CAPITULO XXI:INTRODUCCION A LA DERMATOLOGIA ESTETICA

Dr. Eduardo Garzon Aldas

INTRODUCCIN A LA DERMATOLOGA ESTTICA.La evolucin de la esttica dentro del campo de la Dermatologa ha sufrido un importante crecimiento en los ltimos aos. Encontrandose cada vez ms numerosos colegas que han contribudo en forma contundente al desarrollo de esta rama, conviertiendose en verdaderos maestros de este campo.

El salto desde la Dermatologa clnica a la Quirrgica y/o Esttica es un proceso gradual, que nace primero por el gusto por ella, quizs tambin por la curiosidad de estar empapado cientficamente en los temas de boga teraputica y de cambio, as como tambin por la necesidad de brindar opciones teraputicas solicitadas muchas veces por nuestros pacientes; es entonces cundo nos vamos formando paulatinamente en ella, teniendo el sustento fuerte y tangible de una formacin clnico-patolgica eficaz y prevaleciente. Este nuevo caminar ocurre sobre todo en cursos de postgraduados, los cuales en forma obligatoria deben ser terico-prcticos, con una gua tutorial real y de cierto tiempo prudente de formacin dnde podamos no solo ver cmo se hace un procedimiento, sino tener el seguimiento del mismo hasta el resultado final, para estar enteramente capacitados en la o las tcnicas y procedimientos con sus posibles complicaciones.El mismo hecho de que muchas dermatosis influyan en el aspecto esttico y por ende en la autoestima de un paciente convierte a muchos procedimientos de la dermatologa esttica en verdaderos valuartes teraputicos al redundar en la salud no solo cutnea sino psicolgica del individuo. Todo lo anterior nos faculta, y yo dira hasta nos obliga como VERDADEROS y NICOS especialistas en la piel, en tener conocimientos veraces y actuales sobre los diferentes procedimientos estticos teraputicos dermatolgicos, y de acuerdo a la inclinacin y preparacin profesional de cada colega el realizarlos o no.Est por dems decir que siendo MEDICOS DERMATLOGOS, todo lo que hagamos dentro del campo de la esttica relacionada a la especialidad, debe estar cargada de la ms redundante ETICA, ofreciendo a nuestros pacientes hechos y resultados reales basados como toda ciencia, en estudios cientficos formales, sin dejarse contaminar de la corruptible y supeflua parte econmica que va pegada al quehacer esttico.De esta manera creo pertinente iniciar por uno de los procedimientos ms tiles y sencillos de realizar como son los distintos tipos de peelings qumicos.DEFINICINLa palabra anglosajona peeling se puede traducir al castellano como pelamiento, desconchamiento, y en trminos tcnicos dermatolgicos significa exfoliacin, es decir, el generar por uno o varios mecanismos la prdida controlada y racional de una o varias capas de la piel.Este sistema de tratamiento es muy antiguo recogiendose en la historia la participacin del pueblo Hind como uno de los primeros que realizaba cambios cutneos a travs de quemaduras superficiales con fuego o el uso de la piedra pomez. Cleopatra 50 a.c. practicaba sus tradicionales baos en leche fermentada obteniendo efectos de belleza probablemente por la accin de cido lctico. La poblacin francesa usaba para tales efectos residuos de vino. Es por fines del siglo XVIII que Una hace los primeros reportes del uso de resorcinol, cido saliclico con fines teraputicos exfoliativos. En 1903 Mackee usa el fenol para tratar cicatrices de acn, y es despus de la segunda guerra mundial que aparecen cada vez ms publicaciones con el uso de distintas sustancias como el cido tricloratico (TCA) por Eller en 1960, la introduccin de los alfahidroxicidos por Van Scout y Yu en 1974, el descubrimiento del cido retinoico por Kligman en 1976, el renacimiento de la resorcina al 23 y 54% impulsada por Hernndez Perz desde 1990 hasta la actualidad, encontrndose al momento ms de 101 sustancias solas o combinadas que sirven para realizar distintos tipos de pellings.Retomando la definicin diremos entonces que un peeling es un procedimiento que ocasiona un dao controlado de la piel para generar la prdida o exfoliacin de una o ms capas de la piel, y que este efecto puede ser de tipo qumico al usar sustancias en soluciones o pastas; de tipo mecnico usando por ejemplo cristales de diamente, slice o hidrxido de aluminio (microdermabrasin); o de tipo calrico con el uso de lasers ablativos. En este captulo tratare sobre los peeling qumicos de mayor utilidad o con los que mayor experiencia se tiene.CLASIFICACINLos peelings qumicos pueden generar un cambio a distinta profundidad en la piel, y de acuerdo a esto, se dividen as:a)Muy superficial (abarca solo estrto crneo).b)Superficial (hasta camada basal).c)Medio y sus variantes (dermis papilar).d)Profundo y sus variantes (dermis reticular).Esta profundidad depende de varios factores como veremos ms adeante, pero mencionamos por ejemplo: el tipo de qumico empleado; la concentracin de este qumico en la solucin o pasta escogida para el procedimiento; del tipo de piel; del tiempo que hemos dejado en contacto a la piel con la sustancia; del nmero de capas de la sustancia que hemos aplicado; de la tcnica de aplicacin y de cmo hemos preparado a la piel antes del peeling. (fase de pre-peeling).Esta clasificacin orienta a escoger el agente qumico de acuerdo con la profundidad de la lesin que se quiere tratar, acotando que esto no es absoluto y enfatizando que cada agente qumico, dependiendo de los diversos factores antes anotados, puede cambiar su accionar y comportarse como superficial / medio , o medio / profundo.Muy superficiales (estrato crneo)Acido saliclico 30% - Una o mas capas.Acido glicolico 40 a 50% - 1 a 2 capas.Solucin de Jessner 1 a 2 capasResorcina 20 a 30% por 5 a 10 minutos.Acido tricloroactico ( TCA o ATA) 10 a 25% - una capaTretinoina.Superficiales (epidrmicos)Acido gliclico 40 a 70% - por 2 a 20 minutos.Acido tiogliclico 10 a 20% - por 10 a 30 minutosAcido mandlico m30 a 50% - por 2 a 20 minutosSolucin de Jessner 4 a 10 minutosResorcina 40 a 50 % por 30 a 60 minutosAcido tricloroacetico (ATA) 10 a 30 %.Medios (dermis papilar)Acido tricloroacetico (ATA) 35 a 50%Acido gliclico 50% - por 3 a 30 minutosAcido mandlico 50 % - por 5 a 30 minutosJessner + ATA 35%Acido gliclico + ATA 35%Acido pirvicoJessner + acido gliclico 40 a 70Profundos (dermis reticular)Fenol 88% con oclusinBaker y Gordon (fenol modificado a 45-50%).Por ser el fenol una sustancia cardiotxica y nefrotxica, necesita monitoreo y cuidados especiales, siendo, por tanto, realizado en centros quirrgicos.A continuacin podemos ver una lista comparativa entre el tipo de lesin y la clase de peeling a escoger, basados en la necesidad de profundidad de acuerdo a los eventos histolgicos de cada patologa, quedando claro que las lesiones epidrmicas necesitan solo trabajar en ella, mientras que las lesiones que necesitan modificar la dermis, y de ellas en especial el fotoenvejecimiento deben trabajar tanto en la primera como en la segunda capa cutnea.

Factores que influyen en la profundidad de los peeling.

La profundidad de una descamacin depende de muchas variables, entre estas estn:Agente exfoliante.-La solucin-La concentracin del agente exfoliante-Cuantas capas del agente son aplicadas-La tcnica de aplicacin ( con pincel o gasa o esptula )-La duracin de contacto con la piel (especialmente los alfa-hidrcidos)-La frecuencia de aplicacin-La procedencia de los agentes qumicos (sitio de preparacin)Integridad de la epidermis-Hasta que punto la piel fue limpiada y desengrasada antes del tratamiento-Hasta que punto la piel fue preparada las semanas que anteceden al peelingEspesura de la piel-Los tipos de piel de los paciente (fina o espesa)-La localizacin anatmica de la zona a exfoliar (cara o rea no-facial)Oclusin de los agentes-Tipo de cinta-Localizacin-Tiempo de oclusinMECANISMO DE ACCINEl peeling qumico causa alteraciones de la piel por medio de tres mecanismos:Estimulacin del crecimiento epidrmico mediante una remocin del estrato crneo; engrosamiento drmico por descamaciones muy leves a nivel de dermis papilar.Destruccin de capas especificas de piel lesionada de acuerdo a la profundidad de la lesin.Activacin de mediadores de inflamacin, por medio de los cuales se induce la produccin de colgeno nuevo y de sustancia fundamental de la dermis.Despus de la necrosis inicial epidrmica producida por la aplicacin del agente qumico, un factorimportante es la migracin inicial de los queratinocitos, normales de los bordes de la herida y de los epitlios de los anexos emanentes en la base de la lesin. Despus la proliferacin celular de los bordes de la herida, aumenta con el objetivo de formar las nuevas clulas para cubrir la lesin. Bajo este punto de vista anatmico, la piel de la cara se diferencia de las las regiones del cuerpo por la cantidad relativamente alta de unidades pilosebceas por unidad cosmtica, rmitiendo una reepitelizacion ms rpida. La nariz y la frente tiene ms glndulas sebceas que las mejillas es por eso que la cicatrizacin facial siempre progresa siempre de la parte central de la cara hacia la periferie.INDICACIONESFotoenvejecimiento cutneoArrugas finas, leves a moderadas.Lesiones epidrmicas (queratosis seborreicas, actnicas y liquenoides).Discromas:EflidesLentigosMelasmas epidrmicos y dermicos.Pigmentacin post inflamatoriaCicatrices superficiales: Post trauma, post ciruga y post acnCoadyuvante de un tratamiento de acn vulgar y rosceaCoadyuvante de otros procedimientos quirrgicos cosmticos.

Lo que los peelings no pueden atenuar:

SELECCION DE LOS PACIENTES.En base a las indicaciones de los peelings qumicos, todos los pacientes deben ser examinados para determinar cul o cules de los agentes exfoliantes produciran el resultado buscado con la menor morbilidad, de acuerdo con el estilo de vida del paciente, la profundidad de las lesiones que se corregirn y las caractersticas generales de la piel que se tratar.La Clasificacin de Fitzpatrick permite la evaluacin de la sensibilidad al pigmento de la piel a la luz ultravioleta y, muchas veces, provee indicaciones sobre el origen tnico.Esta informacin es til para determinar qu pacientes respondern bien al producto qumico del peeling y quienes corrern alto riesgo de pigmentacin (discromas) posteriores al procedimiento. Los tipos I o III son ideales para todos los tipos de peeling, los tipos IV y VI presentan mayor riesgo de desarrollar discromas. Adems de lo mencionado es indispensable el valorar el grado de fotoenvejecimiento para el cual existen varias escalas basadas en los hallazgos semiolgicos cutneos, de las cuales la ms usada es la de Glogau.Es necesario el analizar la historia previa de exposicin solar, tomando en cuenta que durante los 15 das previos a la realizacin del peeling no debera haber exposicin a radiacin ultravioleta natural o artificial (cmaras de bronceado).La ingesta previa de retinoides orales debe ser tomado en cuenta, puesto que esto puede generar una mala cicatrizacin en especial en los peelings medios y profundos, as como estos tambin generan potenciacin de los efectos de los diferentes agentes exfoliantes al reducir el espesor epidrmico y al reducir la cohesin queratinocitaria.Los antecedentes de tabaquismo, ingesta o uso de frmacos fotosensibilizantes o potenciales generadores de pigmentacin, episodios herpticos anteriores o recientes, son de vital importancia para prevenir una mala o retardada cicatrizacin, pigmentaciones y erupciones virales extensas respectivamente.El anlisis de cicatrices anteriores en bsqueda de queloides o cicatrices hipertrficas, la negatividad de embarazo y alteraciones psicolgicas y/o expectativas pronsticas no reales son indispensables para una evolucin favorable evitando posteriores complicaciones.FASESEl xito teraputico de un peeling qumico no solo radica en escoger adecuadamente al paciente, el agente exfoliante y en una adecuada tcnica de aplicacin, sino en el cumplimiento de las tres fases del proceso que son:a)PR-PEELING.b)PEELING.c)POST-PEELING.d)RE-PEELINGPRE-PEELINGSe entiende por este la preparacin previa de la piel 4 semanas antes con el uso de sustancias de uso tpico que conviertan al estrato corneo ms fino (cido retinoico, alfahidroxicidos) , el uso de protectores solares y agentes despigmentantes disminuyendo as el riesgo de hiperpigmentacin post-inflamatoria.Evitar el uso de corticoides ya que interfieren con en el proceso inflamatorio, importante para la reepitelizacin; as como tambin el uso de estrgenos y anticonceptivos orales ya que aumentan el riesgo de pigmentacin post-inflamatoria.Proveer al paciente informacin e instrucciones sobre el tipo de peeling a ser realizado, para que entienda mejor los procedimientos y as aclarar todas sus dudas, y sepa exactamente que esperar.PEELINGSe realiza la documentacin clnica con:Fotos de control (frente y dos laterales) Normalmente los pacientes se olvidan de su apariencia anterior al procedimiento y, habitualmente sealan un defecto preexistente antes del peeling.Lista de las etapas importantes que deben ser chequeadas durante la realizacin del peeling.Firma de consentimiento informado y esclarecimiento adecuado.Instrucciones, por escrito, que deben ser seguidas en el pos-peeling.Lista de materiales necesarios para la realizacin de peelingsRecipiente de vidrio para colocar el agente.Agente qumico con rotulo y validez.Solucin neutralizanteGuantes no-estriles.Gasas y algodn.Aplicadores: pinceles, cotonetes y esptulas.Recipiente con agua.Solucin de limpieza de la piel.Desengrasante (alcohol y acetona)Ventilador o abanico.Cmara fotogrfica.Cremas pos-peeling (a base de corticoides y mascaras calmantes).Precauciones al realizar un peelingVerificar el rtulo del producto a ser usado. La aplicacin accidental de un cido ms fuerte puede causar serios problemas.Nunca pasar el frasco abierto o aplicador sobre la cara del paciente es posible que accidentalmente estornude y pueda afectar los ojos del operador, o que se pueda derramar en sitios no adecuados.Mantener la cabecera levemente elevada en una media de 45.Tener siempre a mano un frasco con agua limpia o suero fisiolgico para lavar bien los ojos, en caso de accidente.Observar el lagrimeo. Una lagrima que rueda hacia el cuello puede dar origen, en ese lugar, a un rea de descamacin o diluir el acido que aun esta ah, formando una franja de descamacin mas superficial.Observar la procedencia y la calidad de los productos y la certificacin de que presentan las mismas concentraciones y pH que las soluciones utilizadas rutinariamente.Antes de aplicar el agente exfoliante, preguntar si:-Se hizo depilacin en la cara recientemente.-Si se ha sometido recientemente a cirugas de la cara o del cuello.-Us tretinoina sistmica en los ltimos meses.-Realiz protocolo de rejuvenecimiento; si alguna de esas preguntas son positiva, la reaccin del peeling podra ser ms intensa.Cualquier paciente sometido a peeling medio o profundo, con antecedentes de herpes simple, debe ser sometido a una terapia especfica el da anterior al peeling o el da del procedimiento.Como regla general, no hay necesidad de anestesiar para peelings qumicos superficiales y medios. La sensacin de ardor o quemazn asociada a los peelings qumicos es breve, no constante y aumenta como una onda de calor. Es importante alertar a los pacientes sobre el disconfort que sentirn y tranquilizarlos dicindoles que ser por poco tiempo. Los anestsicos tpicos pueden aumentar la profundidad de una descamacin con ATA por producir vasoconstriccin, disminuyendo el liquido intersticial y concentrando ms el acido, aumentando el riesgo de complicaciones.Todos los pacientes sometidos a cualquier tipo de peeling deben cambiar su filosofa en relacin a la exposicin solar e incorporar el filtro solar a su vida rutinaria.PEELINGS REGIONALES O SEGMENTARIOSEl concepto de peeling regional consiste en realizar un peeling en determinado segmento de una unidad esttica. En los peeling superficiales y medios, la diferencia de la textura y la pigmentacin son imperceptibles, ya en los profundos, se crea un rea importante de descamacin con diferencias significativas de textura y de pigmentacin. Pacientes con grados importantes de dermato-heliosis, igualmente con peelings superficiales y medios, pueden presentar ares de descamacin evidentes. Esto puede ser minimizado:aplicando el peeling un poco mas all del rea afectada con solucin mas dbil.Aplicando un agente clareador en la piel o alrededor.Aplicando el peeling ms dbil en el resto de la piel para evitar demarcaciones acentuadas.Observando los lmites del cuero cabelludo.PEELING FACIALES Y NO FACIALESAl considerar reas no faciales, la prioridad bsica es recordar que esas reas no cicatrizan tan bien como la cara.| Cuando la piel reepiteliza despus de un peeling, lo hace por la proliferacin de clulas epiteliales a partir de epitelio adyacente y de las unidades pilo sebceas que migran lateralmente hasta cubrir las reas comprendidas con una nueva epidermis.Estudios han mostraron que existen 30 veces ms unidades pilo sebceas en la cara que en el cuello o espalda y 40 veces ms que en la regin del dorso de manos y brazos, entonces en esas reas, la reepitelizacin es mucho ms lenta y prolongada ms all del hecho de que algunas reas sern ms propensas a cicatrizacin hipertrfica. Por tanto, es prudente:No realizar peeling drmicos en estas reas.Considerar que la mayora de los peelings no faciales son indicados para tratar ritides finas y manchas (inclusive las seniles). Por tanto, debemos preferir repetidos peelings superficiales que pueden crear reposicin de nuevo colgeno en la dermis y mejorar las arrugas finas s uperficiales,Sin necesidad de peelings profundos.Considerar la extensin de esas reas y la toxicidad que los agentes qumicos podran causar.POST Y RE-PEELINGCada medico tiene su esquema favorito para el tratamiento de la piel lesionada despus del peeling. Algunos prefieren mantener la piel seca durante la fase de cicatrizacin, en cuanto otros defienden la necesidad de aumentar la concentracin de agua en la base de la herida como factor importante en la determinacin de la velocidad de migracin de las clulas epiteliales. Otros son muy tcitos en la necesidad de la aplicacin abundante de pomadas o emolientes para mantener el tejido cicatrizal hmedo.Los estudios son polmicos y debemos estar atentos a la dermatitis alrgica. En varios casos algunos productos activos son mezclados en la misma frmula como por ejemplo: alo vera, leo de vitamina E, grasa vegetal, silicona, alantona, sulfadiazina de plata y vaselina, demostrando todos ellos un aumento en la velocidad de la cicatrizacin independientemente del tipo de sustancia usada. El concepto importante es que sea cual sea el producto utilizado, este cree un ambiente propicio para la cicatrizacin. El factor de humedecer correctamente la piel en la cicatrizacin evita la formacin de fisuras recurrentes a la descamacin, con irritacin, prurito y/o infecciones asociadas.Personalmente prefiero mantener hmeda la herida usando un emoliente simple como la vaselina y de acuerdo al grado inflamatorio mezclada con nun esteroide tpico de baja potencia.Es indispensable evitar exposicin solar por 4 a 6 semanas posteriores y la necesidad imperiosa de fotoprotectores, as como el uso de otras sustancias tpicas que van a generar un mejor efecto de mantenimiento del cambio logrado como tretinona tpica usandola inicialmente a concentraciones muy bajas tipo 0.025% para aumentarlas gradualmente y siempre en una presentacin en crema y no en gel por el efecto irritativo de los vehculos sobre una piel recientemente reepitelizada.El intervalo ideal entre los peelings en un mismo paciente est de acuerdo con su espectro de profundidad. Se sabe que la respuesta depende de la profundidad del peeling as como de la reepitelizacin. En el caso de realizar un nuevo peeling sin que la piel este totalmente reepitelizada, el riesgo de complicaciones ser mayor.La frecuencia de los peelings vara de acuerdo con la intensidad de la profundidad de los peelings anteriores.Peelings muy superficiales (estrato corneo) hasta una vez por semana.Peelings superficiales (intra-epidrmicos) pueden ser repetidos cada 2 a 6 semanas, dependiendo de la intensidad de la necrosis epidrmica.Peelings de mediana profundidad (Dermis papilar) pueden ser repetidos cada 3 o cada 6 meses.Informacin que debe ser dada a los pacientes para la etapa de post-peeling sobre todo de profundidad media.Para que los resultados sean los mejores posibles, usted tendr que seguir algunos consejos:Si usted usa anteojos, y la regin tratada coincide con el lugar de apoyo de los anteojos, se de evitar el uso de los mismos en los primeros das despus del peeling.Luego despus del peeling, usted an podr sentir una sensacin de calor en la regin tratada, pero no se asuste, es una reaccin normal.Usted sentir un acartonamineto poco agradable, pero no doloroso, para minimizar este efecto, mantenga su piel hidratada con una pomada, como vaselina estril o suero fisiolgico helado, por ejemplo.La limpieza de la piel debe ser suave y delicada, sin friccionar, lavar con agua y secar la piel con una toalla suave, apenas con leves toquesDormir de preferencia en posicin recostada, de espalda. Sin virarse mucho para no restregar el rostro en la almohada, que puede ser protegida con una toalla suave.En caso de que la sensacin de calor sea muy grande el primer da, se puede tomar un analgsico o un medicamento para dormir. El mdico debe ser consultado.No sonrer ser la tarea ms difcil, pero los movimientos excesivos tienden a formar grietas, lo que ira a acontecer con certeza, pero cuanto ms tarde mejor (una semana). Mantener apariencia triste garantiza una cicatrizacin mejor.Su piel se tornara obscura y seca. No tire la piel, no frote el rostro, no moje el rostro muchas veces, pues podra causar una descamacin prematura. Pedazos de piel seca se irn colgando y se soltaran, y si usted quiere ayudar jams tire de ellos. Si fuera muy incomodo y si tuviera el tamao adecuado, corte delicadamente con una tijera.Se debe recordar que esta piel oscura y fea esta protegiendo la piel nueva y saludable que esta formndose por debajo. Cuanto ms tiempo esta proteccin se encuentre, mejor.Cuando toda la piel se descame, y su apariencia sea normal y rosada, el filtro solar ser obligatorio, por lo menos por tres meses, y mejor an si se usa siempre.La exfoliacin prematura de la piel puede ser un problema en los peelings de cualquier naturaleza. La capa de piel necrtica creada por la solucin exfoliante funciona como un vendaje protector, permitiendo que el tejido abajo cicatrice perfectamente. La remocin prematura deja una capa accidental o intencional exponiendo una capa de tejido inmaduro y frgil que aumenta la susceptibilidad a infecciones, eritema persistente, hiperpigmentacin pos-inflamatoria y fibrosis.La hiperpigmentacin pos-inflamatoria es una condicin en que una respuesta inflamatoria de la piel conduce a un desenvolvimiento de hiperpigmentacin subsecuente. Est generalmente asociada a pacientes de piel oscura y a exposicin al sol despus del peeling, sin embargo, ms raramente puede ocurrir en pacientes de piel clara y que no tengan exposicin al sol. El tratamiento de esta ltima condicin puede ser expectante ya que tiende a desaparecer gradualmente con el tiempo o se puede instituir terapia con agentes aclaradores y fotoprotectores. La pigmentacin puede surgir en el pos-peeling inmediato (cuatro a cinco das despus) o tardamente despus de dos meses del peeling.Cualquier agente de exfoliacion produce un aclaramiento de la piel una vez que la melanina esta dispersa en la epidermis y, o al eliminarse algunas clulas, la melanina presente disminuye. A medida que el nivel de descamacin se profundiza el grado de aclareamiento o hipopigmentacin aumenta por la destruccin de melanocitos, pudiendo incluso dar como resultando una hipopigmentacin irreversible.Algn grado de eritema es comn en todo peeling. Igualmente algunos pacientes pueden presentar reas rojo-brillante al inicio, en general ellas se van tornando rosadas en 7-14 das. Si el eritema persiste hasta tres semanas, podra ser una seal para una cicatrizacin inadecuada. El tratamiento con corticosteroides tpicos de alta potencia, cintas adhesivas impregnadas de esteroides y curativos de silicona deben ser inmediatamente instituidos, pues las reas pueden tornarse endurecida, desarrollando una cicatrizacin espesa e hipertrofica con fibrosis.Equimosis puede ocurrir en las reas infra-orbitarias, en un pequeo nmero de pacientes que presentaron intenso edema pos-peeling.RESULTADOS DE LOS PEELINGS QUIMICOS SUPERFICIALES.Excelente:eflides.Melasma epidrmico.Hiperpigmentacin epidrmica.Variables:Lentigos simples.Lentigos seniles.Melasmas o hiperpigmentaciones pos-inflamatorias mixtas (epidrmicas o drmicas).Pobres:Queratosis seborreica.Nevo juncionalMelasma drmico.Hiperpigmentcion pos-inflamatoria drmica.RESULTADOS DE LOS PEELING QUIMICOS MEDIOS.Excelentes:Efelides, lentigos simples y lentigos seniles.Melasma epidrmico.Hiperpigmentacin pos-inflamatoria epidrmica.Pobres:Nevos.Queratosis seborreica exofitica.TIPOS DE PEELINGACIDO RETINICO 1 10% EN PROPILENGLICOL.Los peelings con cido retinico estn indicados en fotoenvejecimiento, en melasma (excelentes resultados), como coadyuvantes en tratamientos de acn comedognico y en prepar la piel para peelings ms profundos.La tretinoina (acido Retinico) tiene accin a nivel celular, estimulando la sntesis de colgeno de novo. Este colgeno permanece intacto histolgicamente por lo menos cuatro meses despus de la ltima aplicacin. Sin embargo, la ocurrencia de reaccin cutnea de tipo xerosa y eritema es un factor limitante de su uso regular. Este efecto puede ser minimizado cuando utilizamos cremas o emulsiones con contenido de corticoides de baja potencia (hidrocortisona) en el pos-peeling inmediato.ACIDO SALICLICO 30% EN ETANOL Y LOCIN ACUOSA.El acido saliclico es un beta-hidroxiacido. En concentracin de 3 a 5% es queratoltico y facilita la penetracin tpica de otros agentes y, debajo de 3% queratoplstico.Presenta baja incidencia de complicaciones, por separado no tiene potencia suficiente para actuar como agente de peeling qumico, siendo siempre muy superficial. El vehiculo voltil rpidamente evapora, no permitiendo una penetracin profunda del acido. La exfoliacion leve que ocurre es tarda, comenzando despus de tres a cinco das del peeling y extendindose hasta 10 das. Son eficaces en tratamientos de queratosis, melanosis y de acn, hasta en su fase inflamatoria. Puede ser realizado en cualquier rea corporal. Evitar reas muy extensas por la posibilidad de salicilismo que es bastante comn con esta presentacin liquida; puede ser formulado en vehiculo pomada. ( polvo de cido saliclico 50% y salicilato de metilo).ACIDO GLICOLICO40-70%(Las soluciones son echas con agua o la combinacin de agua, alcohol propilenoglicol).Los alfa-hidroxiacidos (AHA) son cidos carboxlicos encontrados naturalmente en algunos alimentos, pero que tambin pueden ser producidos sintticamente en grandes cantidades. Dentro de este compuesto estn los cidos gliclico, lctico, ctrico, malico y tartrico. Los dos cidos de cadena carbono ms cortos son el lctico y el gliclico, usados ms frecuentemente en dermatologa.El cido gliclico es derivado de la caa de azcar altamente soluble en el agua. Una solucin saturada tiene concentracin de 80 y 70% de potencia mxima. Tiene menor peso molecular de todos lo AHA y causa epidermolisis en 3 a 7 minutos, dependiendo de:Concentracin del acido (%).Biodisponibilidad (pH)Grado de tamponamiento o neutralizacin.Tipo de formulacin (gel, lquido, crema o locin).Frecuencia de las aplicaciones.Condiciones de la piel antes de la aplicacinVolumen del acido aplicadoTiempo de permanencia del acido sobre la piel.El acido gliclico produce compactacin del estrato corneo, especialmente de la epidermis y reposicin de mucina y colgeno drmicos a medida que se aumenta la concentracin y se disminuye el pH de la preparacin.La neutralizacin parcial del cido para la adicin de una base produce, qumicamente, una sal en agua, resultando un cido ms dbil y un pH ms alto. La solucin tamponada es una solucin parcialmente tamponada que resiste las alteraciones de pH cuando se ha adicionado un cido o una base. Entretanto la neutralizacin parcial del acido gliclico (pH = 2,75) no produce una preparacin tamponada, por lo que se torna todava muy eficaz y ms seguro, pues el riesgo de penetracin en la dermis y complicaciones es mucho mayor cuando menor sea el pH de la solucin (pH inferior a 1). Cuando mayor el pH de la preparacin, mayor la neutralizacin y menor la cantidad de cidos libres disponibles (biodisponibilidad). La preparacin se torna menos irritante, ms tolerable ,en contrapartida menos eficaz.El peeling de cido gliclico es indicado en todos los tipos de piel y en cualquier regin corporal, para tratar queratosis actnicas, melasmas, acn, arrugas finas y lesiones de fotoenvejecimiento.En vez de desengrasar excesivamente la piel sugerida para otros peeling, es suficiente una limpieza suave de la piel apenas para remover maquillaje y otros residuos.Los periodos de alteraciones producidas en la piel con el cido gliclico, en orden ascendente de profundidad de la lesin son: rosa, rojo, epidermolisis con vesiculacion y blanqueamiento (frosting). No tiene un punto final (perodo de neutralizacin) definido ese tipo de peeling, y el tiempo de permanencia de cido sobre la piel debe ser suficiente para la formacin de eritema, tratando de evitar la formacin de frosting o blanqueamiento con la neutralizacin oportuna puesto que esto incrementa el riesgo de cicatrices al hablarnos de una penetracin ms profunda.El acido gliclico utilizado en peeling necesita ser neutralizado para interrumpir su accin cuando la profundidad deseada tendr que ser alcanzada. Esta neutralizacin puede ser hecha utilizando una solucin de bicarbonato de sodio al 40% o lavando el rea con bastante agua.ComplicacionesHerpes labial.Eritema persistente o sensibilidad al solHiperpigmentacion pos-inflamatoriaInfeccin (rara)Cicatrices (raras).ACIDO MANDLICO 30 50% EN GEL FLUIDOEl cido mandlico es un AHA derivado de la hidrlisis del extracto de almendras amargas. Es utilizado en concentracin que vara del 30 a 50% y sigue las mismas orientaciones del peeling de acido gliclico. Segn los relatos es menos irritativo y produce menos eritema que el acido gliclico; pero es mucho ms efectivo que este para melanosis como por ejemplo manchas postinflamatorias, lntigos, melasma. Se lo pude usar incluso pero a concentraciones ms bajas 3, 5 , 10% inmediatamente despus de microdermoabrasin, en lo personal con muy buenos resultados.SOLUCIN DE JESSNERAcido saliclico 14gResorcina 14gAcido lctico 14gEtanol qsp 100ml.Es muy utilizada como uno de los agentes exfoliantes de los peelings combinados.La solucin de Jessner es un preparado usado apenas para descamaciones leves o en preparo para un peeling con cido tricloroactico (ATA).Tambin ha sido utilizado en las alteraciones de fotoenvejecimiento, en melasmas y en acn comedognico.La aplicacin puede ser suave o contundente, dependiendo del nmero de capas aplicadas y del modo de aplicacin. Los periodos de alteraciones con la solucin de Jessner en orden ascendente de profundidad de la lesin son: eritema discreto, eritema rojo-brillante, finos punteados de blanqueamiento y verdadero frosting blanco plido que ocurre lentamente y produce descamacin importante durante 7 a 8 das.La aplicacin de solucin de Jessner produce alteraciones epidrmicas semejantes a la tretinona y es muy til en los pacientes intolerables al cido retinico.Es importante diferenciar el verdadero frosting que ocurre por la coagulacin residual de protenas cutneas, del que ocurre por la precipitacin de dos componentes de la solucin en la piel y que es fcilmente es removido con gasa o algodn embebido en agua. La alergia a uno de los componentes puede ser evidenciada por el edema desproporcional y la intensidad del peeling.Las reas no faciales con alteraciones de pigmentacin y de textura (queratosis y melanosis) responden muy bien a una o dos aplicaciones mensuales de solucin de Jessner.Actualmente la solucin de Jessner esta siendo combinada con 5-FU (fluorouracil) para tratamientos de queratosis actnicas con excelentes resultados despus de ocho semanas. Se limpia la piel previamente con solucin desengrasante y se aplica una cantidad abundante en varias capas de solucin de Jessner, seguido luego de una aplicacin directa de 5.FU a 2 o 5% con la mano enguantada. El paciente permanece con las dos soluciones en el rea tratada y, el da siguiente, se lava con agua. Esto debe ser repetido semanalmente durante 8 a 12 semanas con aclareamiento importante de la queratosis.ComplicacionesReaccin alrgica (menos del 0,1%).Toxicidad sistmica: no realizar en reas muy extensas debido al resorcinol y acido saliclico.InfeccinEritema persistente (raro)cido tricloroactico (TCA o ATA) del 10 50%1.- No causa toxicidad sistmica.2.- Es estable y de bajo costo.3.- No es necesario neutralizar.4.- La profundidad de la lesin (descamacin) corresponde a la intensidad (nivel) de frosting o escarchamiento.5.- La principal indicacin es el fotoenvejecimiento. En las cicatrices superficiales, los resultados son buenos, no est indicado en melasmas, pudiendo incluso agravarlos cuanto mss profundo sea el peeling.6.- Puede ser usado para realizar peeling superficial, medio y profundo. Esta profundidad del peeling va a depender de:Tipo de piel del pacienteComo la piel fue preparadaComo el cido es aplicadoCuantas capas.Concentracin del cidoEl TCA puede ser aplicado en concentraciones que varan del 10 al 50% para efecto peeling. La concentracin de 35% produce un peeling que varia de superficial a medio con menor riesgo de complicaciones.La aplicacin puede ser echa con compresas de gasa hmeda o aplicadores con punta de algodn. El cido es aplicado facialmente en forma ordenada iniciando por la frente desde la lnea media hacia la regin temporal abarcando la lnea de implantacin anterior capilar y la regin superciliar, luego hacemos el lado contralateral, para luego cubrir con el cido todas las caras nasales y una vez que ocurra escarchameinto en ella, continuar con el rea palpebral inferior izquierda y la mejilla de ese mismo lado delimitandola perfectamente por el surco nasogeneano, el lbulo del pabelln auricular (que es includo) y no ms alla de un travs de dedo por debajo de la rama sea palpable del maxilar inferior, una vez que ocurre escarchameinto podemos decir que hemos culminado la fase 1 de aplicacin de TCA; inmediatamente iniciamos la fase 2 de aplicacin la cual abarca labio superior, inferior y quijada hasta el surco nasogeneano derecho, es decir del lado an no tratado, ocurre escarchamiento y pasamos a la fase 3 de TCA que consiste en la aplicacin del lado derecho de la cara iniciando por el prpado inferior derecho, continuando por la mejilla con los mismo lineamientos que en el lado izquierdo. Todo lo anteriormente mencionado que parecera tedioso, paciencioso y al leerlo, no se si hasta cierto punto confuso, es de vital importancia puesto que as evitamos dejar zonas no tratadas que tendrn a futuro coloracin y textura distinta pudiendo dejar marcado a un paciente con trayectos lineales inapropiados; la experiencia mltiple con TCA nos habla de lo importante de cumplir esto al pie de la letra, ya que una cosa es leerlo y otra el hacerlo con la presin del disconfort importante que siente el paciente (ardor intenso) en el momento operatorio, cometiendose errores al querer avanzar rpido para no molestar ms al paciente dejando reas de escarchamiento incompleto y por tanto de distintos niveles de penetracin ,y por ende de distinto resultado final en una misma unidad antomo-cosmtica. En el momento de la aplicacin, algunas precauciones deben ser tomadas:Al aplicar el TCA debajo de los ojos y en la regin de patas de gallo se estira la piel y se aplica el cido en el parpado inferior hacia 1mm de la raz de los cilios y en el superior, hacia el reborde superior de la placa tarciana. La cabeza del paciente debe estar elevada a 30 grados. Las lgrimas deben ser enjuagadas para evitar que el cido penetre en los ojos por accin capilar. Durante la aplicacin en los ojos estos deben estar abiertos y mirando hacia arriba.En la regin perioral, el cido debe ser aplicado por lo menos 3mm adentro del bermelln de los labios. El estiramiento de la piel y la irritacin del agente permiten una penetracin mayor del agente. Cuando el peeling sea aplicado solo en la unidad esttica perioral, se debe aplicar un despigmentante clareador o el TCA en concentraciones ms dbil en el resto para evitar reas de demarcacin.El TCA es un cauterizante qumico que coagula protenas en la piel. Se presume que esto es la base para la formacin del escarchamiento o frosting. Cuanto mayor sea la cantidad de capas de cido aplicadas, mayor es la penetracin del mismo. Esto puede ser evaluado, se observa el nivel de escarchamiento y la turgencia cutnea. La piel progresivamente se va tornando blanca-plida suave, blanca y blanca-viva. En la palpacin se observa, en el inicio un eritema de fondo y la piel es fcilmente plegable; a medida que la profundidad aumenta, la piel se torna blanca-viva y endurecida de difcil plegamiento. Igualmente la progresin para colores ms vivos indica que la penetracin va en aumento y orienta el nivel histolgico de necrosis, ese parmetro no es totalmente preciso y nos ofrece apenas una base de orientacin.El peeling debe ser aplicado hasta la lnea de implantacin de los cabellos y hasta 1cm debajo de la lnea de la mandbula para atenuar la lnea de demarcacin. El peeling no afecta los folculos pilosos o el crecimiento de los pelos. Los lbulos de las orejas deben ser tratados tambin para mejorar el resultado esttico.El concepto antiguo de neutralizacin del TCA con alcohol o agua inmediatamente despus del frosting es intil para revertir el efecto de la aplicacin. Es diluido apenas si el agua es agregada al recipiente.Hay varios trabajos controvertidos sobre la oclusin del TCA, algunos relatan disminucin de la concentracin del TCA cuando se lo ocluye con cinta tipo dermicel u otro material por aumento de agua en la dermis, otros no observaron diferencias.Los niveles de escarchamiento (cobertura) creado para peelings de profundidad superficial y media pueden ser clasificados en cuatro grupos: Nivel 0, Nivel 1, Nivel 2, Nivel3.Nivel 0Sin cobertura blanca. La piel puede parecer un poco brillante y plida. No hay cobertura ni eritema, o el eritema es insignificante. Este es un peeling muy superficial, que mximo, remueve el estrato crneo, y la descamacin cuando ocurre es mnima.Nivel 1Cobertura blanca leve e irregular. Ms all de la apariencia brillante, la piel presenta algunos zonas de eritema y reas no uniformes de cobertura blanca. Este es un peeling superficial epidrmico que provoca leve descamacin durante dos o cuatro das.Nivel 2Cobertura blanca con fondo rosa. La piel tiene color blanco uniforme, con fuerte fondo de color rosa. Este es un peeling epidrmico con destruccin de toda la epidermis, con reepitelizacin uniforme en siete das.Nivel 3Cobertura blanca slida. La piel tiene cobertura slida, de color blanco intenso, sin rosa o fondo. Este es un peeling que llega hasta la dermis papilar y lleva de siete a 10 das para cicatrizar.Los peelings no faciales con TCA siguen las mismas tcnicas de aplicacin y cuidados que los faciales. Adems, es preciso cuidar no pasar el nivel 2 de frosting, pues eso podra acarrear cicatrices de tipo fibroso.La mejor opcin para esas regiones es la realizacin de peelings epidrmicos repetidos que estimulan la generacin de nuevo colgeno en la dermis y mejoran las arrugas finas. Se debe iniciar con bajas concentraciones de TCA entre 20 y 25% o preferir otros agentes de peelings superficiales como: solucin de Jessner, cido gliclico u otros. Algunos estudios demostraron resultados excelentes despus del tratamiento de manos y de los brazos usando quimiocirugia superficial repetida con TCA 20 a 35% a cada 2 o 3 semanas. El TCA a 35% puede ser aplicado en las queratosis aisladas hasta que haya un escacahmiento que ocurre de 3 a 5 minutos. Despus la exfoliacion de las mismas, se realiza un peeling suave con TCA a 25%, sin frosting, para uniformizar la piel.Actualmente, algunos aditivos son adicionados al TCA para alterar su capacidad de penetracin y permitir una distribucin ms uniforme, menos irritacin y el acompaamiento de frosting ms seguro. Entretanto, el aumento de estos aditivos puede alterar la capacidad de penetracin del agente, pero no alteran su potencial de producir cicatrices, teniendo en cuenta que los aditivos no modifican la concentracin final del TCA. En verdad, estos nuevos TCA ofrecen una falsa sensacin de seguridad, resultando en la reaplicacin del cido y en la posibilidad de formacin de cicatrices inestticas.El fundamento terico del peeling combinado es la utilizacin de dos agentes superficiales para alcanzar la misma profundidad conseguida con un nico agente y aumentar a seguridad con menor riesgo de cicatrices.COMBINACIONES MS COMUNESDixido de carbono slido y cido tricloroactico (TCA). Este peeling se torna popular en 1989 gracias al Dr. Brody. Extremadamente eficaz para las cicatrices de acne, siendo capaz de atenuar la profundidad de las mismas.Solucin de Jessner y cido tricloroactico (TCA). Este peeling se torna popular gracias al Dr. Monheit. Es el preferido del autor para tratar el fotoenvejecimiento y como peeling de media profundidad.cido gliclico y TCA. Este peeling fue propuesto por el Dr. Coleman. La ventaja de este peeling es el desbridamiento del estrato crneo producido por el cido gliclico al 70% favoreciendo la penetracin uniforme del TCA.ComplicacionesDiscromas.Cicatrices hipertrficas y queloides.Resorcina (Golden Peel)El resorcinol est relacionado estructural y qumicamente con el fenol. Es uno de los peelings ms usados, por su seguridad, eficacia y bajo costo, convirtiendose en uno de los peelings guas para el desarrollo de otros posteriores. Uno de los autores con ms experiencia en el manejo y promulgacin de este es el Dr. Hernndez Prez, dndole cada vez ms nuevas aplicaciones. En la actualidad lo usamos con mucha frecuencia para fotodao facial, en la V del escote, dorso de manos y antebrazos; para discromas hiperpigmentarias y cicatrices tanto en cara como en cuello; para estras ; y para flacidez mamaria, existiendo en est ltima un estudio con comprobacin histolgica y cambios de la medida de la linea medioclavicular-pezn y para que sea comparativo solo en un lado derecho de 30 pacientes, y se uso lo que se conoce como Golden peel plus que consiste en la combinacin de Jessner hasta escarchamiento e inmendiantemanete la aplicacin del resorcinol al 53%.Es un peeling que de acuerdo a la concentracin de la resorcina puede ser usado como superficial, medio y medio-profundo.La aplicacin debe ser hecha en la posicin supina para evitar sncope, con bajador de lengua o dedo enguantado, o pincel, y el pote previamente calentado para facilitar el procedimiento. El ardor es bastante intenso y el peeling es realizado en tres das consecutivos (tres sesiones) con tiempo de permanencia de la pasta aumentando cada da dependiendo de la tolerancia del paciente.Complicaciones En la dependencia de las concentraciones podemos observar:Hiperpigmentacin transitoria.Tontera, palidez y sudoracin.Meta-hemoglobinemia (descrito solamente con la aplicacin de la pasta de Unna en ulceras de perna).OTROS TIPOS DE PEELING.MSCARA DE TCAUtiliza el TCA a 11, 16 o 25% quelado.En general es mantenido por 1 a 3 o 5 a 10 minutos.El eritema pos-peeling es menor que el producido por el TCA solucin, siendo ms seguro para comenzar.Para potencializar el peelg, se puede aumentar la intensidad en desengrasar la piel en el pre-peeling, la espesura de la mscara o el tiempo de permanencia de la mscara.Puede ser repetido a penas la piel se recupera del eritema cuantas veces sea necesario.NEW PEELEl Blue, Easy y Soft Peel, constituyen el concepto de peelings nuevos. Obagui, y colaboradores consagraron la utilizacin del TCA saponificado, preconizando con esto una penetracin ms uniforme y homognea del cido, el conocimiento exacto del nivel de profundidad alcanzado y la disminucin de los inconvenientes del pos-peeling y pre-peeling.El Soft Peel consiste en TCA a 35-42% mezclado con excipientes adecuados.El Blue Peel de Obagui, consiste en TCA a 30-50%Viene un Kit completo-Cuatro tubos de 2 cc de base para el peeling.-Cuatro tubos de 2 cc de limpiador para el peeling-Esponja/esptula/copo medidor/pipeta.-Una solucin de TCA a 30% Para un peeling de 15%, se utiliza: 1 tubo-base con 2 cc de TCA 30% (una capa de 15%) Para un peeling de 20%, se utiliza: 1 tubo-base con 4 cc de TCA 30% (equivale a 2 capas o coberturas de 15%).Cuidado:Exfoliacin muy superficial 1 capa estrato corneo.Exfoliacin superficial- dos capas estrato espinoso.Exfoliacin epidrmica completa tres capas capa basal.Peeling medio (light peel) cuatro capas dermis papilar. El ardor es proporcional a la profundidad y la descamacin tambin. El color azul que se obtiene sobre la piel del paciente debe ser uniforme.CROMO PEELEs una mixtura de alfa-hidroxicidos, resorcina y cido saliclico dispersa en una solucin hidroalcoholica.Efecto queratoltico y despigmentante (resorcina).Aplicacin con pincel, fcil, rpido, seguro y eficaz.Los efectos son nivelados en las reas en depresin y aumento de elasticidad por neognesis de fibroblastos.Utilizada actualmente en las estrias, realizandolo por sesiones con intervalos semanales o quincenales.PEELING DE KRULIGEs un peeling con cido retinico y cido azelico.Indicado para hiperpigmentaciones como melasmas resistentes y arrugas finas.Promueve una reaccin celular y bloquea la melanognesis. En la dependencia del nmero de peelings, puede actuar profundamente en la dermis.Puede ser utilizado para todos los fototipos de piel.PEELING COMBINADO DE FLUOROURACIL PULSADO.Es un peeling superficial, combinado de AHA o solucin de Jessner y 5-fluorouracil (5-FU). El 5-FU es un antimetabolito que inhibe la sntesis de DNA, destruyendo las queratosis actnicas hipertrficas.Se realiza peelings semanales ocho sesiones.Se aplica una capa fina de ambas soluciones en intervalos de 5 minutos, dejando sobre la piel y solamente retirarlo el da siguiente.Esta aplicacin disminuye los efectos irritantes de la aplicacin de rgimen diario, durante 4-8 semanas.Concentraciones de 2-5% de 5-FULa asociacin con AHA en solucin de Jessner mejora la textura y la pigmentacin de la piel, como tambin las rugas finas, y el 5-FU resulta verdaderos beneficios teraputicos en las queratosis actnicas.PEELINGS QUIMICOS PROFUNDOS (FENOL)Muy poco usados, por el riesgo alto de complicaciones y por tanto con los que menos experiencia personal se tiene; sin embargo vamos a mencionarlos con el fin de tratar que este captulo sea una revisin lo ms completa posible sobre el apasionante, rpidamente cambiante y til tema de los peelings qumicos.La clsica sustancia para esta profundidad de peeling ha sido y es el fenol. Los primeros relatos son del ao de 1882, con el alemn P.G. Unna y, luego, con el Dr. Millar Mackel, en 1903, que publico sus trabajos en 1952 junto con Florentine Kamp. El gran desenvolvimiento del fenol, con todo, se dio durante la primera guerra mundial, cuando fueron usadas diversas soluciones de fenol para el tratamiento de quemaduras faciales causadas por plvora.Estas tcnicas fueron tradas por Antoinette para los EUA en las dcadas de 1930 y 40, donde se realizaban peelings sin bases cientficas, para mejorar el aspecto de arrugas y cicatrices.El Dr. Bames, en 1927, escribe sobre los peelings profundos con fenol, cubiertos por emplasto para tratar arrrugas, sus complicaciones y sus tcnicas de aplicacin.Los investigadores Wolf y Elher escribieron sobre el uso del fenol y sus posibles combinaciones con otras substancias, adems de sus efectos nefrotxicos y la importancia de desengrasar la piel antes del peeling. Varios autores describan y hablaban del fenol; Urkov 1946, Winter 1950, hasta que el Dr. Brown public trabajos detallados sobre los efectos txicos y varias formulas con uso del fenol. En los aos 60, Litton public la solucin de fenol saponificado. Harold Gillies usaba cinta adhesiva pos-fenol. Spenber y colaboradores intentaban producir una solucin tamponada de fenol. En 1962, los Drs. Backer y Gordon publicaron resultados positivos con uso de su frmula.GENERALIDADESEl peeling de fenol tiene mala fama por ser de difcil tcnica de aplicacin, con muchas complicaciones y ser de alta toxicidad, debido a los efectos cardio, hepato y nefrotoxicos. Es muy importante decir que no existe ningn reporte de muerte por peeling de fenol y que los riesgos de toxicidad prcticamente no existen cuando utilizamos las tcnicas correctas de aplicacin, respetando el tiempo de 15 a 20 minutos por rea y una buena hidratacin del paciente.Este peeling tiene sus indicaciones precisas. Se ve mejores resultados en pacientes de pieles finas y claras, por que el uso de fenol tiende a producir un cierto descoloramiento de la piel y, en estos pacientes, no se ve contraste de color entre el rea tratada y la no tratada. Pieles espesas y oleosas son menos favorables.El principal requisito para que el paciente sea buen candidato al procedimiento es que el mismo tenga una buena estructura psicolgica, que este preparado para tolerar los dolores, el aspecto desfigurado de los primeros das, as como tambin convivir de manera sensata con las posibles complicaciones, adems de estar dispuesto a seguir rigurosamente las indicaciones post-peeling.INDICACIONESEl peeling qumico de fenol va a llevar a una destruccin de la epidermis y de la dermis papilar, que se extiende hasta la dermis reticular. Por tanto debemos indicar este peeling en alteraciones que alcanzan este nivel. Las ms comunes, segn Baker, son:Queratosis actinicasArrugas de moderadas a graves.Melasma mixtoHiperpigmentacin pos-inflamatoria.CicatricesRadiodermitisDebemos tambin considerar la asociacin de peelings medios o superficiales al fenol, as como, con algunos procedimientos quirrgicos de rejuvenecimiento facial. De esta forma estaremos disminuyendo la morbilidad y riesgo de un peeling profundo.CONTRAINDICACIONESLitton considera que el fenol no debe ser usado en lesiones malignas, talangiectacsias, lesiones nevoides (Incluyendo hemangioma capilar, neurofibromatosis y manchas tipo caf con leche) y poros dialtados. Otras enfermedades son:Dolencias hepticasDolencias renalesDolencias cardiacasPacientes en tratamiento quimioterpicoDolencias auto inmunesHistoria de herpes simple recidvateHistoria de cicatriz hipertrfica, queloides.Pacientes gestantes o lactantes.Pacientes depresivosExpectativas irrealesSensibilidad al fenolAGENTES QUIMICOSEn los das de hoy, el fenol o cido carblico es usado principalmente en dos frmulas, siendo ambas semejantes y difiriendo solamente en el tipo de detergente empleado (glicerina o hexaclorofeno quirrgico septisol).Los productos del metabolismo del fenol, as como pequeas cantidades de fenol puro son excretados por los riones. El aumento de la diuresis acelera el metabolismo y la excrecin del fenol, ah la importancia de hacer una buena hidratacin el DIA del procedimiento. La cantidad de fenol utilizado en cada peeling de toda la fase es de dos a tres mililitros, el que nos da un gran margen de seguridad debido a la baja concentracin en nivel sanguneo.Los efectos cardio, hepato, nefro y neurotoxicos no son observados cuando respetamos la tcnica de aplicacin del fenol (dar de 10 a 15 minutos entre las unidades cosmticas) En los casos de unidades cosmticas aisladas, la hidratacin puede ser por va oral y no es necesario monitoreo cardiaco.Segn Rees, concentraciones mayores al 80% no deben ser usadas, pues producen intensa queratocoagulacin, que a su vez permite una mayor penetracin de fenol hacia la dermis.Frmula de Baker-Gordon Fenol, USP a 88% 3cc Agua destilada 2cc Jabn liquido septisol 8 gotas leo de croton 3 gotas Esta frmula debe ser preparad a la hora del peeling. Mezclar siempre que se vaya a utilizar el producto.Formula de Litton 1 Fase Cristales de fenol 454 g. Agua destilada 8 CC Glicerina 8 cc.-Calentar hasta liquefazer el fenol. 2 Fase Fenol liquefeito 120 gr leo de croton 1 cc. Agua destilada 120ml.La frmula resultante es una emulsin turbia y debe ser mezclada cada vez que sea usada. Esta mezcla puede ser usada por un periodo de tres a seis meses y adquirir un tono marrn-oscuro con el tiempo. Debe ser guardad en vidrio mbar.Frmula tamponada Dr. Yoram Fintsi (Exoderm).Fenol liq. 91% 1cm3Fenol cristalizado 99% 1cm3Agua destilada 0,5cm3Mezcla de alcoholAceite de olivaAceite gliceradoAceite de de ssamo 0,5cm3Aceite de croton 2 gotasResorcina 0,3cm3Jabn liquido-septisol 10 gotascido ctrico 0,2cm3Tapn trisSegn el autor, la frmula exoderm disuelve selectivamente las capas superficiales de la piel por licuefaccin y, al mismo tiempo, preserva los melanocitos de la capa basal. Esta exfoliacin limitada induce la regeneracin de la piel y estimula la formacin de nuevas fibras de colgeno y elastina en la capa drmica.Frmula Tamponada Dr. Jose Kacowicz (Kacowicz Mltiple)Segn el autor, en la frmula Kacowicz Mltiple, el fenol se encuentra yamponado, no se presenta en la frmula fenol-libre, totalmente disponible para penetracin transcutnea directa en el momento de la aplicacin, siendo liberado paulatinamente hasta 48 horas, periodo en el cual se da la profundidad y la determinacin ideal, donde el proceso se retiene automticamente. Se presenta como un peeling de uso ambulatorio, no requiriendo anestesia y sedacion por ser un procedimiento con los niveles de dolor y complicaciones de un peeling medio de TCA.PRE-QUIRURGICOEn las cirugas dermatolgicas, as como en cualquier otra ciruga, debemos solitar exmenes complementarios. En caso de peeling de fenol, tenemos que incluir las pruebas de funcin heptica, pruebas de funcin renal, dosificacin de electrolitos y electrocardiograma con riesgo quirrgico en funcin de su toxicidad.En esta misma oportunidad hacemos la documentacin fotogrfica. El consentimiento informado debe ser conseguido despus del total esclarecimiento al paciente de la evolucin, resultados y posibles complicaciones del procedimiento quirrgico. En caso de peeling de fenol, siempre solicite la presencia de una persona cercana al paciente en este da, pues el paciente de fenol est con aspecto desfigurado en los primeros das. La familia tambin debe estar preparada para el procedimiento y as auxiliar al paciente y al mdico en la evolucin del tratamiento.El paciente recibir, en esta oportunidad, por escrito, orientacin sobre el procedimiento a ser realizado y los cuidados antes y despus del peeling. Otro tem importante de la documentacin pre-quirrgica es el marcamiento detallado de las alteraciones en un diagrama de la cara, donde haremos el detalle y el planeamiento quirrgico del paciente.El procedimientoEl procedimiento puede ser realizado en ambiente hospitalario o consultorio, dependiendo, lgicamente, del rea a ser tratada. En unidades anatomo-cosmticas aisladas se puede realizar en el consultorio; si es total facial en Centro quirrgico del hospital, siempre con el paciente monitorizado y asistido por el anestesista. El ambiente debe ser siempre bien ventilado, en funcin de los vapores del fenol y el cirujano debe estar protegido con el uso de mascarilla y guantes.Cuidados con la pielEl paciente es orientado a no teir los cabellos o hacer permanentes, 15 das antes del procedimiento, pues estos productos normalmente son custicos y pueden interferir en el peeling. No usar maquillaje en el da anterior a la ciruga, adems de hacer depilacin del vello facial con la finalidad de facilitar la remocin de las costras y cintas.El da de la ciruga el paciente es orientado a lavar el rostro con agua y jabn y venir con la cara limpia, Hacemos el desengrasado de la piel con gasa embebida en acetona o ter.Sedacion, analgesia y anestesiaTodo este procedimiento es siempre hecho por el anestesista, estando el paciente monitoreado. Se cnaliza una va endovenosa para hidratacin generosa con lactato Ringer 20/30ml/kg con el objetivo de estimular la diuresis del paciente; acelerando el metabolismo y la eliminacin de fenol, protegiendo as el hgado, los riones y el corazn. El paciente es sedado por va endovenosa usando la asociacin de fentanil con Midazolan.En caso de pacientes muy sensibles al dolor, aun asociamos Thionembutal o Propofol gota a gota en el suero. Alertamos que estos medicamentos provocan, con facilidad, depresin respiratoria y solamente deben ser usados en pacientes monitorizados y la presencia de anestesilogo.En cuanto a bloqueos regionales, usamos con frecuencia en los procedimientos realizados en consultorio. En este caso se puede administrar un sedante va oral Midazolan 10mg 20 minutos antes de la ciruga.ESQUEMA DE APLICACIN DE TCA, CUMPLIENDO LAS 3 ETAPASLas flechas indican de dnde a dnde se desplaza el aplicador. El recuadro rojo indica el eritema y el blanco-grisceo el frosting y cmo vamos cubriendo en forma ordenada todas las unidades anatomo-cosmticas faciales. (tomado de : Dermatologa Esttica Villarejo MP.)

Escarchamiento uniforme luego de la aplicacin de TCA al 35%.Descamacin gruesa, pero uniforme al quinto da de Jessner + TCA 35%.

Antes y despus de un peeling para rejuveneciminiento de tca al 50%

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