BAB I

PENDAHULUAN

Gangguan pendengaran menggambarkan kehilangan pendengaran di salah

satu atau kedua telinga. Salah satu jenis gangguan pendengaran adalah tuli

konduktif. Tuli konduktif adalah tuli yang disebabkan karena suara tidak

dihantarkan secara efisien mulai dari kanalis, membran timpani sampai ke tulang

pendengaran di telinga bagian tengah.1

Pada tahun 2000 dilaporkan terdapat 250 juta penduduk dunia yang

menderita gangguan pendengaran. Indonesia termasuk dalam empat besar negara

dengan prevalensi gangguan pendengaran cukup tinggi (4,6%). Berdasarkan hasil

Survei Nasional Kesehatan Indera Penglihatan dan Pendengaran di 7 provinsi tahun

1993-1996 ditemukan prevalensi ketulian 0,4% dan gangguan pendengaran 16,8%.

Penelitian di Shuan, China tahun 2001 menemukan dari 4.164 sampel yang diteliti,

20.39% atau sebanyak 849 responden menderita tuli konduktif.2

Sesuai dengan definisinya, penyebab tuli konduksi dapat berasal dari

telinga luar atau telinga tengah baik berupa trauma, infeksi atau keadaan lain

seperti plak serumen.3

Manifestasi klinis tuli konduktif sangat beragam dan tidak selalu timbul

bersamaan. Yang pasti pasien dengan penyakit ini akan sulit mendengar orang lain

berbicara sedangkan manifestasi lainnya tergantung dari apa penyebab tuli

konduksi itu sendiri.3 Oleh karena itu, tujuan penulisan referat ini adalah mengenali

beberapa penyebab tuli konduktif sehingga penyakit ini dapat didiagnosis secara

dini dan menghindari terjadinya misdiagnosis sehingga terapi yang diberikan tepat.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II. I Definisi

Tuna rungu/tuli dalam deskripsi yang dikeluarkan oleh WHO adalah

mereka yang kehilangan keseluruhan kemampuan untuk mendengar, baik dari

salah satu atau kedua telinganya.3 Tuna wicara/bisu adalah ketidakmampuan

seseorang untuk berbicara. Bisu dapat juga disebabkan oleh gangguan pada organ-

organ seperti tenggorokan, pita suara, paru-paru, mulut, lidah, dan sebagainya, Bisu

umumnya diasosiasikan dengan tuli.4

II.2 Anatomi telinga

a.Bagian-bagian telinga

Telinga dibagi atas telinga luar, telinga tengah dan telinga dalam

1.Telinga Luar, terdiri dari :

- Auricula/daun telinga/pinna, untuk menerima dan mengumpulkan suara

yang masuk, mendeteksi dan mencari arah suara.teriri dari tulang rawan

elastin dan kulit.

- Liang telinga (Meatus Akustikus Eksternus), Pada 1/3 bagian awalnya

dihasilkan cairan serumen.

2

2.Telinga tengah, terdiri dari :

- Membran timpani/gendang telinga, penghubung antara teinga luar dan

telingah dalam. Bentuknya bundar dan cekung. Bagian atas disebut pars

flaksida dan bagian bawah disebut pars tensa.

- Osikulus auditorius. Tulang-tulang pendengaran maleus, inkus dan stapes.

Maleus melekat pada membran timpani, maleus melekat pada inkus, dan

inkus melekat pada stapes. Stapes terletak pada foraen ovale yang

berhubungan dengan koklea.

- Tuba eustachius, saluran penghubung telinga tengah dan nasoparing.

Yang berfungsi untuk menjaga keseimbangan tekanan udara dalam

cavum tymphani.Bagian lateral berupa dinding dari tulang dan selalu

terbuka, sedangkan di dinding medial tersusun dari tulang rawan yang

biasanya menutup kecuali bila menelan, mengunyah atau menguap.

3

3. Telinga dalam, terdiri dari :

- Labirin (telinga dalam) mengandung organ pendengaran dan keseimbangan,

terletak pada pars petrosa os temporal. Labirin terdiri dari :

Labirin bagian tulang, terdiri dari : kanalis semisirkularis, vestibulum, dan

koklea.

Labirin bagian membran, yang terletak didalam labirin bagian tulang, terdiri

dari: kanalis semisirkularis, utrikulus, sakulus, sakus dan duktus

endolimfatikus serta koklea.

Antara labirin bagian tulang dan membran terdapat suatu ruangan yang

berisi cairan perilimfe yang berasal dari cairan serebrospinalis dan filtrasi

dari darah.Didalam labirin bagian membran terdapat cairan endolimfe yang

diproduksi oleh stria vaskularis dan diresorbsi pada sakkus endolimfatikus.

- Vestibulum

Vestibulum adalah suatu ruangan kecil yang berbentuk oval, memisahkan

koklea dari kanalis semisirkularis. Pada dinding lateral terdapat foramen

ovale ( fenestra vestibuli ) dimana footplate dari stapes melekat disana.

Sedangkan foramen rotundum terdapat pada lateral bawah.Pada dinding

medial bagian anterior terdapat lekukan berbentuk spheris yang berisi

makula sakkuli dan terdapat lubang kecil yang berisi serabut saraf

4

vestibular inferior.Makula utrikuli terletak disebelah belakang atas daerah

ini.Pada dinding posterior terdapat muara dari kanalis semisirkularis dan

bagian anterior berhubungan dengan skala vestibuli koklea.

- Kanalis Semisirkularis

Terdapat 3 buah kanalis semisirkularis : superior, posterior dan lateral yang

membentuk sudut siku sempurna satu sama lain. Pada vestibulum terdapat 5

muara kanalis semisirkularis dimana kanalis superior dan posterior bersatu

membentuk krus kommune sebelum memasuki vestibulum.

- Koklea

Terletak didepan vestibulum menyerupai rumah siput dengan

panjang.Koklea memiliki sumbu yang disebut modiolus yang berisi berkas

saraf dan suplai darah dari arteri vertebralis.Kemudian serabut saraf ini

berjalan ke lamina spiralis ossea untuk mencapai sel-sel sensorik organ

Corti.

Koklea bagian tulang dibagi dua oleh suatu sekat.Bagian dalam sekat ini

adalah lamina spiralis ossea dan bagian luarnya adalah lamina spiralis

membranasea, sehingga ruang yang mengandung perilimfe terbagi dua yaitu

skala vestibuli dan skala timpani.Kedua skala ini bertemu pada ujung

koklea yang disebut helikotrema.Skala vestibuli berawal pada foramen

ovale dan skala timpani berakhir pada foramen rotundum.Pertemuan antara

lamina spiralis ossea dan membranasea kearah perifer membentuk suatu

membran yang tipis yang disebut membran Reissner yang memisahkan

skala vestibuli dengan skala media (duktus koklearis).

Duktus koklearis berbentuk segitiga, dihubungkan dengan labirin tulang

oleh jaringan ikat penyambung periosteal dan mengandung end organ dari

N. koklearis dan organ Corti. Duktus koklearis berhubungan dengan

sakkulus dengan perantaraan duktus Reuniens.Organ Corti terletak diatas

membran basilaris yang mengandung organel-organel penting untuk

mekanisme saraf perifer pendengaran. Organ Corti terdiri dari satu baris sel

rambut dalam yang berisi kira-kira 3000 sel dan 3 baris sel rambut luar yang

berisi kira-kira 12.000 sel. Sel-sel ini menggantung lewat lubang-lubang

5

lengan horizontal dari suatu jungkat-jungkit yang dibentuk oleh sel-sel

penyokong. Ujung saraf aferen dan eferen menempel pada ujung bawah sel

rambut.Pada permukaan sel rambut terdapat strereosilia yang melekat pada

suatu selubung yang cenderung datar yang dikenal sebagai membran

tektoria.Membran tektoria disekresi dan disokong oleh limbus.

- Sakulus dan utrikulus

Terletak didalam vestibulum yang dilapisi oleh perilimfe kecuali tempat

masuknya saraf didaerah makula. Sakulus jauh lebih kecil dari utrikulus

tetapi strukturnya sama. Sakulus dan utrikulus ini berhubungan satu sama

lain dengan perantaraan duktus utrikulo-sakkularis yang bercabang menjadi

duktus endolimfatikus dan berakhir pada suatu lipatan dari duramater pada

bagian belakang os piramidalis yang disebut sakkus endolimfatikus, saluran

ini buntu. Sel-sel persepsi disini sebagai sel-sel rambut yang dikelilingi oleh

sel-sel penunjang yang terletak pada makula.Pada sakulus terdapat makula

sakuli dan pada utrikulus terdapat makula utrikuli.

Perdarahan

Telinga dalam memperoleh perdarahan dari a. auditori interna (a.

labirintin)yang berasal dari a.serebelli inferior anterior atau langsung dari a.

basilaris yang merupakan suatu end arteri dan tidak mempunyai pembuluh

darah anastomosis.

Setelah memasuki meatus akustikus internus, arteri ini bercabang 3

yaitu :

- Arteri vestibularis anterior yang mendarahi makula utrikuli, sebagian

makula sakuli, krista ampularis, kanalis semisirkularis superior dan lateral

serta sebagian dari utrikulus dan sakulus.

- Arteri vestibulokoklearis, mendarahi makula sakuli, kanalis semisirkularis

posterior, bagian inferior utrikulus dan sakulus serta putaran basal dari

koklea.

6

- Arteri koklearis yang memasuki modiolus dan menjadi pembuluh-pembuluh

arteri spiral yang mendarahi organ Corti, skala vestibuli, skala timpani

sebelum berakhir pada stria vaskularis.

Aliran vena pada telinga dalam melalui 3 jalur utama.Vena auditori interna

mendarahi putaran tengah dan apikal koklea.Vena akuaduktus koklearis

mendarahi putaran basiler koklea, sakulus dan utrikulus dan berakhir pada

sinus petrosus inferior.Vena akuaduktus vestibularis mendarahi kanalis

semisirkularis sampai utrikulus.Vena ini mengikuti duktus endolimfatikus

dan masuk ke sinus sigmoid.

b. Persarafan

N. akustikus bersama N. fasialis masuk ke dalam porus dari meatus

akustikus internus dan bercabang dua sebagai N. vestibularis dan N. koklearis.

Pada dasar meatus akustikus internus terletak ganglion vestibulare dan pada

modiolus terletak ganglion spirale.

II.3 Fisiologi pendengaran dan berbahasa

Proses mendengar diawali dengan ditangkapnya energi bunyi oleh daun

telinga dalam bentuk gelombang yang dialirkan melalui udara atau tulang ke

koklea. Getaran tersebut menggerakan membran timpani diteruskan ke telinga

tengah melalui rangkaian tulang pendengaran yang akan mengamplifikasi getaran

melaiui daya ungkit tulang pendengaran dan perkalian perbandingan luas membran

timpani dan tingkap lonjong. Energi getar yang telah diamplifikasi ini akan

diteruskan ke stapes yang menggerakkan tingkap lonjong sehingga perilimfa pada

skala vestibule bergerak. Getaran diteruskan melaiui membran Reissner yang

mendorong endolimfa, sehingga akan menimbulkan gerak relatif antara membran

basilaris dan membran tektoria. Proses ini merupakan rangsang mekanik yang

menyebabkan terjadinya defleksi stereosilia sel-sel rambut, sehingga kanal ion

terbuka dan terjadi penglepasan ion bermuatan listrik dari badan sel. Keadaan ini

menimbulkan proses depolarisasi sel rambut, sehingga melepaskan neuro

transmitter ke dalam sinapsis yang akan menimbulkan potensial aksi pada saraf

7

auditorius. Lalu dilanjutkan ke nukleus auditorius sampai korteks pendengaran

(area 39-40) di lobus temporalis.5

Dalam proses perkembangan bicara, suara atau kata-kata yang diterima di

pusat pendengaran di otak, akan diterjemahkan untuk kemudian di ubah ke dalam

aktivitas motorik pernafasan dan traktus vokalis sehingga anak dapat menirukan suara atau

kata-kata seperti yang di dengar oleh anak. Produksi kata-kata dalam berbicara

mencangkup fase respirasi, fonasi. Dan resonansi tidak akan sempurna apabila tidak di

sertai peran serta input sensorik dari organ pendengaran.1

II.4 Etiologi

Ketulian adalah salah satu gejala dari suatu penyakit telinga sehingga perlu

dicari penyakit yang dapat menyebabkan gejala tuli tersebut. Kalau kita lihat tuli

hanya merupakan satu macam gejala dari penyakit telinga, maka gejala yang satu

ini tentu penyebabnya banyak sekali. Oleh karenanya harus ada suatu sistem yang

dianut untuk mencari penyakit tersebut2:

a) Berdasarkan kelainan patologi, ketulian dapat disebabkan oleh karena:

Kelainan kongenital, trauma, benda asing, radang dan neoplasma/Tumor.

Semua kelaianan patologi tersebut dapat menimbulkan ketulian terutama

bila prosesnya ditelinga.

b) Berdasarkan lokalisasi proses kelainan, sesuai dengan anatomi telinga sehingga

proses kelainannya dapat terjadi ditelinga luar, telinga tengah, telinga dalam,

saraf telinga, batang otak dan otak

c) Berdasarkan jenis ketulian2

Tuli hantaran (conductive hearing loss), hantaran tulang > hantaran udara

(HT>HU) HT = Normal. Selisih hantaran tulang dan hantaran udara

lebih dari 1,5 dB11

Tuli saraf (sensorineural hearing loss), kelaianan terjadi pada fase elektrik.

Hantaran tulang < hantaran udara.

Tuli campuran, yaitu campuran antara tuli penghantaran dan tuli saraf.

Tuli sentral, bila proses kelainannya terdapat di batang otak atau diotaknya

sendiri

8

d) Berdasarkan derajat ketuliannya

Tuli (sama sekali tidak dapat. mendengar).

Kekurangan pendengaran yang dapat dibedakan atas: ringan, sedang, berat.

Kekurangan Pendengaran Ringan

Klinis penderita sukar diajak bercakap-cakap pada jarak kurang lebih tiga

meter, pada pemeriksa audiometric nada murni, pada frekuensi percakapan turun

15 dB sampai 30 dB.

Kekurangan pendengaran sedang

Klinis percakapan pada jarak satu meter sudah mendapat kesukaran untuk

mengerti arti kata. Pada pemeriksaan audiometri nada murni pada frekuensi

percakapan turun sampai 30 dB sampai 60 dB.

Kekurangan Pendengaran Berat

Pada pemeriksaan audiornetri nada murni, penurunannya mencapai 60 dB atau lebih.

e) Berdasarkan waktu terjadinya tuli, dapat dibedakan atas2:

1. Kongenital (tuli sejak lahir)

Herediter (penyakit turunan) : aplasia (agenesis), abiotrofi dan penyimpangan

kromosom.6

Prenatal (infra uterin) masa kehamilan : keracunan, infeksi virus dan

penyakit menahun pada ibu.

Perinatal : trauma/persalinan (waktu lahir), anoksia, prematur dan narkose

yang dalam.

2. Tuli yang didapat (acquired hearing loss) 2

Kekurangan pendengaran tipe hantaran (konduksi) dan kekurangan

pendengaran tipe sensorineural.

9

II.5 Patofisiologi

Input informasi melalui jalur pendengaran memegang peranan yang penting

dalam proses belajar bicara, sehingga gangguan pendengaran yang berat akan

menghambat perkembangan bicara pada anak, karena berkurangnya input sinyal

akustik. Fungsi pendengaran harus baik agar anak dapat mendengar suara dengan

jelas, baik dalam pola titi nada (pitch), volume/kekerasan, tekanan dan pola suara

atau kata-kata. Gangguan pendengaran yang didapat setelah anak sudah mampu

berbicara (periode postlingual/post verbal), perbendaharaan kata dan struktur kalimat

umumnya tidak mengalami gangguan, tetapi anak dapat mengalami gangguan cara

pengucapan dan kwalitas suara (prosodi). Hal tersebut karena anak tidak dapat lagi

mendengar dengan jelas kata-kata yang didengarnya begitu juga hal nya dengan umpan

balik suaranya sendiri (auditory feedback), dibandingkan dengan sebelum mengalami

masalah pendengaran. Apabila tidak ditangani, gangguan pendengaran post verbal dapat

mengakibatkan penurunan jumlah perbendaharaan kata-kata yang sudah ada. Gangguan

pendengaran yang dialami anak sejak lahir (periode pralingual/pra-verbal) tidak hanya

berakibat keterlambatan proses perkembangan bicara, akan tetapi juga mempengaruhi

jumlah perbendaharaan kata-kata, mekanisme bersuara yang dapat memberikan arti

yang berbeda dalam bahasa (fonologi) dan kemampuan dalam menyusun kalimat.1

II.6 Manifestasi klinis

Perkembangan auditorik sesuai dengan usia anak, antara lain :5

Usia 0-4 bulan : Kemampuan respon auditorik masih terbatas dan bersifat refleks

Dapat ditanya apakah bayi kaget mendengar suara keras atau terbangun ketika

sedang tidur. Respons berupa refleks auropalpebral maupun refleks Moro.

Usia 4-7 bulan respons memutar kepala ke arah bunyi yang terletak di bidang

horizontal, walaupun belum konsisten. Pada usia 7 bulan otot leher cukup kuat

sehingga kepala dapat diputar dengan cepat ke arah sumber suara.

Usia 7-9 bulan dapat mengidentifikasi dengan tepat asal sumber bunyi dan bayi

dapat memutar kepala dengan tegas dan cepat.

Usia 9-13 bulan bayi sudah mempunyai keinginan yang besar untuk mencari

sumber bunyi dari sebelah atas, dan pada usia 13 bulan mampu melokalisir bunyi

10

dari segala arah dengan cepat.

Pada usia 2 tahun pemeriksa harus lebih teliti karena anak tidak akan

memberi reaksi setelah beberapa kali mendapat stimulus yang sama. Hal ini

disebabkan karena anak .sudah mampu memperkirakan sumber suara. 5,8

Perkembangan bicara erat kaitannya dengan tahap perkembangan

mendengar pada bayi, sehingga adanya gangguan pendengaran perlu dicurigai apabila :5

Usia 12 bulan : belum dapat mengoceh (babbling) atau meniru bunyi

Usia 18 bulan : tidak dapat menyebut 1 kata yang mempunyai arti

Usia 24 bulan : perbendaharaan kata kurang dari 10 kata

Usia 30 bulan : belum dapat merangkai 2 kata

Semua yang dijelaskan diatas merupakan perkembangan auditorik dan bicara

yang normal . Sedangkan pada anak yang mengalami gangguan auditorik maka

tergantung tipe atau derajat ketulian yang akan berakhir pada keterbatasan bicara.1

1. Gangguan pendengaran tipe sensori-neural

Disini anak-anak akan mengalami deskriminasi kata-kata, baik dalam periode pra-

verbal ataupun post-verbal, hanya pada anak-anak yang memiliki gangguan pendengaran

selelah kemampuan bicaranya sempurna akan mengalami kesulitan mengerti arti

percakapan karena gangguan diskriminasi kata-kata dan kemunduran kwalitas suara dan

artikulasi.

2. Gangguan pendengaran tipe konduktif

Gangguan tipe ini dapat mempengaruhi perkembangan bicara sekalipun

masalahnva tidak seberat tipe sensori-neural, karena tuli konduktif kokleanya

normal sehingga tidak mengakibatkan gangguan kemampuan diskriminasi kata-kata.

3. Gangguan pendengaran tipe sensorineural unilateral

Biasanya gangguan pendengaran yang sebelah sisi sehat maka, sering tidak

terdeteksi sejak awal, biasanya anak-anak suka menerima telpon dari telinga disisi yang

sehat. Atau anak sulit dibangunkan dengan suara apabila tidur dalam posisi miring

ketelinga; yang normal. Umumnya perkembangan bicara anak baik.1

II.7 Pemeriksaan

11

Beberapa pemeriksaan pendengaran yang dapat dilakukan pada bayi dan

anak;

1. Behavioral Observation Audiometry (BOA)

Tes ini berdasarkan respon aktif pasien terhadap stimulus bunyi dan

merupakan respons yang disadari (voluntary response). Metoda ini dapat

mengetahui seluruh sistem auditorik termasuk pusat kognitif yang lebih tinggi.

Pemeriksaan dilakukan pada ruangan yang cukup tenang (bising lingkungan tidak

lebih dari 60 dB) idealnya pada ruang kedap suara (sound proof room). Sebagai

sumber bunyi sederhana dapat digunakan tepukan tangan, tambur, bola plastik

berisi pasir, remasan kertas, minyak bel, terompet karet, mainan yang mempunyai

frekuensi tinggi (squaker toy) dll. Dinilai kemampuan anak dalam memberikan

respon terhadap sumber bunyi tersebut.

Pemeriksaan Behavior Observation Audiometry dibedakan menjadi

(1) Behavioral reflex audiometry dan (2) Behavioral response audiometry.5

2. Timpanometri

Pemeriksaan ini diperlukan untuk menilai kondisi telinga tengah.

Gambaran timpanometri yang abnormal (adanya cairan atau tekanan negatif di

telinga tengah) merupakan petunjuk adanya gangguan pendengaran konduktif.

Melalui probe tone (sumbat liang teiinga) yang dipasang pada liang telinga dapat

diketahui besarnya tekanan di liang telinga berdasarkan energi suara yang di

pantulkan kembali (kearah luar) oleh gendang telinga. Pada orang dewasa atau bayi

berusia diatas 7 bulan digunakan probe tone frekuensi 226 Hz. Khusus untuk bayi

dibawah usia 6 bulan tidak digunakan probe tone 226 Hz karena akan terjadi

resonansi pada liang telinga sehingga harus digunakan probe tone frekuensi tinggi

(668,678 atau 1000 Hz).

Terdapat 4 jenis timpaninogram yaitu:5

1. Tipe A (normal).

2. Tipe AD (diskontuinitas tulang-tulang pendengaran)

3. Tipe As (kekauan rangkaian tulang pendengaran)

4. Tipe B (cairan di dalam teiinga tengah)

5. Tipe C (gangguan fungsi tuba eustachius

12

Timpanometri merupakan pemeriksaan pendahuluan sebelum tes OAE

13

3. Audiometri nada murni

Pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan audiometer, dan hasil

pencatatannya disebut sebagai audiogram, Dapat dilakukan pada anak berusia

lebih dari 4 tahun yang koperatif. Sebagai sumber suara digunakan nada murni

(pure tone) yaitu bunyi yang hanya terdiri dari 1 frekuensi. Pemeriksaan

dilakukan pada ruang kedap suara, dengan menilai hantaran suara melalui udara

(air conduction) melalui headphone pada frekuensi 125, 250, 5000, 1000, 2000,

4000, 8000 Hz. Hantaran suara melalui tulang (bone conduction) diperiksa dengan

memasang bone vibrator pada processus mastoid yang dilakukan pada frekuensi

500,1000,2000,4000 Hz.5

14

-300 -200 -100 +100 +200

Tipe A: gambaran spt grafik dibawah, menunjukkan tekanan udara di telinga tengah normal. Tipe A ini terbagi menjadi 3 sub grupyaitu:A: bentuk grafik normal As : puncak lebih tinggi biasanya menunjukkan tekanan yang beriebih di telinga tengahmuncul pada dislokasi tulang pendengaran, kekakuan membrana timpaniAs : Puncak lebih pendek dari normal menunjukkan kekakuan, seperti pada otosklerosisTipe B:Tidak didapatkan puncak/flat, biasanya disebabkan karena adanya cairan ditelinga tengah atau adanya perforasi membrana timpani, atau adanya serumen.Tipe C : ada puncaknya namun bergeser ke kirimenunjukkan adanya tekanan negalif biasanya disebabkan karena disfungsi tuba.

4. Otoacoustic emission (OAE) ;

Suara yang berasal dari dunla luar di proses oleh koklea menjadi stimulus

listrik, selanjutnya dikirim ke batang otak melalui saraf pendengaran. Sebagian energi

bunyi tidak dikirim ke saraf pendengaran melainkan kembali menuju keliang

telinga. Pemeriksaan OAE merupakan pemeriksaan elektrofisiologik untuk menilai fungsi

koklea yang objektif, otomatis (menggunakan kriteria pass/lulus dan refer/tidak lulus)

tidak invasive, mudah, tidak membutuhkan waktu lama dan praktis sehingga sangat

efisien untuk, program skrining pendengaran bayi baru lahir (universal newborn

hearing screening). Pemeriksaan tidak harus di ruang kedap suara, cukup di

ruangan yang tenang.5

II.8 Penatalaksanaan

Prinsip penanganan anak dengan gangguan pendengaran adalah usaha

memaksimalkan penggunaan sisa pendengaran yang ada. Sasaran utama daiam

penanganan dibidang habilitasi audiologi adalah menfasilitasi anak dengan

informasi akustik sehingga dapat meningkatkan kemampuan anak

mengembangkan komumkasi verbal anak.1 \

Alat Bantu Mendengar (ABM) adalah alat elektronik yang biasanya dipakai

di belakang telinga dalam lubang telinga. ABM membuat suara terdengar lebih

keras, jadi seseorang yang mengalami gangguan pendengaran dapat mendengar,

berkomunikasi dan berpartisipasi lebih aktif dalam kehidupan kesehariannya. Alat

ini terdiri dari 3 komponen utama: mikrophone, amplifier dan speaker. ABM

menerima suara melalui mikrophone yang mengubah sinyal suara menjadi sinyal

listrik kemudian mengirimkannya ke amplifier. Amplifier meningkatkan kekuatan

sinyal listrik dan mengirimkannya ke telinga pemakai ABM melalui speaker.9

ABM terutama berguna untuk memperbaiki pendengaran dan

pemahaman bicara orang

yang mengalami gangguan pendengaran pada bagian luar, tengah dan dalam telinga.

Kerusakan pendengaran pada telinga bagian dalam disebut dengan gangguan dengar

saraf atau sensorineural hearing loss dan kerusakan bagian telinga tengah dan luar

disebut dengan gangguan dengar konduktif atau conductive hearing loss.

Kerusakan pada telinga bisa disebabkan oleh penyakit, penuaan, kecelakaan atau

bekerja lama pada daerah dengan kebisingan yang sangat tinggl.

15

Suara yang sudah dikeraskan oleh ABM masuk melalui telinga luar,

tengah dan dalam. Proses selanjutnya suara menyebabkan vibrasi pada telinga

tengah dan dalam. Hair cells atau biasa disebut dengan rambut saraf

pendengaran yang masih baik akan mendeteksi vibrasi yang paling besar dan

mengubahnya menjadi sinyal saraf yang kemudian diteruskan ke otak. Semakin

rusak rambut saraf pendengaran, maka semakin parah kondisi pendengaran

pendengar dan ABM dengan penguatan yang besar dibutuhkan untuk

membangunkan rambut saraf pendengaran. Akan tetapi, akan ada batasan

kekuatan pengerasan yang dikeluarkan oleh ABM. Bahkan jika rambut saraf

pendengaran terlalu parah kerusakannya dan ABM pun sudah tidak bisa

memberikan penguatan yang memadai, dalam situasi ini mungkin ABM tidak bisa

membantu

lagi.9

Beberapa model Alat Bantu Dengar (ABM) yang ada di pasaran. Model

ABM didasarkan pada bagaimana ABM tersebut diletakkan serta penguatan yang

dibutuhkan. Umumnya ABM diletakkan dibelakang telinga dan dalam lubang

telinga

Behind-the-ear (BTE) terdiri dari plastik atau casing tempat menyimpan

komponen alat bantu dengar yang dirancang mengikuti struktur telinga

belakang kemudian disambungkan dengan earmold atau cetakan telinga yang

dipasangkan pada telinga bagian luar. Suara yang ditangkap dari ABM

diteruskan ketelinga melalul earmold atau cetakan telinga. BTE umumnya

digunakan semua umur mulai dari penurunan pendengaran ringan sampai

dengan penurunan pendengaran berat.

In-the-ear (ITE) ABM yang dipasangkan dalam telinga bagian luar dan

digunakan untuk penurunan pendengaran ringan sampai dengan berat.

Beberapa ITE dilengkapi dengan fitur seperti telecoil. Telecoil adalah magnet

lilitan magnet yang berfimgsi untuk menangkap suara melaiui melaiui lilitan

magnet tersebut bukan melalul mikrophon. Fitur ini memberikan kemudahan

pemakai afat bantu mendengar untuk berbicara melaiui telephon. Telecoil

juga berfungsi untuk menangkap suara yang dikeluarkan oleh induction loop

system. ITE umumnya tidak digunakan oleh anak-anak dan orang tua.10

16

Canal

ABM model terdiri dari dua model. In-the-canal (ITC) dipakai dalam lubang

telinga. Dan compleiely-in-canal (CIC) hampir tidak terlihat dalam lubang

telinga. Kedua model ini umumnya digunakan untuk penurunan pendengaran

ringan sampai dengan pendengaran moderat.9

Teknologi ABM berbeda-beda tergantung jenis proses. Ada dua perbedaan

teknologi analog dan digital.

Analog, bekerja dengan merubah suara ke dalam sinyal listrik yang

kemudian memperbesar sinyal listrik tersebut. Analog dirancang untuk berbagai

derajat penurunan pendengaran. Untuk menyesuaikan seting atau konfigurasi

yang tepat, Audiologist akan membantu untuk melakukan petneriksaan sebelum

fitting. Setelah derajat serta respon setiap frekuensi diketahui, selanjutnya

audiologist akan melakukan perubahan dan disesuaikan dengan konfigurasi yang

pa l ing cocok dengan hasil pemeriksaan.1

Implan koklea

Alat bantu dengar memang bisa memperbaiki pendengaran seseorang, namun

pengidap ketulian parah tidak akan dapat mendengar dengan baik rneskipun dibantu alat

pendengaran. Jika begitu keadaaannya, dia bisa memperoleh manfaat dari implan koklear.

Implan koklear adalah alat yang dimasukkan ke dalam telinga bagian dalam, Alat ini

memberikan pendengaran yang berguna bagi pengidap ketulian total atau parah hingga

pengidap ketulian berat akibat saraf-pengindera. Alat ini tidak berfungsi seperti alat

bantu dengar yang menguatkan bunyi, melainkan memintas bagian dalarn telinga yang

rusak untuk merangsang serabut saraf indera pendengaran yang tersisa.

II.9 Penyebab tuli konduksi

Tuli konduktif disebabkan kelainan di telinga luar atau telinga tengah.

Kelainan telinga luar yang menyebabkan tuli konduktif adalah otalgia, atresia

liang telinga, sumbatan oleh serumen, otitis eksterna sirkumskripta, otitis eksterna

maligna, dan osteoma liang telinga. Kelainan telinga tengah yang menyebabkan

tuli konduktif ialah sumbatan tuba eustachius, otitis media, otosklerosis,

timpanisklerosia, hemotimpanum, dan dislokasi tulang pendengaran.Ganguan

17

yang menyebabkan tuli konduktif berarti berbagai gangguan yang menyebabkan

terhambatnya konduksi suara ke telinga tengah, Jadi jika ada berbagai gangguan

pada telinga luar maupun telinga tengah sehingga menyebabkan gangguan

hantaran suara, maka ini termasuk tuli konduktif.  Umumnya, gangguan

pendengaran konduktif tidak menyebabkan ketidakmampuan total untuk

mendengar, tetapi menyebabkan hilangnya kenyaringan dan kehilangan kejelasan.

Dengan kata lain, suara didengar, tapi suara tersebut lemah, teredam, dan

terdistorsi.Berbagai gangguan yang menyebabkan tuli konduktif adalah :

Gangguan pada telinga luar, yaitu mulai dari daun telinga, liang telinga, ataupun

sampai pada membran Tymphani.

- Microtia dan atresia liang telinga

Mikrotia merupakan suatu dimana daun telinga bentuknya lebih kecil dan

tak sempurna, sedangkan atresia liang telinga berarti suatu keadaan dimana tidak

terbentuknya liang telinga. keadaan ini umumnya di dapat sejak lahir yang

merupakan kelainan embriologi dan sering terjadi pada salah satu telinga, namun

dapat juga terjadi pada kedua telinga. Jika terjadi pada kedua telinga, maka

kemungkinan adanya syndroma kranio-facial. Penyebab keadaan ini belum di

ketahui secara pasti, di duga ada hubungannya dengan faktor genetik, infeksi

virus, intoksikasi bahan kimia dan obat teratogenik untuk menggugurkan

kandungan.

Kedua keadaan ini dapat menyebabkan tuli konduktif karena :

Pada Bentuk daun telinga yang kecil walaupun tidak sepenuhnya

menyebabkan ketulian namun berdampak pada sedikitnya frekuensi dan kekuatan

suara yang masuk ke telinga dalam, karena fungsi daun telinga adalah untuk

mengumpulkan suara dari dunia luar untuk di bawa ke telinga tengah, Jadi jika

suara sedikit di kumpulkan maka akan menyebabkan gangguan pendengaran. 

Tidak semua mikrotia menyebabkan gangguan tuli konduktif, keadaan ini

dapat menyebabkan tuli konduktif jika di sertai atresia liang telinga. Atresia liang

telinga (tidak ada liang telinga) akan menyebabkan tidak bisanya suara atau bunyi

sampai pada telinga tengah, sehingga otomatis tidak ada suara yang masuk

ketelinga tengah.

18

- Adanya cairan (sekret, air) ataupun benda asing pada liang telinga

Adanya benda asing pada liang telinga, baik berupa cairan, biji-bijian

ataupun seranggga dapat menggangu konduksi atau hantaran suara.

Benda asing pada liang telinga dapat berupa benda mati ataupun benda

hidup misalnya serangga. Untuk mengatasi masalah ini, sebaiknya untuk serangga

atau benda yang hidup dimatikan dahulu baru kemudian di keluarkan dari liang

telinga.

Gangguan pendengaran bisa terjadi akibat sumbatan langsung pada liang

telinga ataupun karena penderita mencoba membersihkan sehingga resiko

terdorong ke bagian tulang kanalis, terjadi laserasi kulit dan membran timpani

sehingga terjadi nyeri dan penurunan pendengaran

Selain keluhan berupa gangguan tuli konduktif, dapat juga merasa tidak

enak ditelinga, rasa nyeri telinga / otalgia, sekret bisa bercampur darah, keadaan

sakit kepala, pada keadaan lanjut meningitis

- Polip telinga

Polip telinga adalah pertumbuhan massa lunak di saluran (eksternal)

telinga luar. Ini dapat menempel pada gendang telinga (membran timpani), atau

mungkin tumbuh dari ruang telinga tengah. Polip telinga biasanya terbentuk dari

iritasi kronis pada kulit saluran telinga atau gendang telinga, iritasi kronis ini

paling sering disebabkan oleh infeksi ( otitis externs kronis), ataupun karena

Cholesteatoma, tumor ataupun benda asing.Gejala klinis polip telinga

berhubungan dengan masalah infeksi yang mendasarinya. Seringkali ada rasa

sakit dan gatal di liang telinga, dan mungkin ada beberapa drainase yang

terinfeksi. Karena saluran telinga memiliki pertumbuhan polip di dalamnya,

sehingga mencegah suara masuk ke telinga tengah akibatnya adanya gangguan

tuli konduktif

- Sumbatan oleh serumen

Serumen adalah hasil dari produksi kelenjar sebasea, kelenjar seruminosa

yang terdapat dibagian kartilago liang telinga luar dan epitel kulit yang terlepas

dan pertikel debu. Dalam keadaan normal serumen terdapat disepertiga luar liang

telinga karena kelenjar tersebut hanya ditemukan didaerah ini dan keluar dengan

19

sendirinya dari liang telinga akibat migrasi epitel kulit yang bergerak dari arah

membrane timpani menuju keluar serta dibantu oleh gerakan rahang sewaktu

mengunyah.

Serumen memiliki banyak manfaat antara lain menjaga kanalis akustikus

eksternus dengan barier proteksi yang akan melapisi dan mambasahi kanalis. Sifat

lengketnya yang alami dapat menangkap benda asing, menjaga secara langsung

kontak dengan bermacam-macam organisme, polutan, dan serangga. Serumen

juga mepunyai pH asam (sekitar 4-5) sehinnga tidak dapat ditumbuhi oleh

organisme sehingga dapat membantu menurunkan resiko infeksi pada kanalis

akustikus eksternus. Tanpa kotoran telinga, kulit dalam telinga akan menjadi

kering, pecah-pecah, terinfeksi atau terendam air dan sakit.

Gejala dapat timbul jika sekresi serumen berlebihan akibatnya dapat

terjadi sumbatan serumen akibatnya pendengaran berkurang sehingga

menyebabkan tuli konduktif. Rasa nyeri timbul apabila serumen keras membatu

dan menekan dinding liang telinga. Telinga berdengung (tinitus), pusing (vertigo)

bila serumen telah menekan membrane timpani,kadang-kadang disertai batuk oleh

karena rangsangan nervus vagus melalui cabang aurikuler.

- Otitis eksterna 

Otitis eksterna biasanya ditunjukkan dengan adanya infeksi bakteri pada

kulit liang telinga tetapi dapat juga disebabkan oleh infeksi jamur. Infeksi ini bisa

menyerang seluruh saluran (otitis eksterna generalisata) atau hanya pada daerah

tertentu sebagai bisul (furunkel). Pada umumnya penyebab dari otitis eksterna

adalah infeksi bakteri seperti Staphyilococcus aureus, Staphylococcus albus, E.

colli. Selain itu juga dapat disebabkan oleh penyebaran yang luas dari proses

dermatologis yang non-infeksius. Keluhannya dapat berupa adanya nyeri telinga

(otalgia) dari yang sedang sampai berat, berkurangnya atau hilangnya

pendengaran, tinnitus atau dengung, demam, discharge yang keluar dari telinga,

gatal-gatal (khususnya pada infeksi jamur atau otitis eksterna kronik), rasa nyeri

yang sangat berat (biasanya pada pasien yang imunocompopromais, diabetes,

otitis eksterna maligna). Selain itu juga ditemukan adanya tanda nyeri tekan pada

tragus dan sakit pada saat mengunyah atau membuka mulut jika keadaannya berat.

20

Tuli konduktif yang terjadi biasanya karena bisul atau farukel menymbat

liang telinga ataupun pada kondisi kronis dapat di temukan keluarnya cairan

berbau busuk, cairan ini dapat mengganggu konduksi suara yang masuk ke teling

tengah.

- Tumor pada telinga luar dan tengah

Tumor di telinga luar atau tengah, salah satu dapat menyebabkan

gangguan pendengaran. Tumor pada dasarnya merupakan istilah yang

menggambarkan adanya suatu benjolan yang abnormal. Tumor pada telinga luar

dapat berupa tumor jinak maupun ganas. Tumor jinak yang biasa di temukan

berupa oxostose, adenoma, osteoma. Sedangkan tumor ganas dapat berupa

squamosa sel karsinoma, basal sel karsinoma dan adenokarsinoma. Tumor pada

telinga tengah dapat berupa tumor jinak yaitu polip, granuloma dan glomus

jugulare, sedangkan tumor ganasnya dapat berupa  squamosa sel karsinoma,

sarkoma  dan adenokarsinoma. Tumor yang ada pada telinga luar maupun tengah

akan menutup saluran telinga sehingga akan menyebabkan hilangnya pendengaran

dan juga menyebabkan kotoran pada telinga

- Sumbatan tuba eustachius

Sumbatan pada tuba dapat menyebabkan tuli konduktif. Sumbatan pada

tuba dapat di sebabkan oleh perubahan tekanan udara luar dengan telinga tengah,

akibat kegagalan membuka tuba oleh karena ganguan pada otot m.tensor

velipalatini (biasanya pada gangguan kongenital ataupun akibat desakan tumor.

Adanya sumbatan tuba ini akan menyebabkan rupturnya pembuluh pembluh darah

kapiler- kapiler kecil yang ada pada telinga tengah, akibatnya terjadi penumpukan

cairan di telingah tengah. Adanya penumpukan cairan di telinga tengah ini akan

mengganggu konduksi suara.

- Infeksi telinga tengah

Infeksi telinga tengah atau otitis media, merupakan infeksi telinga pada

telinga tengah yang umumnya di sebabkan oleh bakteri. Dapat di bedakan atas

otitis media akut dan kronis. Kejadian otitis media akut lebih sering terjadi pada

anak-anak. Hilangnya pendengaran pada otitis media bisa karena kerusakan

membrana timpani  berupa perforasi, ruptura, sikatriks yang terjadi pada otitis

21

media akut supuratif, ataupun akibat glue ear yaitu menumpuknya cairan kental

seperti lem yang di sebabkan oleh hasil sisa dari Otitis media supuratif kronis

maupun karena otitis media efusi kronis.

- Cairan (darah atau hematotimpanum karena trauma kepala)

Hemotimpanum dapat diartikan terdapatnya darah pada kavum timpani

dengan membrana timpani berwarna merah atau biru. Warna tidak normal ini

disebabkan oleh cairan steril bersama darah di dalam telinga tengah.  Keadaan ini

dapat menyebabkan tuli konduktif, biasanya ada sensasi penuh atau tekanan.

Hemotimpanum bukan merupakan suatu penyakit akan tetapi lebih kepada suatu

gejala dari penyakit yang sering disebabkan oleh karena trauma. Tuli konduktif

dapat terjadi oleh adanya darah yang memenuhi kavum tympani. 

Pada umumnya hemotimpanum disebabkan oleh epistaksis, gangguan

darah dan trauma tumpul kepala. Dan yang paling dilaporkan adalah

hemotimpanum yang terjadi akibat trauma kepala. Barotrauma dapat juga

menyebabkan hemotimpanum misalnya, perjalanan udara dan hyperbaric oxygen

chamber, penyelaman kompresi udara (SCUBA) atau penyelaman dengan

menahan napas. Barotrauma telinga tengah tidak jarang menimbulkan kerusakan

telinga dalam.

- Gangguan pada tulang- tulang pendengaran

Gerakan sendi tulang pendengaran terganggu oleh sikatriks,

mengalami destruksi karena otitis media, oleh ankilosis stapes pada otosklerosis,

adanya perlekatan-perlekatan dan luksasi karena trauma maupun infeksi, atau

bawaan karena tak terbentuk salah satu osikula.

- Otalgia

Otalgia adalah suatu gejala yang lazim terjadi, dan bisa dilukiskan sebagai

rasa terbakar, berdenyut atau menusuk, bisa bersifat ringan atau sangat hebat, atau

konsisten dan intermittent atau sementara. Pada keadaan terakhir, biasanya sesuai

ini dilukiskan sebagai nyeri tajam yang masuk. Rasa nyeri pada telinga ini karena

telinga dipersarafi oleh saraf yang kaya (nervus kranialis V, VII, IX, dan X selain

cabang saraf servikalis kedua dan ketiga), maka kulit di tempat ini menjadi sangat

sensitif.

22

Penyebab otalgia dapat dibedakan menjadi dua , yaitu Otalgia primer dan

Otalgia sekunder. Otalgia primer di sebabkan Otitis Externa, Polikondritis, Otitis

Media, Barotrauma, Mastoiditis Supuratif akut. Pada Otalgia sekunder dapat di

karenakan nyeri alih (Reffered otalgia) oleh Nervus Trigeminus (N.V) seperti

penyakit Gigi, Iritasi Sinus Paranasal, Iritasi Durameter, Lesi di rongga mulut.

Otalgia sekunder juga akibat Nyeri alih oleh nervus fasialis (bell’s palsy, infeksi

herpes zoster), Nyeri alih oleh nervus glossopharyngeal (Tonsilitis akut,

peritonsilitis atau abes peritonsilar)

Kehilangan pendengaran akibat otalgia dapat terjadi melalui mekanisme

yaitu Nyeri di temporomandibularis, nyeri dari bagian lain seperti laring, faring,

vertigo, iritasi lokal, kemudian nyeri ini menjalar, nyeri ini menjalar ke telinga

karena kulit telinga banyak saraf (nervus kranialis V, VII, IX, dan X selain cabang

saraf servikalis kedua dan ketiga.) akibat selanjutnya Kulit menjadi sensitif, Bila

tidak diatasi kemungkinan saraf menjadi kebas akibatnya Gangguan pendengaran

karena saraf kurang peka

- Otosklerosis

Otosklerosis adalah penyakit pada kapsul tulang labirin yang mengalami

spongiosis si daerah kaki stapes, sehingga stapes menjadi kaku dan tidak dapat

menghantarkan getaran suara ke labirin dengan baik. Otosklerosis merupakan

salah satu penyebab umum tuli konduktif pada orang dewasa. Otosklerosis

merupakan gangguan herediter yang dimulai sejak remaja dengan bentuk

dominant autosomal yang diwariskan.

- Keratosis obsturans eksterna

Keratosis obliterans adalah pertumbuhan yang berlebihan dari jaringan

epitel liang telinga luar, berwarna putih seperti mutiara, sehingga membentuk

gumpalan dan menimbulkan rasa penuh serta kurang dengar. Keratosis obturans

pada umumnya terjadi pada pasien usia muda antara umur 5-20 tahun dan dapat

menyerang satu atau kedua telinga. Etiologi keratosis obturans hingga saat ini

belum diketahui. Namun, mungkin disebabkan akibat dari eksema, seboroik dan

furonkulosis. Penyakit ini kadang-kadang dihubungkan dengan bronkiektasis dan

sinusitis kronik

23

Pada pasien dengan keratosis obturans terdapat tuli konduktif akut, nyeri

yang hebat, liang telinga yang lebih lebar (karena adanya erosi tulang yang

menyeluruh sehingga liang telinga tampak lebih luas), membran timpani utuh tapi

lebih tebal dan jarang ditemukan adanya sekresi telinga. Gangguan pendengaran

dan rasa nyeri yang hebat disebabkan oleh desakan gumpalan epitel berkeratin di

liang telinga

- Kolesteatom

Kolesteatom adalah suatu kista epiterial yang berisi deskuamasi epitel

(keratin). Deskuamasi tersebut dapat berasal dari kanalis auditoris externus (liang

telinga) atau membrana timpani. Apabila terbentuk terus dapat menumpuk

sehingga menyebabkan kolesteatom bertambah besar. Kolesteatoma dapat terjadi

di kavum timpani dan atau mastoid. Kolesteatoma biasanya terjadi karena tuba

eustachian yang tidak berfungsi dengan baik karena terdapatnya infeksi pada

telinga tengah. Saat tuba eustachian tidak berfungsi dengan baik udara pada

telinga tengah diserap oleh tubuh dan menyebabkan di telinga tengah sebagian

terjadi hampa udara. Keadaan ini menyebabkan pars plasida di atas colum maleus

membentuk kantong retraksi, migrasi epitel membran timpani melalui kantong

yang mengalami retraksi ini sehingga terjadi akumulasi keratin. Kantong tersebut

menjadi kolesteatoma. Perforasi telinga tengah yang disebabkan oleh infeksi

kronik atau trauma langsung dapat menjadi kolesteatoma. Kolesteatoma sangat

berbahaya dan merusak jaringan sekitarnya yang dapat mengakibatkan hilangnya

pendengaran dengan akibatnya hilangnya tulang mastoid, osikula, dan

pembungkus tulang saraf

24

BAB IIIPENUTUP

1. Kesimpulan

Orang yang dilahirkan didunia ini tidak akan luput dari suatu penyakit yang

dapat menyebabkan ketulian seperti juga penyakit-penyakit lainnya. Tuli dapat terjadi

juga waktu masih di dalam kandungan (prenatal),waktu dilahirkan (peri-natal) dan

sesudah lahir (postnatal). Tuli sesudah lahir dapat terjadi tepat setelah lahir atau di dalam

perjalanan hidupnya, dimana dapat mengganggu aktivitas verbal nya setelah beranjak

dewasa. Oleh karena itu hal yang perlu dilakukan adalah penatalaksanaan yang tepat

dalam penanggulanggan tuna-rungu wicara dengan mempertimbangkan penggunaan alat

bantu dengar ataupun implant koklea.

Penyebab-penyebab tuli konduktif adalah mikrotia dan atresia liang

telinga, adanya cairan (sekret, air) ataupun benda asing pada liang telinga, polip

telinga, sumbatan oleh serumen, otitis eksterna, tumor pada telinga luar dan

tengah, sumbatan tuba eustachius, infeksi telinga tengah, cairan (darah atau

hematotimpanum karena trauma kepala), gangguan pada tulang- tulang

pendengaran, otalgia, otosklerosis, keratosis obsturans eksterna, kolesteatom.

2. Saran

Pendengaran mempunyai peranan yang sangat besar bagi seseorang untuk

bisa berbahasa dan berkomunikasi. Oleh karena itu, perlu dilakukan adanya

deteksi dini terhadap gejala-gejala ketulian, secara khusus pada anak setelah lahir

dan balita agar dapat dengan segera diatasi, sehingga tidak menghambat proses

pembelajaran terhadap berbahsa dan berkomunikasi.

25

DAFTAR PUSTAKA

1. prevalensi gangguan pendengaran pada siswa Sekolah Menengah Atas

(SMA). Available from http://repository.usu.ac.id/bitstream/

123456789/21550/5/Chapter%20I.pdf

2. Telinga sehat pendengaran baik. Available from

http://www.depkes.go.id/index.php/berita/press-release/840 telinga-sehat-

pendengaran-baik.html

3. Conductive hearing loss. Available from

http://www.veterans-uk.info/publications/conductive_hearing_loss.pdf

4. Lulusan Dokter 2004-2005, panitia. Mengenal Keterlambatan wicara

pada'anak. Makalah symposium sehari 2004; P 1 -37

5. Dr.soetomo, Dr.hany soepardjo. $ebab-sebab ketulian dipandang dari

sudut-THT. Diambil dari: http//:www.kalbe.co.id/files/cdk/files/02

sebabsebabketulian.pdf

6. Tuli Kongenital. Diambil dari: http//:myrhythm.wordpress.com

7. Tuna wicara. Diambil dari: http//:www.wikipedia.com

8. Dwi Restuti Ratna, Dr.Dr,sp.THT. Buku ajar ilmu kesehatan Telinga Hidung

Tenggorok

9. kepala dan leher. Edisi Keenam. Jakarta.2007.PS 1-7 ,

10. Higler Adams Boies. Buku ajar penyakit THT. Tuli kongenital Edisi 6.

Jakarta. 1997. PI 22-26

11. Sherwood lauralee. Fisiologi manusia dari sel ke sel: Telinga

pendengaran. Dan keseimbangan. Edisi 2.jakarta.2001.P176-88

12. Mansjoer Arif. Kapita selekta kedokteran. Gangguan pendengaran pada bayi

dsii aiiak. Edisi ketiga. Jakarta.2001.P87

13. Penanganan ketuliian. Diambil dari: http://hearing.kasoem.co.id/alat-bantu-

dengfir/ alat-banLu-mendengar-abm-bag-2 :

14. Alot bantu dengar. Diambil dari:

http://www.alatbantudengar.com/hearing- instruments.php Hasibuan R3 A.

H. Otologi. P 126 - 127

26