction ดังนั้นการผาตัดจึงไมตองกังวลมากเกี่ยวกับยาที่คนไขไดรับไปแลว

Direct thrombin heparin o กลุมนี้ออกฤทธิ์โดยจับกับ active site ของ thrombin ไดแก vitamin K antagonist เชน warfarin

(coumadin®), Nicoumalone โดยจะออกฤทธิ์ยับย้ัง Vitamin K clotting factor คือ ยับย้ังการเปลี่ยน vitamin K H2 เปน Vitamin K epoxides ซึ่งการเปลี่ยน Descarboxyprothrombin เปน Prothrombin ตองอาศัย O2 ที่ไดจากการเปลี่ยนรูปของ Vitamin K นั้น จึงไมมี prothrombin จึงไมเกิดการแข็งตัวของเลือด

o ยากลุมนี้มีโอกาสเกิด Drug interaction ไดกับยาหลายกลุมเพราะผาน enzyme cytochrom P450 ยาที่ induce enzyme เชน Carbamazepine, Babiturates จะทําใหฤทธิ์ของยานอยลงสวนยาที่ inhibit enzyme เชน Cimetidine, Ethanol, Metrinidazole จะเพิ่มฤทธิ์ของยาและหามใชในคนทอง

o ยากลุมนี้อาจทําใหเกิด S/E bleeding ได



208

2. Antiplatelet drugs เปนยาที่ปองกันการเกิดล่ิมเลือด หรือ Thrombus (เมื่อมีการฉีกขาดของผนังหลอดเลือด ทําใหเกิดเลือดออก

รางกายจะสราง platelet เพ่ืออุดรอยขาดนั้นและปองกันการ bleeding โดย platelet จะมารวมกันบริเวณท่ีมีการฉีกขาด เกิด thrombus มาอุดรอยขาดนั้น) จากกระบวนการ thrombogenesis ในขางตนนั้น จําไดมั๊ยวามีสารที่ชวยในการ platelet aggregation คือ thromboxane ทําใหเกิด platelet aggregation และ vasoconstriction สวน prostacyclin ยับย้ังไมใหเกิด platelet aggregation และยังมี ADP ที่เปนตัวสําคัญในการเกิด platelet aggregation ยากลุมนี้ไดแก Aspirin

o ASA จะไปยับย้ัง enzyme cyclooxygenase in platelet ทําใหมีการสราง thromboxane ลดลง platelet aggregation จึงลดลงดวย ซึ่ง dose ยานั้นจะใหเปน low dose คือ 1 grain (64.8 mg)

o ยานี้เปนยาตัวหนึ่งที่นิยมใชในการปองกันการเกิด thrombus เพราะราคาถูก แตมีขอควรระวังคือไมควรกินขณะทองวาง เพราะ irritate กระเพาะอาหาร

o คนที่ปวยเปน angina, heart failure, hypertension ถาไมแพ ASA ควรกิน เพ่ือปองกัน การเกิด thrombus ซึ่งเปนสาเหตุของการเกิด acute angina, infraction และ stroke ได

3. Fibrinolytic drugs fibrinolytic drugs เปนยาที่ละลาย fibrin และ thrombus ที่มี fibrin มาเกาะอยู โดยทั่วไป plasmin จะเปนสาร

ที่ละลาย fibrin กลไกของยากลุมนี้คือตองทําใหมี plasmin มากขึ้นเพ่ือไปละลาย fibrin ยาที่ใชสวนใหญจึงเปน Enzyme ที่ใหเปล่ียน plasminogen เปน plasmin ไดแก Streptokinase, Antistreplase, Alteplase etc. ยากลุมนี้จะใชกับผูที่เปนชวงแรกๆ โดยฉีดเขาไปเพ่ือละลาย fibrin โดยยานี้ตองฉีดภายใน 3 ชั่วโมง

3-10C การติดตามการรักษาของ Antithrombolic Drug

1. Prothrombin time (PT) / International Normalized ratio (INR) คา PT บงบอกถึงการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นใน Extrinsic and common pathway of the clotting cascade (ไมเกี่ยวกับ intrinsic pathway) คานี้ทําการวัดไดโดยการเติม Ca & Thromboplastin ลงใน plasma sample ที่มีการตกตะกอนเอาเกร็ดเลือดออกไปแลว คา PT ก็เปนคาของเวลาที่มีการเกิด Clot formation แตวาสารที่ใหทดสอบคือ Thromboplastin ที่ไดจากตางแหลงกัน จะมีความแตกตางกันมาก ทําให PT มีความแตกตางดวย ดังนั้น WHO จงึกําหนดใหเปล่ียนคา PT ใหเปนคา INR การเปล่ียนจากคา PT ใหเปนคา INR นั้นทําไดโดยการเทียบ Thromboplastin ที่ใชในการวัดผล กับ Thromboplastin ที่เปนมาตรฐาน ออกมาเปน คา ISI (International sensitivity index) แลวคํานวณคา INR จากสมการ INR = (PT patient / PT mean normal)ISI คา INR ที่ไดนี้จะเปนคาติดตามผล (Monitoring parameter) ในการรักษาของ Warfarin ในกรณี Regular-intensity therapy เชน ในการปองกัน/รักษา Thromboembolic diseases จะตองมีการใหยาจนคา INR ประมาณ 2.5 (ชวง 2.0-3.0) สวนในกรณีของ High -intensity therapy เชน ผูปวยที่ใสล้ินหัวใจเทียม จะตองมีการใหยาจนคา INR ประมาณ 3.0 (ชวง 2.5-3.5)

3-10 การแข็งตัวของเลือด


209

2. Activated Partial Thromboplastin Time (aPTT) คา aPTT บงบอกถึงการเปลี่ยนแหลงที่เกิดขึ้นใน Intrinsic pathway of the clotting cascade และใชเปนคาติดตามผลของ Heparin โดยเฉพาะ UFH (Standard heparin) การหาคา aPTT ทําโดยการเติม Surface-activating agent (เชน Kaolin, micronized silica) Partial thromboplastin reagent (phospholipids; platelet substitute) และ Ca เติมลงใน Plasma sample คาที่ไดจะมีความแตกตางกันไปขึ้นกับสารทดสอบที่ใชแตปกติแลวจะมีคาอยูระหวาง 24-36 วินาที



210

โรคหลอดเลือดสมอง 3-11


3-11A สาเหตุและอาการ

สมองของเราประกอบดวยเซลลสมองเปนจํานวนมาก สมองไมสามารถสะสมอาหารและ Oxygen เหมือนกลามเนื้อ สมองไดรับสารอาหาร และ oxygen จากเลือดที่ไปเล้ียง ดังนั้นหากสมองขาดเลือด เพียง 4 นาทีก็เพียงพอทําใหเซลลสมองขาดสารอาหารและตายในที่สุด สาเหตุที่สําคัญมีอยู 2 ประการ

1. สมองขาดเลือด (Ischemic Stroke) สมองขาดเลือด (ischemic stroke) สามารถเกิดได 2 ชนิดคือ Thrombolic Stroke

สาเหตุสวนใหญเกิดจากหลอดเลือดแดงแข็ง atherosclerosis มีคราบไขมัน plaque เกาะตามผนังหลอดเลือดและทําใหเกิดล่ิมเลือด อุดเสนเลือดเรียก thrombotic stroke การเกิด thrombosis สามารถเกิดที่หลอดเลือดแดงใหญ อาการก็จะเปนมาก และมักพบวามีหลอดเลือดหัวใจตีบรวมดวย แตถาเกิด thrombosisที่หลอดเลือดแดงเล็ก อาการไมมาก ออนแรงไมมากเรียก Lacunar infarction

Embolic Stroke

อีกสาเหตุหนึ่งเกิดจากลิ่มเลือดโดยมากเกิดในหัวใจที่วาย หรือหัวใจที่เตนผิดปกติล่ิมเลือดจะลอยไปติดที่เสนเลือดในสมองเรียก Embolic Stroke

อาการที่เกิดขึ้นกับตําแหนงที่ไปอุด และขนาด โดยมากมักจะเกิดอาการออนแรง พูดไมชัด ชา บางครั้งอาการอัมพาตอาจเปนเพียง5นาทีแลวหายไป เรียก Transient ischemic attack (TIA)

3-11 โรคหลอดเลอืดสมอง


211

2. เสนเลือดสมองแตก (Hemorrhagic Stroke) เสนเลือดสมองแตก (hemorrhagic stroke) เมื่อเสนเลือดสมองแตกทําใหเซลลสมองตายสาเหตุสําคัญคือ

ความดันโลหิตสูง รองลงมาไดแก Aneurysm ผนังหลอดเลือกโปงพอง และ Ateriovenous malformation ผูปวยเสนเลือดสมองแตกมักเปนสาเหตุการตายสูงกวาสมองขาดเลือด

3-11B ปจจัยเสี่ยง

o ความดันโลหิตสูง o DM o บุหร่ี o โรคหัวใจบางอยาง เชน Atrail Fibrillation, Vulvolar heart disease o มีไขมันบางชนิดในเลือดสูง o ไมไดออกกําลังกาย

o ดื่มเหลามาก o ใชยาบางอยาง เชน amphetamine o อายุมากข้ึน o เพศ (ชาย>หญิง) o มีประวัติครอบครัวเคยเปนโรค

3-11C ผลของโรคอัมพาต ตอรางกาย จิตใจ และความรูสกึ

สมองของคนเราแบงออกเปน 4 สานใหญๆ ไดแก สมองซีกขวา (Right cerebral hemisphere) สมองซีกซาย (Leftcerebral hemisphere) สมองนอย (Cerebellum) และกานสมอง (Brain stem) โดยสมองแตละสวนทําหนาที่ตางกัน

ผูปวยที่มีพยาธิสภาพสมองซีกซาย

สมองซีกซายทําหนาที่ควบคุมการเคลื่อนไหวรางกายซีกขวา การพูด และภาษา ดังนั้นผูปวยที่มีโรคทางสมองซีกนี้จะมีอาการออนแรงขางขวา บางคนพูดไมไดแตรับฟงรูเรื่อง ถาเปนมากจะไมสามารถทั้งรับฟงและการพูด ผูปวยที่มีพยาธิสภาพสมองซีกขวา

สมองซีกขวาทําหนาที่ควบคุมการเคลื่อนไหวรางกายซีกซาย การกะระยะ และตําแหนง ดังนั้นผูปวยที่มีโรคทางสมองซีกนี้จะมีอาการออนแรงขางซาย บางคนไมสามารถใสกระดุมเส้ือได หรือใสเส้ือผา ผูกเชือกรองเทา ผูปวยที่มีพยาธิสภาพที่สมองนอย

สมองนอยทําหนาที่การทรงตัว การประสานงานของกลามเนื้อ ผูปวยที่สมองสวนนี้เสียหายจะมีอากรทรงตัวไมได เวียนศีรษะ คล่ืนไสอาเจียน ผูปวยที่มีพยาธิสภาพที่กานสมอง

กานสมองเปนทางผานของเสนประสาทที่นําคําส่ังจากสมองไปยังรางกาย นอกจากนั้นยังควบคุมการหายใจ ความดันโลหิต อัตราการเตนของหัวใจ ผูปวยที่มีโรคตําแหนงนี้อาจจะอานแรงแขนขาขางใดขางหนึ่งหรือออนแรงแขนขาทั้งสองขาง



212

3-11D ผลกระทบตอรางกาย จิตใจ และความรูสึก

ผลกระทบตอรางกาย จิตใจ และความรูสึก ไดแก

• อาการออนแรงของกลามเนื้อขางใดขางหนึ่ง อาจจะเปนทั้งแขนและขา

• มีปญหาเกี่ยวกับการทรงตัว เชน การนั่ง การยืน หรือการเดินไมได แมวากลามเนื้อยังคงมีแรงอยู

• ปญหาเกี่ยวกับการสื่อสาร ผูปวยบางรายไมสามารถพูดและไมสามารถเขาใจภาษาทั้งพูดและเขียน global aphasia บางรายพูดไมไดแตฟงรูเรื่อง motor aphasia บางรายพูดลําบาก dysarthria ฟงไมรูเรื่องแตพูดคลอง (Sensory aphasia)

• ผูปวยบางรายไมสนใจอวัยวะขางใดขางหนึ่ง มักเกิดในผูปวยที่ออนแรงขางซาย

• มีอาการชา หรอืปวดขางใดขางหนึ่ง

• ผูปวยบางรายมีปญหาเกี่ยวกับความจํา ความคิด และการเรียนรู

• ผูปวยบางรายมีปญหาเกี่ยวกับการกลืนอาหาร

• มีปญหาเกี่ยวการควบคุมการขับถายปสสาวะและอุจาระ

• ผูปวยอาจจะมีอาการเหนื่อยงาย

• ผูปวยอาจจะมีอารมณผันผวนเชน หัวเราะ หรือรองไหเสียงดัง

3-11E ยาที่ใชรักษา

ยาที่ใชรักษา มี 3 กลุม 1. Lysis occluding clot เปนยาสลาย Clot 2. Anticoagulant ไมใหเกิด clot มากขึ้น 3. Platelet antiaggregant ตานการรวมตัวของเกล็ดเลือด Lysis occluding clot

เปนยากลุมเดียวกับ fibrinolytic drug ไดแก Streptokinase หรือ Recombinant tissue plasminogen activator (r-tPA) การใหยาตองใหภายใน 3 ชม และตองอธิบายใหผูปวยเขาใจถึงผลที่จะตามมาเพราะมีโอกาสเกิด bleeding สูง Antiplatelet aggregation ไดแก

o Aspirin ใช dose ตํ่า หรือ baby ASA 60 mg หรือ 300 mg o Ticlopidine (Ticlid®) ดีกวา aspirin ตรงที่ irritate กระเพาะนอยกวาแตมีผูปวย 1% เปน Leikopenia (เม็ด

เลือดขาวหายหมด) จึงตองปองกันโดยเจาะเลือดทุก 2 อาทิตย เปนเวลา 3 เดือน o Clopidogrel (Plavix®) ดีกวา Ticlopidine คือไมทําใหเกิด Leukopenia และดีกวา ASA ตรงที่เกิด GI

bleeding นอยกวา แต diarrhea และ Skin rash มากกวา Aspirin Anticoagulants ไดแก Heparin, LMWH, Warfarin ตามที่กลาวมาแลว

3-11F การดูแลเพื่อปองกันการเปนโรคซ้ํา (Recurrence Ischemic Stroke)

• รักษาโดยการทานยา

• รักษาโดยการควบคุมปจจัยเส่ียง

• รักษาโดยการผาตัด

โรคตอมไรทอและตอมมีทอ

4-1 เบาหวาน 4-2 ไทรอยด 4-3 ไทรอยดสูง 4-4 ไทรอยดตํ่า

4

4-1 เบาหวาน


215

เบาหวาน 4-1

ณัฐดนัย ไทยพิพัฒน สุปรีดา กิติรัตนตระการ

อภิเชษฐ พอกพูนขํา

ในประเทศไทยโรคเบาหวานพบประมาณรอยละ 9.6 ของประชากรผูใหญอายุต้ังแต 35 ปขึ้นไป จึงเปนโรคทางเมตะบอลิสม (metabolic syndrome) ที่เปนปญหาสาธารณสุขที่สําคัญ เนื่องจากมีความสัมพันธทางพยาธิสภาพของการเกิดโรคที่มีสวนเกี่ยวของโดยตรงตอหลอดเลือดตางๆ ทั้งหลอดเลือดหัวใจและหลอดเลือดสมอง ทําใหเกิดภาวะแทรกซอนในระยะเฉียบพลัน (acute) และระยะเรื้อรัง (chronic) ที่กอใหเกิดอัตราเจ็บปวยและอัตราเสียชีวิตที่เพ่ิมขึ้น โดยโรคเบาหวานมีแนวโนมเพ่ิมขึ้นเนื่องจากพฤติกรรมการบริโภค และการออกกําลังกายที่ไมเหมาะสม ซึ่งผูปวยเบาหวานสวนใหญกวารอยละ 95 พบเปนเบาหวานชนิดที่ 2 พบผูปวยเบาหวานชนิดที่ 1 จํานวนนอยและมักจะพบในเด็กหรือวัยรุน

รูปภาพ 1: ลักษณะโครงสรางภายในของตับออน

4-1A Glucose Homeostasis

รางกายมีการควบคุมน้ําตาลใหอยูในระดับที่ตองการ คือ 50-100 mg% โดยควบคุมการเขาออกของกลูโคสในเลือด ซึ่งถาระดับน้ําตาลในเลือดสูงเกินไปจะเกิด Glucose toxicity

• Glucose entry มี 2 ทาง คือ 1. exogenous glucose entry เปนการนํากลูโคสจากภายนอกเขาสูรางกายโดยการรับประทาน exogenous

glucose entry มีผลกับ post prandial glucose 2. endogenous glucose entry รางกายสรางกลูโคสขึ้นเองโดยสรางจากตับเปนสวนใหญ ไตเปนสวนนอย

โดยเกิดจาก 2 กระบวนการคือ gluconeogenesis และ gluconeolysis endogenous glucose entry มีผลกับ fasting glucose

• Glucose utilization แบงเปน 2 สวนคือ 1. การนํากลูโคสไปใช โดยกลามเนื้อเปนอวัยวะหลักในการเปลี่ยนกลูโคสเปนพลังงาน สมองจะนํากลูโคสไป

ใชไดโดยไมตองขึ้นกับ insulin 2. การนํากลูโคสไปเก็บในกรณีที่มีมากเกินไป โดยไปเก็บที่ไขมัน ตับ เบาหวาน เปนภาวะที่มีความผิดปกติของ metabolism เกิดจากการขาด insulin หรือมี insulin แตไมสามารถ

นําไปใชได จึงไมสามารถควบคุมระดับน้ําตาลได ทําใหเกิดระดับน้ําตาลในเลอืดสูง

โรคตอมไรทอและตอมมีทอ 4


216

4-1B ประเภทของเบาหวาน

การจําแนกโรคเบาหวานตาม American Diabetes Association (ADA) 1997 และ WHO 1998 มี 4 ประเภท คือ โรคเบาหวานชนิดที่ 1 โรคเบาหวานชนิดที่ 2 โรคเบาหวานชนิดอื่น และโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ

ตาราง 1: การจําแนกประเภทของโรคเบาหวานและระยะตางๆ ของโรคเบาหวาน[1]

Normoglycemia Hyperglycemia

Diabetes Mellitus

Stage

Types

Normal glucose regulation IGT or IFG Not insulin requiring Insulin requiring for

control Insulin requiring for

survival

Type 1

Type 2

Other specific types

Gestational Diabetes

1. Type 1 Diabetes Mellitus เบาหวานชนิดที่ 1 มักเกิดจากกระบวนการ cellular-mediated autoimmunity ทําลายเซลลเบตาของตับออน

ผูปวยสวนใหญมักจะไมอวน แตมักจะเกิดภาวะ ketoacidosis เปนครั้งคราวสลับกับภาวการณขาดอินสุลินในระดับที่แตกตางกัน พบวาอัตราการทําลายเซลลเบตามีไดแตกตางกัน กลาวคือ ในผูปวยบางคนอาจรวดเร็ว ซึ่งมักพบในเด็ก และในบางคนอาจชา มักพบในผูใหญ ดังนั้นแมวาจะพบโรคเบาหวานชนิดที่ 1 ในเด็กเปนสวนใหญแตก็สามารถพบไดในทุกชวงอายุ สาเหตุการเกิดโรคเบาหวานชนิดท่ี 1

สาเหตุการเกิดโรคเบาหวานชนิดที่ 1 จะคลายกับสาเหตุการเกิดโรค autoimmune อ่ืนๆ คือ จะประกอบดวยปจจัยหลัก 2 ปจจัย ไดแก

• ปจจัยทางพันธุกรรม การเกิดโรคเบาหวานชนิดที่ 1 มีความสัมพันธอยางมากกับ human leukocyte antigen (HLA) complex ซึ่งเปนกลุมของยีนสบนโครโมโซมคูที่ 6

• ปจจัยทางสิ่งแวดลอม ปจจัยทางสิ่งแวดลอมที่สําคัญ ไดแก o การติดเชื้อไวรัส

สมมติฐานของกลไกการเกิดโรคเบาหวานจากไวรัส ที่วาเกิดความคลายคลึงกันระหวางโครงสรางของไวรัสและโครงสรางของแอนติเจนเซลลเบตา (molecular mimicry) แตอยางไรก็ตามการติดเชื้อไวรัสเปนเพียงปจจัยเบ้ืองตนที่เปนตัวกระตุนใหรางกายสราง autoreactive T cell ขึ้นในผูปวยที่มีปจจัยเส่ียงทางพันธุกรรม ซึ่งจะนําไปสูกระบวนการ autoimmune และ มีการทําลายเซลลเบตาในระยะตอมา

o อาหาร ตามปกติแลวเด็กที่มีการดื่มน้ํานมแม จะไดรบัโปรตีนตางๆ รวมไปถึงอินสุลิน ซึ่งจะกระตุนใหรางกายสราง regular T cell และสามารถจดจําอินสุลินซึ่งเปนโปรตีนของตัวเองได แตในกรณีที่รางกายไดน้ํา



217

นมวัวซึ่งมีโปรตีนแปลกปลอมในที่นี้คือ อินสุลินของวัว ต้ังแตในระยะที่ระบบภูมิคุมกันของเยื่อบุลําไสยังไมพัฒนาเต็มที่ รางกายจะสรางแอนติบอดีตออินสุลินวัว และสามารถจับกับอินสุลินของตัวเองได

o สภาพแวดลอมในครรภมารดา การเกิดโรคเบาหวานชนิดที่ 1 ในเด็กสัมพันธกับอายุของมารดาที่มากขึ้น เพราะอายุของมารดามีผลตอการพัฒนาภูมิคุมกันของลูก ซึ่งอาจสงผลทําใหเด็กมีความเสี่ยงตอการเกิดโรคเบาหวานเมื่อโตข้ึน

2. Type 2 Diabetes Mellitus เบาหวานชนิดที่ 2 อาจเรียกวา Syndrome X หรือ Metabolic Syndrome คอื มักจะเปนภาวะที่เปนหลายๆ

โรครวมกัน เชน โรคเบาหวานรวมกับความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง โรคหลอดเลือดหัวใจ เกาต เปนตน โดยเกิดจากการที่รางกายมีภาวะดื้อตออินสุลินลดลงไมเพียงพอตอความตองการของรางกาย ผูปวยมักจะไมจําเปนตองไดรับอินสุลินเพ่ือการอยูรอด แตในระยะหลังของโรคอาจตองใชอินสุลินเพ่ือการควบคุมระดับน้ําตาล ปจจุบันยังไมทราบสาเหตุที่ชัดเจน ผูปวยสวนใหญมักจะอวนโรคเบาหวานชนิดนี้มักจะไมเกิดภาวะ ketoacidosis และมักจะไมไดรับการวินิจฉัยตั้งแตระยะแรก เนื่องจากภาวะน้ําตาลในเลือดสูงจะเกิดขึ้นชาๆ และสวนใหญในระยะแรกจะไมพบวามีอาการผิดปกติ อยางไรก็ตามผูปวยที่ไมมีอาการของโรคเบาหวานเหลานี้ยังเส่ียงตอการเกิดโรคแทรกซอนทางหลอดเลือดทั้งชนิด macrovascular และ microvascular ได ระดับพลาสมาอินสุลินจะเปนตัวที่บอกวาตับออนไมสามารถเพิ่มการสรางอินสุลินใหมากเพียงพอเพ่ือชดเชยตอภาวะดื้ออินสุลิน ทําใหระดับน้ําตาลในเลือดสูงกวาปกติ ปจจัยเส่ียงของโรค เบาหวานชนิดนี้ไดแก อายุ ความอวน การขาดการออกกําลังกาย และยังสามารถพบโรคนี้ไดบอยในผูที่มีความดันโลหิตสูง หรือไขมันในเลือดผิดปกติ

ความผิดปกติที่สําคัญของผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2 คือ การมีภาวะดื้อตออินซูลิน (insulin resistance) และการหลั่งอินสุลินที่ลดลง (insulin deficiency)

3. Type 3 Diabetes Mellitus โรคเบาหวานชนิดอื่น เปนภาวะเบาหวานที่เกิดจากสาเหตุอ่ืน โดยรูสาเหตุที่แนนอน เชน เกิดจากยา ภาวะ

ของโรคบางอยาง เปนตน

• ยาที่ทําใหระดับน้ําตาลในเลือดสูง ไดแก steroid; prednisolone, thiazide, sympathomimetic amine

• ภาวะของโรคบางอยาง เชน โรคของตับออน ที่ทําใหเกิดการทําลายของตับออน ไดแก การอักเสบ(pancreatitis), trauma, การตัดตับออน, มะเร็งตับออน

4. Type 4 Diabetes Mellitus โรคเบาหวานขณะตั้งครรภ (Gestational Diabetes Mellitus; GDM) หมายถึงโรคเบาหวานหรือความผิดปกติ

ของความทนตอกลูโคสที่ไดรับการวินิจฉัยครั้งแรกขณะตั้งครรภ พอคลอดแลวจะหายได แตอาจเปนโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ไดในอนาคต การรักษา ฉีด insulin เทานั้น

4-1C การวินิจฉัยโรคเบาหวาน

เกณฑในการวินิจฉัยเบาหวานนั้นสามารถทําได 3 วิธี ดังตาราง 2 ซึ่งทั้ง 3 วิธีนี้จําเปนตองไดรับการตรวจซ้ําอีกครั้งเพ่ือยืนยันเสมอ โดยในการวินิจฉัยโรคเบาหวานนั้น สมาคมเบาหวานแหงสหรัฐอเมริกา (American Diabetes Association; ADA) แนะนําใหใชคา fasting plasma glucose (FPG) เทากับหรือมากกวา 126 mg/dl เปนเกณฑ เนื่องจากการทํา oral glucose tolerance test (OGTT) นั้น ทําไดยากและสิ้นเปลืองคาใชจายมากกวา



218

ตาราง 2: เกณฑในการวนิิจฉัยโรคเบาหวาน[2] 1. มีอาการของโรคเบาหวานรวมกับน้ําตาลในพลาสมาเวลาใดก็ตามมีคามากกวาหรือเทากับ 200 mg/dl [อาการของโรคเบาหวานไดแก

ดื่มน้ํามาก (polydipsia) กินจุ (polyphagia) และปสสาวะมาก (polyuria)] หรือ

2. ระดับน้ําตาลในพลาสมาขณะอดอาหาร (FPG) มากกวาหรือเทากับ 126 mg/dl (ขณะอดอาหาร หมายถึง การงดรับประทานอาหาร หรือเครื่องดื่มที่ใหพลังงานอยางนอย 8 ชม.)

หรือ 3. ระดับน้ําตาลในพลาสมาที่ 2 ชั่วโมงหลังการตรวจ 75 กรัม OGTT มากกวาหรือเทากับ 200 mg/dl

การแปลผล FPG แบงไดเปน 3 ระดับ คือ FPG นอยกวา 110 mg/dl ถือวาปกติ คา FPG ระหวาง 110-125

mg/dl ถือวาเปน impaired fasting glucose (IFG) และคา FPG เทากับหรือมากกวา 126 mg/dl ถือวาเปนโรคเบาหวาน สวนเกณฑการวินิจฉัยโรคเบาหวานขององคการอนามัยโลก (WHO) ซึ่งมีการประกาศใชในป พ.ศ. 2541 นั้น แนะนําใหใชไดทั้งพลาสมากลูโคสขณะอดอาหาร (FPG ≥126 mg/dl) และ/หรือการตรวจ 75 กรัม OGTT (2h PG ≥200 mg/dl) เปนเกณฑ สาเหตุที่องคการอนามัยโลก (WHO) ยังคงมีการใชเกณฑของ 2h PG หลัง 75 กรัม OGTT เนื่องจากพบวาประชากรสวนหนึ่งที่พบวามีคา FPG นอยกวา 126 mg/dl แตมีคา 2h PG มากกวา 200 mg/dl ซึ่งประชากรกลุมนี้พบวาสามารถเกิดภาวะแทรกซอนทาง microvascular ไดเชนกัน

ตาราง 3: เปรียบเทียบเกณฑวินิจฉัยโรคเบาหวานขององคการอนามัยโลก (WHO 1985 and 1998) กับเกณฑของสหรัฐอเมรกิา (ADA 1997) WHO (1985) FPG ≥ 140 mg/dl และ/หรือ 2h PG ≥ 200 mg/dl WHO (1998) FPG ≥ 126 mg/dl และ/หรือ 2h PG ≥ 200 mg/dl ADA (1997) FPG ≥ 126 mg/dl เทานั้น

4-1D ภาวะแทรกซอนในผูปวยเบาหวาน

โรคแทรกซอนเร้ือรังจากโรคเบาหวานตามอวัยวะที่เกี่ยวของที่สําคัญ[3] ไดแก

• โรคแทรกซอนทางตาในผูปวยเบาหวาน (retinopathy)*

• โรคแทรกซอนทางไตในผูปวยเบาหวาน (nephropathy)*

• Diabetic Peripheral Neuropathy*

• Atherosclerosisในผูปวยเบาหวาน**

• โรคหลอดเลือดสมอง และเบาหวาน

• ภาวะติดเชื้อกับโรคเบาหวาน

• Cutaneous Manifestations of Diabetes Mellitus หมายเหตุ: * เปนภาวะแทรกซอนทางหลอดเลือดชนิด microvascular ** เปนภาวะแทรกซอนทางหลอดเลือดชนิด macrovascular

1. Diabetic Retinopathy เบาหวานที่มีภาวะแทรกซอนทางตา (diabetic retinopathy) หมายถึง การมีโรคเบาหวานรวมกับ

ภาวะแทรกซอนทางตา โดยเกิดการเปลี่ยนแปลงที่จอภาพ ซึ่งแบงออกเปน 2 ระยะ ไดแก 1. Non-proliferative diabetic retinopathy (NPDR) ตรวจพบ microaneurysm, hard exudate, retinal

hemorrhage, cotton-wool spot และ macular edema ได อาจพบเปนบางอยาง หรือทุกอยางก็ได



219

2. Proliferative diabetic retinopathy (PDR) เปนระยะที่มี neovascular proliferation แลว ในระยะหลังพบ vitreous hemorrhage ซึ่งผูปวยจะมีอาการตามัวลง คลายมีฝนตกเปนมานมาบัง หรือคลายมีใย มีควันมาบังตา

ภาวะแทรกซอนทางตานี้จะพบเมื่อเปนเบาหวานเปนระยะเวลานาน ถาเปนเบาหวานชนิดที่ 1 ที่ทราบเวลาการเกิดโรคเบาหวานแนนอนจะไมพบโรคแทรกซอนนี้เลยในระยะเวลา 5 ปแรก แตเมื่อเปนเบาหวานมานาน 15 ป จะมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซอนทางตาชนิด proliferative 25% และถาเปนนาน 20 ป พบมากกวา 15- 20%

2. Diabetic Nephropathy โรคไตจากเบาหวาน (diabetic nephropathy) เปนภาวะแทรกซอนเรื้อรังทางไตในผูปวยเบาหวาน และไมมี

สาเหตุอ่ืนที่ทําใหเกิด โดยพบวาเปนสาเหตุหลักของการเสียชีวิตในเบาหวานชนิดที่ 1 และพบอุบัติการณของ end state renal disease ในผูปวยเบาหวานชนิดที่ 1 ไดถึง 35% สวนในผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2 พบอุบัติการณ 3-16% โดยลักษณะทางคลินิกวาเปนโรคไต คือ glomerular filtration rate (GFR) เพ่ิมขึ้นเปนรอยละ 120-140 ของคนปกติ ซึ่งการเพิ่มขึ้นของ GFR เกิดจากการเพิ่มขึ้นของ renal plasma flow (RPF) จากผลความตานทานของ afferent ลดลงมากกวา efferent arteriole และมีการเพิ่มขึ้นของ glomerular transcapillary pressure gradient โดยระยะหลัง GFR จะคอยๆ ลดลง ซึ่งภาวะแทรกซอนทางไตดังกลาวประกอบดวยการตรวจพบดังนี้

• มีโปรตีนในปสสาวะปริมาณมากผิดปกติ

• มีความดันโลหิตสูง

• การทํางานของไตลดลงในระยะทาย โรคไตจากเบาหวานในระยะ Microalbuminuria

microalbuminuia เปนระยะเริ่มแรกของโรคไตจากเบาหวานที่ตรวจไมพบโปรตีนอัลบูมินในปสสาวะดวยแถบสีตรวจปสสาวะ (dipstick) ทั่วไป แตจะตรวจพบไดดวยแถบสีสําหรับตรวจหาอัลบูมินปริมาณนอยๆ (microalbuminuria dipstick) หรือวัดปริมาณอัลบูมินในปสสาวะได 20–200 ไมโครกรัมตอนาที หรือ 30–300 มิลลิกรัมตอวัน อยางนอย 2 ใน 3 ครั้ง ภายในระยะเวลา 6 เดือน โดยไมมีสาเหตุอ่ืน โรคไตจากเบาหวานในระยะ Macroalbuminuria/ overt proteinuria/ overt nephropathy

macroalbuminuia เปนระยะของโรคไตจากเบาหวานที่ตรวจพบโปรตีนอัลบูมินในปสสาวะดวยแถบสีตรวจปสสาวะ (dipstick) ไดต้ังแต trace ขึ้นไป หรือวัดปริมาณอัลบูมินในปสสาวะไดมากกวา 200 ไมโครกรัมตอนาทีหรือ 300 มิลลิกรัมตอวัน อยางนอย 2 ใน 3 ครั้ง ภายในระยะเวลา 6 เดือน โดยไมมีสาเหตุอ่ืน

3. Diabetic Peripheral Neuropathy เบาหวานที่มีภาวะแทรกซอนระบบประสาท (diabetic neuropathy) หมายถึง การมีโรคเบาหวานรวมกับ

ภาวะแทรกซอนทางระบบประสาท โดยเกิดความผิดปกติของเสนประสาทสวนปลาย ซึ่งการเปลี่ยนแปลงของระบบประสาทสวนปลายที่พบไดบอยที่สุดในผูปวยเบาหวาน คือ distal symmetrical polyneuropathy และผูปวยอาจมีอาการชา หรือสูญเสียความรูสึกบริเวณปลายมือปลายเทา บางรายอาจมีอาการปวด (painful neuropathy) รวมดวย หรืออาจมีอาการอึดอัด แนนทอง หรือทองเสียบอยๆ (autonomic neuropathy) ปสสาวะไมสะดวก และมีอาการตกคางในกระเพาะปสสาวะ (neurogenic bladder) ทําใหเกิดการติดเชื้อไดบอย ซึ่งการควบคุมระดับน้ําตาลใหใกลเคียงปกติอาจชวยปองกัน หรือลดภาวะแทรกซอนทางระบบประสาทไดโดยเฉพาะในระยะเริ่มแรก



220

4-1E เปาหมายการควบคุมเบาหวาน

การรักษาโรคเบาหวานตองควบคุมการเปลี่ยนแปลงทางชีวเคมี จากการขาดอินสุลินหรือภาวะดื้อตออินสุลิน ใหกลับสูปกติ และหลีกเล่ียงหรือลดปจจัยเส่ียงตางๆ ที่เปนตัวกระตุนใหเกิดโรคแทรกซอนเร็วขึ้น เพ่ือใหผูปวยมีชีวิตที่ยืนยาวใกลเคียงกับคนปกติมากที่สุด เนื่องจากมากกวาครึ่งหนึ่งของผูปวยเบาหวานจะเสียชีวิตจากโรคแทรกซอนทางระบบหัวใจและหลอดเลือด (cardiovascular system) โดยเฉพาะอยางยิ่งโรคหลอดเลือดหัวใจ (coronary heart disease; CHD)[1] จึงจําเปนตองเขาใจเกี่ยวกับปจจัยเส่ียงตางๆ ของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดไดเร็วกวาที่ควรจะเปน ปจจัยเส่ียงเหลานี้ไดแก ภาวะระดับน้ําตาลในเลือดสูง ภาวะไขมันในเลือดสูง ความดันโลหิตสูง และการสูบบุหรี่ เปนตน

ตาราง 4: เปาหมายการควบคุมโรคเบาหวานโดยอาศัยผลการตรวจทางหองปฏิบัตกิารเปนเกณฑ[1]

การตรวจหองปฏิบัติการ ดี ยังตองปรับปรุง

Fasting plasma glucose (FPG) 80-120 mg/dl >140 mg/dl Postprandial glucose (PPG) 80-160 mg/dl >180 mg/dl A1C <7% >8% Total cholesterol <200 mg/dl >250 mg/dl LDL-cholesterol <100 mg/dl >130 mg/dl HDL-cholesterol >45 mg/dl <35 mg/dl Triglycerides <150 mg/dl >400 mg/dl

male 20-25 kg/m2 >27 kg/m2 Body mass index (BMI)

female 19-24 kg/m2 >26 kg/m2 Blood pressure (BP) ≤130/85 mmHg >160/95 mmHg

อยางไรก็ตาม การควบคุมระดับกลูโคสเหมือนคนปกติตลอดเวลานั้นทําไดยาก และทําไมสามารถกระทําไดในผูปวยทุกราย หรือไมจําเปนในผูปวยบางราย เชน ผูปวยสูงอายุ ดังนั้นในการรักษาโรคเบาหวานควรตั้งเปาหมายในการควบคุมเพ่ือใหบรรลุวัตถุประสงคดังกลาว

สําหรับเปาหมายการรักษาโรคเบาหวานของสมาคมตอมไรทอแหงประเทศไทย (The Endocrine Society of Thailand) นั้นอยูที่ ผูปวยมีชีวิตยืนยาวและมีความสุข ปราศจากอาการตางๆ ของโรคเบาหวาน น้ําหนักตัวไมมากหรือนอยเกินไป ปราศจากภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวานหรอืเกิดนอยที่สุด และผลการตรวจทางหองปฏิบัติการ เชน ระดับน้ําตาล ระดับไขมัน ดัชนีมวลกาย และความดันโลหิต เปนตน อยูในเกณฑปกติ (ตาราง 4) โดยไดกําหนดขั้นต่ําการเขารับการตรวจทางหองปฏิบัติการไวดังนี้ ชั่งน้ําหนักอยางนอยปละ 4 ครั้ง วัดความดันโลหิตอยางนอยปละ 4 ครั้ง ตรวจระดับ FPG อยางนอยปละ 4 ครั้ง ตรวจระดับ A1C อยางนอยปละ 1-2 ครั้ง ตรวจระดับไขมัน (lipid profiles) ถาครั้งแรกปกติควรตรวจซ้ําปละครั้ง เปนตน และจําเปนตองมีการติดตามผลการรักษา โดยขึ้นอยูกับความรุนแรงและวิธีการรักษา ในระยะแรกอาจตองนัดผูปวยทุก 1-2 สัปดาห เพ่ือใหความรู ปรับขนาดยา จนกวาจะควบคุมเบาหวานไดตามเปาหมาย และตรวจหาโรคแทรกซอนในระยะตอไปทุก 2-3 เดือน และประเมินวาการควบคุมไดตามเปาหมายหรือไม[1]

อยางไรก็ตาม เปาหมายการรักษาโรคเบาหวานสวนใหญจะพิจารณาที่ระดับน้ําตาล (glycemic control) ความดันโลหิต (blood pressure) และระดับไขมัน (cholesterol) เปนตน จึงสามารถสรุปไดเปน ABCs of Diabetes เพ่ือความสะดวกในการจดจําและงายตอการนําไปใช



221

ตาราง 5: อธบิายเปาหมายการรักษาตาม ABCs of Diabetes[4]

Letter Standard of Care

A A1C B Blood pressure/microalbumin C Cholesterol/aspirin D Diabetes education E Eye examinations F Foot examinations G Glucose monitoring H Health maintenance I Indications for specialty care

1. A: A1C

อักษร A หมายถึง hemoglobin A1c (A1C) ซึ่งแสดงใหเห็นความสําคัญในการการควบคุมระดับน้ําตาลในเลือด (glycemic control) เพราะภาวะระดับน้ําตาลในเลือดสูง (hyperglycemia) เปนสวนหนึ่งของโรคเบาหวาน และเปนสาเหตุโดยตรงของภาวะแทรกซอนที่หลอดเลือดขนาดเล็ก (microvascular complications) เชน การเปลี่ยนแปลงทางพยาธิสภาพที่จอประสาทตา (retinopathy) การเปล่ียนแปลงทางพยาธิสภาพที่ไต (nephropathy) และการเปล่ียนแปลงทางพยาธิสภาพที่ประสาท (neuropathy) ถาควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดและ A1C ไดดี โรคแทรกซอนเหลานี้ก็จะเกิดชาหรือไมเกิดเลย

ตาราง 6: เปาหมายการรกัษาผูปวยเบาหวานตาม ADA[4,6] Glycemic control • A1C • Preprandial plasma glucose • Peak postprandial plasma glucose†

<7.0%* 90-130 mg/dl (5.0–7.2 mmol/l) <180 mg/dl (<10.0 mmol/l)

Blood pressure <130/80 mmHg

Lipids‡ • LDL cholesterol • Triglycerides • HDL cholesterol

<100 mg/dl (<2.6 mmol/l) <150 mg/dl (<1.7 mmol/l) >40 mg/dl (>1.1 mmol/l)§

Key concepts in setting glycemic goals: • A1C is the primary target for glycemic control • Goals should be individualized. • Certain populations (children, pregnant women, and the elderly) require special considerations. • Less intensive glycemic goals may be indicated in patients with severe or frequent hypoglycemia. • More intensive glycemic goals (i.e., a normal A1C, <6%) may further reduce microvascular complications at the cost of increasing

hypoglycemia. • Postprandial glucose may be targeted if A1C goals are not met despite reaching preprandial glucose goals.

* † ‡ §

Referenced to a nondiabetic range of 4.0-6.0% using a Diabetes Control and Complications Trial-based assay. Postprandial glucose measurements should be made 1–2 h after the beginning of the meal, generally peak levels in patients with diabetes. Current National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP/ATP III) guidelines suggest that in patients with triglycerides ≥200 mg/dl, the “non-HDL cholesterol” (total cholesterol minus HDL) be utilized. The goal is ≤130 mg/dl. For women, it has been suggested that the HDL goal be increased by 10 mg/dl.



222

Hemoglobin A1C A1C มีความสําคัญในการควบคุมระดับน้ําตาลในเลือด เนื่องจากมีความสัมพันธกับระดับน้ําตาลเฉลี่ย (mean

plasma glucose; MPG) มากที่สุด นอกจากนี้ระดับน้ําตาลทั้งกอนและหลังอาหาร (pre- and post-meal glucose) ตางก็มีความสําคัญเหมือนกัน เพราะมีผลตอระดับ A1C[5] โดยการลดระดับ A1C ทุกๆ 1% จะชวยลดภาวะแทรกซอนที่หลอดเลือดขนาดเล็ก (microvascular complications) ลง 35-40%[4]

เปาหมายของ A1C ควรอยูในระดับที่มีระดับน้ําตาลปกติหรือใกลเคียงกับคาปกติ คือ <7% (คาปกติ 6%) ซึ่งเทียบไดกับระดับ PPG <180 mg/dl และการลดระดับ A1C ลงมากกวานี้ก็ไมไดชวยลดโอกาสการเกิดภาวะแทรกซอนลงมากกวานี้[4] Fasting Plasma Glucose

ระดับน้ําตาลกอนอาหาร (preprandial plasma glucose) หรือระดับกลูโคสในพลาสมาขณะอดอาหารมาอยางนอย 8 ชั่วโมงแตไมมากกวา 16 ชั่วโมง (fasting plasma glucose; FPG) เปนคาที่นิยมใชในการตรวจสอบระดับน้ําตาลและเปาหมายในการปรับขนาดยา เนื่องจากมีการเปล่ียนแปลงที่ชากวาคา PPG จึงชวยลดความคลาดเคลื่อนจากเวลาและปริมาณการรับประทานกลูโคสกอนการตรวจได ทําใหมีความแมนยํามากกวา และการใชยาเพื่อควบคุมระดับน้ําตาลนั้นทําไดงายกวา[5] โดยเปาหมายที่ ADA แนะนําคือ 90-130 mg/dl[4,6] สวนเปาหมายที่สมาคมตอมไรทอแหงประเทศไทยแนะนํา คือ 80-120 mg/dl[1] Postprandial Plasma Glucose

เปาหมายระดับน้ําตาลหลังอาหาร (postprandial plasma glucose; PPG) ที่ ADA แนะนําคือ <180 mg/dl[4-6] เนื่องจากมีระดับใกลเคียงกับคา A1C ที่ประมาณ 7% ขณะที่เปาหมายของ American College of Endocrinology อยูที่ 140 mg/dl เนื่องจากมีผลการศึกษาที่แสดงใหเห็นวาระดับน้ําตาลที่สูงกวา 140 mg/dl เปนปจจัยเส่ียงตอการเกิดโรคแทรกซอนทางหัวใจและหลอดเลือด (cardiovascular disease; CVD)[5] สวนเปาหมายที่สมาคมตอมไรทอแหงประเทศไทยแนะนํา คือ 80-160 mg/dl[1]

2. B: Blood Pressure/Microalbumin

ตัวอักษร B หมายถึงระดับความดันโลหิต (blood pressure; BP) ซึ่งการควบคุมระดับความดันโลหิตชวยปองกันภาวะแทรกซอนทั้งหลอดเลือดขนาดเล็กและใหญ (microvascular and macrovascular complications) นอกจากนี้ยังแสดงใหเห็นถึงความสําคัญของ urine microalbumin ซึ่งเปนตัวบงชี้ถึงการเกิดการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิสภาพที่ไต (nephropathy) และโรคระบบหัวใจและหลอดเลือด (CVD)[4,7] Blood Pressure

ความดันโลหิตสูง (hypertension; HTN) เปนปจจัยสําคัญที่ทําใหเกิด CVD โดยพบวาระดับความดันโลหิตในผูปวยเบาหวานท่ี >120/80 mmHg มีความสัมพันธตออัตราการเกิด CVD และเสียชีวิต (mortality) นอกจากนี้ภาวะความดันโลหิตสูงยังมีผลตอภาวะแทรกซอนที่หลอดเลือดขนาดเล็ก (microvascular complication) เชน การเปล่ียนแปลงทางพยาธิสภาพที่จอประสาทตา (retinopathy) และการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิสภาพที่ไต (nephropathy) จึงจําเปนตองควบคุมระดับความดันโลหิต โดยเปาหมายระดับความดันโลหิตของผูปวยเบาหวานอยูที่ <130/80 mmHg และควรวัดทุกครั้งที่ผูปวยไปพบแพทย[4]

ยากลุม angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors เปนยากลุมแรกที่แนะนําใหใชในการลดความดันโลหิตในผูปวยเบาหวานทั้งชนิดที่ 1 และ 2 และยังมีขอบงใชในผูปวยเบาหวานชนิดที่ 1 และ 2 ที่เปน microalbuminuria หรือ macroalbuminuria แตไมมีความดันโลหิตสูง เพ่ือลดการขับออกของ albumin ในปสสาวะ



223

Urine Microalbumin ภาวะที่ตรวจพบระดับโปรตีนชนิดอัลบูมินรั่วออกมาในปสสาวะ (albuminuria) ซึ่งในระยะแรกมีปริมาณ

เล็กนอย (microalbuminuria: UAE 30-299 mg/day) และตอมาปริมาณมากขึ้น (macroalbuminuria หรือ overt proteinuria: UAE >300 mg/day) โดยไมไดเกิดจากสาเหตุอ่ืน เปนตัวบงชี้ที่สําคัญของการเกิดภาวะแทรกซอนทางไต (diabetic nephropathy) ทั้งในผูปวยเบาหวานชนิดที่ 1 และ 2 นอกจากนี้ภาวะ microalbuminuria ยังเปนตัวบงชี้ถึงการเกิดโรคทางระบบหัวใจและหลอดเลือด (CVD)[4,7]

ผูปวยเบาหวานควรไดรับการปองกันหรือการลดอุบัติการณการเกิดภาวะ microalbuminuria โดยผูปวยเบาหวานชนิดที่ 1 ทั้งที่มีและไมมีภาวะความดันโลหิตสูงรวมดวย พบวาการใชยากลุม ACE inhibitors ชวยชะลอการเส่ือมของไต (nephropathy) ขณะที่ผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีภาวะความดันโลหิตสูง และมีภาวะ microalbuminuria สามารถชะลอการเกิดภาวะ macroalbuminuria ไดโดยใชยากลุม ACE inhibitors หรือ ARBs แตถาผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2 นั้นมีภาวะความดันโลหิตสูง รวมกับการมีภาวะ macroalbuminuria และมีความผิดปกติทางพยาธิสภาพที่ไต ผูปวยควรไดรับ ARBs สวนผูปวยเบาหวานอายุมากกวา 55 ป ที่มีหรือไมมีภาวะความดันโลหิตสูงรวมดวย และมีปจจัยการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดอื่นๆ (มีประวัติ CVD, dyslipidemia, microalbuminuria, smoking) ควรไดรับยากลุม ACE inhibitors เพ่ือลดการเกิดโรคทางหัวใจและหลอดเลือด[4]

3. C: Cholesterol/Aspirin

ตัวอักษร C แสดงใหเห็นความสําคัญของการควบคุมระดับไขมัน (lipid management) และการใชยาแอสไพริน (aspirin) ในการปองกันโรคระบบหัวใจและหลอดเลือด (CVD) และโรคหลอดเลือดในสมอง (stroke) Cholesterol (lipid management)

ผูปวยเบาหวานมีโอกาสเสี่ยงที่จะมีภาวะระดับไขมันผิดปกติ ซึ่งจะสงผลเพ่ิมความเสี่ยงตอการเกิด CVD จงึจําเปนตองควบคุมระดับไขมันในเลือดทั้งการลดระดับ LDL-cholesterol เพ่ิมระดับ HDL-cholesterol และลดระดับ triglycerides ซึ่งจะชวยลดการเกิดโรคแทรกซอนที่หลอดเลือดขนาดใหญ (macrovascular disease) และลดอัตราการเสียชีวิต โดยเปาหมายอยูที่การลดระดับ LDL-cholesterol <100 mg/dl เปนอันดับแรก ลดระดับ triglyceride <150 mg/dl และเพ่ิมระดับ HDL-cholesterol >40 mg/dl แตในผูปวยหญิงนั้นเปาหมายของระดับ HDL-cholesterol จะเพิ่มเปน >50 mg/dl ซึ่งสามารถเทียบเปนระดับ total cholesterol ไดประมาณ 170 mg/dl สําหรับผูชาย และประมาณ 180 mg/dl สําหรับผูหญิง โดยผูปวยควรไดรับการตรวจระดับไขมันทุกๆ 2 ป[4,6] Aspirin

ในผูปวยเบาหวานมีโอกาสเกิดการเกาะกลุมของเกร็ดเลือด (platelet aggregation) ไดสูง อาจเนื่องมาจากการหล่ัง tromboxane ที่มากขึ้น ซึ่งยาแอสไพรินสามารถยับย้ังการสังเคราะห tromboxane ได จึงนํามาใชในการปองกันโรคระบบหลอดเลือดหัวใจทั้งในผูปวยที่เปนเบาหวานและไมไดเปนเบาหวาน โดยขนาดการใชยาแอสไพรินที่ ADA แนะนําในผูปวยเบาหวานและมีโรคที่หลอดเลือดขนาดใหญ (macrovascular disease) คือ 75-325 mg/day[4,6]

การใชยาแอสไพรินในผูปวยเบาหวานควรเลือกใชในผูที่มีอายุไมตํ่ากวา 30 ป และมีปจจัยเส่ียงในการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจอยางนอย 1 ตัว แตไมควรใชในผูปวยที่มีอายุตํ่ากวา 21 ป เนื่องจากยาแอสไพรินมีผลเพ่ิมความเสี่ยงในการเกิดโรค Reye’s syndrome[4,6] และสําหรับผูปวยที่จําเปนตองไดรับยาแอสไพรินแตไมสามารถใชได อาจใชยา clopidogrel แทนได ซึ่งชวยลดอัตราการเกิดโรคระบบหลอดเลือดหัวใจในผูปวยเบาหวานไดเชนกัน



224

4-1F การรักษาโดยไมใชยา

1. การควบคุมอาหาร และ การออกกําลังกาย[7]

การควบคุมอาหาร

• ลดอาหารที่มีน้ําตาลสูงทุกชนิด เชน น้ําผึ้ง เคก เยลล่ี ผลไมหวานจัดเชนองุน ขนุน เปนตน

• ลดอาหารที่มีปริมาณไขมันหรือคลอเลสเตอรอลสูง (ปองกันไขมันอุดตันของเสนเลือด) และเล่ียงแอลกอฮอล • คุมน้ําหนักเพ่ือคุมการใชอินสุลินและลดอาการแทรกซอน แตไมจําเปนตองใชอาหารที่ผลิตเพ่ือการคุมน้ําหนัก

โดยเฉพาะ • หากตองทานอาหารชาออกไปควรทานผลไมหรือนมตามเวลาทานอาหารเดิมไปกอน

การออกกําลังกาย การออกกําลังกายตองสัมพันธกับปริมาณอาหารและอินสุลินที่ได แตถาตองออกกําลังกายมากกวาปกติควร

รับประทานของวางประเภทแปงและโปรตีนเพ่ิมมากขึ้น

ภาวะฉุกเฉินจากคีโตนแอซิโดซิส ภาวะฉุกเฉินจากคีโตนแอซิโดซิส คือ ภาวะที่รางกายไดรับอินสุลินไมเพียงพอ ทําใหไมสามารถใชกลูโคสให

เกิดพลังงานไดจึงใชไขมันแทนและมีการสรางคีโตนแอซิดขึ้น มีอาการปสสาวะและกระหายน้ําบอย หายใจถ่ี ลึกและมีกล่ินผลไม ออนเพลีย น้ําหนักลด หมดสติ

การรักษา * ใหอินสุลินและน้ําเกลือ และรักษาตอในโรงพยาบาล ภาวะปฏิกิริยาตออินสุลิน

ภาวะปฏิกิริยาตออินสุลิน คือ ภาวะที่รางกายไดรับอินสุลินมากเกินไป และมนี้ําตาลในเลือดต่ําเกินไป อาการเกิดเร็วภายใน 15 นาทีถึงชั่วโมง

การรักษา * เพ่ิมน้ําตาลในเลือดโดยเลือกดื่มน้ําผลไมหรือน้ําหวานครึ่งแกว ดื่มนม 1 แกว กินน้ําตาล 2 ชอน หรืออมลูกกวาดอยางใดอยางหนึ่ง ทําซ้ําไดอีกถาอาการไมดีขึ้นใน 10-15 นาที

* แพทยอาจส่ังกลูคากอนใหฉีด SC

* ให IV กลูโคส ถาคนไขหมดสติและไมมีกลูคากอน

หมายเหตุ เมื่อรักษาอาการนี้หมดไปใหทานอาหารวางตามเพื่อกันนําตาลในเลือดต่ํา การตรวจสุขภาพและดูแลรางกายอยางสม่ําเสมอ

• ตรวจปสสาวะ ตรวจน้ําตาล และคีโตน

วิธี มักตรวจกอนอาหารโดยถายปสสาวะออกใหหมดแลวดื่มน้ําสะอาด 1 แกว นานประมาณ 30 นาทีใหถายปสสาวะในภาชนะที่สะอาดและตรวจ หากมีน้ําตาลสูงมากกวาปกติ 1-2% ใหตรวจคีโตนเพ่ิมดวย

• ตรวจน้ําตาลในเลือด (ไมสามารถทดแทนการตรวจสอบปสสาวะเพื่อหาคีโตน) วิธี ใชแผนทดสอบแตะหยดเลือดแลวนํามาเทียบสีกับตาราง หรือใชเครื่องมือวัดระดับน้ําตาลออกมา

โดยตรง • การดูแลรักษาเทา หากเทามีบาดแผล มีการเปล่ียนสีหรืออุณหภูมิควรแจงแพทย

ใชสบูออนทําความสะอาด เช็ดเทาใหแหงแลวใชโลชันทา ถาเหงื่ออกมากใหใชแปงโรยเทา ตัดเล็บเทาขวางเปนเสนตรง แตอยาตัดใหส้ันเกินไป ใสถุงเทา (เล่ียงการใชใยสังเคราะห) อยาใชถุงน้ํารอน

• การดูแลสุขภาพ ไมควรสูบบุหรี่เพราะทําใหหลอดเลือดตีบลง ควรใชไหมทําความสะอาดฟนนอกจากการแปรงฟนปกติ



225

2. การใชยาสมุนไพร[8]

สมุนไพรรักษาโรคเบาหวาน

• ผลสดมะแวงเครือหรือมะแวงตนคั้นน้ําดื่ม

• รากโกงกางเคี่ยวน้ํากิน

• ตน ใบและรากลูกใตใบตมน้ําดื่ม

• ใบอินทนิลน้ําตากแหงเคี่ยวน้ําดื่ม

• เปลือกตนอบเชยแหงบดผงใสแคปซูลกินครั้งละ1 เม็ด 4 เวลากอนอาหาร สมุนไพรที่ใชเปนอาหารเพื่อลดน้ําตาลในเลือด

• ลูกเดือย

• ตําลึง

• กะเพรา

• แมงลัก

• ฝรั่ง

• กะหลํ่าปลี

• หอมใหญ

• มะระ

• สะเดา

• โสม

4-1G ยารักษาเบาหวานชนิดรบัประทาน

ยารักษาเบาหวานชนิดรับประทานแบงตามโครงสรางและกลไกการออกฤทธิ์ไดเปน 5 กลุม ไดแก กลุมซัลโฟนิลยูเรีย (sulfonylureas; SUs) กลุมกระตุนการหล่ังอินสุลินที่ไมใชซัลโฟนิลยูเรีย (non-sulfonylureas) กลุมไบกัวไนด (biguanides) กลุมไทอะโซลิดีนไดโอน (thiazolidinediones; TZDs) และกลุมยับย้ังแอลฟากลูโคซิเดส (alpha-glucosidase inhibitors; AGIs) จากการศึกษาพบวายาในแตละกลุมสวนใหญมีประสิทธิภาพในการลดระดับ A1C เทากัน ยกเวน alpha-glucosidase inhibitors และ nateglinide[10,11]

ตาราง 7: กลไกการออกฤทธิ์ของยารกัษาระดับน้ําตาลในเลือดชนิดรบัประทาน[12]

Drug Class Mechanism of Action Primary Site of Action

Insulin secretagogues Sulfonylureas insulin release Pancreas Non-sulfonylurea secretagogues insulin release Pancreas

Insulin sensitizers Biguanides hepatic glucose production

insulin sensitivity in hepatic and peripheral tissues

Liver; peripheral tissues

Thiazolidinediones insulin sensitivity in peripheral tissues hepatic glucose production

Peripheral tissues; liver

Decrease glucose absorption Alpha-glucosidase inhibitors carbohydrate absorption Small intestines



226

รูปภาพ 2: Pharmacological Approaches to the Major Metabolic Defects of Type 2 Diabetes Mellitus. Reprinted from: Inzucchi SE.

Oral antihyperglycemic therapy for type 2 diabetes. JAMA 2002;287:360-72.

1. Sufonylureas

ยาในกลุม sulfonylureas (SUs) มีประสิทธิภาพในการลดระดับน้ําตาลในเลือดทั้งการใชในรูปแบบยาเดี่ยวและรวมกับยาลดระดับน้ําตาลกลุมอื่นที่มีกลไกการออกฤทธิ์ตางกัน[10] แบงเปน first generation เชน acetohexamide, chlorpropamide, tolazamide, tolbutamide และ second generation เชน glimepiride, glipizide, glibenclamide (glyburide) โดยมีคุณสมบัติแตกตางกันคือ second generation มีความแรง (potency) เภสัชจลนศาสตร (pharmacokinetics) และความปลอดภัย (safety) ที่ดีกวา first generation[12] ซึ่งในบัญชียาหลักแหงชาติ พ.ศ. 2547 นั้นมีอยู 3 ตัวที่จัดอยูในบัญชี ก คือ glibenclamide tablet (เฉพาะ 2.5, 5 mg), gliclazide tablet (เฉพาะ 80 mg) และ glipizide tablet[13] โครงสรางทางเคมี

โครงสรางหลักของ sulfonylureas ประกอบดวย 2 สวน คือ หมู acidic functional group (sulfonylurea) ตออยูกับ aromatic ring และหมู alkyl group

รูปภาพ 3: โครงสรางหลักของ sulfonylureas

ตําแหนงอะตอม nitrogen ที่อยูระหวางหมู sulfonyl และหมู carbonyl จะมี acidic proton เนื่องจากทั้งหมู sulfonyl และหมู carbonyl ตางก็ดึงหมอกอิเล็กตรอนจากอะตอม nitrogen ทําใหพันธะระหวางอะตอม nitrogen กับอะตอม hydrogen ไมแข็งแรง จึงพรอมที่จะเกิดปฏิกิริยาไดมากกวาอะตอม hydrogen บนอะตอม nitrogen อีกตัว

เกี่ยวกับ duration of action จึงมีผลตอ metabolism โดย alkyl = short duration acetyl = intermediate duration halogen = long duration

เกี่ยวกับ activity และ toxicity โดยความยาวที่เหมาะสม คือ C3-C7 และถาเปนวงจะตองไมมี double bond

SO2 NH C NH R 2R 1

O



227

CH3 SO2 NH C NH CH2 CH2

O

CH2 CH3Tolbutamide (Orinase)

CH3 SO2 NH C NH N

O

Tolazamide (Tolinase)

Acetohexamide (Dymelor)

Cl SO2 NH C NH CH2

O

CH2 CH3Chlorpropamide (Diabinese)

Glibenclamide, Glyburide

Gliclazide (Diamicron)

C SO2 NH C NH

OO

CH3

CH2 SO2 NH C NH

O

CH2NHC

O

Cl

O CH3

NCH3 SO2 NH C NH

O

Sulfonylurea

(Daonil, Euglucon)

Glipizide (Minidiab)N

N

CH2 SO2 NH C NH

O

CH2NHCCH3

O

Gliquidone (Glurenor) N CH2 SO2 NH C NH

O

CH2

O

OCH3

CH3

Glimepiride (Amaryl) N CH2 SO2 NH C NH

O

CH2NHC

O

CH3

O

CH3

CH2CH3

รูปภาพ 4: ตัวอยางโครงสรางยากลุม sulfonylureas

ตําแหนง R1 เกี่ยวของกับระยะเวลาในการออกฤทธิ์ (duration of action) เนื่องจากเปนบริเวณที่ถูกกระบวนการเมตาบอลิสมในรางกาย หากถูกเมตาบอไลซไดงายก็จะมีระยะเวลาในการออกฤทธิ์ส้ัน เชน เมื่อ R1 เปนหมู alkyl จะมีฤทธิ์เปน short duration แตถาเปน acetyl หรือ halogen จะมีฤทธิ์เปน intermediate duration และ long duration ตามลําดับ นอกจากนี้ในการพัฒนายากลุม second generation จะมีหมู carboxamide ethyl group เชื่อมระหวาง aromatic ring ทั้งสองดาน โดยจะทําหนาที่เปน specific distance ทําใหจับกับ receptor ไดดี

ตําแหนง R2 เกี่ยวของกับประสิทธิภาพในการออกฤทธิ์ลดระดับน้ําตาลในเลือดและความเปนพิษ โดยหมู alkyl group ควรมีความยาว C3-C7 จะมีฤทธิ์ดีที่สุด และถาเปนวงจะตองเปน saturated ring กลไกการออกฤทธิ์

sulfonylureas ออกฤทธิ์กระตุนการหล่ังอินสุลินจากตับออน โดยยาไปจับที่ sulfonylurea receptor บน beta cell ของตับออน จึงจําเปนตองอาศัย beta cell ที่มีการทํางานปกติ โดยทําให adenosine triphosphate-dependent potassium channels ถูกปด สงผลใหเย่ือหุมเซลลเกิดภาวะดีโพลาไรเซชัน (membrane depolarization) และนําไปสูการนําแคลเซียมเขาเซลล (calcium influx) และกระตุนใหเกิดการหลั่งของอินสุลินออกจากแกรนูล (secretory granules)[12]



228

รูปภาพ 5: แสดงกลไกการออกฤทธิ์ของยากลุม sulfonylureas ท่ี beta cell ของตับออน โดยยาจะยับย้ังไมให KATP channels ถูกเปด ทําให

โพแทสเซียมท่ีอยูในเซลลไมสามารถออกไปนอกเซลลได จึงเกิด membrane depolarization กระตุนให Ca2+ channel เปดออก และเกิดการนําแคลเซียมเขาเซลล ทําใหอนิสุลินท่ีอยูใน secretory granules ถูกหลั่งออกมา

คุณสมบัติทางเภสัชจลนศาสตร ยากลุม sulfonylureas นั้นจะมีฤทธิ์เปนกรดออน (weak acid) และไมชอบน้ํา (hydrophobic) ยกเวน

chlorpropamide ที่ชอบน้ํา (hydrophilic) และถูกกําจัดออกทางไตโดยไมผานกระบวนการเปลี่ยนแปลง[15] เนื่องจากโครงสรางของยากลุม sulfonylureas นั้นมีทั้งสวน lipophilic และ acidic จึงจับกับโปรตีนไดดี และ

สวนใหญถูกเปล่ียนแปลงโดยผานตับเปนหลัก[15,16] แตจะมีความแตกตางทางเภสัชจลนศาสตรบางตามความเปนกรด-ดาง (acidic or basic) หรือความชอบน้ํา-ไขมัน (hydrophilic or lipophilic) หรือความมีขั้ว-ไมมีขั้ว (polar or nonpolar) จึงมีความแตกตางเกี่ยวกับประสิทธิภาพและความปลอดภัย[15]

เนื่องจากยา chlorpropamide และ glibenclamide (glyburide) มีโอกาสเกิดภาวะระดับน้ําตาลต่ํา (hypoglycemia) ไดสูง จึงไมควรใชในผูสูงอายุ[1] นอกจากนี้ยังถูกขจัดผานไตในรูปของ active metabolite และออกฤทธิ์นาน โดย glibenclamide จะถูกเปล่ียนแปลงใหอยูในรูปของ hydroxylated metabolites เหมือนกับ chlorpropamide[15] จึงไมควรใชในผูปวยที่มีปญหาดานไต โดยผูปวยโรคไตควรเลือกใชยากลุม sulfonylureas ที่มี half-life ส้ัน ถูกขจัดผานไตในรูปของ inactive metabolite และถูกขจัดออกทางตับเปนหลัก

ตาราง 8: Pharmacokinetics of sulfonylureas[17]

Generic Name Time to peak

(h) Half-life

(h) Duration of Action

(h) Metabolism Renal Excretion of Active Metabolite

Tolbutamide Tolazamide Acetohexamide Chloropropamide Glipizide Glipizide XL Glibenclamide (Glyburide) Glimepiride

3-4 4-6 3

2-7 1-3 6-12 2-6 2-3

3-28 4-8 4-6 36 7 7 10 5-9

6-12 12-24 12-18

60 12-24

24 12-24 16-24

Hepatic Hepatic Hepatic Hepatic Hepatic Hepatic Hepatic Hepatic

Insignificant No Yes Yes* No No Yes

Yes(?) *Parent drug undergoes prolonged excretion.



229

ยากลุม first generation ไดแก tolbutamide และ tolazamide เปน short-acting sulfonylureas ถูกเมตาบอไลซโดยปฏิกิริยาออกซิเดชันตรงบริเวณ methyl group บน aromatic ring อยางรวดเร็ว ไดเปน inactive carboxylic acid metabolites จึงตองรับประทานวันละ 2-3 ครั้ง สวน acetohexamide นั้นจะถูกเมตาบอไลซจาก acetyl-carbonyl group เปน secondary alcohol ขณะที่ chloropropamide ซึ่งมีอะตอม chlorine ตรงตําแหนงที่ 4 บน aromatic ring ทําใหออกฤทธิ์ไดนานขึ้น รับประทานเพียงวันละ 1 ครั้ง และเปนตนแบบในการพัฒนายากลุม second generation

ยากลุม second generation ไดแก glimepiride, glipizide, glibenclamide (glyburide) มี lipophilic group มากกวา first generation และมี entero-hepatic circulation recycling ทําใหยาออกฤทธิ์ไดนานขึ้น[16] จึงรับประทานวันละครั้ง

ตาราง 9: วิธีใชยาเม็ดลดระดับน้ําตาลในเลือดกลุม sulfonylureas[12,16]

Sulfonylurea Trade Name(s) Generation Tablet

Strength (mg) Daily Dose (mg) Frequency of

Administration

Tolbutamide Tolazamide Acetohexamide Chloropropamide Glipizide Glibenclamide Glimepiride

Oramide, Orinase Tolamide, Tolinase Demylor Diabinese Minidiab Daonil, Euglucon Amaryl

first first first first

second second second

250; 500 250; 500 250; 500 100; 250

5; 10 1.25; 2.5; 5

1; 2; 4

1000-3000 100-1000 250-1500 100-750 2.5-40 2.5-20

1-8

2-3 times/day 2-3 times/day 1-2 times/day

once daily once daily once daily once daily

ผลจากการใชยา sulfonylureas ชวยลดระดับ FPG และ A1C ลงประมาณ 60-70 mg/dl และ 1.5-2.0% ตามลําดับ ซึ่งจาก

การศึกษาของ UKPDS (The United Kingdom Prospective Diabetes Study) พบวามีประสิทธิภาพเทียบเทากับการใชอินสุลิน หรือ metformin และมีประสิทธิภาพมากกวาการควบคุมอาหาร[16] แตไมมีนัยสําคัญทางคลินิกในการลดระดับไขมัน โดยมีเพียงฤทธิ์ลดระดับไตรกลีเซอรไรดไดเล็กนอย

ตาราง 10: ประสิทธิภาพของยาเม็ดลดระดับน้ําตาลในเลอืดในการลด FPG, A1C และผลตอระดับไขมันชนดิตางๆ[12]

Drug Class

Reduction on Fasting Plasma Glucose (mg/dl)

Reduction in A1C (%)

Low-density Lipoproteins

High-density Lipoproteins Triglycerides

Sulfonylureas 60-70 1.5-2.0 No effect No effect Slight Non-sulfonylurea secretagogues 60-70 1.5-2.0 No effect No effect Slight Biguanides 60-70 1.5-2.0 Slight Thiazolidinediones 35-40 0.7-1.0 Alpha-glucosidase inhibitor 25-30 0.7-1.0 No effect No effect No effect

ในผูหญิงที่มีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ (gestational diabetes melitus) มีการใชยากลุม sulfonylureas คอนขางนอย ทั้งนี้เนื่องมาจากความวิตกกังวลในเรื่องของการกอกายวิรูป (teratogenicity) และ ภาวะระดับน้ําตาลต่ําของทารกในครรภ (neonatal hypoglycemia) แตจากการศึกษาการใชยา glibenclamide ในผูหญิงที่มีภาวะเบาหวานขณะต้ังครรภพบวามีประสิทธิภาพทางคลินิกเทากับการใชอินสุลิน[19]

ยากลุม sulfonylureas นอกจากมีฤทธิ์ลดระดับน้ําตาลในเลือดแลวยังมีฤทธิ์ในการยับย้ังการเกาะกลุมของเกร็ดเลือด (antiplatelet aggregation) ดวย ยาที่มีฤทธิ์นี้ ไดแก glimepiride, gliclazide, gliquidone และ glibenclamide[20] ซึ่งผลการศึกษาที่ผานมากลาววา gliclazide มีประสิทธิภาพอยางจําเพาะในการยับย้ังการเกาะกลุมของเกร็ดเลือด แตเมื่อทําการทดลองแบบ double blind แลวพบวา gliclazide ไมมีนัยสําคัญในการเกาะยับย้ังการเกาะ



230

กลุมของเกร็ดเลือด[21] และพบวา glimepiride มีฤทธิ์ยับย้ังการเกาะกลุมของเกร็ดเลือดมากกวา gliclazide[20] ซึ่งฤทธิ์ในการยับย้ังการเกาะกลุมของเกร็ดเลือดนี้จะขึ้นกับคุณสมบัติทางประจุไฟฟา (electronic property) แตไมขึ้นกับคุณสมบัติในการชอบไขมัน (lipophilic property)[20]

จากการศึกษาเปรียบเทียบพบวา gliclazide มีประสิทธิภาพมากกวา glibenclamide ในการรักษาผูปวยที่มีภาวะแทรกซอนทางตา (diabetic retinopathy)[22]

ผลขางเคียงที่สําคัญของยากลุม sulfonylureas ไดแก ภาวะน้ําหนักเพ่ิม (weight gain) และภาวะระดับน้ําตาลในเลือดต่ํา (hypoglycemia) ซึ่งภาวะระดับน้ําตาลในเลือดต่ําอาจเกิดเมื่อรับประทานยาแลวไมไดรับประทานอาหารภายใน 30 นาที เนื่องจากยาไปเพิ่มปริมาณอินสุลินในเลือด ทําใหมีการนํากลูโคสไปเก็บตามเนื้อเยื่อตางๆ มากขึ้น โดยจะมีอาการเวียนศีรษะ หนามืด ชัก แตอาการเหลานี้อาจถูกบดบังไดหากมีการรับประทานยากลุม beta-adrenergic antagonist ซึ่งจะเปนอันตรายได จึงไมควรรับประทานยากลุม sulfonylureas รวมกับยากลุม beta-adrenergic antagonist และเมื่อมีภาวะระดับน้ําตาลในเลือดต่ําก็สามารถรับประทานกลูโคส 15 g หรือน้ําตาลชนิดอื่นทดแทนได

สําหรับ chloropropamide อาจทําใหเกิดผลขางเคียงที่แตกตางจากยาอื่น คือ ภาวะระดับโซเดียมต่ํา (hyponatremia) จากการหลั่ง ADH (antidiuretic hormone) มากเกิน และ/หรือการเสริมฤทธิ์ ADH ที่ไต และอาจทําใหเกิดอาการแพแอลกอฮอลที่เรียกวา antabuse effect[1]

ตาราง 11: ผลขางเคียงจากการใชยาเม็ดลดระดับน้ําตาล[12] Drug Class Side Effects Contraindications/Warnings

Sulfonylureas Hypoglycemia; weight gain; rash DKA; severe sulfa allergy Non-sulfonylurea secretagogues Hypoglycemia DKA Biguanides GI; vitamin B12 levels; lactic acidosis Renal/hepatic disease; congestive heart

failure; metabolic acidosis Thiazolidinediones Edema/weight gain; increase liver enzymes;

induce ovulation Class III or IV heart failure; DKA; liver disease

Alpha-glucosidase inhibitor GI Cirrhosis; DKA; inflammatory bowel disease; renal impairment

Note: GI = gastrointestinal side effects; DKA = diabetic ketoacidosis.

ปฏิกิริยากับยาตัวอื่น sulfonylureas เกิดปฏิกิริยากับยาอื่นไดหลายตัว โดยมีทั้งผลตั้งแตรบกวนกระบวนการดูดซึม กระบวนการ

กระจายยา กระบวนการเปลี่ยนแปลงยา และกระบวนการขจัดยา ซึ่งแตกตางกันไปตามกลไก เชน calcium channel blockers, estrogen, isoniazid, niacin, oral contraceptives และ phenytoin จะลดประสิทธิภาพของ sulfonylureas โดยลดการหล่ังอินสุลิน เพ่ิมการขับยาออกทางไต และเพ่ิมขบวนการเปลี่ยนแปลงยาที่ตับ ขณะที่ยากลุม azole antifungals และ histamine-2 receptor จะเพิ่มประสิทธิภาพของ sulfonylureas โดยลดขบวนการเปลี่ยนแปลงยาที่ตับ ลดการขจัดยาออกทางไต ลดระดับน้ําตาลในเลือด และไปแทนที่ยา sulfonylureas ในการจับกบัโปรตีนทําให sulfonylureas อยูในรูปอิสระมากขึ้น และยาแตละตัวใน sulfonylureas ก็มีปฎิกิริยากับยาอื่นๆ แตกตางกันดังตาราง 12



231

ตาราง 12: ตัวอยางปฏิกิริยาของยากลุม sulfonylureas กับยาอื่น[17] Sulfonylurea Drug Mechanism Effect

Warfarin, chloramphenicol Hepatic metabolism Hypoglycemia Probenicid, allopurinol Renal tubular secretion Hypoglycemia

Chlorpropamide

Rifampin Hepatic metabolism Hypoglycemia Digoxin Digoxin level Warfarin, chloramphenicol, sulfonamides Hepatic metabolism Hypoglycemia

Tolbutamide

Rifampin Hepatic metabolism Hypoglycemia Salicylates, clofibrate Displace from proteins Hypoglycemia Trimethoprim-sulfamethoxazole, miconazole Inconsistent/unclear Hypoglycemia Cholestyramine Absorption Hypoglycemia Rifampin Hepatic metabolism Hypoglycemia

Glipizide

H2 blockers Hepatic metabolism Hypoglycemia H2 blockers Hepatic metabolism Hypoglycemia Trimethoprim-sulfamethoxazole, miconazole Inconsistent/unclear Hypoglycemia Ciprofloxacin Hepatic metabolism Hypoglycemia

Glibenclamide

Rifampin Hepatic metabolism Hypoglycemia

2. Non-Sulfonylurea Secretagogues ยากลุม non-sulfonylurea secretagogues เปนยาในกลุม insulin secretagogue เชนเดียวกับยากลุม

sulfonylurea แตไมใชยากลุมซัลฟา จึงนํามาใชแทนได โดยยากลุมนี้มีฤทธิ์ส้ันและออกฤทธิ์เร็ว ทําใหสามารถลดระดับน้ําตาลในเลือดหลังรับประทานอาหาร (postprandial glucose concentrations) ไดดี[10] มีการนํามาใชเพ่ือรักษาผูปวยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 เมื่อผูปวยควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดโดยการควบคุมอาหารและออกกําลังกายไมไดผล ซึ่งมีทั้งการใชแบบยาเดี่ยวและใชรวมกับยารักษาเบาหวานกลุมอื่น ในบัญชียาหลักแหงชาติ พ.ศ. 2547 มีเพียง repaglinide tablet (เฉพาะ 0.5, 1, 2 mg) ซึ่งจัดอยูในบัญชี ง จะเลือกใชเฉพาะผูปวยที่จําเปนตองใชยากลุม sulfonylureas แตแพ sulfonamides[13] โครงสรางทางเคมี

โครงสรางของยากลุม non-sulfonylurea secretagogues เปนอนุพันธของ carboxylic acid โดย repaglinide เปนยาในกลุมของ metglitinide (benzoic หรือ phenylacetic) สวน nateglinide เปนยาในกลุมของ δ-phenylalanine ซึ่งยากลุมนี้มีฤทธิ์มากกวายากลุม sulfonylureas ถึง 5-10 เทา

N

CH2 C NH

O

CH3CH2O

CH2

CH

CH3CH3

HOOC

C NHC

CH3

CH3

O

CH CH2

COOH

Repaglinide(Pradin, NovoNorm)

Nateglinide(Starlix)

MeglitinideCH2 CH2 NH

O

HOOC

OCH3

Cl

รูปภาพ 6: ตัวอยางโครงสรางยากลุม non-sulfonylurea secretagogues



232

กลไกการออกฤทธิ์ ยากลุม non-sulfonylurea secretagogues ชวยกระตุนให beta cell ของตับออนหล่ังอินสุลินเชนเดียวกับ

การออกฤทธิ์ของยากลุม sulfonylureas แตเชื่อวาตําแหนงที่จับบน beta cell นั้นแตกตางกัน โดยจะออกฤทธิ์เร็วและส้ันกวายากลุม sulfonylureas และประสิทธิภาพในการกระตุนการหล่ังอินสุลินยังขึ้นกับระดับกลูโคสในเลือด ถาระดับกลูโคสต่ําลงประสิทธิภาพในการกระตุนการหล่ังอินสุลินก็ลดลงดวย ขณะที่ยากลุม sulfonylureas จะไมขึน้กับระดับกลูโคสในเลอืด คุณสมบัติทางเภสัชจลนศาสตร

เนื่องจากยากลุม non-sulfonylurea secretagogues มี half-life และออกฤทธิ์ส้ัน (ประมาณ 15-30 นาที) ผูปวยจึงจําเปนตองรับประทานยาพรอมกับอาหารแตละมื้อ หากผูปวยไมไดรับประทานอาหารก็เวนการรับประทานยาในมื้อนั้นเพ่ือปองกันไมใหเกิดภาวะระดับน้ําตาลในเลือดต่ํา (hypoglycemia) แตถาผูปวยรับประทานอาหารมื้อพิเศษก็ตองรับประทานยาในมื้อนั้นดวย

ตาราง 13: Pharmacokinetics of non-sulfonylurea antidiabetic agents[17]

Generic Name Trade Name

Time to peak (h)

Half-life (h)

Duration of Action Metabolism

Renal Excretion of Active Metabolite

Repaglinide Metformin Rosiglitazone Pioglitazone Acarbose Miglitol

Prandin, NovoNorm Glucophage Avandia Actos Precose, Glucobay Glyset, Diastabol

1 2-3 1-2 1-2 1-2† 2-3†

1 1-5 3-4 3-7 2 2

4-6 h >3-4 wk >3-4 wk >3-4 wk

4 h 4 h

Hepatic Insignificant hepatic

Hepatic Hepatic Intestinal Intestinal

No Yes* No No

Yes‡ Yes

* † ‡

Parent drug excreted >90% unchanged in the urine. Pharmacologic effect not dependent on systemic absorption. Fraction (2%) of drug absorbed is excreted unchanged in the urine.

อัตราการดูดซึมของยากลุม non-sulfonylurea secretagogues เร็วกวายากลุม sulfonylureas โดยสามารถเรียงลําดับอัตราการดูดซึมจากเร็วไปชาไดดังนี้ nateglinide > repaglinide > glipizide, glimepiride, gliclazide > tolbutamide, glibenclamide (micronized formulation) > chlorpropamide, glibenclamide (nonmicronized formulation) [15]

ยา repaglinide ควรเริ่มระดับยาที่ 0.5 mg วันละ 3 ครั้ง (ขนาดยาที่ใชสูงสุดในแตละวัน 16 mg) สวน nateglinide เริ่มระดับยาที่ 60 mg วันละ 3 ครั้ง (ขนาดยาที่ใชสูงสุดในแตละวัน 360 mg) โดยยากลุมนี้ควรรับประทานกอนอาหาร 1-30 นาที[12]

ตาราง 14: Non-Sulfonylurea Secretagogues[12,16]

Generic Name Trade Name Tablet Strength (mg) Daily Dose (mg) Frequency of Administration

Repaglinide Nateglinide

Prandin, NovoNorm Starlix

0.5; 1.0; 2.0 125

0.5-4 with meals 60-120 with meals

2-3 times/day 2-3 times/day

ผลจากการใชยา repaglinide ชวยลดละดับ FPG ไดประมาณ 60-70 mg/dl และลดระดับ A1C ไดประมาณ 1.5-2.0% สวน

nateglinide นั้นมีประสิทธิภาพนอยกวาเล็กนอย โดยชวยลดระดับ A1C ไดประมาณ 0.5-1.0% ซึ่งยากลุมนี้มีความสําคัญในการชวยลดภาวะระดับน้ําตาลในเลือดสูงหลังจากรับประทานอาหาร (postprandial hyperglycemia)[10,12] และเนื่องจากโครงสรางของยากลุมนี้ไมมีหมู sulfonyl จึงสามารถใชไดในผูที่แพยาซัลฟา



233

ผลขางเคียงจากการใชยากลุม non-sulfonylurea secretagogues คือ ภาวะน้ําหนักเพ่ิม (weight gain) และภาวะระดับน้ําตาลในเลือดต่ํา (hypoglycemia) ซึ่งเหมือนกับยากลุม sulfonylurea secretagogues แตมีผลนอยกวา[10]

ปฏิกิริยากับยาตัวอื่น repaglinide ถูกเมตาบอไลซโดย CYP450 3A4 สวน nateglinide ถูกเมตาบอไลซโดย CYP450 2C9 และ

3A4 ซึ่งการยับย้ังเอนไซมนี้จะทําใหระดับยาสูงขึ้น ขณะที่การกระตุนการทํางานของเอนไซมนี้จะทําใหระดับยาลดลง[12]

ตาราง 15: Drug interactions ของยาเม็ดรกัษาเบาหวาน[12]

Drug Class Drug Interaction

Sulfonylureas Non-sulfonylurea secretagogues Biguanides Thiazolidinediones Alpha-glucosidase inhibitors

Many effect by CYP450 3A4 inhibitors; effect by CYP450 3A4 inducers

Alcohol ( risk of lactic acidosis) effect by CYP450 2C8 and 2C9 inhibitor-Gemfibrozil

- Note: CYP = cytochrome P450 enzyme.

3. Biguanides ยากลุม biguanides นี้อยูในกลุม insulin sensitizer ไดแก metformin, buformin และ phenformin โดยมี

เพียง metformin เทานั้นที่นํามาใชเปนยาลดระดับน้ําตาลในเลือด นิยมใชเปนยาตัวแรกสําหรับผูปวยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีน้ําหนักตัวปกติหรือมีภาวะน้ําหนักเกิน (BMI >25) หรือใชยากลุม sulfonylureas แลวไมไดผล[18] เนื่องจากมีประสิทธิภาพในการลดระดับน้ําตาลในเลือด โดยมีผลตอน้ําหนักและภาวะระดับน้ําตาลในเลือดต่ํานอยกวายากลุมอื่น ซึ่งในบัญชียาหลักแหงชาติ พ.ศ. 2547 นั้นมีเฉพาะ metformin hydrochloride tablet เทานั้นที่จัดอยูในบัญชี ก[13] สวน phenformin ถูกถอนออกจากตลาดเนื่องจากพบอุบัติการณทําใหเกิด lactic acidosis คอนขางสูง โครงสรางทางเคมี

โครงสรางหลักของ biguanide ประกอบดวย guanidine จํานวน 2 กลุม จึงมีคุณสมบัติเปนเบส ตัวอยางโครงสรางของยากลุมนี้ ไดแก metformin (dimethylbiguanide), buformin (buthylbiguanide) และ phenformin (phenethylbiguanide) ดังแสดงในรูปภาพ 7

C NH2NHC

NHNH

NCH3

CH3

C NH2NHC

NHNH

NC4H9

Metformin(Glucophage)

Buformin

Phenformin

C NH2NH2

NH

Guanidine

CH2

C NH2NHC

NHNH

NH

CH2

รูปภาพ 7: ตัวอยางโครงสราง guanidine และยากลุม biguanides

กลไกการออกฤทธิ์ กลไกการออกฤทธิ์ของยากลุม biguanides ยังไมแนชัด แตเชื่อวาเกิดจากการลดการสรางกลูโคสจากตับ เพ่ิม

การตอบสนองตออินสุลินที่ตับและเนื้อเย่ือสวนปลาย โดยเพิ่ม insulin-stimulated uptake นํากลูโคสไปใช นอกจากนี้ metformin ยังลดการดูดซึมกลูโคสที่ลําไสเล็กใหชาลงดวย แตยากลุมนี้ไมมีฤทธิ์ในการกระตุนการหล่ังอินสุลินจึงไมทําใหเกิดภาวะ hypoglycemia เมื่อใชเพียงตัวเดียว[14]



234

คุณสมบัติทางเภสัชจลนศาสตร metformin ขนาด 500-1500 mg จะมี bioavailability อยูในชวง 50-60% ซึ่งจะลดลงเมื่อใหขนาดยาสูงขึ้น

และถูกดูดซึมที่สําไสเล็กภายใน 6 ชั่วโมง โดยไมมีการจับกับพลาสมาโปรตีนจึงมี elimination half-life เพียง 1.5-4.7 ชั่วโมง โดยจะมากขึ้นถาผูปวยมีภาวะการทํางานของไตผิดปกติ[23]

ตาราง 16: Biguanides Antidiabetic Agents[12,16]


Metformin Glucophage Glucophage XR

500; 850 500

1000-2550 500-2000

2-3 times/day once daily

เภสัชจลนศาสตรของ metformin และ phenformin มีความแตกตางกันเนื่องจากสวน lipophilic ของ phenformin ทําใหโมเลกุลของ phenformin มีคุณสมบัติไมชอบน้ํา (hydrophobic) มีฤทธิ์เปนดางออน (weakly basic) และไมมีขั้ว (nonpolar) จึงถูกเปลี่ยนแปลงที่ตับโดยเอนไซม CYP450 2D6 มี half-life ยาวประมาณ 7.5-15 ชั่วโมง และมี protein binding สูง ขณะที่ metformin จะมีคุณสมบัติชอบน้ํา (hydrophilic),มีฤทธิ์เปนดางแก (strongly basic) และมีขั้ว (polar) ทําใหไมถูกเปล่ียนแปลงโดยตับ ถูกขจัดออกทางไตอยางรวดเร็ว และม ี half-life ส้ัน จึงสามารถหลีกเล่ียงการเกิด lactic acidosis ไดโดยการลดขนาดยาหรือหยุดใชยา[15,23] โดยขนาดเริ่มตนคือ 500 mg วันละครั้ง แลวจึงคอยเพิ่มขนาดยาหากยังไมสามารถควบคุมระดับน้ําตาลได[18] และขนาดรับประทานของ metformin อยูระหวาง 500-3000 mg ตอวัน โดยจะแบงใหรับประทานวันละ 2-3 ครั้ง[16] ผลจากการใชยา

จากการศึกษาเปรียบเทียบการใช metformin กับ sulfonylurea ในผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2 พบวา metformin ไมทําใหน้ําหนักตัวเปล่ียนแปลงและอาจลดลงไดถึง 1.2 กิโลกรัม ขณะที่ sulfonylurea จะทําใหน้ําหนักตัวเพ่ิมขึ้น (weight gain) ประมาณ 2.8-5.3 กิโลกรัม[23] โดย metformin ชวยลดระดับ A1C ได 1.5-2.0% และลดระดับ FPG ได 60-70 mg/L (2.8-3.9 mmol/L) นอกจากนี้ยังชวยลดระดับ LDL-cholesterol และ triglyceride ประมาณ 10-15%[11] (ตาราง 10)

ผลขางเคียงจากการใช metformin นั้นคอนขางมาก เชน สูญเสียการรับรสอาหาร (metallic taste) คล่ืนไส การทํางานของระบบทางเดินอาหารผิดปกติ และอาจมีผลรบกวนการดูดซึมวิตามิน B12 และอาจลดระดับวิตามิน B12 ในเลือด[12] (ตาราง 11) ซึ่งอาจลดผลกระทบตอระบบทางเดินอาหารไดโดยการรับประทานพรอมอาหาร นอกจากนี้ยังอาจทําใหเกิดภาวะ lactic acidosis จึงหามใชในผูปวยที่มีการทํางานของตับหรือไตผิดปกติ (renal and liver dysfunction) ภาวะหัวใจวาย (heart failure) ภาวะขาดน้ํา (dehydration) และการติดแอลกอฮอล (alcohol abuse)[10] โดยเฉพาะผูปวยโรคตับหรือไตท่ีมีปญหาในการขจัด metformin ทําใหมีการสะสมของ metformin มากขึ้น[14,16] และจะมีผลมากขึ้นเมื่อรับประทานเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล[12] (ตาราง 15) ปฏิกิริยากับยาตัวอื่น

metformin ไมคอยมีปฏิกิริยากับยาตัวอื่น โดยจากการศึกษาในอาสาสมัครสุขภาพดี พบวาการใช metformin รวมกับ cimetidine มีผลใหระดับ metformin ในเลือดสูงขึ้น เนื่องจาก cimetidine ทําใหการขจัด metformin ออกทางไตลดลง จึงมีตัวยาเหลืออยูในเลือดมากขึ้น ขณะที่ metformin จะไมมผีลตอกระบวนการทางเภสัชจลนศาสตรของ cimetidine[17] ดวยเหตุนี้จึงควรระวังการใช metformin รวมกับ cimetidine และควรติดตามการใชยาอยางตอเนื่อง



235

4. Thiazolidinediones

ยากลุม thiazolidinediones (TZDs) หรือที่เรียกวากลุม glitazones เปนยาเม็ดลดระดับน้ําตาลในเลือดกลุมใหมที่ทําใหการควบคุมระดับน้ําตาลดีขึ้น โดยมีกลไกในการเพิ่มการออกฤทธิ์ของอินสุลิน (insulin sensitizer) สามารถลดระดับน้ําตาลในเลือด และ A1C ไดดี และมีขอดีกวายากลุม insulin secretagouge คือไมทําใหระดับน้ําตาลในเลือดตํ่าเมื่อใชเปนยาเดี่ยว เพราะจะไมมีผลตอระดับน้ําตาลในเลือดถาอยูในภาวะที่ขาดอินสุลิน[24] ซึ่งมีใชทั้งแบบยาเดี่ยวและใชรวมกับยาลดระดับน้ําตาลกลุมอื่น โดยจะเลือกใชเมื่อผูปวยไมสามารถทนตอผลขางเคียงของ metformin ได ในบัญชียาหลักแหงชาติ พ.ศ. 2547 บรรจุยา rosiglitazone meleate tablet (เฉพาะ 4, 8 mg) และ pioglitazone hydrochloride tablet (เฉพาะ 15, 30 mg) ไวในบัญชี ง ซึ่งจะใชเมื่อมีภาวะ severe insulin resistance (ใหรวมกับ metformin) หรือมีขอหามใช metformin[13] โครงสรางทางเคมี

thiazolidinediones (TZDs) เปนยาลดระดับน้ําตาลในเลือดกลุม insulin sensitizer ตัวแรกที่คนพบคือ ciglitazone และมีการพัฒนาเรื่อยมา ไดแก troglitazone, rosiglitazone, pioglitazone โดย troglitazone ถูกถอนจากตลาดเนื่องจากพบรายงานวามีพิษตอตับ ทําใหตับลมเหลว และเสียชีวิต โดยคาดวานาจะเปนผลมาจาก side chain ที่เปนพิษตอตับ คือ tocopherol[12]

โครงสรางหลักของ thiazolidinediones เปน thiazolidine-2,4-dione และมีการเปล่ียนแปลงโครงสรางทางเคมีที่ตําแหนง side chain ที่ตางกัน ดังแสดงในรูปภาพ 8

NNH

S

CH2OCH2CH2N

CH3

O

O

NNH

S

CH2OCH2CH2

O

O

CH2CH3

O

NH

S

CH2OCH2

O

O

Troglitazone(Rezulin)

Rosiglitazone(Avandia)

Pioglitazone(Actos)

Thiazolidine- , -dione2 4

รูปภาพ 8: ตัวอยางโครงสรางยากลุม thiazolidinediones

กลไกการออกฤทธิ์

thiazolidinediones ออกฤทธิ์กระตุน nuclear transcriptor factor ที่เรียกวา PPAR-γ (peroxisome-proliferators-activated receptor-γ) ซึ่งเกี่ยวของกับกระบวนการควบคุมการเปลี่ยนแปลงของคารโบไฮเดรตและไขมัน โดยพบมากที่สุดที่ adipose tissue นอกจากนี้ยังพบที่ skeletal muscle, liver, pancreatic beta cells, vascular endothelium และ macrophages[12,25] จึงชวยเพ่ิมความไวในการตอบสนองตออินสุลินที่เซลลกลามเนื้อลายและเซลลไขมัน[12] โดยจับกับตําแหนงที่ทับกับ insulin response elements (InsRE) ทําใหเกิดการแสดงออกของยีนที่ควบคุมการสรางตัวนําพากลูโคสเขาเซลล (GLUT-glucose transporter) ไดแก GLUT1, GLUT4 และลดการแสดงออกของยีนที่สราง TNF-α ของเนื้อเย่ือไขมัน ทําใหการแสดงออกของ GLUT4 ของเนื้อเย่ือไขมันเพ่ิมขึ้น เซลลไขมันและกลามเนื้อลาย (adipocytes and skeletal muscle) จึงนํากลูโคสไปใชมากขึ้น[10,24]



236

นอกจากนี้ thiazolidinediones ยังชวยเพ่ิมการตอบสนองตออินสุลินที่ตับทําใหการสรางกลูโคสลดลงไดบางแมจะไมมีประสิทธิภาพเทากับ metformin[10,25] และอาจชวยเพ่ิมประสิทธิภาพการทํางานของ pancreatic beta cells โดยเพิ่มการตอบสนองตออินสุลินที่เนื้อเย่ือไขมันจึงทําใหระดับกรดไขมันอิสระลดลง (decrease free fatty acids)[12,25] เนื่องจากการศึกษาในสัตวกัดแทะ (rodent studies) พบวากรดไขมันอิสระเปนอันตรายตอ pancreatic beta cells[12]

เนื่องจาก thiazolidinediones ไมมีผลโดยตรงตอตับออนจึงไมไดชวยเพ่ิมระดับอินสุลิน แตมีผลในการชวยลดการดื้อตออินสุลินโดยเปน insulin sensitizer และชวยลดระดับกลูโคสในเลือดซึ่งเปนตัวที่จะไปกระตุนใหตับออนหล่ังอินสุลินออกมา ทําใหระดับอินสุลินในเลือดลดลง[14]

รูปภาพ 9: กลไกการออกฤทธิข์องยากลุม thiazolidinediones จะกระตุน PPAR-γ ซึ่งเปน transcription factor โดยในกระบวนการ

transactivation นั้น PPAR-γ จะรวมตวัในรูปของ heterodimer กับ retinoid X receptor (RXR) และจดจําอยางจําเพาะกับ DNA สวนท่ีเรียกวา PPAR response elements (PPRE) ซึ่งอยูในสวนของ promoter region ของ target genes สงผลใหเกิดการเปลี่ยนแปลง conformation ของ PPARs ทําใหเกดิ cofactor protein และ coactivators ตัวใหมข้ึนมา โดย coactivators นี้จะจับกับ nuclear receptors ซึ่งมีอิทธิพลตอกระบวนการ transcription ของยีนส สวนในกระบวนการ transrepression นั้น การเกิด gene transcription

ของ PPARs จะรบกวนกระบวนการ signal-transduction อื่นๆ เชน nuclear factor-κB (NF-κB) signaling pathway ในสวนของ DNA-binding-independent manner[25]

คุณสมบัติทางเภสัชจลนศาสตร ทั้ง rosiglitazone และ pioglitazone ถูกดูดซึมอยางรวดเร็ว และจับกับ plasma protein มากถึง 99% โดย

ความเขมขนสูงสุดภายในเลือดจะพบภายใน 1-2 ชั่วโมงหลังการรับประทานยา และควรรับประทานขณะทองวาง ขนาดเริ่มตนที่แนะนําของ rosiglitazone คือ 4 mg วันละครั้ง (หรือ 2 mg วันละ 2 ครั้ง) และขนาดสูงสุดอยูที่วันละ 8 mg สวน pioglitazone ขนาดที่ใช 15-45 mg/day วันละครั้ง และควรปรับขนาดยาทุก 3-4 สัปดาห เนื่องจากระยะเวลาในการออกฤทธิ์อยูที่ประมาณ 3-4 สัปดาห (ตาราง 13) สวนการเปลี่ยนแปลงยานั้น rosiglitazone จะถูกเปล่ียนแปลงโดยผานปฏิกิริยา N-demethylation และ hydroxylation เปนสําคัญ ขณะที่ pioglitazone จะถูกเปล่ียนแปลงโดยผานปฏิกิริยา hydroxylation และ oxidation จากนัน้ทั้ง rosiglitazone และ pioglitazone จะเกิดปฏิกิริยา conjugation กับ sulfate และ glucuronic acid



237

ตาราง 17: Insulin Receptors Sensitizers[12,16]


Rosiglitazone Pioglitazone

Avandia Actos

2.0; 4.0; 8.0 15; 30; 45

4-8 15-45

once daily once daily

เมตาบอไลซของ rosiglitazone และ pioglitazone จะถูกขับออกทั้งทางปสสาวะและอุจจาระ และไมแนะนําใหใชยากลุมนี้ในผูปวยโรคตับ แตสามารถใชกับผูปวยโรคไตได โดยการใชยาในผูปวยที่มีการทํางานของไตผิดปกตินั้นไมจําเปนตองปรับขนาดยา เนื่องจากเภสัชจลนศาสตรของยาไมเปล่ียนแปลง และไมพบวายาทําใหการทํางานของไตแยลง อยางไรก็ตามการใหยากลุมนี้ในผูปวยไตวายก็ควรระวัง เนื่องจากยากลุมนี้ทําใหเกิดภาวะน้ําคั่งซึ่งไมเปนผลดีตอผูปวยไตวาย

รูปภาพ 10: thiazolidinediones ออกฤทธิ์เพ่ิมระดบั adiponectin ในเลือด ทําใหมกีารเก็บไขมนัไวใน adipose tissue จึงชวยลดระดบั free

fatty acid ในเลอืดและเพิ่มมวลของ subcutaneous adipose tissue ทําใหน้ําหนักมากขึ้น สวนในตับนั้น thiazolidinediones ชวยเพ่ิม hepatic insulin sensitivity ทําใหระดับไขมนัในตับลดลงและยับย้ังกระบวนการสรางกลูโคสจากตับ สงผลใหระดับน้ําตาลในเลือดลดลง นอกจากนี้ยังลดระดบัอินสลุินในเลือด เนื่องจากการเพิ่ม insulin sensitivity ตามเนื้อเย่ือตางๆ[25]

ผลจากการใชยา thiazolidinediones มีผลยับย้ังการเจริญเติบโตและการเคลื่อนที่ของเซลลกลามเนื้อเรียบที่ผนังหลอดเลือด ทํา

ใหหลอดเลือดมีการขยายตัวโดยมีการหลั่งสาร prostaglandin เฉพาะที่ ซึ่งนําไปสูการเกิดภาวะคั่งน้ํา ภาวะบวม และภาวะโลหิตจาง (dilutional anemia or hemodilution) โดยมีผลทําใหน้ําหนักเพ่ิมขึ้น (weight gain) ประมาณ 2-3 กิโลกรัม ตอการลดระดับ glycosylated hemoglobin ทุกๆ 1%[25] น้ําหนักที่เพ่ิมขึ้นจึงไมใช fat mass แตเปนผลมาจากภาวะน้ําคั่ง ซึ่งอาจทําใหระดับฮีโมโกลบินลดลงประมาณ 1 g/dl และฮีมาโตรคริตลดลงประมาณ 3.3% จึงหามใชในผูปวยโรคหัวใจวายระยะ III หรือ IV จากการแบงตาม New York Heart Association[10,12,25]

จากการศึกษาพบวา rosiglitazone และ pioglitazone มีความสัมพันธตอการเพ่ิมขึ้นของระดับเอนไซมจากตับ ไดแก aspartate aminotransferase และ alanine aminotransferase ใหสูงกวา 3 เทาของ คา upper limit จึงควรระวังในการใชกับผูปวยที่มีประวัติในการผาตัดตับ โดยผูปวยที่ไดรับยากลุม thiazolidinediones ในปแรกควรมีการตรวจระดับเอนไซมทุก 2 เดือน หลังจากนั้นก็ตรวจเปนระยะๆ ตามความเหมาะสม และควรหยุดใชยาหากพบวาระดับ alanine aminotransferase สูงกวา 3 เทาของ คา upper limit[12] (ตาราง 11)



238

ดานเมตาบอลิสมของไขมันนั้น thiazolidinediones มีผลชวยลดระดับไตรกลีเซอรไรด เนื่องจากมีการลดลงของกรดไขมันอิสระ ลดการสรางไตรกลีเซอรไรดจากตับ และเพ่ิมการกําจัดไขมันออกจากเลือด แตระดับ LDL-cholesterol และ HDL-cholesterol จะเพ่ิมขึ้น โดยจากการทดลองพบวาฤทธิ์ของ pioglitazone มีประสิทธิภาพในการลดระดับไขมันในเลือดมากกวา rosiglitazone[10] นอกจากนี้ยังลดระดับ fasting plasma glucose ได 35-40 mg/dl และลด A1C ได 0.7-1.0% (ตาราง 10) ปฏิกิริยากับยาตัวอื่น

การศึกษาปฏิกิริยากับยาตัวอื่นของ rosiglitazone และ pioglitazone ไมพบวามีนัยสําคัญทางคลินิก แตอาจมีปฏิกิริยาไดบางจากการเหนี่ยวนําเอนไซม CYP450 2C8 และ 2C9 ทําใหฤทธิ์ของ gemfibrozil ลดลง (ตาราง 15)

5. Alpha-Glucosidase Inhibitors ยาในกลุม alpha-glucosidase inhibitors (AGIs) ชวยลดการดูดซึมคารโบไฮเดรตทําใหระดับน้ําตาลในเลือด

ลดลง ซึ่งมีประโยชนมากในผูปวยเบาหวานท่ีมีน้ําหนักเกิน ขณะที่ metformin นั้นมีขอหามใชในผูปวยบางราย[18] โดยมีการใชทั้งแบบยาเดี่ยวและการใชรวมกับยากลุม sulfonylureas และ metformin[10] ตัวอยางยาในกลุมนี้ไดแก acarbose (Precose, Glucobay), miglitol (Glyset, Diastabol) และ voglibose (Basen) ซึ่งในบัญชียาหลักแหงชาติ พ.ศ. 2547 จะบรรจุเฉพาะยา acarbose และ voglibose ไวในบัญชี ง[13] โครงสรางทางเคมี

โครงสรางของ acarbose เลียนแบบมาจาก carbohydrate-like polymer ขณะที่ miglitol และ voglibose มีโครงสรางหลักเปนอนุพันธของ polyhydroxylated cyclohexane

OO

OCH3

OH

OHNH

OHOH

OH

OH

HOH2C

OO

OHOH

OH

HOH2C

OH

OH

N

OH

OH

OH

OH

OH

Acarbose Miglitol(Precose, Glucobay) (Glyset, Diastabol)

OH

OH

OH

OH

OH

OHNH

OH

Voglibose(Basen)

รูปภาพ 11: ตัวอยางโครงสรางยากลุม alpha-glucosidase inhibitors กลไกการออกฤทธิ์

การออกฤทธิ์ของยากลุม alpha-glucosidase inhibitors นั้นจะยับย้ังเอนไซม α-glucosidase (isomaltase, maltase, glucomaltase) บริเวณ brush border ในลําไสเล็ก ซึ่ง α-glucosidase เปนเอนไซมสําคัญที่ใชยอย oligosaccharide เปน monosaccharide ทําใหการดูดซึมของโมเลกุลคารโบไฮเดรตชาและลดลง เพราะไมสามารถถูกยอยใหอยูในรูปของ monosaccharides ได จึงทําใหระดับกลูโคสในเลือดลดลงได นอกจากนี้มีเฉพาะยา acarbose เทานั้นที่สามารถยับย้ังเอนไซม α-amylase ที่ใชยอย polysaccharide เปน oligosaccharide ไดดวย คุณสมบัติทางเภสัชจลนศาสตร

ยากลุมนี้จะออกฤทธิ์ที่บริเวณลําไสเล็กโดยไมถูกดูดซึมเขาสูเลือด แตอาจมีประมาณ 2% ที่ถูกดูดซึมเขาสูเลือดได ซึ่งจากการศึกษาพบวาระดับยาในเลือดจะสูงสุดภายใน 1 ชั่วโมงหลังจากรับประทานยา และยาสวนใหญ

carvosine



239

ประมาณ 51% จะถูกขับออกทางอุจจาระภายใน 96 ชั่วโมง โดยจะถูกเมตาบอไลซโดยเอนไซมของแบคทีเรียที่อาศัยอยูภายในลําไส สวนยาที่ถูกดูดซึมนั้นจะถูกขับออกทางไต[14]

ขนาดการใชของทั้ง acarbose และ miglitol นั้นควรเริ่มตนที่ขนาดต่ํา คือ 25 mg วันละ 1-2 ครั้ง จากนั้นจึงคอยๆ ปรับขนาดยาใหสูงขึ้นทุกๆ 2-4 สัปดาห โดยขนาดยาสูงสุดอยูที่ 100 mg วันละ 3 ครั้ง และควรรับประทานพรอมอาหาร[12]

ตาราง 18: Alpha-Glucosidase Inhibitors[12,16]


Acarbose Miglitol Voglibose

Prelose, Glucobay Glyset, Diastabol Basen

25; 50; 100 100

0.2; 0.3

25-100 with meals 25-100 with meals

-

3 times/day 3 times/day 3 times/day

ผลจากการใชยา ยากลุม alpha-glucosidase inhibitors มีประสิทธิภาพนอยกวายากลุมอื่นในการชวยลดระดับ A1C โดยลดได

ประมาณ 0.7-1.0% (ตาราง 10) เนื่องจากยากลุมนี้ออกฤทธิ์ที่บริเวณลําไสเล็กและไมถูกดูดซึม ผลขางเคียงจึงมีผลตอระบบทางเดินอาหาร

เชน ทองอืด ทองเสีย อาหารไมยอย เปนตน โดยหามใชยากลุมนี้ในผูปวยที่มีปญหาทางเดินอาหารอุดกั้น (bowel obstruction) มีปญหาดานการดูดซึมอาหาร (malabsorption) หรือผูที่มีภาวะตับแข็ง (liver cirrhosis) เปนตน และจากการที่ยากลุมนี้ชวยทําใหสารประกอบเชิงซอนของคารโบไฮเดรตคอยๆ ถูกยอย จึงไมทําใหเกิดภาวะระดับน้ําตาลในเลือดลดต่ําลงอยางรวดเร็ว[12] ปฏิกิริยากับยาตัวอื่น

ยาสวนใหญไมคอยมีปญหาปฏกิิริยากับยากลุม alpha-glucosidase inhibitors แตอาจพบไดบางเมื่อผูปวยไดรับยา digoxin รวมดวย โดยยากลุม alpha-glucosidase inhibitors นี้จะทําใหการดูดซึมและระดับ digoxin ในเลือดลดลง จึงควรมีการปรับระดับยา digoxin ใหเหมาะสม

4-1H อินสุลิน

อินสุลิน (insulin) เปนโปรตีนที่สรางจาก beta cell ของตับออน โดยถูกสรางในรูปของ preproinsulin แลวจึงถูกเปล่ียนเปน proinsulin และ insulin ตามลําดับ อินสุลินมีมวลโมเลกุลประมาณ 6000 ประกอบดวย chain A (21 amino acids) และ chain B (30 amino acids) ซึ่งเชื่อมกันดวยพันธะไดซัลไฟด (disulfide bridges) 2 ตําแหนง

รูปภาพ 12: การสังเคราะห human insulin



240

1. Mechanism of Action อินสุลินชวยนํากลูโคสเขาสูเนื้อเย่ือไขมัน (adipose tissues) กลามเนื้อ (muscles) และตับ (liver) โดยกระตุน

intrinsic tyrosine kinase ที่บริเวณ insulin receptor ทําให membrane permeability เพ่ิมขึ้น กลูโคสจึงสามารถเขาเซลลไดมากขึ้น

2. Therapeutic Indications of Insulin อินสุลินเปนยาท่ีจําเปนในการรักษาเบาหวานชนิดที่ 1 ทุกราย นอกจากนั้นยังจําเปนตองใชในผูปวยเบาหวาน

ชนิดที่ 2 ที่ไมตอบสนองตอยาเบาหวานชนิดรับประทานตั้งแตเริ่มตน (primary failure) หรือเกิดภาวะดื้อยาในภายหลัง (secondary failure)

การเลือกใชอินสุลินนั้น ควรเริ่มใชเมื่อผูปวยไมสามารถควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดไดจากการควบคุมอาหาร และการใชยารักษาเบาหวานชนิดรับประทาน โดยเฉพาะยาฉีดอินสุลินชนิดออกฤทธิ์เร็ว (rapid-acting preparations) จะมีความสําคัญมากในการรักษาผูปวยที่มีภาวะ diabetic ketoacidosis หรือปองกัน hyperglycemic nonketonic coma นอกจากนี้ยังใชในผูปวยเบาหวานที่มีภาวะตั้งครรภหรือใหนมบุตร ผูปวยโรคตับหรือไต (liver or renal failure)

การใชอินสุลินเพ่ือควบคุมเบาหวานใหดีนั้น ตองเขาใจถึงปริมาณอินสุลินในรางกายของคนปกติ และการตอบสนองตออาหารและสิ่งแวดลอมอื่นๆ การเลียนแบบธรรมชาติไดใกลเคียงที่สุดจะสามารถควบคุมเบาหวานไดดี ซึ่งเปนผลใหสามารถปองกันโรคแทรกซอนบางอยางและหลีกเล่ียงภาวะแทรกซอนที่จะเกิดจากการใชอินสุลินได

3. Types of Insulin[26] Very fast acting insulins

ตัวอยางผลิตภัณฑยาฉีดอินสุลินชนิด very fast acting insulins ไดแก lispro (Humalog) และ insulin aspart (Novolog) โดยการฉีดใตผิวหนัง 15 นาทีกอนรับประทานอาหาร และควรระลึกไวเสมอวาตองรับประทานอาหารภายใน 15 นาทีหลังจากฉีด ซึ่งยาฉีดอินสุลินชนิดนี้จะออกฤทธิ์ไดภายใน 5-15 นาที โดยลดระดับน้ําตาลไดดีที่สุดที่เวลาประมาณ 45-90 นาที และจะหมดฤทธิ์ที่เวลา 3-4 ชั่วโมง ขณะที่ regular insulin จะตองรอ 30-45 นาที จึงจะรับประทานอาหาร ทําใหผูปวยหลายคนนิยมใช lispro มากกวา Fast acting insulins

ยาฉีดอินสุลินชนิด fast acting insulin เรียกวา regular insulin มีฤทธิ์ลดระดับน้ําตาลไดดีสุดภายใน 2-5 ชั่วโมง และจะหมดฤทธิ์ภายใน 5-8 ชั่วโมง

รูปภาพ 13: Approximate Pharmacokinetic Profiles of Human Insulin and Insulin Analogues.



241

ตาราง 19: อินสุลนิแบงกลุมตาม onset และ duration[26] Type Brand Name Onset Peak Duration Comments

Very fast acting Lispro insulin Humalog* 15 min 30 – 90 min 3 - 5 hr Change conformation in insulin structure

that favors the formation of monomer Aspart insulin Novorapid* 10 -20 min 1-3 hr 3 - 5 hr Replace proline with aspartic acid make

faster dissolution rate coz negative charge of aspartic at physiologic pH

Fast acting Humulin R* Actrapid HM*

30 min - 1 hr 2 – 5 hr 5 – 8 hr Human recombinant DNA-based Often injected before meals to compensate for the sugar intake from food

Regular insulin

Iletin II Regular 30 min - 2 hr 3 - 4 hr 4 - 6 hr Pork-based Intermediate acting

Humulin N* Insulintard HM*

1 - 3 hr 6 - 12 hr 20 - 24 hr Human recombinant DNA-based The complexation of insulin, protamine

and zinc reduces solubility, and slower dissolution rate at site of injection

NPH (Neutral Protamine Hagedron)

Iletin II NPH 4 - 6 hr 8 - 14 hr 16 - 20 hr Pork-based Humulin L Novolin L

1 - 3 hr 6 - 12 hr 20 - 24 hr Human recombinant DNA-based The mixture of amorphous and crystalline

insulin in acetate buffer

Lente

Iletin II Lente

4-6 hr 8 - 14 hr 16 - 20 hr Pork-based

Long acting Ultralente insulin Humulin U 4 - 6 hr 18 - 28 hr 28 hr Human recombinant DNA-based

Usually used in combination with a faster-acting insulin to provide proper control at mealtimes

The complexation of insulin and high zinc concentration in acetate buffer

Ultra-long acting Glargine insulin Lantus* 1.1 hr No peak Constant

concentration over 24 hours

Human recombinant DNA-based Injected once daily at bedtime

Change amino acids on A and B chain of insulin make stabilizing insulin hexamer

Mixtures Humulin 70/30*

Mixtard 30HM* 0.5 hr 0.5 hr

1-5 hr 2-8 hr

24 hr 24 hr

70 % NPH and 30% regular Available in vials, pen-fill cartridges, and prefilled syringes

Humalog Mix 75/25* Novomix 30*

15 min

12-20 min

Dual

1-4 hr

22 hr

24 hr

75%NPL(a new NPH formulation)and25% lispro; available in disposable pen.

30% aspart insulin and 70% NPL

* ยาที่มีในประเทศไทย



242

Intermediate acting insulins NPH (N) หรือ Lente (L) insulin เริ่มออกฤทธิ์ภายใน 1-3 ชั่วโมง โดยจะชวยลดระดับน้ําตาลไดดีสุดภายใน

6-12 ชั่วโมง และจะหมดฤทธิ์ภายใน 20-24 ชั่วโมง Long acting insulins

Ultralente insulin เปนอินสุลินชนิดออกฤทธิ์ยาว ในรูปสารประกอบเชิงซอนกับสังกะสี (complex with high zinc concentration) ในสารละลายบัฟเฟอรของอะซิเตท (acetate buffer) โดยจะปลอยอินสุลินเขากระแสเลือดภายใน 4-6 ชั่วโมง และจะมีฤทธิ์ไดนานถึง 28 ชั่วโมง Ultra-long acting insulins

ยาฉีดอินสุลินกลุม ultra-long acting insulins เชน glargine เปนยากลุมใหม ที่บริหารยาเพียงฉีดวันละครั้ง โดยจะมีฤทธิ์ต้ังแตชั่วโมงแรกและคงฤทธิ์ไวตลอด 24 ชั่วโมง (without any peaks) Insulin mixtures

insulin mixtures เปนการผสมของอินสุลินชนิดที่ออกฤทธิ์เร็ว เชน regular insulin หรือ lispro insulin หรือ insulin aspart ในสัดสวนที่แตกตางกันตั้งแต 10% ถึง 50% รวมกับอินสุลินชนิดที่ออกฤทธิ์ปานกลาง ทําใหสามารถลดระดับน้ําตาลไดดีขึ้น

4. Insulin Regimens Once daily injection

ควรใชคูกับยากินเพราะคุมไดไมทั้งวัน intermediate acting : NPH กอนอาหารเชาหรือกอนนอน mixed insulin : NPH/RI กอนอาหารเชา แตตอนเชาอาจคุมน้ําตาลไดไมดีจนเกิด hypoglycemia

Twice daily injection intermediate acting : NPH 2/3 กอนอาหารเชา และ 1/3 กอนนอน ฉีดหางกัน 12 ชม. mixed insulin : NPH/RI 2/3 กอนอาหารเชา และ 1/3 กอนนอน ฉีดหางกัน 12 ชม.

Multiple daily injection RI กอนอาหาร tid + NPH กอนนอน

5. การให Insulin • บริเวณที่ฉีด insulin มี หนาทอง ตนขาดานนอก กน สะโพก ตนแขน ฉีดไมซ้ําที่จุดเดิม

• ฉีด SC ยกเวน RI ที่ฉีดเขาเสนได

• อุปกรณในการใหอินสุลิน : ปากกา (Pre-filled insulin pens) หรือ เข็ม

• pump ฝงติดตัวบริเวณหนาทอง (ใหอินสุลินในระดับ basal line ตลอดทั้งวัน และสามารถปรับระดับอินสุลิน ตามความตองการในแตละกิจกรรมไดจากคอมพิวเตอรที่คุมการทํางานของปม โดยอุปกรณนี้ผูปวยสามารถใสอาบน้ําได แตตองเปล่ียนเข็มทุก 2 วัน)

• พนจมูกสูดดม (Inhalation) โดยอินสุลินจะถูกดูดซึมที่ alveoli แตยังอยูในการทดลอง phase III โดยมีขอดี คือ - พ้ืนที่ผิวที่ยาจะถูกดูดซึมมีขนาดใหญและยาสามารถผานเขาไปไดงาย - ไมม ีpeptidases บางตัว (ที่ทําลาย insulin ซึ่งพบในทางเดินอาหาร) - insulin ที่ถูกดูดซมึจะไมผาน first pass metabolism อยางรวดเร็วที่ตับ - มี alveolar-capillary barrier ที่บาง



243

6. ปจจัยที่มีผลตอ Onset and Duration • Renal failure : decrease insulin clearance

• Rate of absorption: มีการดูดซึมดีที่สุดที่บริเวณหนาทอง

• การออกกําลังกาย การนวด ประคบ จะเพิ่มการดูดซึมของอินสุลิน

7. Complication of Insulin Therapy • hypoglycemia

• lipodystrophy at injection site - lipoatrophy เปนการ lossของ subcutaneous มักพบในคนที่ใช pork insulin - lipohypertrophy เกิดจากการฉีดอินสุลินซ้ําที่ตําแหนงเดิม

• immunopathology มักไมคอยพบ - Insulin allergy เปนการแพที่เกิดขึ้นทันทีซึ่งอาจพบเปนผื่นแพหรือ Anaphylaxis ซึ่งมักเกิดจาก non

insulin contaminant - Immune insulin resistance เกิดจาก anti-insulin antibody ซึ่งทําใหผลการรักษาดวย insulin ลดลง

8. Insulin Resistant เนื้อเยื่อไมคอยตอบสนองกับอินสุลินเกิดจากการลดจํานวนของ insulin receptor หรือ ลด insulin affinity ตอ

receptor โดยพบบอยในผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2 ซึ่งเกี่ยวของกับความอวน แตไมคอยพบในผูปวยเบาหวานชนิดที่ 1

9. คําแนะนําอ่ืนๆ • เก็บยาในชองตูเย็นธรรมดา

• ไมควรใชหากเกดิการเปลี่ยนสี ตกตะกอน หรือ จับเปนกอน

• เปดแลวใชไมเกิน 1 เดือน

4-1I ยารักษาเบาหวานกลุมใหม

นอกจากยารักษาเบาหวานชนิดรับประทานทั้ง 5 กลุมและอินสุลินแลว ยังมียารักษาเบาหวานตัวใหมที่ชวยทั้งดานการหลั่งของอินสุลิน (improve glucose-dependent insulin secretion) ชวยยับย้ังกลูคากอน (suppressing glucagon secretion) เพ่ิมระยะเวลาการเคลื่อนที่ของอาหารในทางเดินอาหาร (delaying gastric emptying) และลดความอยากอาหารอาหาร (decrease appetite)[10] จึงชวยในเร่ืองการควบคุมน้ําหนักไดดี ตัวอยางยาในกลุมนี้ ไดแก exenatide (Byetta™) และ pramlintide acetate (Symlin®)

1. Exenatide[27,28] exenatide (Byetta™) เปนยาลดระดับน้ําตาลในเลือดกลุมใหมที่สังเคราะหมาจากสารที่พบในน้ําลายของ Gila

monster มีโครงสรางเปน 39-amino acid peptide amide (C184H282N50O60S) โดยเปนอนุพันธของ human incretin หรือ glucagons-like peptide-1 (GLP-1) ซึ่งเปนสารที่ถูกหล่ังในทางเดินอาหารเมื่อรับประทานอาหาร ที่ชวยกระตุนการหลั่งอินสุลินและยับย้ังการหลั่งกลูคากอน



244

รูปภาพ 14: โครงสรางยา exenatide

exenatide จับกับ GLP-1 receptor ไดดีกวา GLP-1 และถูกเปล่ียนแปลงไดชา (slow metabolic breakdown) ทําใหออกฤทธิ์ไดนาน และมีประสิทธิภาพสูงในการลดทั้งระดับ FPG และ PPG

exenatide มีขอบงใชเฉพาะสําหรับชวยเปนตัวเสริมการควบคุมระดับน้ําตาลในผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่กําลังไดรับการรักษาดวย metformin, sulfonylurea หรือ combination ของยาทั้งสองตัวและยังไมสามารถควบคุมระดับน้ําตาลไดเหมาะสม

รูปภาพ 15: ตัวอยางผลิตภัณฑยา exenatide

exenatide มีจําหนายในรูปแบบสารละลายปราศจากเชื้อ (sterile solution) ขนาด 250 mcg/ml สําหรับฉีดใตผิวหนัง (subcutaneous) โดยมีขนาดใชเริ่มตนคือ 5 mcg วันละ 2 ครั้ง เวลาใดก็ไดภายใน 60 นาทีกอนอาหารเชาและอาหารเย็น ขนาดยาสามารถเพิ่มไดถึง 10 mcg วันละ 2 ครั้งหลังจากใชไปแลว 1 เดือนขึ้นกับการตอบสนองตอการรักษา

2. Pramlintide Acetate[27] pramlintide (Symlin®) เปนสารอนุพันธสังเคราะหของ human amylin ซึ่งเปนฮอรโมนที่หล่ังจาก beta cell

ของตับออนที่ควบคุมระดับ PPG โดยชวยชะลอการเคลื่อนที่ของอาหารในทางเดินอาหาร ปองกันการเพ่ิมระดับของ กลูคากอนในพลาสมาโดยลดการสรางกลูโคสจากตับ และชวยลดน้ําหนัก

รูปภาพ 16: โครงสรางยา pramlintide

pramlintide ใชในผูปวยเบาหวานชนิดที่ 1 ที่ลมเหลวจากการใช mealtime insulin therapy และผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีระดับ amylin ตํ่า เนื่องจาก beta cell ถูกทําลาย

รูปภาพ 17: ตัวอยางผลิตภัณฑยา pramlintide

pramlintide มีจําหนายในรูปของ pramlintide acetate 0.6 mg/ml โดยเปนสารละลายปราศจากเชื้อ บรรจุในขวด (vial) ขนาด 5 ml สําหรับฉีดใตผิวหนัง (subcutaneous) ทันทีที่รับประทานอาหารมื้อหลัก โดยขนาดใชเริ่มตนในผูปวยเบาหวานชนิดที่ 1 ควรเริ่มขนาดยาที่ 15 mcg และปรับขนาดยาครั้งละ 15 mcg ไดจนถึง 30-60 mcg สวนผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2 คือ 60 mcg และอาจเพิ่มเปน 120 mcg



245

4-1J แนวทางการใชยารักษาผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2

แนวทางการรักษาผูปวยเบาหวานในปจจุบันมีหลายแนวทาง ไดแก NICE Guidelines ของ National Institute for Clinical Excellence หรือ ADA Clinical Practice Recommendations ของ American Diabetes Association (ADA) หรือ Global Guideline ของ International Diabetes Federation หรือ CDA Clinical Practice Guidelines ของ Canadian Diabetes Association (CDA) เปนตน ซึ่งมีแนวทางคลายกันคือ เริ่มดวยการปรับเปล่ียนพฤติกรรมใหเหมาะสม เชน การเลือกรับประทานอาหารในสัดสวนที่เหมาะสม (สัดสวนพลังที่ไดรับจาก carbohydrate 55-60%, protein 15-20% และ fat 20-30%) การลดน้ําหนัก การออกกําลังกาย และการงดสูบบุหรี่หรือดื่มเคร่ืองดื่มที่มีแอลกอฮอล เปนตน การใหความรูเกี่ยวกับโรคเบาหวาน เชน ความรูเรื่องโรค สาเหตุ ชนิดของโรค ความรูเรื่องการปองกันและแกไขภาวะแทรกซอนเฉียบพลันและเรื้อรัง เปนตน จากนั้นจึงเริ่มรับประทานยาลดระดับน้ําตาลในเลือดชนิดรับประทานและอินสุลิน ตามลําดับ

รูปภาพ 18: การรกัษาภาวะระดบัน้ําตาลในเลือดสูงในผูปวยเบาหวานชนิดที ่2 ตามแนวทางของ Canadian Diabetes Association[29] * When used in combination with insulin, insulin sensitizers may increase the risk of edema or CHF. The combination of

an insulin sensitizer and insulin is currently not an approved indication in Canada. ** If using preprandial insulin, do not add an insulin secretagogue. † May be given as a combined formulation: rosiglitazone and metformin (Avandamet).



246

การรักษาผูปวยเบาหวานชนิดที่ 2 โดยใชยาลดระดับน้ําตาลชนิดรับประทานจะเลือกใชเมื่อผูปวยไมสามารถควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดจากการปรับเปล่ียนพฤติกรรมใหเหมาะสมเพียงอยางเดียว ซึ่งการเลือกใชยาลดระดับน้ําตาลนั้นจะพิจารณาตามความเหมาะสมของผูปวยแตละราย เชน อายุ น้ําหนกั ความรวมมือของผูปวย เปาหมายการรักษา ขอบงใช ผลขางเคียง ขอหามใช ปฏิกิริยาระหวางยา และราคา เปนตน

ตาราง 20: Food and Drug Administration (FDA)– approved Indications for Oral Antidiabetic Agents[12] Drug FDA- approved Indications

Sulfonylureas Monotherapy or with metformin, thiazolidinediones, alpha-glucosidase inhibitors, or insulin Non-sulfonylurea secretagogues Monotherapy or with metformin Biguanides (Metformin) Monotherapy or with sulfonylurea or insulin Thiazolidinediones Monotherapy or with sulfonylurea, metformin, or insulin (Rosiglitazone not approved for use

with insulin) Alpha-glucosidase inhibitors Monotherapy or with sulfonylurea, metformin, or insulin (Miglitol only approved for use with

sulfonylurea) Glucovance Monotherapy or in combination with a thiazolidinediones Metaglip Monotherapy Avandamet Monotherapy

1. Monotherapy

ยาลดระดับน้ําตาลชนิดรับประทานทั้ง 5 กลุม ตางไดรับการรับรองแลววามีประสิทธิภาพในการลดระดับน้ําตาลในเลือดเมื่อใชเพียงตัวเดียว โดยสวนใหญยาแตละกลุมมีประสิทธิภาพในการลดระดับ A1C เทากัน ยกเวน alpha-glucosidase inhibitors และ nateglinide[10,11]

จากการศึกษาเปรียบเทียบพบวาการใชยารักษาเบาหวานชนิดรับประทานตัวเดียว (monotherapy) รวมกบัการปรับเปล่ียนพฤติกรรมมีประสิทธิภาพในการลดระดับ A1C ลงไดอีก 0.5-2% เมื่อเทียบกับการควบคุมอาหารและการออกกําลังกายเพียงอยางเดียว[30] โดยยาที่ UKPDS แนะนําใหใชเปนตัวแรกคือ metformin หรือ sulfonylureas และบางครั้งก็นําไปใชรวมกับอินสุลิน

ตาราง 21: แสดงผลขางเคียงท่ีสําคัญ และขอควรระวังจากการใชยาลดระดับน้ําตาล[29] Key adverse effects Key precautions/contraindications

Gastrointestinal upset, loose bowels biguanide

Hypoglycemia insulin, insulin secretagogues (less with gliclazide, glimepiride, nateglinide and repaglinide than with glibenclamide)

Edema, fluid retention insulin sensitizers, rarely with insulin

Moderate weight gain insulin, insulin secretagogues, insulin sensitizers

Hepatic disease glibenclamide, biguanide, insulin sensitizers

Significant renal insufficiency biguanide, sulfonylureas

Significant cardiac failure biguanide, insulin sensitizers

Sulfa allergy sulfonylureas

ยากลุม sulfonylureas ใชในผูปวยที่เพ่ิงไดรับการวินิจฉัยวาเปนเบาหวาน มีการทํางานของ beta cell ที่ปกติ และน้ําหนักปกติ (normal weight)[12,31] แตการใช sulfonylureas มีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะระดับน้ําตาลในเลือดต่ํา (hypoglycemia) โดยยาที่ NICE Guideline แนะนํามี 3 ตัวคือ gliclazide, glibenclamide, glimepiride[18]

gliclazide (Diamicron) เปนยาในกลุม sulfonylureas ที่ NICE Guideline แนะนําเปนตัวแรกในผูปวยเบาหวาน เนื่องจากมี half-life ส้ัน และทําใหเกิดภาวะระดับน้ําตาลในเลือดต่ํา (hypoglycemia) นอยกวายาตัวอื่นใน



247

กลุมเดียวกัน จึงมีความปลอดภัยมากกวาเมื่อใชในผูสูงอายุ หรือมีโรคไต แตหามใชในผูปวย severe renal disease โดยขนาดเริ่มตนที่แนะนําคือ 40 mg/day และขนาดสูงสุดคือ 160 mg/day วันละ 2 ครั้ง[18]

glibenclamide (Daonil, Euglucon) เปนอีกตัวที่ NICE Guideline แนะนําเปนใหใชตัวแรกในผูปวยเบาหวาน เพราะมีฤทธิ์กระตุนใหมีการหลั่งอินสุลินไดดี แตก็มีโอกาสทําใหเกิดภาวะระดับน้ําตาลในเลือดต่ํา (hypoglycemia) ไดสูง จึงไมเหมาะสมที่จะใชในผูสูงอายุ หรือผูที่มีการทํางานของตับหรือไตผิดปกติ โดยขนาดเริ่มตนที่แนะนําคือ 2.5 mg/day และขนาดสูงสุดคือ 15 mg/day[18]

glimepiride (Amaryl) เปน second choice ที่ NICE Guideline แนะนํา เนื่องจากฤทธิ์ในการทําใหเกิดภาวะระดับน้ําตาลในเลือดต่ํา (hypoglycemia) การกระตุนความอยากอาหารและน้ําหนักเพ่ิมในผูปวยที่มีน้ําหนักเกินนั้นนอยกวายาตัวอื่น โดยขนาดแนะนําคือ 1 mg/day และสามารถเพิ่มไดถึง 4 mg/day นิยมใหวันละครั้งจึงชวยเพิ่มความรวมมือของผูปวย[18]

ยากลุม non-sulfonylurea secretagogues จะเลือกใชเมื่อผูปวยจําเปนตองไดรับยากลุม sulfonylureas แตมีขอหามใช เชน แพยา sulfonylureas เปนตน

metformin (Glucophage) นิยมใชเปนตัวแรกในผูปวยที่มีน้ําหนักเกิน (BMI ≥25 kg/m2) หรือมีระดับไขมันผิดปกติ เนื่องจากมีผลทําใหน้ําหนักเพ่ิม (weight gain) นอยกวายากลุมอื่นและโอกาสเกิดภาวะระดับน้ําตาลในเลือดต่ํา (hypoglycemia) ก็นอยกวายากลุมอื่นดวย แตมีขอหามใชในผูปวยที่มีภาวะหัวใจวาย (heart failure) และปญหาเกี่ยวกับไต (serum creatinine >130 mmol/l) เพราะมีความสัมพันธกับการเกิดภาวะ lactic acidosis[32]

ตาราง 22: Options for monotherapy[31]

Drug Class Target population Advantages Disadvantages

Sulfonylureas • Recent type 2 DM diagnosis

• Type 2 DM < 5 years’ duration

• Rapid fasting plasma glucose

• Low cost

• Weight gain • _Risk of hypoglycemia

Non-sulfonylurea secretagogues • Recent type 2 DM diagnosis

• Elevated postprandial glucose

• ∴Risk of hypoglycemia • Short-acting • Meal-adjusted dosing

• High cost

Biguanides • Overweight/obese • Insulin resistant

• No weight gain • ∴Risk of hypoglycemia

• GI side effects • High cost • Rare lactic acidosis

Thiazolidinediones • Insulin resistant • Overweight/obese

• ∴Amount of insulin • ∴Risk of hypoglycemia

• High cost • Weight gain • Slow onset of action • Issue of liver toxicity

Alpha-glucosidase nhibitors • Elevated postprandial glucose

• ∴Risk of hypoglycemia • High cost • GI side effects

thiazolidinediones อาจนํามาใชไดในผูปวยที่มีภาวะของโรคหัวใจ เนื่องจาก thiazolidinediones ชวยเพ่ิมระดับ HDL-cholesterol ลดระดับ triglyceride และไมทําใหเกิดภาวะ hypoglycemia โดยควรใชรวมกับยากลุม insulin sensitizer เพราะผูปวยมักมีภาวะดื้อตออินสุลิน[12] อยางไรก็ตามการที่ยากลุมนี้จะออกฤทธิ์ไดเต็มที่อาจใชเวลาถึง 6-10 สัปดาห[32] และมีผลขางเคียงคือ ทําใหน้ําหนักเพ่ิม (weight gain) ตองระวังการใชในผูปวยที่มีปญหาเกี่ยวกับตับ และมีราคาสูง ทําใหยากลุมนี้ยังไมนิยมนํามารักษาเบาหวานเปนยาเดี่ยว นอกจากนี้ยังหามใช thiazolidinediones รวมกับอินสุลิน เนื่องจากอาจเพิ่มความเสี่ยงตอการเกิดภาวะบวม (edema) และหัวใจวาย (CHF)[32]



248

ยากลุม alpha glucosidase inhibitor เปนอีกทางเลือกหนึ่งที่อาจใชลดระดับน้ําตาลในเลือด แตมักมีปญหาเกี่ยวกับระบบทางเดินอาหาร ขนาดเริ่มตนที่แนะนําคือ 50 mg/day แลวคอยๆ ปรับขนาดยา 50-100 mg วันละ 3 ครั้ง โดยรับประทานพรอมอาหาร[18]

2. Combination

ถาผูปวยไดรับยาลดระดับน้ําตาลในขนาดสูงสุดแลวยังไมสามารถควบคุมระดับ A1C ไดตามเปาหมาย (<7.0%) ควรเลือกใชยาลดระดับน้ําตาลกลุมอื่นรวมดวย โดยนิยมใช sulfonylurea + metformin หรือใช sulfonylurea + thiazolidinedione (เมื่อผูปวยไมสามารถใช metformin ได) หรือ metformin + thiazolidinedione (เมื่อผูปวยมีภาวะดื้อตออินสุลิน) ซึ่งการเลือกใชยาลดระดับน้ําตาลสองกลุมรวมกันมีประสิทธิภาพในการลดระดับ A1C ลงอีก 1-2% เมื่อเทียบกับการใชยาเดี่ยว[30] นอกจากนี้ยังอาจเลือกใช sulfonylurea + alpha-glucosidase inhibitor หรือ metformin + repaglinide หรือ metformin + alpha-glucosidase inhibitor[31] และในปจจุบันไดมีผลิตภัณฑยาที่รวมตัวยาสองชนิดไวภายในเม็ดเดียว ไดแก Glucovance (glibenclamide กับ metformin) หรือ Avandamet (rosiglitazone กับ metformin)

ตาราง 23: Options for monotherapy[16]

Trade Name Composition Tablet Strength

Glucovence metformin + glibenclamide 500 mg metformin + 1.25, 2.5, or 5 mg glibenclamide Metaglip metformin + glipizide 250 mg metformin + 2.5 mg glipizide;

500 mg metformin + 2.5 mg glipizide Avandamet metformin + rosiglitazone 500 mg metformin + 1, 2, or 4 mg rosiglitazone

การใชยาลดระดับน้ําตาลในเลือดรวมกัน (combination) ในขนาดที่ตํ่ากวาขนาดยาสูงสุด (submaximal doses) จะออกฤทธิ์ไดเร็วและมีประสิทธิภาพมากกวาการใชยาลดระดับน้ําตาลเพียงชนิดเดียว (monotherapy) ในขนาดยาสูงสุด (maximal doses) แตถาการใชยาลดระดับน้ําตาลสองชนิดแลวไมสามารถควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดได ผูปวยควรไดรับอินสุลินมากกวาการใชยาลดระดับน้ําตาลสามชนิดรวมกัน (triple therapy) ถึงแมวาการใชยาลดระดับน้ําตาลสามชนิดรวมกันจะมีประสิทธิภาพสูงในการลดระดับ A1C แตก็มีราคาสูงและผลขางเคียงคอนขางมาก[30]

References [1] สมาคมตอมไรทอแหงประเทศไทย. แนวทางเวชปฏิบัติในโครงการหลักประกันสุขภาพถวนหนา: เร่ือง เบาหวาน. พ.ศ.2545. [PDF

on the internet], Available from: URL: http://www.thaiendocrine.org/news_files/news_file_186.pdf [Accessed May 10, 2006] [2] วิทยา ศรีดามา. โรคตอมไรทอและเมตาบอลิสม สําหรับเวชปฏิบัติ 3. โรงพิมพแหงจุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย ปทุมวัน กรุงเทพฯ.

กรกฎาคม 2541. [3] วราภณ วงศถาวรวัฒน. แนวทางการรักษาและเปาหมายการรักษาเบาหวาน : Evidence - Base Clinical Practice Guideline ทาง

อายุรกรรม 2548.โรงพิมพแหงจุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย ปทุมวัน กรุงเทพฯ. มกราคม 2548. [4] Abbate SL. Expanded ABCs of Diabetes. Clinical Diabetes. 2003;21(3):128-33. [5] Schrot RJ. Targeting Plasma Glucose: Preprandial Versus Postprandial. Clinical Diabetes. 2004;22(4):169-72. [6] American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2006. Diabetes Care. 2006;29(suppl 1):S4-42. [7] McWeeny M. บริษัท อีไล ลิลลี่ เอเชีย อิงค (สาขาประเทศไทย). คูมือผูปวยโรคเบาหวาน. [8] ฝายวิชาการ กองเภสัชกรรม สํานักงานอนามัย. ยาและสมนุไพรรักษาโรคเบาหวาน. กทม. [9] เกรียง ตั้งสงา, สุมาลี นิมมานนิตย, วรรณี นิธิยานันท, วสันต สุเมธกุล, บุญสง องคพิพัฒนกุล, พงศอมร บุนนาค, วุฒิเดช โอภาศ

เจริญสุข. แนวทางการวินิจฉัย การปองกัน และรักษาโรคไตจากเบาหวาน. สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย. [PDF on the internet], Available from: URL: http://www.nephrothai.org/download/Prevention_of_DN.pdf [Accessed May 24, 2006]



249

[10] Kimmel B, Inzucchi SE. Oral Agents for Type 2 Diabetes: An Update. Clinical Diabetes. 2005;23(2):64-76. [11] IDF Clinical Guidelines Task Force. Global Guideline for Type 2 Diabetes. Brussels: International Diabetes Federation,

2005. [12] Koski RR. Oral Antidiabetic Agents: A Comparative Review. Journal of Pharmacy Practice. 2004;7(1):39-48. [13] คณะกรรมการแหงชาติดานยา. บัญชียาสําหรับโรงพยาบาลและสถานบริการสาธารณสุข. บัญชียาหลักแหงชาติ พ.ศ. 2547. [14] Harmel AP, Mathur R. Davidson’s diabetes mellitus: diagnosis and treatment. 5th edition. Elsevier Science. USA. 2004;71-

108. [15] Melander A. Kinetics-Effect Relations of Insulin-Releasing Drugs in Patients With Type 2 Diabetes. Diabetes.

2004;53(suppl 3):S151-5. [16] Mehanna AS. TEACHERS’ TOPICS; Insulin and Oral Antidiabetic Agents. American Journal of Pharmaceutical Education.

2005;69(5):1-10. [17] Harrigan RA, Nathan MS, Beattie P. Oral Agents for the Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus: Pharmacology, Toxicity,

and Treatment. Ann Emerg Med. 2001;38(1):68-78. [18] NICE Guideline. Guide to the management of diabetes for primary care practitioners in West Hertfordshire. National

institute for clinical excellence. [19] Langer O, Conway DL, Berkus MD, Xenakis EM-J, Gonzales O. a comparison of glyburide and insulin in women with

gestational diabetes mellitus. N Engl J Med. 2000;343:1134-8. [20] Siluk D, Kaliszan R, Haber P, Petrusewicz J, Brzozowski Z, Sut G. Antiaggregatory activity of hypoglycaemic

sulphonylureas. Diabetologia. 2002;45(7):1034-7. [21] Larkins RG, Jerums G, Taft JL, Godfrey H, Smith IL, Martin TJ. Lack of effect of gliclazide on platelet aggregation in

insulin-treated and non-insulin-treated diabetes: a two-year controlled study. Diabetes Res Clin Pract. 1988;4(2):81-7. [22] Minami N, Ikeda Y, Abe M. Preventive and therapeutic effects of gliclazide on diabetic retinopathy: comparison with

glibenclamide treatment. Tohoku J Exp Med. 1983;141(Suppl):707-11. [23] Davidson MB, Peters AL. An Overview of Metformin in the Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus. Am J Med.

1997;102:99-110. [24] วิทยา ศรีมาดา. การดูแลรักษาผูปวยเบาหวาน. คณะแพทยศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย. พิมพคร้ังที่ 3. พ.ศ.2545. [25] Jarvinen HY. Thiazolidinediones. N Engl J Med. 2004;351:1106-18. [26] Life Clinic International. Insulin. [Homepage on the internet], Available from: URL: http://www.lifeclinic.com/focus/diabetes/

supply_insulin.asp [Accessed June 4, 2006] [27] DeRuiter J, Holston PL. New Drug Review. U.S. Pharmacist. Jobson Publishing. [Homepage on the internet], Available

from: URL: http://www.uspharmacist.com/index.asp?page=ce/105131/default.htm [Accessed May 28, 2006] [28] คณะเภสัชศาสตร มหาวิทยาลัยเชียงใหม. Exenatide: FDA ของสหรัฐอเมริกาข้ึนทะเบียนยารักษาเบาหวานชนิดใหม. [PDF on the

internet], Available from: URL: http://www.pharmacy.cmu.ac.th/dic/dic/newsletter/newpdf/newsletter8_5/Exenatide.pdf [Accessed May 10, 2006]

[29] Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes. 2003;27(suppl 2)

[30] Warren RE. The stepwise approach to the management of type 2 diabetes. Diabetes Research and Clinical Practice. 2004;65S:S3-S8.

[31] Luna B, Feinglos MN. Oral Agents in the Management of Type 2 Diabetes Mellitus. Am Fam Physician. 2001;63(9):1747-56.

[32] McIntosh A, Hutchinson A, Home PD, Brown F, Bruce A, Damerell A, Davis R, Field R, Frost G, Marshall S, Roddick J, Tesfaye S, Withers H, Suckling R, Smith S, Griffin S, Kaltenthaler E, Peters J, Feder G Clinical guidelines and evidence review for Type 2 diabetes: management of blood glucose. Sheffield: ScHARR, University of Sheffield. 2001.



250

ไทรอยด 4-2

ณัฐวุฒิ ลีลากนก

ตอมไทรอยด (thyroid gland) เปนตอมที่สรางฮอรโมนหลัก 3 ชนิด คือ tetraiodothyronine (thyroxine; T4), triiodothyronine (T3) และ calcitonin

ฮอรโมน T3 และ T4 หรือเรียกอีกชื่อหนึ่งวา thyroid hormone เปนฮอรโมนที่มีสวนสําคัญเกี่ยวกับการเจริญเติบโตและพัฒนาการในวัยเด็ก อีกทั้งยังมีสวนสําคัญในการควบคุม metabolism ของรางกาย สวน calcitonin เปนฮอรโมนที่มีบทบาทสําคัญใน calcium metabolism

4-2A Synthesis, Storage and Secretion of Thyroid Hormone

synthesis, storage and secretion ประกอบดวย 3 ขั้นตอนหลัก ดังนี้ 1. follicle cells (thyroid epithelial cells) สังเคราะหและหล่ัง thyroglobulin สู follicle lumen และนํา plasma

iodide เขาสูเซลลดวยกระบวนการ active transport 2. iodide ที่เขาสูเซลลจะถูก oxidize โดยเอนไซม thyroperoxidase และ H2O2 แลวถูกเติมไอโอดีน (iodination)

ที่กรดอะมิโน thyrosine บนโปรตีน thyroglobulin 3. follicle cells หล่ัง thyroid hormone ออกสูกระแสเลือด

รูปภาพ 1: Thyroid hormone synthesis. Iodide is transported from the plasma, through the cell, to the apical membrane where it is organified and coupled to thyroglobulin (TG) synthesized within the thyroid cell. Hormone stored as colloid reenters the cell through endocytosis and moves back toward the basal membrane, where T4 is secreted. Nonhormonal iodide is recycled.

4-2 ไทรอยด


251

CH2 CH COOH

NH2

OH

CH2 CH COOH

NH2

OH

I

I

CH2 CH COOH

NH2

OH

I

CH2 CH COOH

NH2

O

I

I

OH

I

CH2 CH COOH

NH2

O

I

I

OH

I

I

Tyrosine

Monoiodotyrosin(MIT)

Diiodotyrosin(DIT)

Triiodothyronine (T3)

Thyrosine (tetraiodotyronine, T4)

รูปภาพ 2: tyrosine บน thyroglobulin ถูกเติม iodine ได 2 แบบ โดยอาจเติมท่ีตําแหนงท่ี 3 บน tyrosine ไดเปน monoiodotyrosine (MIT) หรือท่ีตําแหนง 3 และ 5 ไดเปน diiodotyrosine (DIT) หลังจากนัน้ thyroglobulin (TG) ท่ีหมู tyrosine ถูกเตมิ iodine แลว จะรวมตัวกัน กลาวคือ MIT รวมตัวกับ DIT ไดเปน T3 (triiodothyronine) หรือ DIT รวมตัวกนั 2 โมเลกลุไดเปน T4 (tetraiodothyronine; thyroxine) โดยพบวา thyroid gland จะสราง T3 มากกวา T4

รูปภาพ 3: follicle cells จะ endocytosis T3 หรือ T4 เขาสูเซลลโดย vesicle ซึ่งจากนั้นจะไปรวมตัวกบั lysosome ท่ีภายในบรรจุ proteolytic enzyme เอนไซมดงักลาวจะตัด T3 และ T4 ออกจาก thyroglobulin หลังจากนั้น follicle cells จะหลั่ง T3 และ T4 ออกสู plasma



252

4-2B Transport and Metabolism

T3 และ T4 ในกระแสเลือดจะจับกับโปรตีนหลัก 3 ชนิด คือ thyroid-binding globulin (TBG), thyroid-binding prealbumin (TBPA) และ albumin

ตาราง 1: แสดงปรมิาณรอยละของ thyroid hormone ท่ีจับกับโปรตีนชนดิตางๆ

Thyroid-binding protein T4 T3

Thyroid-binding globulin (TBG) 70 77 Thyroid-binding prealbumin (TBPA) 10 8 Albumin 20 15

T3 รอยละ 99.5 และ T4 รอยละ 99.96 จะจบักับโปรตีนทั้ง 3 ชนิด เพ่ือลําเลียงไปตามกระแสเลือด สวนที่เหลือจะอยูในรูป unbound (free) thyroid hormone ซึ่งเปนรูปที่สามารถแพรเขาสูเซลลตางๆ และออกฤทธิ์ได โดยที่ peripheral tissue จะมีเอนไซม 5’-monoiodinase ทําหนาที่เปล่ียน T4 เปน T3 พบวาในกระแสเลือดจะมี T4 มากกวา T3 และในเซลลจะมี T3 มากกวา T4 T3 และ T4 ถูก metabolite ที่ตับโดยเกิด deionization, deamination, glucoronidation และ sulfation จากนั้นจะถูกกําจัดออกจากรางกายทางน้ําดีและปสสาวะทั้งในรูป free form และ conjugated form

4-2C Mechanism of Action

เมื่อ T3 และ T4 เขาสูเซลลเปาหมาย T4 จะเปล่ียนเปน T3 แลวเขาจับกับ thyroid hormone receptors ใน cytoplasm จากนั้นจะ translocate เขาสู nucleus จับกับ target gene

4-2D Regulation of Thyroid Function

การหลั่ง thyroid hormone ถูกควบคุมโดย hypothalamic-pituitary-thyroid axis โดย TRH (thyrotrophin-releasing hormone) จาก hypothalamus จะควบคุมการหลั่ง thyrotrophin (thyroid-stimulating hormone; TSH) ของ anterior pituitary ซึ่งเมื่อ TSH จับกับเยื่อหุม follicle cell แลวจะกระตุน adenylated cyclase cascade ซึ่งมี cAMP เปน secondary messenger ควบคุมการสังเคราะห thyroid hormone

Cold Trauma Stress

Hypothalamus

Somatostatin TRH Protiretin

Anterior pituitary

Thyrotrophin

Thyroid

T4 T3

รูปภาพ 4: แสดงการควบคุมการหลั่ง thyroid hormone

I- Thioureylenes

Excess of exogenous iodide 131I



253

ปริมาณ T3 และ T4 ที่สรางขึ้นถูกควบคุมโดย hypothalamic-pituitary-thyroid axis โดย negative feedback จากปริมาณ T3, T4 และ iodine ในกระแสเลือด นอกจากปริมาณ T3 และ T4 ในกระแสเลือดจะขึ้นกับการสังเคราะหแลว ยังขึ้นกับการเปลี่ยน T4 เปน T3 นอก thyroid gland อีกดวย โดยพบวาขึ้นกับปจจัยหลายประการ เชน ภาวะโภชนาการ สภาวะของรางกาย ยา และ nonthyroidal hormone

ตาราง 2: Thyroid Hormone Synthesis and Secretion Inhibitors Mechanism of Action Substance

Block iodide transport into thyroid Bromine, Fluorine, Lithium Impairs organification and coupling of thyroid hormones Thionamides, Sulfonylureas, Sulfonamide(?)

Salicylamide(?), Antipyrine(?) Inhibits thyroid hormone secretion Iodide (large doses), Lithium

4-2E Actions of Thyroid Hormones

thyroid hormones มี physiological action หลัก 2 ประการ คอื ผลตอ metabolism

ในภาพรวมแลวมีผลกระตุนการใชพลังงานของรางกาย โดยเพิ่มฤทธิ์ของฮอรโมน insulin, glucagon, glucocorticoids และ catecholamines ทําให carbohydrate, protein และ fat metabolism ของเนื้อเย่ือสวนใหญเพ่ิมขึ้น ผลจากการเพิ่ม basal metabolic rate ของเนื้อเย่ือทําใหเนื้อเยื่อใช O2 และสรางความรอนมากขึ้น (เพ่ิม O2 consumption) โดยเฉพาะเนื้อเย่ือกลามเนื้อ หัวใจ ตับ ไต ผลตอการเจริญเติบโตและพัฒนาการของวัยเด็ก

thyroid hormone มีผลตอการเจริญและพัฒนาการของเซลลโดยตรง และยังมีฤทธิ์เพ่ิมการสังเคราะหและเสริมฤทธิ์ growth hormone นอกจากนี้ยังมีผลตอการตอบสนองตอ parathyroid hormone ของรางกาย และมีผลตอการเจริญของระบบประสาทสวนกลางอีกดวย

triiodothyronine (T3) มีฤทธิ์มากกวา thyroxine (T4) 3-5 เทา สาเหตุเนื่องมาจากโครงสรางของ T4 มีความเปนกรดมากกวา T3 ทําใหแตกตัวมากกวา จึงจับกับโปรตีนในปริมาณที่มากกวาและจับกันไดแข็งแรงกวา

4-2F Thyroid Function Test

ผลตรวจ thyroid function test ทางหองปฏิบัติการไมใชคาที่ตองตรวจในผูปวยทุกราย และคาปกติใหยึดตามหองปฏิบัติการที่ตรวจ คนไข thyroid disorders ทุกรายตองตรวจ FT4 และ TSH เพ่ือวินิจฉัยโรค Thyroid function test ท่ีสําคัญมีดังน้ี

• FT4 (free thyroxine) ในบางโรงพยาบาลอาจตรวจ FT4 ไมได อาจประมาณคา FT4 โดยใชคา TT4 (total thyroxine) และคา FTI4 (free thyroxine index) ซึ่งคํานวณมาจากคา TT4 และ RT3U (resin T3 reuptake)

• TSH

• RAIU (131I radioactive iodine uptake) ทําเพ่ือทดสอบ thyroid gland function วาตอมสามารถจับกับ 131I radioactive iodine ไดดีเพียงใด เพ่ือประเมินขนาด 131I ที่ตองใชในผูปวย hyperthyroidism ที่จะทํา 131I therapy

• thyroid antibody ไมจําเปนตองทําในคนไขทุกราย ประกอบดวยคา ATgA (antibody to thyroglobulin) และ TPO (thyroperoxidase antibodies) เพ่ือประเมินภาวะ autoimmune ของผูปวย และคา TrAb (thyroid receptor IgG antibody) เพ่ือประเมินภาวะ autoimmune ของผูปวย Grave’s disease

• thyroid scan (Scan) เพ่ือทดสอบ thyroid gland function วาบริเวณใดทํางานมากหรือนอย



254

ตาราง 3: Thyroid Function Test Test Normal Values Measures Hyperthyroidism Hypothyroidism Comments

TT4 64-142 mmol/L (5-11 mcg/dL)

Total T4, both free and bound Affected by changes in TBG

FT4 9-24 pmol/L (0.7-1.9 ng/dL)

Direct measure of free T4 by equilibrium dialysis or analog metthod

Levels reflect true thyroid sta-tus; not affected by changes in TBG

FT4I 16-50 mmol/L (1.3-4.2) calcula-ted index using product of RT3U and TT4

107-118 mmol/L (6.5-12.5) calcul-ated index by di-viding TT4 by T4 uptake

Indirect estimate of active free T4 levels

Compensates for changes in TBG concentration; reflects true thyroid status except in euthyroid sick syndrome

RT3U 0.25-0.37 (25-37%)

Indirect measure of degree of saturation of TBG sites by T4

Affected by changes in TBG

T4U 0.6-1.2 Available binding sites on TBG, prealbumin, and albumin

Affected by changes in TBG, prealbumin, and albumin

TT3 1.1-2.0 nmol/L (70-132 ng/dL)

Total T3 (free and bound) Affected by changes in TBG; not useful in diagnosis of hypo-thyroidism

FT3I 0.28-0.75 nmol/L (18-49 ng/dL)

Product of RT3U and TT3; calculated estimate of active free T3 levels

See comments for FT4I

131I radioactive iodine up-take

5-15% at 5 hr 10-35% at 24 hr

Iodine-trapping ability of gland or in sub-clinical hypothy-roidism

Normals vary depending on de-gree of dietary iodide intake and geographic area; inter-fered by iodide intake (i.e., contrast dye)

TSH 0.5-4.7 mIU/L Pituitary TSH Most sensitive indicator of ade-quate circulating hormone levels

Thyroid antibodies ATgA 0-8% Autoimmune process Often positive

(Graves’ disease) Often positive

(Hashimoto’s thyroiditis)

TPO more sensitive than ATgA, elevated even with remission

TPO <100 IU/L (<100 IU/mL)

Autoimmune process Often positive (Graves’ disease)

Often positive (Hashimoto’s thyroiditis)

TrAb Negative Immunoglobulin G in Graves’ disease

Often positive (Graves’ disease)

Often negative Indicates Graves’ disease, predictive for neonatal Graves’ disease during pregnancy

Thyroid scan Isotopes scan with 123I or 99TcO4

Detects hypofunctioning (cold) and hyperfunctioning (hot) nodules and estimates size of gland

Not usually done unless discrete nodules are felt on physical examination

TT4, total thyroxine; T4, thyroxine; TBG, thyroxine-binding globulin; FT4, free thyroxine; FT4I, free thyroxine index; RT3U, resin T3 uptake; T4U, T4 uptake; TT3, total T3; FT3I, free T3 index; T3, triiodothyronine; TSH, thyrotropin-stimulating hormone; ATgA, thyroglobulin antibody; TPO, thyroperoxidase antibody.



255

ตาราง 4: Summary of Laboratory Alterations by Drug or Disease State Drug or Disease Mechanism TT4 RT3U FT4/FT4I TT3

131I Uptake TSH Comments

Estrogens, oral contraceptive, pregnancy, heroin, metha-done, clofibrate, acute and chronic active hepatitis, familial TBG

serum TBG concentrations

No change No change No change FT4/FT4I corrects for TBG alterations; TSH indicates true thyroid status

Glucocorticoids (stress dosages)

serum TBG concentrations,

TSH secre-tion, T4 to T3 conversion

Slight Evaluate thyroid status after steroids are stopped

Androgens, anabolic steroids, danazol, L-asparaginase, nephritic syndrome, cirrhosis, familial TBG

serum TBG concentrations

No change No change No change FT4/FT4I corrects TBG alterations; TSH in-dicates true thyroid status

Phenytoin in vitro, high- dose heparin, furosemide, salicy-lates (level >15 mg/100 mL), phenylbutazone, fenclofenac, halofenate, mitotane, chloral hydrate, 5-fluorouracil

Displacement of T4 and T3 from TBG

or little to no change

No change No change No change FT4/FT4I corrects TBG alterations; TSH in-dicates true thyroid status

Serotonin reuptake inhibitors (e.g., sertraline)

serum TBG concentrations; ? T4 clearance

or no change or or no change

or no change or no change

or no change

or no change Sertraline reported to cause hypothyro-dism

Iodide-containing com-pounds, contrast media, providone-iodine, kelp, tincture of iodine, saturated solution potassium iodide, Lugol,s solution, amiodarone

Dilution of total body iodide pools

No change if test not in-terfered by iodide (i.e., radioimmu-noassay)

No change No change No change No change No change in thyroid status

Strong diuresis by furosemide, ethacrynic acid; iodine deficiency

Decrease total body iodide pools

No change No change No change No change Might be No change No change in thyroid status

Phenytoin, carbamazepine, rifampicin, phenobarbital

Hepatic enzyme inducer of T4 metabolism

or normal or no change

or normal No change No change No change in euthyroid patients not on T4 replace-ment

No change in euthyroid patients not on T4 replacement

Propranolol, old age, fasting, malnutrition, acute and chronic systemic illness (e.g., euthyroid sick syndrome)

Impair peripheral conversion of T4 to T3; rT3

Normal or No change Normal or Usually low No change No change but in euthyroid sick syndrome, slight or in TSH might occur

Thyroid replacement not necessary

Dopamine, levodopa, high-dose glucocorticoids, bromocriptine

Dopamine sup-presses TSH secretion

No change No change No change No change No change TSH secre-tion

Not enough to interfere with diagnosis of hyperthyroidism

Amiodarone, iopodate, iopanoate

Impair pituitary and peripheral conversion of T4 to T3

No change Transient Thyroid abnormalities transient; should be normal within 3 mo; can cause thyroid dysfunction in pre-disposed patients



256

4-2G Thyroid Disorders

thyroid disorders หมายความรวมถึงภาวะ hyperthyroidism และ hypothyroidism ซึ่งมีสาเหตุดังจะไดกลาวตอไป แตสาเหตุสําคัญประการหนึ่งของ thyroid disorders เกิดเนื่องมาจากการใชยาได

ตาราง 5: Drug-Induced Thyroid Disease Drug Mechanism Drug-Induced Thyroid Effect Comments

Nitroprusside Metabolized to thiocyanate, an anion inhibitor

Goiter, hypothyroidism Increased risk with renal failure and duration of use

Lithium Inhibits hormone release Goiter, hypothyroidism, hyperthyroidism

Usually in patients with untreated thyroid disease (e.g., Hashimoto’s thyroiditis)

Iodides and iodine-containing compounds (e.g., amiodarone, ipodate, iodinated contrast media)

Inability to escape from Wolff-Chaikoff block

Hypothyroidism, goiter Usually in patients with untreated Hashimoto’s thyroiditis or following treatment of Graves’ disease with radioactive iodine or surgery and not receiving thyroid replacement

Iodides and iodine-containing compounds (e.g., amiodarone, ipodate, iodinated contrast media)

Provides substrate to iodide- deficient autonomous thyroid tissue; loss of Woff-Chaikoff block

Hyperthyroidism Usually in patients with multinodular goiters and autonomous nodules (Jod-Basedow disease)

Amiodarone Destruction thyroiditis, with dumping of hormones into circulation

Hyperthyroidism Associated with elevation of interleukin-6 levels

Sertraline ?? related to T4 elimination Hypothyroidism, thyroid- stimulating hormone

Prevalence unknown; unknown whether disease occurs with other serotonin reuptake inhibitors

Sulfonylureas, sulfonamides, resorcinol, phenylbutazone

Inhibits organic binding and organification

Hypothyroidism, goiter Rare cause of thyroid disease

Immunotherapy (e.g., interferon-α, interleukin-2)

Autoimmune process Hypothyroidism, hyperthyroidism

Generally transient, resolves without treatment

Natural goitrogens (e.g., cabbage) Contains thiocyanate and other goitrogens

Hypothyroidism, goiter Rare; occurs only with consumption of large amounts of raw vegetables

ดังนั้น การวินิจฉัย thyroid disorders จึงตองพิจารณาดวยวาผูปวยใชยาใดเปนประจําหรือไม เนื่องจากเหตุผลดังไดกลาวไปแลว โดยอาจแสดงแผนภูมิการวินิจฉัยโรคไดดังตอไปนี้

รูปภาพ 5: แสดงการประเมนิคาตรวจทางหองปฏบิัติการสําหรบั thyroid disorders



257

สําหรับในกรณีที่ผูปวยมีคา TSH ปกติ แตมี FT4 สูง จะจัดอยูในภาวะ euthyroid ซึ่งจะตองพิจารณาปจจัยอื่นรวมดวย เชน

• thyroid hormone level

• thyroid gland function

• hypothalamic - pituitary - thyroid axis

• ภาวะ autoimmunnity โดยผูปวยมักมีประวัติทางพันธุกรรม สามารถตรวจ thyroid antibody เพ่ือยืนยันได การประเมินผูปวย Thyroid disorders ตองพิจารณา

• อาการขาด thyroid hormone หรืออาการที่แสดงวามี thyroid hormone มากเกินไป

• อาการที่คอ (thyroid symptoms) เชน ปวด บวม กดเจ็บ (tenderness) กลืนหรือหายใจลําบาก

• ประวัติ thyroid disorder ของบุคคลในครอบครัว

• ประวัติการฉายรังสีที่คอหรือหนาอกสวนบนในวัยเด็ก

• การทดสอบการตอบสนองของ target system ตอ thyroid hormone

• ตรวจสอบตอมไทรอยดวามีลักษณะเปนกอนและมีขนาดใหญขึ้นหรือไม

• ประวัติการรักษาดวย thyroid หรือ antithyroid drug

• การทดสอบ thyroid function test ผูปวย thyroid disorders จําเปนตองไดรับการดูแลเรื่องการใชยา เนื่องจากสภาวะของโรคสามารถรบกวนการ

ใชยาที่รักษาโรคอื่นๆ ได ตาราง 6: แสดงยาที่อาจใหผลการรกัษาเปลี่ยนไปเมื่อผูปวยเกิดภาวะ thyroid disorders

Drug Hyperthyroidism Hypothyroidism Comments

Sympathomimetics (e.g., asthma and cold preparations)

sensitivity to catecholamines; exacerbation of thyrotoxic symptoms, especially cardiac

Blunted response to sympatho-mimetics (insignificant)

hyperthyroid symptoms even if thyroid function tests normal

Digoxin and digitalis preparations

volume of distribution and renal clearance of digoxin; might need

dosages to achieve therapeutic effect

sensitivity to digoxin therapeutic and toxic effect; digoxin needed to achieve therapeutic effect

Need to adjust dosages as thyroid function changes to maintain efficacy and avoid toxicity

Insulin insulin metabolism and clearance; exacerbation of diabetes

Prolonged insulin effect; risk of hypoglycemia and insulin to control type II diabetes

Need to adjust insulin dosages in patients with type II diabetes as thyroid status changes

Coumadin metabolism of clotting factors; half-life of clotting factors; coumadin needed for antico-agulation

metabolism of clotting factors; half-life of clotting factors; coumadin needed for anticoagulation

Need to adjust dosages as thyroid function changes to maintain efficacy and avoid toxicity

β-Blockers (propranolol, metoprolol, atenolol)

metabolic clearance Not significant Might require higher dosages for desired clinical response in hyperthyroidism

Respiratory depressant (e.g., barbiturates, pheno-thiazines, narcotics)

Not significant Increased sensitivity to respiratory depressant effects of sedative-hypnotic agents

Increased CO2 retention; might precipitate myxedema coma; use cautiously in hypothyroidism

Theophylline Not significant metabolic clearance Might need less drug for clinical response; monitor for toxicity

L-thyroxine serum half-life to 3-4 days half-life to 9-10 days Changes in time to steady-state levels and monitoring of thyroid function tests

Cortisol serum half-life to 50 min half-life to 155 min Might need steroids in manage-ment of hyperthyroidism



258

ไทรอยดสูง 4-3


ภาวะไทรอยดสูง (hyperthyroid, thyrotoxicosis) หมายถึง ภาวะที่ตอมไทรอยดสรางฮอรโมนออกมามากกวาปกติ เปนผลทําใหรางกายมีการเผาผลาญมากเกินไป

4-3A Signs and Symptoms

ผูปวยอาจมีอาการของโรคมาเปนเวลานานแลวกอนไดรับการวินิจฉัย อาการของโรค (symptoms) ไดแก กระวนกระวาย (nervousness) วิตกกังวล (anxiety) ใจส่ัน (palpitations) อารมณออนไหว (emotion liability) เปนตะคริวงาย และทนความรอนไมคอยได (heat intolerance) อาการที่เห็นไดชัด (cardinal sign) คือ ผูปวยรับประทานอาหารมากแตน้ําหนักลด อาการแสดง (sign) ของโรคมีไดหลากหลาย เชน ผิวหนังอุนเรียบและชื้น เล็บแยกออกจากฐานเล็บ (onycholysis) ตาโปน (exophthalmos) เปลือกตากระตุก (eyelid retraction) เปลือกตาบนหายไปเมื่อมองเหลือบลงดานลาง (lid lag) pretibial myxedema และผมเสนเล็กผิดปกติ ระบบหมุนเวียนโลหิตทํางานมากกวาปกติ เชน พบภาวะ tachycardia ขณะพัก ผูชายบางรายอาจพบ gynecomastia หากตรวจทาง neuromuscular มักพบ fine tremor ของ protruded tongue (ล้ินคับปาก, พูดไมชัด) และ outstretched hands (มือส่ันเมื่อเหยียดออก) และ deep tendon reflex จะ hyperactive โดยทั่วไปพบวา thyroid gland จะมีขนาดใหญขึ้น (thyromegaly)

4-3B Diagnosis

การวินิจฉัยโรค พบวาคา T3 และ T4 serum concentration เพ่ิมขึ้น ในขณะที่คา TSH serum concentration ตํ่า และอาจตรวจคา RAIU เพ่ือวินิจฉัยแยกโรค (differential diagnosis)

4-3C สาเหตุของ Thyrotoxicosis

1. Thyrotoxocosis with elevated RAIU

TSH induced hyperthyroidism

• TSH – secreting pituitary adenomas tumor ของ pituitary gland อาจสราง TSH ซึ่งสามารถออกฤทธิ์ไดตามปกติ แตตัว tumor ไมตอบสนองตอ feedback control ตามปกติ tumor ดังกลาวมักหล่ัง prolactin หรือ growth hormone รวมดวย ผูปวยจึงอาจมีภาวะขาดประจําเดือน (amenorrhea) มีน้ํานมไหล (galactorrhea) หรือ acromegaly การรักษาทําไดดวยการผาตัด (transphenoidal surgery) ผูปวยอาจไดรับ bromocriptine ในกรณีที่ tumor สราง prolactin

• Pituitary resistance to thyroid hormone เปนภาวะที่ pituitary gland ไมตอบสนองตอ feedback control ของ thyroid hormone ทําใหสราง TSH มากกวาปกติ

4-3 ไทรอยดสูง


259

Thyroid stimulators อ่ืนๆ ท่ีไมใช TSH

• Graves’ disease Graves’ disease เปน autoimmune disease ชนิดหนึ่ง เกิดจากการที่ระบบภูมิคุมกันสราง IgG ที่ออกฤทธิ์เปน thyroid-stimulating antibody (TsAb) สามารถจับกับ thyrotropin receptor บน thyroid cell และกระตุนการสราง secondary messenger ไดเหมือนกับ TSH แตจะไมตอบสนองตอ feedback control ภาวะดังกลาวขึ้นกับพันธุกรรม (heredity) และเพศของผูปวย ในบางรายพบวา โรคดังกลาวสามารถหายไดเอง (spontaneous remission) อาการแสดงของ Graves’ disease เหมือนกับอาการของ thyrotoxicosis อ่ืนๆ เพียงแตอาจพบกอนเนื้อแข็งนูนขึ้น (dermopathy) ไดที่ผิวหนังโดยเฉพาะบริเวณหนาแขง

• Trophoblastic disease ผูปวยที่มี trophoblastic tumors ซึ่งผลิต hCG (human chorionic gonadotropin) ได อาจทําใหผูปวยมี hCG serum concentration สูง ซึ่งเปนสาเหตุใหเกิดภาวะ hyperthyroidism ในผูปวยไดเนื่องจาก hCG มีโครงสรางคลาย TSH จึงกระตุนการสรางและหล่ัง thyroid hormone ได

Thyroid autonomy

• Toxic adenoma (Autonomous thyroid nodule) เกิดเนื่องจาก thyroid gland ขยายขนาดขึ้นและทํางานโดยไมอยูภายใตการควบคุมของ pituitary gland การผลิต hormone ของ nodule ขึ้นกับขนาดของมันเอง ดังนั้นผูปวยที่พบภาวะ hyperthyroidism จาก toxic adenoma จะมี thyroid nodule ขนาดใหญ

• Multinodular goiters (Plummer’s disease) พยาธิกําเนิดของโรคเหมือนกับ toxic adenoma เพียงแตพบ nodule เปนจํานวนมากใน thyroid gland

2. Thyrotoxocosis with suppress RAIU

Inflammatory thyroid disease (Subacute thyroiditis)

• Painful subacute thyroiditis (Viral or Quervain’s thyroiditis) ภาวะดังกลาวเกิดจาก thyroid parenchyma ติดเชื้อไวรัส ทําใหผูปวยปวดที่บริเวณดังกลาวอยางรุนแรง ในชวงแรก thyroid gland จะหล่ัง thyroid hormone ออกมาในปริมาณมาก ทําใหตอมาไมมี thyroid hormone หลงเหลืออยูภายในตอม เมื่ออาการอักเสบหายไป thyroid gland จึงสรางและหล่ังฮอรโมนไดตามปกติ ภาวะ viral thyroiditis มักเปนในระยะเวลาส้ันๆ (2-6 เดือน) สามารถหายไดเองและไมกลับเปนซ้ํา การรักษาเปนการรักษาตามอาการเทานั้นและไมมีขอบงใชยา antithyroid drugs ยาที่ใชไดแก β-blocker, aspirin (650 mg po ทุก 6 ชั่วโมง) เพ่ือบรรเทาอาการปวด หรือ prednisolone (20 mg po tid) เพ่ือระงับการอักเสบ

• Painless thyroiditis (Lymphocytic or Postpartum thyroiditis) ภาวะของโรคแบงเปน 3 ระยะและใชยารักษาตามอาการเหมือน painful subacute thyroiditis แตตางกันตรงที่ painless thyroiditis เปนภาวะที่พบไดหลังตั้งครรภ (postpartum period) และสามารถกลับเปนซ้ําไดอีกเมื่อต้ังครรภครั้งตอไป



260

Ectopic thyroid tissue

• Struma ovarii ในบางภาวะ teratoid tumor ของรังไขอาจสราง thyroid hormone ได

• Follicular cancer เกิดจาก fllicular carcinomas ของ ที่ Thyroid gland ที่ metastatic ออกไปแลวยังสามารถสังเคราะห thyroid hormone ได

3. Exogenous sources of thyroid hormone Thyrotoxicosis factitia เปนภาวะ hyperthyroidism ที่เกิดจากการใช exogenous thyroid hormone เพ่ือการรักษา เชน ในผูปวยโรคอวน ประจําเดือนมาไมปกติ (menstrual irregularities) เปนหมัน (infertility) และหัวลาน (baldness) เปนตน การใชยาอื่นๆ

การใชยาอื่นๆ เชน amiodarone หรือ iodine เปนตน

4-3D การรักษา Thyrotoxicosis

1. Treatment Goal • ทําให sign และ symptoms ของภาวะ hyperthyroidism หายไป

• ทําใหระดับ thyroid hormone และ TSH ปกติ

• ทําใหหัวใจทํางานไดตามปกติและปองกันภาวะ systemic embolism ที่จะเกิดขึ้น

• ปองกันภาวะกระดูกพรุน (osteoporosis)

• ทําใหภาวะตั้งครรภในสตรีมีครรภดําเนินไปตามปกติ

• ทําใหการเจริญเติบโตและพัฒนาการดานรางกายและจิตใจในวัยเด็กเปนไปตามปกติ

2. วิธีการรักษาภาวะ Hyperthyroidism การรักษาสามารถทําได 3 วิธี คือ

• การใช antithyroid drugs ผูปวยที่รับการรักษาดวย Antithyroid drugs อาจกลับมาเปน hyperthyroidism อีกภายใน 1 ป หรืออาจกลับมาเปนอีกหลังจากไดรับการรักษาดวยยาไปแลวเปนเวลา 4 ป

• การผาตัด thyroid gland ผูปวยมีความเสี่ยง (รอยละ 6-75) ที่จะเกิดภาวะ hypothyroidism ตลอดชีวิตเนื่องจากการผาตัดทําลายตอม โดยเฉพาะภายใน 1 ปหลังการผาตัด

• การใชรังสี (I131 therapy) ผูปวยมีความเสี่ยง (รอยละ 24-90) ที่จะเกิดภาวะ hypothyroidism ตลอดชีวิตเนื่องจากการใชรังสี



261

3. ยาที่ใชสําหรับรักษาภาวะ Hyperthyroidism • Propylthiouracil (PTU) - Propacil®

propylthiouracil มีโครงสรางทางเคมีจัดอยูในกลุมอนุพันธของ 2-thiouracil โดยสูตรโครงสรางดังกลาวเกิด tautomerization ได

NH

N CCH3

CH3

O

S

H

N

N CCH3

CH3

O

SH

H

HN

N CCH3

CH3

OH

SH

H

Keto formThioketo form

Thioenol form Enol form

• Methimazole (MTZ) - Tapazole® methimazole มีโครงสรางทางเคมีจัดอยูในกลุมอนุพันธของ 2-thioimidazole โดยสูตรโครงสรางดังกลาวเกิด tautomerization ได

N

N

SH

CH3

N

NH

S

CH3

Thioketo form Thioenol form

ทั้ง propylthiouracil และ methimazole จัดเปน antithyroid drugs ซึ่งใชรักษาภาวะ hyperthyroidism โดยยาทั้ง 2 ตัวอาจทําใหเกิดอาการอันไมพึงประสงคไดคลายๆ กัน

ตาราง 1: Adverse effect of thionamides Adverse Effect Comments

Pruritic, maculopapular rash Most common in first 6 weeks May disappear spontaneously with continued treatment Can be treated with an antihistamine Change to alternative agent Occurs in 5% of patients

Skin

Rash with systemic symtomps, i.e. fever, arthralgia

Discontinue drug Alternative treatment required

Agranulocytosis Most common in first 6 weeks Incidence increases with age Discontinue drug Reversible Consider alternative treatment Occurs in 0.5% of patients

Haematological

Leucopenia Transient Continue treatment Dose not predispose to agranulocytosis

Hepatitis Rare

Vasculitis Discontinue drug

Hypoprothrombinaemia

Aplastic anaemia

Other

Thrombocytopenia



262

• Adrenergic antagonist ใช β-blocker เพ่ือยับย้ัง pheripheral action ของ thyroid hormone ในกรณีที่ผูปวยไมสามารถใชได อาจใช ditiazem แทน

Propanolol

O

N

OH

O

NH

OH

O

Metoprolol

O

NH

OH

NH2

O

Atenolol

O

NH

OH

OH

OH

Nadolol ตาราง 2: Management of Hyperthyroidism

Modality Maintenance Dose

(mg/day) Maximal Dose

(mg/day) Actions Indications

Thiourea drugs

Propylthiouracil (PTH) 50-mg tablets

200-600 1200

Methimazole (Tapazole) 5- and 10-mg tablets

10-60 120

Inhibit thyroid synthesis (PTU also inhibits peripheral con-version of T4 to T3); may exert immunosuppressive actions

First-line therapy for Graves’ hyperthyroidism; short-term therapy before 131I or surgery

β-Adrenergic antagonists*

Propranolol 80-160 480

Nadolol 80-160 320

Ameliorate action of thyroid hormone in tissues

Adjunctive therapy; often thera-py required for thyroiditis

Lodine-containing compounds

Lugol’s solution 750 750

Potassium iodide (SSKI) 10-300 400

Inhibit T4 and T3 release Preparation for surgery; thyro-toxic crisis

Miscellaneous Potassium perchlorate NA NA Inhibits iodine transport No routine indications Lithium carbonate NA NA Inhibits thyroid hormone syn-

thesis and release No routine indications

Glucocorticoids Ameliorates actions of thyroid hormones in tissues; exerts immunosuppressive action (Graves’ disease)

Severe subacute thyroiditis; thyrotoxic crisis

Radioactive Iodine (RAI, 131I)

NA 2-10 mCi Ablation of thyroid gland First-line therapy for Graves’ hyperthyroidism; treatment of choice for recurrent thyrotoxi-cosis; young adults to elderly; contraindicated in pregnancy, children, and active ophthal-mopathy

Surgery NA NA Removal of thyroid gland Patients should be euthyroid prior to surgery; caution in elderly; cold iodine given prior to surgery

NA, not applicable; SSKI, saturated solution of potassium iodide; * Not approved in the United States by the FDA for the treatment of thyrotoxicosis.



263

Antithyroid Preparations 1. Methimazole Yung Shin® – tab 5 mg 2. Propyl® – Propylthiouracil tab 50 mg 3. Propylthiouracil Greater Pharma® – Propylthiouracil tab 50 mg 4. Tapazole® – Methimazole tab 5 mg การพิจารณาผูปวยเพ่ือเลือกใชยา สามารถแสดงเปนแผนภูมิไดดังนี้

รูปภาพ 1: แสดงการเลือกใชและการปรับขนาดยาที่ใชสําหรับรักษาภาวะ hyperthyroidism

4-3E Special Conditions

1. Graves’ disease and pregnancy ชวงครึ่งแรกของการตั้งครรภรางกายจะสราง hCG ขึ้นมากกวาปกติ เปนผลใหเกิดภาวะ subclinical หรือ overt hyperthyroidism ได อาการสําคัญของผูปวยกลุมนี้คือน้ําหนักไมขึ้นแมวาจะอยากอาหาร และมีภาวะ persistent tachycardia ถึงแมวาภาวะดังกลาวจะไมเพ่ิมอุบัติการณการตายและการเจ็บปวย (morbidity) ของแม แตผูปวยก็สมควรไดรับการรักษา เพ่ือปองกันภาวะ thyroid storm หลังคลอด และปองกันภาวะแทงคุกคาม (spontaneous abortion) และการคลอดกอนกําหนด โดยยาที่ใชคือ PTU เนื่องจากไมผานรกและไมถูกขับออกทางน้ํานมแม ใหในขนาดเริ่มตน 300 mg หรือตํ่ากวา แลวคอยๆลดขนาดลงเหลือ 50-150 mg ตอวัน ภายใน 4-6 สัปดาห



264

2. Neonatal and Pediatric hyperthyroidism TSAbs (thyroid stimulating antibody) ของแมอาจกระตุนใหลูกเกิดภาวะ hyperthyroidism ได โดยจะสังเกตเห็นอาการของเด็กไดภายใน 7-10 วัน หลังจากคลอด การรักษาทําไดโดยใช PTU 5-10 mg/kg/day หรือ MMZ 0.5-1 mg/kg/d เปนเวลา 8-12 สัปดาห และอาจให iodine (KI solution 1 หยด/วัน หรือ Lugol’s solution 1-3 หยด/วัน) ใน 2-3 วันแรกเพื่อยับย้ังการสราง thyroid hormone

3. Thyroid Storm thyroid storm เปนภาวะฉุกเฉินที่อาจเปนอันตรายแกชีวิตได ผูปวยจะมีภาวะ thyrotoxicosis อยางรุนแรง โดยมีอาการไขสูง (มากกวา 39.4°C) หัวใจเตนเร็ว (tachycardia) หายใจเร็ว (tachypnea) คล่ืนไส อาเจียน มีภาวะขาดน้ํา (dehydration) และอารมณเพอคล่ัง (delirium) อาจถึงขั้น coma ได ภาวะ thyroid storm อาจเกิดขึ้นเมื่อผูปวยไดรับปจจัยกระตุน (precipitating factor) เชน ภาวะติดเชื้อ ไดรับบาดเจ็บ (trauma) ผาตัดหรือไดรับ RAI (radioactive iodine) treatment และการหยุดใช antithyroid drugs

การรักษาภาวะ thyroid storm มีหลักการสําคัญคือ ยับย้ังการสังเคราะหและหล่ัง thyroid hormone ระงับอาการของผูปวยดวย antiadrenergic drugs และ corticosteroids หากผูปวยอยูในภาวะที่อาจกระตุนใหเกิดภาวะ thyroid storm ตองรักษาใหหายขาดดวย

ตาราง 3: แสดงยาที่ใชสําหรับภาวะ Thyroid storm และวธิีการใชยา Drug Regimen

Propylthiouracil (PTU) 900-1200 mg/day po in four or six divided doses Methimazole 90-120 mg/day po in four or six divided doses Sodium iodide Up to 2 g/day IV in single or divided doses Lugol’s solution 5-10 drops tid in water or juice Saturated solution of potassium iodide 1-2 drops tid in water or juice Propranolol 40-80 mg every 6 h Dexamethasone 5-20 mg/day po or IV in divided doses Prednisone 25-100 mg/day po in divided doses Methylprednisolone 20-80 mg/day IV in divided doses Hydrocortisone 100-400 mg/day IV in divided doses

4. สิ่งสําคัญที่ควร Counseling แกผูปวย • หามหยุดยาเอง เนื่องจากการไดรับยาไมตอเนื่องอาจทําใหเกิดภาวะ thyroid storm ซึ่งอาจเปนอันตรายถึงชีวิต

• การรักษาอาจตอเนื่องกันเปนระยะเวลา 6 เดือน - 2 ป ขึ้นกับการตอบสนองของผูปวย

• ผูปวยตองรอเวลายาออกฤทธิ์เปนเวลา 4-6 สัปดาห ระหวางนั้นตองใชยา adrenergic antagonist เพ่ือลดอาการไปกอน

• แจงใหแพทยทราบหากตั้งครรภ

• หากมีอาการผื่นแดง (rash) ไข เจ็บคอ และอาการคลายไขหวัดใหญ (Flu-like symptoms) ใหแจงใหแพทยหรือเภสัชกรทราบ เนื่องจากอาจเกิดอาการไมพึงประสงคจากการใชยา

4-4 ไทรอยดต่ํา


265

ไทรอยดต่ํา 4-4


ภาวะไทรอยดตํ่า (hypothyroid) เปนภาวะที่ตอมไทรอยดสรางฮอรโมนออกมานอย โดยสวนใหญจะพบในผูปวยวัยกลางคน หรือสูงอายุ (อายุเฉล่ีย 57 ป) และพบในเพศหญิงมากกวาเพศชายถึง 10 เทา

4-4A อาการและอาการแสดง

ภาวะไทรอยดตํ่า (hypothyroidism) อาจแสดงอาการไดหลากหลายและมีความรุนแรงหลายระดับ ต้ังแตไมแสดงอาการจนถึงเกิดภาวการณทํางานของระบบตางๆ ลมเหลว หรือมีผลทําใหการเจริญเติบโตในเด็กชาลง

อาการ (symptoms) ของโรคไดแก ผิวหนังแหง ไมทนอากาศเย็น (ขี้หนาว) น้าํหนักเพ่ิม ทองผูก และออนแรง ในผูปวยบางรายอาจพบอาการเฉื่อยชา (Lethargy) มีเหน็บชา ปวดเกร็งกลามเนื้อ (Muscle cramps) ปวดกลามเนื้อ (myalgia) อาการแสดง (signs) พบวาผูปวยมี objective weakness โดยมักเปนกับ proximal muscle มากกวา distal muscle ผูปวยมักจะมี deep tendon reflexes relaxation ลดลง อาการแสดงอื่นๆ ที่พบไดบอยไดแก ผิวหนังและเสนผมหยาบ ผิวหนังเย็นและแหง บวมรอบตา (periorbital puffiness) และ bradycardia ผูปวยมักจะพูดชาดวยน้ําเสียงแหบ อาจพบอาการบวมรอบตา และอาการทางระบบประสาทที่ผันกลับได เชน Carpal tunnel syndrome, polyneuropathy หรือ cerebella dysfunction

4-4B การวินิจฉัย

พบวาคา Triiodothyronine (T3) และ Tetraiodothyronine (Thyroxine; T4) serum concentration ตํ่า ในขณะที่คา thyrotropin-stimulating hormone (TSH) serum concentration สูง และถาหากตรวจ thyroglobulin antibody (ATgA) และ thyroperoxidase antibody (TPO) พบวาคาจะเพ่ิมขึ้น

4-4C สาเหต ุ

อาจมีสาเหตุไดหลายอยาง และบางรายอาจเกิดขึ้นโดยไมทราบสาเหตุ

1. Primary hypothyroidism

Chronic autoimmune thyroiditis (Hashimoto’s disease) ผูปวย Hashimoto’s disease มักตรวจพบ antibodies ตอ enzyme thyroid peroxidase, thyroglubolin และ thyroid cell antigen อ่ืนๆ ทําให thyroid gland ถูกทําลายเนื่องมาจากปฏิกิริยาทาง immune (cell and antibody mediated) antibodies ที่กระตุนการเจริญของ thyroid gland จะทําใหผูปวยมี thyroid gland ขนาดใหญขึ้นรวมกับภาวะ hypothyroidism อยางออนๆ หรือผูปวยอาจมีภาวะ thyroid gland atrophy รวมกับการขาด thyroid hormone อยางรุนแรงเนื่องมาจาก antibodies ยับย้ังฤทธิ์ของ TSH



266

Itraogenic hypothyroidism ผูปวยที่ไดรับรังสี (radioiodine หรือการฉายรังสีอ่ืนๆ) หรือการผาตัดเพ่ือรักษาภาวะ hyperthyroidism (Graves’ disease) มักเกิดภาวะ hypothyroidism ภายใน 3-12 เดือนภายหลังรับการรักษา Other causes of primary hypothyroidism ภาวะ hypothyroidism อาจเกิดเนื่องจากสาเหตุอ่ืนๆ เชน iodine deficiency, thyroid gland ขาดเอนไซมบางอยาง หรือเนื่องจากไดรับ goitrogens ขณะมารดาตั้งครรภ (ทําใหบุตรเปน cretenism) การไดรับ iodine ในปริมาณมากเกินไปก็อาจเปนสาเหตุหนึ่งของภาวะ hypothyroidism ไดเชนกัน

2. Secondary hypothyroidism Pituitary disease ภาวะที่ทําให pituitary gland ถูกทําลาย เชน pituitary tumor, การผาตัดหรือการฉายรังสี, postpartum pituitary necrosis (Sheehan’s syndrome) หรือเชื้อวัณโรค อาจสงผลใหรางกายขาด TSH และทําให thyroid gland ฝอ (atrophy) ได ผูปวย hypothyroidism ที่เกิดจาก pituitary disease จะมี TSH serum concentration ตํ่าหรือปกติรวมกับ T4 serum concentration ตํ่า

Hypothalamic Hypothyroidism ผูปวยขาด TRH สามารถเกิดภาวะ hypothyroidism ไดเชนกัน

4-4D การรักษาภาวะไทรอยดต่าํ

ยาที่ใชรักษาภาวะ hypothyroidism ไดแก

• Levothyroxine (T4 - Eltroxin®)

CH2 CH

NH2

O

I

I

OH

I

I

COONa

Levothyroxine Sodium

• Lyothyronine (T3 - Cytomel®, Tertroxin®)

CH2 CH

NH2

O

I

I

OH

I

COONa

Liothyronine Sodium

Thyroid Preparations 1. Eltroxin® - Anhydrous thyroxine sodium tab 1,000 mcg 2. Euthyrox® - Levothyroxine sodium tab 50 mcg, 100 mcg 3. Pondtroxin® - Thyroxine sodium tab 100 mcg 4. Thiroyd® - N/A tab 60 mg 5. Thyroid-s® - N/A tab 60 mg 6. Thyrosit® - Levothyroxine sodium tab 50 mcg, 100 mcg



267

ตาราง 1: Thyroid Preparations Used in the Treatment of Hypothyroidism Drug/Dosage Form Content Relative Dose Comment/Equivalency

Thyroid USP Armour Thyroid (T4:T3 ratio) 9.5 μg:2.25 μg, 19 μg:4.5 μg, 38 μg:9 μg, 57 μg:13.5 μg 76 μg:18 μg, 114 μg:27 μg 152 μg:36 μg, 190 μg:45 μg

Desiccated beef or pork thyroid gland

1 grain (equivalent to 60 μg of T4)

Unpredictable hormonal stability, inexpensive generic brands may not be bioequivalent

Thyroglobulin Proloid 32-mg, 65-mg, 100-mg, 130-mg, 200-mg tablets

Partially purified pork thyroglobulin

1 grain Standardized biologically to give T4:T3 ratio of 2.5:1; more expensive than thyroid extract; no clinical advantage

Levothyroxine Synthroid, Levothroid and other generics 25-, 50-, 75-, 88-, 100-, 112-, 125-, 137-, 150-, 175-, 200-, 300-μg tablets; 200- and 500-μg/vial injection

Synthetic T4 50-60 μg Stable; predictable potency; generics are bioequivalent; when switching from natural thyroid to L-thyroxine, lower dose by 1/2 grain; variable absorption between products; t1/2 = 7 d, so daily dosing; considered to be drug of choice

Liothyronine Cytomel 5-, 25- and 50-μg tablets

Synthetic T3 15-37.5 μg Uniform absorption, rapid onset; t1/2 = 1.5 d, monitor TSH assays

Liotrix Euthyroid, Thyrolar 1/4-, 1/2-, 1-, 2-, and 3-strength tablets

Synthetic T4: T3 in 4:1 ratio

50-60 μg T4 and 12.5-15 μg T3

Stable; predictable; expensive; lacks therapeutic rationale because T4 is converted to T3 peripherally

การใช L-thyroxine เพ่ือรักษาจะตองปรับขนาดตามสภาวะของผูปวย โดยเฉพาะอยางยิ่งผูปวยโรคหัวใจ เพ่ือใหกลามเนื้อหัวใจสามารถปรับตัวกับการทํางานที่เพ่ิมขึ้นเนื่องจากถูก thyroid hormone กระตุนได

ตาราง 2: แสดงวิธกีารใหยา L-thyroxine เพื่อรกัษาภาวะ hypothyroidism ประเภทของผูปวย ขนาดยาเริ่มตน (ตอวัน) การปรับเพิ่มขนาดยา (ตอวัน) ขนาดยาที่ใชตลอดไป (ตอวัน)

ผูปวยอายุ <45 ป เพิ่งมีอาการ hypothyroidism, โรคไมรุนแรง

75-100 ไมโครกรัม (1.6 ไมโครกรัม/กิโลกรัม)

50 ไมโครกรัม ทุก 1-2 เดือน 100-200 ไมโครกรัม

ผูปวยอายุ <45 ป มีอาการ hypothyroidism มานาน หรือรุนแรง หรือ

ผูปวยอายุ ≥45 เพิ่งมีอาการและไมรุนแรง

50 ไมโครกรัม 50 ไมโครกรัม เม่ือครบ 1 เดือน

ตอไปทุก 1-2 เดือน

100-200 ไมโครกรัม

ผูปวยอายุ ≥45 มีอาการมานาน หรือรุนแรง หรือ

ผูปวยที่มีโรคหัวใจรวมดวย

25-50 ไมโครกรัม 12.5-25 ไมโครกรัม เม่ือครบ 1 เดือน

ตอไปทุก 1-2 เดือน

100-200 ไมโครกรัม



268

4-4E Special Condition

1. Myxedema Coma myxedema coma เปนภาวะที่เกิดจากผูปวย hypothyroidism ไมไดรับการรักษาติดตอกันเปนระยะเวลานาน ผูปวยจะมีภาวะอุณหภูมิรางกายต่ํา (hypothermia), อาการอื่นๆของภาวะ hypothyroidism และการรับรูผิดปกติต้ังแตเพอคล่ัง (delirium) ถึงขึ้น coma ผูปวยอาจมภีาวะอื่นๆรวมดวย เชน myocardial infarction, sepsis เปนตน การรักษาทําไดโดยให thyroxine 300-500 mcg I.V. bolus รวมกับให Hydrocortisone 100 mg ทุก 8 ชั่วโมงจนกวา adrenal suppression ที่เกิดรวมกับภาวะ mycedema coma จะถูก rule out จากนัน้ให thyroxine 75-100 mcg IV เพ่ือเปน maintenance dose จนกวาอาการผูปวยจะเขาสูภาวะปกติและให thyroxine ดวยการรับประทานแทนที่

2. Congenital Hypothyroidism ผูปวยควรไดรับ levothyroxine maintenance dose อยางตอเนื่องเพ่ือใหเด็กหรือทารกมีพัฒนาการที่ปกติ โดยเริ่มใหต้ังแตทารกอายุ 45 วันหลังคลอดในขนาด 10-15 mcg/kg/day โดยขนาดจะลดลงเรื่อยๆ จนถึงขนาดที่ใหในผูใหญตามปกติเมื่อถึงวัยเด็ก (เริ่มตั้งแตอายุ 10 ป จนผูปวยโตขึ้นจนอายุ 20 ป)

3. Hypothyroidism in Pregnancy สตรีมีครรภที่มีภาวะ hypothyroidism หากไดรับยาในขนาดที่ไมเพียงพอ อาจทําใหอัตราทารกตายในครรภหรือขณะคลอด (stillbirths) เพ่ิมขึ้นและ psychological score ของทารกแรกคลอดลดลงได ดังนั้นสตรีมีครรภจึงควรไดรับ levothyroxine เพ่ือให TSH serum concentration ของมารดาอยูในระดับ 1 unit/ml

4. สิ่งสําคัญที่ควร counseling ผูปวย • ควรรับประทานยาในเวลาเดียวกันในแตละวัน โดยอาจแนะนําใหทานกอนอาหารเชา

• ผูปวยตองรับการรักษาไปตลอดชีวิต ผูปวยหามหยุดยาเองหรือเปล่ียน brand ยาเองโดยไมไดปรึกษาแพทย

• อาการของภาวะ Hypothyroidism จะหายไปหลังจากผูปวยไดรับยาเปนเวลา 2-3 เดือน

• ผูปวยอาจไดรับผลขางเคียงจากยา เชน อาจมีอาการเหงื่อออก ปวดศีรษะ หรือทองเสียได

• หากผูปวยมีอาการเจ็บหนาอก ใจส่ัน หรือชีพจรเตนเร็วขึ้น ควรรายงานอาการดังกลาวใหแพทยทราบ

• levothyroxine สามารถเกิดปฏิกิริยากับยาลดกรดได ดังนั้นจึงควรรับประทานยาหางกันอยางนอย 2 ชั่วโมง หามผูปวยใช aluminum containing antacid โดยเด็ดขาด



269

References [1] Reasner CA, and Talbert RL. Thyroid Disorders. In DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, and Posey LM.

Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. fifth edition. McGRAW-HILL. pp 1359-76. [2] สมทรง ลาวัณยประเสริฐ. ภาควิชาเภสัชวิทยา คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย. เอกสารประกอบการสอนวิชาเภสัชวิทยา

II: Drugs used in thyroid diseases. [3] อัจฉรา อุทิศวรรณกุล. โครงการจัดตั้งภาควิชาเภสัชกรรมคลินิก คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย. เอกสารประกอบการ

สอนวิชาเภสัชกรรมคลินิก: การดูแลการใชยาในผูปวยโรคตอมไทรอยด. 2548. [4] ดาราวัลย ธัญญะวุฒิ. ภาควิชาเภสัชเคมี คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย. เอกสารประกอบการสอนวิชา Org Pharm

Chem II: Thyroid Hormone and Antithyroid Drugs.

โรคทางเดินปสสาวะ/ไต

5-1 ไตวายเฉียบพลัน 5-2 ไตวายเรื้อรัง 5-3 การลางไต

5

5-1 ไตวายเฉียบพลัน


273

ไตวายเฉียบพลนั 5-1

พงศกร ธีรพงษรามกุล

ไตวานเฉียบพลัน (acute renal failure) เปนการทํางานของไตที่ลดลงอยางรวดเร็วภายในชั่วโมงถึงหลายวัน (ถาเรื้อรังจะประมาณ 3 เดือนขึ้นไป)

5-1A การวินิจฉัย

การพิจารณาวาผูปวยเปนโรคไตหรือไมดูที่

• Serum creatinine เพ่ิมขึ้นมากกวา 50% จาก baseline value, >0.5 mg/dl

• Creatinine clearance ลดลงมากกวา 50% จาก baseline value

• ตองการลางไตดวยวิธีใดวิธีหนึ่ง

5-1B การแบงโรคไตวายตามสาเหต ุ

ไตวานเฉียบพลัน แบงตามสาเหตุออกเปน 3 สวน

• Pre-renal failure สาเหตุเกิดกอนที่เลือดจะเขาสูไต ไตยังคงทํางานไดอยูแต renal clearance ลดลง เนื่องจากปริมาณเลือดมาเลี้ยงลดลง เชน เสียน้ํา เสียเลือดมาก ทองเสียอยางรุนแรง ติดเชื้ออยางรุนแรง เปนตน แตยังไมมีการทําลายเนื้อไต สามารถกลับสูภาวะปกติไดหากรักษาอยางเหมาะสมและทันทวงที (รักษาตามสาเหตุที่เกิด)

• Intrinsic renal failure สาเหตุเกิดจากมีการทําลายเนื้อไต (มีรอยโรค) มักเกิดจากการขาดเลือดเลี้ยงไตนานๆ จนมีการตายของเนื้อเย่ือ เชน ischemia, necrosis หรือไดรับสารพิษ (intoxication) หรือมีการตายของเนื้อเย่ือไต

• Post-renal failure สาเหตุเกิดบริเวณหลังไตไปแลว เชน การอุดตันจากโรคนิ่ว มะเร็งตอมลูกหมากโตกดทับจนไมสามารถขับปสสาวะออกมาได หรืออาจเปนผลของยาบางชนิดที่มีฤทธิ์ anticholinergic, TCAs หรือ cyclophosphamide ทําใหการบีบตัวของกระเพาะปสสาวะไมดี ทําใหขับปสสาวะออกมาไมได เกิด obstruction แบบหนึ่ง

ตาราง 1: สรุปประเภทไตวายเฉียบพลันตามบริเวณท่ีเกดิ

Types Comments

Pre-renal failure No damage, reversible, renal hypoperfusion Intrinsic renal failure Damage, ischemia, necrosis, prolong hypoperfusion Post-renal failure Obstruction

โรคทางเดินปสสาวะ/ไต 5


274

5-1C Fraction Excretion of Sodium (FeNa)

fraction excretion of sodium (FeNa) คือ รอยละของโซเดียมที่ถูกกรองออกจาก glomerulus ที่มาถึงปสสาวะ โดยเปน parameter ที่บอกการทํางานของ tubular ถา tubular ทํางานไดดี sodium จะถูกดูดซึมกลับไดเกือบ 100% ดังนั้นคา FeNa อยูประมาณนอยกวา 1% ถา FeNa >1% แสดงวา tubular function เริ่มมีปญหาแลว แตบอกไมไดวามานอยแคไหน

FeNa = (Urine Na) / (Urine Cr) x 100 (Serum Na) / (Serum Cr)

5-1D Urine Output

renal failure อาจแบงตามปริมาณปสสาวะ (urine output) ไดเปน

• Anuria : < 50 ml/day

• Oliguria : 400-500 ml/day

• Non-oliguria : >500 ml/day หมายเหตุ

- ผูปวย anuria และ oliguria หามคํานวณ ClCr จากสูตร Cockroft-Gault แตใหใช ClCr <10 ml/min เลย - แมวาผูปวย non-oliguria จะมกีารดําเนินของโรคไมแตกตางจากอีก 2 กลุม แตผูปวยกลุม anuria และ

oliguria จะตายเร็วกวา เพราะคนไขปสสาวะไมออก ถาเราใหกินน้ํามากก็จะบวม เชน บวมท่ีขา น้ําทวมปอด และอาจไปบวมที่ถุงหุมหัวใจ ดังนั้นตองระวังในการใหน้ํา ยา และอาหารแกผูปวยทั้ง 2 กลุมนี้

5-1E Management of Acute Renal Failure

1. ภาวะ Hydration เนื่องจาก acute renal failure (ARF) สวนมากเกิดจาก pre-renal failure มากกวา 70% การใหสารน้ําอยางรวดเร็วและทันทีจะชวยผูปวยไดมาก เปนการเพิ่มปริมาณเลือดที่ไปเล้ียงไต แตตองระวังถาผูปวยเปน intrinsic renal failure หรือ post-renal failure อาจกอใหเกิดอันตรายมากกวา

2. การใช Diuretics การทําใหผูปวยโรคไตสามารถปสสาวะไดจะทําใหการดําเนินของโรคดีกวาผูปวยที่ปสสาวะไมได โดยแพทยจะนิยมให diuretic แตจะตองระวังการเกิดภาวะ dehydrate ซึ่งจะทําใหเกิด hypoperfusion มากขึ้นไปอีก มักใช furosemide, minnitol เปนตน เราจะไมให diuretic กับผูปวย radiocontrast-induced ARF เด็ดขาด เพราะจะทําใหอาการของผูปวยยิ่งแยลงไปอีก (radiocontrast-induced ARF คือภาวะไตวายเฉียบพลันที่เกิดจากการใช radiocontrast media ฉีดเขาเสนเลือดเพ่ือดูวาหลอดเลือดตีบตันบริเวณใด)

5-1 ไตวายเฉียบพลัน


275

3. Renal Dose Dopamine dopamine ในขนาดต่ําๆ จะออกฤทธิ์ขยายหลอดเลือดที่ไตเรียกวา “renal dose dopamine” โดยขนาดจะเปนเทาใดขึ้นอยูกับผูปวย (~1-3 μg/kg/min) ส่ิงสําคัญที่ตองรูคือการใหเปน rate ไมใช dose เฉยๆ สวนเหตุผลที่ไมใช high dose dopamine เพราะจะทําใหเกิด vasoconstriction เพ่ิม BP เพ่ิม heart rate โดยการ shift ไปกระตุนที่ α และ β ของ adrenergic receptor ทําใหเกิด vasoconstriction ทั่วรางกาย รวมทั้งที่ไตดวย เปนผลใหเกิด hypoperfusion อยางรุนแรง (renal shutdown) อยางไรก็ตามหลักฐานทางการแพทยพบวา renal dose dopamime จะทําใหผูปวยตายมากขึ้น ดังนั้นจึงไมใชเปน routine แตจะใชไดตอเมื่อไดรับการดูแลจากแพทยอยางใกลชิด

4. Calcium Channel Blockers ยากลุม calcium channel blockers แบงเปน 2 กลุม ไดแก

• Hydropyridine เชน nifedipine

• Non-hydropyridine เชน verapamil, diltiazem ยังมีการศึกษากันอยู แตเห็นวากลุม non-hydropyridine นาจะมีประโยชนมากกวา โดยพบวา calcium

channel blockersกลุมใหมๆ (third generation) จะสามารถขยายหลอดเลือดเล็กๆ ไดดี (ที่ตา, ไต, สมอง) จงึมีการนํายากลุมนี้มาใชบาง โดยขอดีของ calcium channel blockers ตอผูปวย ARF คือ vasodilation กับ ลด proteinuria

5. Nutrition Support ผูปวย ARF จะตองการพลังงานมาก (hypercatabolic state) ดังนั้นอาหารจึงตองเปน high caloric diet โดยเปนอาหารที่ low protein แต high essential amino acid ซึ่งมีในเนื้อสัตว ไข นม อีกทั้งยังตองระวังเรื่อง carbohydrate ในผูปวยเบาหวาน ระวังเรื่องไขมันในผูปวย dyslipidemia ดวย ฉะนั้นควรเลือกอาหารจําพวกปลา ไกลอกหนัง ไข (เอาไขแดงออกบาง) เปนตน

6. Acid-Base Balance: NaHCO3 NaHCO3 จะใหในผูปวยที่มีภาวะ metabolic acidosis ส่ิงที่ตองระวังคือ max conc., rate, drug interaction, sodium load

• ถาไมรีบดวนใหแบบ oral ถารีบดวนใหแบบ IV drip

• ระวังในผูปวยที่ตองจํากัดปริมาณ sodium เชน CHF, edema, cirrhosis ไมง้ันจะเกิด sodium retention ได

• การใช IV infusion ตองติดตามอยางใกลชิด ระวัง rebound alkalosis ดวย รวมทั้งตัว NaHCO3 หาเกิดการ leak ออกนอกเสนเลือด จะเกิดการ damage บริเวณนั้นอยางรุนแรง ดังนั้นจึงควรใหที่ central vein จะไดเจือจาง

• ผูปวยที่ตองจํากัดปริมาณน้ํา จะตองควบคุมปริมาณน้ําที่ผสมลงไปดวย

• ปกตินิยมผสมกับ D5W แทน NSS เพ่ือลดการเกิด sodium retention

• ระวังเรื่อง drug interaction ดวย รวมถึงตรวจสอบความเขมขนสูงสุด และอัตราการใหดวย



276

7. Hyperkalemia ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูงจะกอใหเกิด cardiac rhythm disturbances และ muscle weakness ฉะนั้นตองตรวจสอบระดับ K+ ดวย โดยการที่ผล lab ออกมาตองดูวา K+ สูงจริงๆ หรือเปลา โดยดูวา RBC แตกหรือไม ถาแตก K+ ก็ leak ออกมา ซึ่งไมใชคาจริงๆ ตองรอแลวเจาะใหม หรือถามวาผูปวยเจ็บหนาอกหรือเปลารวมกับการวัด EKG เปนการบอกการทํางานของหัวใจ ถา K+ สูงจริงๆ ตองรีบแกไข โดยมีหลายวิธี ดังนี้ การแกไข neuromascular effect ของ K+ วิธีนี้ใชกับผูปวยที่มีการเจ็บหนาอกหรือ EKG เปล่ียน แตวิธีนี้ไมไดลดระดับ K+ ลง แตเปนการตานผลของ K+ ที่มีผลตอกลามเนื้อหัวใจ โดยฉีด

• calcium gluconate 1 g

• calcium chloride 1 g ซึ่งทั้ง 2 ชนิดนี้เปน high alert drug ตองระมัดระวังในการใชใน ร.พ.

Shifting K+ into intracellular fluid วิธีนี้เปนการลด K+ ในเลือดโดยยาย K+ ไปฝากไวในเซลล แตระดับของ K+ รวมในรางกายไมเปล่ียนแปลง ทําไดโดย

• NaHCO3 IV infusion 1 ampule 50 mEq

• Regular Insulin (RI) and dextrose o IV bolus 5-10 units RI + 25 g dextrose o Infusion 1 unit/kg/hr RI in D10W

การกําจัด K+ ออกจากรางกาย ให sodium polystyrene sulfonate หรือ calcium polystyrene sulfonate ในการจับกับ K+ เปนการขจัด K+ ออกจากรางกายอยางชาๆ โดย resin ทั้ง 2 ตัวนี้หามผสมกับน้ําสม น้ํามะนาว หรือน้ําผลไมที่มี K+ สูงๆ เพราะมันจะไปจับกับ K+ ในน้ําผลไมเหลานั้นหมด ดังนั้นกินเขาไปก็ไมมีประโยชนอันใด

• side effect ที่สําคัญของทั้ง 2 ตัวนี้ก็คือ “ทองผูก” อาจใช lactulose ผสมแทน sorbitol ก็ได

• การให Na+ resin จะตองระวังเรื่อง Na+ load เชน เกิดการบวมได อาจใช Ca+ resin แทน

• Na+ resin เปนผงคลายทราย กินยาก รสชาติแยมาก ตองผสม lactulose หรือ sorbitol กอน จนไดเปนเจลแลวคอยกิน หรืออาจใสน้ําหวาน น้ําอัดลม หรือแชเย็น

• Ca+ resin ไมตองเอาไปกระจายตัวใน sorbitol เอาไปกระจายตัวในน้ํา รสชาติก็ไมคอยดี แตก็ดีกวา Na+ resin

infusion ชา 3-5 นาที ซ้ําไดหากอาการไมดีขึ้น

การให RI กับ dextrose ตองใหรวมกันเพราะการ shift glucose ตองใช K+ ทําให K+ เลยเขาเซลลไปโดยอัตโนมัติ การฉีดจะใชวิธี IV bolus, infusion ก็ได แตตองเปน RI น้ําใสเทานั้น

5-2 ไตวายเรื้อรัง


277

ไตวายเรื้อรัง 5-2

เปล แซลิ้ม

ไตวายเรื้อรัง (chronic kidney failure) คือ ภาวะที่การทํางานของไตลดลงอยางชาๆ คอยเปนคอยไป ทําให

เกิดการสะสมของเสียในรางกาย มีความผิดปกติของสมดุลน้ํา กรดดาง และอิเล็กโตรไลท ผูปวยโรคไตวายเรื้อรังมักมีภาวะแทรกซอนทางระบบตางๆ เชน ระบบตอมไรทอ ระบบประสาท ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบทางเดินอาหาร ตลอดจนปญหาทางโภชนาการและเลือดจาง เปนตน

นิยาม ภาวะไตเรื้อรัง คือ ไตวายอาจพบ GFR ลดลงก็ได หรือถา GFR ไมลดลงอาจจะพบการ damage นานเกิน 3 เดือนก็ได จนเกิดความผิดปกติ เชน creatinin clearance ลดลง โดยภาวะไตวายเรื้อรังจะเกิด โดยใชเวลานานกวา 3 เดือน

5-2A คําศัพทเก่ียวกับโรคไตเรือ้รัง

• Azotemia หมายถึง การเปล่ียนแปลงที่เปน biochemical abnormalities ไดแก การเพิ่มขึ้นของคา BUN และ Scr

• Uremic syndrome หมายถึง กลุมอาการที่เกิดรวมกับ azotemia ไดแก อาการออนเพลีย, lack of energy, pruitis intractable nausea and vomiting, leg cramps, asterixis, clouded sensorium, seizures และ หมายความรวมไปถึงการเปลี่ยนแปลงของผลการตรวจทางหองปฏิบัติการตางๆ ดวย

• Chronic renal insufficiency หมายถึง ระยะการดําเนินของโรคที่ทําการทํางานของไตอาจกลับดีขึ้น หรือรักษาไวใหคงที่ไดหากผูปวยไดรับการดูแลรักษาและปฏิบัติตัวอยางเหมาะสม ผูปวยอาจไมแสดงอาการทางคลินิกที่ชัดเจนมากนัก และมีคา creatinin clearance อยูในชวงประมาณ 30-60 มิลลิลิตร/นาที

• Chronic renal failure ผูปวยในระยะนี้มักมีอาการแสดงทางคลินิกชัดเจนและมากกวาในระยะตน ผูปวยมีคา cleatinin clearance ในชวงประมาณ 15-30 มิลลิลิตร/นาที

• End stage renal failure หมายถึง ระยะของโรคที่การทํางานของไตลดลงมาก ผูปวยที่ไดรับการบําบัดเพ่ือทดแทนไต (renal replacement therapy) ไดแก การลางไตทางชองทอง (peritoneal dialysis) การฟอกเลือดทางไตเทียม (hemodialysis) หรือการปลูกถายไต (renal transplantation)

5-2B ปจจัยเสี่ยงของโรคไตเรื้อรัง

• โรคเบาหวาน เปนสาเหตุที่พบไดบอยพบประมาณ 33% ของผูปวยโรคเบาหวาน

• โรคความดันโลหิตสูง เปนสาเหตุที่พบไดบอยเชนกัน ประมาณ 30%

• glomerular disease จะพบประมาณ 10%

• อ่ืนๆ เชน อายุที่มากขึ้น เชื้อชาติ การลดลงของมวลไต เปนตน



278

5-2C เปาหมายในการดูแลผูปวยโรคไตเรื้อรัง

• การรักษาตามสาเหตุ โดยถาเกิดจากสาเหตุอะไรก็แกที่สาเหตุนั้น เพ่ือปองกันการลดลงของ renal function โดนเฉพาะในระยะตนๆ ควรจะรีบรักษาตามสาเหตุเพ่ือใหอยูที่ state เดิม ไมทรุดลงไป

• พยายามรักษาแบบ long term เพ่ือใหผูปวยลางไต หรือปลูกถายไตใหชาที่สุด

5-2D การชะลอความเสื่อมของไต

• ในกรณีที่ผูปวยเปนเบาหวาน การควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดใหอยูในชวงปกติ (gold blood sugar 80-120) อยางเครงครัดจะชวยชะลอการเสื่อมของไตได ในขณะเดียวกันก็ควรระวังเรื่องภาวะ hypoglycemia ดวย

• ใหยาในกลุม ACEIs หรือ angiotensin receptor blockers (ARBs) เพ่ือลด microalbuminuria/albuminuria ซึ่งเปนกลไกหนึ่งที่ชวยชะลอการเสื่อมของไตได โดยไมมีความสัมพันธกับความดันโลหิต และยาเหลานี้ยังสามารถควบคุมความดันโลหิตไดดวย

• ควบคุมความดันโลหิตใหอยูในเกณฑเปาหมายที่เหมาะสมกับผูปวยแตละราย

• ควบคุมปริมาณโปรตีนที่รับประทาน (dietary protein restriction) o ในคนไตวายระยะตนๆ ควรคุมโปรตีนใหอยูในชวง 0.6-0.8 g/kg/day ซึ่งเชื่อวาจะชวยชะลอการเกิด

uremic syndrome ได o นอกจากการควบคุมโปรตีนแลว แหลงพลังงานอื่นๆ เชน คารโบไฮเดรต และไขมันดวย โดยผูปวย

ไตวายควรรักษาระดับของพลังงานที่รับประทานไวที่ประมาณ 30-35 kcal/kg/day o ส่ิงที่ควรระวัง คือ ผูปวยที่ไดรับการฟอกเลือดดวยเครื่องไตเทียมจะตองการโปรตีนเพ่ิมขึ้น และ

ผูปวยที่ไดรับการลางไตทางชองทองตองการโปรตีนสูงกวาผูปวยที่ไดรับการฟอกเลือดดวยเครื่องไตเทียม (โดยเพิ่มเปน 2 เทาของผูปวยไตวายปกติ)

• หยุดบุหรี่

5-2E การใชยาเพือ่แกไขภาวะผิดปกติของนํ้าและอิเล็กโตรไลท

• พบไดทั้งภาวะขาดน้ํา (dehydration) และน้ําเกิน (fluid overload) ผูปวยจําเปนตองไดรับการดูแลอยางเหมาะสมและทันทวงที เพ่ือลดโอกาสเกิดอันตรายตอไต ปริมาณน้ําที่เปล่ียนแปลงนี้อาจทําใหตองปรับขนาดยาที่จะใหกับผูปวยเหลานี้ดวย

• พบการคั่งของโซเดียมและน้ําไดบอยในผูปวยโรคไตเรื้อรัง ทําใหตองมีการควบคุมปริมาณของโซเดียมและน้ําที่รับประทานในแตละวัน โดยผูปวยจะไดรับยาขับปสสาวะจนไมเหลือ residual renal function

• ภาวะโพแทสเซียมสูง (hyperkalemia) โดยทั่วไปจะพบภาวะนี้เมื่อการทํางานของไตเหลือนอยมากแลว แตมีกรณียกเวน คือ อาจพบไดเมื่อผูปวยไดรับโพแทสเซียมสูงจากภายนอกหรือภายในรางกาย เชน การเกิดการสลายของเซลล เชน เม็ดเลือดแดงแตก การสลายของกลามเนื้อ เปนตน และโพแทสเซียมสูงยังอาจเกิดจากยา ไดแก ACEI, ARB และ potassium-sparing diuretic เปนตน

• ภาวะแมกนีเซียมในเลือดสูง (hypermagnesemia) เปนอีกภาวะหนึ่งที่พบไดบอยในผูปวยโรคไตวายเรื้อรัง ความผิดปกติของระดับแมกนีเซียมจะเริ่มปรากฏเมื่อ creatinin clearance < 30 ml/min เมื่อระดับแมกนีเซียมในเลือดสูงอาจจะทําใหผูปวยมี tendon reflex ลดลง และเมื่อระดับแมกนีเซียมสูงมากอาจมีผลตอ cardiac conduction เพ่ือปองกันแมกนีเซียมในเลือดสูง ผูปวยจึงควรหลีกเล่ียงการใหยาที่มีแมกนีเซียมเปน



279

สวนประกอบ และควรใหความรูแกผูปวยไมใหซื้อยาลดกรดหรือยาระบายที่มีแมกนีเซียมเปนสวนประกอบมารับประทานเอง

• ภาวะฟอสเฟตในเลือดสูง (hyperphosphatemia) เปนความผิดปกติของอิเล็กโทรไลตที่พบไดในระยะตนๆ ของโรคไตเรื้อรัง ผูปวยที่มีฟอสเฟตสูงควรจํากัดปริมาณอาหารที่มีฟอสเฟตสูง ไดแก นม เนื้อสัตว ไข ถ่ัว และยีสต (เบียร) เปนตน และหลีกเล่ียงยาระบายหรือยาสวนทวารที่มีฟอสเฟตเปนสวนประกอบ ถาจํากัดการรับประทานอาหารที่มีฟอสเฟตเปนสูงแลวยังไมสามารถควบคุมได จึงพิจารณาใหยาจับสารฟอสเฟต ซึ่งยาจับฟอสเฟตที่มีแคลเซียมและอลูมินัมเปนสวนประกอบจะออกฤทธิ์โดยจับกับฟอสเฟตในทางเดินอาหารกอนที่จะดูดซึมเขาสูกระแสโลหิต เกิดเปนสารประกอบเชิงซอนที่ไมละลายน้ําและถูกขจัดออกทางอุจจาระ ผูปวยจงึควรรับประทานยาจับฟอสเฟตพรอมอาหาร และถาเลือกยาเม็ดควรจะเคี้ยวกอนกลืน นอกจากนี้ ควรระวังยาลดฟอสเฟตนั้นอาจเกิด drug interaction กับยาอื่นๆ ได โดยยากลุม phosphate-binding antacid ประกอบดวย

o magnesium-containing phosphate binder ซึ่งไมเปนที่นิยม เนื่องจากผูปวยไตวานเรื้อรังตองจํากัดปริมาณแมกนีเซียม

o aluminum-containing phosphate binder ซึ่งเคยไดรับความนิยมในอดีต แตปจจุบันพบวาการไดรับ aluminum เปนเวลานานจะทําใหเกิดอาการไมพึงประสงค 3B คือ

Blood ทําใหเกิด microcytic anemia Brain ทําใหเกิด dementia Bone ทําใหเกิด adynamic bone disease

สําหรับใน acute renal failure นั้นยังคงนิยมใช aluminum เปน first choice ในการขจัดฟอสเฟต เนื่องจากใชในชวงส้ันๆ

o calcium-containing phosphate binder ไมเกิด side effect BBB แตจะมีฤทธิ์ออนกวา aluminum o นอกจากการใช phosphate-binding antacid แลว ยังสามารถใช dialysis ได แตก็ชวยไมไดมาก

5-2F การใชยาเพือ่แกไขภาวะ secondary hyperparathyroidism

calcitriol (1,25-dihydroxycholecalciferol) ซึ่งเปน active form ของวิตามินดี ชวยปองกันและรักษาภาวะ secondary hyperparathyroidism โดยยับย้ังการสรางและหลั่งฮอรโมนพาราไทรอยดโดนตรง และสงเสริมการดูดซึมแคลเซียมที่ทางเดินอาหาร นอกจากนี้ยังลด calcium set point ของการหล่ังฮอรโมนพาราไทรอยดในผูปวยไตเรื้อรังที่มีภาวะ secondary hyperparathyroidism การใชยานี้มีขอควรระวังที่สําคัญ คือ การเกิดภาวะแคลเซียมในเลือดสูง เนื่องจากวิตามินดีนั้นชวยในการดูดซึมแคลเซียม จึงควรใชในขนาดต่ําสุดที่ใหผลการรักษาและติดตามระดับแคลเซียมในเลือดอยางใกลชิด

นอกจากนี้วิตามินดียังเพ่ิมการดูดซึมฟอสฟอรัส จึงตองควบคุมระดับฟอสฟอรัสในเลือดกอนใหวิตามินดี

5-2G การใชยาเพือ่แกไขภาวะเลือดเปนกรด

การใชยาเพื่อแกไขภาวะเลือดเปนกรด โดยทั่วไปจะใชโซเดียมไบคารบอเนตในการรักษาภาวะนี้ โดยอาจเลือกใชเปนยารับประทานหรือยาฉีดตามความเรงดวน ซึ่งการใชโซเดียมไบคารบอเนตนั้นตองติดตามผลการใหยาอยางใกลชิดเพ่ือปองกันปญหาเหลานี้

o sodium overload o rebound alkalosis



280

o extravasation สวนใหญผูปวยไตวายเรื้อรังจะไมตองการรักษาภาวะเลือดเปนกรดอยางเรงดวน โดยเฉพาะอยางยิ่งในผูปวย

ไตเรื้อรังระยะสุดทายที่ไดรับการฟอกเลือดดวยเครื่องไตเทียมหรือการลางไตทางชองทอง เนื่องจากการลางไตสามารถแกไขภาวะนี้ไดบางสวน โดยท่ัวไปผูปวยโรคไตเรื้อรังจะไดรับโซเดียมไบคารบอเนตชนิดเม็ดสําหรับรับประทาน (ยาโซดามินท) เพ่ือควบคุมความเปนกรดของเลือด และการรับประทานยานี้ควรระมัดระวังการเกิด drug interaction ระหวางยานี้กับยาอื่นดวย

นอกจากโซเดียมไบคารบอเนตแลว ยังมียาชนิดอื่นสําหรับการรักษาภาวะเลือดเปนกรด ไดแก โซเดียมซิเตรต โพแทสเซียมซิเตรต เปนตน

5-2H การใชยาเพือ่แกไขภาวะแทรกซอนทางหัวใจและหลอดเลือด

ผูปวยไตเรื้อรังสวนใหญจะมีความผิดปกติของหัวใจและหลอดเลือดรวมดวย ไดแก ความดันโลหิตสูง โรคหลอดเลือดหัวใจ ภาวะหัวใจวาย เปนตน เราควรจัดมื้อยาใหเหมาะสมกับผูปวยแตละรายตามผลการตรวจวัดความดันเลือดที่เวลาตางๆ ของวัน และเวลาที่ผูปวยมารับการฟอกเลือดดวยเครื่องไตเทียม เนื่องจากยาลดความดันเลือดหลายชนิดถูกขจัดออกจากรางกายไดทางการฟอกเลือดดวยเครื่องไตเทียม

5-2I การใชยาเพือ่แกไขภาวะแทรกซอนทางระบบทางเดินอาหาร

ผูปวยไตเรื้อรังอาจพบภาวะ nausea vomiting gastritis peptic ulcer และ GI bleeding เปนตน เมื่อมีอาการทองอืด อาจใช domperidone, metoclopamide (ระวัง extrapyramidal side effect) แตหามใช cisapride ซึ่งเปน prokinetic agent ในผูปวยไตเรื้อรัง เนื่องจากมีความสัมพันธกับการเกิด cardiac arrhythmia อยางไรก็ตามการลางไตจะชวยบรรเทาอาการเหลานี้ได การใช H2 receptor antagonist บางชนิดตองปรับขนาดยาตามระดับการทํางานของไต ในขณะที่ไมตองปรับขนาดยา proton pump inhibitor ในผูปวยที่การทํางานของไตบกพรอง และควรหลีกเล่ียงการใชสารประกอบ bismuth เพ่ือลดการสะสมและเปนพิษจากสารนี้

5-2J การใชยาเพือ่แกไขภาวะแทรกซอนทางผิวหนัง

ผูปวยไตระยะทายๆ จะมีอาการคันตามผิวหนัง (pruritis) ซึ่งยังไมทราบสาเหตุที่แนนอน โดยมากจะใชการลางไตชวยหรือการให NSAIDs โดยทั่วไปจะหลีกเล่ียงการใช NSAIDs แมจะเปน cox II inhibitor เนื่องจากลดแตเรื่อง GI side effect แตเรื่อง side effect ที่ไตและพวกเกล็ดเลือดนั้นยังอยู และยังมีวิธีอ่ืนๆ ที่มีรายงานวาใหผลดีในผูปวยบางราย ไดแก

• แกไขภาวะฟอสเฟตในเลือดสูง และควบคุมภาวะแคลเซียมในเลือดใหอยูในชวงปกติ

• ใหยาแกแพ ไดแก o Hydroxazine 25-50 mg รับประทานทุก 6-12 ชั่วโมง o Diphenhydramine HCl 25-30 mg รับประทานทุก 8-12 ชั่วโมง เมื่อมีอาการ o Cyproheptadine 2-4 mg รับประทานทุก 8-12 ชั่วโมง เมื่อมีอาการ o Clemastine fumarate 1.34-2.68 mg รับประทานทุก 8-12 ชั่วโมง เมื่อมีอาการ o Ketotifen 2 mg รับประทานวันละ 2 ครั้ง เชา เย็น

• ใชยาทา เชน emollients หรือ steroid เปนตน



281

• รักษาดวยแสงอัลตราไวโอเลต

• ใหยา cholestyramine 5 mg รับประทานวันละ 2 ครั้ง เชา เย็น

• ให activated charcoal 6 กรัม/วัน แบงรับประทานวันละ 4-6 ครั้ง

• ตรวจสอบความเพียงพอในการลางไต

• ควบคุมภาวะโลหิตจางของผูปวยโดยการใชยา erythropoietin อยางเหมาะสม

5-2K การใชยาเพือ่แกไขภาวะแทรกซอนทางระบบตอมไรทอ

• Metabolic bone disease o secondary hyperparathyroid เกิดจาก parathyroid hormone สูงผิดปกติ คือไมไดผิดปกติที่ตอม

แตเกิดจากฟอสเฟตสูง แคลเซียมต่ํา จะไปกระตุนใหตอมผลิต parathyroid เพ่ิมขึ้น และเมื่อ parathyroid เพ่ิมขึ้น ก็จะไปกระตุน osteoblast (สรางกระดูก) และ osteoclast (สลายกระดูก) ทํางานมากขึ้น ทําใหกระดูกไมแข็งแรง เนื่องจากมีการสรางและสลายอยางรวดเร็ว เรียกวา dynamic bone disease

o aluminum intoxication เนื่องจากไดรับ aluminum เยอะๆ และนานๆ จนเปนพิษตอกระดูก คือ osteoblast ไมสราง และ osteoclast ไมสลายกระดูก ทําใหเปนกระดูกเกา กระดูกไมแขง็แรง เรียกวา adynamic bone disease

• Glucose intolerance o ผูปวยอาจคุมน้ําตาลในเลือดได และตองการอินสุลินลดลง เนื่องจากอินสุลินถูกขจัดออกทางไตเปน

หลัก ทําใหอินสุลินสะสมในรางกาย จึงควรติดตามระดับน้ําตาลในเลือดของผูปวยเบาหวานอยางใกลชิด และใหผูปวยระวังการเกิดน้ําตาลในเลือดต่ํา

5-2L การใชยาเพือ่แกไขภาวะแทรกซอนทางระบบประสาท

พบความเปลี่ยนแปลงทางระบบประสาทที่ผิดปกติของระบบประสาทสวนกลาง และสวนปลายไดหลายอยางในผูปวยไตเรื้อรัง อาการทางระบบประสาทที่เกิดขึ้นอาจเปนผลจากโรคอื่นๆ ที่ผูปวยเปน หรืออาจเกิดจากภาวะโรคไตเรื้อรังก็ได โดยท่ัวไปการลางไตจะไมมีผลตอภาวะทางระบบประสาท ตการปลูกถายไตอาจลดความผิดปกติของระบบประสาทลงได ในผูปวยไตเรื้อรังจะมีอาการที่นอนแลวกระตุก (restless legs) มากกวาคนปกติ ก็อาจใหยา clonazepam ได

5-2M การใชยาเพือ่แกไขภาวะแทรกซอนทางระบบประสาทภูมิคุมกัน

ผูปวยจะติดเชื้อไดงายมาก ดังนั้นผูปวยจึงควรไดรับวัคซีน 3 ตัว คือ

• Influenza vaccine ฉีดปละ 1 ครั้ง

• Hepatitis B vaccine โดยผูปวยไตเรื้อรังจะไดรับวัคซีนเปน double dose ฉีดทุก 5 ป

• Pneumococcal vaccine ฉีดทุก 5-6 ป



282

5-2N การใชยาเพือ่แกไขภาวะแทรกซอนทางระบบเลือด

ความผิดปกติในระบบเลือดที่พบไดบอย ไดแก ภาวะเลือดจาง ความผิดปกติของเกล็ดเลือด และภาวะเลือดออกผิดปกติในผูปวยยูรีเมีย (uremic bleeding) สาเหตุ

• การขาดฮอรโมน erythropoietin

• toxins ที่สะสมทําใหอายุเฉล่ียของ RBC ลดลง

• การขาดวิตามิน จากการลางไต การรักษา

• ให erythropoietin (EPO) จะไมใหในกรณี acute anemia เนื่องจาก onset ชา (ตองใชเวลาประมาณ 1 เดือน) โดย acute anemia จะแกโดยการใหเลือดแทน

o โดย EPO สามารถใหได 2 ทาง คือ IV จะให 3 ครั้ง/สัปดาห และ subcutaneous 2 ครั้ง/สัปดาห ซึ่งการใหทาง Sc จะประหยัดกวา แตจะทําใหเกิด pure red cell aplasia anemia โดยจะเกิด antibody มาทําลาย RBC ที่สรางใหม ซึ่งปจจุบันยังไมมีการพิสูจนแนนอนวาทําใหเกิด antibody จรงิหรือไม ดังนั้น ถาใช EPO alpha จะใหทาง IV เทานั้น หรือ ใหเปน EPO beta หรือ darbypoietin ซึ่งเปน long half life

o โดยการปรับ dose ควรจะปรับทุก 1 เดือน เพราะกวาจะเห็นผลของ EPO นั้นจะใชเวลา เดือน o side effect ของ EPO คือ hypertension และขาดธาตุเหล็ก

โดยการขาดเหล็ก เพราะนําไปสรางเม็ดเลือดมาก BP สูง เพราะมีเม็ดเลือดแดงมาก ทําใหเลือดขน โดย Sc จะมี RBC เพ่ิม แต IV จะพบทั้ง

RBC เพ่ิม และเกิด vasoconstriction headche hyperkalemia Flu-like syndrome

o การดูการตอบสนองตอ EPO Hct = 33-36% rate การให ถามากเกินไปจะทําให BP สูง ถาคนไขไมตอบสนองตอ EPO จะตองดูปจจัยเหลานี้

- ขาดธาตุเหล็ก - ขาด B12 ขาด folate - Aluminum toxic - Malignancy - Infection หรือ inflammation ถามีจะตองรักษาใหหายกอน เนื่องจาก bacteria บางตัว

กินเหล็กเปนอาหารทําใหเกิด overgrowth

• การแกไขการขาดธาตุเหล็ก มีวิธีการให Fe 2 วิธี คือ o ยาเม็ด FeSO4 โดยตองไมใหเปน enteric coat และควรจะใหตอนทองวางเพ่ือเพ่ิมการดูดซึม โดยจะ

ให elemental ion เทากับ 200 mg/day o IV มี 4 ตัว คือ



283

Iron dextran มีขนาดใหญ อาจทําใหเกิด hypersentivity ได ตองทําการ test dose กอน เพ่ือปองกันการเกิด hypersentivity

Fractionated iron dextran มีขนาดเล็กลง ทําใหเกิด hypersentivity ลดลง แตยังคงตองทําการ test dose กอน เพ่ือปองกันการเกิด hypersentivity

Ferrous hydroxide sucrose complex มีขนาดเล็กลงอีก ไมเกิด hypersentivity และเปนที่นิยม

Ferrous gluconate ยังไมมีใชในไทย ทําใหเกิด hypersentivity ตํ่าสุด

• การแกไขการขาดวิตามิน ถาขาดก็ควรจะเสริมวิตามิน โดย o หามใหวิตามินเอ o ใหเสริมวิตามินบี และโฟเลต o ใหวิตามินซี แตหามให high dose

• การให androgen เมื่อกอนใชเปนหลัก แตมี side effect คือ ทําให RBC เพ่ิมขึ้น muscle mass เพ่ิมขึ้น จึงนิยมใช EPO มากกวา

5-2O การใชยาเพือ่แกไขภาวะกรดยูริกในเลือดสูง

ผูปวยไตเรื้อรังจะมีปญหาในการขับยูริกออกทางปสสาวะ ทําใหมียูริกในเลือดสงู โดยถาไมมีอาการก็ไมตองใหยา ยกเวน 2 กรณี คือ ผูปวยมีประวตัิเปน gout หรือมีระดับยูริกในเลือดสูงมาก ซ่ึงยาที่ใชในการรักษามีเพียงตัวเดียว คือ allopurinol โดยตองเร่ิมที่ dose ต่ําๆ กอน แลวคอยๆ เพ่ิม dose ขึ้นไป โดยตองคาํนึงถึง renal function และควบคุมอาหารไปดวย จนผูปวยสามารถควบคุมยูริกไดแลวจึงคอยลด dose ลงที่ maintenance dose ที่เหมาะสมกับ renal function ของผูปวยรายนั้น



284

การลางไต 5-3

สรานนท อัศววิภาพันธุ

การรักษาผูปวยที่เปนโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดทาย (end-stage renal disease) มีวิธีการรักษาอยู 2 วิธี คือ การทํา dialysis และการปลูกถายไต (renal transplantation) ซึ่งวิธีการรักษาโดยการปลูกถายไตนั้น มีขอจํากัดในการรักษาอยูมาก เชน การมีผูบริจาคไตนอย การตอตานตอไตใหม เปนตน ทําใหการรักษาโดยการทํา dialysis เปนวิธีที่สําคัญในการรักษาผูปวยประเภทนี้ Dialysis เปนวิธีการที่ชวยแลกเปล่ียนน้ําและสารที่เปน metabolic waste จากเลอืดของผูปวยผาน semipermeable membrane โดยอาศัยความแตกตางกันระหวางความเขมขนของสารท่ีมีในเลือดและใน dialysate (concentration gradient) ซึ่งมีวิธีอยู 2 วิธี ไดแก

1. Hemodialysis (HD, การฟอกเลือด, การทําไตเทียม) 2. Peritoneal Dialysis (PD)

5-3A Hemodialysis (HD, การฟอกเลือด, การทําไตเทียม)

หลักการของ HD คือ การใช dialyzer เปนที่กรองของเสียในเลือด โดยจะมีการแลกเปลี่ยนน้ําและสารที่เปน metabolic waste ระหวางเลือดของผูปวยและ dialysate ตาม concentration gradient ผาน semipermeable membrane ที่มีอยูใน dialyzer และมีการให heparin หรือ anticoagulant อ่ืนแกผูปวย เพ่ือชวยใหเลือดไหลผาน dialyzer ไดโดยเลือดไมแข็งตัว โดยทั่วไป ผูปวยตองไดรับ HD สัปดาหละ 3 ครั้ง ครั้งละ 3-4 ชั่วโมง แลวแตชนิดของ membrane

รูปภาพ 1: แสดงการทํา dialysis

กระบวนการกรองสารที่เปน metabolic waste ออกนั้น มีกระบวนการหลักอยู 2 กระบวนการ คือ

1. Diffusion เปนกระบวนการแพรของสารผานรูของ membrane ตาม concentration gradient 2. Convection เปนกระบวนการที่ plasma water ถูกกรองผานรูของ membrane ดวยการควบคุมแรงดัน

ระหวาง membrane โดยใช dialysate pump ทําใหสารที่ถูกทําละลายอยูใน plasma water ถูกกรองออกมาดวย แตปริมาณของสารที่ถูกกรองออกมานั้น มีนอยมากเมื่อเทียบกับวิธีแรก

5-3 การลางไต


285

1. Dialyzer Dialyzer เปนเครื่องมือที่ใชในการฟอกเลือด อาจเรียกวาเปนไตเทียม มีสวนประกอบหลักคือ

• membrane โดย membrane ที่ใชแตละชนิด จะมีความแตกตางกันในแงของความสามารถในการกรองน้ําและสารตางๆ ออก เชน

- High efficiency membrane เปน membrane ที่มีความสามารถในการกรองสารที่มีขนาดเล็กๆ เชน urea ออกไดเปนปริมาณมาก เนื่องจาก membrane มีพ้ืนที่ผิว (surface area) มาก

- High flux membrane เปน membrane ที่มีขนาดของรูของ membrane ใหญ ทําใหสามารถกรองสารที่มีขนาดใหญกวาไดงายขึ้น เชน vancomycin, vitamin B12 และยังสามารถกรองน้ําออกไดมากอีกดวย

• dialysate เปนน้ํายาที่รองรับของเสียจากเลือดที่ซึมผาน membrane ออกมา จะประกอบไปดวยสาร electrolyte มากมาย โดยสารที่มีความสําคัญในการปองกันการเกิด metabolic acidosis ซึ่งมีสาเหตุมาจากการคั่งของกรดเนื่องจากการไมถูกขับออกนั้น คือ bicarbonate buffer

2. ภาวะแทรกซอนในการรักษาผูปวย Hypotension

เปนภาวะแทรกซอนที่พบไดบอยที่สุด โดยเฉพาะในผูปวยที่มีโรคที่เปนปจจยัเส่ียงรวมดวย เชน diabete, cardiac disease, autonomic dysfunction

สาเหตุของการเกิดไดแก

• การที่ปริมาณของเหลวลดลงมากเกินไป เนื่องจากการถูกกรองออกดวยกระบวนการ convection

• การใหความรอนแก dialysate มากเกินไป (ซึ่งปกติเราจะใหความรอนแก dialysate อยูที่ 37 0C) สงผลใหเกิด vasodilation

• การใช acetate เปน buffer แทนการใช bicarbonate ใน dialysate เนื่องจาก acetate มีฤทธิ์เปน direct vasodilator

• การไดรับยาลดความดันโลหิตกอนการทํา hemodialysis ซึ่งอาจแกไขไดโดยการใหใชยาหลังจากการทํา dialysis เสร็จแลว

ยาที่ใชในการรักษาการเกิด hypotension สําหรับกรณีเหลานี้ ไดแก

• Midodrine ใหรับประทาน 10-20 mg กอนการทํา dialysis 30 นาที

• Sertraline ใหรับประทาน 50-100 mg วันละครั้ง

• L-carnitine ใหทาง iv 20 mg/kg ขณะทํา dialysis Muscle cramps

อาจมีสาเหตุมาจากการเกิดการเปลี่ยนแปลงระดับน้ําในเนื้อเย่ือที่เกี่ยวของ จากการกรอง plasma water ออกโดยกระบวนการ convection สงผลใหเกิดตะคริวขึ้น

การแกไข ทําไดหลายวิธี เชน ลดอัตราการกรองน้ําออก, การให IV hypertonic saline หรือ glucose แกผูปวย นอกจากนี้ อาจทําการปองกันไดโดยให vitamin E 400 IU กอนนอน หรือโดยการใหออกกําลังกายบริหารสวนของกลามเนื้อที่เกี่ยวของ Hypersensitivity

อาจเกิดจากการแพสวนประกอบใดๆของ membrane



286

Dialysis disequilibrium เปนภาวะที่เกิดขึ้นเนื่องจากมีการดึงน้ํามาที่สมองมาก ทําใหสมองบวม และเกิดอาการเพียงชวงเวลาสั้นๆ

ไดแก ปวดหัว คล่ืนไส การมองเห็นเปล่ียนแปลง และในบางรายอาจมีการชัก และ coma รวมดวย สาเหตุที่เปนเชนนี้ เกิดจากการทํา HD ในผูปวย แลวเกิดการกรองออกของ urea ในเลือด ทําใหระดับ urea

ในเลือดลดลงเร็วกวาระดับ urea ในสมอง จึงเกิดการดึงน้ํามาที่สมองตามหลัก osmolarity โดยภาวะเชนนี้ มักเกิดกับผูปวยที่มีอาการเกี่ยวกับ cerebral edema, ผูปวยที่ไดรับการทํา HD ครั้งแรกๆ

และผูปวยที่มี intracellular pH ลดลงขณะทํา dialysis การแกไข ไดแก การให IV hypertonic saline หรือ mannitol แกผูปวย หรืออาจทําการปองกันในผูปวยราย

ใหม โดยการทํา dialysis ในครั้งเริ่มแรกดวยระยะเวลาสั้นๆ Amyloidosis

เปนภาวะที่มีการสะสมเปนระยะเวลานานของสาร β-2-microglobulin-containing amyloid ซึ่งเกิดขึ้นเนื่องจากการขจัดของเสียทางไตไมดี และจากการใช membrane บางชนิดที่มีผลสงเสริมการสรางสารดังกลาวขึ้น โดยการสะสมจะเกิดขึ้นที่บริเวณขอตอและเนื้อเย่ือ อาการที่พบเปนกลุมอาการ carpal tunnel syndrome คือ ผูปวยมีอาการออนแรงและปวดที่บริเวณนิ้วหัวแมมือ และบางครั้งอาจพบความผิดปกติในการเคลื่อนไหว ภาวะนี้จัดเปนภาวะที่พบใหมและมีอุบัติการณเกิดที่ถ่ีมาก ดังนั้น จึงมีการเสนอใหใช high flux membrane เปนทางเลือกในการชวยขจัดสารดังกลาวออก แตก็ยังตองการการศึกษาถึงผลลัพธในระยะยาวดวยเชนกัน

นอกจากนี้ ยังมีภาวะแทรกซอนอื่นๆที่พบไดอีก เชน ภาวะการติดเชื้อบริเวณท่ีใสเครื่องมือ (ขอมือ, ขอศอก) และภาวะทุพโภชนาเนื่องจากการถูกกรองออกของสารอาหาร เปนตน

5-3B Peritoneal Dialysis

หลักการของ PD คือ ใชเย่ือบุชองทอง (peritoneal membrane) ของผูปวย ทําหนาที่เปน semipermeable membrane และใส dialysate 2-3 ลิตร จาก dialysate bag เขาไปในชองทอง (peritoneal cavity) ของผูปวยผานทอที่ผาตัดฝงไว พัก dialyste ไวในชองทองเพื่อใหเกิดการแลกเปลี่ยนของเสียระหวางเลือดและ dialysate โดยของเสียที่มีปริมาณสูงในเลือดจะซึมผานผนังหลอดเลือดฝอยที่มีเปนจํานวนมากที่เย่ือบุชองทองออกมาใน dialysate ตาม concentration gradient

รูปภาพ 2: แสดงการทํา peritoneal dialysis

จากนั้น ทําการปลอย dialysate ออกจากชองทอง และใส fresh dialysate เขาไปใหม วนเวียนเชนนี้ทุกวัน

โดยมีหลักการทั่วไปคลายคลึงกันกับ hemodialysis

Dialysate bag

5-3 การลางไต


287

สวนกระบวนการกรอง plasma water ออกนั้น การปรับแรงดันใหมีความตางกันระหวาง membrane โดยใช dialysate pump นั้น ทําไดยากในการทํา dialysis แบบ PD จึงทําใหกระบวนการ convection ในการทํา PD ตองใชการปรับ osmotic pressure แทน โดยการใส dextrose ลงไปใน dialysate เพ่ือทําใหเกิดกระบวนการ convection ขึ้น Peritoneal dialysis สามารถกระทําไดหลายวิธี ไดแก

1. Continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD, การขจัดของเสียทางชองทองอยางตอเนื่อง) เปนวิธีการทํา PD ที่ไดรับความนิยมมากที่สุด โดยเวลาท่ีใชในการทาํนั้น จะใชเวลา 4-8 ชั่วโมงในการพัก dialysate ในชองทอง และทําการหมุนเวียนเปล่ียน dialysate 3-4 ครั้งตอวัน

2. Automated peritoneal dialysis (APD) เปนวิธีที่พัฒนาขึ้นมาเพื่อความสะดวกในการทํา dialysis สําหรับผูปวยมากขึ้น กลาวคือ จะมีการทําการเปลี่ยน dialysate ใหมเฉพาะตอนกลางคืน โดยการใชเครื่องมือเปล่ียนอัตโนมัติ สามารถแบงออกไดเปน

- Continuous cycling peritoneal dialysis (CCPD) - Nocturnal intermittent dialysis (NIPD)

1. ภาวะแทรกซอนในการรักษาผูปวย • Peritonitis เปนภาวะแทรกซอนที่พบไดบอยที่สุด ซึ่งเกิดจากการติดเชื้อที่บริเวณเยื่อบุชองทองของผูปวย

• Exit-Site Infection เปนภาวะการติดเชื้อบริเวณหนาทองของผูปวยที่มีทอฝงอยู

• Weight Gain การใช dextrose เปน osmotic agent ใน dialysate นั้น อาจทําใหผูปวยไดรับพลังงานจากการดูดซึมน้ําตาลเขาไปคอนขางสูง จึงอาจมีผลตอการเกิดภาวะ excessive weight gain ได การแกไข จึงเปนการควบคมุการรับประทานอาหารของผูปวย

นอกจากนี้ ในผูปวยที่เปนเบาหวานรวมดวย จําเปนที่จะตองไดรับ insulin ในขนาดที่สูงขึ้นดวย และโดยเฉพาะการให insulin ทางชองทอง (IP) ในผูปวยที่ทํา PD โดยการใหผานทาง dialysate bag ซึ่งจะมี bioavailability ตํ่ากวาการใหโดยทางอื่น

2. ปจจัยในการเลือกรักษาโดยวิธี HD หรือ PD • Patient’s lifestyle

- การทํา HD ผูปวยตองไปทําที่ dialysis center 3 ครั้ง/สัปดาห ครั้งละ 3-4 ชั่วโมง - การทํา PD ผูปวยสามารถทํา PD เองโดยอยูที่บานได และตองไป dialysis center นอยกวาการทํา

HD

• Vascular access site for hemodialysis การรักษาโดยวิธี HD นั้น ผูปวยบางราย อาจไมสามารถใสเครื่องมือเขาไปทางหลอดเลือดบริเวณ

ขอมือหรือขอศอกได และในบางราย อาจเกิดการอุดตันของหลอดเลือดบริเวณดังกลาวหลังจากทําการรกัษาไประยะเวลาหนึ่งได

• Patient’s self care ability for peritoneal dialysis เนื่องจากการทํา PD นั้น ผูปวยตองทําการเปลี่ยน dialysate เอง และตองอาศัยความรวมมือจาก

ผูปวยในการดูแลตนเองเปนอยางมาก

โรคผิวหนัง

6-1 หลักการแยกโรคผิวหนังและการซักถามอาการ 6-2 โรคผิวหนังและยาที่ใช 6-3 การเปรียบเทียบโครงสรางของยา 6-4 สมุนไพรที่ใชในโรคผิวหนัง

6

6-1 หลักการแยกโรคผิวหนังและการซักถามอาการ


291

หลักการแยกโรคผิวหนังและการซักถามอาการ

6-1

ลลิดา ม่ันในสัจธรรม

การจะแยกโรคผิวหนังไดชัดเจนนั้น ขอสําคัญก็คือ “ตองไดเห็นรอยโรค” เพราะโรคผิวหนังแตละชนิดจะมีลักษณะของรอยโรคที่เปนเอกลักษณเฉพาะ ดังนั้นการไดเห็นรอยโรคจริงหรือมีภาพโรคผิวหนังตางๆ ใหผูปวยดู (กรณีที่รอยโรคอยูในที่ลับ) ประกอบกับการสังเกตและการซักประวัติ จะชวยในการวินิจฉัยแยกสาเหตุของโรคผิวหนังไดดีย่ิงขึ้น โดยประเด็นสําคัญที่ตองพิจารณาเพื่อแยกโรคผิวหนัง มี 6 ขอ ดังนี ้ ลักษณะรอยโรค ตําแหนงที่เปน อาการ ระยะเวลาเวลาที่เปน ส่ิงกระตุน และประวัติการรักษา/การใชยา

6-1A ลักษณะของรอยโรค

ดังที่กลาวไปตอนตนวา โรคผิวหนังแตละชนิดจะมีลักษณะของรอยโรคที่เปนเอกลักษณเฉพาะ ดังนั้นการแยกลักษณะของรอยโรคจึงมีความสําคัญตอการวินิจฉัยแยกโรคเปนอยางยิ่ง ลักษณะของรอยโรคผิวหนังสามารถแจกแจงไดดังรูปภาพ 1

รูปภาพ 1: ลักษณะของรอยโรคผิวหนงั (Lesion)

โรคผิวหนัง 6


292

นอกจากนี้แลว ยังมีลักษณะรอยโรคอื่นๆ ที่ควรรูจัก ดังนี้

Atrophic รอยโรคที่มีลักษณะบางและยน

Wheals / Hives ผิวหนังบวมแดง

Cyst เปนรอยโรคลึก ภายในเต็มไปดวยหนอง

Lichenification ผิวหนังหนาตัวขึ้น

Excoriation hollowed-out or linear area covered by a crust

Scar รอยแผลเปน

6-1B ตําแหนงทีเ่ปน

ตําแหนงของรอยโรคก็เปนอีกปจจัยหนึ่งที่อาจเปนตัวชวยแสดงความสัมพันธระหวาง โรคกับสาเหตุของโรคได เชน โรคผวิหนังที่เกิดจากเชื้อรามักพบรอยโรคบริเวณที่อับชื้น, โรคผื่นแพจากการสัมผัส (contact dermatitis) มักพบรอยโรคในตําแหนงที่สัมผัสกับเคร่ืองใชหรือเครื่องนุงหม เปนตน

6-1C อาการ

อาการ เชน คนั เจ็บ ปวดแสบปวดรอน หรือแมกระทั่งไมมีอาการใดๆ เลย (ไมคัน ไมเจ็บ ไมแสบ ไมปวด) ก็สามารถชวยแยกโรคได

เพ่ิมเติม: คนทั่วไปมักเชื่อวาอาการ “คัน” เกิดจาก “เชื้อรา” ซึ่งในความเปนจริงแลว อาการคันอาจจะเกิดจากสาเหตุอ่ืนก็ได เชน ผิวหนังอักเสบ (eczema), ลมพิษ (urticaria) หรือผดผื่นคนัจากการแพ เปนตน

6-1D ระยะเวลา/เวลาที่เปน

ระยะเวลาหรือชวงเวลาที่เปนอาจดูเหมือนไมสําคัญ แตในความเปนจริงแลวระยะเวลาที่เปนสามารถชวยในการแยกระดับของรอยโรคได เชน acute, chronic เปนตน สวนชวงเวลาที่เปนก็มีความสัมพันธกับโรคบางโรค เชน หิด จะมีอาการคันมากตอนกลางคืน, ผดผื่นคนั มักพบในหนารอน หรือ เริม มักเปนๆ หายๆ โดยเฉพาะเมื่อรางกายออนแอ เปนตน

6-1E สิ่งกระตุน

ส่ิงกระตนอาจเปนตนเหตุของรอยโรคหรือเปนตัวกระตุนใหอาการมากขึ้นก็ได การซักถามในประเด็นนี้จะเกี่ยวของกับส่ิงแวดลอม เครื่องใช อาหาร หรืออาชีพของผูปวย เพ่ือคนหาสิ่งกระตุนและแนะนําใหผูปวยหลีกเล่ียง/ปองกันการสัมผัสกับส่ิงกระตุนเหลานั้น

6-1 หลักการแยกโรคผิวหนังและการซักถามอาการ


293

6-1F ประวตัิการรักษา/การใชยา

ประวัติการรักษา/การใชยา ก็สามารถชวยในการวินิจฉัยแยกโรคไดเชนกัน เชน มีอาการคัน ใชยาแกเชื้อราอยางถูกตองแลวอาการยังไมดีขึ้น แสดงวาอาการคันนั้นอาจจะไมไดเกิดจากเชื้อรา เปนตน

จะเห็นไดวาประเด็นทั้ง 6 ประเด็นนั้น เปนประเด็นสําคัญพ้ืนฐานท่ีตองนํามาพิจารณาในการวินิจฉัยแยกโรค ดังนั้น ในการซักประวัติผูปวยเพ่ือแยกโรคจะตองซักถามใหไดขอมลูใหครบถวนทั้ง 6 ประเด็น และอาจซักถามขอมูลอ่ืนๆ เพ่ิมเติมตามความเหมาะสม กอนที่จะสรุปผลวาผูปวยเปนโรคอะไร

6-1G ตารางสรุปการแยกโรคผวิหนังที่พบบอย

หมายเหตุ : ขอมูลที่นําเสนอในตารางสรุปน้ี เปนเพียงขอมูลหลักที่จะชวยเปนแนวทางในการวินิจฉัยแยกโรคผิวหนังเทานั้น ยังไมใชขอมูลเกี่ยวกับโรคทั้งหมด อีกทั้งในการวินิจฉัยแยกโรคผิวหนังยังตองอาศัยขอมูลอื่นๆ อีกหลายอยางดังทีก่ลาวไปแลว เชน ระยะเวลา/เวลาที่เปน ส่ิงกระตุน หรือประวัติการรักษา/ใชยา เปนตน ประกอบการพิจารณา

1. โรคผิวหนังที่ไมไดเกิดจากการติดเชื้อ ตาราง 1: โรคผิวหนังท่ีไมไดเกิดจากการติดเชื้อ

โรค ลักษณะของรอยโรค ตําแหนงที่เปน อาการ หมายเหตุ

ผด, ผ่ืน macule, papule หนาผาก, ซอกคอ, ขอพับ คัน พบในหนารอน

แผลไฟไหม, น้ํารอนลวก, แดดเผา

พองเปนตุมน้ํา ถารุนแรงอาจไมเกิด

ปวด ถารุนแรงอาจอักเสบ, แสบ

มือ/เทา แหงแตก ผิวหนังแหง แตก สวนที่แตก ถูกน้ําจะแสบ เกิดจากแชน้ํานาน

ผิวหนังอักเสบ (eczema)

macule, papule, vesicle acute: เกาจนตุมแดงแตก sub-acute: เริ่มตกสะเก็ด chronic: ผิวหนังหนา

คัน เกิดจากหลายสาเหตุ แบงเปน endogenous eczema: แพจากสาเหตุภายในรางกาย

exogenous eczema: แพจากสาเหตุภายนอกรางกาย เชน ผ่ืนแพจากการสัมผัส (contact dermatitis)

ลมพิษ (urticaria) ปนแดง นูน (wheal) คัน เกิดขึ้นเร็ว หายภายใน 24 ชม. เปนซ้ําเมื่อไดรับสิ่งกระตุน

กลากน้ํานม (pityriasis alba)

วงขาวๆ จางๆ ขนาดเทาเหรียญบาท ขอบไมชัด

มักเปนที่หนา ไมคัน เปนๆ หายๆ

ดางขาว (vitiligo) วงขาว ขอบชัด รูปรางไมแนนอน ขนาด 1-10 cm

ไมคัน

ผิวหนัง คัน

เล็บ เล็บเปนรอง

สะเก็ดเงิน (psoriasis) แรกๆ เปน macule, papule, plaque ถาลุกลาม จะนูนหนา ขอบชัด และมีสะเก็ดขาว

ขอ ปวดขอ

เปนๆ หายๆ



294

2. โรคผิวหนังที่เกิดจากการติดเชื้อ ตาราง 2: โรคผิวหนังท่ีเกิดจากการตดิเชื้อ

โรค ลักษณะของรอยโรค ตําแหนงที่เปน อาการ หมายเหตุ

เกลื้อน macule, patch สีขาว/เทา/น้ําตาล ขอบชัด ลามได

พบบริเวณท่ีมีตอมไขมันมาก เชน คอ, หลัง, หนา

ไมคัน

เปนวง มีตุมนูนแข็งที่ขอบชัด ลามได เปนนานขอบอาจแหงเปนสะเก็ด

ลําตัว (Tinea corporis) ขาหนีบ, สังคัง (Tinea cruris) หนังศีรษะ (Tinea capitis) หนา (Tinea facici)

มี 3 ชนิด Versicular: ตุมน้ําใส เปนกลุม Interdigital: สะเก็ดเปอยขาว เหม็น Moccasin: สะเก็ดหนาใตฝาเทา

เทา, งามเทา, ฮองกงฟุต (Tinea pedis)

กลาก

จุดขาว/เหลืองออน ที่แผนเล็บ ตอมาขยายออก, เล็บเปราะและหลุดงาย ถาเปนมากเล็บจะมีรูปรางผิดปกติ

เล็บ (Tinea unguium)

คัน

patch สีแดง แฉะ ลามได ที่อับชื้น, เล็บ คัน candidiasis

ฝาขาว ชองปาก ไมคัน

อาจเกิดจากกินยา broad spectrum antibiotic, corticosteroid นานๆ

เริม (Herpes simplex)

vesicle แดง พบมาก: ริมฝปาก, อวัยวะเพศ พบนอย: แกม, จมูก, หู, ตา, ทวารหนัก

คัน, เจ็บนิดหนอย

งูสวัด (Varicella zostor)

ปวดลึกๆ กอน แลวขึ้นตุมแดงเล็กๆ เปนกระจุก ตอมากลายเปน vesicle

ตัว, หนา ตามแนวเสนประสาท ปวดแสบปวดรอน, คันเล็กนอย มีไข

หูด / ตาปลา ติ่งยื่น, ตุมนูนแข็ง nodule ลามได, ยื่นยาวได (หูดหงอนไก)

ไมคัน, ไมเจ็บ, ไมแส (ถาเปนที่เทาอาจเจ็บเวลาเดิน)

เกิดจากเชื้อไวรัส

นอกจากนี้แลว ยังมีโรคผิวหนังอีกหลายชนิดที่พบไมบอย และไมไดกลาวถึง ณ ที่นี้ เพราะโรคผิวหนังบาง

ชนิดตองอาศัยความชํานาญของแพทยผิวหนังโดยตรง หรือตองสงพิสูจนทางหองปฏิบัติการ เพ่ือชวยในการยืนยันการวินิจฉัย ดังนั้น ในผูปวยบางราย เชน ผูปวยไมตอบสนองกับยาในระดับที่นาพอใจ รอยโรคของผูปวยมีการกระจายและรุนแรงมากยิ่งขึ้น ไมมั่นใจในการวนิิจฉัยโรค เด็กเล็กๆ ผูสูงอายุ หรือผูปวยเอดส เปนตน ในฐานะเภสัชกรจึงควรแนะนําใหผูปวยเหลานั้นไปพบแพทยผิวหนัง หรืออายุรแพทยทั่วไปตามความเหมาะสม

References [1] วิรัตน ทองรอด. หลักการใชยาโรคผิวหนังที่พบบอยในรานยา. ใน คูมือปฏิบัติการเภสัชกรรมชุมชน: สําหรับนักศึกษาเภสัชศาสตร.

พิมพคร้ังที่ 1. กรุงเทพฯ: สมาคมเภสัชกรรมชุมชน (ประเทศไทย),2549. หนา 249-283 [2] สุรเกียรติ อาชานานุภาพ. ตําราการตรวจรักษาโรคทั่วไป: หลักการวินิจฉัยและรักษาโรค. พิมพคร้ังที่ 3 (ฉบับปรับปรุง). กรุงเทพฯ :

หมอชาวบาน, 2544 [3] สมเฮง นรเศรษฐีกุล. คูมือประกอบการฝกปฏิบัติงานเภสัชกรรมชุมชน. พิมพคร้ังที่ 2. กรุงเทพฯ: เมคอินโฟ จี.ดี.จํากัด, 2549

6-2 โรคผิวหนังและยาที่ใช


295

โรคผิวหนังและยาที่ใช 6-2

พัชญา คชศิริพงศ ศศิภา ภมรศิริตระกูล

อนุวัฒน ชัยศิริ

6-2A ปจจัยที่มีผลตอการออกฤทธิ์ของยา

• ชั้นหนังกําพรา ยารักษาโรคผิวหนังจะออกฤทธิ์ไดดีจะตองถูกดูดซึมผานชั้นหนังกําพราเขาไปยังตําแหนงที่ยาออกฤทธิ์ โดยปกติแลวชั้นหนังกําพราจะทําหนาที่เปนเสมือนกําแพงคอยปกปองรางกาย และเปนอุปสรรคตอการดูดซึมของยา ดังนั้นถามีการกําจัดชั้นหนังกําพราออก เชน เมื่อแผลเปด ยาทาที่ผิวหนังก็จะถูกดูดซึมไดดีขึ้น

• ความหนาของผิวหนัง การทายาในตําแหนงที่ผวิหนังบาง เชน ใบหนา ผิวเด็ก หรือ เมื่อมีการลดความหนาของผิวหนังลง เชน การใช steroid รวมกับ salicylic acid จะทําใหการดูดซึมของยาเพ่ิมขึ้น

• ความชื้นของผิวหนัง โดยปกติแลวชั้นหนังกําพราจะเปนชั้นที่ไมชอบน้ํา แตเมื่อใดก็ตามที่ผิวหนังมีความชุมชื้นมากขึ้น จะทําใหการดูดซึมยาที่ผิวหนังเพ่ิมขึ้น เชน การทายาหลังอาบน้ําจะชวยใหยาดูดซึมไดด ี หรือในผิวเด็กที่มีปริมาณน้ําเปนสวนประกอบในปริมาณมากก็จะทําใหการดูดซึมของยาเพิ่มขึ้น ดังนั้นถาจะใชยาทา steroid ในเด็กก็ควรเลือกความเขมขนต่ําๆ เพ่ือปองกันการซึมผานที่มากเกินไป

รูปภาพ 1: แผนภาพแสดงการแบงประเภทโรคผิวหนัง

ไมติดเชื้อ

โรคผิวหนัง

ติดเชื้อ

Fungus Virus Bacteria Parasite

Eczema Drug eruption Others

เกลื้อน กลาก แคนดิดา

น้ําเหลืองเสีย ฝ/ฝฝกบัว ไฟลามทุง erythrasma

หิด เหา/โลน พยาธิ

Urticaria

Other eczema

Endogenous eczema

Irritant contact dermatitis

Allergic contact dermatitis

Exogenous eczema Atopic eczema

Pityriasis alba

Nummular eczema

Dyshidrosis

Seborrheic eczema

Lichen simplex chronicus

Photoallergic CD Phototoxic CD



296

6-2B หลักการเลือกยารักษาโรคผิวหนัง

1. โรคของผิวหนัง • ชนิดของโรคผิวหนัง การใชยาตองแยกชนิดของโรคผิวหนังใหชัดเจน ควรใชยาที่ตรงกับโรคที่เปนอยู ไมควร

ใชกวางๆไปกอนเพราะการใชยาไมตรงกับโรคอาจทําใหอาการบางอยางแยลง เชน ถาคนไขเกิดตุมบริเวณปากแตยังไมแนใจวาเปนอะไร ควรเลือกใช acyclovir เปนอันดับแรก แตถาไปใชยาที่มี steroid จะย่ิงทําใหอาการแยลงได

• ความรุนแรงของโรค ควรพิจารณาวาความรุนแรงของโรคอยูในระยะใด เชน ในระยะเฉียบพลันควรเลือกใชยาครีม และควรทํา wet dressing แตถาเปนโรคผิวหนังเรื้อรังที่มีการหนาตัวของผิวหนังควรเลือกใชยาขี้ผึ้งเพราะจะใหความแรงของยาและชวยใหผิวหนังนุม ชุมชื้น

• ตําแหนงของโรคผิวหนัง ควรเลือกยาใหสะดวกตอการทา เชน ถาเปนบริเวณที่มีผม หรือ ขนหนา ควรเลือกใชโลชั่น

2. ยา • ความแรงของยา ความแรงของ steroid จะขึน้อยูกับความเขมขน เกลือของตัวยา และ รูปแบบยา

• รูปแบบยา ควรเลือกใชใหเหมาะสมกับรอยโรค เชน - โลชั่น มีสัดสวนของน้ําในปริมาณที่สูงกวารูปแบบอื่น จึงเหมาะกับผิวหนังบริเวณที่มีขน หรือ ผม เพราะจะไมเหนียวเหนอะหนะและซึมผานลงไปยังจุดออกฤทธิ์ไดงาย

- ครีม มีสวนประกอบของไขมันนอย มีสวนประกอบของน้ํามากเปนลําดับ 2 รองจากครีม เหมาะกับผิวชุมชื้น หรือ ในรมผา และผิวหนังธรรมดาทั่วไป

- ขี้ผึ้ง มีสวนประกอบของไขมันเปนสวนใหญ เมื่อทายาแลวจะเกิดเปนฟลมบางๆ หุมผิวหนังชั้นนอกไว จึงชวยรักษาความชื้นของผิวหนัง ยาจึงถูกดูดซึมผานผิวหนังไดดีขึ้น ทําใหเพ่ิมความแรงของยาใหสูงขึ้นกวายาชนิดเดียวกันในรูปแบบอื่น จึงเหมาะกับผิวแหง หนา โรคเรื้อรัง หรอื ผิวหนังที่เปนสะเก็ด

- เจล เมื่อทาเจลลงบนผิวหนังยาจะระเหิดจนไมเหลือ base จึงไมเหนอะหนะ แตไมควรใชกับแผลเปดเพราะมีแอลกอฮอลเปนสวนประกอบ

• ความถี่ของการใชยา มีผลตอความรวมมือในการรักษาเพราะยาที่ใชนอยครั้งกวาก็จะทําใหผูปวยใหความรวมมือในการใชมากกวา

• อาการไมพึงประสงคของยา การใช steroid ที่มีความแรงติดตอกันเปนระยะเวลานานๆ อาจทําใหผิวหนังบางลง สีผิวดางขาว ผิวหนงัลาย และเปนสิว steroid ได

3. ตัวผูปวย • การใชยา ควรทายาบางๆวันละ 2-3 ครั้ง (ยกเวนเริม) ทายาหลังอาบน้ําเสร็จและเช็ดตัวใหแหงกอนทายา ใน

กรณีที่ผิวหนังแพงาย ควรใชยานอยๆ ทาบริเวณทองแขนท้ิงไวประมาณ 12 ชั่วโมงเพื่อทดสอบวาแพหรือไม ควรทายาอยางตอเนื่องอยางนอย 1 สัปดาหกอนพิจารณาเปลี่ยนยาเพราะโรคผิวหนังตองการเวลาในการรักษา กอนทายาควรกําจัดส่ิงกีดขวางออก เชน ลอกขุย สะเก็ด เนื้อเยื่อที่ตายแลวออกกอนทายา

• การดูแลตนเอง หลีกเล่ียงสาเหตุและส่ิงกระตุน พยายามอยาเกา



297

6-2C โรคผิวหนังทีไ่มไดเกิดจากการติดเชื้อ

1. ลมพิษ (Urticaria) ลมพิษ (urticaria) เปนโรคภูมิแพชนิดหนึ่ง สาเหตุลมพิษอาจเกิดจากการสัมผัสกับสารกอภูมิแพจากภายนอก

เชน สารเคมี อาหาร ยา เครื่องสําอาง หรือเกิดจากความผิดปกติภายในรางกาย เชน โรคของระบบน้ําดี ฟนผุ หูหนวก ไซนัสอักเสบ เปนตน นอกจากนี้อาจเกิดจากความเครียด อารมณ และความกังวลได เมื่อรางกายมีปฏิกิริยาตอส่ิงที่แพ เซลลในชั้นใตผิวหนังจะหล่ัง histamine ออกมา ทําใหหลอดเลือดฝอยขยายตัว มีพลาสมา (น้ําเลือด) ซึมออกมาในผิวหนัง ทําใหเกิดเปนผื่นนูนแดงเกิดขึ้นอยางกะทันหัน มีอาการคันและยิ่งเกาก็อาจจะยิ่งเกิดผื่นมากขึ้น

2. โรคผิวหนังอักเสบ (Eczema or Dermatitis) โรคผิวหนังอักเสบ (Eczema or Dermatitis) แบงไดเปน Exogenous Eczema และ Endogenous Eczema ดัง รูปภาพ 2

รูปภาพ 2: การแบงประเภทของ exzema

Exogenous Eczema 1. Irritant contact dermatitis เกิดจากสารภายนอกมาระคายเคืองที่ผิวหนังโดยตรง ความรุนแรงขึ้นกับปริมาณ

ของสารและความถี่ของการสัมผัส 2. Allergic contact dermatitis เกิดจากสารภายนอกไปสัมผัสและกระตุนภูมิคุมกันของรางกาย (อยางต่ํา 2 ครั้ง)

มีผื่นคัน บวมแดง อาจเปนตุมน้ําก็ได ถาเปนนานๆ และคันบอยๆ และเกาบอยๆ ทําใหเกิดหนังหนาและตกสะเก็ดขึ้นได สารที่ทําใหเกิดอาการแพ ไดแก

- โลหะ นิกเกิล เชน ตุมหู สรอยคอ นาฬิกา - เครื่องสําอาง เชน ยายอมผม ลิปสติก ดินสอเขียนคิ้ว น้ําหอม - สารที่เกี่ยวกับอาชีพ เชน ปูนซีเมนต ชอลกเขียนกระดาน - ยาที่ทําใหเกิดผื่นแพสัมผัสชนิดภูมิแพ เชน Neomycin, Diphenhydramine

Eczema

Exogenous Eczema Endogenous Eczema

ไดแก contact dermatitis แบงเปน

• Irritant contact dermatitis

• Allergic contact dermatitis

ไดแก

• Atopic eczema

• Pityriasis alba (เกลื้อนน้ํานม)

• Nummular eczema

• Dyshidrosis

• Lichen simplex chronicus

• Seborrheic dermatitis



298

Endogenous Eczema 1. Atopic eczema ไมทราบสาเหตุแนนอน มักเริ่มเปนในวัยเด็กเล็ก รวมกับอาการภูมิแพของอวัยวะอ่ืน ๆ เชน

ภูมิแพอากาศ หืด เปนตน 2. Pityriasis alba (เกล้ือนน้ํานม) พบไดบอยในเด็กเล็ก รอยโรคเปนวงขาว มีขุยเล็กนอย ขอบไมชัดเจน 3. Nummular eczema เปนผื่นผิวหนังอักเสบ รูปรางกลมคลายเหรียญ มีน้ําเหลืองเย้ิม อาจมีหลายวง เปนๆ

หายๆ 4. Dyshidrosis พบตุมน้ําใสที่บริเวณฝามือฝาเทา ซอกนิ้วมือนิ้วเทา มีอาการคันมาก เปนๆ หายๆ เชื่อวา

ความเครียดอาจกระตุนใหเหง่ือออกที่ฝามือฝาเทามากกวาปกติ 5. Lichen simplex chronicus มีลักษณะเปนผื่นนูนหนา มีรองที่ผิวหนังชัดเจนรวมกับอาการคัน เริ่มตนดวยมี

อาการคันที่ผิวหนัง และมีการเกาอยางตอเนื่อง ทําใหผิวบริเวณที่เกาหนาขึ้นและคนัมากขึ้นดวย ทําใหเกิดวงจร คัน–เกา–คัน ไมรูจบ และมักมีอาการทางจิตใจรวมดวย เชน เครียดงาย ขี้กังวล หงุดหงิดงาย เปนตน

6. Seborrheic dermatitis เปนผื่นแดง คัน และมีสะเก็ดในบริเวณที่มีตอมไขมันใตผิวหนังอยูมาก เชน หนังศีรษะ (รังแค) ชายผม หลังหู ใบหู ขางจมูก หนาอก หลังดานบน และหัวเหนา เปนตน ยังไมทราบสาเหตุที่แนนอน มีรายงานวาเกี่ยวของกับเชื้อรา Pityrosporum ovale

การปฏิบัติตนของผูปวยที่เปน atopic eczema หรือ irritant dermatitis 1. ควรสวมเส้ือผาที่โปรง เบาสบาย หากเปนผาฝายจะดีที่สุด ควรหลีกเล่ียงผาขนสัตว หรือผาที่เปนเสนใย

สังเคราะห 2. ควรอยูในบริเวณที่อากาศไมรอน มีคาความชื้นต่ํา ประมาณ 30-50% หลีกเล่ียงการอยูในบริเวณที่มีอุณหภูมิ

เปล่ียนแปลงเร็วเกินไป 3. การอาบน้ําไมควรใชเวลานานเกินกวา 5 นาที ควรใชสบูที่ไมระคายเคือง 4. อาจมีการใชผลิตภัณฑที่ใหความชุมชื้นทาบริเวณที่ผิวหนัง 5. หลีกเล่ียงสาเหตุที่ทําใหเกิดการระคายเคือง

3. ผ่ืนแพยา (Drug Eruption) ผื่นแพยา คือ ผลอันไมพึงประสงคจากยาที่ทําใหเกิดความผิดปกติทางผิวหนัง รวมท้ัง ผม ขน เล็บ และเยื่อบุ

คําวา ยา หมายถึง สารเคมีซึ่งเขาสูรางกายโดยการรับประทาน การฉีด การสอด การหายใจ การสูดดม การหยอด และการทา ผลอันไมพึงประสงคจากยาอาจเกี่ยวของกับระบบภูมิคุมกันของรางกาย หรือไมเกี่ยวของกับระบบภูมิคุมกันของรางกาย หรืออาจเกิดโดยไมทราบสาเหตุ

4. สะเก็ดเงิน (Psoriasis) สะเก็ดเงินเปนโรคผิวหนังเรื้อรัง เกิดจากเซลลผิวหนัง (keratinocyte) มีการแบงตัวเพ่ิมจํานวนอยางรวดเร็ว

คือ เจริญจากเซลลออนจนโตเต็มที่ภายใน 4 วัน (ปกติใชเวลา 28 วัน) โดยไมทราบสาเหตุ แตเชื่อวามีพ้ืนฐานจากพันธุกรรมรวมกับส่ิงกระตุนจากภายนอก ความผิดปกตินี้เกิดจากกลไกการควบคุมวงจรชีวิตของเซลลผิวหนัง ทําใหเซลลผิวหนังมีจํานวนมากกวาปกติ ทําใหผิวหนังเปนปนแดงหนา และลอกเปนขุย บริเวณท่ีพบบอย คือ ศีรษะ ลําตัว แขนขา หัวเขา เล็บ บริเวณขอตางๆ หรือบริเวณที่มีการเสียดสีบอยๆ บริเวณที่เปนแผล หรือถูกแมลงกัด โดยพบไดบอยในชวงอายุ 20 ป และ 40 ปขึ้นไป พบไดประมาณ รอยละ 1-2 ของประชากรทุกเชื้อชาติ การวินิจฉัย อาศัยประวัติและการตรวจรางกายเปนหลัก



299

6-2D โรคผิวหนังทีเ่กิดจากการติดเชื้อ

1. เกลื้อน (Tinea versicolor or Pityriasis versicolor) สาเหตุ

เกิดจากเชื้อ Malassezia furfur ซึ่งปกติเปน normal flora ที่ผิวหนัง ถามีสภาวะที่ผิวหนังออนแอ เชื้อนี้มักจะทําใหผิวหนังผิดปกติได โดยกัดกินไขมันที่อยูเฉพาะชั้นนอกสุดของผิวหนัง (stratum corneum) เปนอาหาร ลักษณะของโรค

เปนจุดขาว หรือวงขาวที่เรียบ ลามได ไมคัน บางคนอาจมีสีเทาหรือสีน้ําตาลก็ได การรักษา

Topical - Sodium Thiosulfate solution 25% ชนิดเตรียมใหมๆ ราคาถูก มีกล่ิน ละลายน้ําแลวตองใชใหหมดภายใน 1 เดือน ทาทั้งตัววันละ 2 ครั้ง นาน 2-4 สัปดาห

- Selenium Sulfide suspension 2.5% (Selsun®) ทาหลังอาบน้ําทิ้งไว 15-30 นาที แลวลางออก นาน 1-2 สัปดาห ใชกับรังแคก็ได อาจมีอาการแสบ ระคายเคือง

- Imidazole cream, 2% ketoconazole shampoo (Nizoral®) - ยาอื่นๆ

- Whitfield’s ointment - Zinc pyrithione (Head and Shoulder® shampoo) - Terbinafine cream

Systemic - Ketoconazole ถาเปนไมมากใช 400 มิลลิกรัม ครั้งเดียว แตรานยาไมควรจายแบบนี้เพราะติดตามผลการรักษาไมได โดยทั่วไปจะจาย 200 มิลลิกรัม วันละครั้ง นาน 10-14 วัน ในรายที่กลับมาเปนซ้ําบอยๆ อาจแนะนําใหรับประทานขนาด 200 มลิลิกรัม วันละครั้ง นาน 3 วัน ติดตอกัน ในแตละเดือน

- Itraconazole 200 มิลลิกรัม วันละครั้ง นาน 7 วัน

2. กลาก (Dermatophytosis or Ring worm) สาเหตุ

เกิดจากการติดเชื้อราชนิด Microsporum spp., Trichophyton spp., และ Epidermophyton spp. เชื้อราทั้ง 3 ชนิด จะติดเชื้อบริเวณผิวหนัง ผม และเล็บ จะเจริญเติบโตเฉพาะในผิวหนังชั้น stratum corneum เชื้อราจะกิน keratin เปนอาหาร ลักษณะของโรค

เปนวง ขอบเขตชัดเจน ลามกวางออกเรื่อยๆ คันมาก มีตุมนูนแข็งที่ขอบผิวหนัง ตรงกลางเหมือนผิวธรรมดา อาจคล้ําหรือจางก็ได ถาเปนนานๆ รอยโรคอาจแหงเปนสะเก็ด การรักษา

Topical - Whitfield’s ointment (benzoic acid 6% + salicylic acid 3%) (ขี้ผึ้งกลากเกลื้อน® องคการเภสัชกรรม) ราคาถูกแตเหนอะหนะ ไมนาใช

- Tolnaftate (Tonaf®) เปนยาที่ไดผลดี ยานี้ควรใชติดตอกัน ประมาณ 2-3 สัปดาห



300

- Ciclopirox olamine (Loprox®), Terbinafine (Lamisil®) ทาวันละ 1-2 ครั้ง - imidazole: clotrimazole (Canesten®), miconazole (Daktarin®), isoconazole (Travogen®),

ketoconazole (Nizoral®), econazole (Pevaryl®) ทาวันละ 2 ครั้ง นาน 3-4 สัปดาห หรือจนกวาจะหาย แลวควรทาตออีก 1-2 สัปดาห ยากลุมนี้เปน broad spectrum สามารถฆาไดทั้งกลาก, เกล้ือน, รา candida

Systemic ใชรักษาเชื้อราที่เล็บ ศีรษะ เชื้อราที่ผิวหนังที่เปนบริเวณกวาง หรือใชยาทาไมไดผล

- Griseofulvin (Fulcin®) ไดผลเฉพาะกับกลากและควรรับประทานหลังอาหารทันที เพราะอาหารเพิ่มการดูดซึม โดยเฉพาะอาหารจําพวกไขมัน ขนาดที่ใชคือ 500-1000 มิลลิกรัม/วัน ถาใชรักษากลากที่ลําตัว ศีรษะ ใชเวลารักษานาน 4-6 สัปดาห เล็บมือ ใชเวลานาน 4-6 เดือน เล็บเทา ใชเวลานาน 6-9 เดือน

- Ketoconazole (Nizoral®) ขนาดรับประทาน คือ 200 มิลลิกรัม วันละครั้ง นาน 2-3 สัปดาห เนื่องจากยานี้เปน CYP 3A4 inhibitor ดังนั้นจึงตองระวังการเกิดปฏิกิริยากับยาอื่น และ มีรายงานการเกิด hepatitis การดูดซึมของยาตองอาศัยสภาพความเปนกรดในกระเพาะอาหาร

- Itraconazole (Sporal®) ขนาดรับประทาน คือ 100 มิลลิกรัม วันละครั้ง นาน 15 วัน เนื่องจากยานี้เปน CYP 3A4 inhibitor ดังนั้นจึงตองระวังการเกิดปฏิกิริยากับยาอื่น ขอดีคือ ไมทําใหเกิด hepatitis การดูดซึมของยาตองอาศัยสภาพความเปนกรดในกระเพาะอาหาร

3. การติดเชือ้ Candida (Candidiasis) สาเหตุ

เกิดจากเชื้อรา Candida albicans ที่ติดเชื้อบริเวณผิวหนังและเล็บ ชนิดเดียวกับที่ทําใหเกิดโรคตกขาว ลักษณะของโรค

มีอาการคันหรือแสบมากและอยากจะไปเกา มลัีกษณะเปนปนหรือตุมแดงจัด เย้ิมแฉะ บางครั้งผิวลอกขาวเปนแผนออกมา พบไดในบริเวณที่อับชื้นหรืออยูกับน้ํา หรือผูที่อวนหรือเปนเบาหวาน การรักษา

Topical - Nystatin เปนยาที่ไดผลดีแตไมดูดซึมในทางเดินอาหาร ยานี้ควรทาติดตอกันนาน 2-3 สัปดาห - Imidazole cream

Systemic - Ketoconazole 200 มิลลิกรัม วันละครั้ง - Itraconazole 100 มิลลิกรัม วันละครั้ง

4. เริม (Herpes simplex) สาเหตุ

เกิดจากรางกายไดรับเชื้อ Herpes simplex virus เขาไปบริเวณที่เปนโดยการสัมผัส จูบ รวมเพศ หรือใชส่ิงของรวมกัน พบไดบอย บริเวณริมฝปาก อวัยวะสืบพันธุ และสะโพก



301

ลักษณะของโรค เริ่มดวยมีอาการคันหรือเจ็บหรือปวดแสบปวดรอนบริเวณที่เปน ตอมาจะเปนผื่นแดงแลวนูนขึ้นเปนเม็ดตุม

เปนกลุมๆ ทิ้งไวจะหายเอง 1–2 สัปดาห และจะกลับมาเปนซ้ําได เมื่อรางกายออนเพลีย เชน สตรีที่กําลังมีประจําเดือน ดื่มเหลา อารมณเครียด คิดมาก หรือกําลังเจ็บปวย ความรอนและแสงแดดจา นอนนอยเกินไป อาการเมื่อเปนเริมในครั้งแรกจะรุนแรงกวากวาเมื่อกลับมาเปนใหม การรักษา

- ทํา wet dressing เพ่ือใหแผลหายเร็วขึ้น - ยาเม็ด Acyclovir ขนาดรับประทาน คือ 200 มิลลิกรัม วันละ 5 ครั้ง (ทุก 4 ชั่วโมง) นาน 5-10 วัน การใชยาตานไวรัสควรใชใหเร็วที่สุดเพ่ือยับย้ังการแบงตัวของไวรัส โดยเฉพาะในรายที่เปนครั้งแรก (primary attack)

- ยาทา Acyclovir 5% cream (Zovirax®, Zevin®, Virogon®) ใชในรายที่กลับมาเปนใหม ทาวันละ 5 ครั้ง (ทุก 4 ชั่วโมง) จะชวยใหแผลหายเร็วขึ้น

- ขอควรระวังหามใชยาทา steroid

5. งูสวัด (Varisella zoster) สาเหตุ

เกิดจากรางกายไดรับเชื้อ Varicella zoster ผานทางเดินหายใจเขาไปในรางกายครั้งแรก และเกิดของโรคอาการอีสุกอีใสขึ้น หลังจากเปนอีสุกอีใสแลว เชื้อนี้จะเขาสูระยะพักหลบซอนอยูในปมประสาทของรางกาย เมื่อภาวะเหมาะสมแกการเจริญเติบโตของเชื้อ เชน เมื่อรางกายออนเพลีย สูงอายุ หรือภูมิคุมกันลดตํ่าลง เชื้อนี้ก็จะออกจากปมประสาทมาแสดงอาการอีกครั้ง โดยจะลามตามเสนประสาทของรางกายขางใดขางหนึ่ง พบไดบอยตามลําตัว ใบหนาและท่ีขา ลักษณะของโรค

เริ่มดวยมีอาการปวดแสบปวดรอน ปวดลึกๆ ในบริเวณที่เปนสัก 2–3 วัน โดยไมทราบสาเหตุ ตอมาจะเปนผื่นแดงแลวนูนขึ้นเปนเม็ดตุม เปนกลุมๆ และลามตามเสนประสาทขางใดขางหนึ่งของรางกาย ทิ้งไวจะหายเองภายใน 4–6 สัปดาห เมื่อหายแลวอาจจะยังมีอาการปวดอีกประมาณ 1–3 เดือน โดยเฉพาะในผูสูงอายุ เรียกอาการปวดหลังเปนงูสวัดวา postherpetic neuralgia การรักษา

- ทํา wet dressing เพ่ือใหแผลหายเร็วขึ้น - ยาเม็ด Acyclovir ขนาดรับประทาน คือ ครั้งละ 800 มิลลิกรัม วันละ 5 ครั้ง (ทุก 4 ชั่วโมง) นาน 7 วัน ทําใหผื่นหายเร็วขึ้น ทําใหเชื้อไวรัสถูกขจัดออกจากตุมน้ําเร็วขึ้น

- Analgesic เชน ibuprofen 400 มิลลิกรัม เพ่ือบรรเทาอาการปวด - Antibiotic ในกรณีที่แผลแตก เปนหนอง - หลังจากแผลหายแลวในรายที่มีอาการปวด (postherpetic neuralgia) และใชยาแกปวดไมไดผลอาจให

Amitriptyline เริ่มจากขนาด 25 มิลลิกรัม/วัน หรือ Carbamazepine ก็ได



302

ตาราง 1: แนวทางการรกัษาอาการปวดในผูท่ีเปนงูสวัดหลังจากแผลหายแลว (postherpetic neuralgia) จาก Gnann J. W. Jr., Whitley R. J. Herpes Zoster. NEJM 2002; 347:340-346.

6. หูด (Warts) สาเหตุ

เกิดจากการติดเชื้อ Human Pappilloma Virus ลักษณะหูดนี้จะเปนเม็ดตุมนูนแข็ง ผิวขรุขระ มีรากอยูขางใตหูด มีขนาดแตกตางกันไป แบงเปน 3 ชนิด คือ

1. หูดธรรมดา จะเปนตุมเม็ดนูนแข็ง ผิวคอนขางขรุขระ 2. หูดชนิดแบน จะเปนเม็ดเล็กแข็งแตผิวเรียบ 3. หูดฝาเทา ลักษณะเปนไต แผนหนาแข็ง เปนปนใหญ ขนาดใหญกวาหูดธรรมดา

การรักษา 1. ยากัดหูด (ยาทา)

- 40% salicylic acid ointment เชน cellomack® , duofilm® - หูดชนิดแบน อาจใช Retinoic acid - หูดหงอนไก (บริเวณอวัยวะเพศ) ใช 25% Podophyllin กอนทายาควรทา protectant เชน Vaseline หรือ ZnO paste รอบหูดกอน เพ่ือปองกันไมให 25% Podophyllin กัดเนื้อสวนรอบๆ แลวคอยใชสําลีชุบยาพอหมาดๆ ทาที่หูดแลวปดทับดวยพลาสเตอรทิ้งไว 4 ชั่วโมง แลวลางออก ใชสัปดาหละครั้ง ไมใชในสตรีมีครรภ

2. จี้ดวยไฟฟา จี้ดวยเลเซอร หรอืผาตัดออก

7. Impetigo contagiosa สาเหตุ

เชื้อที่เปนสาเหตุไดแก Streptococcus spp. และ Staphylococcus spp. ลักษณะของโรค

เริ่มตนดวยการเปนจุด ผื่นจุดเล็กๆ บนผิวหนัง มักเกิดขึ้นที่หนา แขนขา ตุมแดงนี้จะขยายออกไปเร็วมากและจะเกิดเปนตุมพองมีน้ําอยูขางในคลายน้ํารอนลวกหรือถูกบุหรี่จี้ตอมา ตุมนี้ก็จะแตกออกมาและเกิดเปนสะเก็ดติดอยู เมื่อน้ําที่แตกออกมาไปเลอะอยูที่ใดก็จะทําใหลามไปเกิดตุมใหมขึ้นมาอีก



303

8. ฝ/ฝฝกบัว (Furuncle/Carbuncle) สาเหตุ

เกิดจากเชื้อ S. aureus ลักษณะของโรค

เปนฝกอนแดง กดเจ็บ อาจเปนตุมเดียวหรือหลายตุมก็ได ถาเปนหลายตุม (ฝฝกบัว) มักพบในผูปวยเบาหวานหรือภูมิคุมกันต่ํา

9. ไฟลามทุง (Erysipelas) สาเหตุ

เกิดจากการติดเชื้อ group A beta – hemolytic S. pyrogenes ลักษณะของโรค

ลักษณะเปนแผนนูนแดงรอนและเจ็บ ผื่นนี้จะนูนชัดลามออกดานขางรวดเร็ว บวม แข็งตึง เปนมันคลายผิวสม อาจพองใส มักพบรวมกับอาการไข ปวดศีรษะ อาเจียน และปวดขอ พบบอยที่หนา แขนขา ต่ิงหู ซอกนิ้วเทา

แผลที่เกิดจากการติดเชื้อ แบคทีเรีย เชน น้ําเหลืองเสีย (Impetigo), ฝ, ไฟลามทุง การรักษา

- ในระยะพุพอง ใหทําการชะลางแผลใหสะอาด (wet dressing) ดวย NSS 0.9% หรือ Hydrogen peroxide 0.3% solution และใหยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม เชน Cloxacillin หรอื Dicloxacillin (ถาแพ Penicillin ใหใช Erythromycin หรือ Clindamycin)

- ยาทาที่ไดผลดี ไดแก Gentamycin (Garamycin®), Mupirocin (Bactroban®), Fusidic acid (Fucidin®)

- ตาขายยาที่อาบดวยยาปฏิชีวนะ ซึ่งเปนยาทาท่ีคอนขางดี คือ 1% Framycetin (Sofra-Tulle®) - ควรแนะนําใหผูปวยดูแลไมใหแผลถูกน้ําเพราะจะยิ่งทําใหแผลติดเชื้อไดดี สวนแผลที่เย็บใหมๆ ก็ไมควรถูกน้ําเชนกัน และใชแอลกอฮอล หรือ Betadine® เช็ดรอบๆ แผล

10. หิด (Scabiasis) ลักษณะที่สําคัญ

เปนเม็ดผื่นคัน อาจเห็นเปนเม็ดหนอง มีรอยเกาพองตามซอกมือ งามนิ้วมือ ขอมือ ขอศอก รักแร มักคันในเวลากลางคืน คันมากจนนอนไมหลับตองตื่นขึ้นมาเกา พบมากในเด็กและเปนหลายคนในครอบครัว ในผูชายมักพบผื่นคันและตุมที่อวัยวะเพศ เชน ลูกอัณฑะ ในผูหญิงมักพบผื่นคันและตุมที่ฐานนมและสะดือ การรักษา

- ควรทําความสะอาดเสื้อผา เครื่องนุงหมทั้งหมด เพ่ือกําจัดตัวหิด - ควรแนะนําใหสมาชิกในบานตัดเล็บเพราะตัวหิดและไขจะอาศัยอยูตามซอกเล็บ - Lindane (gamma benzene hexachloride 1%) (Jacutin® gel 0.3% , Hexin® cream 1%) ทาหลังอาบน้ํา เช็ดตัวใหแหง (ถาตัวเปยกยาอาจจะดูดซึมเขาสูรางกายทําใหเกิดอันตรายได) ทาใหทั่วตั้งแตคอลงมาถึงเทา ควรทาทุกคนในครอบครัว ผูใหญทาทิ้งไว 8-12 ชั่วโมง เด็ก 6-8 ชั่วโมง แลงจึงลางออก ไมควรใชในเด็กเล็ก และสตรีมีครรภ

- Precipitated sulfur 3-5% ointment ปลอดภัยเพราะไมดูดซึมเขาสูรางกาย ใชไดในเด็กเล็ก และสตรีมีครรภ ทาตั้งแตคอลงทั้งตวั ทาติดตอกัน 3-5 วัน



304

- Benzyl benzoate lotion 25% (ยารักษาหิดเหา® องคการเภสัชกรรม) เปนยาที่ปลอดภัยใชไดในเด็กเล็กและสตรีมีครรภ ทาหลังอาบน้ําตั้งแตคอลงมาทั้งตัว ทิ้งไว 24 ชั่วโมงแลวลางออก ติดตอกัน 3 วัน แตมีขอเสีย คือ ทาแลวจะแสบมาก

- ถาคันมากอาจใหยาแกคันกลุม Antihistamine รวมดวย เชน Atarax®

11. เหาและโลน (Pediculosis) การรักษา

- Lindane ทาลงบนผมขยี้ใหทั่ว หลังจากสระผมเสร็จใหมๆ ทิ้งไว 12 ชั่วโมง แลวสระผมใหสะอาด - Benzyl benzoate lotion 25% (ยารักษาหิดเหา® องคการเภสัชกรรม) - อาจใชใบนอยหนา มาตําแลวพอกหัวทิ้งไวก็ได - ถาเปนโลนควรรักษาคูนอนดวย - ถาเปนที่ขนตาใช Petrolatum ophthalmic ointment ทาแลวใชนิ้วลูบออก ทํา 8-10 วัน

12. พยาธิที่ผิวหนัง พยาธิที่พบบริเวณใตผิวหนัง มี 2 ประเภท คือ

1. Creeping eruption ซึ่งเกิดจากพยาธิปากขอ 2 ชนิด คือ Ancylostoma spp., Strongyroides stercoralis จะปรากฏผื่นเปนเสนคดเคี้ยวเหมือนงูเล้ือย อาจเปนตุมน้ําใสได เคล่ือนที่ได

2. Gnathostomiasis เกิดจากพยาธิตัวจี๊ด (Gnathostoma spinigerum) พบไดนอย จะปรากฏเปนผื่นบวมแดงคลายลมพิษ

6-2E สิว (Acne)

สิว เปนการอักเสบของระบบตอมไขมัน เกิดจากเชื้อโรค Propionibacterium acne ผลิตเอนไซม lipase ไปเปล่ียนไขมันใหเปน free fatty acid ซึ่งจะเปนตัวที่จะไปอุดรูขุมขนแลวเกิดเปนสิวขึ้น สิวธรรมดามักจะมีลักษณะที่พบบอย คือ มีหัวสิว (comedone) อาจเปนสิวหัวขาว (close comedone) หรือสิวหัวดํา (open comedone) ลักษณะตอไปจะเห็นเปนจุดรอยแดง (macule) และจะกลายเปนตุมแดง (papule) อาจเกิดมีหนอง เรียก pustule เมื่อหนองแตกออกมักจะเหลือรอยไวบนผิวหนังกลายเปนแผลได สาเหตุ

1. เกิดจากฮอรโมนในรางกาย ในระยะเปล่ียนวัยเมื่อเขาสูวัยรุน รางกายจะมีการสรางฮอรโมนเพศที่สําคัญ คือ Testosterone ซึ่งสรางโดยอัณฑะ (ผูชาย) และตอมหมวกไต (ผูหญิง) ฮอรโมนชนิดนี้จะกระตุนใหตอมน้ํามันที่บริเวณผิวหนังสรางน้ํามันออกมามาก ซึ่งน้ํามันนี้จะระบายออกมาตามรูขุมขนได แตถาหากรูขุมขนเกิดการอุดตันเนื่องจากการจับตัวของน้ํามันกับ cell หนังกําพราชั้นนอกท่ีตายแลว ก็จะทําใหเกิดการคั่งของน้ํามันในขุมขน เกิดเปนหัวสิว (สิวหัวดําและสิวหัวขาว) ถามีการเจริญของเชื้อ bacteria ที่อยูตามผิวหนังและขุมขนก็จะเกิดเปนสิวอักเสบ ลักษณะเปนสิวหัวแดงหรือตุมหนอง

2. เกิดจากกรรมพันธุ 3. นอนดึก 4. เกิดจากยา เชน ยาคุมกําเนิด, steroid, INH, Dilantin 5. ระยะกอนมีประจําเดือน 6. การใชเครื่องสําอาง



305

ชนิดของสิว

• สิวเสี้ยน (สิวหัวดํา/สิวหัวขาว) มีลักษณะเปน comedone อยูเปนกลุมภายในผิวหนัง สําหรับสิวหัวขาวรูขุมขนจะไมตอยเปดออก สวนสิวหัวดําจะมีรูขุมขนเปดออก สวนมากสิวพวกนี้มักจะมีขนาดเล็กไมอักเสบ เปนหนอง

• สิวหัวหนอง มีลักษณะเปนตุมหนอง เกิดการอักเสบจากการติดเชื้อโดยเฉพาะเชื้อ P. acne สิวพวกนี้มักจะบวมแดงและดําเปนตุมไมโตมากนกั ถามีการอักเสบรุนแรงตุมจะโตมากขึ้น เรียกวา สิวหัวชาง

• สิวท่ีเกิดจากการแพยาหรือเคร่ืองสําอาง มีลักษณะเปนตุมแดงเล็กๆ ไมมีหนอง เมื่อหยุดใชยาหรือเครื่องสําอางนั้นๆ ไมนานสิวจะคอยๆ หายไปได

การรักษา ใชยาทาถาเปนไมรุนแรง หรือใชรวมกับยารับประทานในกรณีที่เปนรุนแรง

Topical - Benzyol peroxide (Panoxyl®) 2.5, 5,10% กลไกยังไมทราบแนชัด แตสลายตัวไดโดย cysteine ที่ผิวหนังไดเปน free oxygen radicals ซึ่งจะไป oxidize bacterial protein ควรเริ่มใชในความเขมขนตํ่าๆ กอน ทาหลังจากลางหนาแลวประมาณ 30 นาที ระยะแรกทาทิ้งไว 5-10 นาทีกอน แลวลางออก เมื่อทนไดแลว จึงทาทิ้งไวนานขึ้น ทาวันละ 2 ครั้ง ในบางรายอาจเกิดอาการผิวแหง แสบ หนาแดง

- Tretinoin (topical vitamin A acid) ชวยเพ่ิมการหลุดลอกของ cell ในผนังรูขุมขน และ ลดจํานวนชั้นของ cell ในชั้น stratum corneum แตไมมีฤทธิ์ฆา P.acnes ในระยะแรกที่ใชอาจมีอาการเหอของสิว ไวตอแสง ควรใชทากอนนอน (อาจใชรวมกับ Benzyol peroxide ในตอนเชา)

- Adapalene (Differin®) gel 0.1% เปน Retinoid like compound เพราะฉะนั้นควรทากอนนอน - Sulfur/Resorcinol/Salicylic acid เปนยาที่ฤทธิ์เปน keratolytic และ mild antibiotic ทําใหระคายเคืองนอยกวา 1 และ 2

- Clindamycin solution 1% (Dalacin T®), Erythromycin solution 2% (Stiemycin®) ยาปฏชิีวนะทั้ง 2 ตัวนี้ใหผลพอๆกัน สามารถลด P.acnes, ลด free fatty acid และลดการอักเสบของสิว ทาวัน 2 ครั้ง

- Azeleic acid cream 20% (Skinoren®) เปน Bacteriostatic ตอ P.acnes, ลด free fatty acid ทาวัน 2 ครั้ง

รูปภาพ 3: ตัวอยางโครงสรางยาในกลุมอนุพันธของวติามนิ เอ

Systemic - Tetracyclin รับประทาน 1-2 กรัม/วัน โดยแบงใหวันละ 2-4 ครั้ง ตองใชเวลานาน 3-4 สัปดาหกวาจะเห็นผล ตองใชเวลาในการรักษานานจึงไมคอยนิยม

- Erythromycin รับประทาน 1-2 กรัม/วัน โดยแบงใหวันละ 2-4 ครั้ง

Tretinoin (Retin A) Isotretinoin (Roaccutane)



306

- Isotretinoin (Roaccutane®) จะใชเมื่อใช antibiotic แลวไมไดผล การใชตองอยูในความดูแลของแพทยผิวหนัง ชวยทําใหตอมไขมันมขีนาดเล็กลง ทําใหสรางไขมันลดลง จึงชวยลดปริมาณของ P.acnes หามใชในสตรีมีครรภ S/E คือ ปากแหง คอแหง ผิวแหง ในบางรายอาจทําใหเกิดอาการตับอักเสบได

- Cyproterone acetate (Diane-35®) เปนฮอรโมนที่มีฤทธิ์เปน antiandrogen ชวยลดขนาดตอมไขมัน เหมาะกับสตรีที่มีสิวสัมพันธกับการมีประจําเดือน ใชเมื่อไมตอบสนองตอ antibiotic S/E ทําใหน้ําหนักขึ้น คล่ืนไส อาเจียน ประจําเดือนมาผิดปกติ ใชกับสตรีที่มีสิวสัมพันธกับการมีรอบเดือน

ตาราง 2: ตัวอยางยาที่ใชรักษาสิวจาก James W. D. Acne .NEJM 2005; 352:1463-1472

Drug Dose Side Effect Other Considerations

Topical agents Retinoids

Tretinoin Applied once nightly; strengths of 0.025-0.1% available

Irritation (redness and scaling)

Generics available

Adapalene Applied once daily, at night or in the morning

Minimal irritation

Tazarotene Applied once nightly Irritation Limited data suggest tazarotene more effective than alternatives

Antimicrobials Benzoyl peroxide,

alone or with zinc, 2.5-10%

Applied once or twice daily Benzoyl peroxide can bleach clothing and bedding

Available over the counter; 2.5-5% concentrations as effective as less drying than 10% concentrations

Clindamycin, erythromycin

Applied once or twice daily Propensity to resistance Most effective for inflammatory lesions (rather than comidones); resistance a concern when used alone

Combination benzoyl peroxide and clindamycin or erythromycin

Applied once or twice daily Combination more effective than topical antibiotics alone; limits development of resistance; use of individual products in combination less expensive and appears similarly effective

Other topical agents Azelaic acid, sodium

sulfacetamide- sulfur, salicylic acid

Applied once or twice daily Well tolerated Good adjunctive or alternative treatments

6-2F ยาทาสเตอรอยด

ยาทา Steroid เปนยาที่ใชบอยที่สุดในการรักษาโรคผิวหนัง ยาทา Steroid จัดเปน “ยาอันตราย” สวน Steroid ชนิดรับประทานจัดเปน “ยาควบคุมพิเศษ” กลไกการออกฤทธิ์

• ลดการแบงตัวของเซลล ลดความหนาของผิวหนัง

• ลดการอักเสบ ลดอาการปวด บวม แดง รอน โดยทําใหหลอดเลือดฝอยที่ผิวหนังหดตัว

• กดภูมิคุมกันของผิวหนัง และยับย้ังการแตกตัวของไลโปโซม



307

การแบงกลุมตามความแรง

ตาราง 3: ตัวอยางยาสเตอรอยดชนดิทา

ชนิด ตัวยา ชื่อการคา ความเขมขน รูปแบบ

1. ออนสุด Hydrocortisone acetate Prednisolone

Hytisone® Prednisil®

0.1% 0.5 %

Cream Cream

2. ออน Triamcinolone acetonide Aristocort® 0.02% Cream

3. ปานกลาง Triamcinolone acetonide Prednicarbate Clobetasone butyrate Fluocinolone acetonide Betamethasone valerate Mometasone furoate

Aristocort A® Dermotop® Eumovate® Synalar® Betnovate® Elomet®

0.1% 0.25% 0.025% 0.1% 0.1% 0.1%

Cream Cream Cream Cream Cream Cream/oint.

4. แรง Amcinonide Desoximetasone Betamethasone dipropionate

Visderm® Esperson® Diprosone®

0.1% 0.25% 0.5%

Cream Cream Cream/oint.

5. แรงสุด Betamethasone dipropionate Clobetasol propionate

Diprotop® Dermovate®

0.05% 0.05%

in 10% PG oint Cream

รูปแบบผสม

• Steroid + Salicylic acid/urea ชวยเพ่ิมการละลายขี้ไคลที่ผิวหนัง เปนการลด barrier ของการดูดซึมยา ทําใหยาผานผิวหนังไดดีขึ้น

• Steroid + Antibiotic/Antifungal เหมาะสําหรับการใชในระยะเฉียบพลันเริ่มแรกของโรคที่มีการอักเสบของผิวหนังรวมกับการติดเชื้อ ควรใชไมเกิน 1 สัปดาห และเมื่ออาการดีขึ้นแลวควรเปลี่ยนไปใชยาเดี่ยว

หลักการเลือกใชยาทา Steroid 1. ในผูสูงอายุ เด็ก หรือ บริเวณท่ีผิวบอบบาง เชน ใบหนา ขอพับ อวัยวะเพศ ควรเลือกใชยาทาชนิดออนสุดถึง

ปานกลาง 2. ผิวหนังทั่วไป หรือ การใชในระยะเฉียบพลัน ควรเลือกใชยาครีมทาชนิดปานกลางกอน ถาใชแลวอาการดีขึ้น

อาจเปล่ียนไปใชกลุมที่ออนลงได แตถาอาการไมดีขึ้นอาจเปล่ียนไปใชกลุมที่แรงขึ้นได 3. ในบริเวณที่มีขน ผม ควรเลือกใชยาในรูปแบบเจล หรือ โลชั่น เพ่ือใหตัวยาแทรกซึมผานขนและผมลงไปยัง

ชั้นของหนังศีรษะไดงายขึ้น 4. ในบริเวณที่มีผิวหนังหนา เชน ฝามือ ฝาเทา หรือ ในระยะเรื้อรัง ควรเลือกใชยาขี้ผึ้งชนิดแรง 5. เมื่อทายาครีม steroid แลวมีการปดทับดวยพลาสติก อาจทําใหยามีความแรงเพิ่มขึ้นเปนสิบเทา

ปจจัยเสี่ยงที่ทําใหเกิดอาการขางเคียงจาก Topical steroids 1. ระยะเวลาในการใช โดยเฉพาะการใชยาทานานกวา 3-4 สัปดาห 2. ความแรงของ corticosteroids 3. ตําแหนงที่สัมผัสยา บริเวณท่ีมีชั้น stratum corneum บาง จะทําใหยานั้นซึมผานไดงายกวา เชน บริเวณหนัง

ตา แกม อวัยวะเพศ 4. อายุของผูใชยา หากเปนเด็กและคนชรา เนื่องจากการมีชั้น epidermis ที่บาง 5. วิธีการใชยา ทายา steroid แลวมีการปดทับดวยพลาสติก (occlusion) 6. สารที่ชวยทําใหยาซึมผานไดดีขึ้น เชน propylene glycol, salicylic acid, urea 7. สภาพของผิวหนัง 8. สภาพการทํางานของตับ



308

รูปภา

พ 4:

แนว

ทงการวินิจ

ฉัยโรคผ

ิวหนัง



309

References [1] วิบูลย โรจนวานิช. Superficial and cutaneous mycoses. ในตํารา โรคผิวหนังในเวชปฎิบัติปจจุบัน (Dermatology 2010). ปรียา กุล

ละวณิชย และ ประวิต พิศาลบุตร, บรรณาธิการ. พิมพคร้ังที่ 1. กรุงเทพฯ: โฮลิสติก พับลิชช่ิง, 2548 [2] วิรัตน ทองรอด. หลักการใชยาโรคผิวหนังที่พบบอยในรานยา. ใน คูมือปฏิบัติการเภสัชกรรมชุมชน: สําหรับนักศึกษาเภสัชศาสตร.

พิมพคร้ังที่ 1. กรุงเทพฯ: สมาคมเภสัชกรรมชุมชน (ประเทศไทย),2549. หนา 249-283 [3] สมเฮง นรเศรษฐีกุล. คูมือประกอบการฝกปฏิบัติงานเภสัชกรรมชุมชน. พิมพคร้ังที่ 2. กรุงเทพฯ: เมคอินโฟ จี.ดี.จํากัด, 2549 [4] สาริณีย กฤติยานันต. เอกสารประกอบการเรียน เร่ือง การใชยาในโรคผิวหนัง. คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย, 2548 [5] สุรเกียรติ อาชานานุภาพ. ตําราการตรวจรักษาโรคทั่วไป: หลักการวินิจฉัยและรักษาโรค. พิมพคร้ังที่ 3 (ฉบับปรับปรุง). กรุงเทพฯ :

หมอชาวบาน, 2544 [6] Ellsworth A, Smith RE. Dermatotherapy and drug induced skin disorders.In Applied therapeutics : the clinical use of drugs.

Mary Anne Koda-Kimble, editor. 8th ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2005. [7] Gnann JW Jr, Whitley RJ. Herpes Zoster. N Engl J Med. 2002;347:340-6. [8] James WD. Acne. N Engl J Med. 2005;352:1463-72.



310

การเปรียบเทียบโครงสรางยา 6-3

ปรุฬห รุจนธํารงค พจนา โกเมศมุนีบริรักษ

6-3A การเปรียบเทียบโครงสรางของยากลุม Topical Corticosteroids

การปรับเปล่ียนโครงสรางของ Hydrocortisone เปนการเปลี่ยนแปลงคุณสมบัติของ Glucocorticoids มีความพยายามที่จะเปล่ียนแปลงตรงบริเวณตางๆ ของโครงสราง steroid เชน การเติมพันธะคูที่ตําแหนงระหวาง C1-C2 แตการเปล่ียนแปลงที่มีประโยชนมาก คือ การเปล่ียนแปลงที่วง B กับวง D และการเปลี่ยนแปลงที่ตําแหนง C17

12

3

CH3

CH3H

HH

57

8

9

10

11

4

12

13

6

14 15

1617

18

19

2021 22

23

2425

26

27

A B

C D

รูปภาพ 1: Basic steroid structure and numbering system

11β-OH จะมีคณุสมบัติในการใชเปนยาตานการอักเสบที่บริเวณผิวหนังไดดี แตถาตําแหนงดังกลาวเปน 11-one กลับมีฤทธิ์เพียงเล็กนอยหรือไมมีเลย 11β-OH ของ hydrocortisone มีความสําคัญมากตอการจับกับรีเซปเตอร จะเห็นไดจาก cortisone เมื่อถูกรีดิวซในรางกายแลวจะไดเปน hydrocortisone ซึ่งเปนสารที่มีฤทธิ์ 1-ene ของ Prednisolone และ Prednisone จะทําใหฤทธิ์ตานการอักเสบมากขึ้นถึง 4 เทา และลดผลของ salt retention โดยฤทธิ์ที่เพ่ิมขึ้นนี้อาจเนื่องมาจากการเปลี่ยนแปลงโครงสรางของวง A การเกิดพันธะคูที่ตําแหนง C1-C2 นี้จะทําให Prednisolone ถูกเปล่ียนแปลงชากวา cortisol 9α-halo derivative ทําใหมีฤทธิ์เพ่ิมมากขึ้น อาจเนื่องมาจากผลการดึงอิเล็กตรอนจากตําแหนง 11β-OH ทําใหมีคุณสมบัติความเปนกรดเพิ่มมากขึ้น มีความสามารถในการจับกับรีเซปเตอรดวยพันธะไฮโดนเจนดีกวา และการแทนที่ดวยหมู halogen ที่ตําแหนงนี้ยังชวยลดการเกิดออกซิเดชันที่ตําแหนง 11β-OH ใหกลายเปน 11-one ซึ่งเปนสารที่ไมมีฤทธิ์อีกดวย

9α-Fluoro ใน Hydrocortisone จะทําใหมีคุณสมบัติ salt retention และมีฤทธิ์ตานการอักเสบเพิ่มมากขึ้น แตวาฤทธิ์จะหายไป หากมีโครงสรางเปน 6α-methyl 16-methyl การเติมหมู methyl ที่ตําแหนง C-16 จะทําใหผลของ salt retention หมดไป แตผลในการตานการอักเสบจะเพิ่มมากขึ้น หรือเพ่ิมขึ้นเปน 2 เทา 16-hydroxy การเกิด hydroxylation ที่ตําแหนง C-16 จะลดผล salt retention แตฤทธิ์ตานการอักเสบคงเดิม 17-hydroxy หรือ 17-methyl จะลด salt retention และเพ่ิมฤทธิ์ของ glucocorticoids 21-htdroxy ทําใหฤทธิ์ตานการอักเสบมากขึ้น

ตาราง 1: สรุป SAR ของยากลุม steroid ลด salt retention เพิ่มคุณสมบัติ glucocorticoids และ mineralocorticoid

16α-hydroxy 16α, 17α-ketal 6α-methyl 16α- และ 16β-methyl

1-ene (1-dehydro) 9α-fluoro 9α-chloro 21-hydroxy

6-3 การเปรียบเทียบโครงสรางยา


311

ดวยเหตุผลทางดานการตลาดที่ตองการทําใหผลิตภัณฑที่ไดมีฤทธิ์ตานการอักเสบที่แรง บริษัทผูผลิตยาทั้งหลายจึงไดมีการผสมผสานคุณสมบัติของหมูแทนที่ตางๆ เหลานี้เขาไวดวยกัน ที่พบมาก คือ การใหมี 16α-methyl หรือ 16-hydroxy เพ่ือลด salt retention และรวมกับโครงสรางอื่นที่เพ่ิมฤทธิ์ของ glucocorticoid หรือฤทธิ์ในการตานการอักเสบ

ตาราง 2: ผลของหมูแทนท่ีท่ีมีตอฤทธิ ์Glucocorticoid และ Mineralocorticoid

Functional group Glycogen deposition Antiinflammatory

Activity Effects on

Urinary sodium

9α-fluoro 9α-chloro 1-dehydro 6α-methyl 16α-hydroxy 17α-hydroxy 21-hydroxy

10 3-5 3-4 2-3

0.4-0.5 1-2 4-7

7-10 3-4 3-4 1-2

0.1-0.2 4 25

+ + + + + -

- - - - - - -

- + +

การจัดระดับความแรงของ Topical Corticosteroids ที่ใชเพ่ือบรรเทาอาการอักเสบนั้น ในแตละตําราจะจดัระดับของความแรงแตกตางกันออกไป แมแตยาตัวเดียวกันหากมีความเขมขนของยาตางกัน หรือรูปแบบของยาตางกัน ระดับความแรงของยาจะตางกันได ตัวอยางเชน ใน Wilson and Gisvold’s Textbook of Organic Medicinal and Pharmaceutical Chemistry ไดมีการแบงความแรงออกเปน 5 ระดับ คือ Very high potency, High potency, Medium potency, Low potency และ Lowest potency สวนใน Foye's principles of medicinal chemistry จะแบงระดับของความแรงออกเปน 4 ระดับ คือ Very high potency, High potency, Medium potency และ Low potency

ตาราง 3: การจัดระดับความแรงของ Topical Corticosteroids

Wilson and Gisvold’s Textbook of Organic Medicinal and Pharmaceutical Chemistry Foye's Principles of Medicinal Chemistry.

1. Very high potency Augmented Betamethasone dipropionate, 0.05% Clobetasol propionate, 0.05% Diflorasone diacetate ointment, 0.05%

1. Very high potency Augmented Betamethasone dipropionate ointment, 0.05% Clobetasol propionate, 0.05% Diflorasone diacetate, 0.05% Halobetasol propionate, 0.05%

2. High potency Amcinonide, 0.1% Betamethasone dipropionate ointment, 0.05% Desoximetasone, 0.1% Diflorasone diacetate cream, 0.05% Fluocinonide, 0.05% Halocinonide, 0.1% Halbetasol propionate, 0.05% Triamcinolone acetonide, 0.5%

2. High potency Amcinonide, 0.1% Augmented Betamethasone dipropionate cream, 0.05% Betamethasone dipropionate, 0.05% Betamethasone valerate ointment, 0.1% Desoximetasone cream, ointment, gel, 0.1% Diflorasone diacetate cream, 0.05% Fluocinolone acetonide, 0.2% Fluocinonide, 0.05% Halocinonide, 0.1% Triamcinolone acetonide, 0.5%

3. Medium potency Betamethasone valerate, 0.1% Clocortolone pivalate, 0.1% Desoximetasone, 0.05% Fluocinolone acetonide, 0.025% Fluticasone propionate, 0.005% Hydrocortisone butyrate, 0.1% Hydrocortisone valerate, 0.2% Mometasone furoate, 0.1% Prednicarbate, 0.1% Triamcinolone acetonide, 0.1%

3. Medium potency Betamethasone benzoate, 0.025% Betamethasone dipropionate lotion, 0.05% Betamethasone valerate cream, 0.1% Clocortolone pivalate, 0.1% Desoximetasone cream, 0.05% Fluocinolone acetonide, 0.025-0.2% Flurandrenolide 0.025-0.05% Fluticasone propionate, 0.005-0.05% Hydrocortisone butyrate, 0.1% Hydrocortisone valerate, 0.2% Mometasone furoate, 0.1% Prednicarbate, 0.1% Triamcinolone acetonide, 0.025-0.1%

Continued next page



312

Wilson and Gisvold’s Textbook of Organic Medicinal and Pharmaceutical Chemistry Foye's Principles of Medicinal Chemistry.

4. Low potency Alclometasone dipropionate, 0.05% Desonide, 0.05% Fluocinolone acetonide, 0.01% Triamcinolone acetonide cream, 0.1%

4. Low potency Alclometasone dipropionate, 0.05% Desonide, 0.5% Dexamthasone, 0.01-0.04% Dexamethasone sodium phosphate cream 0.1% Fluocinolone acetonide, 0.025-0.2% Hydrocortisone, 0.25-2.5 Hydrocortisone acetate, 0.5-1% Prednicarbate cream 0.1%

5. Lowest potency Hydrocortisone, 1.0% Hydrocortisone, 2.5%

ยากลุม Topical Corticosteroids ที่ใชกับโรคผิวหนัง มักจะมขีอบงใชเกี่ยวกับเรื่องของการลดอาการคัน ลดอาการอักเสบ การบรรเทาอาการปวด สําหรับประเทศไทยในป พ.ศ.2549 นั้น ยากลุม Topical Corticosteroids ที่ใชกันมีดังตอไปนี้

1. Amcinonide 2. Betamethasone dipropionate 3. Betamethasone valerate 4. Desoximetasone 5. Clobetasol propionate

6. Fluocinolone acetonide 7. Hydrocortisone acetate 8. Momethasone furoate 9. Prednicarbate 10. Triamcinolone acetonide

O

OH

H

O

O

O

O

H

O

CH3

OOH

CH3

CH3 H

HH

OHCH3

OCO(CH2)3CH3

O

Amcinonide Betamethasone dipropionate Betamethasone valerate

O

OH

F

OH

O

CH3

H

H

O

OH

O

O

H

O

F

Cl

CH3CH3

Desoximetasone Clobetasol propionate Fluocinolone acetonide

O

OH

O

OH

OCH3

O

O

O

OH

Cl

Cl

O

O

CH3

O

O

OH

O

O

O

H

OCH3

O

O

CH3

Hydrocortisone acetate Momethasone furoate Prednicarbate

O

OH

F

OH

O

O

O

CH3

CH3

Triamcinolone acetonide รูปภาพ 2: ตัวอยางโครงสรางของยากลุม steroid



313

ตาราง 4

: รูปแ

บบยา

Top

ical C

ortic

oste

roid



314

ตาราง 4

: รูปแ

บบยา

Top

ical C

ortic

oste

roid

(ตอ)



315

ตาราง 4

: รูปแ

บบยา

Top

ical C

ortic

oste

roid

(ตอ)



316

6-3B การเปรียบเทียบโครงสรางของยากลุม Imidazoles

โครงสรางหลักของยา คือ Imidazoles แลวมีสวนที่สรางพันธะ nitrogen-carbon กับโครงสรางอื่น ในระดับโมเลกุลนั้น amidine nitrogen atom (N-3 ใน imidazole หากเปน triazone จะเปน N-4) จะจับกับ iron heme ของเอนไซม Cytochrome P-450 ซึ่งจะยับย้ังเอนไซมโดยปองกันการเกิดออกซิเดชันของ steroids สําหรับ antifungal azoles ที่มีฤทธิ์แรงที่สุดนั้น จะตองมีวง aromatic 2 – 3 วง อยางนอย 1 ใน 2-3 วงดังกลาว จะตองมีการแทนที่ดวยหมู halogen ตัวอยางเชน 2,4-dichlorophenyl, 2,4-difluorophenyl หมู halogen ท่ีไปแทนที่แลวทําใหมีฤทธิ์แรงที่สุด คือ fluorine การแทนที่ตรงตําแหนงอื่น จะไดสารที่ไมมีฤทธิ์ นอกจากนี้ยังตองมีสวนที่ไมมีขั้วขนาดใหญทั้งขนาดและรูปราง เลียนแบบสวนที่ไมมีขั้วของวง steroids เพ่ือเปน substrate สําหรับ lanosterol 14α-demethylase สวนที่ไมมีขั้วจะทําให antifungal azoles มีคุณสมบัติที่ชอบไขมัน (lipophilicity) มากขึ้น ยาในรูปแบบ free base จะไมละลายในน้ํา แตจะละลายไดในตัวทําละลายอินทรีย ตัวอยางเชน ethanol (แต fluconazole ซึ่งเปน triazoles จะเปนขอยกเวน แมวาจะเปน free base แตสามารถละลายน้ําได จึงทําเปนยาฉีดเขาหลอดเลือดได)

ยากลุม Imidazoles สําหรับใชภายนอกนั้น มีขอบงใชสําหรับผูที่เปนเชื้อราภายนอก สําหรับประเทศไทยในป พ.ศ.2549 นั้น ยาที่มีจําหนาย มีดังตอไปนี้

1. Cotrimazole 2. Econazole nitrate 3. Isoconazole nitrate 4. Ketoconazole 5. Miconazole nitrate 6. Ticonazole

N CCl

N

N

N

O

Cl

Cl

Cl

N

N

O

ClCl

Cl

Cl

Clotrimazole 1-(o-Chloro-α,α-diphenylbenzyl)-imidazole

Econazole 1-[2-[(4-Chlorophenyl)methoxy]-2-(2,4-

dichlorophenyl)ethyl]-1H-imidazole

Isoconazole nitrate

O

O

N N

CH3

OO

N

N

H ClCl Cl

O

N

N

Cl

Cl

Cl

SO

NN Cl

Cl

Cl Ketoconazole

1-Acetyl-4-[4-[[2-(2,4-Dichlorophenyl)-2(1H-imidazole-1-ylmethyl)-1,3-dioxolan-4-

yl]methoxy]phenyl]piperazine

Miconazole nitrate 1-[2-[(2,4-Dichlorophenyl)-2-[2,4-

dichlorophenyl)methoxy]ethyl]-1H-imidazole

Ticonazole 1-[2-[(2-chloro-3-thienyl)methoxy]-

2(2,4-dichlorophenyl)ethyl]-1H-imidazole

รูปภาพ 3: ตัวอยางโครงสรางของยากลุม imidazoles

Cl

X

N

N

ClAr



317

ตาราง 5

: รูปแ

บบยา

กลุม

Imida

zoles

สําห

รับใชภา

ยนอก



318

ตาราง5

: รูปแ

บบยา

กลุม

Imida

zoles

สําห


ยนอก

(ตอ)



319

ตาราง5

: รูปแ

บบยา

กลุม

Imida

zoles

สําห


ยนอก

(ตอ)

Refe

renc

es

[1]

พิชิต สุวรรณปร

ะกร. ตํารับ

ยาแล

ะวิธีก

ารรักษา

โรคผ

ิวหนัง

. พิมพ

ครั้งท

ี่ 1. ก

รุงเทพฯ

: โพส

ตพับล

ิชชิ่ง จํากัด

, 252

8. หนา

34

[2]

Bloc

k, JH

and

Bea

le, J

M. W

ilson

and

Gisv

old's

textb

ook o

f org

anic

med

icina

l and

pha

mac

eutic

al ch

emist

ry. 1

1th

ed. P

hilad

elphia

: Lipp

incot

t Willi

ams

& W

ilkins

, 200

4.

[3]

MIM

S Th

ailan

d 10

2nd

editio

n 20

06.

[4]

Willi

ams

DA, L

emke

TL.

Foy

e's p

rincip

les o

f med

icina

l che

mist

ry. 5

th e

d. P

hilad

elphia

: Lipp

incot

t Willi

ams

& W

ilkins

, 200

2.



320

สมุนไพรทีใ่ชในโรคผิวหนัง 6-4

ปรุฬห รุจนธํารงค พจนา โกเมศมุนีบริรักษ

6-4A พญายอ, เสลดพังพอนตวัเมีย

ชื่อวิทยาศาสตร Clinacanthus nutans (Burm. f.) Lindau วงศ Acanthaceae ชื่อทองถิ่น ผักมันไก ผักล้ินเขียด (เชียงใหม) พญาปลองคํา (ลําปาง) คงคาเย็น เสลดพังพอนตัวเมีย พญาปลองทอง, พญาปลองคํา (กลาง) ล้ินมังกร (เชียงใหม) โพะไซจาง (กะเหรี่ยง-แมฮองสอน) ลักษณะ พญายอเปนไมพุมเล้ือยสูง 1-3 เมตร ลําตนและกิ่งกานสีเขียว ใบเปนใบเดี่ยวออกตรงขามกนั รูปรีแคบ ขอบขนาน ใบกวาง 0.5-1.5 ซม. ยาว 2.5-13 ซม. ปลายและโคนใบแหลม ริมใบเรียบ ดอกเปนชอ ออกเปนกระจุกที่ปลายกิ่ง มี 5 ดอกยอยขึ้นไป กลีบดอกสีแดงสม โคนกลีบสีเขียวติดกันเปนหลอด ปลายแยกเปน 2 สวน ผลเปนผลแหง แตกได การปลูก ปลูกโดยใชลําตนปกชํา ปลูกงาย สวนท่ีใชเปนยา ใบ สารประกอบทางเคมี ใบ: ประกอบดวย lupeol, β-sitosterol, stigmasterol และสารสําคัญในกลุม flavonoids ราก: ประกอบดวย betulin, lupeol, β-sitosterol, stigmasterol ลําตน: ประกอบดวย lupeol รส (รสทางยา) รสจืด วิธีใชตามภูมิปญญาพื้นบาน

- พญายอสําหรับรักษาอาการอักเสบเฉพาะที่ (ปวด บวม แดง รอน แตไมมีไข) จากแมลงสัตวกัดตอย และรักษาโรคเริม งูสวัด

- วิธีการปรุงยา: การหมัก - ขนาดและวิธีการใช นําใบพญายอสด 10-15 ใบ มาลางใหสะอาด ตําใหละเอียด ตักลงใสภาชนะสะอาด และเติมเหลาขาวหรือแอลกอฮอลพอทวม ต้ังทิ้งไว 1 สัปดาห หมั่นคนยาทุกวัน กรองน้ํายา นํามาทาบริเวณท่ีปวดบวม หรือหากเปนมาก ใชกากพอกบริเวณท่ีเปนได

6-4 สมุนไพรที่ใชในโรคผิวหนัง


321

1. การศึกษาทางเภสชัวิทยา ฤทธ์ิตานการอักเสบ (anti-inflammatory) ไดมีผูทําการศึกษาในหองปฏิบัติการ และรายงานวา ใบพญายอสามารถลดอาการอักเสบ ซึ่งเกิดจากการฉีดคารราจีแนนในหนูขาว ไดดีขึ้นมาก การทดลองนี้ เปนขอมูลสนับสนุนวาใบพญายอ สามารถระงับอาการอักเสบ จากพิษแมลงสัตวกัดตอย และเริม

สารสกัดบิวทานอลจากใบพญายอ สามารถลดการบิดตัวของตัวหนู (anti-writhing) และเพ่ิมการซึมผานของหนังหลอดเลือดเปนสัดสวนกับขนาดของสารสกัดที่ให โดยเมื่อใหสารสกัดดังกลาวขนาด 270 มิลลิกรัมตอกิโลกรัมของน้ําหนักตัว สามารถลดอาการบวมของขอเทาหนูขาวได เทียบเทากับแอสไพรินขนาด 100 มิลลิกรัมตอกิโลกรัมน้ําหนักตัว แตฤทธิ์ของสารสกัดนี้จะคอยๆ ลดลงและหมดฤทธิ์โดยสิ้นเชิงภายใน 1 ป สารที่ออกฤทธิ์ตานอักเสบคือ flavonoid เมื่อปอนสารสกัดดังกลาวแกหนูทดลอง พบวา มีฤทธิ์คลายสเตียรอยด สามารถลดอาการอักเสบของถุงลมของหนูได แตเมื่อทําการทดสอบการอักเสบแบบเรื้อรังโดยทาสารสกัดดังกลาวที่ผิวหนังของหนูขาว พบวาไมสามารถลดอาการอักเสบของถุงลมของหนูขาว สารสกัดดวยน้ําจากใบพญายอ ขนาด 15 กรัมใบแหงตอกิโลกรัมของน้ําหนักตัว มีฤทธิ์ตานการอักเสบอยางมีนัยสําคัญ ฤทธ์ิตานเชื้อ Herpes simplex virus และ Varicella zoster virus (anti-viral activity)

เมื่อศึกษาฤทธิ์ของสารสกัดใบพญายอตอเชื้อไวรัสที่กอใหเกิดโรคเริม (Herpes simplex virus Type-2; HSV-2) เปรียบเทียบกับยามาตรฐาน (Acyclovir) โดยวิธี Plague reduction assay พบวา สารสกัดจากใบพญายอสามารถฆาเชื้อ HSV-2 ใน viro cell ซึ่งเพาะเลี้ยงในหลอดทดลอง โดยทําลายไวรัส HSV-2 ภายนอกเซลลโดยตรง ทําใหไวรัสตาย ไมสามารถเขาไปเจริญเติบโตในเซลลได แตไมมีฤทธิ์ยับย้ังเชื้อ HSV-2 ไมใหเขาเซลลและไมสามารถยับย้ังการแบงตัวเพ่ิมจํานวนของเชื้อไวรัสในเซลลได สารสกัดใบพญายอ สามารถฆาเชื้อไวรัสที่กอใหเกิดโรคอีสุกอีใส งูสวัด (Varicella zoster virus) ทั้งภายในและภายนอกเซลล คือยับย้ังไวรัสโดยตรง และยับย้ังการเพิ่มจํานวนของไวรัส

2. การศึกษาทางคลินิก ผูปวยโรคเริมบริเวณอวัยวะสืบพันธุ ที่ติดเชื้อครั้งแรกและติดเชื้อซ้ํา เมื่อรักษาโดยทาแผลของผูปวยดวยครีม

พญายอ (5%) เปรียบเทียบกับยามาตรฐาน Acyclovir และยาหลอก พบวา แผลของผูปวยที่ไดรับการรักษาดวยยาจากสารสกัดใบพญายอและ Acyclovir จะตกสะเก็ดภายในวันที่ 3 และหายภายในวันที่ 7 แสดงวาครีมพญายอและครีม Acyclovir มีประสิทธิภาพในการรักษาผูปวยโรคเริมบริเวณอวัยวะสืบพันธใหหายไดเร็วพอกัน แตครีมพญายอไมทําใหเกิดอาการแสบ ระคายเคืองในขณะที่ครีม Acyclovir ทําใหแสบและราคาแพง ผูปวยโรคงูสวัด เมื่อรักษาโดยทาแผลดวยครีมพญายอ (5%) วันละ 5 ครั้งทุกวัน ปรากฏวาแผลจะตกสะเก็ดภายใน 1-3 วัน และหายภายใน 7-10 วัน ในขณะที่ผูปวยที่ไดรับยาหลอกแผลจะตกสะเก็ดภายใน 4-7 วัน และหายภายใน 10-14 วัน ผูปวยกลุมที่รักษาดวยครีมพญายอ จะมีระดับความเจ็บปวดลดลงรวดเร็วกวากลุมที่รักษาดวยยาหลอก และไมพบอาการขางเคียงใด ๆ จากการใชสารสกัดใบพญายอ นอกจากนี้ยังมีการนําพญายอมาประยุกตใชทางคลินิกในการรักษาอาการของโรคที่เกิดจากการติดเชื้อ herpes ทั้งในปากและตามผิวหนัง รวมท้ังแผลในปากพวก apthus ulcer พบวา ยาเตรียมจากพญายอ สามารถรักษาอาการของกลุมโรคนี้ไดผลดี การใชยาเตรียมจากใบพญายอในรูปของกลีเซอรีนและทิงเจอร ในการรักษาผูปวยโรคเริมงูสวัด และแผลอักเสบในปาก ที่โรงพยาบาลเจาพระยาอภัยภูเบศธร พบวา สามารถรักษาแผลและลดการอักเสบได



322

3. พิษวิทยา การทดสอบพิษเฉียบพลัน

ไมพบอาการพิษใดๆ เมื่อใหสารสกัดแอลกอฮอลจากใบพญายอแกหนูถีบจักร ขนาดสูงสุด 1.3 กรัม ตอกิโลกรัมของน้ําหนักตัว หรือเทียบเทาใบแหง 5.44 กรัมตอกิโลกรัมน้ําหนักตัว ไมวาจะใหทางปาก ฉีดเขาใตผิวหนัง หรือฉีดเขาชองทอง การทดสอบพิษกึ่งเร้ือรัง เมื่อปอนสารสกัดแอลกอฮอลจากใบพญายอ ขนาด 0.01, 0.1 และ 1.0 กรัมตอกิโลกรัมของน้ําหนักตัว หรือเทียบเทาใบแหง 0.042, 0.42 และ 4.18 กรัมตอกิโลกรัมของน้ําหนักตัว เปนเวลา 90 วันแกหนูขาว พบวา การกินอาหารของกลุมที่ไดรับสารสกัดและกลุมควบคุมไมแตกตางกัน เกล็ดเลือดของหนูขาวที่ไดรับสารสกัด 1 กรัมตอกิโลกรัมของน้ําหนักตัว จะสูงกวากลุมควบคุม และหนูขาวทุกกลุมที่ไดรับสารสกัด มีคาครีอาตินินต่ํากวากลุมควบคุม ลักษณะของอวัยวะภายในและภายนอกไมพบความผิดปกติ ตาราง 1: วิธีการบริหารยาสมุนไพรพญายอ

ชื่อสามัญ ชื่อวิทยาศาสตร ขอบงใช รูปแบบและความแรง ขนาดและวิธีใช

เริม งูสวัด ครีมที่มีสารสกัดจากพญายอ 4-5%

ทาบางๆ บริเวณท่ีมีอาการ วันละ 3-5 ครั้ง

แผลในปาก ยาปายปากที่มีสารสกัดจากพญายอ 2.5-4%


พญายอ, เสลดพังพอนตัวเมีย

Clinacanthus nutans (Burm. f.) Lindau

ผดผื่นคัน ลมพิษ ตุมคัน

คาลาไมนโลชันที่มีสารสกัดพญายอ 1.25-4%


4. ครีมพญายอ องคการเภสัชกรรม (GPO) ไดรับการถายทอดเทคโนโลยี

จากกรมวิทยาศาสตรการแพทย ในการเตรียมตํารับยาจากสารสกัดของใบพญายอ ซึ่งมีการทดสอบเกี่ยวกับความปลอดภัยในการใชและยืนยันผลการรักษาโรคเริมทางคลินิก และไดดําเนินการผลิต "ครีมพญายอ" ออกจําหนายในระดับอุตสาหกรรม สวนประกอบ ใน 1 กรัม มีสารสกัดจากพญายอ 40 มิลลิกรัม ขอบงใช ใชรักษาโรคเริม ที่มีการติดเชื้อจากไวรัสประเภทเฮอรปส ซิมเพล็กซของผิวหนัง

รวมท้ังโรคเริมที่เปนครั้งแรก หรือเปนซ้ําอีก ที่บริเวณอวัยวะสืบพันธุและท่ีริมฝปาก ขนาดและวิธีใช ทาบริเวณที่มีอาการอักเสบปวดแสบปวดรอน วันละ 4 ครั้ง ติดตอกัน 5 วัน ถายังไมหาย ใหทา

ตอไปไดอีก 5 วัน ขอควรระวัง หามใชทาบริเวณเยื่อบุตางๆ เชน เย่ือบุปาก ตา



323

ชื่อทางการคา(ไทย) ครีมพญายอ ชื่อทางการคา(อังกฤษ) - รูปแบบของยา ครีม ประเภทของยา ยาใชภายนอก ขอบงใช ใชรักษาโรคเริมและงูสวัด ผูรับอนุญาต บริษัท ผลิตภัณฑสมุนไพรไทย จํากัด (13144: 7460) สถานที่ บริษัท ผลิตภัณฑสมุนไพรไทย จํากัด (13664: 7460) ที่อยู 130/149 ม.3 ซ.- ถ.- ต.วังจุฬา อ.วังนอย จ.พระนครศรีอยุธยา 13170

โทร. 0-3572-1745, 0-3572-1445-7 ทะเบียนเลขที่ G 454/41

ชื่อทางการคา(ไทย) พญายอกลีเซอรีน ชื่อทางการคา(อังกฤษ) PHAYA YO GLYCERINE รูปแบบของยา ยาน้ํา ประเภทของยา ยาใชเฉพาะท่ี ขอบงใช ใชรักษาแผลในปาก ผูรับอนุญาต บริษัท ผลิตภัณฑสมุนไพรไทย จํากัด (13144 : 7460) สถานที่ บริษัท ผลิตภัณฑสมุนไพรไทย จํากัด (13664 : 7460) ที่อยู 130/149 ม.3 ซ.- ถ.- ต.วังจุฬา อ.วังนอย จ.พระนครศรีอยุธยา 13170

โทร. 0-3572-1745, 0-3572-1445-7 ทะเบียนเลขที่ G 383/42

นอกจากครีมพญายอขององคการเภสัชกรรมแลว จากการตรวจสอบกับสํานักงานคณะกรรมการอาหารและยา

เมื่อวันที่ 4 มนีาคม พ.ศ. 2549 พบวา ยังมีผลิตภัณฑอ่ืนที่เกี่ยวกับพญายออีก โดยไดรับการขึ้นทะเบียนเปนยาแผนโบราณสําหรับมนุษยผลิตภายในประเทศ ดังรายการตอไปนี้

ชื่อทางการคา(ไทย) ขี้ผ้ึงพญายอ ชื่อทางการคา(อังกฤษ) PHRAYAYAW OINTMENT รูปแบบของยา ขี้ผ้ึง ประเภทของยา ยาใชภายนอก ขอบงใช บรรเทาอาการของเริม งูสวัด ผูรับอนุญาต นาย อุทัย มงคลนิตย (2702: 1245) สถานที่ หางโกรงทองเภสัชกรรม (2569: 1245) ที่อยู 5/184 ม.10 ซ.วัดทุงลานนา ถ.เฉลิมพระเกียรติ ร.9 แขวงดอกไม เขตประเวศ

จ.กรุงเทพมหานคร 10260 โทร. 0-2743-0286 ทะเบียนเลขที่ G 410/43

ชื่อทางการคา(ไทย) ยาขี้ผ้ึงพญายอ ตรางามระหง ชื่อทางการคา(อังกฤษ) PA YA YOR OINTMENT TRA NGAMRAHONG รูปแบบของยา ขี้ผ้ึง ประเภทของยา ยาใชภายนอก ขอบงใช บรรเทาแมลงกัดตอย และบรรเทาอาการของเริม ผูรับอนุญาต หางหุนสวนจํากัด ภูมณีรัตนเภสัช (2601: 1209) สถานที่ หางหุนสวนจํากัด ภูมณีรัตนเภสัช (2480: 1209) ที่อยู 89/1 ม.1 ซ.- ถ.รมเกลา 1 ต.คลองสองตนนุน เขตลาดกระบัง

จ.กรุงเทพมหานคร 10520 โทร. 0-2737-8342-3 ทะเบียนเลขที่ G 66/42



324

6-4B กระเทียม (Garlic)

ชื่อวิทยาศาสตร Allium sativum Linn. วงศ Alliaceae ชื่ออ่ืน เทียม หอมเทียม หัวเทียม สวนท่ีนํามาใช หัวใตดิน สรรพคุณ ใชรักษาโรคกลากเกลื้อน เพราะในกระเทียมมีสารฆาเชื้อรา ที่มีชื่อวา “Allicin” โดยนําหัว

กระเทียมสดฝานบางๆ ขยี้หรือตํา ทาบริเวณที่เปน ซึ่งกอนทาควรขูดผิวใหผิวแดงๆ โดยใชไมไผบางๆ ที่ฆาเชื้อดวยการแชในแอลกอฮอล 70% หรือตมในน้ําเดือด 10-15 นาที ขูดบริเวณที่เปน เพ่ือใหตัวยาดูดซึมไดดี

6-4C ทองพันชั่ง

ชื่อวิทยาศาสตร Rhinacanthus nasutus (Linn.) Kurz. วงศ Acanthaceae ชื่ออ่ืน ทองคันชั่ง หญามันไก สวนท่ีนํามาใช ใบสด ราก สรรพคุณ ผลการวิจัยพบวาสารสกัดจากใบทองพันชั่งดวยแอลกอฮอล จะมฤีทธิ์ฆาเชื้อราไดผลดี

พอสมควร จึงนํามารักษาโรคกลากเกลื้อน โดยใชใบหรือรากตําใหละเอียด แชเหลาโรงหรือแอลกอฮอล 30-50% พอทวมทิ้งไว 7 วัน จากนั้นใชน้ํายาทาบริเวณท่ีเปน วันละ 3-4 ครั้งจนกวาจะหาย หายแลวทาตออีก 7 วัน หรือใชใบสดตําใหละเอียดผสมน้ํามันกาด ทาบริเวณท่ีเปนกลากเกลื้อนวันละ 1 ครั้ง 3 วัน

6-4D ขา (Galangal, False Galangal, Greater Galangal)

ชื่อวิทยาศาสตร Alpinia nigra (Gaertn.) B. L. Burtt วงศ Leguminosae สวนท่ีนํามาใช เหงาแกสด สรรพคุณ ใชรักษาโรคกลากเกลื้อน โดยนําเหงาแกตํา แชในเหลาโรงไว 1 คืน ใชนํายาทาบริเวณที่เปน

กอนซึ่งกอนใชไมไผบางๆ ที่ฆาเชื้อดวยการแชในแอลกอฮอล 70% หรือตมในน้ําเดือด 10-15 นาที ขูดบริเวณท่ีเปนใหผิวแดงๆ เพ่ือใหตัวยาดูดซึมไดดี ทาวันละ 3-4 ครั้ง จนกวาจะหาย

6-4E ชุมเห็ดเทศ (Candelabra Bush, Candle Bush, Ringworm Bush)

ชื่อวิทยาศาสตร Cassia alata Linn. วงศ Zingiberaceae ชื่ออ่ืน ขี้คาก ชุมเห็ดใหญ ลับมือหลวง สวนท่ีนํามาใช ใบสด ราก สรรพคุณ ใชรักษาโรคกลากเกลื้อนโดยใชใบสด 3-4 ใบ ขยี้หรือตําใหละเอียดทาบริเวณท่ีเปน หรือตํา

ผสมกับกระเทียม 3-4 กลีบ และปูนแดงเล็กนอย เพ่ือใหไดผลมากขึ้น ทาวันละ 2-3 ครั้งทุกวันจนกวาจะหาย แลวทาตออีก 1 สัปดาห



325

6-4F พล ู(Betel Vine, Betel Peper)

ชื่อวิทยาศาสตร Piper betle Linn. วงศ Piperaceae ชื่ออ่ืน พลูจีน บู เปลายวน ซีเกะ สวนท่ีนํามาใช ใบสดที่เจริญเต็มที่ สรรพคุณ

1. รักษาอาการคันจากลมพิษหรือแมลงกัดตอย เนื่องจากสารสําคัญในใบพลูมีฤทธิ์เปนยาชาและชวยกระตุนการไหลเวียนของเลือดจึงชวยระงับอาการคันจากลมพิษ หรือชวยระงับอาการคันและเจ็บปวดจากแมลงกัดตอยได โดยใชใบสด 3-4 ใบ ลางใหสะอาดตําใหละเอียดผสมกับเหลาขาวเล็กนอย คั้นเอาน้ําทา หรือใชทั้งน้ําและกากทาบริเวณที่เปน หรือใชใบพลูขยี้ทาบริเวณที่เปนเลยก็ได

2. รักษาโรคผิวหนังที่เกิดจาการติดเชื้อแบคทีเรีย เชน หนอง และจาเชื้อรา เชน กลาก เนื่องจากมีฤทธิ์ฆาและยับย้ังการเจริญเติบโตของเชื้อแบคทีเรีย และเชื้อราดังกลาวได ทาเชนเดียวกับที่ใชทาลมพิษ แตตองทาบอยๆ วันละ 3-4 ครั้งและนานอยางนอย 3-4 สัปดาห

6-4G นอยหนา (Sugar Apple)

ชื่อวิทยาศาสตร Annona squamosa Linn. วงศ Annonaceae ชื่ออ่ืน นอยแน มะนอแน หมักเขียบ สวนท่ีนํามาใช ใบสดและเมล็ดผลแก สรรพคุณ รักษาเหาโดยจะใชใบสด 8-12 ใบ หรือเนื้อในเมล็ด 10

เมล็ดตําใหละเอียด ผสมกับน้ํามันพืชในอัตราสวน 1:2 ชโลมใหทั่วศีรษะแลวใชผาคลุมทิ้งไว 1-2 ชั่วโมง ใชหวีสางใหเหาหลุดรวงออกมาแลวสระผมใหสะอาด ทําวันละ 1 ครั้ง ติดตอกัน 2-3 วัน

References [1] คณะกรรมการแหงชาติดานยา. บัญชียาหลักแหงชาติ พ.ศ. 2542 (บัญชียาจากสมุนไพร) [2] ชิดพงษ กวีวรวุฒิ, สุรพงษ เก็งทอง. ตําราการใชยาและสมุนไพร. ชิดพงษ กวีวรวุฒิ, บรรณาธิการ. พิมพคร้ังที่1. กรุงเทพฯ:

บริษัทเอ็มไอเอส ซอฟทเทค, 2544 [3] ศูนยสมุนไพรทักษิณ คณะเภสัชศาสตร มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร. พญายอ. [Homepage on the internet], Available from:

URL: http://herbal.pharmacy.psu.ac.th/data/herbal/Clinacanthus-nutans.html [Accessed Mach 4, 2006] [4] หนวยบริการฐานขอมูลสมุนไพร สํานักงานขอมูลสมุนไพร คณะเภสัชศาสตร มหาวิทยาลัยมหิดล. โรคหรืออาการภายนอก. [Home

Page on the internet], Available from: URL: http://www.medplant.mahidol.ac.th/pubhealth/index.html [Accessed May 20, 2006]

[5] องคการเภสัชกรรม. พญายอ. [Homepage on the internet], Available from: URL: http://www.gpo.or.th/herbal/nutan/nutan.htm [Accessed Mach 4, 2006]

[6] องคการเภสัชกรรม. ยาแกโรคผิวหนัง. [Homepage on the internet], Available from: URL: http://www.gpo.or.th/herbal/ herbal.htm [Accessed Mach 4, 2006]

http://www.pharm.chula.ac.th

pharmacy guide pharmacy of chula

Health & Medicine