pbl osteoporosis

28
BAB I PENDAHULUAN I. Latar Belakang Blok 14 merupakan blok musculoskeletal II. Dimana blok ini merupakan kelanjutan dari blok sebelumnya pada semester 2, yaitu musculoskeletal I. Di blok ini akan dibahas mengenai system musculoskeletal manusia dalam segi klinik. Oleh sebab itu makalah ini dibuat oleh penyusun agar mengetahui lebih jelas lagi mengenai musculoskeletal. Dan juga untuk pemenuhan tugas PBL pada blok ini. II. Tujuan Tujuan dibuatnya makalah ini adalah lebih kepada pembelajaran mandiri mengenai musculoskeletal manusia yang merupakan topik dari blok 14. Makalah ini dibuat berdasarkan diskusi kasus yang telah diberikan pada PBL 1 sebelumnya. Di makalah ini akan lebih membahas salah satu penyakit musculoskeletal yang banyak terdapat di Indonesia, yaitu osteoporosis. Diharapkan dengan membuat makalah ini, penyusun dapat mengerti dengan baik mengenai osteoporosis, dan juga untuk pemenuhan tugas PBL kali ini. 1

Upload: ferry-afreo-tanama

Post on 13-Dec-2014

112 views

Category:

Documents


5 download

DESCRIPTION

Makalah PBL (Problem Based Learning) FK Ukrida 2008

TRANSCRIPT

Page 1: PBL Osteoporosis

BAB I

PENDAHULUAN

I. Latar Belakang

Blok 14 merupakan blok musculoskeletal II. Dimana blok ini merupakan kelanjutan dari

blok sebelumnya pada semester 2, yaitu musculoskeletal I. Di blok ini akan dibahas mengenai

system musculoskeletal manusia dalam segi klinik. Oleh sebab itu makalah ini dibuat oleh

penyusun agar mengetahui lebih jelas lagi mengenai musculoskeletal. Dan juga untuk

pemenuhan tugas PBL pada blok ini.

II. Tujuan

Tujuan dibuatnya makalah ini adalah lebih kepada pembelajaran mandiri mengenai

musculoskeletal manusia yang merupakan topik dari blok 14. Makalah ini dibuat berdasarkan

diskusi kasus yang telah diberikan pada PBL 1 sebelumnya. Di makalah ini akan lebih

membahas salah satu penyakit musculoskeletal yang banyak terdapat di Indonesia, yaitu

osteoporosis. Diharapkan dengan membuat makalah ini, penyusun dapat mengerti dengan

baik mengenai osteoporosis, dan juga untuk pemenuhan tugas PBL kali ini.

1

Page 2: PBL Osteoporosis

BAB II

ISI

Pada scenario kasus yang diberikan, disebutkan bahwa seorang wanita yang sudah bisa

dikatakan lansia, mengalami nyeri pada panggul sebelah kanannya setelah terjatuh dari

bangku. Dan didapatkan juga hasil pemeriksaan densitometry -2,5. Pada hasil diskusi kami

sebelumnya di PBL, pendapat penyusun sementara ini ialah wanita ini mengalami trauma

pada panggul kanannya, entah itu fraktur tulang ataupun yang lainnya. Karena perlu

pemeriksaan lebih lanjut lagi. Namun ada penyebab yang lebih pokok lagi yang menyebabkan

nyeri pada panggul wanita tersebut. Berikut ini pembahasan lebih lanjut lagi.

I. Pemeriksaan

Anamnesis

Riwayat penyakit sangat penting dalam langkah awal diagnosis semua penyakit,

termasuk pula penyakit yang berhubungan dengan reumatik. Reumatologi merupakan ilmu

yang relative muda di Indonesia yang mempelajari penyakit sendi, temasuk penyakit arthritis,

fibrositis, bursitis, neuralgia, dan kondisi lainnya yang menimbulkan nyeri somatic dan

kekakuan yang mencakup penyakit autoimun, arthritis, dan kelainan musculoskeletal.

Sebagaimana biasanya diperlukan riwayat penyakit yang deskriptif dan kronologis,

ditanyakan pula factor yang memperberat penyakit dan hasil pengobatan unuk mengurangi

keluhan pasien.1

Anamnenis memegang peranan yang penting pada evaluasi penderita osteoporosis.

Kadang-kadang, kelihan utama dapat langsung mengarah ke diagnosis. Faktor lain yang juga

ditanyakan ialah fraktur pada trauma minimal , imobilisasi lama, penurunan tinggi bdana pad

aorang tua, kurangnya paparan sinar matahari, asupan kalsium, fosfor, serta vitamin D. Obat-

obatan yang diminum pada jangka panjang juga harus diperhatikan, seperti kortikosteroid,

hormone torid, dan lain-lain. Alkohol dan merokok juga merupakan faktor resiko

osteoporosis. Penyakit-penyakit lain yang harus ditanyakan yang juga berhubungan dengan

osteoporosis adalah penyakit ginjal, saluran cerna, hati, endokrin dan isufisiensi pancreas.

Riwayat haid, umur menarke dan menopause, penggunaan obat- obat kontraseptif juga harus

2

Page 3: PBL Osteoporosis

diperhatikan. Riwayat keluarga dengan osteoporosis juga harus diperhatikan, karena ada

beberapa penyakit tulang metabolic yang bersifat herediter.2

Pemeriksaan Fisik2

Tinggi badan dan berat badan harus diukur pada setiap penderita osteoporosis.

Demikian juga gaya berjalan penderita, deformitas tulang, leg-length inequality, nyeri spinal

dan jaringan parut pada leher.

Sklera yang biru biasanya terdapat pada penderita osteogenesis imperfekta. Penderita ini

juga biasanya juga akan mengalami ketulian, hiperlaksitas ligament dan hipermobilitas sendi

dan kelainan gigi.

Pada rikets, beberapa penemuan fisik sering dapat mengarahkan ke diagnosis, seperti

perawakan pendek, nyeri tulang, kraniotabes, parietal pipih, penonjolan sendi kostokondral

dan bowing deformity tulang-tulang panjang serta kelainan gigi.

Hipokalsemia ditandai oleh iritasi musculoskeletal, yang berupa tetani. Biasanya akan

didapatkan aduksi jempol tangan, fleksi sendi MCP dan ekstensi sendi-sendi IP.

Pada penderita hipoparatiroidismeidiopatik, pemeriksa harus mencari tanda-tanda

sindrom kegagalan poliglandular. Penderita dengan osteoporosis sering menunjukkan kifosisi

dorsal atau gibbus dan penurunan tinggi badan. Selain itu didapatkan juga protuberansia

abdomen, spasme otot paravertebral dan kulit yg tipis.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Biokimia Tulang2

Pemeriksaan biokimia tulang terdiri dari kalsium total dalam serum, ion kalsium, kadar

fosfor di dalam serum, kalsium urin, fosfat urin, osteokalsin serum, piridinolin urin dan bila

perlu hormone paratyiroid dan vitamin D.

Untuk menentukan turnover tulang, dapat diperiksa petanda biokimia tulang. Petanda

biokimia tulang terdiri dari petanda formasi dan resorpsi tulang. Pertanda formasi tulang

terdiri dari Bone-spesific alkaline phosphatase (BSAP), osteokalsin (OC), Carboxy-terminal

propeptide of type I collagen (PICP) dan amino-terminal propeptideof type I collagen (PINP).

Sedangkan petanda resorpsi terdiri hidroksiprolin urin, free and total pyridinolines (Pyd) urin,

free and total deoxypyridinolines (Dpd) urin, N-telopeptide of collagen cross-links (NTx)

urin, C-telopeptide of collagen cross-links (CTx) urin, cross-linked C-telopeptide of type I

collagen (ICTP) serum dan tartrate-resistant acid phosphatase (TRAP) serum.

3

Page 4: PBL Osteoporosis

PICP dan PINP merupakan petanda yang ideal dari formasi tulang, karena sebagian

besar protein yang dihasilkan oleh osteoblas adalah kolagen tipe I, walaupun demikian

kolagen ini juga dihasilkan oleh kulit, sehingga penggunaannya di klinik tidak sebaik BSAP

dan OC, karena pemeriksaan yanga ada saat ini tidak dapat membedakan PICP dan PINP

yang berasal dari tulang atau jaringan lunak.

Berbeda dengan formasi tulang, produk degradasi kolagen sangat baik digunakan untuk

petanda resorpsi tulang. Pada tulang yang diresorpsi, produk degradasi kolagen akan

dilepaskan kedalam darah dan diekskresi lewat ginjal. Kolagen pada tulang merupakan

kumpulan fibril yang disatukan oleh covalent ceross-link. Cross-link ini terdiri dari hidroksil-

piridinolin (piridinolin,Pyd) dan lisil-piridinolin (deoksipiridinolin, Dpd). Pyd lebih banyak

ditemukan dalam tulang dibandingkan Dpd, tetapi Pyd juga ditemukan di dalam kolagen tipe

II rawan sendi dan jaringan ikat lainnya, sehingga Dpd lebih spesifik untuk tulang daripada

Pyd.

Setelah resorpsi tulang oleh osteoklas, berbagai produk degradasi kolagen termasuk Pyd

dan Dpd akan dilepaskan kedalam sirkulasi, dimetabolisme di hati dan diekskresi lewat ginjal.

Urin mengandunbg 40% Pyd dan Dpd bebas dan 60% Pyd dan Dpd yang terikat protein.

Pengukuran kedua bentuk Pyd dan Dpd (bebas dan terikat protein) merupakan baku emas,

tetapi memerlukan waktu yang lamadan sangat mahal, sehingga saat ini banyak digunakan

pengukuran Pyd dan Dpd bebas saja. Selain itu didalam urin juga dapat diperiksa NTx dan

CTx.

Petanda resorpsi tulang yang dapat diperiksa dari serum adalah Cross-linked C-

telopeptide of type I collagen (ICTP) dan tartrate-resistant acid phosphatase (TRAP). ICTP

tidak banyak digunakan karena hasilnya sebagai petanda resorpsi tulang tidak

menggembirakan. TRAP juga tidak banyak digunakan karena tidak spesifik untuk osteoklas

dan relative tidak stabil dalam serum yang beku.

Beberapa hal yang harus dipertimbangkan pada pemeriksaan petanda biokimia tulang

adalah;

1. Karena petanda biokimia tulang hanya dapat diukur dari urin, maka harus diperhatikan

kadar kreatinin di dalam darah dan urin karena akan mempengaruhi hasil pemeriksaan.

2. Pada umumnya, petanda formasi dan resorpsi tulang memiliki ritme sirkadian, sehingga

sebaiknya diambil sampel urine 24 jam atau bila tidak mungkin dapat digunakan urin pagi

yang kedua.

4

Page 5: PBL Osteoporosis

3. Petanda biokimia tulang sangat dipengaruhi oleh umur, karena pada usia muda juga

terjadi peningkatan bone turnover.

4. Terdapat perbedaan hasil pada penyakit-penyakit tertentu.

Manfaat Pemeriksaan petanda biokimia tulang;

Prediksi kehilangan massa tulang

Prediksi resiko fraktur

Seleksi pasien yang membutuhkan anti resorptif

Evaluasi efektivitas terapi

Pemeriksaan Radiologik

Pemeriksaan radiologic untuk menilai densitas massa tulang sangat tidak sensitif.

Seringkali penurunan densitas massa tulang spinal lebih dari 50% belum memberikan

gambaran radiologic yang spesifik. Selain itu, tekhnik dan tingginya kilovoltage juga

mempengaruhi hasil pemeriksaan radiologik tulang.2

Gambaran radiologic yang khas pada osteoporosis adalah penipisan korteks dan daerah

trabekular yang lebih lusen. Hal ini akan tampak pada tulang-tulang vertebra yang

memberikan gambaran picture-frame vertebra. Tulang “demineralisasi” ini mempunyai

korteks tipis dan trabekula medular yang halus.2,3

Skintigrafi Tulang2

Skintigrafi tulang dengan menggunakan Technetium -99m yang dilabel pada metilen

difosfonat atau hidroksimetilen difosfonat, sangat baik untuk menilai metastasis pada tulang,

tumor primer pada tulang osteomielitis dan nekrosis aseptic.

Pemeriksaan Densitas Massa Tulang (Densitometri)1,2,4

Densitometri tulang merupakan pemeriksaan yang akurat dan presis untuk menilai

densitas massa tulang, sehingga dapat digunakan untuk menilai faktor prognosis, prediksi

fraktur dan bahkan diagnosis osteoporosis. Berbagai metode yang digunakan untuk menilai

densitas massa tulang antara lain;

1. Single-Photon Absorptiometry (SPA)

SPA menggunakan berkas radiasi energy dari photon energy rendah, dimana berkas

kolimasi yang dipancarkan akan menenembus komponen jaringan lunak dan tulang maka

5

Page 6: PBL Osteoporosis

biasanya metoda ini digunakan hanya pada bagian tulang yang mempunyai jaringan lunak

yang tidak tebal seperti distal radius dan kalkaneus.

2. Dual-Photon Absorptiometry (DPA)

Metode ini mempunyai cara yang sama dengan SPA. Perbedaannya berupa sumber

energy yang mempunyai photon dengan 2 tingkat energy yang berbeda guna mengatasi

tulang dan jaringan lunak yang cukup tebal sehingga dapat dipakai untuk evaluasi bagian-

bagian tubuh dan tulang yang mempunyai struktur geometri komplek seperti pada daerah

femur dan vertebrata.

3. Ouantitative Computer Tomography (QCT)

Merupakan densitometry yang paling ideal karena mengukur densitas tulang secara

volumentrik (g/CM3). Terdapat beberapa kelebihan QCT dibandingkan pemeriksaan BMD

lain yaitu kemampuannya yang dapat menilai hanya daerah trabekula saja, dan tidak

terpengaruh oleh adanya artefak kalsifikasi ekstra dan intraosseous seperti kalsifikasi aorta

dan osteofit serta ukuran-ukuran tinggi, berat badan pasien.

4. Dual Energy X-Ray Absorptiometry (DXA)

DXA merupakan metoda yang paling sering digunakan dalam diagnosis osteoporosis

karena mempunyai tingkat akurasi dan presisi yang tinggi. Prinsip kerjanya sangat mirip -

dengan DPA, tetapi sumber energnya berbeda yaitu sinar-X yang dihasilkan dari tabung

sinar-X.

Tabel 3.1 Tindakan berdasarkan hasil pemeriksaan densitometriT-score Risiko fraktur Tindakan

> +1 sangat tidak ada terapirendah ulang densitometri tulang bila ada indikasi

0 s/d +1 rendah tidak ada terapiulang densitometri tulang setelah 5 tahun

-1 rendah tidak ada terapiulang densitometri tulang setelah 2 tahun

-1 sedang tindakan pencegahan osteoporosisulang densitometri tulang setelah 1 tahun

< -2,5 tinggi tindakan pengobatan osteoporosistanpa tindakan pencegahan dilanjutkan

fraktur ulang densitometri tulang dalam 1-2 tahun< -2,5 sangat tindakan pengobatan osteoporosisdengan tinggi tindakan pencegahan dilanjutkanfraktur tindakan bedah atas indikasi

    ulang densitometri tulang dalam 6 bulan - 1 tahun

Sonodensitometri2

6

Page 7: PBL Osteoporosis

Salah satu metode yang lebih murah dalam menilai densitas tulang perifer dengan

menggunakan gelombang suara dan tanpa adanya resiko radiasi. Dilakukan pengukuran

densitas tulang berdasarkan dari kecepatan gelombang suara, atenuasi ultrasound broadband

dan kekakuan (stiffness). Keuntungan metode ini tidak adanya radiasi, mobile, ukuran kecil,

pengukuran cepat dan relative murah.

Magnetic Resonance Imaging (MRI)2

MRI mempunyai kemampuan yang cukup menjanjikan dalam menganalisa struktur

trabekula dan sekitarnya. Metode ini memiliki kelebiohan berupa tidak adanya radiasi,

metode ini sedang banyak diteliti.

Biopsi Tulang dan Histomorfotometri2

Biopsi tulang dan histomorfotometri merupakan pemeriksaan yang sangat penting untuk

menilai kelainan metabolisme tulang. Biopsi biasanya dilakukan di daerah transiliakal, yaitu 2

cm posterior SIAS dan sedikit inferior Krista iliakal. Alat yang digunakan adalah jarum

Bordier-Meunier. Indikasi biopsy tulang meliputi berbagai kelainan metabolic tulang seperti

osteoporosis pasca menopause, osteodistrofi renal, osteomalasia, rikets, hiperparatiroidisme

primer, penyakit tulang akibat kelainan gastrointestinalkronik atau pasca operasi

gastrointestinal.

II. Diferential Diagnosis

Berdasarkan kasus yang diberikan. Ada 5 keadaan yang dapat menyebabkan nyeri

tulang, yg dapat dijadikan diferential diagnosis. Penyakit-penyakit tersebut antara lain ialah

osteoporosis, osteomalasia dan rikets, osteodistrofi renal, osteonekrosis, neoplasma

tulang/keganasan pada tulang. Berikut ini penjelasannya;

1. Osteodistrofi Renal

Osteodistrofi renal merupakan komplikasi gangguan fungsi ginjal. Pada gagal ginjal

tahap akhir, umumnya sudah terdapat kelainan histologik tulang. Osteodistrofi renal ini

merupakan kelainan tulang dan sendi dengan spectrum yang luas yang terjadi pada pasien

gagal ginjal. Kelainan ini ditandai oleh nyeri tulang, kelemahan otot, deformitas skeletal,

retardasi pertumbuhan dan klasifikasi ekstraskeletal. Ada 4 tipe osteodistrofi renal, yaitu tipe

high-bone turnover, low bone-turnover, tipe campuran dan amiloidosis.2

7

Page 8: PBL Osteoporosis

2. Osteonekrosis

Disebut juga ischemic bone necrosis, avascular necrosis, atau aseptic necrosis. Kelainan

ini dapat terjadi akibat beberapa keadaan klinis, misalnya akibat penyakit tertentu (Seperti

penyakit Gaucher), akibat pengobatan (misalnya glukokortikoid), keadaan fisiologik dan

patologik tertentu (kehamilan, tromboemboli) atau tidak diketahui (idiopatik). Pada umumnya

osteonekrosis menyerang ujung-ujung tulang panjang, misalnya kaput femoris atau kaput

humeri, tetapi dapat juga menyerang tulang lainnya. Gejala utama osteonekrosis adalah nyeri

tulang pada area yang terserang. Keadaan ini harus dicurigai pada pasien yang menggunakan

steroid dosis tinggi atau jangka panjang yang mengeluh nyeri tulang.2

3. Osteomalasia

Defisiensi vitamin D, kalsium dan fosfor dalam jangka waktu yang lama, dapat

mengakibatkan akumulasi matriks tulang yang tidak dimineralisasikan. Penurunan

mineralisasi pada pasien muda menyebabkan riketsia karena kerusakan dari pertumbuhan

lempeng epifise. Kekuatan tulang menurun yang menyebabkan deformitas struktural pada

tulang penyangga berat badan. Pasien dengan riketsia mengalami hipotonia, kelemahan otot

dan pada kasus berat bisa terjadi tetani. Manifestasi klinik dari osteomalasia menyerupai

gangguan reumatik, meliputi nyeri tulang, mudah lelah, kelemahan proksimal dan perlunakan

periartikuler. Simptom ini membaik dengan terapi untuk mengoreksi gangguan

mineralisasi.2,11

4. Neoplasma Tulang dan Sendi

Neoplasma sendi dibagi atas neoplasma sendi primer dan neoplasma sendi sekunder.

Klasifikasi tumor tulang berdasarkan perkembangan tulang tulang dan formasinya terbagi atas

tipe yang spesifik yaitu osseous dan nonoseous.

a. Neoplasma sendi primer

Merupakan suatu kelainan priliferatif yang tidak diketahui kausanya dan mempengaruhi

sinovia adalah pigmented villonoduler synovitis (PVNS). Kelainan ini terjadi dalam 3

bentuk yaitu; (1) Giant cell tumor dari selaput tendon, (2) Nodul intra artikuler yang soliter

(Lokal PVNS) dan (3) Lesi villous diffuse pigmen mengenai jaringan sinnovia.

b. Neoplasma Sendi Sekunder

Terdiri dari sarcoma sinovia dan giant cell tumor.

c. Tumor Benigna

Terdiri atas hemangioma sendi, Lipoma arborescens, fibroma of tendon sheath, kondroma,

miksoma, dan synovial kondromatosis.

8

Page 9: PBL Osteoporosis

d. Tumor ganas (Maligna)

Terdiri atas Kondrosarkoma, clear cell sarcoma, limfoma, agiosarkoma, dan tumor

metastasik.2

III. Diagnosis

Berdasarkan hasil pembelajaran yang telah dipaparkan dalam bagian sebelumnya. Maka

penyusun mendapatkan diagnosis bahwa pada kasus yang diberikan tersebut. Wanita itu

menderita penyakit osteoporosis

Osteporosis adalah penyakit tulang sistemik yang ditandai oleh penurunan densitas

massa tulang dan perburukan mikroarsitektur tulang sehingga tulang menjadi rapuh dan

mudah patah. Penyakit ini termasuk penyakit degenerative dan metabolic.2

Puncak massa tulang dicapai pada usia 30-34 tahun dan rata-rata kehilangan massa

tulang pasca menopause adalah 1,4% tahun. Faktor risiko osteoporosis yang meliputi umur,

lamanya menopause dan kadar estrogen yang rendah, sedangkan faktor proteksinya adalah

kadar estrogen yang tinggi, riwayat berat badan lebih/obesitas dan latihan yang teratur.2

Umumnya osteoporosis bersifat episodic. Setiap serangan nyeri mewakili adanya farktur

yang diikuti oleh kerusakan jaringan lunak dan spasme otot dan biasanya gejala menghilang

setelah 4-6 minggu. Walaupun pasien dengan keluhan nyeri dapat diberi jaminan bahwa

nyerinya akan berangsur hilang dengan sendirinya, pemberian terapi analgetik dapat

dilakukan.5

Pada seseorang yang mengalami patah tulang, diagnosis osteoporosis ditegakkan

berdasarkan gejala, pemeriksaan fisik dan rontgen tulang. Pemeriksaan lebih lanjut mungkin

diperlukan untuk menyingkirkan keadaan lainnya penyebab osteoporosis yang bisa diatasi.6

IV. Etiologi

Diagnosis secara klinis sulit dinilai karena tidak ada rasa nyeri pada tulang saat

osteoporosis terjadi, walaupun osteoporosis lanjut. Rasa nyeri pada tulang timbul saat

terjadinya fraktur atau mikro fraktur. Khususnya pada wanita-wanita menopause dan pasca

menopause, rasa nyeri di daerah tulang dan sendi dihubungkan dengan adanya nyeri akibat

defisiensi estrogen. Masalah rasa nyeri jaringan lunak (Wallace tahun 1981), yang

9

Page 10: PBL Osteoporosis

menyatakan rasa nyeri tibul setelah bekerja, memakai baju, perkerjaan rumah, taman, dan

lain-lain.7

Penyakit osteoporosis adalah berkurangnya kepadatan tulang yang progresif, sehingga

tulang menjadi rapuh dan mudah patah. Tulang terdiri dari mineral-mineral seperti kalsium

dan fosfat, sehingga tulang menjadi keras dan padat. Jika tubuh tidak mampu mengatur

kandungan mineral dalam tulang, maka tulang menjadi kurang padat dan lebih rapuh,

sehingga terjadilah osteoporosis.8

Penyakit osteoporosis sering disebut sebagai silent disease karena proses kepadatan

tulang berkurang secara perlahan (terutama pada penderita osteoporosis senilis) dan

berlangsung secara progresif selama bertahun-tahun tanpa kita sadari dan tanpa disertai

adanya gejala.6

Gejal-gejala baru timbul pada tahap osteoporosis lanjut, seperti berikut;6

patah tulang

punggung yang semakin membungkuk

hilangnya tinggi badan

nyeri punggung

Jika kepadatan tulang sangat berkurang sehingga tulang menjadi hancur, maka akan

timbul nyeri tulang dan kelainan bentuk. Hancurnya tulang belakang menyebabkan nyeri

punggung menahun. Tulang belakang yang rapuh bisa mengalami hancur secara spontan atau

karena cedera ringan.6

Biasanya nyeri timbul secara tiba-tiba dan dirasakan di daerah tertentu dari punggung,

yang akan bertambah nyeri jika penderita berdiri atau berjalan. Jika disentuh, daerah tersebut

akan terasa sakit, tetapi biasanya rasa sakit ini akan menghilang secara bertahap setelah

beberapa minggu atau beberapa bulan.6

Berikut ini beberapa penyebab pokok osteoporosis yang sudah pasti diketahui:9

1) Osteoporosis postmenopausal terjadi karena kekurangan estrogen (hormon utama pada

wanita), yang membantu mengatur pengangkutan kalsium ke dalam tulang pada wanita.

Biasanya gejala timbul pada wanita yang berusia di antara 51-75 tahun, tetapi bisa mulai

muncul lebih cepat ataupun lebih lambat. Tidak semua wanita memiliki risiko yang sama

untuk menderita osteoporosis postmenopausal, wanita kulit putih dan daerah timur lebih

mudah menderita penyakit ini daripada wanita kulit hitam.

2) Osteoporosis senilis kemungkinan merupakan akibat dari kekurangan kalsium yang

berhubungan dengan usia dan ketidakseimbangan diantara kecepatan hancurnya tulang

10

Page 11: PBL Osteoporosis

dan pembentukan tulang yang baru. Senilis berarti bahwa keadaan ini hanya terjadi pada

usia lanjut. Penyakit ini biasanya terjadi pada usia diatas 70 tahun dan 2 kali lebih sering

menyerang wanita. Wanita seringkali menderita osteoporosis senilis dan postmenopausal.

3) Osteoporosis sekunder dialami kurang dari 5% penderita osteoporosis, yang disebabkan

oleh keadaan medis lainnya atau oleh obat-obatan. Penyakit osteoporosis bisa disebabkan

oleh gagal ginjal kronis dan kelainan hormonal (terutama tiroid, paratiroid dan adrenal)

dan obat-obatan (misalnya kortikosteroid, barbiturat, anti-kejang dan hormon tiroid yang

berlebihan). Pemakaian alkohol yang berlebihan dan merokok bisa memperburuk keadaan

osteoporosis.

4) Osteoporosis juvenil idiopatik merupakan jenis osteoporosis yang penyebabnya tidak

diketahui. Hal ini terjadi pada anak-anak dan dewasa muda yang memiliki kadar dan

fungsi hormon yang normal, kadar vitamin yang normal dan tidak memiliki penyebab

yang jelas dari rapuhnya tulang.

Sumber lain mengatakan bahwa, osteopororsis dibagi dua kelompok, yaitu osteoporosis

primer (involusional) dan osteoporosis sekunder. Osteoporosis primer adalah osteoporosis

yang tidak diketahui penyebabnya, sedangkan osteoporosis sekunder adalah osteoporosis

yang diketahui penyebabnya.2

Osteoporosis primer dibagi atas osteoporosis tipe 1 dan 2. Osteoporosis tipe 1, disebut

juga osteoporosis pasca menopause, disebabkan defisiensi estrogen akibat menopause.

Osteoporosis tipe 2, disebut juga osteoporosis senilis, disebabkan oleh gangguan absorpsi

kalsium di usus sehingga menyebabkan hiperparatiroidisme sekunder yang menyebabkan

timbulnya osteoporosis.2

V. Patofisiologi

Osteoporosis hasil dari keturunan (osteoporosis primer) dan faktor lingkungan

(osteoporosis sekunder) yang mempengaruhi massa tulang dan kualitas tulang. Secara

tradisional, osteoporosis digambarkan sebagai tipe I (pascamenopause) atau tipe II (pikun).

Postmenopause osteoporosis (PMO) adalah terutama disebabkan oleh kekurangan estrogen;

pikun osteoporosis terutama disebabkan oleh penuaan kerangka dan kekurangan kalsium.

Namun, semakin diakui bahwa beberapa mekanisme pathogenetic berinteraksi dalam

perkembangan negara osteoporosis, tanpa memandang usia.10

11

Page 12: PBL Osteoporosis

Osteoporosis tipe I2

Setelah menopause, maka resorpsi tulang akan meningkat, terutama pada decade awal

setelah menopause, sehingga insiden fraktur, terutama fraktur vertebra dan radiues distal

meningkat. Penurunan densitas tulang terutama pada tulang trabekular, karena memiliki

permukaan yang luas, dan hal ini dapat dicegah dengan terapi sulih estrogen.

Estrogen juga berperan menurunkan berbagai sitokin yang berpertan meningkatkan

kerja osteoklas. Dengan demikian penurunan kadar estrogen akibat menopause akan

meningkatkan produksi berbagai sitokin tersebut sehingga osteoklas meningkat.

Selain peningkatan aktivitas osteoklas, menopause jug amenurunkan absorpsi kalsiumk

di usus, dan meningkatkan ekskresi kalsium di ginjal.

Untuk mengatasi keseimbangan negative kalsium akibta menopause maka kadar PTH

akan meningkat pada wanita menopause, sehingga osteoporosis akan semakin berat. Pada

menopause, kadangkala didapatkan peningkatan kadar kalsium serum dan hal ini di sebabkan

oleh menurunnya volume plasma, meningkatnya kadar albumin dan bikarbonat, sehingga

meningkatkan kadar kalsium yang terikat albumin dan jug akadar kalsium dalam bentuk

garam kompleks. Peningkatan bikarbonat pada menopause terjadi akibat rangsang respirasi,

sehingga terjadi relatiove asidosis repiratorik.

Osteoporosis Tipe II2

Pada dekade kedelapan dan kesembilan kehidupan seorang wanita, terjadi

ketidakseimbangan remodeling tulang, dimana resorpsi tulang meningkat, sedangkan formasi

tulang tidak berubah atau menurun. Hal ini akan menyebabkan kehilangan massa tulang,

perubahan mikroarsitektur tulang dan peningkatan resiko fraktur.

Defiseinesi kalsium dan vitamin D juga sering didapatkan pada orang tua. Akibatnya

akan timbul hiperparatiroidisme sekunder yang persisten sehingga akan semakin

meningkatkan resoprsi tulang dan masssa tulang. Faktor lain yang berperan adalah faktor

genetic dan lingkungan (merokok, alcohol, dan obat-obatan).

Defisiensi estrogen, ternyata juga merupakan maslah yang penting sebagai salah satu

penyebab osteoporosis pada orangtua, baik laki-laki maupun perempuan. Penurunan kadar

estradiol di bawah 40pMol/L pada laki-laki akan menyebabkan osteoporosis. Karena laki-laki

tidak pernah mengalami menopause (penururnan kadar estrogen yang mendadak), maka

kehilangan massa tulang yang besar seperti pada wanita tidak pernah terjadi.

12

Page 13: PBL Osteoporosis

Estrogen pada laki-laki berfungsi mengatur resorpsi tulang, sedangkan estrogen dan

progesterone mengatur formasi tulang. Kehilangan massa tulang trabekular pada laki-laki

berlangsung linier sehingga terjadi penipisan trabekula, tanpa disertai putusny trabekula

seperti pada wanita. Penipisan trabekula pada laki-laki terjadi karena penurunan formasi

tulang, sedangkan putusnya trabekula pada wanita terjadi karena peningkatan resorpsi yang

berlebihan akibat penurunan kadar estrogen yang drastic pada menopause.

VI. Penatalaksanaan

Secara teoritis, osteoporosis dapat diobati dengan cara menghambat kerja osteoklas

(anti resorptif) dan/atau meningkatkan kerja osteoblas (stimulator tulang)

Farmakologi2,12

1) Estrogen

Proses resorpsi oleh osteoklas dan formasi oleh osteoblas dipengaruhi oleh banyak

faktor, seperti faktor humeral (sitokin, prostaglandin, faktor pertumbuhan, dll), dan faktor

sistemik (kalsitonin, estrogen, kortikosteroid, tiroksin, dll).

2) Raloksifen

Raloksifen merupakan anti estrogen yang mempunyai efek seperti estrogen di tulang

dan lipid, tetapi tidak menyebabkan perangsangan endometrium dan payudara. Golongan

preparat ini disebut juga selective estrogen receptor modulators (SERM).

3) Bisfosfonat

Bisfosfonat merupakan obat yang digunakan untuk pengobatan osteoporosis, baik

sebagai pengobatan aternatif setelah terapi pengganti hormonal pada osteoporosis pada

wanita, maupun untuk pengobatan osteoporosis pada laki-laki dan osteoporosis akibat

steroid.

Berikut ini beberapa preparat bisfosfonat;

a. Etidronat

Untuk terapi osteoporosis, etidonat dapat diberikan dengan dosis 400 mg/hari

selama 2 minggu, dilanjutkan dengan suplementasi kalsium 500 mg/hari selama 76

jam. Siklus ini diulangtiap 3 bulan.

b. Klodronat

Untuk osteoporosis, klodronat dapat diberikan dengan dosis 400 mg/hari selama 1

bulan dilanjutkan dengan suplementasi kalsium selama 2 bulan. Siklus ini dapat

diulang setiap 3 bulan.

13

Page 14: PBL Osteoporosis

c. Pamidronat

Pamidronat biasanya diberikan melalui infuse intravena. Untuk penyakit paget,

diberikan dengan dosis 60-90 mg/kali selama 4-6 jam drip intravena, sedangkan untuk

hiperkalsemia akibat keganasan dapat diberikan sampai 90 mg/kali selama 6 jam drip

dewasa.

d. Alendronat

Alendronat merupakan aminobisfosfonat yang sangat poten. Untuk terapi

osteoporosis, dapat diberikan dengan dosis 10 mg/hari setiap hari secara kontinyu,

karena tidak menggangu mineralisasi tulang.

e. Risedronat

Risedronat juga merupakan bisfosfonat generasi ketiga yang poten. Untuk terapi

osteoporosis diperlukan dosis 5 mg/hari secara kontinyu.

f. Asam Zoledronat

Asam zoledronat merupakan bisfosfonat terkuat yang saat ini ada. Sediaan yang

ada adalah sediaan intravenayang harus diberikan predripselama 15 menit untuk dosis

15 mg. Untuk pengobatan osteoporosis, cukup diberikan dosis 5 mg setahun sekali.

4) Kalsitonin

Kalsitonin (CT) adalah suatu peptide yang terdiri dari 32 asam amino, yang

dihasilkan oleh sel C kelenjar tiroid dan berfungsi menghambat resorpsi tulang oleh

osteoklas. Aksi biologik ini digunakan didalam klinik untuk mengatasi peningkatan

resorpsi tulang, misalnya pada penderita osteoporosis, penyakit paget, dan hiperkalsemia

akibat keganasan.

5) Strontium Ranelat

Strontium Ranelat merupakan obat osteoporosis yang memiliki efek ganda, yaitu

meningkatkan kerja osteoblasdan menghambat kerja osteoklas. Akibatnya tulang

endosteal terbentuk dan volume trabelar meningkat.

6) Hormon Paratiroid

Hormon paratiroid berfungsi untuk mempertahankan kadar kalsium didalam cairan

ekstraseluler dengan cara merangsang sintesis 1,25(OH)2D di ginjal, sehingga absorpsi

kalsium di usus meningkat. Selain itu juga merangsang formasi tulang.

7) Natrium Fluorida

Natrium fluorida merupakan stimulator tulang yang sampai sekarang belum disetujui

FDA, tetapi tetap digunakan di beberapa negara. Saat ini tersedia 2 preparat, yaitu natrium

14

Page 15: PBL Osteoporosis

fluoride (NaF) dalam bentuk tablet salut yang bersifat lepas lambat, dan tablet

monofluorofosfat (MFP).

8) Denosumab

Denosumab merupakan antibody monoclonal (IgG2) manusia yang akan berikatan

dengan receptor activator of nuclear factor kappa G ligand (RANKL) yang diproduksi

oleh osteoblas dan berperan pada proses pematangan osteoklas.

9) Vitamin D

Vitamin D berperan untuk meningkatkan absorpsi kalsium di usus. Lebih dari 90%

vitamin D disintesis di dalam tubuh dari prekusornya dibawah kulit oleh paparan sinar

ultraviolet.

10) Kalsitriol

Saat ini kalsitriol tidak diindikasikan sebagai pilihan pertama pengobatan

osteoporosis pasca menopause.

11) Kalsium

Kalsium sebagai monoterapi, ternyata tidak mencukupi untuk mencegah farktur pada

penderita osteoporosis. Preparat kalsium yang terbaik adalah kalsium karbonat, karena

mengandung kalsium elemen 400μg/gram.

12) Fitoestrogen

Fitoestrogen adalah fitokimia yang memiliki aktifitas estrogenic.

Edukasi dan Pencegahan2,13

1. Anjurkan penderita untuk melakukan aktifitas fisik yang teratur.

2. Jaga asupan kalsium 1000-1500 mg/hari, baik melalui makanan sehari-hari maupun

suplementasi.

3. Hindari merokok dan minuman alcohol.

4. Diagnosis dini dan terapi yang tepat terhadap defisiensi testoteron pada laki-laki dan

menopause awal pada wanita.

5. Kenali berbagai penyakit dan obat-obatan yang dapat menimbulkan osteoporosis.

6. Hindari mengangkatbarang-barang yang berat pada penderita yang sudah pasti

osteoporosis.

7. Hindari berbagai hal yang dapat menyebabkan penderita terjatuh.

8. Hindari defisiensi vitamin D.

15

Page 16: PBL Osteoporosis

9. Hindari peningkatan ekskresi kalsium lewat ginjal dengan membatasi asupan Natrium

sampai 3 gram/hari untuk meningkatkan reabsorpsi kalsium di tubulus ginjal.

Pembedahan2

Pembedahan pada penderita osteoporosis dilakukan bila terjadi fraktur, terutama

fraktur panggul. Beberapa prinsip yang harus diperhatikan pada terapi bedah penderita

osteoporosis adalah:

1. Penderita osteoporosis usia lanjut dengan fraktur, bila diperlukan tindakan bedah,

sebaiknya segera dilakukan.

2. Tujuan terapi bedah adalah untuk mendapatkan fiksasi yang stabil.

3. Asupan kalsium tetap harus diperhatikan pada penderita yang menjalani tindakan bedah,

sehingga mineralisasi kalus menjadi sempurna.

4. Walaupun telah dilakukan tindakan bedah, pengobatan medikamentosa

osteoporosisdengan bisfosfonat, atau raloksifen, atau terapi pengganti hormonal, maupun

kalsitonin, harus tetap diberikan.

VII. Prognosis

Prognosis pada penderita pada kasus diatas adalah baik. Namun diperlukan penanganan

secepatnya. Dengan penanganan pertama kali ialah penanganan fraktur jika terjadi. Diikuti

dengan penanganan osteoporosis itu sendiri. Dan juga diperlukan upaya pencegahan dan

preventif lain. Agar kepadatan tulang tetap terjaga dan pengikisan tulang dapat diperlambat.

Sehingga mengurangi resiko-resiko lain seperti fraktur tulang.

16

Page 17: PBL Osteoporosis

BAB III

PENUTUP

Kesimpulan

Berdasarkan hasil pembelajaran yang telah dijabarkan diatas, maka saya dapat

smenyimpulkan bahwa wanita lanjut usis yang telah disebutkan pada kasus tersebut,

menderita osteoporosis. Ini didapatkan berdasarkan cerita pada kasus tersebut dan hasil

pemebelajaran saya yang telah saya jabarkan sebelumnya. Namun rasa nyeri yang

ditimbulkan setelah wanita tersebut jatuh dari bangku, tidak dapat dipastikan bahwa ia

mengalami fraktur tulang panggul. Namun harus dilakukan pemeriksaan lebih lanjut lagi.

Sehingga dapat dikatakan hipotesis diterima.

17

Page 18: PBL Osteoporosis

DAFTAR PUSTAKA

1. Sudoyo Aru W., et all. Anamnesis dan pemeriksaan fisis penyakit muskuloskeletal.

Isbagio H., Kalim H.(eds). Buku ajar IPD. Jilid 2. 4th ed. Jakarta. Departemen Ilmu

Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia: 2006. h.1139-46.

2. Sudoyo Aru W, et all. Osteoartritis, Nyeri Tulang, Osteomalasia dan Rikets. Setiyohadi

bambang, Kertia nyoman. Buku Ajar IPD. Jilid 3. 5th ed. Jakarta. Interna Publishing Pusat

Penerbitan IPD: 2009. h. 2650-75, 2677-79, 2695-97, 2733-35.

3. Troupin, Rosalind H.Osteoporosis. Sanusi Chandra, Andrianto Petrus. Radiologi

Diagnostik dalam Klinik. Edisi 3. Jakarta. EGC: 1990. h.160-1.

4. Kee JL. Pedoman Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostic. Edisi 6. Jakarta. EGC:

2007. h.506-7.

5. Suherman S.K., Tobing D.A.L. Rehabilitasi medik pada psien osteoporosis. Nuhonni S.A.

(eds). Osteoporosis.1st ed. Jakarta. PEROSI;2006.h.39-40.

6. Medicastore. Gejala osteoporosis dan diagnose osteoporosis. 24 Juli 2007. Diunduh dari

http://www.medicastore.com/osteoporosis/, 25 maret 2010.

7. Suherman S.K., Tobing D.A.L. Osteoporosis primer (post menopause osteoporosis).

Rachman I.A.(eds). Osteoporosis.1st ed. Jakarta:PEROSI;2006.h.6-7.

8. Medicastore. Penyakit osteoporosis. 24 Juli 2007. Diunduh dari

http://www.medicastore.com/osteoporosis/, 25 maret 2010.

9. Medicastore. Penyebab osteoporosis. 24 Juli 2007. Diunduh dari

http://www.medicastore.com/osteoporosis/, 25 maret 2010.

10. Emedicine. Osteoporosis. 30 September 2009. Diunduh dari

http://www.medscape.com/files/public/blank.html, 25 maret 2010.

11. Corwin J Elisabeth. Buku saku Patofisiologi. Jakarta. EGC: 2001. h.302-4.

12. Syarif A, Elysabeth. Analgesik-antipiretik, Analgesik-anti inflamasi non steroid dan Obat

Gangguan Sendi Lainnya. Dalam: farmakologi dan terapi. Edisi ke-5. Jakarta: Balai

penerbit FKUI; 2008.h.230-46.

13. Medicastore. Pencegahan osteoporosis. 24 Juli 2007. Diunduh dari

http://www.medicastore.com/osteoporosis/pencegahan_osteoporosis.html, 25 maret 2010.

18

Page 19: PBL Osteoporosis

19