pharmacothérapie des addictions

Service d’addictologie - Département de Santé Mentale et Psychiatrie

Pharmacothérapie des addictions


Dépendance Addiction

Tolérance Sevrage


Dépendance Addiction

Comportement mal adapté Focalisation croissante sur

recherche et consommation Négligence comportements

alternatifs Perte de contrôle

(automatisation)


Pharmacothérapie en addictologie

Intoxication Sevrage

Comorbidités

Séquelles

Conduite addictive


Pharmacothérapie des sevrages


Sevrage cannabis

Symptômes fréquentsColère et agressivitéDiminution de l’appétitPerte de poidsIrritabilitéNervosité/AnxiétéImpatiences Troubles du sommeilRêves étranges

moins fréquentsFrissonHumeur dépressiveGêne épigastriqueTressaillementsSueur


Sevrage cannabis

Pas de pharmacotherapie validée Etudes preliminaries avec

bupropion valproate nefazodone lithium

∆9-THC p.o. serait efficace !

Han

ey e

t la

., 2

00

1;

Haney e

t al., 20

04;

Han

ey e

t al.,

200

3, B

ow

en e

t al., 20

05


Sevrage benzodiazépines

Anxiété, humeur dépressive, léthargie

Nausées, inappétence

Troubles du sommeil, troubles de la concentration

Céphalées, tremblements, frémissements, Vertiges

Hypersensibilité tactile, douleur, photophobie, hyperacousies

Douleurs musculaires, crispations

Dépersonnalisation, déréalisation


Syndrome de sevrage Trouble anxieux

Début Au cours de la première semaine

Après la première semaine

Evolution Progression et regression des symptômes sur quelques jours

Progression et persistence

Durée 1-2 semaines Persistent > 2 semaines

Symptomes particuliers

photophobie, hyperacousie, myoclonies, delirium, convulsions

spécifiques au trouble anxieux (phobies, soucis etc.)

Syndrôme de sevrage vs. réapparition trouble anxieux


Diminution simple progressive par paliers de 10% toutes les 2 à 4

semaines adapter vitesse en fonction symptômes de sevrage Variante: réduire premiers 50% de façon plus

rapide, p.ex. sur 2-4 semaines Variante: stabilisation sur plusieurs semaines à

50% dose initiale



Substitution/diminution Benzo demi-vie courte demi-vie plus longue

confort chance complétion sevrage

également intéressant pour patients avec > 1 benzo

Proposition: oxazépam élimination principalement par voie rénale

profil d’interactions favorable demi-vie intermédiaire



Diazepam 10mg=

Alprazolam 1Bromazépam 6-12Chlordiazepoxide 25-50Clonazepam 2-4Clorazepate 15Flunitrazepam 1-2Flurazepam 15-30Lorazepam 1-2Nitrazepam 10-20Oxazepam 30Temazepam 20Triazolam 0.5


Sevrage rapide voyages, projet de grossesse, situation

professionnelle etc. de préférence en milieu hospitalier préférence à l’oxazépam Schémas fixo-fléxibles Eventuellement échelle CIWA-B



Sevrage abrupt Arrêt totalement et d’un seul coup de toutes les

benzos Symptômes sevrage prévenus/traités avec autre

type de produit A réserver aux situations de contrindication aux

benzos

Carbamzépine, valproat, trazodone, imipramine

peuvent succès procédure d’arrêt, mais non

sévérité sevrage !



Sevrage alcool

Troubles subjectifs : anxiété, agitation, irritabilité, insomnie

Troubles neurovégétatifs : sueurs, tremblements, tachycardie, hypertension

Troubles digestifs: anorexie, nausées, vomissements.

Signes confusionnels : troubles concentration, mémoire

Delirium tremens Convulsions


Potentiel d’abus bas

Pas d’effet flash

Demi - vie moyenne (5 à 20h)

Pas de métabolites actifs

durables

Métabolisé par le rein

Pourquoi l’oxazépam ?


Evaluation CIWA 4 à 6 fois par jour

Score CIWA-Ar < 8 Pas de traitement

CIWA-Ar = 8 – 15 15 à 30 mg oxazépamSevrages

graves

Score CIWA-Ar > 15 6X50 à 75mg/jour (risque de DM)

Diminution 30% possible dès le 2ème jour

Sevrage alcool


Sevrage opiacés


Sevrage opiacésDysphorie

AnxiétéIrritabilitéInsomnie

SudationsTremblementsTachycardieHypertension

InappétenceAnorexieNauséesVomissementsDiarrhée

DouleursSpasmes

LarmesRhinorrhéePiloerection


Début symptômes après environ

6 heures

Pic après 24-32 heures

Durée du syndrome : 7 - 10 jours

Sevrage opiacés


Stabilisation (dose à laquelle le patient ne présente

pas de symptômes de sevrage)

Réduction de 5mg/jour

Comédication souvent nécessaire

Les derniers 20 - 30 mg sont les plus difficiles

risque de rechute durant cette phase plus

important

Sevrage à la méthadone


Stimulation des récepteurs 2-adrénergique Réduction de l’hyperactivité

noradrénergique Suppression nausées, vomissements,

diarrhée, transpiration Peu d’effet sur les spasmes musculaires,

l’insomnie et le craving Difficile à réaliser en ambulatoire

Sevrage par clonidine


Sevrage par topiramate

Proposé Appliqué Sign. Proposé Appliqué Sign. Proposé Appliqué Sign.J our 1 200 mg 100 mg 200 mgJ our 2 200 mg 100 mg 200 mgJ our 3 200 mg 100 mg 200 mgJ our 4 100 mg 100 mg 200 mgJ our 5 100 mg 100 mg 100 mgJ our 6 100 mg 50 mg 100 mgJ our 7 50 mg 50 mg 50 mgJ our 8 50 mg 0 mg 50 mgJ our 9 0 mg 0 mg 50 mgJ our 10J our 11

TOPAMAX08 :00 12 :00 19:00


Résumé sevrage

CannabisPas de recommandation

BenzodiazépinesRéduction lente (oxazépam)

AlcoolBenzo (oxazépam)

OpiacésMéthadoneClonidineTopiramate

CocaïnePas de recommandation


Pharmacothérapie addictolytique


Pharmacothérapie addictolytiqueObjectif: abstinence

Objectif: Réduction risques

Promotion changement Maintien changement

Promotion changement Maintien changement

Promotion abstinence Prévention rechute dans consommation

Promotion réduction risques(quantité, mode cons.)

Prévention rechute dans consommation à risque


Addiction alcool

Naltrexone

Acamprosate

Topiramate

Cave: seulement Acamprosate enregistré par Swissmedic

Obsolete: Disulfiram


Antagoniste NMDA

Effet modeste mais consistant

A proposer à tous au moment du sevrage

Dose de 6 cps par jour soit 2 gr

Prévoir durée 1 an; Cave compliance

Acamprosate


Etudes animales particulièrement positives

Etudes de laboratoire chez l’homme prometteuses

particulièrement en cas d’antécédents familiaux

Etudes cliniques USA: faible effet sur prévention rechute

Cave: effet modeste sur l’abstinence, surtout excès

alcooliques

Dosage 50mg/d, minimum 3 mois

Cave hépatotoxicité à haute doses

Naltrexone


50-300 mg

Introduction prudente ! ES cognitifs

Effet sur quantité, promotion abstinence, prévention

rechute

Topiramate


Buts d’une substitution

de la criminalitéde la criminalité

des infectionsdes infections

de la mortalitéde la mortalité

Pour une réduction …Pour une réduction …

des consommations parallèlesdes consommations parallèles

RéhabilitationRéhabilitation

Rétention en traitementRétention en traitement

Comportement Contexte

« Milieu » Therapie

Prise opiacé

Renforcement

Comportement

Renforcement

Prise opiacé

Contexte


Substitution par méthadone


Héroïne

Méthadone

Administration… intraveneuse orale

Action… immédiate 30 minutes

Durée d’action 3–6 h 24–36 h

Euphorie premières 1–2 h aucune/peu

Sevrage après 3–4 h après 24 h

Héroïne vs méthadone


Substitution méthadone

Dose efficace souvent 80–100

mg/day

Mais: Grandes variance


0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100Dose méthadone

Conso

mm

ati

on

s para

llèle

sC

onso

mm

ati

on

s para

llèle

sDose méthadone et consommations parallèles

Dole

et

al.,

1988


Introduction méthadoneJour 1

30mg

Dose initiale

Ev. 5-20mg2-4

heures

Jour 2

Max60mg

Jour 7

Max80mg

Attention: 4 à 8 jours jusqu’au steady-

state


Substitution par buprénorphine


Buprénorphine Hautement lipophile

25-50 plus puissant que morphine

Agoniste partiel µ

Antagoniste faible κ

Mauvaise absorption orale


Demie-vie 3-5 h

Effet 24-48 h

Longue occupation récepteurs μ

Kreek, 2003

Buprénorphine


Buprénorphine

Haute affinité récepteurs µ

= difficile à déloger du récepteur

Symptômes de sevrage difficile à inverser

Effets agonistes non reversibles par

naloxone

Naloxone efficace si donné en premier, mais pas si

administré après buprénorphine


« Désavavantages » Buprénorphine

Prix

Passage méthadone

buprénorphine problématique

Contrôle de la prise


Overdose buprénorphine

En combinaison avec benzodiazépines ou

alcool

Doses naloxone nécessaires: 10-30x

celles pour overdose méthadone !


Méthadone vs Buprénorphine

Matt

ick

et

al.,

20

05

Etudes Patient

s

Rétention

Héroïne

déclarée

Urines cocaïn

e

Urines opiacé

s

Urines

benzos

Criminalité

MMT dose flexible vs BMT dose flexible

6837

MMT = = = = =

MMT haute dose vs BMT basse dose

2 120

= = = =

MMT basse dose vs BMT haute dose

2 121

= = = (BMT)

MMT haute dose vs BMT haute dose

5 449

= = = MMT

MMT basse dose = 20 – 35 mg MMT haute dose = 60 – 80 mgBMT basse dose = 2 – 4 mg BMT haute dose = 6 – 12 mg


Substitution par héroïne


A ne pas confondre

Prescription héroïne

Légalisationhéroïne


Méthadone 14381

Morphine etc. 111

Buprénorphine 446

Héroïne 1296

Substitution en CH 16.9.2005


Doses

Rehm

et

al., 2

00

1;

Gsc

hw

end e

t al.,

20

04


Rehm

et

al.,

2001

0%

25%

50%

75%

100%

< 4 mois 4 - 12 mois 1-3 ans > 3 ans

Sortie programme

Autres

Methadone

Traitementabstinence

Follow-up PROVEN=237


0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Admission 6 mois 12 mois 18 mois

Logement

Rehm

et

al.,

2001

Scène drogues dernier mois

Sans emploi

Revenu illégal



0%

20%

40%

60%

80%

100%

Admission 6 mois 12 mois 18 mois

Héroïne illégaleCocaïne

Rehm

et

al.,

2001



Résumé tr. addictolytique

CannabisPas de recommandation(Tr. Comorbidité !)

AlcoolAcamprosateNaltrexoneTopiramate

OpiacésMéthadoneDiaphineBuprénorphine

CocaïnePas de recommandation(ev. topiramate, Disulfiram)


Service d’addictologie

Centre collaborateur OMSpour l’enseignement et la recherche sur les

addictions

pharmacothérapie des addictions

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