PERSALINAN PATOLOGISPERSALINAN PATOLOGIS

(passenger)(passenger)

• Partus Normal : partus spontan presentasi belakang kepala

tanpa bantuan alat, tdk melukai ibu dan janin, < 24 jam

• Distosia : persalinan yang sulit ditandai dengan perjalanan persalinan yang lambat.

Sebab : - power - passage - passenger : letak & bentuk janin

Etiologi

• Power : Kelainan kontraksi, kekuatan ibu meneran kurang

• Passage/jalan lahir : abnormalitas dari rongga pelvis , jaringan lunak dari jalan lahir , adanya massa atau neoplasia , lokasi plasenta yang tidak normal

• Passenger : kelainan letak dan bentuk janin

KELAINAN LETAK & BENTUK JANIN

1. Kelainan letak, presentasi & posisi• Posisi oksipitalis posterior persisten• Presentasi puncak kepala• Presentasi muka• Presentasi dahi• Presentasi Ganda• Letak sungsang• Letak lintang

KELAINAN LETAK & BENTUK JANIN

2. Kelainan bentuk janin•Pertumbuhan janin yang

berlebihan•Hidrosefalus•Kelainan bentuk lain

3. Prolapsus tali pusat

MEKANISME PERSALINAN NORMAL

• Cardinal Movements of labor :• Engagement : diameter transversal

terbesar dari kepala janin telah melewati pintu atas panggul

• Descent : penurunan kepala ke dasar panggul

• Flexion : fleksi kepala janin akibat adanya resistensi dari dasar panggul, dinding pelvis atau serviks

• Internal rotation : perputaran kepala, oksiput ke arah anterior (normal) atau posterior. Dapat tidak terjadi bila janin kecil.

• Extension : ekstensi kepala yang mengakibatkan oksiput sebagai hipomoklion. Dipengaruhi oleh bentuk pintu bawah panggul (upward & forward)

• External rotation : perputaran kepala mengikuti sumbu badan.

• Expulsion (delivery of anterior & posterior shoulder)

Partus Normal

POSISI OKSIPITALIS POSTERIOR

Normal Posisi oksipitalis posterior persisten

POSISI OKSIPITALIS POSTERIOR

• Kepala turun : posisi oksiput di bagian posterior (belakang).

• umumnya memutar ke depan lahir• 5 – 10% tidak memutar ke depan

oksiput posterior persisten.• Faktor predisposisi :

• Jenis panggul : antropoid / android• Multiparitas & usia : kelemahan otot

dasar panggul• Bentuk kepala janin

MEKANISME PERSALINAN & PENANGANAN

• Bisa Spontan : lebih lama, kepala lahir menghadap ke simfisis.

• Ubun-ubun besar sebagai hipomoklion, tidak dapat melakukan fleksi lebih jauh.

• Kerusakan vagina & perineum luas.• Pemantauan lebih ketat, bila kala II lama/

gawat janin EV/EF + episiotomi mediolateral luas.

• Kepala di dasar panggul UUK melintang (deep transverse arrest) EV/EF

MALPRESENTASI KEPALA

• N : kepala fleksi saat melewati rongga panggul.• Bila tidak terjadi fleksi defleksi

• Presentasi puncak kepala Presentasi sinsiput, defleksi ringan• Presentasi dahi

Bagian paling rendah : dahi, defleksi lebih berat

• Presentasi mukaBagian paling rendah : muka, defleksi

maksimal

PRESENTASI PUNCAK KEPALA

• Biasanya sementara belakang kepala• Kepala masuk panggul dengan sirkumferensia

fronto-oksipitalis• Titik perputaran/hipomoklion : glabella

PRESENTASI DAHI• Bagian terendah : dahi• Pemeriksaan dalam : teraba sutura frontalis, pangkal

hidung & orbita. Mulut & dagu tidak teraba.

PRESENTASI DAHI

• Kepala turun dengan sirkumferensia maksilloparietalis

• Hipomoklion : fossa kanina fleksi• 15 % : partus spontan, lama ( Bila panggul luas,

janin kecil) • Bila panggul normal, janin normal sulit lahir

spontan pervaginam sc• Angka kematian perinatal 20 % & menyebabkan

kerusakan luas pada perineum.• Bila kepala blm masuk PAP : perasat Thorn : Bila

gagal seksio sesarea

PRESENTASI MUKA

• Bagian terendah : muka (Kepala janin defleksi maksimal) , tubuh janin ekstensi.

• Pemeriksaan dalam : teraba dagu, mulut, hidung & pinggir orbita hati-hati!!!

• Etiologi :• Janin besar• Panggul sempit• Multiparitas & perut gantung• Kelainan bentuk janin (anensefal, dsb)• IUFD tidak ada tonus otot pada janin

Dagu posterior : Seksio sesarea

Dagu anterior : Partus Pervaginam

PRESENTASI MUKA• Kepala turun ke PAP dengan SIRKUMFERENSIA

TRAKELO-PARIETALIS • Hipomoklion : submentum• Mento posterior persisten defleksi maksimal. Tidak

dapat lahir spontan SEKSIO SESAREA• Penanganan :

• Tentukan ada/tidaknya disproporsi sefalopelvik.• Bila dagu di depan dapat ditunggu persalinan

spontan, bila dagu di belakang : seksio sesarea.• Ekstraksi forceps dilakukan bila kala II > 2 jam.

LETAK SUNGSANG• janin letak memanjang, di bagian bawah kavum

uteri : bokong

Macam :• Presentasi bokong

• Ekstensi sendi lutut, kedua kaki terangkat setinggi bahu/kepala janin, teraba hanya bokong

• Presentasi bokong kaki sempurna• Fleksi sendi lutut, teraba bokong & kedua kaki

• Presentasi bokong kaki tidak sempurna• Teraba bokong & hanya salah satu kaki

• Presentasi kaki• Bagian terendah hanya teraba kaki (1 atau 2)

PRES BOKONG bokong kaki sempurna tidak sempurna

ETIOLOGI• Usia kehamilan• Multiparitas• Kehamilan multipel• Hidramnion• Oligohidramnion• Hidrosefalus• Anensefalus• Riwayat persalinan bokong• Anomali uterus• Tumor pelvis• Plasenta previa

DIAGNOSIS• Palpasi :

• Leopold I : kepala janin teraba di bagian fundus• Leopold III & IV : teraba bokong pada bagian bawah

• Auskultasi :• DJJ terdengar di sebelah atas umbilikus ibu.

• Pemeriksaan dalam : ~ tergantung jenis • Teraba sakrum, anus, tuberositas iskium, genitalia

eksterna atau kaki. Bedakan dengan presentasi tangan atau presentasi muka !!!

• Bila klinis meragukan, lakukan pemeriksaan USG

• VT : teraba sakrum , kaki

PENATALAKSANAAN• Saat hamil : VERSI LUAR/VERSI EKSTERNA

• Prosedur manipulasi eksternal (tangan penolong seluruhnya berada diluar kavum uterus) pada janin dengan presentasi bokong menjadi presentasi kepala

• pada kehamilan 34 – 38 minggu, dilakukan di RS.

• Kontraindikasi : Perdarahan antepartumPerdarahan antepartum, , HipertensiHipertensi, , Cacat rahiCacat rahim, m, Kehamilan gandaKehamilan ganda, , Primigravida tuPrimigravida tua, a, Insufisiensi plasentInsufisiensi plasenta, a, Abnormalitas janinAbnormalitas janin, , OligohidramnionOligohidramnion, , Extended Extended legs (relatiflegs (relatif 0, 0, panggul sempit.

Syarat Versi Luar

1. Bagian terendah janin masih dapat didorong ke atas keluar pintu atas panggul (PAP).

2. Dinding perut ibu harus cukup tipis (ibu tidak obese) dan rileks, agar penolong dpt memegang bag. janin.

3. Janin harus dapat lahir pervaginam.4. Selaput ketuban harus masih utuh.5. Pada ibu yang inpartu pembukaan serviks < 4

cm.6.Saat mengerjakan versi luar dalam kehamilan

(sebelum inpartu): - Primigravida 34-36 minggu - Multigravida dpt > 38 minggu.

Prosedur Versi Luar1. Tahap mobilisasi :

mengeluarkan bagian terendah dari PAP2. Tahap eksenterasi :

membawa bagian terendah ke fosa iliaka radius rotasi > pendek

3. Tahap rotasi :

memutar bagian terendah janin ke kutub yang dikehendaki.4. Tahap fiksasi :

memfiksasi badan janin agar tidak memutar kembali.

PENATALAKSANAAN

• Dalam persalinan :• Tentukan ada/tidaknya indikasi seksio sesarea• Pantau kemajuan persalinan lebih ketat.• Tidak melakukan banyak manipulasi saat

bokong lahir bila tidak diperlukan.• Penarikan tali pusat untuk mencegah

peregangan.• Waktu untuk melahirkan bahu & kepala

setelah bokong tidak terlalu lama (< 8 menit).

INDIKASI SEKSIO SESAREA

1. Janin besar2. Contracted pelvic3. Hiperekstensi kepala4. Tidak ada tanda-tanda persalinan pada

kehamilan dengan komplikasi (preeklampsia, ketuban pecah dini, dll)

5. Disfungsi uterus6. Presentasi kaki7. Riwayat obstetri buruk8. Permintaan sterilisasi9. Pertumbuhan janin terhambat (severe IUGR)

MEKANISME PERSALINANBokong : Bokong masuk rongga & sampai ke dasar panggul

putaran paksi dalam ke arah salah satu trokanter fleksi lateral badan mengikuti jalan lahir trokanter belakang melewati perineum bokong & kaki lahir.

Bahu : Putaran paksi luar pada bokong (bahu di bagian atas

sedang melewati PAP) putaran paksi dalam bahu bahu belakang melewati perineum bahu lahir.

Kepala : Putaran paksi dalam kepala muka ke posterior

suboksiput sebagai hipomoklion lahir dagu, mulut, hidung, dahi & seluruh kepala.

METODE PERSALINAN PERVAGINAM

• Persalinan bokong spontan• Tidak ada manipulasi apapun, pertolongan

persalinan hanya bersifat suportif• Ekstraksi bokong parsial (Manual Aid)

• Persalinan bokong spontan sampai umbilikus, bagian tubuh ke atas dilakukan ekstraksi dengan atau tanpa mengejan.

• Persalinan dengan ekstraksi bokong total• Ekstraksi dilakukan pada seluruh badan

Persalinan bokong spontan : Bracht

Manual aid• Bila terjadi kemacetan bahu & lengan kemungkinan

adanya lengan menjungkit / menunjuk• Melahirkan bahu :

• Klasik : melahirkan lengan belakang dahulu.• Mueller : melahirkan bahu & lengan depan dengan ekstraksi• Lovset : memutar badan janin dalam setengah lingkaran

bolak-balik dengan traksi curam ke bawah• Melahirkan kepala :

• Mauriceau• Prague terbalik• Cunam piper (pada head entrapment)

Klasik : melahirkan lengan belakang

Muller : melahirkan bahu depan

Mauriceau

Komplikasi

Komplikasi persalinan pervaginam :• Persalinan terlalu lama after coming head

hipoksia janin.• Lilitan tali pusat• Hiperekstensi kepala

• Persalinan terlalu dipaksakan trauma karena kompresi atau traksi

• Sebab kematian perinatal : Prematuritas, Penanganan persalinan yang tidak sempurna

LETAK LINTANG

• Keadaan janin melintang dalam uterus.• Etiologi :

• Multiparitas disertai dinding uterus & perut yang lembek

• Hidramnion• Prematuritas• Kelainan panggul.

• Diagnosis :• Inspeksi : uterus yang melebar ke samping.

Kepala teraba pada satu sisi. Fundus uteri teraba kosong.

• Pemeriksaan dalam : perabaan bagian terbawah janin.

• Mekanisme persalinan : tidak dapat terjadi persalinan spontan.

• Bila janin kecil, mati : lahir spontan konduplikasio korpore

• Penanganan sebaiknya dengan versi luar lihat kontraindikasi. Bila gagal, lakukan seksio sesarea.

Konduplikasio korpore

PERTUMBUHAN JANIN BERLEBIH

• Bayi besar : bila berat > 4 Kg.• Faktor predisposisi : diabetes mellitus,

postmaturitas, grandemultipara.• Diagnosis : pemeriksaan klinis yang baik & benar,

bila meragukan lakukan USG.• Penanganan : bila ada CPD, pertimbangkan SC

(risiko terjadinya distosia bahu).

HIDROSEFALUS• Terjadi penimbunan cairan serebrospinalis dalam

ventrikel otak yang berlebihan.• Seringkali disertai spina bifida dan dijumpai pada letak

sungsang. Risiko terjadinya ruptura uteri.• Diagnosis :

• Palpasi :• Perabaan kepala lebih besar & tidak dapat

masuk ke dalam panggul. • Pemeriksaan dalam :

• pelebaran sutura dan tulang kepala yang lunak.• Konfirmasi dengan pemeriksaan ultrasonografi.

• Penanganan : sc

KELAINAN BENTUK LAIN• Janin kembar siam. Torakopagus, pigopagus, omfalopagus, disefalus,

sinsefalus, dll.• Deteksi pada 16 – 18 minggu kehamilan.

• Janin dengan perut besar akibat asites, tumor, dll.• Bila berisi cairan lakukan pungsi perut• Bila padat seksio sesarea.

Prolapsus tali pusat• Tali pusat berada di samping/melewati bagian

terendah janin setelah ketuban pecah• Sering pada : pres bokong kaki, pres kaki, letak

lintang, bayi kecil, kepala blm masuk PAP• VT : teraba tali pusat , berdenyut +/-• Tatalaksana : - janin hidup : hipoksia : segera seksio sesarea posisi sujud/ trandelenburg - janin mati : pervaginam

Kesimpulan

• Distosia disebabkan 3 faktor (3P):• Power• Passenger• Passage

• Kenali faktor risiko,deteksi dini, dan penatalaksanaan ( kapan merujuk?)