Introducción y Objetivo

Introducción Aún en nuestros días, la perforación esofágica continúa

siendo un gran desafío clínico, ya que exige una alta sospecha

diagnóstica, un juicio clínico excelente y un manejo adecuado, basado

en múltiples procedimientos para un órgano de limitada plasticidad,

siendo una verdadera emergencia por las consecuencias desastrosas

de un diagnóstico tardío. A pesar de los avances, la tasa de mortalidad

no ha cambiado en los últimos 10 años, permaneciendo en un 20%.

Objetivo Presentar el manejo quirúrgico y conservador

de una paciente que presentó una perforación

esofágica y realizar una breve revisión del tema

dirigido principalmente hacia la orientación terapéutica,

en el contexto de una perforación iatrogénica.

Introducción y Objetivo

Mortalidad: 19%

Condición Médica

Intervalo Diagnóstico - Tratamiento

Etiología y Localicación

Patología Subyacente

Perforation of the Esophagus. Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract, 7th Edition, Charles Yeo. Chapter 39, 478-485.

Fuga de contenido

gastro-esofágico al mediastino

Reacción inflamatoria necrotizante

Sepsis Falla

multiorgánica Muerte

Fisiopatología

Etiología

• Iatrogénico (33-75%)

• Síndrome de Boerhaave (7-19%)

• Lesión intraoperatoria

• Trauma

• Fármacos

• Infecciones

• Neoplásico

• Vascular

• Síndrome de ZE

• Principal Causa: Instrumentalización – EDA flexible: 3/10.000

– EDA rígida: 1/1.000

– Dilataciones neumáticas: 0,3% 4% (en acalasias)

– Tratamiento de hemorragia digestiva (1-2%)

– Tratamientos paliativos • Ablativos: 5%

• Stents: 5-25%

Esopahgeal emergencies: Things that will wake you from a soun sleep. Gastroenterol Clin N Am, 32 (2003) 1035-1052.

Caso Clínico

Paciente O.F.G. 69 años, sexo femenino, hipertensa, dislipidémica e hipotoroidea, es trasladada al SU

del HNAN el día 23/02/2015 a las 19:00 horas, luego que durante el almuerzo, donde ingería carne de

ave, sufre repentino episodio de disnea; es llevada al SAMU más cercano, donde se practica

maniobra de Heimlich eliminando escaso contenido, para ser trasladada al HCVB donde se intenta

EDA visualizándose cuerpo extraño, el cual no puede ser extraído debido a falta de instrumental,

descartándose compromiso de vía aérea y trasladándose. La paciente ingresa vigil, con signos

vitales dentro de la normalidad, con amilasemia 349 U/L, FA: 465 U/L y RGB: 15400 cel/mm3 y al TAC

se evidencia un posible desgarro esofágico. Se le practica una nueva EDA encontrándose a los 20

cm un cuerpo extraño que ocupa y obstruye todo el lumen, el cual se intenta remover (Fig. 1).

logrando extracción parcial, tras lo cual el bolo avanza hasta el estómago. A los 20 cm se

observa mucosa erosionada, friable y con pequeño desgarro profundo, por lo que se

sugiere descartar perforación con un segundo TAC de tórax.

• Factores

– Localización

– Tamaño

– Tiempo de Evolución

Clínica

Síntoma/Signo Frecuencia (%)

Dolor 70

Disnea 26

Fiebre 44

Enfisema 25

Neumomediastino 19

Náuseas/Vómitos 19

Neumotórax 14

Derrame pleural 14

Hematemesis 8

Disfagia 12

Empiema 8

Hasimoto CN, Cataneo C, Eldib R, et al. Efficacy of surgical versus conservative treatment in esophageal perforation: a systematic review of case series studies. Acta Cir Bras 2013;28(4):266–71.

• Radiografía de tórax

– Neumomediastino

– Aire subdiafragmático

– Neumotórax

– Derrame pleural

• Gastrofragin

– Meglumina diatrizoato

– Hidrosoluble

– Primer agente a utilizar

– Falsos negativos: 10%

Diagnóstico

Diagnóstico

• TAC – Aire o contraste

extraluminal

– Neumomediastino

– Líquido periesofágico

– Engrosamiento esofágico

– Aire en cavidad pleural

– Enfisema subcutáneo

– Detritus

– Observación directa de la perforación

Diagnóstico

Caso Clínico

Este muestra extenso neumomediastino que diseca los

planos cervicales (Fig. 2), acompañado de deterioro

clínico de la paciente, la cual progresa a una

insuficiencia respiratoria y alteración del nivel de

conciencia. Se somete a la paciente a una cirugía de

urgencia de control de daños con cervicotomía lateral

izquierda, explorándose sin encontrar la lesión, por lo

que se realiza una esofagostomía con sonda y una

laparotomía media supraumbilical con cerclaje cardial y

gastrostomía de sonda anclada a la pared. Al día

siguiente bajo anestesia general se instala prótesis

esofágica metálica autoexpansible parcialmente

recubierta (Fig. 3) con estudio contrastado posterior que

no evidencia filtraciones, la cual se retira a los 14 días,

con dificultad debido a formación de tejido hiperplásico

granulatorio en los extremos de la prótesis. Las

imágenes post-retiro muestran una posible perforación a

nivel del extremo superior del stent, la cual es manejada

médicamente. La paciente evoluciona de manera

favorable y es dada de alta a los 15 días, momento

desde el que ha permanecido en buenas condiciones

generales, asistiendo a controles con equipo de cirugía

gástrica alta y tolerando todo tipo de alimentación a la

actualidad.

• Principios Básicos – Diagnóstico oportuno – UCI – Regimen cero – Reanimación – Monitorización – Función Cardiopulmonar – Control de contaminación extraluminal – Cobertura antibacteriana de amplio espectro – Apoyo nutricional – Restauración del tracto gastrointestinal

Tratamiento

• Tratamiento Conservador

– Régimen cero por 7 días

– Antibioticoterapia

– Manejo nutricional

– Drenaje pleural a necesidad

– Estudio contrastado de control

Tratamiento

Tratamiento

• Terapia endoscópica – Presentación temprana – Contaminación mínima – Perforación iatrogénica – Malignidad – Esófago proximal – Unión gastro-esofágica – >6 cm

• Complicaciones

– Malposición – Migración – Obstrucción

Tratamiento

• Manejo Quirúrgico

– Reparación primaria

– Desfuncionalización

– Esofagectomía

Tratamiento

La reparación primaria del sitio de la perforación es el procedimiento óptimo

Daniel P. Raymond. Surgical management of esophageal perforation. UpToDate, Mayo, 2014

• Reparación Primaria: Principios Básicos

– Desbridar el tejido desvitalizado del sitio de la perforación

– La capa muscular se incide longitudinalmente para exponer toda la extensión de la lesión mucosa

– Cerrar la mucosa con sutura contínua absorbible y la capa muscular con sutura interrumpida también absorbible

Tratamiento

Daniel P. Raymond. Surgical management of esophageal perforation. UpToDate, Mayo, 2014

Tratamiento

Daniel P. Raymond. Surgical management of esophageal perforation. UpToDate, Mayo, 2014

Tratamiento

Charles M. Ferguson. Current Surgical Therapy. Esophageal Perforation, 64-68.

Discusión

El manejo no quirúrgico es apropiado en pacientes bien seleccionados, con

perforaciones contenidas y mínima contaminación mediastínica y/o pleural. Está basada

en mantener al paciente en régimen cero, antibióticoterapia de amplio espectro, soporte

nutricional y drenaje mediastínico y/o pleural según necesidad. El potencial rol de la

prótesis endoscópica no está todavía bien definido y en general existe poca experiencia.

Por el momento, es una técnica que estaría recomendada en pacientes de alto riesgo

quirúrgico, esencialmente en patología maligna. Las opciones quirúrgicas incluyen

distintos tipos de procedimiento: reparación primaria, resección esofágica, drenaje

exclusivo y técnica de exclusión y derivación. El tipo de abordaje en intervenciones no

resectivas va a depender de la localización de la perforación (cervicotomía lateral

izquierda, toracotomía derecha y laparatomía media supraumbilica). Para plantear una

reparación primaria se deben cumplir requisitos como un esófago previamente sano,

lograr un debridamiento completo del tejido comprometido alrededor de la perforación,

una técnica adecuada y lograr un correcto drenaje e irrigación del área contaminada,

realizándose en 3 pasos: debridar el tejido desvitalizado del sitio de la perforación,

realizar una incisión longitudinal en la capa muscular para exponer toda la extensión de

la lesión mucosa y cerrar en dos planos, mucosa con sutura continua absorbible y capa

muscular con sutura no continua también absorbible.

Conclusión

Conclusión La perforación esofágica es una emergencia, poco común, de difícil

diagnóstico y alta mortalidad. La clínica es polimorfa e inespecífica y el diagnóstico

requiere un alto grado de sospecha, siendo el estudio contrastado hidrosoluble y el TAC

de gran utilidad. La topografía más frecuente es a nivel torácico, predominando las

lesiones instrumentales y espontáneas. El tratamiento médico debe reservarse para

casos muy seleccionados, siendo la tendencia actual el tratamiento quirúrgico

conservador, donde la sutura directa reforzada es la mejor opción, siempre que sea

posible. Los factores pronósticos de mayor importancia son el retardo diagnóstico y de

tratamiento, teniendo en cuenta que la presencia de mediastinitis desde etapas

tempranas se correlaciona con mayor mortalidad.

Bibliografía: Noriega-Maldonado, Perforación esofágica. Cir. Ciruj 2005; 73. 431-435. Hernández, José. Manejo de la perforación esofágica en un centro de concentración. Doce años de experiencia. Revista latinoamericana de cirugía. Vol 4. No.1 Enero-Abril 2014. Braghetto, Ítalo. Perforación esofágica. Rev. Med. Chile 2005; 133: 1233-1241.