Sarah Kemalasari – 1102010264

1. Memahami dan menjelaskan artikulatioa. Macam-macam sendi dan dasar-dasar gerak sendi

Secara makroskopis :

Sendi siku (ekstremitas atas):

Articulatio Cubiti

Merupakan Art. yang terdiri dari 3 sendi, yaitu :

- Art. Humero-ulnaris dan Art. Humero-radialisTulang : Antara incisura trochlearis ulna dan trochlea humeri, dan antara fovea articularis caput radii dan capitulum humeri.Jenis sendi :Ginglymus dengan bersumbu satu.Penguat sendi :Capsula articularis, Ligamentum colaterale ulnare, Ligamentum collaterale radiale.Gerak sendi : Fleksi : Semua otot yang menyilang didepan sumbu gerak, M. biceps brachii, M.brachialis (murni sebagai oto fleksor pada articulatio cubiti), M. pronator teres, M.brachioradialis M.flexor capi radialis, M. Flexor capi ulnaris, M.palmaris longus, dan M. flexor digitorum superfacialis.Otot yang paling kuat bekerja sebagai fleksor adalah : M.brachioradialis, kemudian diikuti M.biceps barachii caput longum, M.brachialis dan paling kecil adalah M.pronator teres.Otot-otot fleksor bekerja maksimal pada articulation cubiti pada sudaut antara 90 -110 . ̊� ̊�

Ekstensi : Semua otot yang menyilang dibelakang sumbu gerak, M.triceps brachii, M. extensor carpi radialis longus dan brevis, M. extensor digiti minimi, M. extensor carpi ulnaris, M. supinator dan M. anconeus.

- Art. Radio-ulnaris proximalisTulang :Incisura radialis ulna dan caput radii.Jenis sendi :Pivot atau trochoidea bersumbu satu yaitu sumbu vertical yang berjalan dari caput radii sampai procesuss styloideus ulnae.Penguat sendi :Ligamentum anulare radii yang melekat pada ujung incisura radialis dan Ligamentum quadratum diantara collum radii dan incisura radialis ulna.Gerak sendi : Supinasi : M.biceps brachii, oto-otot ekstensor ibu jari.

Pronasi :M.pronator teres, M.pronator quadrates.Art. radio-ulnaris mediaTulang : Corpus radius dan corpus ulnaeJenis sendi : Syndesmosis (membrana interossea antebrachii dan chorda obliqua).Gerak sendi : Sedikit.

Sendi metatarsophalangea (ekstremitas bawah) :

Art. metatarsopholangeales

Tulang : Ossa metatarsi dan ossa phalangeales

Jenis sendi : Condyloidea/ellipsoidea

Gerak sendi : Fleksi, ekstensi,abduksi, dan adduksi

Penguat sendi : Ligamenta collateralia, Ligamenta plantaria, dan Ligamentum metatarsale transversum profundum.

Secara mikroskopis :

Synarthrosis

Sendi yang memungkinkan sedikit sekali atau sama sekali tidak ada gerakan.Dibagi menjadi 3, yaitu :

Sinostosis

Sendi yang menyatukan tulang-tulang dengan jaringan tulang dan tidak ada gerakan. Pada orang yang lebih tua, jenis synarthrosis ini menyatukan tulang-tulang tengkorak, sedangkan pada anak-anak dan dewasa muda, tulang-tulang ini disatukan oleh jaringan ikat padat.

Sinkondrosis

Sendi dimana tulang-tulang disatukan oleh tulang rawan hialin. Contoh salah satunya adalah lempeng epifisis pda tulang yang sedang tumbuh. Pada orang dewasa,sinkondrosis menyatukan iga pertama pada sternum.

Sindesmosis

Sendi yang meyatukan tulang-tulang oleh sebuah ligamen interoseus yang terdiri atas jaringan ikat padat, misalnya simfisis pubis.

Diarthrosis

Sendi yang umumnya memungkinkan gerakan bebas tulang. Terdapat tulang rawan sendi yang melapisi kedua ujung tulang,tulang rawn berupa tulang rawan hyaline tanpa perikondrium.Terdapat kapsul sendi yang menghubungkan kedua ujung tulang dan diperkuat oleh ligamentum.

Synovial

Pada permukaan dalam sendi terdapat susunan sel-sel synovial (synoviocyte), membran synovial, villi synovial.

Didalam ruang sendi terdapat cairan synovial yang berfungsi sebagai pelumas dan shock absorber.

Cairan synovial -> diasilat plasma darah + A.HYLURONAT

Membran Synovial -> Kaya akan pembuluh darah, kadang-kadang terjadi perdarahan ke dalam sendi (hemathron).

b. Gangguan pada sendi

2. Memahami dan menjelaskan gout arthritisa. Definisi

Gout merupakan suatu istilah yang digunakan untuk sekelompok gangguan metabolik, sekurang-kurangnya ada sembilan gangguan, yang ditandai dengan meningkatnya konsentrasi asam urat (hiperuricemia).Arthritis gout merupakan suatu sindrom klinis yang mempunyai gambaran khusus, yaitu arthritis akut.

Artritis gout merupakan suatu sindroma klinis yang heterogen sebagai akibat terbentuknya deposit kristal Monosodium Urat (MSU) dalam jaringan, berasal dari cairan ekstraselluler. Artritis gout bersifat akut, monoartikuler, berulang, terbentuk agregat kristal asam urat (AU) = tofi terutama dalam jaringan ikat, batu saluran kemih, jarang gangguan fungsi ginjal.

Gout dapat bersifat primer maupun sekunder. Gout primer merupakan akibat langsung pembentukan asam urat tubuh yang berlebihan atau akibat penurunan ekskresi asam urat. Gout sekunder disebabkan oleh pembentukan asam urat tubuh yang berlebihan atau akibat penurunan ekskresi asam urat akibat proses penyakit lain atau pemakaian obat-obat tertentu.

b. EtiologiGejala arthritis akut disebabkan oleh reaksi inflamasi jaringan terhadap pembentukan kristal monosodium urat monohidrat. Karena itu, dilihat dari penyebabnya penyakit ini termasuk dalam golongan penyakit metabolik. Kelainan ini berhubungan dengan gangguan kinetik asam urat yaitu hiperuricemia. Hiperuricemia pada penyakit ini dapat terjadi karena :1. Pembentukan asam urat yang berlebihan

a. Gout primer metabolik, disebabkan sintesis langsung yang bertambahb. Gout sekunder metabolik, disebabkan karena pembentukan asam

urat berlebihan karena penyakit lain, seperti leukimia, terutama bila diobati dengan sitostatika, psoriasis, polisiternia vera, dan mielofibrosis

2. Kurangnya pengeluaran asam urat melalui ginjala. Gout primer renal, terjadi karena gangguan ekskresi asam urat di

tubulus distal ginjal yang sehat. Penyebabnya tidak diketahui

b. Gout sekunder renal, disebabkan oleh kerusakan renal, misalnya pada glomerulonefritis kronik atau gagal ginjal kronik.

3. Perombakan dalam usus yang berkurang, namun, secara klinis hal ini tidak pentingMasalah akan timbul jika terbentuk kristal-kristal monosodium urat monohidrat pada sendi-sendi dan jaringan-jaringan di sekitarnya. Kristal-kristal yang berbentuk seperti jarum ini mengakibatkan reaksi peradangan yang jika berlanjut akan menimbulkan nyeri hebat yang sering menyertai serangan gout. Jika tidak diobati, endapan kristal akan menyebabkan kerusakan hebat pada sendi dan jaringan lunak.

c. Patofisiologi dan patogenesisPerkembangan dari serangan akut gout umumnya mengikuti serangkaian peristiwa berikut. Mula-mula terjadi hipersaturasi dari urat plasma dan cairan tubuh. Selanjutnya diikuti oleh penimbunan di dalam dan di sekeliling sendi-sendi. Mekanisme terjadinya kristalisasi urat setelah keluar dari serum masih belum jelas dimengerti. Serangan gout seringkali terjadi sesudah trauma lokal atau ruptura tofi (timbunan natrium urat) yang mengakibatkan peningkatan cepat konsentrasi asam urat lokal. Tubuh mungkin tidak dapat mengatasi peningkatan ini dengan baik, sehingga terjadi pengendapan asam urat di luar serum. Kristalisasi dan penimbunan asam urat akan memicu serangan gout. Kristal-kristal asam urat akan memicu respon fagositik oleh leukosit, sehingga leukosit memakan kristal-kristal urat dan memicu respon peradangan lainnya. Respon peradangan ini dapat dipengaruhi oleh lokasi dan banyaknya timbunan kristal asam urat. Raksi peradangan dapat meluas dan bertambah sendiri, akibat dari penambahan timbunan kristal serum.

d. Manifestasi klinikGambaran klinis gout akut bersifat khusus, sehingga mudah ditegakkan diagnosis berdasarkan riwayat penyakit sebelumnya. Perjalanan alamiah artritis gout klasik dibagi menjadi 3 fase yaitu :1. Hiperuricemia asimptomatik

Hiperuricemia tidak selalu menimbulkan keluhan, perjalan waktu, artritis gout, tofi, dan jarang nefrolitiasis. Makin tinggi kadar asam urat semakin besar resiko timbul keluhan. Hiperuricemia tidak selalu identik dengan artritis gout akut. Dengan kata lain, serangan artritis gout tidak harus terdapat hiperuricemia. Fluktuasi kadar asam urat dapat mencetuskan serangan artritis gout akut.

2. Gout intermitten Derajat HU berkorelasi positif dengan resiko menderita serangan gout

akut. Kadar asam urat yang tinggi dapat memicu serangan gout akut pada trauma, operasi, konsumsi alkohol, dan pemakain obat-obatan tertentu. Jalan kaki merupakan suatu trauma ringan, ketika sendi istirahat terjadi eksudasi air dari cairan sendi sehingga mengakibatkan peninggian konsentrasi asam urat dalam sendi dan timbul presipitasi kristal asam urat yang memicu serangan. Konsumsi alkohol dapat memicu serangan akut sebab alkohol dapat merusak tubuli ginjal sehingga memicu hiperuricemia sekunder. Alkohol juga dapat

meningkatkan produksi asam urat melalui pemecahan ATP intraselluler.Obat-obat yang dapat mempengaruhi kadar asam urat, golongan tiazid, aspirin dosis rendah. Allopurinol dapat menyebabkan serangan gout akut, akibat destabilitasi mikrotofi di dalam sinovium, ketika konsentrasi asam urat dalam cairan sendi berubah dengan cepat. Onset serangan akut gout biasanya didahului timbulnya dengan cepat rasa hangat, pembengkakan, kemerahan, dan nyeri hebat pada sendi yang terkena. Nyeri mencapai puncaknya dalam waktu 8-12 jam. Serangan awal biasanya monoartikuler dan 90% pada MTP-1, sendi lain kaki, pergelangan kaki, tumit, dan lutut

3. Gout tofi konikTimbul setelah gout intermitten akut berlangsung selama 10 tahun atau lebih. Tofi sebagai manifestasi awal penyakit ini (jarang). Sendi tetap terasa tidak nyaman dan bengkak, meskipun intensitas nyeri jauh lebih rendah dibandingkan serangan akut, serangan akut tetap dapat terjadi pada kondisi ini. Nyeri akan bertambah berat meskipun di luar serangan. Keterlibatan poliartikuler lebih sering pada fase ini. Timbul tofi sebagai deposit MSU merupakan fungsi dari lama dan beratnya hiperuricemia. Tofi subkutan dapat ditemukan pada setiap bagian tubuh, paling sering pada jari, pergelangan tangan, telinga, bursa prepatela, dan olekranon.

e. DiagnosisGout harus dipertimbangkan bagi setiap pasien laki-laki yang mengalami artritis monoartikular, terutama pada ibu jari kaki, yang awitannya terjadi secara akut. Peningkatan kadar asam urat serum sangat membantu dalam membuat diagnostik tetapi tidak spesifik, karena ada sejumlah obat-obatan yang juga dapat meningkatkan kadar asam urat serum. Demikian pula, cukup banyak orang yang mengalami hiperuricemia asimptomatik.Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar asam urat yang tinggi dalam darah (> 6 mg%). Kadar asam urat normal dalam serum pada pria 8 mg% dan pada wanita 7 mg%. Pemeriksaan kadar asam urat ini akan lebih tepat lagi bila dilakukan dengan cara enzimatik. Kadang didapatkan leukositosis ringan dan LED meninggi sedikit. Kadar asam urat dalam urin juga sering tinggi (500 mg%/liter per 24 jam).

Di samping pemeriksaaan tersebut, pemeriksaan cairan tofi juga penting untuk menegakkan diagnosis. Cairan tofi adalah cairan berwarna putih seperti susu dan kental sekali sehingga sukar diaspirasi. Diagnosis dapat dipastikan bila ditemukan gambaran kristal asam urat (berbentuk lidi) pada sediaan mikroskopik.

Suatu pemeriksaan lain untuk mendiagnosis gout adalah dengan melihat respon pada gejala-gejala dari sendi terhadap pemberian kolsikin. Kolsikin adalah obat yang menghambat aktivitas fagositik leukosit sehingga memberikan perubahan yang dramatis dan cepat meredakan gejala-gejala. Perubahan radiologik selain dari pembengkakan jaringan lunak juga biasa ditemukan pada tahap awal gout. Adanya kristal-kristal asam urat dalam

cairan sinovial sendi yang terserang juga dapat dianggap bersifat diagnostik.

Kriteria diagnostik artritis gout menurut ACR 1977 :1. Didapatkan kristal monosodium urate di dalam cairan sendi, atau2. Didapatkan tofus yang mengandung kristal MSU, atau3. Didapatkan 6 dari 12 kriteria :

a. > 1 kali serangan artritis akutb. Inflamasi maksimal berkembang dalam 1 haric. Serangan monoartritisd. Kemerahan pada sendi (observasi)e. Nyeri dan bengkak pada MTP-1f. Serangan unilateral pada MTP-1g. Serangan unilateral pada sendi-sendi tarsalh. Dicurigai tofusi. Hiperuricemiaj. Pembengkakan sendi asimetrik (radiologik)k. Kista subkortikal tanpa erosi (radiologik)l. Kultur mikroorganisme cairan sendi negative

f. Penatalaksanaana. Penatalaksanaan Serangan Akut

Yang perlu diperhatikan adalah pertama adalah bahwa pengobatan serangan akut dengan atau tanpa hiperuricemia tidak berbeda. Kedua, penurunan kadar asam urat serum tidak perlu dilakukan tergesa-gesa karena penurunan secara mendadak seringkali mencetuskan serangan lain atau mempersulit penyembuhan. Obat yang dapat diberikan pada serangan akut antara lain :1. Kolkisin, merupakan obat pilihan utama dalam pengobatan

serangan artritis gout maupun pencegahannya dengan dosis lebih rendah. Efek samping yang sering ditemui yaitu sakit perut,diare, mual, dan muntah-muntah. Kolkisin bekerja pada peradangan terhadap kristal urat dengan menghambat kemotaksis sel radang. Dosis oral 0,5-0,6 mg per jam sampai nyeri, mual, muntah, dan diare hilang. Kemudian obat dihentikan, biasanya pada dosis 4-6 mg, maksimal 8 mg. Kontraindikasi pemberian oral apabila terjadi inflammatory bowel disease. Dapat diberikan IV pada pasien yang tidak dapat menelan dengan dosis 2-3 mg/hari, maksimal 4 mg. Hati-hati karena potensi toksisitas berat. Kontraindikasinya adalah pasien dengan gangguan ginjal atau hati. Dosis profilaksis 0,5-1 mg/hari. Hasil dari obat ini sangat baik bila diberikan segera setelah serangan

2. OAINS (Obat Anti Inflamasi Non Steroid)Semua jenis OAINS dapat diberikan, yang paling sering digunakan adalah indometasin. Dosis awal indometasin 25-50 mg setiap 8 jam., diteruskan sampai gejala menghilang (5-10 hari). Kontraindikasinya bila terjadi ulkus peptikum aktif, gangguan fungsi ginjal, dan riwayat alergi terhadap OAINS. Kolkisin dan OAINS tidak dapat mencegah

akumulasi asam urat, sehingga tofi, batu ginjal, dan artritis gout menahun yang dekstruktif dapat terjadi setelah beberapa tahun

3. KortikosteroidUntuk asien yang tidak dapat menggunakan OAINS oral, jika sendi yang terserang monoartikular, pemberian intraartikular sangat efektif, contohnya triamnisolon 10-40 mg intraartikular. Untuk gout poliartikular, dapat diberikan secara IV (metil prednisolon 40 mg/hari, tapering off 7 hari) atau oral (prednison 40-60 mg/hari, tapering off 7 hari). Mengingat kemungkinan terjadi artritis gout bersamaan dengan artritis septik, maka harus dilakukan aspirasi sendi dan sediaan apus Gram dari cairan sendi sebelum diberikan kortikosteroid

4. Analgesik, diberikan bila rasa nyeri sangat hebat. Jangan diberikan aspirin karena dalam dosis rendah akan menghambat ekskresi asam urat dari ginjal dan memperberat hiperuricemia

5. Tirah baring, merupakan suatu keharusan dan diteruskan sampai 24 jam setelah serangan menghilang. Artritis gout dapat kambuh bila terlalu cepat bergerak.

b. Penatalaksanaan Periode AntaraBertujuan mengurangi endapan urat dalam jaringan dan menurunkan frekuensi dan keparahan serangan.1. Diet, dianjurkan menurunkan berat badan pada pasien yang gemuk,

serta diet rendah purin. Hindari alkohol dan makanan tinggi purin (hati, ginjal, ikan sarden, daging kambing, dll), termasuk roti manis. Perbanyak minum. Pengeluaran urin 2 liter/hari atau lebih akan membantu pengeluaran asam urat dan mengurangi pembentukan endapan di saluran kemih.

2. Hindari obat-obatan yang mengakibatkan hiperuricemia, seperti tiazid, diuretik, aspirin, dan asam nikotinat yang menghambat ekskresi asam urat melalui ginjal.

3. Kolkosisn yang secara teratur diindikasikan untuk :a. Mencegah serangan gout yang akan datang. Obat ini tidak

mempengaruhi tingginya asam urat namun menurunkan frekuensi terjadinya serangan.

b. Menekan serangan akut yang dapat terjadi akibat perubahan mendadak dari kadar asam urat serum dalam pemakaian obat urikosurik atau alopurinol.

4. Penurunan kadar asam urat serum diindikasikan pada artritis akut yang sering dan tidak terkontrol oleh kolkisin, terdapat endapan tofi, atau kerusakan ginjal. Tujuannya untuk mempertahankan kadar asam urat serum di bawah 6 mg/dl, agar tidak terbentuk kristalisasi urat. Ada 2 jenis obat yang dapat digunakan yaitu kelompok urikosurik dan inhibitor xantin oksidase seperti allopurinol. Pemilihannya tergantung pada hasil urin 24 jam. Kadar di bawah 1000 mg/hari menandakan sekresi asam urat rendah, sehingga harus diberikan obat urikosurik. Sedangkan untuk pasien

dengan kadar asam urat lebih dari 1000 mg/hari diberikan alllopurinol karena terjadi produksi asam urat yang berlebihan.

3. Memahami dan menjelaskan pemeriksaan penunjanga. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan cairan synovial

b. Warna kuning sampai putih dengan derajat kekeruhan

yang menggambarkan peningkatan jumlah sel darah

putih.

c. Leukosit 5.000 – 50.000/mm3, menggambarkan adanya

proses inflamasi yang didominasi oleh sel neutrophil

(65%).

d. Rheumatoid factor positif, kadarnya lebih tinggi dari

serum dan berbanding terbalik dengan cairan sinovium.

Pemeriksaan darah tepi

e. Leukosit : normal atau meningkat ( <>3 ). Leukosit

menurun bila terdapat splenomegali; keadaan ini

dikenal sebagai Felty’s Syndrome.

f. Anemia normositik atau mikrositik, tipe penyakit

kronis.

Pemeriksaan kadar sero-imunologi

g. Rheumatoid factor + Ig M -75% penderita ; 95% + pada

penderita dengan nodul subkutan.

h. Anti CCP antibody positif telah dapat ditemukan pada arthritis rheumatoid dini.

Pemeriksaan laboratorium

Menemukan peningkatan konsentrasi asam urat serum. Obat

golongan salisilat bersifat uricosuric. Mereka menurunkan level

serum dan harus dihindari saat pengambilan sampel darah. Level

normal adalah kurang dari 5 mg/dl. Artritis non-gout tidak berespon

terhadap kolkisin. Maka pemberian kolkisin dapat menjadi tes

terapeutik. Tofus dapat dibiopsi dan diperiksa kristal asam uratnya.

Pemeriksaan mikroskopik cairan sendi

Satu mililiter cairan sinovial dimasukkan ke dalam tube dengan

setetes heparin (dari 60 mg heparin dalam 2 ml air distilasi) dan

disentrifugasi. Sedimen ini dilarutkan dengan alkohol absolut

dengan cepat karena kristal asam urat larut dalam air. Lalu periksa

sedimentasi dengan polarizing microscope.

Tes Murexide

Beberapa tetes asam nitrat ditambahkan ke dalam substansi yang akan diperiksa. Campuran ini dikeringkan dengan penguapan, lalu lembabkan dengan amonium hidroksida. Jika ada asam urat, hasilnya berwarna ungu (Murexide). Dengan cara ini, material dari tofus atau cairan sendi dapat diperiksa secara kimia.

i. Pemeriksaan radiologi

j. E.Laboratorium dan pemeriksaan radiologi

k. •  (Ab IgM anti-IgG) pada 85% pasien RA, namun juga

terlihat pada 3%RF populasi sehat dan karena itu

menjadi tidak spesifik; kadarnya hanya berhubungan

secara kurang bermakna dengan aktivitas penyakit

kadar komplemen selama masa penyakit aktif¯

globulin dan ESR dan CRP; •

l. • Anemia karena penyakit kronis

m.  erosi, deformitas dan “dekalsifikasi” tulang®• Radiografi tangan dan pergelangan tangan  juksta-artikular

Pada pemeriksaan radiologis biasanya terlihat adanya pembengkaan jaringan lunak sekitar sendi, pelebaran ruang sendi, osteoporosis.  Kelainan yang lebih jarang adalah pembentukan tulang baru periostal. Pada stadium lanjut, biasanya setelah 2 tahun, dapat terlihat adanya erosi tulang persendian dan penyempitan daerah tulang rawan. Ankilosis dapat ditemukan terutama di daerah sendi karpal dan tarsal. Pada tipe oligoartritis dapat ditemukan gambaran yang lebih khas yaitu erosi, pengecilan diameter tulang panjang dan atropi jaringan lunak regional sekunder. Hal ini terutama terdapat pada fase lanjut. Pada tipe sistemik Kauffman dan Lovel menemukan gambaran radiologis yang khas yaitu  ditemukannya fragmentasi tidak teratur epifisis pada fase awal yang kemudian secara bertahap bergabung ke dalam metafisis.

4. Memahami dan menjelaskan NSAID dan urikosurika. Obat anti inflamasi non-steroid

II.2 Obat Anti-inflamasi Nonsteroid

II.2.1 Jenis Obat Anti-inflamasi NonsteroidObat anti-inflamasi nonstreoid (OAINS) merupakan kelompok obat yang paling banyak dikonsumsi di seluruh dunia untuk mendapatkan efek analgetika, antipiretika, dan anti-inflamasi.9 OAINS merupakan pengobatan dasar untuk mengatasi peradangan-peradangan di dalam dan sekitar sendi seperti lumbago, artralgia, osteoartritis, artritis reumatoid, dan gout artritis. Disamping itu, OAINS juga banyak pada penyakit-penyakit non-rematik, seperti kolik empedu dan saluran kemih, trombosis serebri, infark miokardium, dan dismenorea.

OAINS merupakan suatu kelompok obat yang heterogen, bahkan beberapa obat sangat berbeda secara kimia. Walaupun demikian, obat-obat ini mempunyai banyak persamaan dalam efek terapi maupun efek samping.15 Prototip obat golongan ini adalah aspirin, karena itu OAINS sering juga disebut sebagai obat-obat mirip aspirin (aspirin-like drug). Aspirin-like drugs dibagi dalam lima golongan, yaitu:

1. Salisilat dan salisilamid, derivatnya yaitu asetosal (aspirin), salisilamid, diflunisal

2. Para aminofenol, derivatnya yaitu asetaminofen dan fenasetin

3. Pirazolon, derivatnya yaitu antipirin (fenazon), aminopirin

(amidopirin), fenilbutazon dan turunannya

4. Antirematik nonsteroid dan analgetik lainnya, yaitu asam mefenamat dan meklofenamat, ketoprofen, ibuprofen, naproksen, indometasin, piroksikam, dan glafenin

5. Obat pirai, dibagi menjadi dua, yaitu (1) obat yang menghentikan proses inflamasi akut, misalnya kolkisin, fenilbutazon, oksifenbutazon, dan (2) obat yang mempengaruhi kadar asam urat, misalnya probenesid, alupurinol, dan sulfinpirazon.

Sedangkan menurut waktu paruhnya, OAINS dibedakan menjadi:

1. AINS dengan waktu paruh pendek (3-5 jam), yaitu aspirin, asam flufenamat, asam meklofenamat, asam mefenamat, asam niflumat, asam tiaprofenamat, diklofenak, indometasin, karprofen, ibuprofen, dan ketoprofen.

2. AINS dengan waktu paruh sedang (5-9 jam), yaitu fenbufen dan piroprofen.

3. AINS dengan waktu paruh tengah (kira-kira 12 jam), yaitu diflunisal dan naproksen.

4. AINS dengan waktu paruh panjang (24-45 jam), yaitu piroksikam dan tenoksikam.

5. AINS dengan waktu paruh sangat panjang (lebih dari 60 jam), yaitu fenilbutazon dan oksifenbutazon.

KLASIFIKASI KIMIAWI OBAT ANTI-INFLAMASI NONSTEROID

Nonselective Cyclooxygenase Inhibitors

Derivat asam salisilat: aspirin, natrium salisilat, salsalat, diflunisal, cholin magnesium trisalisilat, sulfasalazine, olsalazine

Derivat para-aminofenol: asetaminofen

Asam asetat indol dan inden: indometasin, sulindak

Asam heteroaryl asetat: tolmetin, diklofenak, ketorolak

Asam arylpropionat: ibuprofen, naproksen, flurbiprofen, ketoprofen, fenoprofen, oxaprozin

Asam antranilat (fenamat): asam mefenamat, asam meklofenamat

Asam enolat: oksikam (piroksikam, meloksikam)

Alkanon: nabumeton

Selective Cyclooxygenase II inhibitors

Diaryl-subtiuted furanones: rofecoxib

Diaryl-subtituted pyrazoles: celecoxib

Asam asetat indol: etodolac

Sulfonanilid: nimesulid

Sumber: Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics, 10th ed, 2001

II.2.2 Aspek Farmakodinamik Obat Anti-inflamasi Nonsteroid

Semua OAINS atau aspirin-like drugs bersifat antipiretik, analgesik, dan anti-inflamasi.

A. Efek AnalgesikSebagai analgesik, OAINS hanya efektif terhadap nyeri dengan intensitas rendah sampai sedang, misalnya sakit kepala, mialgia, artralgia, dismenorea dan juga efektif terhadap nyeri yang berkaitan dengan inflamasi atau kerusakan jaringan. Efek analgesiknya jauh lebih lemah daripada efek analgesik opioat, tetapi OAINS tidak menimbulkan ketagihan dan tidak menimbulkan efek samping sentral yang merugikan. Untuk menimbulkan efek analgesik, OAINS bekerja pada hipotalamus, menghambat pembentukan prostaglandin ditempat terjadinya radang, dan mencegah sensitisasi reseptor rasa sakit terhadap rangsang mekanik atau kimiawi.

B. Efek AntipiretikTemperatur tubuh secara normal diregulasi oleh hipotalamus. Demam terjadi bila terdapat gangguan pada sistem “thermostat” hipotalamus. Sebagai antipiretik, OAINS akan menurunkan suhu badan hanya dalam keadaan demam. Penurunan suhu badan berhubungan dengan peningkatan pengeluaran panas karena pelebaran pembuluh darah superfisial. Antipiresis mungkin disertai dengan pembentukan banyak keringat. Demam yang menyertai infeksi dianggap timbul akibat dua mekanisme kerja, yaitu pembentukan prostaglandin di dalam susunan syaraf pusat sebagai respon terhadap bakteri pirogen dan adanya efek interleukin-1 pada hipotalamus. Aspirin dan OAINS lainnya menghambat baik pirogen yang diinduksi oleh pembentukan prostaglandin maupun respon susunan syaraf pusat terhadap

interleukin-1 sehingga dapat mengatur kembali “thermostat” di hipotalamus dan memudahkan pelepasan panas dengan jalan vasodilatasi.

C. Efek Anti-inflamasiInflamasi adalah suatu respon jaringan terhadap rangsangan fisik atau kimiawi yang merusak. Rangsangan ini menyebabkan lepasnya mediator inflamasi seperti histamin, serotonin, bradikinin, prostaglandin dan lainnya yang menimbulkan reaksi radang berupa panas, nyeri, merah, bengkak, dan disertai gangguan fungsi. Kebanyakan OAINS lebih dimanfaatkan pada pengobatan muskuloskeletal seperti artritis rheumatoid, osteoartritis, dan spondilitis ankilosa. Namun, OAINS hanya meringankan gejala nyeri dan inflamasi yang berkaitan dengan penyakitnya secara simtomatik, tidak menghentikan, memperbaiki, atau mencegah kerusakan jaringan pada kelainan muskuloskeletal.

Meskipun semua OAINS memiliki sifat analgesik, antipiretik dan anti-inflamasi, namun terdapat perbedaan aktivitas di antara obat-obat tersebut. Salisilat khususnya aspirin adalah analgesik, antipiretik dan anti-inflamasi yang sangat luas digunakan. Selain sebagai prototip OAINS, obat ini merupakan standar dalam menilai OAINS lain. OAINS golongan para aminofenol efek analgesik dan antipiretiknya sama dengan golongan salisilat, namun efek anti-inflamasinya sangat lemah sehingga tidak digunakan untuk anti rematik seperti salisilat. Golongan pirazolon memiliki sifat analgesik dan antipiretik yang lemah, namun efek anti-inflamasinya sama dengan salisilat.

II.2.3 Efek Samping Obat Anti-inflamasi Nonsteroid

Selain menimbulkan efek terapi yang sama, OAINS juga memiliki efek samping yang serupa. Efek samping yang paling sering terjadi adalah induksi tukak lambung atau tukak peptik yang kadang-kadang disertai anemia sekunder akibat perdarahan saluran cerna.15 Mekanisme kerusakan pada lambung oleh OAINS terjadi melalui berbagai mekanisme. OAINS menimbulkan iritasi yang bersifat lokal yang mengakibatkan terjadinya difusi kembali asam lambung ke dalam mukosa dan menyebabkan kerusakan jaringan. Selain itu OAINS juga menghambat sintesa prostaglandin yang merupakan salah satu aspek pertahanan mukosa lambung disamping mukus, bikarbonat, resistensi mukosa, dan aliran darah mukosa. Dengan terhambatnya pembentukan prostaglandin, maka akan terjadi gangguan barier mukosa lambung, berkurangnya sekresi mukus dan bikarbonat, berkurangnya aliran darah mukosa,

dan terhambatnya proses regenerasi epitel mukosa lambung sehingga tukak lambung akan mudah terjadi.10 Indometasin, sulindak, dan natrium mefenamat mempunyai resirkulasi enterohepatik yang luas, yang menambah pemaparan obat-obat ini dan meningkatkan toksisitas gastrointestinalnya. Selain itu, indometasin juga dilaporkan dapat mengakibatkan iritasi setempat langsung yang dapat mengakibatkan perforasi. Penelitian lain menunjukkan bahwa OAINS yang menyebabkan kerusakan mukosa paling minimal adalah sulindak, aspirin enteric coated, diflunisal, dan ibuprofen.20 Gejala yang diakibatkan oleh OAINS antara lain dispepsia, nyeri epigastrium, indigesti, heart burn, nausea, vomitus, dan diare.

Prostaglandin E2 (PGE2) dan I2 (PGI2) yang dibentuk dalam glomerulus mempunyai pengaruh terutama pada aliran darah dan tingkat filtrasi glomerulus. PGI1 yang diproduksi pada arteriol ginjal juga mengatur aliran darah ginjal. Penghambatan biosintesis prostaglandin di ginjal, terutama PGE2, oleh OAINS menyebabkan penurunan aliran darah ginjal. Pada orang normal, dengan hidrasi yang cukup dan ginjal yang normal, gangguan ini tidak banyak mempengaruhi fungsi ginjal karena PGE2 dan PGI2 tidak memegang peranan penting dalam pengendalian fungsi ginjal. Tetapi pada penderita hipovolemia, sirosis hepatis yang disertai asites, dan penderita gagal jantung, PGE2 dan PGI2 menjadi penting untuk mempertahankan fungsi ginjal. Sehingga bila OAINS diberikan, akan terjadi penurunan kecepatan filtrasi glomerulus dan aliran darah ginjal bahkan dapat pula terjadi gagal ginjal. Penghambatan enzim siklooksigenase dapat menyebabkan terjadinya hiperkalemia. Hal ini sering sekali terjadi pada penderita diabetes mellitus, insufisiensi ginjal, dan penderita yang menggunakan β-blocker dan ACE-inhibitor atau diuretika yang menjaga kalium (potassium sparing). Selain itu, penggunaan OAINS dapat menimbulkan reaksi idiosinkrasi yang disertai proteinuria yang masif dan nefritis interstitial yang akut.

Efek samping lain adalah gangguan fungsi trombosit dengan akibat perpanjangan waktu perdarahan. Ketika perdarahan, trombosit yang beredar dalam sirkulasi darah mengalami adhesi dan agregasi. Trombosit ini kemudian menyumbat dengan endotel yang rusak dengan cepat sehingga perdarahan terhenti. Agregasi trombosit disebabkan oleh adanya tromboksan A2 (TXA2). TXA2, sama seperti prostaglandin, disintesis dari asam arachidonat dengan bantuan enzim siklooksigenase. OAINS bekerja menghambat enzim siklooksigenase. Aspirin mengasetilasi Cox I (serin 529) dan Cox II

(serin 512) sehingga sintesis prostaglandin dan TXA2 terhambat. Dengan terhambatnya TXA2, maka proses trombogenesis terganggu, dan akibatnya agregasi trombosit tidak terjadi. Jadi, efek antikoagulan trombosit yang memanjang pada penggunaan aspirin atau OAINS lainnya disebabkan oleh adanya asetilasi siklooksigenase trombosit yang irreversibel (oleh aspirin) maupun reversibel (oleh OAINS lainnya). Proses ini menetap selama trombosit masih terpapar OAINS dalam konsentrasi yang cukup tinggi.

Dengan menggunakan meta analisis, dapat diketahui bahwa OAINS dapat meningkatkan tekanan darah rata-rata (mean arterial pressure) sebanyak kurang lebih 5 mmHg. OAINS paling kuat mengantagonis efek antihipertensi β-blocker dan ACE-inhibitor, sedangkan terhadap efek antihipertensi vasodilator atau diuretik efeknya paling lemah. OAINS yang paling kuat menimbulkan efek meningkatkan tekanan darah ialah piroksikam.

OAINS juga dapat menyebabkan reaksi kulit seperti erupsi morbiliform yang ringan, reaksi-reaksi obat yang menetap, reaksi-reaksi fotosensitifitas, erupsi-erupsi vesikobulosa, serum sickness, dan eritroderma exofoliatif. Hampir semua OAINS dapat menyebabkan urtikaria terutama pada pasien yang sensitif dengan aspirin. Menurut studi oleh Akademi Dermatologi di Amerika pada tahun 1984, OAINS yang paling sedikit menimbulkan gangguan kulit adalah piroksikam, zomepirac, sulindak, natrium meklofenamat, dan benaxoprofen.

Pada sistem syaraf pusat, OAINS dapat menyebabkan gangguan seperti, depresi, konvulsi, nyeri kepala, rasa lelah, halusinasi, reaksi depersonalisasi, kejang, dan sinkope. Pada penderita usia lanjut yang menggunakan naproksen atau ibuprofen telah dilaporkan mengalami disfungsi kognitif, kehilangan personalitas, pelupa, depresi, insomnia, iritasi, rasa ringan kepala, hingga paranoid.20 Pada beberapa orang dapat terjadi reaksi hipersensitifitas berupa rinitis vasomotor, oedem angioneurotik, urtikaria luas, asma bronkiale, hipotensi hingga syok.

OAINS diberikan sejak dini untuk mengatasi nyeri sendi akibat

inflamasi yang sering dijumpai. OAINS yang dapat diberikan:

a. Aspirin

Pasien dibawah 50 tahun dapat mulai dengan dosis 3-4 x 1

g/hari, kemudian dinaikkan 0,3-0,6 g per minggu sampai terjadi

perbaikan atau gejala toksik. Dosis terapi 20-30 mg/dl.

b. Ibuprofen, naproksen, piroksikam, diklofenak, dan

sebagainya.

3. DMARD digunakan untuk melindungi rawan sendi dan

tulang dari proses destruksi akibat artritis reumatoid. Mula

khasiatnya baru terlihat setelah 3-12 bulan kemudian. Setelah 2-

5 tahun, maka efektivitasnya dalam menekan proses reumatoid

akan berkurang. Keputusan penggunaannya bergantung pada

pertimbangan risiko manfaat oleh dokter. Umumnya segera

diberikan setelah diagnosis artritis reumatoid ditegakkan, atau

bila respon OAINS tidak baik, meski masih dalam status

tersangka.

Jenis-jenis yang digunakan adalah:

a. Klorokuin, paling banyak digunakan karena harganya

terjangkau, namun efektivitasnya lebih rendah dibandingkan

dengan yang lain. Dosis anjuran klorokuin fosfat 250 mg/hari

hidrosiklorokuin 400 mg/hari. Efek samping bergantung pada

dosis harian, berupa penurunan ketajaman penglihatan,

dermatitis makulopapular, nausea, diare, dan anemia hemolitik.

b. Sulfasalazin dalam bentuk tablet bersalut enteric digunakan

dalam dosis 1 x 500 mg/hari, ditingkatkan 500 mg per minggu,

sampai mencapai dosis 4 x 500 mg. Setelah remisi tercapai,

dosis dapat diturunkan hingga 1 g/hari untuk dipakai dalam

jangka panjang sampai tercapai remisi sempurna. Jika dalam

waktu 3 bulan tidak terlihat khasiatnya, obat ini dihentikan dan

diganti dengan yang lain, atau dikombinasi. Efek sampingnya

nausea, muntah, dan dyspepsia.

c. D-penisilamin, kurang disukai karena bekerja sangat lambat.

Digunakan dalam dosis 250-300 mg/hari, kemudian dosis

ditingkatkan setiap 2-4 minggu sebesar 250-300 mg/hari untuk

mencapai dosis total 4x 250-300 mg/hari. Efek samping antara

lain ruam kulit urtikaria atau mobiliformis, stomatitis, dan

pemfigus.

d. Garam emas adalah gold standard bagi DMARD. Khasiatnya

tidak diragukan lagi meski sering timbul efek samping. Auro

sodium tiomalat (AST) diberikan intramuskular, dimulai dengan

dosis percobaan pertama sebesar 10 mg, seminggu kemudian

disusul dosis kedua sebesar 20 mg. Seminggu kemudian

diberikan dosis penuh 50 mg/minggu selama 20 minggu. Dapat

dilanjutkan dengan dosis tambahan sebesar 50 mg tiap 2 minggu

sampai 3 bulan. Jika diperlukan, dapat diberikan dosis 50 mg

setiap 3 minggu sampai keadaan remisi tercapai. Efek samping

berupa pruritis, stomatitis, proteinuria, trombositopenia, dan

aplasia sumsum tulang. Jenis yang lain adalah auranofin yang

diberikan dalam dosis 2 x 3 mg. Efek samping lebih jarang

dijumpai, pada awal sering ditemukan diare yang dapat diatasi

dengan penurunan dosis.

e. Obat imunosupresif atau imunoregulator.

Metotreksat sangat mudah digunakan dan waktu mula kerjanya

relatif pendek dibandingkan dengan yang lain. Dosis dimulai 5-

7,5 mg setiap minggu. Bila dalam 4 bulan tidak menunjukkan

perbaikan, dosis harus ditingkatkan. Dosis jarang melebihi 20

mg/minggu. Efek samping jarang ditemukan. Penggunaan

siklosporin untuk artritis reumatoid masih dalam penelitian.f. Kortikosteroid hanya dipakai untuk pengobatan artritis reumatoid dengan komplikasi berat dan mengancam jiwa, seperti vaskulitis, karena obat ini memiliki efek samping yang sangat berat. Dalam dosis rendah (seperti prednison 5-7,5 mg satu kali sehari) sangat bermanfaat sebagai bridging therapy dalam mengatasi sinovitis sebelum DMARD mulai bekerja, yang kemudian dihentikan secara bertahap. Dapat diberikan suntikan kortikosteroid intraartikular jika terdapat peradangan yang berat. Sebelumnya, infeksi harus disingkirkan terlebih dahulu.

b. Urikosurikc. Obat urikosurik, bekerja menghambat reabsorpsi tubulus terhadap asam

urat yang telah difiltrasi dan mengurangi penyimpanannya, mencegah

pembentukan tofi yang baru dan mengurangi ukuran yang telah terbentuk. Bila diberikan bersama kolkisin dapat mengurangi frekuensi serangan. Indikasinya adalah peningkatan frekuensi serangan atau keparahannya. Tidak efektif untuk pasien dengan insufisiensi ginjal. Jangan diberikan pada pasien dengan riwayat batu asam urat. Jaga agar pengeluaran urin pasien dapat mencapai 2 liter/hari untuk mencegah pengendapan. Bila perlu ditambahkan obat alkalinisasi agar pH di atas 6. Pilihan obatnya adalah :

d.- Probenezid, dosis awal 0,5 g/hari ditingkatkan secara bertahap menjadi 1-2 g/hari. Obat ini berkompetisi menghambat reabsorpsi urat oleh ginjal. Efek samping yang mungkin terjadi di antaranya mual, muntah, dan reaksi hipersensitif. Obat ini menghambat ekskresi penicilin, indometasin, dapson, dan asetazolamid.

e.- Sulfinpirason, dosis awal 100 mg/hari, peningkatan bertahap menjadi 200-400 mg/hari. Dapat pula mengurangi agregasi dan memperpenjang masa hidup trombosit. Efek samping mual, muntah, dan dapat timbul ulkus peptik.

f.- Bensbromaron, merupakan kelompok obat terbaru. Obat ini menghambat penyerapan kembali asam urat pada bagian proksimal tubulus renalis. Memiliki masa kerja yang panjang sehingga cukup diberikan satu kali sehari.

g.- Azopropazon, juga memiliki efek antiinflamasi.