PECome polypoïde du rectum : à propos d’un cas et revue de la littérature

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Annales de pathologie (2011) 31, 102107CAS ANATOMOCLINIQUEPECome polypode du rectum : propos dun cas etrevue de la littraturePolypoid PEComa: Case report and literature reviewAurlie Maran-Gonzaleza,, Pierre Baldetb,Valrie Costesba Laboratoire danatomie et cytologie pathologiques, hpital Lapeyronie, CHU de Montpellier,371, avenue du Doyen-Gaston-Giraud, 34295 Montpellier cedex 5, Franceb Laboratoire danatomie et cytologie pathologiques, hpital Gui-de-Chauliac, CHU deMontpellier, 80, avenue Augustin-Fliche, 34295 Montpellier cedex 5, FranceAccept pour publication le 10 juillet 2010Disponible sur Internet le 2 fevrier 2011MOTS CLSPECome ;Intestin ;GastrointestinalCellule pithlioprivasculaire ;Digestif ;HMB45KEYWORDSPEComa;Small intestine;Digestive tract;Perivascularepitheliod cell;HMB45 Auteur corresponAdresse e-mail : a0242-6498/$ see fdoi:10.1016/j.annpa;deRsum Le groupe des PEComes est un groupe htrogne de tumeurs msenchymateusesrares, possiblement dveloppes partir des cellules privasculaires, ayant en commun uneco-expression des marqueurs musculaires lisses et mlanocytaires.Nous rapportons le cas dune jeune lle ge de 11 ans prsentant un polype rectal, prochede lanus et extrioris, mesurant 2 centimtres de grand axe, surface ulcre, rsqu entotalit. Sur le plan histologique, cette tumeur tait constitue de cellules organises en nids oularges traves, spares par de nes bandes breuses, prsentant des cytoplasmes abondants,entirement claris et des noyaux arrondis, rguliers, de petite taille, sans atypie. Il ny avaitpas de zone de ncrose et lactivit mitotique tait trs faible. Ltude immunohistochimiquemontrait une expression de lHMB45. Dix-sept cas digestifs seulement ont t rapports dans lalittrature. Il sagit donc ici du 18e cas. Nous faisons une revue de la littrature, avec analysedes critres de malignit et des diagnostics diffrentiels. 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.Abstract PEComa group is a heterogeneous group of rare mesenchymal tumors supposed toderive from perivascular cells and characterized by a coexpression of myogenic and melanocyticmarkers. We describe an 11-year-old female patient presenting a 2 cm ulcerated rectal polyp,exteriorized by anus, which was totally resected. Morphologically, this tumour was composedof cells arranged in nests or large cords separated by brous stroma, with abundant clearcytoplasms and with round regular small nuclei without atypia. There was no necrotic area andmitotic activity was very low. Immunohistochemically, the tumours cells stained for HMB45.Only 17 cases have been reported in literature and this case is the 18th. Here, we present aliterature review focusing on both malignancy criteria and differential diagnosis. 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.dant.urelie.maran@hotmail.fr (A. Maran-Gonzalez).ront matter 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.t.2010.07.005PECome polypode du rectum : propos dun cas et revue de la littrature 103IntroductionLes PEComes sont des tumeurs msenchymateuses pos-siblement dveloppes partir des cellules privasculaires(perivascular epithelioid cells) [1]. Ce groupe englobe dif-frentes tumeurs ayant en commun une co-expression desmarqueurs musculaire lisse (actine et/ou desmine) et mla-nocytaires (Melan A, HMB45). Langiomyolipome, la tumeursucre bronchopulmonaire et la lymphangioliomyomatosesont les plus frquentes. Dautres tumeurs plus rares,ayant les mmes caractristiques phnotypiques, ont tdcrites au niveau de trs nombreux sites et sont appeles PEComes sans autre prcision. Ces tumeurs ont t intro-duites dans la dernire classication de lOMS des tumeursdes tissus mous [2]. Les localisations au niveau du tractusgastro-intestinal sont rares puisque 17 cas seulement ont trapports dans la littrature. Nous rapportons ici le 18e casqui concerne une jeune lle ge de 11 ans prsentant unPECome rectal. Nous faisons une revue de la littrature,avec analyse des critres de malignit et des diagnosticsdiffrentiels.Prsentation clinique du casNotre cas concerne une jeune lle ge de 11 ans qui pr-sente un polype rectal, proche de lanus et extrioris. Cepolype a t rsqu par voie endoscopique. Les explora-tions prchirurgicales (UIV, scanner) ne rvlaient pas detumeur rnale et la coloscopie post-chirurgicale de contrletait normale.Matriel et mthodeHistopathologieLa pice a t xe dans du formol 10 %, des prlvementsont t inclus en parafne, des sections ont t effectuespuis colores par hmatoxyline-eosine et les lames ont texamines en microscopie optique.ImmunohistochimieLes techniques immunohistochimiques ont t effectues enutilisant les ractifs et techniques standard pour lautomateDako Autostainer. Les anticorps suivants ont t utiliss :anticorps anti-mlanosome (clone HMB-45, Dako), anti-actine musculaire lisse (clone 1A4, Dako), anti-protine S100 (monoclonal, clone 15E2E2), anti-Ki67 (clone MIB-1,Dako), anti-rcepteurs aux estrognes et anti-rcepteurs la progestrone.Recherche bibliographiqueLa recherche bibliographique a t effectue par Internet,sur le site de PubMed [3], en anglais. Les mots clefs suivantont t utiliss : PEComa, bowel, gastrointestinal, perivas-cular epithelioid cell, digestive.RsultatsMacroscopiquement, il sagit dun polype mesurant 2 cm degrand axe, surface ulcre. Sur le plan microscopique,la lsion correspond une formation polypode, sige deremaniements hmorragiques et revtue par une muqueuserectale largement ulcre. Cette lsion est constitue decellules de taille moyenne, organises en lobules, nidsou larges traves (Fig. 1A), spares par de nes bandesbreuses, richement vascularises. Ces cellules sont demorphologie homogne, pithliode : elles prsentent descytoplasmes abondants, entirement claris et des noyauxarrondis, rguliers, de petite taille, sans atypie (Fig. 1Bet C). Il ny a pas de zone de ncrose et lactivit mito-tique est trs faible. Ltude immunohistochimique montreFigure 1. PECome avesou granuleux osinopRectal polypod PEC dantatypia or mitosis.polypode du rectum. A. Cellules organises en nids, lobules ou trhiles. C. Absence datypies cytonuclaires ou de mitose.oma. A. Cells arranged in nests or large cords. B. Cells with abun. B. Cellules cytoplasmes abondants clarisand clear to granular cytoplasms. C. Lack of104 A. Maran-Gonzalez et al.Figure 2. tude immunohistochimique. A. Anticorps anti-rcepteurs la progestrone. B. Anticorps anti-actine musculaire lisse. C. Indexde prolifration avec lantE. Anticorps anti-mImmunohistochemica h muwith anti-Ki67 antibo inter(HMB-45).une expression nugestrone (Fig. 2estrognes. Ltudmontre aucun maractine musculairecellules pithlioquelques cellulesinterlobulaires (Fianti-Ki67 est trsLHMB45 est exprimnaire et cytoplas(Fig. 2E).Discussion etHistoriqueEn 1991, suite nohistochimique aprsence de prmpulmonaires, au sede lymphangioliopour la premiremsenchymateuseexpressions dunegroupe [1] proposethliodes pour ddiffrentes lsiontumorales dans cetures vasculaires,pithliodes namale.gnoiagnos.mose caculaireuannnense lont cellcellux faipetitaveclaritPECres bles arrovaisentevent mlanticorps anti-Ki67 (Clone MIB1). D. Index de prolifration aveclanosome (Clone HMB-45).l studies. A. Anti-progesteron receptor antibody. B. Anti-smootdy (MIB1). D. Proliferating index with anti-Ki67 antibody (MIB1):claire diffuse des rcepteurs la pro-A), sans expression des rcepteurs auxe avec les anticorps anti-protine S100 nequage sur les cellules tumorales. Lanti-lisse est totalement ngative sur lesdes claires mais elle marque toutefoisfusiformes au sein des traves breusesg. 2B). Lindex de cycle, avec lanticorpsfaible, infrieur 1 % (Fig. 2C et D). de facon diffuse au niveau membra-mique, au sein des cellules tumoralesrevue de la littraturela dcouverte dune positivit immu-vec lanticorps anti-HMB45 associe lalanosomes au sein de tumeurs sucresin dangiomyolipomes rnaux et au seinmyomatose, Bonetti et al. [4] voquentfois un possible lien entre ces tumeurss, qui correspondraient alors diffrentesmme lsion. Cest en 1992 que ce mmeCritres diaLes critres dhistochimiqueSur le planpithliodessation privasautour des lumpithliode qlaires et premusculaire lisaspects peuvetumeurs. Cesla forme deplus granuleutypiquementou ovalaires,ter des irrgumajorit des tumeurs suctus de cellupetits noyauxses autour dePEComes prsmitotique leutrins peuvele terme de cellules privasculaires pi-crire les cellules tumorales de ces troiss, se basant sur le fait que les celluless lsions sont intimement lies aux struc-bien que ces cellules privasculairesient jamais t dcrites en histologie nor- celui des sarcommylomlanocytaiet falciforme diffquasi exclusif de ceElles se caractriabondante faite dla tumeur en lobicorps anti-Ki67 (Clone MIB1) : tmoin interne.scular actin antibody. C. Proliferating indexnal positive test. E. Anti-melanosom antibodystiquesstiques sont morphologiques et immuno-rphologique, les cellules privasculairesractrisent, selon lOMS, par une locali-ire, avec arrangement radiaire frquents vasculaires. Ces cellules ont un aspectd elles sont immdiatement privascu-t un aspect plus fusiforme de typersquelles sont plus loignes. Ces deuxtre de proportion trs variable selon lesules se prsentent le plus souvent sousles cytoplasme abondant, clari oublement osinophile. Leurs noyaux sonts, centraux, normochromatiques, rondspetit nuclole, mais ils peuvent prsen-s nuclaires et un hyperchromatisme. Laomes prsente un aspect identique auxronchopulmonaires et sont donc consti-cytoplasme clair et/ou granuleux et ndis sans nuclole prominent, organi-seaux parois nes. Cependant, certainsnt des atypies nuclaires, une activitet des foyers de ncrose. Les PEComesontrer un aspect inltrant comparablees du stroma endomtrial. Les tumeursres cellules claires des ligaments rondrent des autres PEComes par leur aspectllules fusiformes organises en faisceaux.sent galement par une vascularisatione vaisseaux petits, arciformes, divisantules. Certains PEComes renferment desPECome polypode du rectum : propos dun cas et revue de la littrature 105pigments mlaniques et montrent une positivit avec lacoloration de Fontana. Des tudes en microscopie lectro-nique ont montr la prsence dun glycogne cytoplasmiqueabondant, de prmlanosomes, de ns laments avecquelques corps denses, des hmidesmosomes et des jonc-tions intercellulaires peu marques.Sur le plan immunohistochimique, la cellule privas-culaire pithliode se caractrise par une positivit desmarqueurs mlanocytaires (HMB45, melan-A [MART-1], tyro-sinase, microphtalmia transcriptor factor [MITF], NKI/C3) etdes marqueurs musculaires (actine musculaire lisse, actinepan-musculaire [clone HHF35], myosine, calponine). La des-mine est moins souvent positive.Les cytokratines et la protine S100 sont en gnralngatives. Une tude rcente [5] a galement montr la pr-sence dune expression frquente du CD1a dans ces tumeurs(19 cas positifs sur une srie de 19). Le CD1a est une glyco-protine transmembranaire de surface du complexe majeurdhistocompatibilit de classe I, exprime en associationavec la bta-2-microglobuline. Dans les tissus normaux, elleest exprime dans les thymocytes corticaux, les cellulesde Langerhans et les cellules rticulaires interdigites. Enpathologie on retrouve donc une expression de ce marqueurdans les thymomes, les histiocytoses langerhansiennes etcertaines leucmies et lymphomes T. Ce marqueur pourraittre un nouveau mDiagnostics difCertains diagnostavant de porter lemtastase dun mla mtastase dunmtastase dun sapar exemple. CeslHMB45, lexcesont en gnral pc-Kit (CD117).LocalisationsCes tumeurs ont sites : il peut sagthoraciques (poumcras, foie, tube dbiliaires), les orglarge, utrus, vagrtropritonaux (de la base du crnau niveau de la pedes seins.Tumeur signaCertaines des t PECome peuvereuse de Bournevilymphangioliomyde la tumeur sucredcrite avec les auPronostic, voCertains PEComesdautres ont un pvenue de mtastaPEComes malins dcrits le furent en 2001, par Bonetti et al.[6] et furent alors appels sarcomes des cellules pith-liodes privasculaires . Il faut donc sattacher rechercherdes critres de malignit. Malheureusement ces critres res-tent aujourdhui encore mal dnis, compte tenu de lararet des ces tumeurs et compte tenu de la prsence fr-quente daspects dgnratifs pseudomalins . En 2005,Folpe et al. [7] ont tudi une srie de 26 cas de PEComesen excluant les angiomyolipomes et les lymphangioliomyo-matoses. Ces cas correspondaient des PEComes des tissusmous et des PEComes gyncologiques et concernaient despatients gs de 46 ans en moyenne avec une nette pr-dominance fminine (22 femmes pour quatre hommes). Lesuivi a pu tre ralis pour 24 patients, pendant une duremdiane de 30mois. Parmi eux, trois patients prsentrentdes rcurrences locales et cinq des mtastases distance.La survenue de rcurrences ou de mtastases tait forte-ment lie la taille, lactivit mitotique et la prsencede ncrose. Ils ont alors suggr de diviser les PEComes destissus mous et dorigine gyncologique en trois groupes :les PEComes bnins (aucun critre de malignit), lesPEComes de potentiel malin incertain (plomorphismenuclaire sans autre critre de malignit) et les PEComes malins (prsentant au moins deux critres de malignit).Ces critres taient les suivants : taille tumorale suprieuredinperce, plvasies ddu tseuonsdes), amojoritx canceru ledeorraminadunutios ga depatis asous5moientuclncrs dedenitet ade mmesest uas ddiagdearqueur des PEComes.frentielsics diffrentiels doivent tre liminsdiagnostic exceptionnel de PECome : lalanome malin cellules ballonnisantes,carcinome cellules claires du rein ou larcome cellules claires des tissus moustumeurs sont en gnral ngatives pourption du mlanome mais les mlanomesositifs pour la PS100, la vimentine et let dcrites au niveau de trs nombreuxir dorganes profonds comme les organeson, cur), les organes abdominaux (pan-igestif, ligament rond hpatique, canauxanes pelviens (ligament rond, ligamentin, paroi pelvienne, vessie), les organesrein) ou mme les sreuses (pritoine) oue, mais on peut les retrouver galementau, des tissus mous, des os, de la vulve oul umeurs regroupes dans ce groupent tre associes la sclrose tub-lle : il sagit de langiomyolipome, de laomatose et, de facon beaucoup plus rare,pulmonaire. Aucune association na ttres types de PEComes.lutionont une volution bnigne alors queronostic pjoratif, avec notamment sur-ses et mme dcs. Les premiers cas de 5 cm, signesnuclaires (hylularit levtumorale et inLes PEComLes PEComesrares puisqueNous rapport15 concernenthommes (17 %homme. Lge28 ans. La madu rectum (siLes autres colappendice osigne cliniquevenue de rectdouleurs abdoocclusion oueu une voldes mtastaseeux a prsentchirurgie ; untonale 20moont rcidiventre 13 et 2cinq prsentaatypies cytonculaire et/ouDans le cafaible nombretres de maligEn 2009, Ryanhistologiquesnant les PECoTNM tel quilDans le cles diffrentsles PEComesltration tumorale en priphrie, atypieshromatisme, augmentation de taille), cel-us dune mitose pour 50 champs, ncroseon vasculaire.u tractus gastro-intestinalractus gastro-intestinal sont des tumeurslement 17 cas ont t ce jour dcrits.donc ici le 18e cas. Sur ces 18 cas,femmes (83 %) et trois concernent desvec un rapport de cinq femmes pour unyen est de 26,24 ans avec une mdiane des tumeurs sont localises au niveaus, 33 %) ou du ccum (quatre cas, 22 %).nent le duodnum, le jjunum, lilon,clon dans une autre localisation. Ledcouverte le plus frquent est la sur-gies, avec anmie, mais il peut sagir deles, daltration de ltat gnral, dunee dcouverte fortuite. Six tumeurs ontn maligne : trois patients ont prsentnglionnaires au diagnostic et lun dentres mtastases hpatiques 28mois aprs laient a prsent une dissmination pri-prs la chirurgie ; deux autres patientsla forme de masses intra-abdominalesis aprs la chirurgie. Parmi ces six cas,des signes histologiques de malignit :aires, mitoses nombreuses, invasion vas-ose.s PEComes digestifs, tant donn le trscas et le court suivi des patients, les cri-nont pu tre encore clairement tablis.l. [8] proposent de reprendre les critresalignit dnis par Folpe et al. [7] concer-de facon gnrale, en y ajoutant le stadetilis pour les cancers colorectaux.une tumeur de localisation digestive,nostics diffrentiels dj dtaills pourmanire gnrale doivent galement106 A. Maran-Gonzalez et al.tre limins, mais on peut y ajouter la tumeur gastro-intestinale (GIST) pithliode. Ces tumeurs sont ngativespour lHMB45, sont en gnral positives pour le c-Kit(CD117).La prsentation clinique de notre cas est tout faiten accord avec ce qui est rapport dans la littrature : ilsagit en effet dun patient de sexe fminin, dge pdia-trique. Il sagit dune tumeur de localisation rectale, cequi correspond la localisation la plus frquente des casrapports au niveau du tractus digestif. Cette tumeur seprsentait sous la forme dun polype extrioris par lanus,mode de prsentation identique rapport par Henry et al.en 2001. Un bilan clinique a permis dliminer lun desdiagnostics principaux de ce type de tumeur : en effet,les explorations complmentaires ne retrouvaient pas detumeur rnale.Macroscopiquement, il sagissait dun polype surfaceulcre, aspect frquemment retrouv dans les autres casdigestifs.Sur le plan microscopique, elle prsentait un aspectmorphologique tout fait classique de PECome : elletait en effet constitue de cellules de taille moyenne,organises en nids ou larges traves, spares par denes bandes breuses. Ces cellules taient de morphologiehomogne : elles prsentaient des cytoplasmes abondants,entirement claride petite taille,facon diffuse audans les cellulesanti-protine S10cellules tumoralesanti-actine muscuavec lactine mutuelle dans les PECdans le tube digqueur, huit sontParmi les cinq caspositivit faible emusculaire lisseavec la H-caldesmtivit avec lactinHHF35 et la desmnon sur les celluleune positivit avefocale et une nga(desmine, H-caldelactine musculairl encore une prdtifs sur sept cas[9] par exemple.sion des rcepteurrcepteurs aux esthormonaux (aux econnue dans les PEles angiomyolipomtose pulmonaire [des critres pronraient jouer un reffet des cas de crlymphangioliomytiation dune contrtmoigner dun erait expliquer ausce type de tumeutraitement progesphangioliomyomagastro-intestinal rapports avant nous dans la littrature,trois cas se sont avrs positifs pour les rcepteurs laprogestrone, trois se sont avrs ngatifs et 11 nont past tests. Concernant les rcepteurs aux estrognes, uncas sest avr positif, quatre se sont avrs ngatifs et12 nont pas t tests. Cela montre donc quune posi-tivit des rcepteurs hormonaux est galement possibledans les PEComes du tractus digestif, et nexclut doncpas ce diagnostic. Une telle positivit dans une lsiondigestive ne doit pas donc forcment orienter vers une mta-stase dorigine gyncologique. Un traitement progestatifpourrait tre envisag dans les PEComes malins du trac-tus gastro-intestinal et faire lobjet dune tude cliniqueultrieure.Nous navons retrouv aucun critre de malignit parmiceux proposs par Folpe et al. en 2005 [7] puis par Ryan et al.en 2009 [8]. En effet, cette tumeur mesurait 2 cm, doncmoins de 5 cm. Elle tait bien limite en priphrie et nemontrait donc pas de signes dinltration tumorale en pri-phrie. On ne mettait pas en vidence datypie nuclaire, dencrose ou dinvasion vasculaire, la cellularit tait mod-re et les mitoses taient absentes. On pouvait donc classercette lsion dans le groupe des PEComes bnins (aucuncritre de malignit) selon Folpe et al. [7]. Puisque pourRyan et al. [8], ces tumeurs du tube digestif doivent trele ssituuse,tre cis daneondemesreuc traras PEtr. Elldess laansompyolipuneligne. Enioidhistmenlorsse uassoairesignaudanla cepe ss et des noyaux arrondis, rguliers,sans atypie. LHMB45 tait exprim deniveau membranaire et cytoplasmique,tumorales. Ltude avec les anticorps0 ne montrait aucun marquage sur les. Il en tait de mme avec lanticorpslaire lisse. Cette absence de marquagesculaire lisse nest en fait pas inhabi-omes. Par exemple, sur les 17 cas dcritsestif, cinq sont positifs pour ce mar-ngatifs et quatre ne sont pas connus.positifs : lun dentre eux prsente unet sur des cellules isoles avec lactineet une ngativit avec la desmine etone ; un deuxime ne prsente une posi-e musculaire lisse, lactine musculaireine, que sur les cellules fusiformes ets pithliodes ; et un troisime montrec lactine musculaire lisse uniquementtivit des autres marqueurs musculairessmone). Si lon examine lexpression dee lisse dans les autres sries, on observeominance de la ngativit : six cas nga-cutans dans la srie de Mentzel et al.Notre cas prsentait une nette expres-s la progestrone, sans expression desrognes. Cette expression des rcepteursstrognes ou la progestrone) est bienComes. Elle est notamment dcrite danses [10] et dans la lymphangioliomyoma-11]. Cette positivit ne fait pas partieostiques. Pourtant, ces hormones pour-le dans la croissance de ces tumeurs. Enoissance rapide dangiomyolipome ou deomatose durant la grossesse ou aprs ini-aception orale ont t rapports, pouvantffet ngatif des estrognes. Cela pour-si la nette prdominance fminine pourr. En revanche, un effet bnque dutatif a t dmontr, concernant la lym-tose. Parmi les 17 PEComes du tractusclasses selontumeur tanthir la musculeMais, dans nomuqueuse macette derniretumorale profdautres PECodans la sous-sdevraient donsication ne ples PEComes.ConclusionLe groupe detumeurs trs htrs variablesforme de gransucre ou soues comme dassocier une cdans langiomcertaines ontvolution matrs variablescular epithelidentie enplus frquemBourneville agroupe se batochimiques (et mlanocytlyse de leurqui a perdurconsidrableslorigine denue. Ce groufutur.tade TNM des cancers colorectaux, cettee au sein de la sous-muqueuse sans enva-on peut classer cette lsion en stade pT1.as, elle ne prend pas naissance dans lans la sous-muqueuse. Lenvahissement decorrespond donc pas ici une inltration, mais une localisation initiale. De plus,peuvent prendre naissance initialementse, ou mme en surface de la sreuse ete classs pT3 ou pT4 demble. Cette clas-t donc pas rellement adapte pour tousComes apparat comme un groupe deogne. En effet, leurs morphologies sontes peuvent en effet se prsenter sous lacellules claires comme dans la tumeurforme de cellules fusiformes non clari-lymphangioliomyomatose. Elles peuventosante vasculaire et lipomateuse commeome. De plus, comme nous lavons vu,volution bnigne et dautres ont uneet leurs localisations sont galementn, la cellule privasculaire (perivas-cell) nest pas une cellule clairementologie. De plus, certaines tumeurs sontt associes la sclrose tubreuse deque dautres non. La dnition de ceniquement sur des critres immunohis-ciation de marqueurs musculaires lissess) ou morphologiques, mais sans ana-ication. Il sagit dun ancien conceptl des annes et malgr les avancess la connaissance de ces lsions rares,llule dorigine demeure encore incon-era donc, peut-tre, dmantel dans lePECome polypode du rectum : propos dun cas et revue de la littrature 107Conit dintrtLe docteur Maran-Gonzalez, dclare sur lhonneur labsencede conit dintrt.Rfrences[1] Bonetti F, Pea M, Martignoni G, Zamboni G. PEC and sugar. AmJ Surg Pathol 1992;16:3078.[2] Folpe AL. Neoplasms with perivascular epitheliod cell diffe-renciation (PEComas). In: Fletcher CDM, Unni KK, Mertens F,editors. World Health Organization classication of tumours.Pathology and genetics of tumours of soft tissue and bone.Lyon: IARC Press; 2002.[3] Pubmed : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/.[4] Bonetti F, Pea M, Martignoni G, Zamboni G, Iuzzolino P. Cellu-lar heterogeneity in lymphangiomyomatosis of the lung. HumPathol 1991;22:7278.[5] Adachi Y, Horie Y, Kitamura Y, Nakamura H, Taniguchi Y, Miwa K,et al. CD1a expression in PEComas. 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