Periton Diyalizinde Gelişmeler

Dr. Murat H. Sipahioğlu Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi

Nefroloji Bilim Dalı

1744→İlk parasentez ve peritoneal lavaj

1923→ İlk Peritoneal Diyaliz; Georg Hanter

1946

PD’nin ilk başarılı kullanımı

1968

Tenckhoff Katater

1976→ CAPD’nin tanımlanması ve

literatüre geçişi

Robert Popovich ve Jack Moncrief

Periton Diyalizinde Gelişmeler

• Solüsyonlar ve Osmotik Ajanlar • Kateter ve İmplantasyon Teknikleri • Aletli Periton Diyalizi • Continue Flow Peritoneal Dialysis • PD Komplikasyonları Önlemek Amaçlı Gelişmeler Peritonit, UF Yetmezliği, ESP • Daha İyi Volüm Kontrolü İçin Gelişmeler

Osmotik Ajan-Glukoz

• Etkin osmotik basınç

• Formlar; %1.5 (345 mOsm/L), %2.5 (395 mOsm/L) %4.25 (484 mOsm /L)

• Lokal (peritoneal) ve sistemik olumsuz etkiler Glikoz, GDP(glikoz yıkım ürünleri) ve AGE

Glukozlu Solüsyonlar

• Peritoneal Hasar (diyabetiform değişiklikler) Mezotel hücre hasarı Neovaskülarizasyon

Fibrozis

UF YETMEZLİĞİ

Osmotik Ajan-Glikoz • Sistemik Etkiler Hiperglisemi Hiperinsülinemi Fazladan 600-800 kkal/gün Hiperlipidemi Yağ kitlesinde artış Ateroskleroz

KARDİYOVASKÜLER PROBLEMLER

Glukoz Olmayan Osmotik Ajanlar - Icodextrin

• Icodextran %7.5 (Extraneal®) Glikoz polimeri İso-osmotik Emilmez, sistemik etki göstermez

Etkin küçük solut klirensi, yüksek UF hızı Uzun değişimler (10-12 saat) için ideal Düşük GDP seviyesi

Osmotik Ajan- Icodextrin

• Sıvı dengesinin iyi kontrolü Daha iyi kan basıncı (Woodrow G. Nephrol Dial Transplant 2000)

Daha az kardiyak hipertrofi (Konings CJ. Kidney Int 2003)

• Metabolik avantajları Daha iyi lipid profili (Bredie SJ. Perit Dial Int 2001)

Düşük açlık insülin düzeyi (Gursu EM. Clin Nephrol 2006)

Düşük HbA1c düzeyi (Babazono T. Am J Nephrol 2007)

Icodextrin-Sağkalım

Total Mortalite Teknik Yetmezlik

Han SH. Nephrol Dial Transplant 2011

Osmotik Ajan- Aminoasitler

• Aminoasit (Nutrineal %1.1) • Aminoasit desteği • Etkinliği ?? • Üre yüksekliği, metabolik asidoz • Maliyet • Eş zamanlı glukoz alımı → Anabolik etkide artış1

1Tjiong HL et al. J Am Soc Nephrol 2005

Alternatif Osmotik ajanlar-Kombinasyon

• Glikozun yan etkileri doz bağımlı • Gliserol, aminoasit ve dekstroz kombinasyonu

Alternatif Osmotik Ajanlar

Hiperosmolar sendrom, Metabolik yan etkiler

Düşük Mol ağırlıklı Xlilol Sorbitol

Yüksek Mol ağırlıklı Hydroxethyl starch

KC ve RES’de depolanma

L-Carnitine

• 161 Da moleküler ağırlık weight • Uzun zincirli yağ asitlerinin mitokondrial oksidasyonunda görev alır.

• L-Carnitin Tedavisinin Olumlu Etkileri;

İntradialitik semptomların azaltılması, egzersiz kapasitesinde artış, kardiyak fonksiyonlarda iyileşme

Şekil: Normal Ratlarda Akut Periton Diyaliz Çalışması

Belirtilen konsantrasyonlarda glikoz (Glu) ve l-carnitin içeren solüsyonlarla periton diyalizi yapılan ratlarda (n=6) periton sıvısındaki değişim yüzdesi

L-Carnitine Osmotik Etkinlik

Bonomini et al. Kidney Int. 2011

Şekil: PD Hastalarında Peritoneal Ultrafiltrasyon Beş günlük karışım solüsyonu (%1.5 glikoz+%0.25 l-carnitin) uygulaması ile öncesindeki 5 günlük %2.5 glikoz solüsyonu uygulamasına ait nokturinal ultrafiltrasyonların (UF) karşılaştırılması

L-Carnitine -Osmotik Etkinlik-

Bonomini et al. Kidney Int. 2011

Konvensiyonel Solüsyonlar • HCO3

- - Ca++ etkileşimi • Tampon → Laktat 1-Fizyolojik olmayan bir tampon (laktat) 2-Fizyolojik olmayan pH: 4 - 6.5 3-Sterilizasyon boyunca daha fazla GDP

Konvansiyonel PD Solüsyonu

Asidik , yüksek miktarda GDP, AGE

Bio-uyumlu Solüsyonlar • İki kompartman; HCO3 ve Ca++ ayrı bölmelerde • Fizyolojik tampon; HCO3 • Fizyolojik pH; 6.3-7.4 • Düşük GDP, AGE; sterilizasyon sırasında glukoz

kompartmanında düşük pH

pH Tampon 3-DG(μmol/L) Üretici

Trio 6.3 Laktat 65 Gambro

Physioneal 7.4 Bikarbonat/

laktat

253 Baxter

Balance 7.0 Laktat - Fresenius

Bicavera 7.4 Bikarbonat 42 Fresenius

3-DG: 3-desoxyglycosone (GDP)

Biouyumlu Solüsyonlar

İnfüzyon ağrısında azalma Periton koruyucu etki Rezidüel renal fonksiyonların korunması Peritonit oranlarında azalma Sağkalım üzerinde olumlu etki

Fizyolojik pH, HCO3-, düşük miktarda GDP, AGE

Çalışma

N

Takip

Solüsyon

RRF

Günlük UF

Küçük solut Transportu

Peritonit

Williams et al.

86 24 Hafta

Balance ↑ ↓ ↑ ↔

Fan et al. 93 1 Yıl Physioneal/balance ↔ ↔ ↔ ↔ Choi et al. 104 1 Yıl Balance ↔ ↑ ↔ Montenegro et al.

36 1 Yıl Bicavera ↑ ↓ ↔

Szeto et al. 50 1 Yıl Balance ↔ ↔ ↔ ↔

Kim et al. 91 1 Yıl Balance ↑ ↓ ↑ ↔ Haag-Weber et al.

69 20 Ay Gambrosol Trio ↑ — — ↔

Biouyumlu Solüsyonlar Kullanılarak Yapılan Klinik Çalışmaların Sonuçları

RRF: Rezidüel Renal Fonksiyon

PD Kateterleri ve İmplantasyon Teknikleri

• Kateter Yapısı Polyuretan (Cruz) Silikon rubber

• Kateter Tipi Kıvrık (coiled) Düz (straight) Disk Tungsten Kısa

• Kaf Sayısı Tek Çift

Kateter Çeşitleri-Karın İçi Parçanın Tipine Göre

Curled Tenchof Kateter Disk-Toronto Western Hospital

Tungsten-weighted kateter Ash-Advantage kateter

PD Kateter Çeşitleri

Swan-Neck kateter Vicenza short kateter

PD Kateter İmplantasyon Teknikleri

• Açık Cerrahi • Perkütan Trokar Seldinger

• Peritonoskopi

• Laparaskopi

Pratik

Adezyon lizisi Omentopexy Herni tamiri

Automated Periton Dialysis (APD)

• Daha iyi yaşam kalitesi • Bağlantı sayısı azaltılmış • UF miktarı ↑ (yüksek geçirgenlerde) • Daha yüksek dozda periton diyalizi Hafif, portable, kullanımı kolay, güvenli Verilerin depolanması

APD

Sleep SafeTM Fresenius Home-Choice NaviaTM Baxter SerenaTM Gambro

Sağkalım APD & CAPD ??

↓Cnossen et al. Perit Dial Int.2010 ↓Balasubramanian et al. Neprol Dial Transplant 2011 ↑Brown et Al. J Am Soc Nephrol. 2003

Peritonit Önlenmesine Yönelik Gelişmeler

• Bağlantı Sistemlerinde Yenilikler • Lokal Antibiotik kullanımı • Halen Araştırma Boyutundaki Bazı Uygulamalar

Lock (kapama) solüsyonu kullanımı

Çift Torba Sistemi ve “Flash-before-Fill” Prensibi

• 1980’li yıllar → Y-Set • Çiftli Torba “Double bag” • Flush-before-Fill • Peritonit oranında

dramatik azalma

Çıkış Yeri Enfeksiyonu ve Peritonitin Önlenmesi-

Topikal Antibiyotik Kullanımı

• Stafilakok taşıyıcılığı • Lokal mupirosin kullanımı • Lokal gentamisin kullanımı • Çıkış yeri enfeksiyonu ve peritonitte

azalma

Peritonit Oranlarında Azalma

Bender ve ark al. Kidney Int. 2006;70(suppl 103):S44-S54.

1.1

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0

83 85 87 89 91 93 95 97 99 01 03 05

Double bag system

S. aureus prophylaxis introduced

Spike assist device for cycler patients

Per

itoni

tis e

piso

des/

patie

nt y

ear Y set introduced

Peritonitin Önlenmesi-

Lock (kapama) solüsyonu kullanımı • Kalıcı katetere bağlı enfeksiyonlarda azalma

• PD bağlı peritonitin önlenmesi • Taurolidin-sitrat lock (Taurolock) solüsyonu →

Geniş spektrumlu antibakteriyel etkinlik • “Taurolock for Preventing Bacterial Peritonitis

During Renal Insufficiency” NCT01101087 • Peritonit sıklığı yüksek merkezlerde yada

hastalarda önleyici bir yöntem ???

Wearable Dialysis-Giyilebilir Diyaliz (Continue Flow Peritoneal Dialysis)

Sorbent-Kartuş

UF Yetmezliği

UF yetmezliği önemli bir teknik yetmezlik nedeni Önleyici yada Tedavi Edici Yaklaşımlar

Aquoporin-1 (AQ-1) su kanal aktivasyonu

RAAS blokajı, COX-2 inhibisyonu

Aquoporin-1 Su Kanalı • 2.8 Å, ultrasmall pore • Sadece H2O’ya geçirgen • UF’nin ~%50’si (3-pore model) • AQP1 knockout mice ↓UF1

• AQP1 gen varyans & bazal geçirgenlik ve sağkalım2

• AQP1 kanal farmakalojik aktivasyonu

Peritoneal kapiller endoteli üzerinde

yerleşik AQP1 su kanalları

1Ni et al. Kidney Int 2005

2 Devuyst et al. ASN 2010 (Abstract)

Enkapsüle Peritoneal Skleroz

• Tekrarlayan veya kalıcı GIS obstrüksiyon

• Peritoneal kalınlaşma ve bağırsakların enkapsülasyonu

• Obstrüksiyon, malnütrisyon, kilo kaybı

• Yüksek mortalite (%25-55)

Enkapsüle Peritoneal Skleroz

• Erken Dönemde Tanı: Periton sıvısında ↓CA 125 ve

↑IL-6 • Geç Dönemde Tanı: Obstrüksiyon ve BT bulguları

• Tedavi: Cerrahi (enterolysis), Tamoksifen İmmünsüpresif

(kortikosteroid, azotiopürin, MMF, sirolimus)

ACE inhibitörleri

Volüm Kontrolü • Diyaliz hastalarında yüksek kardiyovasküler

mortalite (%60) • Hipertansiyon, sol ventrikül hipertrofisi ve kalp

yetmezliği • Kuru ağırlığın doğru belirlenmesi ve etkin volüm

kontrolü

Düşük Sodyumlu Solüsyonlar Biyoimpedans Cihazları

RRF Korunması

Na+ Kısıtlı Solüsyonlar • Na+ ve Hipertansiyon→ İyi bilinen bir ilişki • Güncel diyaliz solüsyonları → [Na+]: 132 mEq/L

Biyoimpedans Uygulamaları

R=V/I

Single Frekans

Multifrekans

Piccoli metodu

ECW/TBW

Culf BIA ölçümü

Body Composition Monitor (BCM)

Bioimpedans-PD-BCM

Sağkalım: PD & HD • Özel hasta grupları: genç,

diyabetik olmayan, daha yakın dönemde diyalize başlayan

• Diyalizin ilk yıllarında

Periton Diyalizi ile daha uzun sağkalım

Vonesh et al. Kidney Int 2006

Weinhandl et al. J Am Soc Nephrol 2010

Mehrotra et al. Arch Intern Med 2011 Weinhandl et al. J Am Soc Nephrol 2010