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Weiterbildungsstätte für Intensivpflege & Anästhesie und Pflege in der Onkologie Pflegerischer Umgang mit einem Beatmungspatienten Verfasst von Nadine Leithold Bergkamen, den 20. März 2003 Nadine Leithold Schöllerstrasse 5 59192 Bergkamen

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Weiterbildungsstätte für Intensivpflege & Anästhesie

und Pflege in der Onkologie

Pflegerischer Umgang mit einem

Beatmungspatienten

Verfasst von Nadine Leithold

Bergkamen, den 20. März 2003

Nadine Leithold

Schöllerstrasse 5

59192 Bergkamen

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Gliederung

1. Vorwort

2. Einleitung

3. Grundlagen bei der Betreuung von Beatmungspatienten 3.1 Rechtliche Grundlagen

3.2 Ausstattung eines Bettplatzes

3.2.1 Handbeatmungsbeutel

3.2.2 Notfallset

3.2.3 Absaugeinheit/ Absaugkatheter

3.3 Präoxygenieren

3.4 Passive/Aktive Befeuchtung

3.5 Hygiene

4. Überwachung eines Beatmungspatienten

4.1 Check up bei Dienstbeginn

4.2 Klinische Überwachung

4.2.1 Inspektion

4.2.2 Auskultation

4.2.3 Palpation

4.2.4 Perkussion

4.3 Dokumentation der Beatmungssituation

5. Pflege eines Beatmungspatienten 5.1 Lagerung eines Beatmungspatienten

5.1.1 135° Seitenlage/ Bauchlage

5.1.2 Kinetische Therapie

5.1.3 Lagerungsdrainagen

5.1.4 Atemunterstützende Lagerungen und Dehnlage

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5.2 Mobilisation

5.3 Maßnahmen zur Verbesserung des Schleimtransports

5.3.1 Vibrationsmassagen und Abklopfen

5.4 Mundpflege des beatmeten Patienten

5.5 Fixierung von Tracheltuben/ Trachealkanülen

5.6 Pflege eines Tracheostomas

6. Kommunikation mit intubierten/ tracheotomierten Patienten 6.1 Kommunikationshilfen

6.2 Sprechversuche bei intubierten / tracheotomierten Patienten

7. Schlusswort

8. Literaturverzeichnis

9. Anhang

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1. Vorwort

Ich habe mich für das Thema: „Pflegerischer Umgang mit einem

Beatmungspatienten“ entschieden, da es mir sehr wichtig erscheint, ein

Script zu erstellen, in dem wichtige Informationen im Umgang und bei der

Pflege von Beatmungspatienten enthalten sind.

Nach meinem Krankenpflegeexamen habe ich direkt auf einer 8-Betten-

Intensivstation angefangen zu arbeiten und weiß noch, was für

Schwierigkeiten ich am Anfang beim Umgang mit Beatmungspatienten

hatte. In den meisten Büchern, die ich gelesen habe, stand wenig über die

Pflege des Beatmungspatienten. Zumeist enthielten sie Anatomie,

Physiologie und einzelne Beatmungsmuster.

Zudem ist das Thema Beatmung nur eins von vielen, mit denen man sich

als unerfahrene Pflegekraft auf einer Intensivstation befassen muss.

Um zumindest den Einstieg in die Pflege von Beatmungspatienten zu

erleichtern, möchte ich eine Hausarbeit erstellen, in der kompakt die

Grundlagen beim Umgang mit einem Beatmungspatienten und die Pflege

beschrieben werden.

Mein Dank gilt besonders:

- meinen Kollegen, die mir beim Fotografieren der Bilder geholfen haben

- den Patienten und Angehörigen, die mir spontan erlaubt haben, die

Bilder in meiner Arbeit zu integrieren

- meinem Freund und meiner Familie, dir mir die Zeit gegeben haben,

die ich für diese Arbeit brauchte und mich unterstützt haben

Bergkamen, den 20.März 2003

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Nadine Leithold Pflegerischer Umgang mit einem Beatmungspatienten Seite 5

2. Einleitung

Wie schon im Vorwort erläutert, möchte ich mit dieser Arbeit besonders

Kollegen, die noch nicht soviel Erfahrung im Umgang mit Beatmungspatienten

haben, eine Art Leitfaden für die Betreuung von Beatmungspatienten

(Erwachsenen) an die Hand geben.

Dabei werde ich nicht auf Grundlagen der Beatmung eingehen, da es zu diesem

Thema aus dem Jahr 1999 eine Hausarbeit von Helge Goergens gibt, mit dem

Thema: „Beatmung – Ein Leitfaden für neue Mitarbeiter“, in der es u.a. 1 um

Anatomie, Physiologie und Beatmungsformen geht.

In meiner Arbeit sollen pflegerisch relevante Informationen vermittelt werden,

die auf Grundlagen bei der Betreuung und Pflege von beatmeten Patienten

basieren.

Dabei wird ein Grundwissen, basierend auf einer Krankenpflegeausbildung,

vorausgesetzt.

Ich finde das Thema „Betreuung und Pflege von Beatmungspatienten“ sehr

wichtig, da ich manchmal das Gefühl habe, dass Pflegenden oft nicht

ausreichend bewusst ist, was für eine Verantwortung in der Betreuung von

Beatmungspatienten liegt. Aus eigener Erfahrung weiß ich, dass mir am

Anfang nicht immer die Gefahr bewusst war, was bei Fehlern, wie z.B. falsch

eingestellte Alarmgrenzen, passieren hätte können.

Diese Arbeit soll vermeintliche Fehler, durch das Bewusstmachen von

Gefahren minimieren.

Zu Anfang gehe ich auf Grundlagen bei der Betreuung von

Beatmungspatienten ein, insbesondere auf die Ausstattung des Bettplatzes

eines intubierten bzw. tracheotomierten Patienten.

Anschließend werden Punkte dargestellt, die zur Überwachung sehr wichtig

sind. Das nächste Kapitel beinhaltet die Pflege eines beatmeten Menschen.

Hier wird unter anderem, neben der Lagerung und Mobilisation, auf

verschiedene Lagerungsdrainagen eines Beatmungspatienten eingegangen.

Das letzte Kapitel befasst sich mit Kommunikationshilfen und Sprechversuche

eines Beatmungspatienten.

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3. Grundlagen bei der Betreuung von

Beatmungspatienten

In diesem Kapitel sollen zuerst Grundlagen beschrieben werden, die nicht

direkt etwas mit der Patientenpflege zu tun haben, jedoch sehr wichtig bei der

täglichen Arbeit mit einem nicht spontan atmenden Patienten sind.

3.1 Rechtliche Grundlagen

Wie jedes medizinische Gerät, unterliegt auch ein Beatmungsgerät, dem MPG

(Medizinproduktegesetz) und der Medizinprodukte-Betreiberverordnung

(MPBetreibV). Da es zu weit führt, den ganzen Gesetzestext hier nieder zu

schreiben, folgen zwei Auszüge aus dem Verordnungstext2:

„Medizinprodukte dürfen nur von Personen angewendet werden, die dafür die

erforderliche Ausbildung oder Kenntnis und Erfahrung besitzen.

Medizinprodukte dürfen nur von Personen angewendet werden, die .... unter

Berücksichtigung der Gebrauchsanweisung in die sachgerechte Handhabung

dieses Medizinproduktes eingewiesen worden sind. „

Diese Gesetze dienen der eigenen Sicherheit und der des Patienten.

Sollte es zu Ordnungswidrigkeit wie z.B. Anwendung ohne Einweisung in das

Produkt kommen, muss mit einer Geldstrafe gerechnet werden.

Straftatbeständen wie z.B. Fehlbedienung, die einen Patienten in Gefahr des

Todes oder einer gesundheitlichen Schädigung bringt, werden sogar mit

Freiheitsstrafen bis zu fünf Jahren geahndet.

Cave: Zum Eigenschutz und der Patientensicherheit muss jeder, der mit

Medizinprodukt, wie einem Beatmungsgerät arbeitet, eine Einweisung in das

jeweilige Gerät haben und die Gebrauchsanweisung kennen.

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3.2 Ausstattung eines Bettplatzes

Bei einem Intensivbettplatz gibt es eine größere Grundausstattung als die eines

Bettplatzes auf einer Allgemeinstation. Dies liegt daran, dass auf einer

Intensivstation Patienten versorgt werden, bei denen die Vitalfunktion

unterschiedlich stark gestört ist und sie eine intensivere Überwachung

bedürfen, bis hin zur künstlichen (mit verschiedenen Geräten) Unterstützung.

Zur Grundausstattung eines Intensivplatzes gehören:

- Monitor (EKG mit Pulsfrequenzmessung, Temperatur,

Blutdruckmessung, Pulsoxymetrie)

- Medizinleiste mit Zubehör (Gasanschlüsse, Steckdosen, Rufanlage..)

- Intensivbett (nicht immer zwangsläufig bei jedem Patienten)

- Notfallausrüstung, in manchen Kliniken steht ein Notfallwagen (mit

Beatmungsbeutel, Masken, Intubationsbesteck, Notfallmedikamente,

Defibrillator, Pacer und Reanimationsbrett) zentral auf dem

Stationsflur oder in jedem Zimmer.

3.2.1 Handbeatmungsbeutel

Ein Handbeatmungsbeutel (Beatmungsbeutel, Ambubeutel oder auch

Leardalbeutel je nach Firma genannt) gehört zur Grundausstattung eines

Patientenplatzes, auf dem ein beatmeter Patient versorgt wird, damit z.B. bei

technischen Problemen des Beatmungsgerätes, jederzeit eine manuelle

Beatmung möglich ist.

Auf einigen Intensivstationen gehört ein Beatmungsbeutel zur

Grundausstattung jedes Bettplatzes. Wenn dies nicht so ist, muss ein

Handbeatmungsbeutel mit Masken in Reichweite liegen.

Die aus Kunststoff gefertigten Beatmungsbeutel gibt es in verschiedenen

Größen, von ∼205 ml bis ∼1000 ml Tidalvolumen. Sie werden unterteilt in

Babybeutel (bis 7kg/KG, 205 ml max. Tidalvolumen), Beatmungsbeutel für

Kinder (7kg/KG bis 30kg/KG, 350 ml max. Tidalvolumen) und Erwachsenen

Beatmungsbeutel (ab 30kg/KG), mit einem Tidalvolumen von ∼1000 ml.

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(Abbildung 1 zeigt einen Leardalbeutel, der so unterteilt ist, dass er für alle

Patientengruppen eingesetzt werden kann.)

Jeder Beatmungsbeutel hat am Ende ein Ansaugventil (Einwegventil), durch

dass beim Komprimieren des Beutels Luft angesaugt wird.

Die größte Sauerstoffkapazität erreicht man, indem an das Ansaugventil ein

Reservoir angeschlossen wird. Dadurch sammelt sich hinter dem Einwegventil

Sauerstoff angereichter Luft aus dem Beutelinneren, und beim nächsten

Ausdrücken des Beutels vermischt sich die eingestellt O�konzentration mit der

angesaugten Luft. Wird kein Reservoir verwendet, gelangt bei jedem Atemhub

21% Sauerstoff ins Beutelinnere und verringert so die eingestellte

Sauerstoffkonzentration. (Reservoirs gibt es für viele Beatmungsbeutel passend

zu kaufen. Wenn jedoch auf der Station keine vorhanden sind, kann man einen

ca. 30 cm langen Endlosschlauch an das Ansaugventil anschließen, wie auf

Abbildung 2 dargestellt).

Neben dem Einwegventil befindet sich eine O� Anschlusstülle, an die bei

Bedarf einen Sauerstoffschlauch angeschlossen werden kann.

Bei einer O� Einstellung von 100% Sauerstoff wird ohne Reservoir, je nach

Literatur, dem Patienten zwischen 30% und 40% Sauerstoff zugeführt. Bei

Verwendung eines Reservoirs erreicht man bei gleicher O� Einstellung

zwischen 70- 100% O� (auch hier schwanken die Literaturangaben).

Ein weiteres wichtiges Ventil am Beatmungsbeutel ist das Nichtrück-

atmungsventil, was an eine Maske, Tubus oder Tracheostoma angeschlossen

wird. Dieses Ventil verhindert, dass die ausgeatmete Luft wieder ins

Beutelinnere gelangt und so eine Hyperkapnie verursacht wird.

Damit ein Handbeatmungsbeutel bei Bedarf auch sofort einsatzbereit ist, sollte

mindestens beim Beutelwechsel eine Funktionskontrolle3 stattfinden. Diese

beinhaltet (je nach Hersteller) zumeist die Kontrolle der einzelnen Ventile.

Funktionskontrolle:

Ansaugventil: Nach dem Ausdrücken des Beutels und gleichzeitigem

Abdichten des Einwegventils und O� Stutzens darf der Beutel sich nicht von

selbst füllen. Jedoch soll er sich beim Öffnen des O� Stutzens langsam und

beim Öffnen des Einwegventils wieder schnell mit Luft füllen.

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Nicht-Rückatemventil: Nach Anbringen einer Testlunge muss sich beim

Ausdrücken des Beatmungsbeutels das Atemventil zur Testlunge hin öffnen

(und anschließend der Beutel langsam wieder füllen). Wenn das Ventil intakt

ist, bleibt es beim Ausdrücken der Testlunge geschlossen.

Dichtigkeitstest: Bei verschlossenem Atemventil und Komprimierung des

Beutels darf keine Luft aus dem Beutelinneren entweichen.

Druckbegrenzungsventil: Hier wird wie zuvor vorgegangen, nur dass der

Beutel kräftig zusammen gedrückt wird, und dabei muss Luft aus dem

Überdruckventil entweichen.

3.2.2 Notfallset

Wie oben schon kurz erläutert, gehört zur Grundausstattung eines

Intensivpatienten eine Notfalleinheit. Diese kann unterschiedlich aufgeteilt

sein. Manche Kliniken haben in jedem Patientenzimmer ein Notfallregal (mit

Reanimationsbrett, Beatmungsmasken in Größen 3-5, Guedeltuben in Größen

3-5, Intubationszubehör dazu zählt: Laryngoskop mit drei Macintoshspatel,

Größen 3-5, zwei Größen an Führungsstäben, Magillzange, Endotracheltuben,

meist Größen 7-8,5 ID, Anästhesierendes Gleitgel, Silikonspray,

Tubusfixierung und eine Blockerspritze. Abbildung 3 zeigt ein Notfallregal)

und einen zusätzlichen Notfallwagen mit Notfallmedikamenten, Infusionen,

Abb. 1. Handbeatmungsbeutel mit Reservoir, geeignet für alle Patientengruppen, durch den dreigeteilten Beutel.

Abb.2. Handbeatmungsbeute für Erwachsene, mit einem ∼30 cm langen Endlosschlauch

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Schrittmacherzubehör; Intubationsmaterial, Gefäßzugängen und Defibrillator

auf der Station.

In anderen Kliniken ist nur ein Notfallwagen auf der Station vorhanden und

keine Notfalleinheit im Zimmer.

Bei tracheotomierten Patienten gehört zusätzlich je eine Trachealkanüle in der

selben Größe, eine Nummer kleiner und eine Nummer größer und ein

Trachealspreitzer in das Patientenzimmer.

Jede Pflegekraft muss wissen, wo die nächste Notfalleinheit auf der Station zu

finden ist und sollte eine Handbeatmung durchführen können.

Da zur Krankenpflegeausbildung ein Notfalltraining gehört, jedoch kein

Einsatz in der Anästhesie, kann ich jedem nur empfehlen, mindestens einen

Tag mal in der Anästhesie zu arbeiten, um dort eine Maskenbeatmung am

Patienten (nicht, wie im Notfalltraining an einer Puppe) zu erlernen.

3.2.3 Absaugeinheit

Eine funktionstüchtige Absaugvorrichtung gehört an jedem

Beatmungsbettplatz. Auf vielen Intensivtherapiestationen sind sie in der

Grundausstattung eines Platzes schon vorgesehen.

Bei Beatmungspatienten kann es jeder Zeit notwendig sein, Trachelsekret

abzusaugen, da der Patient nicht in der Lage sind, durch den Tubus /

Tracheostoma während einer Beatmung einem ausreichenden intrathorakalen

Abb.3. zeigt eine Möglichkeit für einen Notfallkasten im Patientenzimmer. (rechts Tafel mit den Inhalten noch einmal vergrößert)

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Druck zum Abhusten aufzubauen. Zusätzlich sollten zu einer

funktionstüchtigen Absauganlage mit einer Sogeinstellung von max. 0,4 bar

sterile Einmalhandschuhe (einzeln verpackt) und Absaugkatheter in

verschiedenen Größen (siehe unten) bereitstehen.

Je nach Krankheitsbild kann die Häufigkeit des Absaugens variieren, z.B. bei

Patienten mit einem Lungenödem ist mehr Sekret zu gewinnen, als bei einem

Patienten, der aufgrund einer Muskelschwäche (z.B. Guillain Barre Syndrom)

intubiert wird und nie geraucht hat.

Indikationen zum Absaugen3 von Endotrachealsekret, aus der Trachea mittels

Einführen eines Absaugkatheters.

��So oft wie nötig, so selten wie möglich.

��Bei Beatmungspatienten in der Regel mindestens 1 mal pro Schicht.

��Bei Hinweis auf Sekret in den Atemwegen (Rasseln, Ansteigen des

Beatmungsdruckes, Verschlechterung der Sauerstoffsättigung).

��Nach Maßnahmen der Sekretmobilisation (Inhalation,

Umlagerung/Mobilisation, Lagerungsdrainage, Vibrationsmassage).

��Wenn der Cuff entblockt wird.

��Bei Verdacht auf Aspiration/ Undichtigkeit des Cuff.

Absaugkatheter gibt es in verschiedenen Arten und Größen, grundsätzlich

richtet sich die Größe nach dem Innendurchmesser (ID). Der ID des Tubus/

Trachealkanüle soll doppelt so groß sein, als der ID des Absaugkatheters, dies

entspricht bei Erwachsenen in der Regel 12-16 Charr..

Wichtig ist zu wissen, dass bei Verwendung von zu groß gewählten Katheter

genau wie zu hoch eingestelltem Sog, enorme Scherkräfte bzw. sehr negative

intrapulmonale Drücke entstehen, die zur Ausbildung von Atelektasen und

Schleimhautläsionen beitragen.

Wie schon erwähnt, gibt es verschiede Katheterarten. Man unterscheidet

zwischen Katheter für eine offene und geschlossene endotracheale Absaugung.

Bei der offenen Methode stehen verschiedene Katheterarten zu Auswahl, in

dieser Arbeit sollen nur die gebräuchlichsten erwähnt werden.

Offene Absaugkatheter/System

1) Konventionelle Katheter werden je nach Größe auch zum Absaugen

von Sekreten aus Mund und Nase benutzt. Die Katheterspitze ist distal

geöffnet und hat i.d.R. am seitlichen Ende ein weiteres Loch. Diese

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Katheter werden in einigen Kliniken ausschließlich auch für die

endotracheale Absaugung benutzt, in anderen Krankenhäusern nur bei

Beatmungen, die nicht länger als 24 Stunden dauern.

2) Luftkissenkatheter (atraumatische Katheter) haben ebenfalls eine

zentrale Öffnung. Jedoch schließt sich an diese eine ringförmige Wulst

an mit darüber liegenden kleinen Löchern.

Die Form dieser Katheterspitze und die Anbringung der verschiedenen

Öffnungen soll das Ansaugen von Schleimhaut durch die Entstehung

eines Luftkissens verhindern.

Aus diesem Grund werden solche Katheter, im Gegensatz zu den

konventionellen Kathetern, auch mit Sog in die Trachea eingeführt.

Diese Katheter werden je nach Hausstandard ausschließlich benutzt,

oder nur bei Beatmungen, die länger als 24 Stunden andauern.

Geschlossene Absaugkatheter

Dieses System besteht aus einem konventionellen Katheter, der mit einer

sterilen Plastikhülle umgeben ist. Am Ende dieses Katheters befindet sich ein

Saugventil mit einem Anschluss für einen Absaugschlauch.

Um das geschlossene Absaugsystem zwischen den Tubus und

Beatmungsschlauch konnektieren zu können, befindet sich am Anfang des

Katheters ein Ansatzstück mit zwei Öffnungen. In der Abbildung 4. wird ein

Beispiel für ein geschlossenes Absaugsystem gezeigt.

Viele Systeme haben zusätzlich eine Zuleitung für Spülungen (des Katheters

bzw. Bronchial) am Ansatzstück oder am Absaugventil.

Indikationen für ein geschlossenes Absaugsystem:

��bei Beatmung mit einem hohen PEEP (etwa ab 8-10mbar), IRV und

hoher FIO�

��Infektiösen Trachelsekret (MRSA, Hepatitis C...)

��ggf. bei Patienten, die in Bauchlage oder 135° Lage gebettet werden

��ggf. bei Patienten, wo sehr häufig abgesaugt werden muss, da hier unter

anderem 24 Stunden der gleiche Katheter verwendet wird und keine

sterilen Handschuhe benötigt werden

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Vorteile:

��Beatmungssystem muss nicht zum Absaugen diskonnektiert werden,

d.h. kein PEEP reduzieren, dadurch keine Volumentraumen und

Luftverwirbelungen, die für die Lunge schädigend sind.

��Selbstschutz der absaugenden Person bei Keimen im Bronchialtrakt

��Möglichkeit eines sterilen Absaugens während der Bauchlage und

135°Seitenlage

��Schutz vor Kreuzinfektionen

��Bei Patienten mit häufigen Absaugvorgängen wird weniger Müll (durch

Kathetermaterial, sterile Handschuhe...) produziert.

��Die Aussage, dass dieser Absaugvorgang schneller ist, finde ich

persönlich sehr fragwürdig, denn das Durchspülen des Katheters ist

genauso zeitaufwendig, wie bei der offenen Absaugung das Material zu

verwerfen.

Nachteile:

��Relativ hoher Kostenfaktor (besonders bei nur 3-4 Absaugvorgängen

am Tag)

��Ein konstantes Gewicht, das auf dem Tubus/ Trachealkanüle einwirkt

��Schlechtere Sekretgewinnung bei vielen Patienten, aufgrund der

Tatsache, dass das Beatmungssystem nicht diskonnektiert wird und

dadurch die Alveolen nicht kollabieren (besonders, wenn zuvor mit

einem hohen PEEP beatmet wurde). Beim Kollabieren der

Lungenbläschen wird Sekret herausgedrückt und kann so gut abgesaugt

werden.

Die Durchführung der einzelnen Absaugvorgänge, werden in der Tabelle 1

beschrieben. Doch egal, welcher Absaugkatheter benutzt wird, ein

Absaugvorgang soll nicht länger als 10-15 sec. dauern und unter sterilen

Kautelen durchgeführt werden.

Des weiterem sollte bei einer PEEP Reduktion darauf geachtet werden, das

Atemzugvolumen anzupassen, damit es nicht zu Lungenschäden durch hohe

Tidalvolumen und Luftzirkulationen kommt.

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Konventionelle Katheter

Luftkissenkatheter (atraumatische K.)

Geschlossenes Absaugsystem

1) Material vorbereiten • Katheter • Handschuhe • Steriler Handschuh • Absaugschlauch • Spüllösung für

Absaugung 2) Pat. informieren 3) Hände desinfizieren 4) Unsterile

Einmalhandschuhe anziehen, je nach Klinikstandard ein Mundschutz und Brille

5) Evt. Magensekret absaugen, wenn Pat aspirationsgefährdet ist

6) Ggf. Präoxygenieren 7) Katheter mit

Absaugschlauch ver-binden und Absaugung einschalten

8) Einen sterilen Einmalhandschuh anziehen

9) Katheter steril aus der Verpackung nehmen (siehe Luftkissenkatheter)

10) Beatmungssystem diskonnektieren und auf die Handschuh-Verpackung legen

11) Katheter ohne Sog bis zu einem Widerstand einführen

12) Katheter unter Sog mit langsamen Drehbewegungen zurückziehen.

13) Beatmung wieder konnektieren

14) Material entsorgen 15) Absaugschlauch mit

Flüssigkeit durchspülen 16) Absaugung ausschalten 17) Hände desinfizieren 18) Dokumentieren

1) Material vorbereiten (wie konventionelle K.)

2) Pat. informieren 3) Hände desinfizieren 4) Unsterile

Einmalhandschuhe anziehen, je nach Klinikstandard ein Mundschutz und Brille

5) Evt. Magensekret absaug. 6) Ggf. Präoxygenieren 7) Katheter mit Absaug-

schlauch verbinden und Absaugung einschalten

8) Einen sterilen Einmal-handschuh anziehen

9) Katheter steril aus der Verpackung nehmen (entweder mit Hilfe einer weiteren PP., oder Verpackung unter dem Arm klemmen und mit der sterilen Hand entnehmen)

10) Beatmungssystem diskonnektieren und auf

die Handschuh- Verpackung legen

11) Katheter mit Sog, bis zu einem Widerstand vor- schieben 12) Katheter unter Sog herausziehen 13) Beatmung wieder

anschließen 14) Material entsorgen 15) Absaugschlauch mit

Flüssigkeit durchspülen 16) Absaugung ausschalten 17) Hände desinfizieren 18) Maßnahme, Sekretfarbe

und Konsistenz dokumentieren

1) Material vorbereiten • Handschuhe • Absaugschlauch • 10 ml Spritze mit

NACL0,9% 2) Pat. informieren 3) Hände desinfizieren 4) Unsterile Handschuhe

anziehen 5) Evtl. Magensekret

absaugen 6) Ggf. Präoxygenieren 7) Katheter mit

Absaugschlauch verbinden und Absaugung einschalten

8) Mit einer Hand die Verbindungsstelle Tubus bzw. Trachealkanüle mit dem Absaugsystem festhalten

9) Mit der anderen Hand den Katheter ohne Sog bis zu einem Widerstand einführen

10) Saugventil betätigen und Katheter vorsichtig bis zur Ausgangsstellung zurück- ziehen. (ggf. nur einen inter-mittierenden Sog erzeugen, damit der PEEP nicht zu tief abfällt)

11) ggf. Nacl Spritze auf den Zuleitungsschlauch aufsetzen und beim Injizieren gleichzeitig das Saugventil gedrückt halten, so wird der Katheter durchgespült

12) Absaugschlauch ggf. mit Spüllösung zusätzlich durchspülen

13) Material entsorgen 14) Hände desinfizieren 15) Maßnahme, Sekretfarbe

und Konsistenz dokumentieren

Tab. 1. Unterschiede in der Durchführung mit verschiedenen Absaugkathetern

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3.3 Präoxygenieren

Unter Präoxygenieren versteht man die Maßnahme, einem Patienten für eine

bestimmte Zeit 100% Sauerstoff anzubieten, um so z.B. bei einer Intubation

oder einem Absaugvorgang eine O� Reserve zu haben. 4Tierversuche haben gezeigt, dass eine hohe inspiratorische

Sauerstoffkonzentration über einen längeren Zeitraum gravierende

Nebenwirkungen haben kann:

��Ausbildung von Resorptionsatelektasen (O��wird im Gegensatz zu N�

schneller resorbiert)

��Dämpfung des Atemantriebs

��Störung des Ventilations- Perfusionsverhältnisses

��Diffuse alveoläre Schädigung bis hin zum ARDS

��Zerstörung des Surfactant

��Vermehrte Bildung von freien Radikalen

Ab einer Sauerstoffkonzentration von > 60% nimmt die Toxizität drastisch zu.

Daher sollten FIO� Werte von 0,5-0,6 längerfristig, wenn möglich, nicht

überschritten werden.

Aus diesem Grund wird seit längeren diskutiert, ob jeder Patient vor einer

Intubation oder vor dem endotrachealen Absaugen immer mit 100% Sauerstoff

aufgesättigt werden muss.

Abb.4. Beispiel für ein geschlossenes Absaugsystem

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Für die Praxis gilt! (Nicht wissenschaftlich belegt)

Wenn ein Patient keine Probleme mit dem Gasaustausch hat und mit einer

geringen FIO� beatmet wird, kann eine Praöxygenierung vor dem Absaugen (2-

3 min vor / und 2 min. nach dem Absaugen, an den meisten Respiratoren), evtl.

nach Rücksprache mit dem Stationsarzt überdacht werden. Bei vielen Patienten

reicht es auch aus, für 2-3 min. mit 50% Sauerstoffkonzentration zu

präoxygenieren oder auch gar nicht. (z.B. ein neurochirurgischer Patient ohne

Vorerkrankungen ist tracheotomiert, da er keine Schutzreflexe hat, atmet seit

längerer Zeit spontan mit einer FIO� von 0,3. Bei solchen Patienten habe ich

ohne präoxygenieren noch keinen SPO� Abfall beim Absaugen gesehen)

3.4 Passive /Aktive Befeuchtung

Physiologisch wird die Atemluft auf 37° Celsius angewärmt und mit 100%

Luftfeuchtigkeit versehen. Jedoch findet dieser Mechanismus zum größten

Teil, beim spontan atmenden Menschen, in den oberen Atemwegen

(Mund/Nase, Rachen und Kehlkopf) statt. Da durch ein Tubus/ Trachealkanüle

eine Erwärmung und Anfeuchtung in den oberen Atemwegen nicht möglich ist

und es schon nach kurzer Zeit (wenigen Minuten) zu mehr oder weniger

ausgeprägten, gravierenden Folgen für den Patienten kommen kann,

��Flimmerepithel wird geschädigt

��Einschränkung der Zilientätigkeit

��Schleim wird visköser, es kann zum Sekretstau kommen

��Aktivität des Surfactant wird reduziert (Gefahr der Atelektasenbildung)

��Langfristig kommt es beim Patienten zur einer Hypothermie

gibt es 5zur Zeit zwei gebräuchliche Verfahren der Atemgasklimatisierung.

Sie werden unterschieden in ein aktives und ein passives Befeuchtungssystem.

Zu den aktiven Anfeuchtungen gehören Verdampfer/ Verdunster z.B. der

Durchströmungsverdunster der Firma Dräger (Aquapor®).

Bei dieser Art der Atemgaskonditionierung wird das Inspirationsgas über die

Oberfläche des heißen sterilen Wassers im Behälter geleitet und ist am Ende

mit 100% Luftfeuchtigkeit und 60° C erwärmt.

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Nadine Leithold Pflegerischer Umgang mit einem Beatmungspatienten Seite 17

Auf dem Weg durch die Beatmungsschläuche verliert die Luft Temperatur, so

dass am Y-Stück, direkt vor dem Tubus/ Trachealkanüle, 32-37°C und 70-

100% Luftfeuchtigkeit herrschen.

Vernebler erzeugen Tröpfchen und sind aus diesem Grund nicht zum

Anfeuchten der Atemluft geeignet.

Bei der passiven Anfeuchtung wird patientennah (zwischen Gänsegurgel und

Beatmungsschläuche) ein sogenannter HME Filter eingesetzt.

HME steht für Heat and Moisture exchanger, was auf Deutsch heißt = Wärme

und Feuchtigkeitsaustauscher.

Diese Filter sind je nach Hersteller rund, oval oder eckig. Die Größe variiert

nicht nur vom Hersteller sondern auch nach dem Einsatzgebiet. (z.B. für

spontan atmende Patienten über einen Tubus werden kleinere Filter, „ feuchte

Nase“ genannt, verwendet als für einen Intensivpatienten.) Abbildung 5 zeigt

zwei HME Filter.

Aufbau der HME Filter:

��Die äußere Hülle ist aus Kunststoff

��Im Inneren ist ein wasseranziehendes Material (z.B. Papier aus

Zellulose)

Der Wirkungsmechanismus ist dem der natürlichen Atemwege imitiert.

Die Expiratoinsluft (die erwärmt und angefeuchtet ist) wird gespeichert und bei

der nächsten Inspiration zurückgegeben.

Tabelle 2 zeigt Vor und Nachteile der aktiven / passiven Befeuchtung.

Abb.5 Passive Atemgasbefeuchter, links für spontanatmende Patienten über Tubus/ Trachealkanüle und rechts ein Filter für Beatmungspatienten. „ Fachpflege Beatmung“ - Urban&Fischer Verlag,139

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In der Literatur³ habe ich gelesen, dass es mittlerweile sogenannte HME-

Booster gibt. Dabei soll es sich um eine Mischform der aktiven und passiven

Atemgasklimatisierung handeln. In diesen Filtern wird zusätzlich über eine

halbdurchlässige GORE TEX© Membran, Wärme und Feuchtigkeit zugeführt.

Diese semipermeable Membran befindet sich , zwischen HME und Patient, am

Booster- T- Stück. Durch eine Zuleitung gelangt Wasser an das T-Sück, und

wird dort erwärmt. Durch ein entsprechendes Konzentrationsgefälle gelangt

der Wasserdampf ins Beatmungssystem und ergänzt die Funktion des HME.

Aktive Anfeuchtung Passive Anfeuchtung

Vorteile - Können bei unterkühlten Pat. verwendet werden

- Hohe Anfeuchtungs- qualität

- Temperaturkontrolle möglich - wiederverwendbar

- preisgünstiger - eine Überhitzung ist nicht möglich - keine zusätzliche Stromversorgung

nötig - individuell einsetzbar - keine Bildung von Kondenswasser

in den Schläuchen (weniger Aspiration)

Nachteile - Nachfüllen von Aqua - Kondenswasserbildung in den

Schläuchen �Wasserfallen verwenden

�vor jedem Betten Wasserfallen entleeren

�Kondenswasser nicht in den Behälter zurück füllen.

- Wasserstand muss genau beachtet werden

�zu wenig : Keine Erwärmung und Anfeuchtung

�zu viel: Führt zu Verbrennungen in den Atemwegen

- Anschaffung und Unterhalt ist teurer

- Filter kann durch abgehustetes Sekret verlegt werden� Atemwegwiderstände können steigen

- Totraumvergrößerung - Durchatemwiderstand wird erhöht - Sind nicht geeignet für :

- hypotherme Patienten - Bei Patienten, wo die Ausatemluft

nicht durch das Beatmungssystem geleitet wird (z.B. kein Cuff, offener Pneumothorax)

- Einsatz bei langzeit-beatmeten Pat. wird noch stark diskutiert

Tab. 2. Vorteile und Nachteile der aktiven/ passiven Befeuchtung

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3.5 Hygiene6

In diesem Abschnitt bezieht sich das Thema Hygiene, besonders auf die

Prävention der beatmungsassoziierten Pneumonie und den pflegerisch

relevanten Hygienemaßnahmen, beim Umgang mit beatmeten Patienten.

Diese Patientengruppe ist besonders gefährdet, eine nosokomiale Pneumonie

zu bekommen, da durch den Trachealtubus / Trachealkanüle:

��der Glottisschluss verhindert wird

��der Schluckakt gestört oder ganz erloschen ist

��es zu Schleimhautschäden kommen kann

��eine Leitschiene für Bakterien und Keime gestellt wird

��und einem nicht ausreichenden geblocktem Cuff, Mikroaspirationen

entstehen.

In den neuesten Empfehlungen des Robert-Koch–Instituts (RKI), zum Thema

„ Prävention der nosokomialen Pneumonie“ steht, dass die nosokomiale

Pneumonie auf einer Intensivstation die häufigst erworbene Infektion in der

Intensivmedizin ist und auf alle nosokomialen Infektionen betrachtet, ist sie die

mit der höchsten Letalität. Des weiterem habe ich der Empfehlung entnommen,

dass beim Auftreten einer beatmungsassoziierten Pneumonie, unabhängig von

anderen Risikofaktoren, eine Letalitätssteigerung von 30% nachgewiesen

werden konnte.

Weitere Risikofaktoren neben einer Beatmungstherapie:

��Patienten über 65 Jahre

��Vorbestehende schwere Grunderkrankungen mit Reduktion der

Immunabwehr und / oder des Bewusstseins

��Pneumologische Vorerkrankung

��Thorakale oder abdominelle Operationen

Bei Betracht dieser Risikofaktoren wird klar, wie wichtig eine Prävention der

beatmungsassoziierten Pneumonie ist.

Die nachfolgende Aufzählung beinhaltet nur präventive Maßnahmen im Bezug

auf Hygiene beim pflegerischen Umgang mit Beatmungspatienten.

Basismaßnahme:

��Eine hygienische Händedesinfektion

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��Beim Umgang mit Schleimhäuten, respiratorischen Sekret oder mit

Sekret kontaminiertes Material sind keimarme Einmalhandschuhe zu

tragen

Intubationsweg:

��Wenn möglich, ist eine orale Intubation zu bevorzugen (eine Studie bei

oral intubierten, langzeitbeatmeten Pat. hat gezeigt, dass diese eine

verminderte Pneumonierate aufwiesen)

��Eine Tracheotomie und ein Trachealkanülenwechsel muss unter

aseptischen Bedingungen erfolgen (desinfizierte oder sterile

Trachealkanülen)

Beatmungsfilter:

��Beatmungsschläuche mit HME müssen auch nach 7 Tagen gewechselt

werden

��Eine Empfehlung für oder gegen die Verwendung von HME wird nicht

gegeben

Beatmungsschläuche:

��Wechselintervall von 7 Tagen

��Kondenswasser sollte regelmäßig entfernt werden, mit desinfizierten

Händen und Einmahlhandschuhe

Absaugsysteme:

��Siehe Tabelle 1.

��Bronchiallavage nur mit steriler Spüllösung

��Um Kontamination des Ansatzstuzens zu vermeiden, Absaugschlauch

in senkrechter Position aufhängen

��Tägliche thermische Desinfektion von Absaugschlauch und

Sekretauffangbehälter

��Systeme nur patientenbezogen verwenden

Medikamentenvernebler:

��Zuerst Kondenswasser entfernen

��Händedesinfektion und Einmalhandschuhe sind zu tragen

��Vor dem Einfüllen des Medikamentes sind die Hände erneut zu

desinfizieren

��Wenn möglich, nur Einzellampullen benutzen

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4. Überwachung eines Beatmungspatienten

In diesem Kapitel möchte ich besonders auf die Überwachung eines nicht

spontanatmenden Patienten eingehen. Dabei erkläre ich nicht immer die

Maßnahme an sich, sondern möchte anhand von Stichwörtern mehr auf die

Wichtigkeit dieser meist Routinemaßnahme hinweisen.

4.1 Check up bei Dienstbeginn

Zu jedem Dienstbeginn auf einer Intensivstation gehört neben einem

Übergabegespräch auch ein „ Check up“ .

Ein Check up oder auch Übergabecheck genannt, beinhaltet bei jedem

Intensivpatienten mindestens die Kontrolle:

��Der Monitoranlage (Überwachungseinheit), z.B. auf Alarmgrenzen und

Einstellungen

��Der Medikamente und Infusionen, z.B. auf die richtige Dosierung und

Laufgeschwindigkeit

��Die allgemeine Patientenkontrolle, z.B. auf die Bewusstseinslage und

den Hautstatus

��Kontrolle der Notfalleinheit

(Im Anhang befindet sich eine Tabelle mit einem Beispiel für einen Check up)

Zum Check up eines Beatmungspatienten gehören noch mehr

Kontrollmaßnahmen, die nicht mehr oder weniger wichtig sind, wie die bis

jetzt schon genannten.

Zusätzliches Monitoring:

��Eine kontinuierliche Pulsoxymetrie ist während einer

Beatmungstherapie obligat. (Messprinzip wird im Anhang näher

erläutert) Der Ort des Sensor/Clip sollte regelmäßig gewechselt werden.

��Die Kapnometie gehört noch nicht in allen Kliniken zur

Standardüberwachung, obwohl mit diesem Wert schnell ein Überblick

über die Respiration, Metabolismus und/oder Perfusion gegeben wird.

(Messprinzip wird im Anhang näher erläutert)

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��Eine BGA gibt einen wichtigen Überblick über die respiratorische und

metabolische Funktionen des Körpers. (Je nach Krankheits-

Beatmungszustandes variieren die Abnahmefrequenz.)

Kontrolle des Beatmungsweges/Atemwege:

��Tubustiefe/ Trachealkanülentiefe richtig? (Viele Kliniken markieren

und/oder dokumentieren die Tiefe z.B. anhand des Mundwinkels).

��Tubus/Trachealkanülen Fixierung in Ordnung?

��Auskultation, auf seitengleiche Belüftung und / oder Atemgeräusche

��Cuffdruckkontrolle, der Cuff sollte, wenn möglich, zwischen 20 und 25

cmH�O geblockt sein, nicht höher, damit es nicht zu Drucknekrosen an

der Trachealschleimhaut kommt und nicht weniger, um Aspirationen zu

vermeiden.

Beatmungsgerät:

��Eingestellte Beatmungsform und Beatmungsparameter (mit der

Verordnung vergleichen)

��Alarmgrenzen (sind vom jeweiligen Beatmungsgerät und der

Beatmungsform abhängig.) Richtwerte3 :

- Inspiratorische O�Konzentration, 5-10 Vol% kleiner und größer als

die eingestellte FIO�

- Tidalvolumen und Minutenvolumen, 20% über und unter dem

eingestellten bzw. gewünschten Wert

- Inspirationsdruck (Stenosealarm), 10 mbar über dem

endinspiratorischen Druck, doch, wenn möglich, nicht über

35-40 mbar (Gefahr eines Barotraumas)

- Beatmungsfrequenz, Apnoeventilation und Hechelüberwachung

sollten mindestens bei einer assistierten und spontanen

Beatmungsform aktiviert sein

Beatmungsschläuche:

��Nächster Wechsel? Intakt? (auf Leckagen kontrollieren)

��Zug und abknickfrei gelagert?

Atemgasklimatisierung:

��Aktive Befeuchtung:

- Wasserfallen leeren und am tiefsten Punkt platzieren

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- Wasserstand in dem Flüssigkeitsbehälter kontrollieren und bei

Bedarf nachfüllen?

- Temperatur der Inspirationsluft kontrollieren

��Passive Befeuchtung:

- Nächster Wechsel?

- Filter noch funktionstüchtig (keine Verlegung durch Trachelsekret?)

Absauganlage:

��Funktionsbereitschaft checken

��Kontrolle nach genügend Material zum Absaugen

Handbeatmungsbeutel:

��Funktionsbereitschaft kontrollieren, Beutel zusammendrücken und

Atemventil zuhalten, der Beutel darf keine Luft verlieren und muss sich

beim Öffnen des Atmventil schnell wieder mit Luft füllen (siehe auch

Punkt 3.2.1)

��Reservoir und O� Anschluss vorhanden?

��Material zur Reintubation/ Rekanülierung prüfen

Aus rechtlichen Gründen müsste ein Check Up dokumentiert werden, da z.B.

ein Patient klagen kann, wenn er einen Dekubitus durch einen SPO� Sensor

erlitten hat und in der Patientenakte kein Ortswechsel dokumentiert ist.

4.2. Klinische Überwachung

Zur klinischen Überwachung der respiratorischen Situation gehören Inspektion,

Auskultation, Palpation und Perkusion. Diese Maßnahmen gehören je nach

hausinterner Absprache mehr oder weniger in den Aufgabenbereich der

Pflegenden. Mir ist dieser Punkt, im Bezug auf das Thema dieser Arbeit, aus

zwei Gründen sehr wichtig. Zum einen gibt es keine Berufsgruppe, die so viel

mit und am Patienten arbeitet als Pflegende, des weiteren können mit diesen

Maßnahmen respiratorische Veränderungen beobachtet bzw. erkannt werden.

Jedoch ist für die Beobachtung und das Erkennen von Störungen, neben

Beobachtungs-, Beurteilungs- und Kombinationsvermögen, oft ein fachliches

Wissen mit Beruferfahrung nötig.

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Für die klinische Überwachung ist es besonders wichtig, das Informationen im

Team weitergegeben und dokumentiert werden.

4.2.1 Inspektion

Bei der Inspektion des Thorax wird besonders auf eine seitengleiche

Brustkorbbewegung geachtet. Diese ist nicht zu beobachten, wenn z.B. der

Tubus zu tief liegt und nur eine Lungenseite beatmet wird oder auch bei einem

Pneumothorax.

Die Überwachung der Atemfrequenz ist um so wichtiger, je mehr der Patient

vom Respirator entwöhnt wird, um eine Ateminsuffizienz schnell zu bemerken.

Ein weiterer Aspekt der Inspektion, ist die Beobachtung der Haut, z.B. kann

Kaltschweißigkeit ein Zeichen von Ateminsuffizienz sein.

Das Inspizieren von Trachealsekret ist besonders wichtig, wenn das

Trachealsekret keine physiologische Farbe und Konsistenz hat. (z.B.

gelb/grünes Trachealsekret als ein Zeichen für Entzündungen oder Speisereste,

die auf eine Aspiration hinweisen)

4.2.2 Auskultation

Diese Tätigkeit wird primär durch ärztliche Kollegen durchgeführt. Sie ist

jedoch auch für Pflegende besonders nach Manipulationen am Tubus/

Trachealkanüle eine wichtige Überwachungsmaßnahme.

Mittels einem Stethoskop kann man Schwingungen (Atemgeräusche) hören,

die durch Luftbewegung hervorgerufen werden. Durch eine Beatmung sind

physiologische Geräusche oft abgeschwächt. Außerdem können

Nebengeräusche, wie Widerstände im Beatmungssystem, eine Auskultation

erschwären. (TIP: Patienten für die Zeit des Auskultieren manuell beatmen)

Durch eine Auskultation wird kontrolliert, ob

��eine Belüftung der Lunge stattfindet,

��die Atemgeräusche auf beiden Thoraxseiten gleich sind,

��sich Sekret in den Atemwegen befindet,

��pathologische Atemgeräusche vorhanden sind.

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Zu den pathologischen Atemgeräuschen gehören:

��Rasselgeräusche (RG), diese entstehen durch Sekrete in den

Atemwegen, wenn Luft an ihnen vorbei strömt. Ihr Klang ist sehr

unterschiedlich, von brummend und schnarchend bei trockenen RG

oder klingend scharf bis gurgelnd bei feuchten RG. Eine weitere

Unterteilung in trockene, feuchte, grobblasige...Rasselgeräusche führt

in diesem Rahmen zu weit.

��Giemen ist bei diversen obstruktiven Lungenerkrankungen wie COLD

oder Asthma bronchiale zu hören.

��Stridor, hierbei handelt es sich um ein pfeifendes Atemgeräusch, (was

in den meisten Fällen schon ohne Stethoskop zu hören ist) in

Inspiration oder Exspiration, jedoch selten beides.

Ein inspiratorischer Stridor wird durch eine Verengung/Verlegung der

oberen Atemwege hervorgerufen (z.B. nach einer Extubation durch

Anschwellen der Stiemritze). Beim exspiratorischen Stridor liegt die

Ursache, in einer Einengungen der Bronchen. (z.B. Bronchospasmus)

4.2.3 Palpation

Hierbei handelt es sich um das Abtasten des Thorax, um ein subkutanes

Hautemphysem zu diagnostizieren. (Ursache: Rippenfraktur,

Mediastinalemphysem, Bronchosruptur...) Außerdem kann eine asymmetrische

Brustkorbbewegung durch paralleles Auflegen der Hände auf dem Thorax, so

das sich die Daumen berühren, festgestellt werden. Ist die Bewegung nicht

symmetrisch, bewegen sich die Daumen unterschiedlich auseinander und

wieder zusammen.

4.2.4 Perkusion

Diese Maßnahme wird nur sehr selten im klinischen Alltag durchgeführt, da sie

sehr viel Erfahrung voraussetzt.

Es handelt sich hierbei um das Beklopfen der Thoraxwand mit dem Ziel,

anhand des Klopfschalls vermehrte Luftansammlungen zu entdecken.

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In Lungenbereichen wo sich vermehrt Luft angesammelt hat, z.B.

Lungenemphysem, klingt der Klopfschall sehr laut und dröhnend (hypersonor),

ganz anders als ein physiologischer Schall (dumpf und tief = sonor).

4.3 Dokumentation der Beatmungssituation

Bei einem Beatmungspatienten gehört zu einer Patientenkurve ein

Beatmungsprotokoll. Dieses enthält je nach Station Daten wie:

��Beatmungsmuster (BIPAP,CPPV...)

��Eingestellte Werte (pmax, PEEP, O� Konzentration...)

��Vom Respirator ermittelte Werte (Compliance, Resistance...)

��Beatmungsweg (oraler Tubus, Tracheoflex...)

��BGA (Blutgasanalyse) Ergebnisse

Das Beatmungsprotokoll kann handschriftlich oder EDV gestützt verfasst

werden. In beiden Fällen dient das Dokument im Schadensfall als

Beweismittel.

Die EDV gestützte Dokumentation hat deutliche Vorteile gegenüber der

„ älteren“ handschriftlichen Dokumentation. In Abbildung 6.1 und 6.2 werden

zwei Beispiele für EDV gestützte Beatmungsprotokolle gegeben.

Ein Vorteil ist, dass Änderungen sofort registriert und gespeichert werden.

Des weiteren ist diese Art von Dokumentation, je nach Einstellung, viel

umfangreicher und übersichtlicher, da relevante Daten bei Bedarf auf einer

Bildschirmmaske erscheinen.

Für Pflegekräfte liegt der größte Vorteil darin, dass sie nicht regelmäßig alle

Daten aufschreiben müssen. Dies hat jedoch den Nachteil, dass u.U.

Veränderungen in der Einstellung nicht so schnell bemerkt werden.

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Abb.6.1 und 6.2 zeigen eine EDV-gestützte Beatmungskurve. Es bestehen immer mehrere Möglichkeiten, sich die Daten anzeigen zu lassen. (6.1. Kompakt Beatmungsdaten, BGA, Trachealsekret u. Lagerung 6.2. Beatmungsdaten ausführlich, Lagerung u. BGA) „ Ausdruck aus einer Patientendatei der Anästhesiologischen Intensivtherapiestation der UKM „

Abb.6.1

Abb.6.2

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5. Pflege eines Beatmungspatienten

Dieses Kapitel befasst sich, wie der Titel schon sagt, mit der Pflege eines

Beatmungspatienten. Bei Themen, wie z.B. Mobilisation wird kein

Handlungsablauf geschildert, sondern mehr beschrieben, wie sich die

Tätigkeiten bei beatmeten Patienten, denen von nicht intubierten/

tracheotomierten unterscheidet.

5.1 Lagerung eines Beatmungspatienten

Grundsätzlich gilt, dass Lagerungen bei einem Intensivpatienten nur unter

Berücksichtigung ihrer Grunderkrankung und ihrer Vitalfunktion durchgeführt

werden d.h., wenn der Patient kreislaufmäßig instabil ist, soll eine Lagerung

nur nach Rücksprache mit einem Stationsarzt erfolgen. Das gleiche gilt auch

dann, wenn der Patient in seinem Bewegungsablauf durch Frakturen o.a.

eingeschränkt ist.

Eine Umlagerung kann bei einem Intensivpatienten zu kurzzeitiger

Verschlechterung der Hämodynamik und/oder der respiratorischen Funktion

führen.

Wird ein Lagewechsel durchgeführt, ist bei Intensivpatienten neben der

Beobachtung der Vitalfunktion besonders wichtig, auf die zu- und ableitenden

Systeme (Monitorkabel, Drainagen, Beatmungsschläuche, ...) zu achten und sie

zu sichern.

Ein 2-3 stündliches Umlagern eines Beatmungspatienten dient in erster Linie

einer Optimierung des Ventilations-/Perfusionsverhältnisses (bessere Belüftung

und Durchblutung) und nicht einer Dekubitusprophylaxe. Jedoch ist der

schmerzlindernde Aspekt nicht zu unterschätzen.

Auch wenn die meisten, nicht spontanatmenden Patienten analgosediert evtl.

auch relaxiert sind, haben sie eine Liegeposition, in der sie gerne schlafen.

Besonders bei Patienten, die unter einer Beatmungstherapie sehr unruhig sind,

kann es nützlich sein, ihre Lieblingsliegeposition herauszufinden (durch

Familienangehörige, Pflegeanamnese oder dem Patienten) und durchzuführen.

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Tabelle 3 zeigt Maßnahmen vor, während und nach der Umlagerung eines

Beatmungspatienten. In den meisten Fällen wird eine Lagerung mit zwei

Pflegekräften durchgeführt.

Maßnahmen

vor

einer

Umlagerung

- Da eine Umlagerung des Patienten gewisse Risiken mit sich bringt

(Gefahr der Diskonektion von Drainagen und Geräten, Verschlechterung der Herz- Kreislaufsituation...), sollten diese auf therapeutische Maßnamen abgestimmt werden.

- Patienten informieren und, wenn möglich integrieren - Material zur Lagerung bereitstellen. (Nur das nötigste Material, zu

viel Lagerungshilfsmittel lassen den Patienten immobil werden) - Hände desinfizieren und ggf. Handschuhe und Schutzkittel

anziehen - Ggf. Wasser aus den Beatmungsschläuchen entfernen - Wenn mehr als eine Pflegekraft an der Maßnahme beteidigt ist,

muss eine Absprache über das geplante Vorgehen besprochen werden

Maßnahmen

während

der

Umlagerung

- Mindestens eine Pflegekraft achtet auf die zu- und ableitenden Systeme (DK, Tubus, ZVK...) - Beatmungsschläuche aus der Halterung nehmen - Zuerst wird der Kopf des Patienten gelagert, um den Tubus/

Trachealkanüle in die richtige Position zu bringen - Anschließend Rumpf und Extremitäten in die gewünschte Position

legen - CAVE: Durch einen reduzierten und/oder ganz aufgehobenen

Muskeltonus (durch Medikamente oder Erkrankung) ist es wichtig, auf physiologische Bewegungsmuster zu achten, um eine Gelenkluxation zu vermeiden

Maßnahmen

nach

der

Umlagerung

- Beatmungsschläuche wieder in die Halterung stecken - Wenn möglich, Patienten fragen, ob er so liegen kann - Ggf. Lagerung optimieren - Zu- und ableitende Systeme auf richtigen Sitz und Funktion

kontrollieren (Schläuche sollten nicht auf dem Patienten liegen� Gefahr von Druckulzerationen)

- Vermeiden, dass der Patient auf harte Gegenstände wie Schläuche, Kombistopfen, Falten... liegt

- Lunge auskultieren, Beatmungssituation kontrollieren (AMV, TV, SPO�, ggf. CO�)

- Ggf. Wasserfallen an den tiefsten Punkt hängen. - Das Sichtfeld des Patienten optimieren, evtl. Bilder auf den

Nachtschrank stellen - Ggf. Oberkörper etwas erhöhen, z.B. bei enteraler Ernährung - Material entsorgen - Hände desinfizieren - Maßnahme dokumentieren

Tab. 3 Besondere Maßnahmen vor, während und nach dem Umlagern

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Komplikationen beim Lagern von beatmeten Patienten:

��Dislokation des Tubus/ Trachealkanüle bis zur unbeabsichtigten

Extubation

��Dislokationen bzw. Diskonnektion von zu- und ableitenden Systemen

��Reflux von Kondenswasser aus dem Beatmungssystem

��Abknicken der Beatmungsschläuche und des Tubus

��Abknicken und evtl. Klotten von Gefäßzugängen

��Hämodynamische Verschlechterung

��Respiratorische Verschlechterung

��Druckstellen durch harte Gegenstände

5.1.1 135° Seitenlage/ Bauchlage

Die 135° Seitenlage wie auch die Bauchlage, werden vorwiegend bei Patienten

eingesetzt, die an einer schweren respiratorischen Insuffizienz mit

Oxygenierungsstörungen, wie das ARDS, leiden.

Welche der beiden Lagerungsarten effektiver ist, wird derzeit noch diskutiert.

In der Regel wird klinikintern entweder die 135° Seitenlage oder die Bauchlage

durchgeführt.

Der Wirkungsmechanismus7 für beide Maßnahmen ist nicht geklärt.

Wahrscheinlich werden durch diese zwei Lagerungsarten regionale

Ventilations-/ Perfusionsverhältnisse beseitigt und dadurch die

Shuntdurchblutung (Blut, das ohne am Gasaustausch teilgenommen zu haben,

wieder zurück in den Körperkreislauf fließt) vermindert. Hingegen spielt eine

Zunahme der FRC durch Wiedereröffnen von Atelektasen wahrscheinlich

keine Rolle.

Physiologisch betrachtet, kommt es in Rückenlage in den untenliegenden

Arealen zu einer guten Durchblutung und schlechteren Belüftung und in den

oben liegenden Bezirken zu einer guten Ventilation und schlechteren

Perfussion.

Da die betroffenen Areale in Bauchlage/ 135° Seitenlage besser ventiliert

werden, da sie oben liegen, scheint sich der Gasaustausch zu verbessern.

Außerdem kann man diese Lagerungen auch als Lagerungsdrainagen sehen

(siehe Punkt 5.1.3 kinetische Therapie)

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Auf Grund der Tatsache, dass diese Lagerungen als Therapiemaßnahme

angesehen werden, bedürfen sie einer ärztlichen Anordnung, des weiteren gibt

es verschiedene absolute und „ relative“ Kontraindikationen :

��Schädel-Hirn-Traumen mit erhöhtem Hirndruck

��Instabile Frakturen des Bewegungsapparates

��Pat. mit ausgeprägter Kreislaufinstabilität

��Abdominelle und thorakale Operationen (offene Bauchbehandlung,

oder ECMO Therapie)

Cave: Patienten können in 135°Seitenlage und in Bauchlage nicht reanimiert

werden!

Bei der Durchführung der 135° Seitenlage und Bauchlage ist zu bedenken,

dass:

��es häufig zur Dekubitis an den Knien, Füßen und Kopf kommt,

��die Gefahr von Dislokationen verschiedener Zu- und

Ableitungssystemen gegenüber anderer Lagerungsmaßnahmen noch

vermehrt ist,

��ein endotracheales Absaugen erschwert ist (TIP: Geschlossene

Absaugsysteme verwenden),

��Patienten vermehrt Lidödeme haben.

Vor der Umlagerung gelten dieselben Maßnahmen wie in Tab. 3 beschrieben,

zusätzlich:

��Evtl. eine dritte Pflegekraft bzw. einen Arzt ordern

��Ggf. ein geschlossenes Absaugsystem anbringen

��Ggf. Patient zuvor Waschen und eine Gesichtspflege durchführen

��Augensalbe benutzen, damit die Augen nicht austrocknen

��Wenn nötig, nach Rücksprache mit dem Stationsarzt die

Analgosedierung erhöhen (enormer Stressfaktor für einen Patienten)

��Sondenkost pausieren, Mageninhalt aspirieren und Ablaufbeutel an die

Magensonde anschließen

��Möglichst viele Schläuche und Kabel für die Zeit des Umlagern

abnehmen, die möglich sind, ohne den Patienten zu gefährden.

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Durchführung der 135° links Seitenlage:

1. Hier gelten die in Tabelle 3 aufgezählten Maßnahmen während der

Umlagerung.

2. Lagerungsmaterial: Eine Bettdecke längs gerollt oder drei gleich große

Kopfkissen.

3. Pat. in Rückenlage ganz an den rechten Bettenrand lagern, wie in

Abbildung 7.1 dargestellt.

4. Durch leichtes Drehen auf die rechte Seite, wird der linke Arm

gestreckt unter dem Körper gelagert (evtl. Leitungen von

Arterienmessung verlängern). Dies wird in Abbildung 7.2 sehr deutlich.

5. Die Decke oder die Kissen auf die rechte Bettseite legen, so dass der

Patient mit der linken Körperseite darauf liegen kann.

6. Kopf zur linken Seite drehen und Tubus /Trachealkanüle weiter sichern.

7. Patient langsam über den linken Arm auf die linke Seite drehen, wie in

Abbildung 7.3.

8. Arm herausziehen, in dem eine Pflegekraft langsam die Schulter

mobilisiert und dann den Arm entweder neben dem Körper lagert oder

nach oben neben dem Kopf. (Wenn der Patient länger in dieser Position

bleibt, ist es sinnvoll, die Armpositionen zu wechseln)

9. Kopf auf ein kleines Kissen lagern, so dass kein Druck auf das unten

liegende Auge wirkt.

10. EKG auf dem Rücken anbringen.

11. Das rechte Bein auf das Lagerungsmaterial legen, linke Bein gerade bis

leicht angewinkelt lagern, Abbildung 7.4 zeigt eine 135°Seitenlage.

12. Denn linken Arm entgegengesetzt des rechten Arms lagern.

Cave: Bei Männern den Hoden und den Penis frei lagern, bei Frauen,

besonders mit größerer Oberweite, Busen frei lagern.

Die Maßnahmen nach der 135° Lagerung entsprechen im wesentlichen denen

in der Tabelle 3 dargestellten. Hinzu kommt noch das Wiederanbringen aller

Kabel und Schläuche, die zuvor entfernt wurden. Soll ein Patient nicht auf der

linken Seite, sondern auf der rechten 135° Seitenlage gelagert werden, muss

der Ablauf entsprechend angepasst werden.

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Nadine Leithold Pflegerischer Umgang mit einem Beatmungspatienten Seite 33

Abb.7.1

Abb7.2

Abb.7.3 Abb.7.4

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Durchführung einer Bauchlage:

1. Hier gelten die in Tabelle 3 aufgezählten Maßnahmen während der

Umlagerung.

2. Lagerungsmaterial: 3 gleichgroße Kissen.

3. Patienten ganz an eine Bettseite lagern (Am besten Respiratorfern, ist

beim Drehen mit den Beatmungsschläuchen einfacher)

4. Durch leichtes Drehen auf die Seite wird der Arm, über den der Patient

gedreht wird, gestreckt unter den Körper gelagert (evtl. Leitungen von

Arterienmessung verlängern.)

5. Je ein Kissen auf die Höhe Thorax, Becken und Unterschenkel legen.

6. Kopf zu der Seite drehen, wohin der Patient gelagert werden soll,

Tubus/ Trachealkanüle während der ganzen Lagerung sichern.

7. Patient langsam über den Arm auf die Kissen in die Bauchlage bringen

8. Arm herausziehen, in dem eine Pflegekraft langsam die Schulter

mobilisiert und dann die Arme neben den Kopf oder neben den Körper

legt. (Wenn der Patient länger in dieser Position bleibt, ist es sinnvoll,

die Armpositionen zu wechseln.)

9. Der Kopf kann entweder, wie in Punkt neun der 135° Seitenlage gelegt

werden oder mit dem Gesicht nach unten. Dabei mit Polstermaterial

oder speziellem Lagerungsmaterial das Gesicht frei lagern. (Auch hier

kann eine wechselnde Kopfposition Lagerungsschäden vorbeugen.)

10. EKG auf dem Rücken anbringen

11. Beine so lagern, dass auf die Knie kein Druck ausgeübt wird.

12. Maßnahmen nach der Lagerung entsprechen denen der 135°

Seitenlagerung.

Cave: Bei Männern den Hoden und den Penis frei lagern, bei Frauen,

besonders mit größerer Oberweite, Busen frei lagern.

5.1.2. Kinetische Therapie

Unter einer kinetischen Therapie versteht man eine kontinuierliche Rotation

des Patienten um seine Längsachse. Da eine kontinuierliche Rotation nur

mittels Spezialsystemen durchzuführen ist, gibt es für den klinischen Alltag

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Nadine Leithold Pflegerischer Umgang mit einem Beatmungspatienten Seite 35

spezielle Bettsysteme. Eine Firma, die diese Spezialbetten vertreibt, ist die

Firma KCI.

In ihrem Sortiment gibt es der Zeit vier Bettsysteme, die durch folgende Punkte

für eine Kinetische Therapie geeignet sind8

��eine Verbesserung des Ventilations- und Perfusionsverhältnisses,

��eine Atelektasenprophylaxe und Eröffnung von bereits verschlossenen

Atelektasen durch Zugkräfte auf die atelektatischen Areale der Lunge,

��eine Verminderung des Shunt Volumen,

��eine verbesserte Oxygenierung des Blutes

Bettsysteme für eine kinetische Therapie, der Firma KCI:

- TriadyneTM - PulmonairTM

- Rotorest MK III ® - UltimateTM

Die Indikationen (Hypoxie, Pneumonie, Lungenkontusion, ...) für ein

Schwenkbett stellt der Stationsarzt. Die Wahl der Firma wird meist durch die

PDL und Verwaltung gestellt. Abbildung 8 zeigt ein Rotorest-Bett.

Doch auch diese Therapieform kann nicht bei jedem Patienten eingesetzt

werden, hier gelten die selben Kontraindikationen wie für die 135° Seitenlage

und Bauchlage (siehe Punkt 5.1.1)

Die Ziele der kinetischen Therapie sind:7

��Das Ventilations- und Perfusionsverhältnis verbessern

��Blut soll wieder besser oxygeniert werden

��Alle Lungenareale/ Lungengewebe sollen am Gasaustausch teilnehmen

��Sekretstau und Atelektasen sollen verhindert werden

��Ein Versacken von Blut in untenliegende Bezirke soll verhindert

werden (hypostatische Schäden)

Wenn ein Patienten in einem Spezialbett für kinetische Therapie liegt, ist es

ratsam, ein „ Minimal Handling“ durchzuführen. Des weiteren sollten

pflegerische Maßnahmen, möglichst unter fortlaufender Rotation durchgeführt

werden, da es durch das Stoppen der Rotation zu einem Wiederverschluss

bereits eröffneter Atelektasen kommen kann und so der Therapieerfolg evtl.

verzögert erst eintritt.

Auf einem Vortrag über ARDS Patienten in der UNI Essen 1998 habe ich

gehört, dass nach jedem Stoppen des Betts, die Lunge ∼30 Minuten braucht,

um an die bereits erreichten Therapieziele anzuknüpfen.

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(Diese Aussage kann ich leider nicht mehr schriftlich belegen.)

Wenn durch eine kinetische Therapie nicht der erwünschte Therapieerfolg

einsetzt, hat es sich in vielen Kliniken durchgesetzt, eine Bauchlage oder 135°

Seitenlage in diesen Bettsystemen durchzuführen.

Auf die Durchführung möchte ich nicht weiter eingehen, da diese von dem

jeweiligen Schwenkbett abhängig ist.

Die Kontraindikationen entsprechen denen unter Punkt 5.1“ Lagerung eines

Beatmungspatienten“ aufgezählten Kontraindikationen.

5.1.3 Lagerungsdrainagen

Im täglichen Berufsleben werden Lagerungsdrainagen meiner Meinung nach

viel zu wenig eingesetzt. Doch, wenn man an das Prinzip denkt, dass hinter

einer Lagerungsdrainage steckt (Bronchialsekret aus verschiedenen

Lungenarealen mittels Schwerkraft durch den normalen anatomischen Verlauf

der Atemwege zu mobilisieren), wird einem schnell klar das viele beatmete

Patienten von einer Lagerungsdrainage profitieren können, da sie öfter unter

Atelektasen und/ oder Sekretansammlung in einem oder mehreren

Lungenabschnitten leiden. Außerdem ist ein effektiver Hustenstoß durch eine

Analgosedierung und die offene Stimmritze (beim Trachealtubus) vermindert

bis ganz erloschen.

Mit einer Lagerungsdrainage kann man folgendes erreichen:

Abb.8. Zeigt ein Rotorest-Bett während einer Unterrichts- einheit in der Weiterbildungsstätte der UKM

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��Sekretmobilisation aus oben liegenden Lungenbezirken (gewünschter

Lungenabschnitt muss höher als die Bifukation liegen.)

��Nicht belüftete Bronchiolen (Atelektasen) wieder zu öffnen

��Pulmonale Störungen (Sekretstau, Pneumonie,...) vermeiden

��Verbesserung der Belüftungs-/ Durchblutungssituation

Die Kontraindikationen entsprechen denen der 135°Seitenlage/ Bauchlage

(siehe Punkt 5.1.1)

Die Effizienz der Maßnahme kann durch eine Vibrationsmassage, wie in

Abbildung 9, unterstützt werden.

In der Tabelle 4 findet zum besseren Überblick, wieder eine Unterteilung in

vor, während und nach der Lagerungsdrainage statt.

Grundsätzlich sollten mindestens 3-4 Lagerungsdrainagen pro Tag

durchgeführt werden, mit einer Dauer von jeweils 20-30 Minuten.

Anhand der Abbildungen 10.1 bis 10.10 kann gut erkannt werden, wie ein

Patient bei den einzelnen Lagerungsdrainagen liegen soll.

Die dunkelmarkierten Stellen sollen den betroffenen Lungenbezirk darstellen.

Abb.9 Lagerungsdrainage für den rechten unteren Lappen, mit Unterstützung einer Vibrationsmassage. Der Patient liegt kopftief.

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Maßnahmen

vor

der

Lagerungsdrainage

- Drainagenlagerung vom Stationsarzt anordnen lassen - Gründliche Lokalisation der Sekretansammlung (mit einem

Stethoskop und anhand des Röntgenbildes) - Patienten informieren und wenn möglich, integrieren

- Material zur Lagerung bereitstellen. (2 –3 Kissen) - Hände desinfizieren und ggf. Handschuhe und Schutzkittel

anziehen - Ggf. Wasser aus den Beatmungsschläuchen entfernen - Wenn mehr als eine Pflegkraft an der Maßnahme beteidigt,

Absprache über das Vorgehen - Sondenkost pausieren - Genügend Zeit und Ruhe einplanen - Wenn das Sekret zu zäh ist, kann eine Sekretolyse (Inhalation

mit Nacl, oder Fluimicil®) die Maßnahme unterstützen - BGA

Maßnahmen

während

der

Lagerungsdrainage

- Mindestens eine Pflegekraft achtet auf die zu- und ableitenden

Systeme (DK, Tubus, ZVK...) - Beatmungsschläuche aus der Halterung nehmen - Zuerst wird der Kopf des Patienten gelagert, um den Tubus/

Trachealkanüle in die richtige Position zu bringen - Anschließend Rumpf und Extremitäten in die gewünschte

Position legen (die einzelnen Lagerungsvorgänge werden in Abbildung 10.1-10.10 dargestellt)

- Evtl. betroffenen Lungenbezirk vibraxen - Kopf tief bzw. Oberkörper hoch lagern - 20-30 Minuten in der Drainagenlagerung verweilen

Maßnahmen

nach

der

Lagerungsdrainage

- Sekret absaugen - Lunge auskultieren - BGA - Ggf. Röntgen- Thorax zur Effektivitätskontrolle - Pat. nach Belieben lagern - Beatmungsschläuche wieder in die Halterung stecken - Wenn möglich, Patienten fragen, ob er so liegen kann - Ggf. Lagerung optimieren - Zu- und ableitende Systeme auf richtigen Sitz und Funktion

kontrollieren (Schläuche sollten nicht auf dem Patienten liegen� Gefahr von Druckulzerationen)

- Vermeiden, dass der Patient auf harte Gegenstände wie Schläuche, Kombistopfen, Kabeln... liegt

- Lunge auskultieren, Beatmungssituation kontrollieren (AMV, TV, SPO�, ggf. CO�)

- Ggf. Wasserfallen an den tiefsten Punkt hängen - Das Sichtfeld des Patienten optimieren, evtl. Bilder auf den

Nachtschrank stellen - Ggf. Oberkörper etwas erhöhen z.B. bei enteraler Ernährung - Material entsorgen - Hände desinfizieren - Maßnahme dokumentieren

Tab.4 Maßnahmen vor, während und nach einer Lagerungsdrainage

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Abb.10.1. Bei beatmeten Patienten kann diese Lagerungsdrainage im Bett, in Oberkörperhochlage durchgeführt werden

Abb.10.2. wird noch effektiver, wenn der Oberkörper 15° erhöht wird.

Abb.10.3

Abb.10.4

Abb.10.5

Abb.10.3 –10.5 Zeigen verschiedene Lagerungsdrainagen

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Abb10.6

Abb.10.7

Abb.10.8

Abb.10.9

Abb.10.10

Abb. 10.6 – 1010 zeigen weitere Lagerungsdrainagen

Abb.10.1 –10.10 „ Überwachung und Pflege des beatmeten Patienten“ -Gustav Fischer Verlag, 262-265

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5.1.4 Atemunterstützende Lagerungen 7

Die A-, V-, T- und I-Lagerungen zählen, wie die Halbmondlage, zu den

Dehnlagerungen.

Der Grundgedanke, der hinter einer Dehnlagerung steht, ist, dass gedehnte

Lungenanteile besser belüftet werden und so gleichzeitig eine Pneumonie- und

Atelektasenprophylaxe stattfindet.

Kleine Atelektasen können durch diverse Dehnlagerungen auch rekrutieren,

besonders bei Beatmungspatienten die mit einem PEEP beatmetet werden, ist

dieser Effekt sehr positiv. Jedoch werden diese Lagerungsarten leider genauso

wenig bei Beatmungspatienten eingesetzt, wie die Lagerungsdrainagen.

Egal welche dieser Lagerungen durchgeführt werden, es gelten die gleichen

Grundprinzipien:

��Der Effekt der Dehnung und somit die bessere Belüftung der Lunge ist

nach 30 –60 Minuten nach Lagerungsende nicht mehr nachweisbar.

��Atemunterstützende Lagerungen sind nicht ausreichend als alleinige

Pneumonieprophylaxe. Sie können z.B. gut mit Maßnahmen wie

vibraxen oder mobilisieren kombiniert werden.

��Je tiefer das Kopfende des Patientenbettes eingestellt ist und je weniger

die Arme unterstützt werden, desto stärker ist die Dehnung im

Thoraxbereich.

��Die einzige Ausnahme zwischen den einzelnen Maßnahmen ist, dass

eine Halbmondlage und Dehnlage für 5-15 min (mehrmals täglich

durchgeführt) und die A-,V-,T-, und I- Lagerung bis zu 2 Stunden

durchgeführt werden können.

Die Vorbereitungen und Durchführungskriterien sind die gleichen wie bei den

anderen Lagerungsformen.

Anhand der Abbildungen 11.1 bis 11.7 kann die Vorgehensweise der einzelnen

Dehnlagerungen gut abgeleitet werden.

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Halbmondlage • Dehnung der seitlichen und

oberen Lungenareale • Postoperativ nach

Herzoperationen nur mit Rücksprache

• Vorsicht bei Unbeweglichkeit in der Wirbelsäule und Hüfte

V- Lagerung • Kissen kreuzen sich im

Lendenwirbelbereich (Becken)

• Dehnung der unteren Lungenbereiche

A-Lagerung

• Kissen kreuzen sich zwischen den Schulterblättern

• Dehnung der oberen Lungenareale

Abb. 11.1 Halbmondlage „ Die Pflege des Menschen“ - Brigitte Kunz-Verlag, 47

Abb. 11.4. V- Lagerung Unteres Kissen für A-Lagerung „ Die Pflege des Menschen“ - Brigitte Kunz-Verlag, 47

Abb. 11.3 T-Lagerung „ Die Pflege des Menschen“ - Brigitte Kunz-Verlag, 48

T-Lagerung • Querkissen kann im

Schulterbereich, Zwerch- fellbereich oder Lendenwirbelbereich platziert werden

• Da, wo das Querkissen liegt, wird die meiste Dehnung ausgeübt.

• Gesamte Wirbelsäule liegt auf dem Längskissen.

I-Lagerung • Nur ein Längskissen (für

schmale u. kleine Personen • Leichte Dehnung des

kompl. Thorax

Dehnlage • Setzt eine Dehnung an den

oberen, seitlichen und unteren Lungenarealen

• Der Brustkorb braucht den Schultergürtel nicht zu halten, deshalb kann sich der Thorax besser dehnen.

Abb.11.2 Dehnlage „ Kinetische Therapie und Lagerungsdrainagen“ - Script D. Mört, UKM

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Abb. 11.5 zeigt ein Foto einer Dehnlagerung. (Was auf dem Bild nicht so gut zu erkennen ist, das Bett steht flach und das Becken liegt in 90° Seitenlage, der Oberköper deutlich flacher.)

Abb. 11.6. zeigt ein Foto mit einer V Lagerung (Die Kissen auf dem Foto waren sehr groß, optimal wären etwas dünnere Kissen)

Abb.11.7. zeigt ein weiteres Foto mit einer V-Lage, man kann gut erkennen, dass die Arme nicht unterstützt werden, damit möglichst eine große Dehnung aufgebaut wird.

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5.2 Mobilisation

Die Definition9 von Mobilisation, ist: „ 1. Maßnahme zur körperl. Aktivierung

von Patienten, v.a. bei Bettlägerigkeit oder nach OP.; z.B. als Aufsetzen am

Bettrand und Aufstehen mit Hilfe; a.....2. Durch Bewegen von Gelenken, z.B.

zur Kontraturenprophylaxe.“

Wenn man die Definition genau nimmt, wird jeder Beatmungspatient

mindestens einmal täglich mobilisiert (Kontrakturenprophylaxe). Doch im

Krankenhaus werden mit dem Begriff Mobilisation die Maßnahmen gemeint,

die unter Punkt 1 dargestellt sind. (Mobilisation auf die Bettkante, in einen

Stuhl....)

In vielen Kliniken werden ansprechbare Beatmungspatienten mobilisiert, um:

��Ihr Wohlbefinden zu steigern. (Viele Patienten sehen in einer

Mobilisation einen großen Fortschritt.)

��Die Beatmungssituation zu verbessern, in dem eine tiefere Inspiration

stattfindet und sich das Ventilations- und Perfusionsverhältnis

optimiert.

��Eine Dekubitusprophylaxe, Kontrakturenprophylaxe,

Thromboseprophylaxe und Obstipationsprophylaxe durchzuführen.

��Einer Muskelatrophie vorzubeugen

��Das Wohlbefinden und die Körperwahrnehmung zu steigern

��Einen physiologischen Nachtschlaf zu fördern

Grundsätzlich werden Beatmungspatienten erst mobilisiert, wenn sie nicht

mehr relaxiert und analgosediert sind. Bis auf wenige Ausnahmen sollten

Patienten, die mobilisiert werden, ansprechbar sein und einen

ausreichenden Muskeltonus zur Kopfhaltung besitzen. (Ausnahmen sind

z.B. basaltstimulierende Maßnamen bei NCH Patienten). Eine stabile

Hämodynamik gehört ebenfalls zur Grundvoraussetzung für eine

Mobilisation.

Vorbereitungen einer Mobilisation:

��Stationsarzt informieren und Anordnung einholen

��Mobilisation zeitlich mit anderen Kollegen des therapeutischen Teams

und diagnostische Maßnahmen absprechen.

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��Patienten informieren, Wichtigkeit der Maßnahme erläutern, Ablauf

erklären und Einwilligung einholen

��Absprache mit mindestens einer weiteren Pflegekraft über das geplante

Vorgehen

��Material bereitstellen (z.B. Mobilisationsstuhl, Lift, Rollbrett,

Pflegemittel)

��Ggf. Beatmungsschläuche von Wasser befreien

��Je nach Stationsstandard ATS anziehen oder Beine wickeln

��Wenn vorhanden, Schuhe und Bademantel anziehen

��Alle Zu- und Ableitungssysteme auf ausreichende Länge kontrollieren,

ggf. Verlängerungen dazwischen bauen

Durchführung einer Mobilisation

��Beatmungsschläuche aus der Halterung nehmen

��Das weitere Vorgehen entspricht der Mobilisationsmaßnahme und

unterscheidet sich zu anderen Intensivpatienten primär nur darin, dass

zusätzlich noch die Beatmungsschläuche fixiert werden müssen.

Eine detaillierte Aufzählung der einzelnen Maßnahmen ist in dieser Arbeit

nicht möglich. Außerdem wird eine Mobilisation in der Krankenpflege-

ausbildung ausführlich gelehrt und die wichtigsten Unterschiede sollten anhand

des bisherigen Textes ableitbar sein.

Für Kollegen, die sich nicht so sicher in Mobilisationsmaßnahmen fühlen, ist

es ratsam, immer mit einer erfahrenen Pflegekraft einen Patienten zu

mobilisieren.

Cave: In der Praxis erhält man sehr viele Tipps und Tricks bei der Pflege von

Beatmungspatienten durch erfahrene Kollegen.

5.2 Maßnahmen zur Verbesserung des Schleimtransports

Auch bei beatmeten Patienten ist eine Unterstützung des Schleimtransportes

besonders wichtig, da beim endotrachealen Absaugen nur Sekret gewonnen

wird, was sich in den oberflächlichen Atemwegen (bis etwa zur Bifukation)

befindet.

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Prinzipiell ist es wichtig, dass das Bronchialsekret nicht zu zäh ist, da so der

Transport aus den untenliegenden Lungenarealen erschwert wird.

Um Bronchialsekret flüssiger werden zu lassen und zu lösen, bestehen neben

der Anfeuchtung der Atemluft eine Reihe von weiteren Möglichkeiten, die in

Kombination mit z.B. Lagerungsdrainagen sehr effektiv sind.

(Nach jeder schleimlösenden Maßnahme sollte bei Beatmungspatienten

endotracheal sbgesaugt werden)

��Inhalation mit schleimlösenden Medikamenten ( ACC®) oder NaCl

20%, beides lässt das Sekret flüssiger werden

��Wenn möglich, den Patienten mehr Flüssigkeit zuführen.

��Parenterale oder Intravenöse Gabe von Mukolytika (Acetylcystein =

ACC®)

��Ggf. Sedierung etwas reduzierend damit der Patient einen Hustenreiz

hat.

��Vibrationsmassage und Abklopfen (siehe Punkt 5.3.1)

5.3.1. Vibrationsmassage und Abklopfen

Durch eine Vibrationsmassage, wie auch durch das Abklopfen des Thorax,

wird der Brustkorb in Schwingungen versetzt, die sich auf die Alveolarwände

übertragen und so Sekret lösen.

Die Kontraindikationen sind sehr umstritten. In einigen Kliniken gelten die

Kontraindikationen nur für das Abklopfen und da auch nur bedingt. In

anderen gelten sie global für beide Techniken:

��Rippen und Wirbelsäulenverletzungen (Frakturen, Metastasen, Tumore)

��Schädel-Hirn-Trauma

��Thoraxtraumen (Unfall, Operationen)

��Schlechte Blutgerinnung mit Blutungsneigung (z.B. nach Lysetherapie,

Leberzierrose)

��Akute Herz-Kreislaufveränderung (frischer Herzinfarkt, passagerer

Schrittmacher)

��Lungenembolien

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Durchführung:

Vibrationsmassage:

Diese Maßnahme kann mit den Händen oder speziellen Vibrax-Geräten

durchgeführt werden. Für beide Maßnahmen gelten die gleichen

Vorbereitungen wie für eine Lagerung. Hierbei ist zu beachten, dass der

Lungenbereich mit der Sekretansammlung oben liegt.

Die manuelle Durchführung verlangt etwas Übung. Hierbei werden beide

Hände auf den Thorax gelegt (eine auf die Brust des Patienten in Richtung

Sternum und die andere auf den Rücken in Richtung Bifukation). Bei jeder

Exspiration werden feine, schüttelnde Bewegungen in Richtung Bifukation

ausgeübt.

Diese Maßnahme kann auch nur auf den Rücken begrenzt durchgeführt

werden.

Bei der Durchführung mit einem Vibrationsgerät wird die Massageplatte mit

einem dünnen Tuch oder einen Überziehschuh abgedeckt.

Anschließend wird eine Vibrationsstufe eingestellt (langsame Vibrationen

sollen besser auf tiefer liegendem Schleim und schnelle Vibrationen effektiver

auf oberflächlichem Schleim wirken). Das Gerät nun in der Exspiration auf

dem Rücken Richtung Bifukation bewegen.

Abklopfen:

Diese Maßnahme unterscheidet sich von der manuellen Vibrationsmassage nur

darin, dass hier die Hände schüsselförmig gewölbt, (vorsichtig aus dem

Handgelenk heraus) auf die Thoraxregion klopfen.

Für alle drei Techniken gilt:

��Jeweils für 3-5 Minuten auf der betroffenen Seite (zur Prophylaxe auf

beiden Seiten) durchführen.

��Schulterblätter und die Wirbelsäule werden ausgelassen.

��Den Patienten nach der Maßnahme noch etwa 15 Minuten in der

Position belassen, da sich oft nach der Maßnahme noch Sekret löst.

��Patientenbeobachtung auf Schmerzen, Sekretansammlung, ...

��Nach der Maßnahme endotracheal absaugen.

��Hautcremes können die Anwendung erleichtern.

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5.4 Mundpflege eines beatmeten Patienten

Die Mundpflege bei analgosedierten Patienten mit einem nasalen Tubus bzw.

Trachealkanüle unterscheidet sich nur wenig dem eines komatösen Patienten,

da die gleichen Ziele verfolgt werden (Soor- und Parotitisprophylaxe,

Aufrechterhalten bzw. Wiederherstellung einer physiologischen Mundflora,

Defekte heilen, Aspiratonsprophylaxe...).

Ein wesentlicher Unterschied besteht darin, dass der Cuff während der

Mundpflege auf 40-60 cmH2O geblockt wird, damit eine Aspiration verhindert

werden kann.

Weitere Informationen zur Mundpflege sind einer Pflegeliteratur zu

entnehmen.

Bei der Mundpflege eines oral intubierten Patienten werden die gleichen Ziele

verfolgt wie oben schon beschrieben. Jedoch ist die Mundpflege durch den

Tubus erschwert.

Vorbereitung der Mundpflege:

��Der Patient sollte keine Sondenkost oder Tee über die Magensonde

unmittelbar vor der Maßnahme bekommen

��Ablaufbeutel an die Magensonde anschließen

��Oberkörper etwas erhöhen (wenn möglich)

��Material vorbereiten: - Mundpflegeutensilien, Handschuhe und

Einmalkittel, Cuffdruchmesser, evtl.

Einmalunterlage, 20 ml Spritze, Tee oder

Wasser, Tubusfixierung (siehe Punkt 5.4),

Stethoskop, Abaugkatheter (16 oder 18Ch.)

Durchführung einer Mundpflege:

1) Patienten informieren

2) Cuff auf etwa 40-60 cmH2O blocken

3) Ggf. Einmalunterlage als Schutz unter das Kinn legen, doch

grundsätzlich gilt: Der Patient ist keine Ablagefläche!“

4) Tubusfixierung entfernen, ab jetzt Tubus mit einer Hand sichern

5) Ggf. Zähne putzen

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Nadine Leithold Pflegerischer Umgang mit einem Beatmungspatienten Seite 49

6) Mund ausspülen mit Tee, Wasser oder Gurgellösung, dabei Sekrete aus

dem Mund absaugen

7) Mundschleimhaut und Zunge manuell mittels Kompressen reinigen

8) Inspektion der Mundhöhle

9) Tubus über die Zunge in den anderen Mundwinkel legen oder in der

Mitte fixieren (je nach Standard).

10) Ggf. Lippenpflege

11) Tubus fixieren (siehe Punkt 5.4)

12) Cuff wieder auf 20-25 cmH2O blocken

Nach einer Mundpflege folgt in der Regel eine endotracheale Absaugung.

In einigen Kliniken gehört es zum Standard, bei diesem Absaugvorgang den

Cuff zu entblocken, damit das Sekret aus der Jammerecke (Raum direkt über

dem Cuff) abgesaugt werden kann und sich nicht ansammelt und entzündet.

Dieser Standard ist nicht wissenschaftlich fundiert. Einige Kliniken vertreten

die Meinung, dass durch den entblockten Cuff Mikroaspirationen entstehen,

die zu einer Pneumonie beitragen.

Der Einsatz von Spültuben, die eine extra Zuleitung mit Öffnung oberhalb des

Cuff haben, über die der subglottische Raum (Jammerecke) gespült werden

kann, ist ebenfalls umstritten. Laut RKI5 kann keine Empfehlung für oder

gegen diese Spültuben gegeben werden.

5.5 Fixierung von Tracheltuben/ Trachealkanülen

Die Fixierung des Beatmungsweges dient dazu, Lageveränderungen zu

vermeiden, insbesondere eine ungewollte Extubation.

Fixierungen werden je nach Standard zwischen einmal bei einer nasalen

Intubation und Trachealkanüle bis zu vier mal bei einer oralen Intubation

gewechselt.

Bei der Tubusfixierung sind die Möglichkeiten sehr vielfältig, von

Pflasterfixierung über TG- Schlauchverbände bis hin zu teurem speziellem

Fixierungsmaterial. Abbildung 12 zeigt eine Tubusfixierung mit einem Stück

Wäscheband, ein Tracheostomabändchen und einer feuchten Mullwinkel

als Beißschutz.

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Nadine Leithold Pflegerischer Umgang mit einem Beatmungspatienten Seite 50

Eine Fixierung des oralen oder nasalen Tubus ist stationsabhängig sehr

unterschiedlich, doch prinzipiell gilt:

��Die Fixierung muss sicher sein (Rausrutschen und umknicken

vermeiden)

��Hautschäden sind zu vermeiden

��Bei oralen Tuben ist bei Bedarf als Beißschutz mit einer feuchten

Mullwickel zu arbeiten, jedoch nicht mit einem Guedeltubus, da dieser

zu hart ist und Druckstellen verursachen kann

��Tubusfixierung sollte standardisiert sein

Trachealkanülen werden fast ausschließlich mit industriell hergestellten

Tubusbändchen fixiert. Diese Bändchen werden an der Halteplatte der Kanüle

befestigt, Abbildung 13 zeigt zwei verschiedene Fixierungsbändchen für ein

Tracheostoma.

Besonders bei neurochirurgischen Patienten ist darauf zu achten, das Bändchen

nicht zu fest zu ziehen, um den venösen Rückstrom aus dem Kopf nicht zu

behindern.

Abb. 13. zeigt zwei verschiedene Tracheostoma Fixierungen

Abb.12. eine Möglichkeit der Tubusfixierung

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5.6 Pflege des Tracheostomas

Bei tracheotomierten Patienten ist eine regelmäßige Cuffdruckkontrolle

genauso wichtig wie bei intubierten Patienten, um Trachealschleimhaut-

schäden durch zu hohen Druck bzw. Aspirationen durch zu niedrigen

Cuffdruck zu vermeiden.

Zu täglichen Pflege eines tracheotomierten Patienten gehört auch ein oder

mehrere Verbandwechsel des Tracheostomas.

Die Häufigkeit eines Verbandwechsels ist abhängig vom Stationsstandard und

des Wundgebietes.

��Grundsätzlich ist ein aseptischer Verbandwechsel durchzuführen.

��Bei sauberen Wunden reicht eine Reinigung mit NaCl 0,9% Lösung. Es

sollte nicht unnötig mit Hautdesinfektionsmitteln gearbeitet werden.

��Bei entzündeten, belegten Wunden sollte eine Reinigung mit NaCL

0,9% stattfinden und anschließend eine Hautdesinfektion der Wunden

unter Einhaltung der Einwirkzeit.

��Für trockene Einstichstellen von Trachealkanülen eignet sich

hervorragend eine Metallinekompresse (Metallinekompressen haben an

der Unterseite eine dünne Aluminiumschicht, die ein Verkleben mit der

Wunde vermeidet und außerdem eine keimhemmende Wirkung

besitzt.)

��Für nässende Tracheostomawunden sind Metallinekompressen nicht

geeignet, da sie nicht sehr saugfähig sind. Bei solchen

Wundverhältnissen sollte auf sterile Schlitzkompressen aus Baumwolle

zurückgegriffen werden.

Wichtig ist auch, auf ein Einhalten des Wechselintervalle (je nach Klinik und

Trachealkanüle unterschiedlich) zu achten. Ein Trachealkanülenwechsel soll

nach RKI5 mit einer sterilen Trachealkanüle und unter aseptischen

Bedingungen eingesetzt werden. Informationen zur Durchführung werden nicht

gegeben, da diese Tätigkeit in vielen Kliniken in den Aufgabenbereich der

ärztlichen Kollegen fällt.

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6. Kommunikation mit intubierten/ tracheotomierten

Patienten

Mit analgosedierten und bewusstlosen Patienten ist eine Kommunikation im

eigentlichen Sinne nicht möglich. Doch durch die basale Stimulation ist eine

Möglichkeit geschaffen worden, mit diesen Patienten auf verschiedenen

Ebenen zu kommunizieren. Da das Thema basale Stimulation sehr umfangreich

ist, befasst sich diese Arbeit nur mit der Kommunikation von ansprechbaren

Patienten, die intubiert oder tracheotomiert sind.

Kommunikation ist besonders in Extremsituationen, wie einer

Beatmungssituation, für die meisten Menschen sehr wichtig, um über ihre

Angst zu reden oder auch sich selbst durch mehr Hintergrundwissen (Was für

Geräusche höre ich? Was sind das für Geräte?) die Angst zu nehmen.

Allein aus diesen Gründen ist es wichtig, einen intubierten / tracheotomierten

Patienten über alles, was um ihn herum und mit ihm passiert, zu informieren.

Als Pflegende sollte man darauf achten, das gewisse Grundregeln bei der

Kommunikation mit einem Patienten eingehalten werden:

��Patienten immer mit Namen ansprechen, das gibt ihm das Gefühl,

gekannt und als Mensch behandelt zu werden und nicht als eine Sache

(z.B. „ Sie sind doch der Patient mit der neuen Herzklappe“ )

��Zu jedem Dienstbeginn und bei Erstkontakt mit einem Patienten sich

selbst mit Namen und evtl. Berufsstand vorstellen. Für den Patienten ist

es leichter, sich zu orientieren. Außerdem betreten täglich viele

Menschen ein Intensivzimmer, ohne sich vorzustellen (MTR, MTA,

Handwerker, Besuch vom Nachbarpatienten...), was eine gewisse

Anonymität mit sich bringt, die durch das Vorstellen mit Namen etwas

abgebaut werden kann.

��Orientierungshilfen wie eine Uhr, Kalender, aber auch verbale

Informationen über das Tagesgeschehen oder den bisherigen

Krankheitsverlauf sind für die Patienten sehr hilfreich.

��Alle Maßnahmen, die geplant und durchgeführt werden, in einfachen

und verständlichen Sätzen erklären. Keine Fachausdrücke verwenden,

wie Respirator, Tubus, IABP um den Patienten nicht zu verunsichern

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Nadine Leithold Pflegerischer Umgang mit einem Beatmungspatienten Seite 53

��Positives vermitteln, dazu zählt u.a. den Patienten auf Fortschritte

aufmerksam zu machen, z.B. heute saßen sie schon im Stuhl...

��Stress und eigene Unsicherheit nicht auf den Patienten übertragen.

Besonders sollte am Patientenbett vermieden werden, über Fehler in

einer Durchführung oder eines Gerätes zu reden, da der Patient den

Umfang des Fehlers nicht einschätzen kann und Angst bekommt.

��Besonders bei Patienten die nicht sprechen können, ist eine

Beobachtung auf nonverbale Reaktionen, wie Schmerzmimik... sehr

wichtig.

Durch Kommunikation mit einem Patienten können Schmerzen gelindert

werden.

Zuwendung, Aufklärung, Verständnis und Ablenkung helfen auf

verschiedene Weise, einem Patienten seine Schmerzen nicht zu stark

erscheinen zu lassen.

Hingegen können Angst, Einsamkeit, Zweifel, ob alles so richtig ist u.v.m.

das Schmerzempfinden eines Patienten verstärken.

6.1. Kommunikationshilfen

Zu den eigentlichen Kommunikationshilfen zählen eine Brille und / oder

das Hörgerät. Viele Menschen besonders ältere, können ohne eine Brille

oder ein Hörgerät ggf. auch beides, nicht mehr oder nur eingeschränkt

kommunizieren.

Bei intubierten und tracheotomierten Patienten reichen diese Hilfsmittel oft

nicht aus, um sich mitteilen zu können.

Grundsätzlich muss man wissen, welche Sprache ein Patient spricht und

versteht und ob er schreiben und / oder lesen kann, um aus der Vielzahl der

verschiedenen Kommunikationshilfsmitteln das richtige auszusuchen.

��Sprechaufsätze (werden unter Punkt 6.2. besprochen)

��Körpersprache: Durch zuvor festgelegte Maßnahmen kann der

Patient sich miteilen (z.B. Augen schließen = ja, Hände drücken =

nein, Hand auf die Brust = bitte Absaugen, Gesichtverzerren =

Schmerzen).

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��Schreibtafeln: Im Handel kann man spezielle Schreibtafeln

erwerben, wenn diese nicht vorhanden sind, reicht eine harte

Unterlage mit einem Zettel und einem Stift (der sollte leicht

schreiben z.B. Filzstift) aus, damit ein Patient nonverbal

kommunizieren kann. Im Zeitalter der Technik gibt es mittlerweile

elektronische Kommunikationshilfen, bei denen der Patient nur noch

auf Buchstaben auf dem Bildschirm tippen muss, um das

gewünschte Wort zu schreiben.

��Buchstabentafel: Sind Magnettafeln, auf denen viele Buchstaben,

Worte und Sätze stehen. Auch dieses Hilfsmittel kann mittels eines

Blatt Papiers, auf dem das Alphabet, Worte (wie Hunger, Durst,

Schmerzen, ...) und evtl. Sätze (Was ist passiert...) stehen, nach

entworfen werden. Der Patient braucht entweder nur mit dem

Finger auf die Buchstaben tippen und so zu buchstabieren oder er

zeigt auf einen Begriff.

��Kommunikationstafeln: Sind Tafeln mit Bildern, wie in Abbildung

14 dargestellt, die vorwiegend bei der Arbeit mit Behinderten

eingesetzt werden.

Abb.14. Eine Kommunikationstafel, anhand der Bilder kann ein Patient seine Bedürfnisse ausdrücken „ Überwachung und Pflege des beatmeten Patienten“ - Gustav Fischer Verlag, 280

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6.2 Sprechversuche bei intubierten / tracheotomierten Patienten

Sprechversuche mit einem Tubus, egal ob nasal oder oral, sollten nicht

durchgeführt werden, da zum einen die Versuche meist fehlschlagen und der

Patient oft sehr frustriert ist, des weiteren ist die Gefahr von

Stimmbandverletzungen sehr groß.

Für Patienten mit einer Trachealkanüle gibt es verschiedene Möglichkeiten zu

sprechen. Bei denn meisten Methoden muss der Patient für die Zeit des

Sprechvorganges spontan atmen.

Sprechversuche mit einem „ normalen“ Tracheoflex (ohne Sprechaufsatz),

sind sehr anstrengend und führen selten zum Erfolg.

��Durch Entblocken des Cuffs (zuvor immer Nasen-Rachen-Raum und

ggf. endotracheal absaugen) und Verschließen des Tracheostomas kann

Luft durch die Stimmbänder fließen und der Patient kann sich

artikulieren.

��Patienten, die mit einer Trachealkanüle HFCPAP (High Flow

continuous positive airway pressure) atmen und einen entblockten Cuff

haben, können durch den hohen Flow und das PEEP Ventil mit etwas

Übung sprechen. Dies ist dadurch zu erklären, dass ein Teil des hohen

Flow durch die Stimmbänder fließt, weil das PEEP Ventil die

Ausatemluft bremst.

Sprechkanülen10

��Diese Trachealkanülen besitzen ein zusätzliches Lumen oberhalb des

Cuff. Dieses Lumen hat am Ende einen speziellen Konnektor, über den

Luft zum Sprechen zugeführt werden kann (ca. 4-6-l/min Flow). Wird

der Konnektor, der außerhalb mit dem Lumen endet, verschlossen,

gelangt ein Luftstrom an den Stimmbändern vorbei und der Patient

kann sprechen.

��Eine andere Form der Sprechkanülen besitzen oberhalb des Cuff ein

sogenanntes Phonationsfenster, wie in Abbildung 15 zu sehen. Durch

zusätzliches Anbringen eines speziellen Konnektors (der ein Einatmen

durch die Kanüle erlaubt, jedoch ein Ausatmen verhindert) auf die

Kanüle und Entblocken des Cuffs, kann eine Artikulation stattfinden.

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Nadine Leithold Pflegerischer Umgang mit einem Beatmungspatienten Seite 56

Cave: Innenkanüle muss entfernt werden und Cuff entblockt sein, sonst

bekommt der Patient keine Luft!

Sprechaufsätze:

��Diese Aufsätze werden auf eine Trachealkanüle aufgesetzt und durch

den Ventilmechanismus (s.o.) kann bei entblocktem Cuff die

Ausatemluft nur durch die Stimmritze entweichen.

Cave: Cuff muss auch hier entblockt sein, damit der Patient auch ausatmen

kann!

Bei allen Maßnahmen, für die der Cuff entblockt wird, muss zuvor der Nasen-

Rachen-Raum abgesaugt werden (ggf. auch endotracheal) und nach der

Anwendung eine Cuffdruckkontrolle (20-25mm/Hg) stattfinden.

Solange ein Intensivpatient mit einem entblockten Cuff atmet, ist er besonders

auf Aspiration, ggf. Verlegung des Sprechaufsatzes, SPO� und Zeichen einer

Erschöpfung zu beobachten.

Abb.15. Sprechkanüle der Firma Rüsch (Rüschelit® Tracheoflex®

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7.Schlusswort

Am Anfang der Weiterbildung war der Gedanke an die Hausarbeit für mich

fast ein Grund diese zu beenden. Doch schon beim schreiben der Jahresarbeit

habe ich festgestellt, dass dies nicht so schlimm ist wie ich zuvor befürchtet

hatte.

Es hat mir sogar richtig spaß gemacht diese Hausarbeit zu erstellen, besonders

wenn ich meine praktischen Vorgehensweisen im Bezug auf den pflegerischen

Umgang mit Beatmungspatienten jetzt nach dieser Hausarbeit reflektiere.

Viele Tätigkeiten führe ich jetzt gezielter bzw. bewusster durch.

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8. Literaturverzeichnis

1 Helge Goergens,- Hausarbeit: BEATMUNG- Ein Leitfaden für neue MA auf

der Intensivstation – Weiterbildungsstätte für Intensiv und Anästhesie , UKM

2 Dipl.-Ing. K. Henning, -Gerätepass der Klinik und Poliklinik für

Anästhesiologie und operative Intensivmedizin der UKM

3 Stefan Wilpsbäumer,- Kurz-Script „ Spezielle Aspekte bei der Pflege

beatmeter Patienten“ , Weiterbildungsstätte für Anästhesie und Intensivmedizin

Münster,2002: 5-6

4 R.Larsen, T. Ziegenfuß,- Beatmung, Grundlagen und Praxis- Springer-Verlag

1999,461-462

5 Schäfer, Scheuermann, Wagner, Kirsch,- „ Fachpflege Beatmung“ – 3.

Auflage, Urban & Fischer Verlag 2003: 135-140

6 RKI, Empfehlung, -„ Prävention der nosokomialen Pneumonie“ - Springer-

Verlag 2000:303-307

7 R.Larsen, T. Ziegenfuß,- Beatmung, Grundlagen und Praxis- Springer-

Verlag 1999: 560

8 Dorothea Mört,- Script „ Kinetische Therapie und Lagerungsdrainagen“ -

Weiterbildungsstätte für Anästhesie und Intensivmedizin Münster,2002

9 Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, - Mobilisation-257. Auflage, Walter de

Gruyter Verlag 1994: 985

10 Schäfer, Scheuermann, Wagner, Kirsch,- „ Fachpflege Beatmung“ – 3.

Auflage, Urban § Fischer Verlag 2003:83

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9. Anhang

Messprinzip einer Pulsoxymetrie

Ein Pulsoxymetriesensor (Clip, flexible Sonde oder Manschette) besteht auf

der einen Seite, aus zwei lichtemittierenden Dioden, die abwechseln rotes und

infrarotes Licht (660 nm und 940nm) durch das Gewebe aussenden. Dabei ist

wichtig zu wissen, dass oxygeniertes Blut besser von infrarotem Licht und

desoxygeniertes Blut besser von rotem Licht absorbiert wird. Auf der anderen

Seite des Sensors befindet sich eine Photozelle, die das durchtretende Licht

registriert und vergleicht.

Durch einen Vergleich der Absorptionsstärke von infrarotem Licht (für

reduziertes und oxygeniertes HB annähernd gleich) und rotem Licht (für beide

Anteile sehr unterschiedlich) wird daraus eine arterielle Sauerstoffsättigung

bestimmt. Erfasst wird nur die Absorption von pulsierenden Blutes, nicht aber

die Absorption von venösem Blut und anderen Gewebe wie Knochen und

Haut, die weitestgehend konstant sind.

Messprinzip einer Kapnometrie:

Die Messung erfolgt mittels Infrarot-Spektroskopie und funktioniert daher,

dass Kohlendioxid Infrarotlicht absorbiert.

Bei der Messung wird Infrarotlicht (628nm) ausgesandt und die Absorption im

Ausatemgas gemessen und mit der Absorption eines CO� freien Testgases

verglichen.

Die Differenz der beiden Werte entspricht dem CO� Gehalt in der gemessenen

Exspirationsluft.

Es gibt zwei Arten der Infrarot- Spektroskopie:

Nebenstrom (Seitenstrom): Bei diesem Verfahren wird ständig eine Gasprobe

über eine am Y-Stück platzierte Zuleitung in eine

Messkammer abgesaugt (ca. 20- 200 ml weniger

AMV, besonders bei niedrigen Tidalvolumina und

Kleinkindern zu beachten)

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Hauptstromverfahren: Bei diesem Verfahren wird die Messkammer direkt

patientennah (z.B. hinter dem Tubus) platziert.

Abbildung aus dem Buch Fachpflege Beatmung, von Schäfer, Scheuermann, Wagner und Kirsch, Urban &Fischer Verlag, 3. Auflage 2002, Seite 193, Tab. 8.2