1

Persiapan RS Fatmawati dalam rangka implementasiSistem DRGs Casemix

Dr. Dody Firmanda, Sp.A, MAKetua Pelaksana Casemix RS Fatmawati

Ketua Komite Medik RS FatmawatiJakarta

Pendahuluan

Salah satu tujuan dari subsistem pembiayaan kesehatan dalam Sistem

Kesehatan Nasional (SKN) 2004 adalah tersedianya pembiayaan kesehatan

dengan jumlah yang mencukupi, teralokasi secara adil dan termanfaatkan secara

berhasil dan berdaya guna1; serta bidang yang jarang/belum disentuh oleh

profesi medis adalah kaitan dalam hal mutu profesi dan biaya, meskipun dalam

Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran pada pasal

49 ayat 1 menyebutkan bahwa dalam melaksanakan praktik kedokteran wajib

menyelenggarakan kendali mutu dan kendali biaya.2 Sebagaimana telah

diketahui komponen terbesar dari pembiayaan kesehatan di Rumah Sakit adalah

obat dan penggunaan pemeriksaan alat penunjang diagnostik maupun

terapeutik, maka sudah sewajarnya bila pengadaan dan pelayanan obat di

rumah sakit didasarkan pada formularium yang ditetapkan oleh Komite Farmasi

dan Terapi Rumah Sakit.3, 4,5

Disampaikan pada Sambutan In house training implementasi system software Casemix RumahSakit di RS Fatmawati Jakarta 4 April 20061 Keputusan Menteri Kesehatan RI No: 131/enkes/SK/II/2004 tentang Sistem KesehatanNasional Bab V Subsistem Pembiayaan Kesehatan.2 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran3 Keputusan Menteri Kesehatan RI No: 131/Menkes/SK/II/2004 tentang Sistem KesehatanNasional Bab VII Subsistem Obat dan Perbekalan Kesehatan.4 WHO. Drugs and Therapeutics Commmittee: a practical guide WHO/EDM/PAR/2004.1. Geneva2003.5 Green T, Beith A, Chalker J. Drugs and Therapeutics Commmittee: a vehicles for improvingrational drug use. WHO/EDM Anniversary Issue 2003:32;10-1.

2

Dalam rangka menuju tujuan tersebut di rumah sakit agar terwujud dalam satu

sistem yang tertata secara sistematik adalah melalui suatu sistem yang dikenal

sebagai penataan klinis (Clinical Governance/CG), dimana salah satu dari 5

komponen CG adalah clinical effectiveness yang apabila diimplementasikan

secara sinergis dengan pelayanan yang bersifat fokus terhadap pasien (Patient

Focused Care/PFC) dan berkesinambungan (continuing of patient care) menjadi

dalam bentuk terpadu/integrasi yang disebut sebagai Integrated Clinical

Pathways (ICP) sebagai kunci utama untuk masuk ke dalam sistem pembiayaan

yang dinamakan DRG-Casemix.6 (Lihat Gambar 1)

Gambar 1. Konsep Strategi Komite Medik RS Fatmawati dalam rangka ClinicalGovernance (Sistem Komite Medik dan SMF RS Fatmawati) dan SistemCasemix.

6 Firmanda D. Introduction to Diagnoses Related Groups (DRGs), Medical Record coding andCasemiix management. Pleno Komite Medik R Fatmawati 18 Agustus 2005.

3

Pada makalah ini akan dibahas mengenai definisi dari Integrated Clinical

Pathways (ICP) dan posisinya dalam Clinical Governance dalam Sistem Komite

Medik dan Sistem SMF RS Fatmawati yang telah ada dan berjalan selama ini

serta Sistem DRGs Casemix serta langkah langkah persiapan, imlementasi dan

monitoring-evaluasi (monev) dengan menitik beratkan pada peran berbagai

profesi di RS Fatmawati dalam rangka mewujudkan pelayanan kesehatan di

rumah sakit yang berhasil dan berdaya guna dalam rangka meningkatkan

profesionalisme dan derajat kesehatan .

Sistem Mutu Komite Medik dan SMF RS Fatmawati (Clinical Governance)

Saat ini Komite Medik dan 20 SMF RS Fatmawati telah mempunyai sitem mutu

pelayanan maupun pendidikan profesi atau yang lebih dikenal dengan istilah

Clinical Governance dan telah berjalan dengan baik serta dievaluasi (bila perlu

dilakukan revisi) dalam rangka quality improvement setiap tahun sesuai dengan

perkembangan dan situasi. Disamping itu juga telah ada Standar Pelayanan

Medis seluruh 20 SMF, Pedoman Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan

Pasien (Clinical Risks Management and Patient Safety), Pedoman Audit Medis,

Daftar Formularium Rumah Sakit, Instrumen Penilaian Persiapan Sistem DRGs

Casemix Rumah Sakit, melakukan surveillance infeksi nosokomial dan Pedoman

Health Impact Intervention. (Lihat Gambar 2 sampai dengan Gambar 6 berikut)

4

Gambar 2. Buku Sistem Komite Medik dan 20 SMF di RS Fatmawati sebagaiMedical Staff Bylaws dan Clinical Governance

Gambar 3. Sistem Pendidikan Kedokteran/Spesialis, Penelitian dan PendidikanKlinis Dasar di RS Fatmawati.

5

Gambar 3. Pedoman Audit Medis, Pedoman Pelaksanaan Patient Safety danPedoman Mekanisme Kerja Tim Tim Komite Medik RS Fatmawati

6

Gambar 4. Panduan Manajemen Risiko klinis dan Keamanan Pasien (ClinicalRisks Mangement and Patient Safety)

7

Gambar 5. Instrumen Penilaian persiapan RS dalam penyusunan ClinicalPathweays untuk Sistem DRGs Casemix.

8

Gambar 6. Pedoman Health Impact Intervention

9

Clinical Pathways RS Fatmawati

Definisi

Integrated Clinical Pathways (ICP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan

terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien

berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis

bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di

rumah sakit.7,8,9

Implementasi ICP sangat erat berhubungan dan berkaitan dengan Clinical

Governance dalam rangka menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan dengan

biaya yang dapat diestimasikan dan terjangkau.10,11,12,13,14,15,16,17

Hubungan Clinical Pathways dengan Mutu Profesi (Quality)

Integrated Clinical Pathways (ICP) merupakan salah satu komponen dari Sistem

DRG-Casemix yang terdiri dari kodefikasi penyakit dan prosedur tindakan (ICD

7 Firmanda D. Pedoman Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka implementasi SistemDRGs Casemix di rumah sakit. Disampaikan dalam Sidang Pleno Komite Medik RS Fatmawati,Jakarta 7 Oktober 2005.8 Firmanda D. Integrated Clinical Pathways: Peran profesi medis dalam rangka menyusun SistemDRGs Casemix di rumah sakit. Disampakan pada kunjungan lapangan ke RSUP Adam MalikMedan 22 Desember 2005, RSUP Hasan Sadikin Bandung 23 Desember 2005 dan EvaluasiPenyusunan Clinical Pathways dalam rangka penyempurnaan Pedoman DRGs Casemix DepkesRI, Hotel Grand Cempaka Jakarta 29 Desember 2005.9 Firmanda D, Pratiwi Andayani, Nuraini Irma Susanti, Srie Enggar KD dkk. Clinical PathwaysKesehatan Anak dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di RS Fatmawati, Jakarta2006 (dalam pencetakan).10 Campbell H et al. Integrated clinical pathways. BMJ 1998:316;133-4.11 Johnson S. Pathways of care. Blackwell Science, Oxford 1997.12 Edwards J. Clinical Care Pathways: a model for effective delivery of health care? J ofIntegrated Care 1998:2; 59-6213 Hale C. Case Management and Managed Care. Nursing Standard 1995: 9(19); 33-514 Kitchener D et al. Integrated Care Pathways; Effective Tools for Continuous Evaluation ofClinical Practice. J Evaluation in Clinical Practice 1996:2(1); 65-915 Petryshen PR, Petryshen PM. The case management model: an approach to the delivery ofpatient care. J Advance Nursing 1992:17;1188-9416 Wall M. Managed Care: Development of an Integrated Care Pathway in Neurosciences. NTResearch 1997: 2(4); 290-117 Wilson J, Integrated Care Management: The Pathway to Success? Oxford ButterworthHeimeman 1997

10

10 dan ICD 9-CM) dan perhitungan biaya (baik secara top down costing atau

activity based costing maupun kombinasi keduanya).7,8,9

ICP dapat digunakan sebagai alat (entry point) untuk melakukan audit medis dan

manajemen baik untuk tingkat pertama maupun kedua (1st Party and 2nd Party

Audits) dalam rangka menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan.18,19,20,21 ICP

dapat digunakan juga sebagai salah satu alat mekanisme evaluasi penilaian

risiko untuk mendeteksi kesalahan aktif (active errors) dan laten (latent / system

errors) maupun nyaris terjadi (near miss) dalam Manajemen Risiko Klinis

(Clinical Risk Management) dalam rangka menjaga dan meningkatkan

keamanan dan keselamatan pasien (patient safety).22, 23

Dalam membuat Integrated Clinical Pathways penanganan kasus pasien rawat

inap di rumah sakit harus bersifat: 7,8,9

a. Seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan harus secara terpadu/integrasi

dan berorientasi fokus terhadap pasien (Patient Focused Care) serta

berkesinambungan (continuing of care)

b. Melibatkan seluruh profesi (dokter, perawat/bidan, penata, laboratoris dan

farmasis)

c. Dalam batasan waktu yang telah ditentukan sesuai dengan keadaan

perjalanan penyakit pasien dan dicatat dalam bentuk periode harian

(untuk kasus rawat inap) atau jam (untuk kasus gawat darurat di unit

emergensi).

18 Firmanda D. Pedoman Audit Medis. Komite Medis RS Fatmawati Jakarta 2003.19 Firmanda D. Pedoman Audit Medis di Rumah Sakit. Disampaikan di RSUD Dr. Soetomo,Surabaya 2003.20 Firmanda D. Pedoman Audit Medis di Rumah Sakit. Disampaikan dalam rangka Penyusunandan Penyempurnaan Pedoman Audit Medis di Rumah Sakit. Depkes RI, Jakarta 2004.21 Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 496/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman AuditMedis di Rumah Sakit.22 Firmanda D. Pedoman dan Instrumen Manajemen Risiko Klinis dan Keamnan Pasien (ClinicalRisks Management and Patients Safety). Pleno Komite Medik RS Fatmawati 21 Juni 2005.23 Firmanda D. Instrumen Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan Pasien (Clinical RisksManagement and Patients Safety). Disampaikan dalam rangka penyusunan dan penyempurnaanInstrumen Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan Pasien (Clinical Risks Management andPatients Safety) dan uji coba di 4 propinsi di Depkes RI Jakarta 2005.

11

d. Pencatatan ICP seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan kepada

pasien secara terpadu dan berkesinambungan tersebut dalam bentuk

dokumen yang merupakan bagian dari Rekam Medis.

e. Setiap penyimpangan langkah dalam penerapan ICP dicatat sebagai

varians dan dilakukan kajian analisis dalam bentuk audit.

f. Varians tersebut dapat karena kondisi perjalanan penyakit, penyakit

penyerta atau komplikasi maupun kesalahan medis (medical errors).

g. Varians tersebut dipergunakan sebagai salah satu parameter dalam

rangka mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan.

Integrated Clinical Pathways tersebut dapat merupakan suatu Standar Prosedur

Operasional yang merangkum: 7,8,9

a. Profesi medis: Standar Pelayanan Medis dari setiap Kelompok Staf

Medis/Staf Medis Fungsional (SMF) klinis dan penunjang.

b. Profesi keperawatan: Asuhan Keperawatan

c. Profesi farmasi: Unit Dose Daily dan Stop Ordering

d. Alur Pelayanan Pasien Rawat Inap dan Operasi dari Sistem Kelompok

Staf Medis/Staf Medis Fungsional (SMF), Instalasi dan Sistem Manajemen

Rumah Sakit.

12

Gambar 7. Kombinasi perpaduan sinergis setiap komponen dalam ICP.7,8,9

Langkah selanjutnya adalah mengkaji dan mendesain Format Umum Clinical

Pathways sebagai ‘template’ untuk setiap profesi untuk membuat clinical

pathways masing masing sesaui dengan bidang keahliannya dan melibatkan

multidisiplin profesi medis, keperawatan dan farmasis/apoteker seabgai contoh

dapat dilihat pada Gambar 8 berikut.

13

Gambar 8. Format Umum Clinical Pathways yang telah disepakati bersamadalam Sidang Pleno Komite Medik untuk seluruh 20 SMF di RS Fatmawati.

14

Dalam kolom obat obatan harus sesuai dengan yang dari Standar Formularium

Rumah Sakit yang telah disusun oleh Komite (Tim) Farmasi dan Terapi Rumah

Sakit. Penyimpangan (deviasi) obat obatan (jenis, dosis dan cara pemberian)

dapat diperkenankan bila memang diperlukan setelah mengisi Formulir Lampiran

1 Formularium Rumah Sakit Edisi III 2003 (Gambar 9) dan harus dicatat dalam

kolom varians serta dapat dipertanggungjawabkan melalui audit medis tingkat

pertama (1st party medical audit) sebagaimana dalam Form 1 Audit Medis

(Gambar 10).

Gambar 9. Formulir Lampiran 1 Formularium Rumah Sakit Edisi III 200324

24 Tim Farmasi dan Terapi Komite Medik RS Fatmawati. Formularium Edisi III 2003. Halaman111

15

Gambar 10. Form 1 Audit Medis tingkat pertama (1st party medical audit)25

25 Firmanda D. Pedoman Audit Medis Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta 2003.

16

Saat ini seluruh 20 SMF di RS Fatmawati sedang membuat Clinical Pathways

masing masing dengan mengacu kepada Sistem SMF dan Standar Pelayanan

Medis masing masing profesi. Contoh Buku Clinical Pathways dari salah satu

SMF di RS Fatmawati dan salah satu contoh Clinical Pathways satu jenis

penyakit (Gambar 11 dan 12).

Gambar 11. Contoh Buku Clinical Pathways dari salah satu SMF di RSFatmawati26

26 Firmanda D, Pratiwi Andayani, Nuraini Irma Susanti, Srie Enggar KD dkk. Clinical PathwaysKesehatan Anak dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix di RS Fatmawati, Jakarta2006.

17

Gambar 12. Contoh Clinical Pathways untuk Pneumonia dari Buku ClinicalPathways SMF Kesehatan Anak RS Fatmawati Jakarta.34

Sebagaimana telah disinggung sebelumnya diatas bahwa Clinical Pathways

dapat digunakan juga sebagai salah satu alat mekanisme evaluasi penilaian

18

risiko untuk mendeteksi kesalahan aktif (active errors) dan laten (latent / system

errors) maupun nyaris terjadi (near miss) dalam Manajemen Risiko Klinis

(Clinical Risk Management) dalam rangka menjaga dan meningkatkan

keamanan dan keselamatan pasien (patient safety).27, 28 Yang sangat penting

adalah mengenai penanganan infeksi nosokomial rumah sakit melalui

pendekatan sistematik surveillance yang diadakan dan lebih mendetail, lebih

sensitiif dan lebih spesifik melalui kegiatan Health Impact Intervention29 yang

dilakukan secara terintegrasi dengan Tim Pengendali Infeksi Nososokomial

Komite Medik.

Rencana Kerja Pilot Project Sistem DRGs Casemix RS Fatmawati

Komite Medik RS Fatmawati telah merancang strategi (Gambar 1 di atas), dan

telah menyusun berbagai sistem dan pedoman serta instrumen sebagaimana

telah diuraikan sebelumnya. Khusus mengenai Sistem Casemix, melalui Sidang

Pleno Komite Medik telah sepakat seluruh 20 SMF untuk membuat Clinical

Pathways untuk seluruh jenis penyakit sesuai dengan bidang profesinya secara

bertahap dengan memprioritaskan untuk uji coba implementasi Sistem Casemix

di 5 SMF (SMF Bedah Orthopedik, SMF Bedah, SMF Kesehatan Anak, SMF

Kebidanan-Kandungan, dan SMF Penyakit Dalam) sebagaimana yang

dikehendaki oleh Departemen Kesehatan RI.

Adapun Jadwal Rencana Kerja Pilot Project Sistem DRGs Casemix RS

Fatmawati dan Jadwal Implementasi Uji Coba sistem Casemix di 5 SMF tersebut

dapat dilihat pada Gambar 13 dan 14 berikut.

27 Firmanda D. Pedoman dan Instrumen Manajemen Risiko Klinis dan Keamnan Pasien (ClinicalRisks Management and Patients Safety). Pleno Komite Medik RS Fatmawati 21 Juni 2005.28 Firmanda D. Instrumen Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan Pasien (Clinical RisksManagement and Patients Safety). Disampaikan dalam rangka penyusunan dan penyempurnaanInstrumen Manajemen Risiko Klinis dan Keamanan Pasien (Clinical Risks Management andPatients Safety) dan uji coba di 4 propinsi di Depkes RI Jakarta 2005.29 Firmanda D. Pedoman Health Iimpact Intervention (HII) Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta2006.

19

Gambar 13. Jadwal Rencana Kerja Pilot Project Sistem DRGs CasemixRS Fatmawati

20

Gambar 14. Jadwal Implementasi Uji Coba Sistem Casemix di 5 SMF RumahSakit Fatmawati

Kesimpulan

1. Pembiayaan di rumah sakit sudah saatnya menerapkan sistem

pembiayaan yang bersifat fixed prospective payment yakni berdasarkan

DRGs-Casemix versi Indonesia (Indonesian DRGs-Casemix) sesuai

amanah dari Undang Undang Praktik Kedokteran Nomor: 29 Tahun 2004

pasal 49 ayat 1 dan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor:

131/Menkes/SK/II/2004 Bab V Subsistem pembiayaan kesehatan.

2. Integrated Clinical Pathways (ICP) sebagai kunci utama untuk masuk ke

dalam sistem pembiayaan yang dinamakan DRG-Casemix.

3. Integrated Clinical Pathways (ICP) adalah suatu konsep perencanaan

pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan

kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan

keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam

jangka waktu tertentu selama di rumah sakit.

21

4. Integrated Clinical Pathways (ICP) merupakan salah satu komponen dari

Sistem DRG-Casemix yang terdiri dari kodefikasi penyakit dan prosedur

tindakan (ICD 10 dan ICD 9-CM) dan perhitungan biaya (baik secara top

down costing atau activity based costing maupun kombinasi keduanya).

5. Implementasi ICP sangat erat berhubungan dan berkaitan dengan Clinical

Governance dalam rangka menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan

dengan biaya yang dapat diestimasikan dan terjangkau.

6. Variabel varians dalam ICP dapat digunakan sebagai alat (entry point)

untuk melakukan audit medis dan manajemen baik untuk tingkat pertama

maupun kedua (1st Party and 2nd Party Audits) dalam rangka menjaga dan

meningkatkan mutu pelayanan.

7. Variabel tindakan dalam ICP dapat digunakan sebagai alat (entry point)

untuk melakukan surveilans Tim Pengendalian Infeksi Nosokomial (Lihat

Pedoman dan format surveilans Tim Pengendalian Infeksi Nosokomial

Komite Medik RS Fatmawati) dan selanjutnya untuk menilai Health

Impact Intervention (Lihat Pedoman Health Impact Intervention Komite

Medik RS Fatmawati).

8. Variabel obat obatan dalam ICP dapat digunakan sebagai alat (entry

point) untuk melakukan kegiatan evaluasi dan monitoring dari 5 Langkah

12 Kegiatan Tim Farmasi dan Terapi Komite Medik RS Fatmawati (Lihat

Pedoman Mekanisme Kerja Tim Farmasi dan Terapi Komite Medik RS

Fatmawati).

9. ICP dapat digunakan juga sebagai salah satu alat mekanisme evaluasi

penilaian risiko untuk mendeteksi kesalahan aktif (active errors) dan

laten (latent / system errors) maupun nyaris terjadi (near miss) dalam

Manajemen Risiko Klinis (Clinical Risk Management) dalam rangka

menjaga dan meningkatkan keamanan dan keselamatan pasien (patient

safety) (Lihat Pedoman Manajemen Risiko Klinis (Clinical Risk

Management) dan Keamanan Pasien (Patient Safety) Komite Medik RS

Fatmawati).

22

10.Hasil dan revisi ICP dapat digunakan juga sebagai alat (entry point) untuk

melakukan perbaikan dan revisi Standar Pelayanan Medis dan asuhan

Keperawatan yang bersifat dinamis dan berdasarkan pendekatan

Evidence-based Medicine (EBM) dan Evidence-based Nurse.(EBN)

11.Partisipasi aktif, komitmen dan konsistensi dari seluruh jajaran direksi,

manajemen dan profesi harus dijaga dan dipertahankan demi terlaksana

dan suksesnya program Casemix di rumah sakit.

12.Bila Sistem Casemix Rumah Sakit telah berjalan, maka untuk selanjutnya

akan lebih mudah untuk masuk ke dalam sistem pembiayaan lebih lanjut

yakni Health Resources Group (HRG) yang saat ini sedang dalam

penggarapan Komite Medik Rumah Sakit Fatmawati.