1. Definisi Persalinan

Persalinan (partus = labor) adalah proses pengeluaran produk konsepsi yang viable

melalui jalan lahir biasa dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar.1

Persalinan adalah suatu proses pengeluaran fetus dan plasenta dari uterus, ditandai

dengan peningkatan aktifitas miometrium (frekuensi dan intensitas kontraksi) yang

menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks serta keluarnya lendir darah (show) dari vagina.

Lebih dari 80% proses persalinan berjalan normal, 15-20% dapat terjadi komplikasi persalinan.

UNICEF dan WHO menyatakan bahwa hanya 5%-10% saja yang membutuhkan seksio

sesarea.1,2,3

Menurut sumber lain dikatakan bahwa persalinan ialah serangkaian kejadian yang

berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan

pengeluaran plasenta dan selaput dari tubuh ibu. 2

Gravida adalah seorang wanita yang sedang hamil. Primigravida adalah seorang wanita

yang hamil untuk pertama kali. Para adalah seorang wanita yang pernah melahirkan bayi yang

dapat hidup (viable). Nullipara adalah seorang wanita yang belum pernah melahirkan bayi yang

viable untuk pertama kali. Multipara atau pleuripara adalah seorang wanita yang pernah

melahirkan bayi yang viable untuk beberapa kali.1

In partu adalah seorang wanita yang sedang dalam keadaan persalinan. Partus biasa atau

partus normal atau partus spontan adalah bayi lahir dengan presentasi belakang kepala tanpa

memakai alat-alat atau pertolongan istimewa serta tidak melukai ibu dan bayi dan umumnya

berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam. Sedangkan, Partus luar biasa atau partus abnormal

adalah bila bayi dilahirkan pervaginam dengan cunam atau ekstraktor vacum, versi dan ekstraksi,

dekapitasi, embriotomi, dan sebagainya. 1

Dikenal beberapa istilah menurut umur kehamilan dan berat badan bayi yang dilahirkan,

yaitu1,2:

a. Abortus adalah pengeluaran buah kehamilan sebelum kehamilan 20 minggu atau bayi

dengan berat badan kurang dari 500 gram.

b. Partus imaturus adalah pengeluaran buah kehamilan antara 20 sampai 28 minggu atau

bayi dengan berat badan antara 500 – 1000 gram.

1

c. Partus prematurus adalah pengeluaran buah kehamilan antara 28 sampai 37 minggu atau

bayi dengan berat badan antara 1000 – 2500 gram.

d. Partus matures atau partus aterm adalah pengeluaran buah kehamilan antara 37 sampai 42

minggu atau dengan bayi dengan berat badan 2500 gram atau lebih.

e. Partus postmaturus atau partus serotinus adalah pengeluaran buah kehamilan setelah

kehamilan 42 minggu.

Persalinan dianggap normal jika terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37

minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (in partu) sejak uterus berkontraksi

dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya

plasenta secara lengkap. Ibu belum inpartu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan

serviks. 1

2. Teori Persalinan

Sebab-sebab dimulainya persalinan belum diketahui secara jelas. Terdapat beberapa teori

yang mencoba menerangkan mengenai awitan persalinan, diantaranya2:

1. Penurunan kadar progesteron.

Progesteron menimbulkan relaksasi otot-otot rahim, sebaliknya estrogen meningkatkan

ketegangan otot rahim. Selama kehamilan, terdapat keseimbangan antara kadar

progesteron dan estrogen di dalam darah , tetapi pada akhir kehamilan kadar progesteron

menurun sehingga timbul his.

2. Teori oksitosin.

Pada akhir kehamilan kadar oksitosin bertambah. Oleh karena itu, timbul kontraksi otot-

otot rahim.

3. Keregangan otot-otot.

Apabila dinding kandung kencing dan lambung teregang karena isinya bertambah, timbul

kontraksi untuk mengeluarkan isinya. Demikian pula dengan rahim, seiring dengan

majunya kehamilan, otot-otot rahim makin teregang dan rentan.

4. Pengaruh janin.

Hipofisis dan kelenjar suprarenal janin rupanya memegang peranan. Hal ini tampak pada

kehamilan dengan janin anensefalus dan hipoplasia adrenal sehingga kehamilan sering

lebih lama dari biasanya.

2

5. Teori prostaglandin.

Prostaglandin yang dihasilkan oleh desidua diduga menjadi salah satu sebab permulaan

persalinan. Hasil percobaan menunjukkan bahwa prostaglandin E dan F yang diberikan

secara intravena, intra dan ekstraamnial menimbulkan kontraksi myiometrium pada setiap

umur kehamilan. Hal ini juga disokong dengan adanya kadar prostaglandin yang tinggi,

baik dalam air ketuban maupun darah perifer pada ibu-ibu hamil sebelum melahirkan

atau selama persalinan.

Sebenarnya, sebab-sebab dimulainya partus sampai kini masih merupakan teori-

teori yang kompleks, secara umum dapat dikelompokkan pula sebagai berikut : (1).

Faktor-faktor humoral, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi uterus, pengaruh

saraf dan nutrisi disebut sebagai faktor –faktor yang mengakibatkan partus mulai. (2).

Perubahan biokimia dan biofisika juga berperan dimana terjadi penurunan kadar hormon

estrogen dan progesteron. Seperti diketahui progesteron merupakan penenang bagi otot-

otot uterus. (3) Plasenta juga menjadi tua dengan lamanya kehamilan.Vili koriales

mengalami perubahan sehingga kadar estrogen dan progesteron menurun.(4) Gangguan

sirkulasi uteroplasenter juga terjadi dimana keadaan uterus yang terus membesar dan

menjadi tegang mengakibatkan iskemia otot-otot uterus1.

3. Letak, Presentasi, Sikap, dan Posisi Janin Mempengaruhi Persalinan

Orientasi janin digambarkan menurut letak, presentasi, sikap, dan posisi. Hal ini

dapat ditentukan secara klinis dengan melakukan palpasi abdomen, pemeriksaan vagina,

dan auskultasi, atau secara teknis menggunakan USG atau sinar X. Pemeriksaan klinis

kurang akurat atau bahkan tidak mungkin dilakukan dan diinterpretasikan pada wanita

obese4.

1. Letak Janin

Letak adalah hubungan sumbu panjang janin dengan sumbu panjang ibu. Terdiri dari

letak memanjang dan letak melintang. Kadangkala terdapat letak oblik, dimana akibat

sumbu janin dan ibu dapat bersilangan dengan sudut 45°. Letak oblik tidak stabil, dapat

berubah posisi menjadi letak memanjang atau melintang selama proses persalinan. Letak

3

memanjang terjadi pada lebih dari 99% persalinan aterm. Faktor predisposisi untuk letak

lintang adalah multiparitas, plasenta previa, hidramnion, dan anomali uterus4.

2. Presentasi Janin

Bagian terbawah janin adalah bagian tubuh janin yang berada paling depan di dalam jalan

lahir . Bagian terbawah janin menentukan presentasi. Bagian terbawah janin dapat diraba

melalui serviks pada pemeriksaan vagina. Karena itu, pada letak memanjang, bagian

terbawah janin adalah kepala janin atau bokong, masing-masing membentuk presentasi

kepala atau bokong.Jika janin terletak pada sumbu panjang melintang, bahu merupakan

bagian terbawahnya. Jadi, presentasi bahu teraba melalui serviks pada perabaan vagina.

a. Presentasi Kepala

Presentasi kepala diklasifikasikan berdasarkan hubungan kepala dengan badan janin.

(1). Biasanya kepala mengalami fleksi maksimal sehingga dagu menempel pada dada.

Pada keadaan ini , ubun-ubun kecil (fontanela oksipitalis) merupakan bagian terbawah

janin, disebut presentasi puncak kepala (verteks) atau oksiput.

Gambar 1. Presentasi Puncak kepala

(2). Leher janin juga dapat mengalami hiperekstensi sehingga oksiput dan punggung

saling menempel dan wajah menjadi bagian terdepan di jalan lahir, disebut Presentasi

muka.

4

Gambar 2. Presentasi Muka

(3). Kepala janin dapat mengambil suatu posisi di antara kedua keadaan ini, pada

beberapa kasus terjadi fleksi parsial dengan bagian presentasi adalah fontanel anterior

(ubun-ubun besar) atau bregma. Disebut presentasi sinsiput.

Gambar 3. Presentasi Sinsiput

(4). Dapat juga mengalami ekstensi parsial pada kasus lainnya, dengan dahi sebagai

bagian terbawah, disebut presentasi dahi. Ketika persalinan maju, presentasi sinsiput atau

dahi hampir selalu berubah menjadi presentasi verteks atau muka karena masing-masing

akan mengalami fleksi atau ekstensi.

Gambar 4. Presentasi Dahi

b. Presentasi Bokong

5

Bila janin menunjukan presentasi bokong, terdapat tiga konfigurasi umum yang dapat

terjadi.

Gambar 5. Presentasi Bokong Murni (Frank Breech)

o Apabila paha berada dalam posisi fleksi dan tungkai bawah ekstensi di depan

badan, hal ini disebut presentasi bokong murni (frank breech).

o Jika paha fleksi di abdomen dan tungkai bawah terletak di atas paha, keadaan ini

disebut presentasi bokong sempurna ( complete breech) .

o Bila salah satu atau kedua kaki, atau satu atau kedua lutut , merupakan bagian

terbawah, hal ini disebut presentasi bokong tidak sempurna (incomplete breech)

atau presentasi bokong kaki ( footling breech).

6

Gambar 6. Presentasi Bokong. (A) Complete Breech, (B) Frank Breech, (C) Footling

atau Incomplete Breech.

3. Sikap atau Postur Janin

Pada bulan-bulan terakhir kehamilan janin membentuk suatu postur khas yang disebut

sebagai sikap atau habitus. Biasanya janin membentuk suatu massa ovoid yang secara

kasar menyesuaikan dengan bentuk rongga uterus. Dengan sendirinya, janin menjadi

melipat atau membungkuk sehingga punggungnya akan menjadi sangat konveks, kepala

mengalami fleksi maksimal sehingga dagu hampir bertemu dengan dada, paha fleksi di

depan abdomen, tungkai bawah tertekuk pada lutut, dan lengkung kaki bersandar pada

permukaan anterior tungkai bawah. Pada semua presentasi kepala, lengan biasanya saling

menyilang di dada atau terletak di samping, dan tali pusat terletak di ruang antara kedua

lengan dengan ekstremitas bawah. Postur khas ini terjadi akibat cara pertumbuhan janin

dan akomodasinya terhadap rongga uterus4.

4. Posisi Janin

Posisi janin adalah hubungan antara titik yang ditentukan sebagai acuan pada bagian

terbawah janin dengan sisi kanan atau kiri jalan lahir ibu. Karena itu, pada setiap

presentasi terdapat dua posisi kanan atau kiri. Oksiput, dagu (mentum), dan sakrum janin

masing-masing merupakan titik penentu pada presentasi verteks, muka, dan bokong4.

4. Pemeriksaan Leopold

Penilaian awal persalinan harus meliputi anamnesa tentang informasi prenatal pasien,

keluhan utama (termasuk onset kontraksi, status selaput ketuban, dan ada/tidaknya perdarahan,

serta gerakan janin), pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium yang diperlukan sesuai

dengan indikasi. Pemeriksaan fisik harus termasuk dokumantasi tentang tanda vital pasien, posisi

7

bayi dan presentasi, penilaian kesejahteraan janin, serta perkiraan frekuensi, durasi dan kualitas

kontraksi uterus3,4.

Ukuran, presentasi dan letak janin dapat dinilai dengan palpasi abdomen. Metode

pemeriksaan sistematis pada abdomen yang gravid pertama kali ditemukan oleh Leopold dan

Sporlin pada tahun 1894. Walaupun pemeriksaan ini memiliki beberapa keterbatasan (kurang

akurat pada keadaan bayi yang kecil, obesitas maternal, kehamilan ganda, dan polihidramnion),

namun relatif aman dan dapat memberikan informasi yang berguna untuk penatalaksanaan dalam

proses persalinan. Berikut ini adalah manuver-manuver dari pemeriksaan Leopold4 :

Leopold 1

Uterus gravid sedikit dektrorotasi (deviasi ke kanan)

karena posisi kolon sigmoid. Saat pasien berbaring

terlentang, posisi uterus harus dikoreksi terlebih dahulu,

sehingga fundus berada dalam posisi yang seharusnya.

Kemudian tinggi fundus diukur melalui midline ibu, dari

puncak uterus hingga ke batas atas simfisis pubis.

Pemeriksaan ini dapat berguna untuk memperkirakan usia

kehamilan, walau ada keterbatasannya.

Gambar 7. Leopold I

Leopold 2

Pemeriksa memegang kedua sisi abdomen untuk

mengetahui letak fetus dengan menggunakan jari-

jarinya untuk mengetahui lokasi tulang belakang

fetus dan bagian kesil (ekstremitas). Bagian-

bagian janin dapat diidentifikasikan dengan

palpasi saat 25-26 mgg kehamilan. Perhatikan jika

terdapat gerakan janin. Gambar 8. Leopold II

Leopold 3

Juga dikenal dengan Pawlik’s grip. Pemeriksa memegang bagian teratas dan terendah

janin dengan meletakan jari di atas simfisis pubis dan di fundus uteri. Dengan cara ini

8

dapat diketahui presentasi janin. Janin yang sungsang biasanya teraba lebih besar, lebih

lunak, kurang berbentuk dan kurang ballotable dibanding presentasi kepala.

Gambar 9. Leopold III

Leopold 4

Pemeriksa menghadap kaki pasien dan meletakkan tangannya di kedua SIAS untuk

mengetahui apakah bagian terbawah janin sudah engage ke pelvis ibu.

Gambar 10. Leopold IV

Palpasi abdomen dapat dikerjakan pada bulan-bulan terakhir kehamilan dan selama serta

di antara kontraksi saat persalinan. Temuan-temuan tersebut memberikan informasi mengenai

presentasi dan posisi janin, serta seberapa jauh bagian terbawah janin telah turun ke dalam

panggul.

9

5. Pemeriksaan Vagina

Sebelum persalinan. Diagnosis presentasi dan posisi janin dengan pemeriksaan vagina

sering tidak dapat ditentukan. Dengan dimulainya persalinan dan setelah dilatasi serviks,

informasi dapat diperoleh. Pada presentasi verteks, posisi dan variasi dapat diketahui dengan

membedakan berbagai sutura dan ubun-ubun. Presentasi muka dengan membedakan bagian-

bagian wajah. Presentasi bokong diidetifikasi dengan meraba sacrum dan tuberostias iskhii ibu.

Sebaiknya dilakukan empat perasat rutin sebelum saat dilakukan pemeriksaan vagina untuk

menentukan presentasi dan posisi janin, sebagai berikut4:

1. Kedua jari tangan dimasukkan ke dalam vagina dan diarahkan ke bagian terbawah janin

untuk membedakan presentasi janin.

2. Jika presentasi verteks, jari-jari dimasukkan ke posterior vagina kemudian disapukan ke

depan melalui kepala janin ke simfisis ibu. Saat melakukan gerakan ini, jari-jari akan

melewati sutura sagitalis, jika sutura ini teraba maka arahnya dapat ditentukan, dengan

ubun-ubun kecil dan besar pada ujung yang berlawanan.

3. Jari-jari kemudian diarahkan ke ujung anterior sutura sagitalis dan ubun-ubun kemudian

diperiksa dan diidentifikasi.

4. Station atau seberapa jauh bagian terbawah janin telah turun ke dalam panggul dapat

ditentukan.

6. Persalinan Dengan Presentasi Oksiput

Janin dengan presentasi oksiput atau verteks ditemukan pada sekitar 95% dari semua

persalinan. Presentasi paling sering ditentukan dengan palpasi abdomen dan dipastikan dengan

pemeriksaan vagina yang dilakukan beberapa saat sebelum atau pada awitan persalinan. Pada

sekitar 40% persalinan, janin memasuki panggul dengan posisi oksiput kiri lintang (LOT)

dibandingkan 20% dengan posisi oksiput kanan lintang (ROT). Pada posisi oksiput anterior

(LOA atau ROA) kepala dapat memasuki panggul dengan oksiput berotasi 45° ke anterior dari

posisi lintang atau berikutnya baru berputar. Mekanisme persalinan biasanya sangat mirip

dengan pada posisi oksiput lintang. Pada sekitar 20% persalinan janin masuk panggul dengan

posisi oksiput posterior (OP). Bagian-bagian kepala janin dijelaskan sebagai berikut4:

10

Ubun-ubun besar (bregma)/ UUB: berbentuk jajaran genjang , terbentuk dari pertemuan

sutura sagitalis, koronalis, dan frontalis. Berukuran kira-kira 3-2 cm

Ubun-ubun kecil (lambda)/ UUK: berbentuk segitiga, terbentuk dari pertemuan sutura

sagitalis dan lambdoidalis

Puncak kepala (verteks) adalah puncak tempurung kepala yang terletak antara UUB dan

UUK

Belakang kepala (oksiput) adalah bagian belakang kepala antara UUK sampai foramen

magnum

Dahi (sinsiput) adalah bagian depan kepala antara UUB sampai akar hidung (glabela),

dibatasi olet sutura koronalis dan lobang mata.

Glabela adalah bagian yang meninggi diantara kedua lubang mata.

Gambar 11. Kepala janin tampak atas Gambar 12. Kepala janin tampak samping

Hampir 96% janin berada dalam uterus dengan presentasi kepala dan pada presentasi

kepala ini ditemukan ± 58% ubun-ubun kecil terletak di kiri depan, ± 23 % di kanan depan, ±

11% di kanan belakang, dan ±8% di kiri belakang. Keadaan ini mungkin disebabkan terisinya

ruangan di sebelah kiri belakang oleh kolon sigmoid atau rectum.1

Dikemukakan 2 teori yang dapat menjelaskan kenapa lebih banyak letak kepala3 :

1. Teori akomodasi : bentuk rahim memungkinkan bokong dan ekstremitas yang volumenya

besar berada di atas, dan kepala di bawah di ruangan yang lebih sempit.

2. Teori gravitasi : karena kepala relatif besar dan berat, maka akan turun ke bawah. Karena

his yang kuat, teratur dan sering, maka kepala janin turun memasuki pintu atas panggul

(engagement). Karena menyesuaikan diri dengan jalan lahir, kepala bertambah menekuk 11

(fleksi maksimal), sehingga lingkar kepala yang memasuki panggul, dengan ukuran yang

terkecil :

Diameter suboccipito-bregmatika = 9,5 cm

Sirkumferensia suboccipito-bregmatika = 32 cm.

7. Mekanisme Persalinan

Untuk menerangkan persalinan, dipengaruhi oleh “POWER, PASSAGE, PASSENGER” 2:

A. tenaga yang mendorong anak keluar, yaitu :

his

tenaga mengejan/meneran

B. perubahan-perubahan pada uterus dan jalan lahir dalam persalinan

C. gerakan anak pada persalinan

A. Tenaga yang mendorong anak keluar2

1. His

a. His ialah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan. Pada bulan terakhir kehamilan

sebelum persalinan dimulai, sudah terdapat kontraksi rahim yang disebut his

pendahuluan atau his palsu. His ini sebetulnya, hanya merupakan peningkatan

kontraksi Braxton Hicks, sifatnya tidak teratur dan menyebabkan nyeri di perut bagian

bawah dan lipat paha, tetapi tidak menyebabkan nyeri yang memancar dari pinggang

ke perut bagian bawah seperti his persalinan. Lamanya kontraksi pendek, tidak

bertambah kuat jika dibawa berjalan, bahkan sering berkurang. His pendahuluan tidak

bertambah kuat seiring majunya waktu, bertentangan dengan his persalinan yang

makin lama makin kuat. Hal yang paling penting adalah bahwa his pendahuluan tidak

mempunyai pengaruh pada serviks.

b. His persalinan merupakan kontraksi fisiologis otot-otot rahim. Bertentangan dengan

sifat kontraksi fisiologis lain, his persalinan bersifat nyeri. Nyeri ini mungkin

disebabkan oleh anoksia dari sel-sel otot sewaktu kontraksi, tekanan oleh serabut otot

rahim yang berkontraksi pada ganglion saraf di dalam serviks dan segmen bawah

12

rahim, regangan serviks, atau regangan dan tarikan pada peritoneum sewaktu

kontraksi.

c. Kontraksi rahim bersifat autonom, tidak dipengaruhi oleh kemauan, tetapi dapat juga

dipengaruhi oleh rangsangan dari luar, misalnya rangsangan oleh jari-jari tangan.

Seperti kontraksi jantung, pada his juga terdapat pacemaker yang memulai kontraksi

dan mengontrol frekuensinya. Pacemaker ini terletak pada kedua pangkal tuba.

Kontraksi rahim bersifat berkala dan yang harus diperhatikan ialah sebagai berikut :

Lamanya kontraksi; berlangsung 47-75 detik

Kekuatan kontraksi; menimbulkan naiknya tekanan intra uterin sampai 35 mmHg.

Interval antara dua kontraksi; pada permulaan persalinan his timbul sekali dalam 10

menit, pada kala pengeluaran sekali dalam 2 menit.

2. Tenaga mengejan/meneran

a. Selain his, setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah, tenaga yang mendorong

anak keluar terutama adalah kontraksi otot-otot dinding perut yang mengakibatkan

peninggian tekanan intraabdominal. Tenaga mengejan hanya dapat berhasil jika

pembukaan sudah lengkap, dan paling efektif sewaktu kontraksi rahim.

b. Tanpa tenaga mengejan anak tidak dapat lahir, misalnya pada pasien yang lumpuh

otot-otot perutnya, persalinan harus dibantu dengan forceps. Tenaga mengejan juga

melahirkan plasenta setelah plasenta lepas dari dinding rahim.

8. Perubahan-perubahan pada uterus dan jalan lahir dalam persalinan

Adapun perubahan yang terjadi pada uterus dan jalan lahir saat persalinan berlangsung

sebagai berikut :

1. Keadaan segmen atas dan segmen bawah rahim pada persalinan

a. Sejak kehamilan lanjut, uterus dengan jelas terdiri dari 2 bagian, yaitu segmen atas

rahim yang dibentuk oleh korpus uteri dan segmen bawah rahim yang terbentuk dari

isthmus uteri. Dalam persalinan, perbedaan antara segmen atas dan bawah rahim lebih

jelas lagi. Segmen atas memegang peranan aktif karena berkontraksi. Dindingnya

bertambah tebal dengan majunya persalinan. Sebaliknya, segmen bawah rahim

memegang peranan pasif dan makin menipis seiring dengan majunya persalinan

13

karena diregang. Jadi, segmen atas berkontraksi, menjadi tebal dan mendorong anak

keluar sedangkan segmen bawah dan serviks mengadakan relaksasi dan dilatasi serta

menjadi saluran yang tipis dan teregang yang akan dilalui bayi.

2. Sifat kontraksi otot rahim

a. Kontraksi otot rahim mempunyai dua sifat yang khas, yaitu :

Setelah kontraksi, otot tersebut tidak berelaksasi kembali ke keadaan sebelum

kontraksi, tetapi menjadi sedikit lebih pendek walaupun tonusnya seperti sebelum

kontraksi. Kejadian ini disebut retraksi. Dengan retraksi, rongga rahim mengecil

dan anak berangsur di dorong ke bawah dan tidak banyak naik lagi ke atas setelah

his hilang. Akibatnya segmen atas makin tebal seiring majunya persalinan,

apalagi setelah bayi lahir.

Kontraksi tidak sama kuatnya, tetapi paling kuat di daerah fundus uteri dan

berangsur berkurang ke bawah dan paling lemah pada segmen bawah rahim. Jika

kontraksi di bagian bawah sama kuatnya dengan kontraksi di bagian atas, tidak

akan ada kemajuan dalam persalinan. Karena pada permulaan persalinan serviks

masih tertutup, isi rahim tentu tidak dapat didorong ke dalam vagina. Jadi,

pengecilan segmen atas harus diimbangi oleh relaksasi segmen bawah rahim.

Akibat hal tersebut, segmen atas makin lama semakin mengecil, sedangkan

segmen bawah semakin diregang dan makin tipis, isi rahim sedikit demi sedikit

terdorong ke luar dan pindah ke segmen bawah. Karena segmen atas makin tebal

dan segmen bawah makin tipis, batas antar segmen atas dan segmen bawah

menjadi jelas. Batas ini disebut “lingkaran retraksi fisiologis”. Jika segmen

bawah sangat diregang, lingkaran retraksi lebih jelas lagi dan naik mendekati

pusat, lingkaran ini disebut “lingkaran retraksi patologis” atau “lingkaran Bandl”

yang merupakan tanda ancaman robekan rahim dan muncul jika bagian depan

tidak dapat maju, misalnya karena pangul sempit.

3. Perubahan bentuk rahim

Pada tiap kontraksi, sumbu panjang rahim bertambah panjang, sedangkan ukuran

melintang maupun ukuran muka belakang berkurang. Pengaruh perubahan bentuk ini

ialah sebagai berikut :

14

a. Karena ukuran melintang berkurang, lengkungan tulang punggung anak berkurang,

artinya tulang punggung menjadi lebih lurus. Dengan demikian, kutub atas anak

tertekan pada fundus, sedangkan kutub bawah ditekan ke dalam pintu atas panggul.

b. Karena rahim bertambah panjang, otot-otot memanjang diregang dan menarik

segmen bawah dan serviks.

Hal ini merupakan salah satu penyebab pembukaan serviks.

4. Faal ligamentum rotundum dalam persalinan

Ligamentum rotundum mengandung otot-otot polos. Jika uterus berkontraksi, otot-otot

ligamentum ini ikut berkontraksi sehingga menjadi lebih pendek. Pada tiap kontraksi,

fundus yang tadinya bersandar pada tulang punggung berpindah ke depan dan mendesak

dinding perut depan ke depan. Perubahan letak uterus sewaktu kontraksi kontraksi

penting karena dengan demikian sumbu rahim searah dengan sumbu jalan lahir. Dengan

adanya kontraksi ligamentum rotundum, fundus uteri tertambat. Akibatnya fundus tidak

dapat naik ke atas sewaktu kontraksi. Jika fundus uteri dapat naik ke atas sewaktu

kontraksi, kontraksi tersebut tidak dapat mendorong anak ke bawah.

5. Perubahan pada serviks

Agar anak dapat keluar dari rahim, perlu terjadi pembukaan serviks. Pembukaan serviks

ini biasanya didahului oleh pendataran serviks.

Pendataran serviks

Pendataran serviks adalah pemendekan kanalis servikalis yang semula berupa

sebuah saluran dengan panjang 1-2 cm, menjadi satu lubang saja dengan pinggir

yang tipis. Pendataran ini terjadi dari atas ke bawah.

Pembukaan serviks

Yang dimaksud dengan pembukaan serviks adalah pembesaran ostium eksternum

menjadi suatu lubang dengan diameter sekitar 10 cm yang data dilalui anak.

6. Perubahan pada vagina dan dasar panggul

Setelah ketuban pecah, segala perubahan terutama pada dasar panggul ditentukan oleh

bagian depan anak. Oleh bagian depan yang maju itu, dasar panggul diregang menjadi

saluran dengan dinding yang tipis. Sewaktu kepala sampai di vulva, lubang vulva

15

menghadap ke depan atas. Dari luar, peregangan oleh bagian oleh bagian depan tampak

pada perineum yang menonjol dan tipis, sedangkan anus menjadi terbuka.

9. Gerakan-gerakan anak pada persalinan 1,2,3,4

Gerakan-gerakan anak pada persalinan yang paling sering kita jumpai ialah

presentasi belakang kepala dan kebanyakan presentasi ini masuk ke dalam pintu atas

panggul dengan sutura sagitalis sagitalis melintang. Ubun-ubun kecil kiri melintang lebih

sering daripada ubun-ubun kecil kanan melintang. Karena itu, akan diuraikan pergerakan

anak dalam presentasi belakang kepala dengan posisi ubun-ubun kecil kiri melintang.

Gerakan-gerakan pokok persalinan adalah engagement, descens (penurunan

kepala), fleksi, rotasi interna (putaran paksi dalam), ekstensi, rotasi ekstrena

(putaran paksi luar), dan ekspulsi.

Mekanisme persalinan terdiri dari suatu gabungan gerakan-gerakan yang berlangsung

pada saat yang sama. Misalnya, sebagai bagian dari proses engagement terjadi fleksi dan

penurunan kepala. Gerakan-gerakan tersebut tidak mungkin diselesaikan bila bagian

terbawah janin tidak turun secara bersamaan. Seiring dengan itu, kontraksi uterus

menghasilkan modifikasi penting pada sikap atau habitus janin, terutama setelah kepala

turun ke dalam panggul

Gambar 13. Gerakan-gerakan utama kepala pada persalinan

16

1. Engagement

Mekanisme yang digunakan oleh diameter biparietal-diameter transversal kepala

janin pada presentasi oksiput untuk melewati pintu atas panggul disebut sebagai

engagement. Fenomena ini terjadi pada minggu-minggu terakhir kehamilan.

Turunnya kepala dapat dibagi menjadi masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul

dan majunya kepala.

Gambar 14. Pengukuran engagement

Pembagian ini terutama berlaku bagi primigravida. Masuknya kepala ke dalam pintu

atas panggul pada primigravida sudah terjadi pada bulan terakhir kehamilan. Tetapi

pada multipara biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan. Masuknya kepala ke

dalam pintu atas panggul biasanya terjadi dengan sutura sagitalis melintang dan

dengan fleksi yang ringan.2

Sinklitisme

Peristiwa yang terjadi adalah sinklitismus. Pada presentasi belakang kepala ,

engagement berlangsung apabila diameter biparietal telah melewati pintu atas

panggul. Kepala paling sering masuk dengan sutura sagitalis melintang. Ubun-ubun

kecil kiri melintang merupakan posisi yang paling sering kita temukan. Apabila

diameter biparietal tersebut sejajar dengan bidang panggul, kepala berada dalam

sinklitisme.

Sutura sagitalis berada di tengah-tengah antara dinding panggul bagian depan

dan belakang. Engagement dengan sinklitisme terjadi bila uterus tegak lurus terhadap

pintu atas panggul dan panggulnya luas. Jika keadaan tersebut tidak tercapai, kepala

berada dalam keadaan asinklitisme.

17

Gambar 15. Sinklitisme

Asinklitisme

Asinklitisme anterior, menurut Naegele ialah arah sumbu kepala membuat sudut

lancip ke depan dengan pintu atas panggul. Dapat pula terjadi asinklitismus posterior

yang menurut Litzman ialah apabila keadaan sebaliknya dari asinklitismus anterior1.

Gambar 16. asinklitismus anterior Gambar 17. Asinklitismus

posterior

Asinklitismus derajat sedang pasti terjadi pada persalinan normal, namun jika

derajat berat, gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi sefalopelvik pada panggul

yang berukuran normal sekalipun. Perubahan yang berturut-turut dari asinklitismus

posterior ke anterior mempermudah desensus dengan memungkinkan kepala janin

mengambil kesempatan memanfaatkan daerah-daerah yang paling luas di rongga

panggul4.

2. Descens (penurunan kepala)18

Hal ini merupakan syarat utama kelahiran bayi. Pada wanita nulipara, engagement

dapat terjadi sebelum awitan persalinan dan desensus lebih lanjut mungkin belum

terjadi sampai dimulainya persalinan kala dua. Pada wanita multipara, desensus

biasanya mulai bersamaan dengan engagement. Descens terjadi akibat satu atau lebih

dari empat gaya4:

a. Tekanan cairan amnion

b. Tekanan langsung fundus pada bokong saat kontraksi

c. Usaha mengejan yang menggunakan otot-otot abdomen

d. Ekstensi dan pelurusan badan janin

3. Fleksi

Ketika desens mengalami tahanan, baik dari serviks, dinding panggul, atau dasar

panggul, biasanya terjadi fleksi kepala. Pada gerakan ini, dagu mendekat ke dada

janin dan diameter suboksipitobregmatika yang lebih pendek menggantikan

diameter oksipitofrontal yang lebih panjang.

Gambar 18. Proses Fleksi

19

Gambar 19. Empat derajat fleksi kepala (A). Fleksi buruk, (B). Fleksi sedang, (C)

Fleksi lebih lanjut, (D) Fleksi lengkap

4. Rotasi Interna ( Putaran Paksi Dalam)

Yang dimaksud dengan putaran paksi dalam ialah pemutaran bagian depan sedemikian

rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan memutar ke depan, ke bawah

simfisis. Pada presentasi belakang kepala, bagian yang terendah adalah daerah ubun-

ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar ke depan, ke bawah simfisis. Putaran

paksi dalam mutlak diperlukan untuk kelahiran kepala, karena putaran paksi

merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir,

khususnya bentuk bidang tengah dan pintu bawah panggul. Putaran paksi dalam tidak

terjadi tersendiri, tetapi selalu bersamaan dengan majunya kepala dan tidak terjadi

sebelum kepala sampai ke Hodge III kadang-kadang baru terjadi setelah kepala sampai

di dasar panggul2.

Gambar 20. Mekanisme persalinan pada posisi oksiput

anterior kiri

20

Gambar 21. Mekanisme persalinan untuk ubun-ubun kecil kiri lintang: (A). Asinklitismus

posterior pada tepi panggul diikuti fleksi lateral, menyebabkan (B) asinklitismus anterior, (C)

Engagement, (D) Rotasi dan ekstensi.

Sebab-sebab putaran paksi dalam yakni 2:

a. Pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian terendah dari kepala

b. Bagian terendah kepala ini mencari tahanan yang paling sedikit, yaitu di sebelah

depan atas tempat terdapatnya hiatus genitalis antara antara musculus levator ani

kiri dan kanan.

c. Ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter anteroposterior

5. Ekstensi

Setelah putaran paksi selesai dan kepala sampai di dasar panggul terjadilah

ekstensi atau defleksi kepala. Hal ini disebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu

bawah panggul mengarah ke depan dan ke atas sehingga kepala harus mengadakan

ekstensi untuk melaluinya. Kalau tidak terjadi ekstensi, kepala akan tertekan pada

perineum dan menembusnya. Pada kepala, bekerja dua kekuatan yang satu

mendesaknya ke bawah, dan yang satunya disebabkan oleh tahanan dasar panggul

yang menolaknya ke atas. Resultannya ialah kekuatan ke arah depan atas2.

21

Setelah suboksiput tertahan pada pinggir bawah simfisis, yang dapat maju karena

kekuatan tersebut di atas ialah bagian yang berhadapan dengan subocciput sehingga

pada pinggir atas perineum, lahirlah berturut-turut ubun-ubun besar, dahi hidung,

mulut, dan akhirnya dagu dengan gerakan ekstensi. Suboksiput yang menjadi pusat

pemutaran disebut hipomoklion2.

Gambar 22. Permulaan ekstensi Gambar 23. Ekstensi kepala

6. Rotasi Eksterna (putaran paksi luar) 2

Setelah kepala lahir, belakang kepala anak memutar kembali kea rah punggung anak

untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi

dalam.Gerakan ini disebut putaran restitusi (putaran balasan : putaran paksi luar).

Selanjutnya putaran dilanjutkan hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber

ischiadicum sesisi. Gerakan yang terakhir ini adalah putaran paksi luar yang

sebenarnya dan disebabkan karena ukuran bahu menempatkan diri dalam diameter

anteroposterior pintu bawah panggul.

Gamb ar 24. Rotasi eksterna

22

7. Ekspulsi 2

Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simfisis dan menjadi

hipomoklion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian bahu depan menyusul dan

selanjutnya seluruh badan anak lahir searah dengan paksi jalan lahir.

Gambar 25. Kelahiran bahu depan

Gambar 26. Kelahiran bahu belakang

10. KALA PERSALINAN

Mekanisme persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu 3 :

Kala I: waktu untuk pembukaan serviks sampai menjadi pembukaan lengkap 10 cm, disebut

kala pembukaan.

Kala II: Kala pengeluaran janin, waktu uterus dengan kekuatan his ditambah kekuatan

mengedan mendorong janin keluar hingga lahir

Kala III : Waktu untuk pelepasan dan pengeluaran uri

Kala IV: Satu jam setelah plasenta lahir lengkap

23

A. Kala I (Kala Pembukaan)

Secara klinis dapat dikatakan partus dimulai apabila timbul his dan wanita tersebut

mengeluarkan lendir yang bersemu darah (bloody show). Lendir yang bersemu darah ini

berasal dari lendir kanalis servikalis mulai membuka atau mendatar. Proses membukanya

serviks sebagai akibat his dibagi dalam 2 fase.

1. Fase laten : Berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat sampai

mencapai ukuran diameter 3 cm

2. Fase aktif : Dibagi dalam 3 fase lagi yakni:

Fase akselerasi: dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm tadi menjadi 4 cm

Fase dilatasi maksimal: dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat

cepat, dari 4cm, menjadi 9 cm

Fase deselerasi: pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu 2 jam

pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap.

Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida pun terjadi

demikian, akan tetapi fase laten, fase aktif, dan fase deselerasi terjadi lebih pendek.

Gambar 27. Berbagai fase pembukaan serviks pada kala I

24

Pendataran serviks adalah pemendekan kanalis servikalis uteri yang semula berupa sebuah

saluran dengan panjang 1-2 cm, menjadi satu lubang saja dengan pinggir yang tipis2.Pembukaan

serviks adalah pembesaran ostium externum yang tadinya berupa suatu lubang dengan diameter

beberapa millimeter, menjadi lubang yang dapat dilalui anak dengan diameter sekitar 10 cm.

Pada pembukaan lengkap, tidak teraba lagi bibir portio, segmen bawah rahim, serviks dan vagina

telah merupakan suatu saluran2.

Mekanisme membukanya serviks berbeda pada primigravida dan multigravida. Pada yang

pertama, ostium uteri internum akan membuka lebih dulu, sehingga serviks akan mendatar dan

menipis. Baru kemudian ostium uteri eksternum membuka. Sedangkan pada multigravida ostium

uteri internum sudah sedikit terbuka. Ostium uteri internum dan eksternum serta penipisan dan

pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama. Kala I selesai apabila pembukaan serviks uteri

telah lengkap. Pada primigravida kala I berlangsung kira-kira 13 jam, sedangkan pada multipara

kira-kira 7 jam. 1

Gambar 28. Pendataran dan

pembukaan serviks pada primigravida dan

multipara

B. Kala II (Kala Pengeluaran Janin)

Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3 menit

sekali. Karena biasanya kepala janin sudah masuk di ruang panggul, maka pada his

dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yaitu secara reflektoris menimbulkan

rasa mengedan. Ibu merasa pula2 :

1. Tekanan pada rectum

2. Hendak buang air besar

3. Perineum mulai menonjol dan melebar

4. Anus membuka

25

5. Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva

pada waktu his.

Dengan his dan kekuatan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan

suboksiput di bawah simfisis dan dahi, muka, dan dagu melewati perineum. Setelah

istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengelurakan badan dan anggota bayi. Pada

primigravida kala II berlangsung rata-rata 1,5 jam dan pada multipara rata-rata 0,5 jam1.

C. Kala III (Kala Pengeluaran Uri)

Terdiri dari 2 fase, yaitu: (1) fase pelepasan uri, (2) fase pengeluaran uri. Setelah

anak lahir, his berhenti sebentar, tetapi timbul lagi setelah beberapa menit. His ini

dinamakan his pelepasan uri yang berfungsi melepaskan uri, sehingga terletak pada

segmen bawah rahim atau bagian atas vagina. Pada masa ini, uterus akan teraba sebagai

tumor yang keras, segmen atas melebar karena mengandung plasenta, dan fundus uteri

teraba sedikit di bawah pusat1,2.

Jika telah lepas, bentuk plasenta menjadi bundar, dan tetap bundar sehingga

perubahan bentuk ini dapat dijadikan tanda pelepasan plasenta. Jika keadaan ini

dibiarkan, setelah plasenta lepas, fundus uteri naik, sedikit hingga setinggi pusat atau

lebih, bagian tali pusat diluar vulva menjadi lebih panjang3,5.

Naiknya fundus uteri disebabkan karena plasenta jatuh dalam segmen bawah rahim

bagian atas vagina sehingga mengangkat uterus yang berkontraksi. Seiring lepasnya

plasenta, dengan sendirinya bagian tali pusat yang lahir menjadi lebih panjang. Lamanya

kala uri kurang lebih 8,5 menit, dan pelepasan plasenta hanya memakan waktu 2-3

menit5.

Tanda-tanda pelepasan plasenta5 :

Uterus menjadi bundar

Perdarahan, terutama perdarahan sekonyong-konyong dan agak banyak (±250

cc)

Memanjangnya bagian tali pusat yang lahir

Naiknya fundus uteri karena naiknya rahim sehingga lebih mudah digerakkan.

26

D. Kala IV (Kala Pengawasan) 6

Merupakan kala pengawasan selama 1 jam setelah bayi dan uri lahir untuk

mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan postpartum. 7 pokok

penting yang harus diperhatikan pada kala 4 : 1) kontraksi uterus harus baik, 2) tidak ada

perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain, 3) plasenta dan selaput ketuban harus

sudah lahir lengkap, 4) kandung kencing harus kosong, 5) luka-luka di perineum harus

dirawat dan tidak ada hematoma, 6) resume keadaan umum bayi, dan 7) resume keadaan

umum ibu.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sarwono Prawirohardjo. Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo. 2008. 296-314.

11. Fakultas Kedokteran UNPAD. Obstetri Fisiologi. Ilmu Kesehatan Produksi. Edisi 2.

Jakarta : EGC. 2004.127-144

2. Mochtar, Rustam. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi Jakarta: EGC,

1998. 94

3. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, dkk. Obstetri Williams. Ed 21. Vol 1. Jakarta :

EGC. 2006. 318-335.

4. Sofie RK, Johanes CM, Jusuf SE. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan

Ginekologi Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin. Bandung : Bagian Obstetri Ginekologi FK

UNPAD RSHS. 2005. 90.

5. Buku Acuan Nasional. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neontal. Jakarta : Yayayasan

Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta : 100

27