Universit degli Studi di Catania Dipartimento di Specialit Medico-Chirurgiche Sezione di Ortopedia e Traumatologia Direttore: Prof. G. Sessa P.O. V. Emanuele - Catania

Le pi comuni patologie del ginocchio

G. Condorelli

ANATOMIA DEL GINOCCHIO

FEMORO-TIBIALE

FEMORO-ROTULEA

MENISCHI

ESTERNO

INTERNO INTERNOCorno anteriore

Corpo

ESTERNOCorno posteriore

VascolarizzazioneZona red-red

Zona red-white Zona white

STRUTTURE CAPSULO-LEGAMENTOSE

CAPSULA

avvolge a manicotto larticolazione del ginocchio

LEGAMENTI DI RINFORZO

leg. collaterali mediale e laterale

leg. crociati anteriore e posteriore

LEGAMENTI DI RINFORZOLEG. COLLATERALE MEDIALE

Si estende dal tubercolo posto sul condilo mediale femorale al condilo mediale tibiale. Rinforza la capsula sul lato mediale

LEGAMENTI DI RINFORZOLEG. COLLATERALE LATERALE

Si estende da un tubercolo del condilo laterale alla testa del perone

LEGAMENTI DI RINFORZO

LCASi inserisce alla tibia davanti alleminenza intercondiloidea e decorre in senso anteroposteriore inserendosi al femore sulla faccia mediale del condilo laterale.

LEGAMENTI DI RINFORZO

LCPSi inserisce alla tibia dietro alleminenza intercondiloidea e decorre in senso posteroanteriore inserendosi al femore sulla faccia laterale del condilo mediale.

Patologie ad alta incidenzaPatologie Traumatiche Lesioni capsulo-legamentose Lesioni meniscali

Patologie degenerative Artrosi

Lesioni capsulo-legamentose sempliciAnatomia Patologica

Lesioni legamento collaterale mediale

Lesioni legamento crociato anterioreLesioni legamento crociato posteriore

LESIONI del Legamento collaterale mediale

Lesione del legamento collaterale medialePossono essere lesioni isolate

Importante una valutazione globale del sistema capsulo legamentosoStress in valgo con instabilit rotatoria e aumento del carico sul LCA con rischio aumentato di rottura

Diagnosi clinica strumentale Anamnesi

Esame obiettivoEsami strumentali

Esame obiettivo generale Ispezione con ricerca di ecchimosi o ematoma evidenti Edema dei tessuti molli extraarticolare Palpazione per valutazione della sede del danno Positivit ai test specifici

Lesione del LCMClassificazione in base allo stress in valgo:

Grado I:Grado II:

Apertura da 0 a 5mmApertura da 5 a 10mm

Grado III:

Apertura oltre i 10mm

Lesione del LCMOpzioni terapeuticheGrado I e II:Trattamento incruento con tutore Carico progressivo Potenziamento muscolare

Lesione del LCM Opzioni terapeuticheGrado III:Fetto, Marshall: Warrem: trattamento conservativo ricostruzione chirurgica associata al pivot centrale Shelbourne, Porter: ricostruzione del solo LCA Hughston: ricostruzione chirurgica in acuto ODonoghue: ricostruzione chirurgica in subacuto

LESIONI del L.C.A.

Lesione del LCAPi frequente nella 2/3 decade di vita M:F = 2:1 Et media pz. sportivi 25,5 aa Et media pz. non sportivi 37,5 aa

Diagnostica

AnamnesiEsame obiettivo

Imaging strumentale

Anamnesi Modalit di insorgenza del dolore Storia clinica dellevento traumatico Sensazione di un crack al momento del trauma Attivit Et Caratteristiche fisiche del paziente

Sintomatologia Dolore (in acuto) Gonfiore (in acuto) Sensazione di instabilit Positivit ai test di instabilit

Tests specifici di insufficienza legamentosaTESTS STATICI: TESTS DINAMICI:

Cassetto anteriore Lackman

Pivot-shift

Diagnosi strumentale Radiografia RMN

LESIONI L.C.A.

Necessit di ricostruzione

Chi ricostruire ?

EtNon pi un fattore discriminativo sullopportunit di trattamento

Over 40Non differenze significative fra pazienti giovani e pazienti con lesioni isolate over 40R. Viola et al., ESSKA 1999

AdolescentiLa lesione del LCA rara 3% (Shelbourne)

Solitamente la lesione una avulsione della spina tibiale

Obiettivi della chirurgia Ridare stabilit normale Permettere la pratica sportiva Correggere la lassit anteriore per prevenire lesioni meniscali e levoluzione verso lartrosi

Come ricostruire ?Il LCA difficilmente riproducibile nelle sue complesse ed originali propriet strutturali e meccaniche

Tipi di trapiantoArtificiali

Biologici Autologhi Omologhi

BiologiciRotuleo Quadricipitale Semitendinoso - gracile

Allograft Tendine rotuleo Tendine di achille Gracile e Semitendinoso Fascia lata

Tecniche di ricostruzioneLCA Singolo Fascio6 tra gli interventi pi eseguiti in Ortopedia Dall85 al 90 % di buoni risultati in letteratura

2003 American Board of Orthopaedic Surgery

La ricostruzione a singolo fascio non pu ridare la fisiologica cinematica

ACL single bundle recon. vs anatomic ACLrecon. (Yagi et al 2002) A comparison of a lateral and anatomical femoral tunnel placement (Yamamoto, Woo, et al 2004) Abnormal rotational knee motion during running after ACL reconstruction (Tashman et al 2004) Double bundle ACL recon. better able to restore rotational stability and abolish pivot shift (Lie, Amis, 2005)

Ristabilisce la normale anatomia del legamento crociato anteriore

AM PL

Il doppio fascio migliora le percentuali di successo

?

CHRISTOPHER D. HARNER, M.D. Medical Director GARY G. POEHLING, M.D. Editor-in-Chief

Ristabilisce la normale anatomia del legamento crociato anteriore

Studi anatomici ci hanno permesso di approfondire le lesioni isolate dei singoli fasci

Freddie H. Fu, MD, DSc (Hon), DPs (Hon) Marvin Y. Lo, MD Margaret S. Lo, MD Mathew W. Pombo, MD Rebecca Singleton, PA-C

University of Pittsburgh, Department of Orthopaedic Surgery

LESIONI del L.C.P.

Lesione del LCPIncidenza in letteratura dal 3% al 37% Spesso la lesione viene sottovalutata Rara la lesione isolata

Diagnosi

AnamnesiEsame obiettivo

Imaging strumentale

Lesione del LCPAnamnesiTrauma sagittale puro diretto posteriormente a livello del III superiore di tibiaMal ricordato levento traumatico

Sintomatologia Dolore retrorotuleo o mediale Gonfiore Vaga sensazione di instabilit strettamente dipendente dal trofismo del quadricipite con scivolamento posteriore Positivit ai test di instabilit

Esame obiettivo generale del ginocchio Presenza di gonfiore e/o tumefazione ROM Eventuale presenza di emartro Presenza di step-off

Tests specifici di insufficienza legamentosaTESTS STATICI: Cassetto posteriore Cassetto posterolaterale Whipple test Valutazione angolo asse femore-piede Test quadricipitale TESTS DINAMICI:

Test posteriore dinamico Reverse pivot shift

Lesione le LCPOpzioni terapeuticheTrattamento conservativoLesione LCP isolata: traslazione posteriore della tibia inferiore a 10 mm Traslazione che diminuisce con il ginocchio in intrarotazione Non associata a compromissione dellLCA

Trattamento chirurgicoIn fase acuta: nelle gravi lesioni associate del LCP e delle strutture periferiche In fase cronica: in quelle isolate con traslazione posteriore superiore ai 10mm o combinate

Lesione le LCPOpzioni terapeuticheTrattamento conservativo Tutore in estensione con sostegno posteriore per 3 settimane Deambulazione assistita con bastoni canadesi per 2 settimane ed inizio potenziamento mirato quadricipite Graduale ripresa con ritorno allo sport in 3 mesi

Lesione le LCPOpzioni terapeuticheTrattamento chirurgico Ricostruzione transtibiale a singolo fascio Ricostruzione transtibiale a doppio fascio Ricostruzione con tecnica INLAY artroscopica e artrotomica

Lesioni meniscali

INCIDENZALesioni menisco mediale

70.5 %Lesioni menisco laterale

29.5 %Christopher C. Kaeding, Angela D. Pedroza B.S., Richard D. Parker M.D., Kurt P. Spindler M.D., Eric C. McCarty M.D., Jack T. Andrish M.D Arthorscopy 2005

DIAGNOSTICAClinica: Dolore Gonfiore Blocco articolare Sensazione di instabilit Rxgrafia RMN

Mc Murray test Appley test Cabot test Finocchietto test Test dinamici

Strumentale:

Riscontri Artroscopici

Menisco integro

Riscontri Artroscopici

Lesione Longitudinale

Riscontri Artroscopici

Flap meniscale

Riscontri Artroscopici

Lesione corno posteriore

Riscontri Artroscopici

Manico di secchia

Funzione dei menischi

Trasmissione del carico femorotibiale

- Riduce gli stress da contatto Il 50% del carico in estensione - L85% a ginocchio flesso a 90AHMED AM, BURKE DL J. BIOMECH. ENG 1983

Funzione dei menischi Dopo meniscectomia la superficie di

contatto diminuisce del 50% In modo proporzionale aumenta la pressione per unit di superficie

Shrive NG, OConnor JJ, Goodfellow JW CORR 1978

Funzione dei menischiAssorbimento degli shocks La meniscectomia riduce del 20% la capacit ammortizzatrice Questa riduzione contribuisce alla degenerazione articolare

Funzione dei menischiStabilizzazione del ginocchio La meniscectomia mediale aumenta lalassit soprattutto nel ACL deficent knee(Levy et coll. JBJS 1982)

ACL deficent knee

I menischi accompagnano i movimentidi scivolamento durante la flessione (Markolf e coll. JBJS 1984)

Funzione dei menischiPropriocezione

Il corno anteriore e posteriore sono ricchi di terminazione nervose tipo I e II

Wilson AS e coll: Anat.Rec. 1969

Conoscenze sul menisco1883 1936 1948Thomas Annandale prima sutura meniscale King dimostrava evoluzione degenerativa dopo meniscectomia nel cane Fairbank dimostrava alterazioni radiografiche dopo meniscectomia inutili e quindi passibili di exeresi Meniscectomie Totali

1950-1970 I menischi venivano considerate delle appendici

1980

Si comprende limportanza dei menischi ed inizia il concetto di conservazione meniscale

Il risparmio del menisco include:Atteggiamento conservativo

Lesioni meniscali in soggetti non attivi o asintomatiche

Meniscectomie selettive

per preservare quanto pi tessuto possibile in lesioni instabili non suturabili per la configurazione o la localizzaione

Suture meniscali

Ogni possibile lesione riparabile

Obiettivi del trattamentoPreserva quanto pi tessuto meniscale funzionale diminuendo la sintomatologia data dalla lesione

TrattamentoCosa dobbiamo valutare? Generali Specifiche

Et < 45 Deviazioni assiali

Lesioni recenti Tipo di lesione

Outerbridge < II Buon livello di attivit Ginocchio stabile

Posizione della lesione Ampienza

OPZIONI TERAPEUTICHEMeniscectomia totale Meniscectomia selettiva Suture meniscali Protesi meniscali Trapianti meniscali

OPZIONI TERAPEUTICHEMeniscectomia...La resezione del menisco selettiva mediale aumenta la pressione da contatto sulla cartilagine di oltre il 350%BARATZ ME, FU FH AM.J.SPORTS.MED 1986

MODIFICAZIONI ARTICOLARI (1) Squadramento della sup. condiloidea

(2) Riduzione dello spazio articolare(3) Osteofitosi

OPZIONI TERAPEUTICHE

Meniscectomia selettiva

Meniscectomia ultra selettiva mirata al risparmio della pi Lesioni Degenerative ampia superficie meniscale

Lesioni Traumatiche

OPZIONI TERAPEUTICHESuture meniscali Ogni lesione riparabile!!!

Guarigione del menisco

VascolarizzazioneE garantita dalle arterie genicolate superiore ed inferiore, mediale e laterale Nelladulto limitata al 20-30% nella zona periferica del menisco

Red Zone

White - Red Zone

White Zone

Tecniche di sutura

ApertaOutside in Inside out All inside

ApertaIndicazioni:

Tecniche di sutura

Diventano sempre meno comuni

Lesione capsulo-legamentose complesse Fratture complesse del piatto tibiale

Inside - outUtilizzo di uno strumentario specifico

Tecniche di sutura

Necessitano di una mini incisione posterolaterale o posteromediale

Outside - inSutura del corno anteriore

Tecniche di sutura

All insideSutura a gancioT-fix

Tecniche di sutura

Frecce meniscaliFast-fix Rapidloc

ArtrosiLa cartilagine articolare rappresenta un mirabile esempio di tessuto altamente specializzato

E una variante di tipo ialino del tessuto connettivoLe lesioni della cartilagine non guariscono a causa della carenza vascolare

ARTROSI MECCANICADisplasia Turbe statiche Sovraccarico

-Disassamenti-

-Ponderale-Professionale-Sportivo-

Incongruenza superficie portante

-Squilibri-InstabilitIPERPRESSIONE

CARTILAGINE SANA

CONDROSI

ARTROSI

ArtrosiLa popolazione si divide in 2 gruppi:

Chi ne affetto Chi ne sar affetto

ArtrosiSta aumentando sempre pi nei soggetti giovani attivi specialmente a seguito di eventi traumatici e lesioni legamentose

Artrosi

Molteplici possibilit terapeuticheTrattamenti incruentiSostituzione protesica totale

Molteplici possibilit terapeutichePazienti anziani

Artrosi

Pazienti giovani (40 60 aa)

Sostituzione protesica totale

OsteoartrosiQuadro clinico varioda mono a tri-compartimentale Agli inizi degli anni 60-70, il dolore era la principale indicazione per essere sottoposti ad intervento protesicoInstr Course Lect. 2005;54:251-9. Surgical treatment of the middle-aged patient with arthritic knees. Pagnano MW, Clarke HD, Jacosfsky DJ, Amendola A, Repicci JA

Nellultimo decennio meno tolleranza nei confronti delle limitazioni del movimento

Migliorare la funzionalit articolare

Aspettative del Paziente Desiderio di continuare attivit quotidiane senza limitazioni Possibilit di riprendere stile di vita pi dinamico

Genesi delle false illusioni Internet Televisioni Pubblicit Documentari Riviste

Opzioni di trattamento consevativo

Terapia con FANS Terapia infiltrativa Terapia riabilitativa

Integratori Condroprotettori Agopuntura Tutori di scarico Rialzi plantari

Opzioni di trattamento consevativoTerapia riabilitativa innumerevoli gli studi che dimostrano un miglioramento clinico legato allesercizio e al potenziamento muscolare Brian T. Feeley, MD, et al. Management of Osteoarthritis of the Knee in an Active Patient. In Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. July 2010. Vol. 18. No. 7. Pp. 406-416

Terapia riabilitativa Interruzione attivit - - - - - > Ritorno sintomi soluzioni temporanee per un problema cronicoBrian T. Feeley, MD, et al. Management of Osteoarthritis of the Knee in an Active Patient. In Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. July 2010. Vol. 18. No. 7. Pp. 406-416

Opzioni di trattamento consevativo

Opzioni di trattamento consevativoTerapia infiltrativa Cortisonici Acido Ialuronico a basso PM Acido Ialuronico ad alto PMBrian T. Feeley, MD, et al. Management of Osteoarthritis of the Knee in an Active Patient. In Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. July 2010. Vol. 18. No. 7. Pp. 406-416

Integratori Condroprotettori Agopuntura controversi da molti autori, poche condroindicazioniIn una terapia individuale IMPORTANTISSIMO il desiderio del pz Mai negare la possibilit di utilizzo di terapie alternativeBrian T. Feeley, MD, et al. Management of Osteoarthritis of the Knee in an Active Patient. In Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. July 2010. Vol. 18. No. 7. Pp. 406-416

Tutori di scarico Rialzi plantari

Accorgimenti biomeccanici validi per brevi periodi Possono allontanare lintervento

comunque necessario

Brian T. Feeley, MD, et al. Management of Osteoarthritis of the Knee in an Active Patient. In Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. July 2010. Vol. 18. No. 7. Pp. 406-416

Opzioni di trattamento chirurgico Debridement artroscopico Osteotomia correttiva Protesi monocompartimentale Protesi totale

Opzioni di trattamento chirurgicoDebridement artroscopico Migliori risultati in pazienti con sintomatologia legata a fattori meccanici (Osteofita anteriore)

Opzioni di trattamento losteotomia correttima e la protesi monocompartimentale, portano miglioramenti duraturi nel tempo che permettono uno stile di vita dinamicoD

Brian T. Feeley, MD, et al. Management of Osteoarthritis of the Knee in an Active Patient. In Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. July 2010. Vol. 18. No. 7. Pp. 406-416

ProtesizzazioneProtesi totale di ginocchioE una procedura con elevatissime percentuali di successo

Sebbene il livello agonistico dopo una protesi non potr essere al massimo, i pazienti possomo mantenere uno stile di vita dinamico

J Am Acad Orthop Surg. 1999 Nov-Dec;7(6):389-402. Degenerative arthritis of the knee in active patients: evaluation and management. Cole BJ, Hharner CD Orthopaedic Surgery, Rush Medical College, Chicago, IL, USA

Grazie per la cortese attenzione