CURS 12BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIANDUREREA ABDOMINAL RECURENTABDOMENUL ACUT MEDICALPARAZITOZELE INTESTINALESL Dr. Corina Cazan

Refluxul gastro-esofagian- Esofagita de reflux- Definiie- Etiopatogenie- Manifestri clinice- Complicaii- Aspecte endoscopice- Tratament Durerea abdominal recurent- Evaluare anamnestico-clinic- Orientare diagnosticAbdomenul acut medicalParazitozele intestinale

Refluxul gastro-esofagian Definiie.Refluxul gastro-esofagian (RGE) este revenirea anormal i repetat a coninutului gastric n esofag ca expresie fie a unor disfuncii ale esofagului distal, fie expresia unor anomalii anatomice. Etiopatogenie. Sistemul antireflux, la nivelul jonciunii esogastrice se comport ca o supap care nvinge refluarea din cavitatea abdominal cu presiune pozitiv n cavitatea toracic, respectiv esofag, cu presiune negativ. Bariera anatomic anti-reflux are n structura sa: diafragmul prin pilierul drept;ligamentele-mezoesofagian, gastrofrenic, membrana freno-esofagian;segmentul de esofag abdominal, absent la natere, ulterior este de 1-3 cm;unghiul His-unghiul ascuit fcut de esofag la nivelul cardiei; valvula Gubarow-poriunea endogastric a unghiului His care nchide cardia la creterea presiunii intragastrice;cravata lui Helvetius.

sfincterul esofagian inferior (SEI) - la nivelul poriunii distale a esofagului pe o zon de 2-5 cm fr a fi un sfincter individualizat anatomic, cu un tonus bazal crescut ce realizeaz o presiune de 15-60 mmHg. Factorul esenial n prevenirea refluxului este diferena de presiune esogastric situat la valori ntre 8 - 15 mmHg n condiii fiziologice, este aa numita presiune de barier. Maturarea anatomic i funcional a SEI se realizeaz la vrsta de 7 - 12 sptmni.

refluxul gastroesofagian se realizeaz cu participarea a trei verigi patogenice importante, i anume: 1. Incompetena sfincterului esofagian inferior; 2. Evacuarea gastric ntrziat; 3. Afectarea clearance-ului acid al esofagului.

1. Incompetena SEI este determinat de:a) hipotonia sfincterului esofagian inferior cu reducerea tonusului bazal i presiune la nivel sfincterian sub 5 mmHg este principalul factor ce determin cretera frecvenei RGE. La adult hipotonia SEI se regsete n proporie de 20% pentru cazurile diagnosticate cu esofagit de reflux. Hipotonia SEI este rezultatul disfunciei sfincteriene i dereglrii mecanismelor de control.Creterea tonusului sfincterului esofagian inferior este considerat ca rspuns al creterii presiunii gastrice realizat prin: compresia abdominal extrinsec care se transmite pasiv sfincterului esofagian inferior situat intraabdominal;contracia diafragmului prin manevra Valsalva sau tuse;creterea tonusului SEI ca rspuns reflex la creterea presiunii gastrice.

b) relaxarea tranzitorie a SEI. Studii efectuate la copii au demonstrat c relaxarea tranzitorie a SEI n absena deglutiiei este factorul major ce determin apariia episoadelor de reflux gastroesofagian. Durata relaxrii este apreciat la 5 - 35 sec. urmat de intervenia activ a diafragmului pentru meninerea competenei sfincteriene. Relaxarea tranzitorie a SEI pare a fi modalitatea de evacuare a coninutului de aer din stomac.

c) factori anatomici din componena barierei anti-reflux au un rol bine definit n competena SEI. Contracia diafragmului are un rol esenial n prevenirea refluxului n timpul realizrii unei presiuni intraabdominale crescute prin strnut, tuse sau inspir profund. n condiiile unui dezechilibru ntre componentele anatomice ale barierei anti-reflux, cum este hernia hiatal, se realizeaz refluxul gastroesofagian din cavitatea abdominal cu presiune pozitiv spre cavitatea toracic cu presiune negativ; d) presiunea gastric; e) volumul gastric realizat de alimente ingerate - dieta cu osmolaritate crescut - i hipersecreia gastric sunt direct implicate n apariia RGE.

2. nrzierea evacurii gastriceStaza gastric determin RGE i leziuni de esofagit. ntrzierea evacurii gastrice este consecina motilitii anormale - disfuncii motorii - fundice sau antrale, a refluxului duodeno-gastric sau asocierii ambelor fenomene. 3. Clearance-ul acid al esofagului - este definit prin capacitatea esofagului de a ndeprta coninutul refluat n esofag i astfel reduce contactul prelungit cu mucoasa.

Factori care influeneaz tonusul bazal al SEI

Factorii de risc exogeni - substane care acioneaz prin creterea tonusului bazal al SEI - metoclopramid, domperidon, ranitidin i substane care determin scderea tonusului bazal - dopamina, benzodiazepine, halotan, opiacee, antagoniti alfa i beta adrenergici, atropina, xantine, antagoniti de calciu, nitroprusiat de sodiu, grsimi, alcool care reduc amplitudinea undelor peristaltice, scad secreia salivar, stimuleaz secreia gastric de acid clorhidric i au i un efect iritant al mucoasei - ceai, cafea, ciocolat, suc de portocale, fum de igar prin intermediul receptorilor nicotinici.

Factorii de risc endogeni: afeciuni eso-gastrice: hernia hiatal, malpoziii cardiotuberozitare, gastrite, duodenite, diskinezii antrale; afeciuni cu tulburri respiratorii prin modificarea presiunii toraco-abdominale: astm bronic, mucoviscidoz, stridor laringian; afeciuni generale sau sistemice: diabet zaharat, distrofie, obezitate, diselectrolitemii, colagenoze, dermatomiozita, distrofii musculare, sindromul Sjgren, encefalopatii, sindromul Down. La nou nscut i sugarul mic exist unele particularitai care determin scderea tonusului SEI, iar ca o consecin direct producerea refluxului gastroesofagian cu esofagit de reflux - prematuritate, imaturitatea SEI, poziia supradiafragmatic a SEI.

Esofagita de refluxDefiniieEsofagita de reflux - inflamaia mucoasei esofagiene ca o consecin a contactului prelungit dintre coninutul gastro-duodenal i mucoasa esofagian. Esofagita peptic este cauzat de coninutul n acid clorhidric i pepsin a refluatului - reflux gastro-esofagian.Esofagita non-peptic sau alcalin, esofagita triptic este cauzat de coninutul n acizi biliari i enzime pancreatice a refluatului - reflux duodenogastric i esofagian

n veriga patogenic sunt acceptai trei factori: 1.Compoziia refluatului: compoziia mixt a refluatului esofagian este considerat mult mai agresiv. 2.Contactul prelungit al refluatului cu mucoasa esofagian. 3.Structura mucoasei esofagiene cu rol de barier mucosal.

Esofagita de reflux manifestri clinice manifestri digestive: vrsturi, regurgitaie cu instalarea malnutriiei;manifestri respiratorii: apneea prin obstrucie laringian sau apnee de tip central cauzatoare de moarte subit, laringospasm cu stidor, obstrucie bronic cu tuse nocturn recurent i manifestrile astmului nocturn, pneumonie de aspiraie;manifestri centrale reflexe : apnee, bradicardie;manifestri neurologice: ruminaie, hipotonie sau hipertonie cu convulsii, stare de ru convulsiv comparabil cu comiialitatea. Poziia lateral a capului i gtului (torticolis) accentuat n timpul mesei sau imediat postprandial i care nceteaz n timpul somnului la care se asociaz apnee i perioade de cianoz definesc sindromul Sandifer;pentru sugar i copilul mic durerea este exprimat prin: plns, iritabilitate, somn agitat, dificulti de alimentare - supt avid urmat de agitaie i refuz.

Esofagita de reflux manifestri clinice La adolescent simptomatologia digestiv este principala manifestare: durerea tipic retrosternal sub forma de arsur (pirozis) sau arsur cu localizare substernal, epigastric exacerbat de sucuri acide i atenuat de lichide antiacide. Arsura retrosternal apare mai frecvent postprandial, n poziie culcat iar intensitatea durerii nu se coreleaz cu severitatea leziunii;regurgitaii care nsoesc arsura retrosternal apreciate ca fiind cu gust acru sau gust amar; disconfort substernal; epigastralgii;fenomene dispeptice vag conturate asociate frecvent cu reflux duodenogastric; odinofagia - durere la nghiire cu localizare retrosternal; disfagia ca simptom important pentru reflux const n lipsa de progresiune a alimentului i apare mai frecvent n condiiile instalrii stenozei esofagiene postesofagit.

Esofagita de reflux complicaii

Complicaii digestive: manifestri hemoragice;hipersialoree cu striuri sanghinolente;hematemez/sngerare digestiv ocult cu anemie feripriv secundar.

Complicaii respiratorii i accidentale paroxistice;

Esofagita de reflux complicaiiSindromul Barrett - care const n transformare metaplazic a epiteliului esofagian n epiteliul de tip cilindric gastric sau intestinal. Endoscopic se evideniaz o zon neobinuit, eritematoas la nivelul mucoasei esofagului. Radiologic, esofagul Barrett poate asocia ulcer esofagian sau strictur medio-esofagian. Complicaiile esofagului Barrett sunt: ulcer esofagian, stricturi cu fistulizare esofago-traheal i adenocarcinom.Strictura peptic: tabloul clinic este completat cu malnutriie, hematemez, anemia feripriv sever i durere retrosternal. Diagnosticul radiologic cu substan de contrast (tranzit baritat) este urmat de endoscopie pentru stabilirea tipului de stenoz i efectuarea dilataiilor. Biopsia de mucoas esofagian se impune pentru evidenierea metaplaziei Barrett.

Esofagita de reflux aspecte endoscopice

Leziunile descrise endoscopic permit o stadializare, iar n prezent cea mai uzitat este clasificarea Sawary-Miller:stadiul l - zone congestive neconfluente n esofagul distal; stadiu ll - leziuni erozive i exudate confluente care nu acoper n ntregime circumferina esofagului;stadiul lll - leziuni hemoragice difuze, exudate pseudomembranoase pe toat circumferina esofagului;stadiu lV - complicaii: stenoz, ulcer esofagian.

Esofagita de reflux aspecte endoscopice

n 1994 la Los Angeles se propune o nou clasificare, i anume:gradul A - una sau mai multe eroziuni care nu depesc 5 mm.gradul B - o eroziune mai mare de 5 mm care nu este continu ntre vrfurile a dou pliuri;gradul C - cel puin o eroziune ntre vrfurile a dou sau mai multe pliuri, dar care nu este circumferenial;gradul D - eroziune circumferenial.

Esofagita de reflux - tratament

1.Msuri conservatoare anti-reflux prin poziionare i msuri dietetice; Poziie - se recomand procubitul la 30i decubitul lateral stng pentru a diminua refluxul i n acelai timp poziionarea favorizeaz evacuarea gastric i reduce riscul aspiraiei. Msuri dietetice: ngroarea preparatelor de lapte prin adaus de cereale, prnzuri reduse cantitativ i la intervale mici, masa de sear se recomand cu cteva ore nainte de culcare.

Esofagita de reflux - tratament 2. Tratament medicamentos2.1 Ageni prokinetici - ageni antireflux:Metoclopramid este antagonist dopaminic, acioneaz prin blocarea receptorilor dopaminergici centrali i periferici - crete tonusul SEI i favorizeaz evacuarea gastric; efectele secundare sunt: methemoglobinemie, sindromul extrapiramidal prin spasme, crize oculogire, tremurturi, tulburri de somn; aciunea este inhibat de atropin. 0,5 - 1 mg/Kg/zi, n 3-4 prize, cu 15-20 minute nainte de mas; fiole 2ml/10mg, soluie pediatric, 3 pic = 1 mg;tablete 10 mg i supozitoare a 10 mg.

Domperidone (Peridys, Motilium) care acioneaz prin blocarea receptorilor dopaminergici periferici.- crete tonusul SEI, crete motilitatea tractului digestiv, nu are efecte extrapiramidale - 0,5 - 1mg/Kg/zi, n 3-4 prize, cu 15-20 min nainte de mas- mod de prezentare - tb. a 10 mg i suspensie de 1 mg/ml.

Cisapride (Prepulsid) este gastrokinetic nondopaminergic, noncolinergic. - crete motilitatea gastroduodenal, crete tonusul SEI - dezavantaj: induce tulburari de ritm cardiac (este contraindicat la copii); - 0,6 - 0,8 mg/Kg/zi, n 3-4 prize; - mod de prezentare: tb. 5 i 10 mg, suspensie 1mg/ml.

2.2 Protectori de mucoasGaviscon (alginat de sodiu, acid alginic, hidroxid de Al, bicarbonat de sodiu) protector de mucoas prin formarea unui gel la suprafaa gastric care dac apare refluxul reflueaz i protejaz mucoasa esofagian; reduce frecvena RGE. - posologie: 1-2 ml/Kg/zi (1/2 - 1 pachet/doz), n 3 prize dup mas i o priz la culcare;mod de prezentare - susp. 250 ml alginat/5 ml, plic 521 alginat de sodiu i tb. de 250 alginat de sodiu.

Sucralfat conine sucroz i hidroxid de Al i acioneaz prin creterea rezistenei mucoasei esofagiene, tamponeaz acidul clorhidric i l fixeaz neutraliznd pepsina i acizii biliari. posologie:1 g/doz, n 3-4 prize imediat dup mas i seara la culcare; mod de prezentare - plic de 1 g i tb. de 1 g.

2.3 Antagonitii receptorilor H2 Cimetidina (Tagamet, Hystodil) este blocant al receptorilor histaminici H2 i acioneaz prin creterea tonusului SEI, nu modific gastrinemia, iar dintre efectele secundare de consemnat-diaree, greuri, vrsturi, cefalee, dureri musculare, ginecomastie la doze mari.- posologie: 20 - 40 mg/Kg/zi, n 4 - 6 prize;- mod de prezentare: tb. 200, 400, 800 mg; fiole 2 ml/200 mg;Ranitidina (Zantac), blocant al receptorilor H2, mai bine tolerat - posologie: 2-6 mg/Kg/zi per os sau 1-3 mg/Kg/zi n 2-4 prize; - mod de prezentare - tb. 150/300 mg i fiole 50 mg/2ml.Nizatidina (Axid), caps. 150 mg, se administreaz 2 x 1 caps/zi.Famotidina, tb. 40 mg, se administreaz 40 mg/zi, n priz unic.

2.4 Inhibitori ai pompei de protoni

Derivai de benzimidazol, sunt considerai cei mai puternici inhibitori ai secreiei acide.Omeprazol (Losec) inhibitor al pompei de protoni recomandat n formele severe de esofagit la doz de 20-40 mg/zi, priz unic 4-8 sptmni.tablete 10 mg i 20 mg;fiole 40 mg, administrat i.v. 0,7 mg/Kg/zi n 2 prize.Lansoprazol, preparat mai nou din grupa inhibitorilor pompei de protoni care se administreaz n doz de 30 mg/zi, priz unic.

CURS 13DIABETUL ZAHARATDr. Stanca Rceal-Mooc Definiie Insulina Clasificare Etiopatogenie Fiziopatologie Stadializare Diagnostic pozitiv Laborator Forme de debut Forme clinice Diagnostic diferenial Tratament - dieta

Diabetul zaharat

Definiie: Diabetul zaharat este un sindrom heterogen genetic, etiopatogenic i clinic, datorat unui deficit relativ (tulburarea aciunii) sau absolut (scderea secreiei) de insulin.Acest deficit insulinic determin HIPERGLICEMIE cronic prin incapacitatea celulei de a utiliza glucoza ca surs de energie; perturbri ale metabolismului lipidic, protidic i hidroelectrolitic; complicaii cronice sistemice (vasculare, nervoase, etc.)

Insulina= hormon secretat de celulele beta ale insulelor Langerhans ale pancreasului endocrin este format din 2 lanuri polipeptidice: lanul A format din 21 aa i lantul B format din 31 aa, legate ntre ele prin puni disulfidice.= depozitat n celulele beta sub form de cristale de hexameri formai din 6 molecule de insulin legate prin ioni de zinc. Forma fiziologic, activ a insulinei circulante este cea monomeric.precursorul insulinei, proinsulina, ce conine un lan polipeptidic cu 84 aa, se cliveaz n insulin i peptidul C, ambele eliberate n circulaia sanguin n cantiti aproximativ echimolare. Determinarea peptidului C constituie un indicator fidel al secreiei endogene de insulin.

principalul agent fiziologic insulinotrop l constituie glucoza care stimuleaz att insulinosecreia ct i insulinosinteza.Se disting: secreia bazal de insulin de aproximativ 0,3 UI/h, secreie postprandial,de insulin stimulat de hiperglicemia postprandial, constituit din 2 faze: faza timpurie, rapid, de eliberare a insulinei, cu vrf la 5 -7 minute postprandial cnd se elibereaz insulina existent n stoc; faza secundar, de neosintez hormonal la aproximativ 30 de minute postprandial, proporional cu nivelul glicemiei postprandiale.

Efectele biochimice ale insulinei constau n: stimularea utilizrii glucozei cu scderea consecutiva a glicemiei:ficat: crete sinteza de glicogen i diminu gluconeogeneza,muchi: glucoza este transformat n energie sau depozitat sub forma de glicogen,esut adipos: glucoza este transformat n acizi grai liberi i glicerol i depozitat sub form de trigliceride de rezerv, stimularea sintezei lipidice, stimularea ncorporrii aminoacizilor n proteine. La baza acestor mecanisme se afl interaciunea dintre hormon i receptorii membranari specifici cu rol de a lega insulina i de a transmite efectele insulinice intracelular prin activarea tirozinkinazei.

Antagonitii insulinei (efect hiperglicemiant) sunt: Glucagonul:crete producia de glucoz la nivel hepatic prin glicogenoliz i gluconeogenez;n condiii de stress crete producia hepatic de corpi cetonici;Adrenalina i noradrenalina:cresc glicemia prin glicogenoliz i gluconeogenez hepatic;cresc concentraia de AGL prin activarea lipazei esutului adipos i cetogenez hepatic;Cortizolul: blocheaza utilizarea periferic a glucozei; STH: stimuleaz gluconeogeneza hepatic i lipoliza cu alimentarea cetogenezei hepatice.

Clasificare (1998)DZ tip 1 (DID)caracterizat printr-un deficit absolut de insulin secundar distruciei celulelor pancreatice avnd ca rezultat hiperglicemia cronic secundara scderii prelurii glucozei din circulaie i creterii produciei hepatice de glucoz prin glicogenoliz i neoglucogenez. sunt descrise doua subtipuri: subtipul autoimun, subtipul idiopatic,include 5-10% din totalul pacienilor cu diabet zaharat,administarea insulinei exogene este indispensabil pentru supravieuire.

DZ tip 2 (DNID) deficit relativ de insulin prin scderea capacitii secretorii beta insulare sau insulinorezisten;90-95% din totalul pacienilor cu DZ;debut lent, simptomatologie clinic atenuat, uneori diagnosticul coincide cu diagnosticarea unei complicaii cronice;debut de obicei peste 40 ani, n 80% din cazuri la obezi; dei apare rar la copii i adolesceni, frecvena bolii crete la copilul i adolescentul obez;tratament cu insulin dup ani de evoluie;evolueaz cu cetoz n infecii, stress. Defecte ale funcionrii celulelor Beta pancreaticeMODY 1 = defect al HNF (hepatic necrosis factor) 1 alfa, cromozom12;MODY 2 = defect HNF 4 a, cromozom 20;MODY 3 = defect glucochinaz, cromozom 7.

Defecte genetice ale aciunii insulinei Insulinorezisten tip A; Leprechaunism; Sindr. Rabson -Mendenhall; altele.Boli ale pancreasului exocrinMucoviscidoza, Hemocromatoza pancreatic; Neoplazii; Pancreatita; Traumatisme i pancreatectomie, etc.EndocrinopatiiAcromegalia, Sindr. Cushing, Hipertiroidism, Feocromocitom, etc.Infecii: Rubeola congenital, Cytomegalvirus, etc.DZ indus de droguriPentamidina, Acid nicotinic, Glucocorticoizi, Hormoni tiroidieni, Diazoxid, Tiazidele, Antagoniti beta adrenergici, alfa-interferon.Alte sindr. genetice asociate cu DZS.Down, S. Klinefelter, S. Turner, S. Wolfram, S. Lawrance-Moon-Biedel, S. Prader Wili, Porfirie, Coree Hungtington, Ataxie Friedreich, etc.DZ gestaional

Etiopatogenia DZ de tip 1Studii clinice, epidemiologice, de genetic molecular, imunologice i biochimice evideniaz faptul c diabetul zaharat de tip 1 este o afeciune poligenica, multifactorial, bazat pe o susceptibilitate genetic i declanat de intervenia factorilor de mediu care induc un proces de distrugere a celulelor beta pancreatice prin mecanism autoimun mediat T celular. Cnd 80 % din celulele beta sunt distruse boala se manifest clinic.

Etiopatogenia DZ de tip 1Predispozitia genetica = argumente:asocierea DID cu boli cu caracter sigur genetic: fibroza chistic de pancreas, hemocromatoza, etc.agregarea familial a cazurilor: risc DZ 0,1 0,4% n populaia general, risc 5 % la cei cu frai, surori, prini cu DZ tip 1, 30 50% la gemeni monozigoi; pentru boala genetic pur concordanta la gemenii monozigoi este de 100%.asocierea DZ tip 1 cu antigenele sistemului HLA situate pe braul scurt al cromozomului 6: HLA, DR3, DR4, B8, B15 i DQ; alela DR2 confera protecie mpotriva DZ.determinarea configuraiei HLA indic riscul apariiei bolii la fraii i surorile unui diabetic.

Patogenia autoimun = argumenteasocierea DID (tip 1) cu boli autoimune; tiroidita Hashimoto, mixedem, B. Addison;modificrile histopatologice caracteristice ale pancreasului: leziuni de insulit n care limfocitele infiltreaz insulele pancreatice cu tipurile B (secretante de anticorpi), T helper (Th), T citotoxic supresor (Ts), Killer (K), natural killer (Nk);

markeri ai procesului de agresiune autoimun:a ) Anticorpi anticelule beta pancreatice (ICA = insular cell antibody) = AC ndreptai mpotriva componentelor celulare sau a citoplasmei cel. beta: AC antiprotein 37kD/40kD, AC-antiprotein 38 kD, AC anti-GAD; studiul lor n familiile de diabetici permite diagnosticul precoce chiar nainte de apariia toleranei sczute la glucoz. b ) Anticorpi antisuprafaa celulelor insulare (ICSA) = prezeni la 70-80 % din pacienii recent diagnosticai; c) Anticorpi antiinsulin (IAA) = insulin against antibody = apar naintea tratamentului cu insulin; d ) Anticorpi antireceptor insulinic.

Factorii de mediuInfecii Implicarea infeciilor virale (virus urlian, rubeolic, rujeolic, coxsackie B1,B2,B5,v. citomegalic, virusul varicelo-zosterian, enterovirusuri - rotavirus) include urmtoarele supoziii: mimarea autoantigenelor, activarea distruciei celulare,exprimarea aberant a antigenelor HLA clasa II la nivelul celulelor beta pancreatice;Rotavirusul ar conine secvene peptidice similare cu GAD, IA-2; anticorpii ndreptai mpotriva proteinelor virale ar putea reaciona ncruciat cu proteinele beta celulare structural homoloage.

Alimentaiaafumturi n exces, nitrii, nitrai, alimentaia timpurie a sugarului cu lapte de vac,dietele hiperprotidice;Deficitul de vitamina DFactori toxici: rodenticide, streptozotocina, pentamidina, alfa-interferonul.

Este cunoscut heterogenitatea DZ insulinodependent din punct de vedere etiopatogenic cu subdivizarea acestuia n:Tip 1A 90% din totalul DZ tip1, n momentul diagnosticului 80% au n circulaie ICA i IAA care dispar dup civa ani,etiologie declanatoare: virusuri i substane chimice,caracter HLA B15 DR4.Tip 1B 10% din totalul DZ tip1,asociat cu b. autoimune (Basedow, Adisson, Tiroidita Hashimoto, Vitiligo),IAA n titru mai mare dect tipul 1A; persist toat viaa n circulaie,debut peste vrsta de 30 ani,afecteaz predominant sexul feminin.

Fiziopatologie

Stadializare DZ

Mecanismul de distrucie al celulelor beta pancreaticeFactorii de mediu variai pot induce denaturarea structurilor proprii i recunoaterea lor de ctre elementele imune ca fiind strine organismului. Procesul se desfoar ntr-o prim etap sub aciunea celulelor profesionale prezentatoare de antigen: celula dendritic i macrofag. Acestea proceseaz antigenul evidenind partea imunogen prezentndu-l n combinaie cu antigenele HLA clasa II limfocitului Th1. Sub aciunea interleukinelor eliberate de celulele prezentatoare de antigen, limfocitele inductiv ajutatoare nave (ThoCD4) sunt direcionate spre fenotipulTh1.

Mecanismul de distrucie al celulelor beta pancreaticeSubsetul Th1 al celulelor T prin tipul 1 de citokine secretate: interleukina 2, interferon gama, factor necrotic tumoral beta domin subsetul de celule T imunoregulator- supresor Th2 i citokinele produse de acestea, tipul 2 de cytokine IL4 i IL10, permind tipului 1 de cytokine s iniieze cascada de procese imune inflamatorii n insule, insulita, culminnd cu distrucia celulelor beta.

Tipul 1 de citokineactiveaz celulele T citotoxice LT CD8 care n mare parte interacioneaz specific cu celulele beta i le distrug prin inducerea formrii de radicali liberi de oxigen,oxid nitric, peroxinitrii n interiorul celulelor beta;activeaz macrofagele pentru a produce citokine proinflamatorii (IL1 i TNF), radicali liberi de oxigen i nitrogeni cu toxicitate nalt inducnd apoptoza celulelor beta;ntre receptorul limfocitelor TCD8+ i complexul antigen- molecula HLA de clasa I de pe suprafaa celulei beta se consemneaz i o interaciune antigen specific, avnd un rol efector secundar prin eliberarea de granzim B i perforin, cu rol n declanarea apoptozei.

I. Micle

Diagnostic pozitivn prezena unui tablou clinic sugestiv: polidipsie, polifagie, poliurie, nicturie diagnosticul nu ar trebui s ridice probleme, singura condiie este ca medicul care face consultaia s se gndeasc la acest diagnostic. Diagnosticarea multor cazuri n faz avansat de cetoacidoz se explic prin raritatea bolii la copil i neremarcarea de ctre anturaj a simptomelor tipice bolii.

Diagnostic pozitiv

Semne cliniceA) n stadiile precoce poliurie > 2 L/24 h,nicturie, enurezis nocturn,polidipsie,polifagie,astenie fizic i psihic,scdere ponderal.B) n stadiile avansatesemne clinice de cetoz: vrsturi, dureri abdominale intense cu aprare muscular sugernd chiar abdomen acut chirurgical, halen de aceton,polipnee acidotic,SDA,precom sau com cetoacidozic.

LaboratorHiperglicemiea) glicemia recoltat n orice moment al zilei = peste 180 mg % din SVT (snge venos total) sau peste 200 mg % din PVT (plasm venoas total) + simptomele clinice. b) glicemia jeun peste 120 mg % SVT (140 mg % din PVT) la 2 determinri n zile diferite. Glicemia determinat prin metoda enz. cu glucozoxidaz = VN = 70 -110 mg %

LaboratorTTOG = demonstreaz incapacitatea de metabolizare adecvat a glucozei, util n stadiile preclinice pentru diagnostic.Conditii de efectuaretrei zile anterior fr restricie de glucide,post i repaus la pat 12 h anterior testului,se administrez 1,75 g glucoz/kgc greutate ideal = max 75 g glucoz.se bea n 5 min., se determin glicemia jeun i la 2 ore dup ingestie

Glicemie jeun Glicemie la 2 h PVT-------------------------------------------------------------------------Normal mg % < 100 < 140 mmol/l < 5,6 < 7,8 ------------------------------------------------------------------------DZ mg % > 140 > 200 mmol/l > 7,8 > 11,1-------------------------------------------------------------------------STOG mg % < 140 140 200 mmol/l < 7,8 7,8 11,1-------------------------------------------------------------------------STGJ (IGF) = criterii ADA 110 125 mg.%(STOG scderea toleranei orale la glucozSTGJ scderea toleranei la glucoz a jeun)

TTOG = criteriu de diagnostic la copiii provenii din prini cu DZ,gemeni univitelini din care unul are DZ,crize hipoglicemice postprandiale,hiperglicemie + glicozurie depistate cu ocazia unui stress,orice suspiciune de DZGlicozuria = prezent cnd se depeste pragul renal = glicemie > 180 mg % (la copii 160 mg)Cetonemie, cetonurie

Debutul DZ la copilA) Rapid = predominent la copilul micSimptomele se instaleaz rapid, n 24 36 ore poate evolua spre com diabetic.Pe prim plan sunt tulburri de contien.Deshidratarea se instaleaz rapid, fr vrsturi sau diaree.Poliuria nesesizat, mai ales la copilul sub 3 ani. Enurezisul pus pe cauze diferite.Polipnee fr modificri fizice pulmonare.Cauza de deces la copilul mic, interpretat ca toxicoz de etiologie necunoscut.

Debutul DZ la copilB) Intermediar = n 90 % din cazuri;cu 2 3 sptmni anterior diagnosticului: poliurie, polidipsie, polifagie sau inapeten, scdere ponderal, astenie;ntrzierea diagnosticului (raritatea bolii, anamnez deficitar) => evoluie spre cetoacidoz. C) Lent = copil mare i adolescent.evoluia simptomatologiei clinice pn n momentul instalrii tabloului tipic este prelungit de la 3-6 luni pn la 1-2 ani.pe prim plan: slbire progresiv, ntrzierea creterii

Forme clinice ale DZ1 cu debut nainte de 20 de ani

1. Diabetul tranzitoriu al nou nscutului patogenie: imaturitatea ins.Langerhans; mai frecvent: nou-nscutul cu greutate mic la natere, sex F; simpt. tipice + hiperglicemie + glicozurie +/- cetonurie datorit tes. celular redus; sensibilitate mare la insulina exogena; vindecare completa odata cu maturizarea ins. Langerhans.

Forme clinice ale DZ1 cu debut nainte de 20 de ani

2. DZ al sugarului1% din cazurile debutate nainte de 15 ani;antecedente familiale diabetice n 50 % din cazuri;clinic: semnele clasice; sensibilitate mare la insulin.3. DZ al copilului 1 10 aniforma clasic;particularitate: evolund n perioada de cretere i dezvoltare, echilibrul metabolic afectez parametrii somatometrici. Sindr. Mauriac frecvent la copii cu DZ debutat prepubertar, dezechilibrai metabolic.

4. DZ al adolescentuluiPrezint particulariti legate de pubertate:labilitatea echilibrului metabolic datorit intensificrii tuturor funciilor vitale ale organismului cu dezvoltare fizic rapid i transformri profunde n sistemele endocrinovegetative i sfera neuropsihic;necesar de insulin crescut 1,5 1,8 u/kgc/zi;frecvent fenomenul Down; problemele psihologice ating maximum de intensitate.5. DZ al tnrului (17 20 ani) stabilitate metabolic, risc redus de complicaii, necesar de insulin 1u/kgc/zi sau < 1u/kgc/zi.

Diagnosticul diferenialPoliuria, polidipsia: cu potomania, diabetul insipid hipofizar (urini hipostenurice, glicozurie absent, fr hiperglicemie); diabetul renal (glicemie normal); faza poliuric a insuficienei renale cronice, tratamente diuretice.Hiperglicemia: cu hiperglicemiile tranzitorii din situaii de stress = traumatisme craniene, AVC, meningoencefalite, pancreatite acute, arsuri, deshidratari acute hipernatremice, medicatie hiperglicemianta.Glicozuria : diabetul renal, sindr. De-Toni-Debre-Fanconi = glicemie normala.

Alte meliturii: utilizand testele pe baza de glucozoxidaza specifice glucozei;Diabetul zaharat la debut: cu abdomenul acut chirurgical, toxicoza de exicatie a sugarului, cetonurii de alte etiologii (varsaturi acetonemice, boli ereditare de metabolism) in care glicozuria este absenta;Coma cetoacidozicaIntoxicatii cu etanol, metanol, antigel, streptozotocina, rodenticide; Intoxicatii cu medicamente: salicilati (testarea urinii cu reactiv Phenistix = culoare violeta), barbiturice, opiacee;Alte come : hepatica, mixedematoasa, soc;Afectiuni ale SNC: hemoragie cerebrala, abces, tumori cerebrale, encefalite.

TratamentObiectiveobinerea echilibrului metabolic pentru toi parametrii (glicemic, lipidic, proteic) pentru a prentmpina complicaiile acute metabolice i cronice degenerative;s asigure o cretere si dezvoltare normale, inclusiv a maturrii sexuale;s permit o activitate fizic i intelectual normal, corespunztoare varstei;Se realizeaz prin dieta echilibrata acoperit de necesarul de insulin i efort fizic adecvat, educaie medical specific aplicat pacientului i familiei, autocontrol glicemic i urinar.

DietaObiectives asigure un control glicemic bun;s menin o greutate corporal ideal;s previn i s trateze complicaiile acute: hipo- i hiperglicemia, boala, problemele ridicate de exerciiul fizic;s fie normocaloric i normoglucidic, echilibrat n toi principii alimentari realiznd un aport nutritiv adecvat vrstei copilului;s satisfac apetitul capricios i variabil al copilului; s excluda zaharurile rafinate.

Stabilirea necesarului caloric

Ex. La 10 ani = 1000 + 100 x 10= 2000 cal/zi.

Numrul de calorii / zi = 1000 + 100 * V, Numrul de calorii/kgc/zi = 90 3 * V, V = vrsta n ani;

Vrsta (ani)Sugar1- 2 2-4 5-7 8-10 11-13 14-18Necesar caloriccal/kg/zi110-120100-11080706560, biei50, fete50, biei45, fete

Proporia dintre principiile alimentare din totalul caloriilor/24 Glucide (50 -55%) Reprezint principala surs energetic a organismului. 1 g glucide elibereaz 4,1 kcal. Lund n considerare viteza de absorbie a glucidelor, proporia optim dintre ele n alimentaie este de 10% monozaharide (glucoz, fructoz, galactoz) i 90% polizaharide (amidon, glicogen, substane de balast) Se recomand glucide complexe coninute de grne (gru, porumb), cartof, orez, paste i glucide din alimente care conin fibre solubile (vegetale, legume, ovz i fructe) care reduc viteza de absorbie a glucidelor si mbuntesc metabolismul lipidic. Fibrele insolubile din grne i cereale mbuntesc funcia biliar.

Din punct de vedere al sursei de glucide alimentele se mpart n:fr glucide: carne, pete, brnzeturi fermentate, ou, grsimi etc;coninut redus de glucide ( aproximativ 5 %) : lapte, brnz de vaci, legume, pepene, ardei, castravei, conopid, dovlecei, fasole psti, varz, roii, vinete, spanac, etc;coninut de glucide de peste 10% la 100 grame produs: pine - 50%; orez, cartofi, paste finoase cntrite fierte - 20%; fructele 10-15%; morcovi, sfecl rosie, elin, ptrunjel - 10 %.

Lipide (30- 35%)Reprezint cea mai compact surs de energie (grsimi de rezerv). Sunt grsimi de structur i intervin n dezvoltarea sistemului nervos central.1 gram de lipide elibereaza 9,3 Kcal;se recomand dieta srac n acizi grai saturai ( coninui n produse animale: lapte, brnz, unt, carne roie) i n acizi grai transnesaturai (coninui n preparate finite: biscuii, prjituri, ciocolat, anumite margarine) implicai n creterea nivelului LDL, scderea nivelul HDL cholesterol;un rol benefic n controlul lipidelor sanguine i protecie cardiovascular l are dieta bogat n acizi grai polinesaturai (Acizii Alinoleic, Eicosapentaenoic, Docosahexaenoic) derivai din vegetale: gru,floarea soarelui, soia sau ulei de pete marin, i n acizi grai mononesaturai (acidul oleic n mod deosebit) coninui n msline, susan, rapi, arahide, migdale, avocado.

Proteine (15- 20%)Proteinele sunt indispensabile vieii. Alctuiesc structurile celulare , intr n compoziia enzimelor i hormonilor.1 gram de proteine elibereaz 4,1 Kcal;se recomand 70- 75 % proteine de origine animal; 25-30 % proteine de origine vegetal cu un coninut redus de acizi grai saturai dar bogate n glucide complexe i fibre (fasole, linte, soia);aportul de proteine descrete odat cu vrsta : 2 g/kgc n mica copilarie, 1 g/kgc la 10 ani, 0.8 0.9 g/kgc n adolescena trzie;cantitatea de fibre alimentare recomandat zilnic este de 40 gr: mbuntesc controlul glicemic i reduc numrul de hipoglicemii; Colesterolul nu trebuie sa depeasc 300 mg/zi; Alcoolul este contraindicat.

Vitamine si mineraleNu necesit suplimentare dac nu se deceleaz deficiene;Se recomand consumul de fructe i vegetale proaspete bogate n antioxidani: tocoferol, carotinoizi,vitamina C, flavonoizi. Alimente interzise: zahr, bomboane, ciocolata, halva, siropuri, biscuiti cu zahar, stafide, bauturi cu zahar. Indulcirea alimentatiei se face cu edulcorante:necalorigene: zaharina (4mg/kgc), ciclamatii (2,5 mg/kgc/zi)calorigene; sorbitolul (0,5 gr/kgc/zi) xylitol, aspartam (50 mg/zi)

Planificarea meselor (meal planning )repartizarea glucidelor pe mese, in corelatie cu activitatea pacientului si injeciile de insulina, avand ca obiectiv evitarea hipo sau hiperglicemiilor. Meniul este fractionat in 6 mese / zi cu urmtoarele procente de glucide:3 mese principale la orele : 7 = 20% glucide, 13 = 30% glucide, 19 = 20 % glucide3 gustri la orele 10; 16; 22 = 10% glucide.Gustrile dintre mese previn hipoglicemiile secundare varfului de aciune al insulinei.