PATOLOGIE CHIRURGICALA PLEURALA

A. Pleureziile purulente nespecifice

Tabloul clinic: dispneea, febra, tusea si durerea toracica. Examenul obiectiv releva un pacient anxios, cu facies toxic, tahicardic si tahipneic. Se constata reducerea excursiilor toracice. Percutia provoaca durere si se constata matitate si reducerea murmurului vezicular. In faza cronica se constata degete hipocratice, retractia peretelui toracic.

Investigatii paraclinice• Radiografia toracica • Tomografia computerizata • Echografia • Toracenteza permite stabilirea diagnosticului de certitudine si ghideaza

tratamentul. Lichidul pleural recoltat este supus unor examinari laborioase:- examenul macroscopic: aspectul (lichid galbui, filant, tulbure sau franc purulent), mirosul (putrid, fetid, sau fara miros), consistrenta (lichidiana sau puroi gros)- examinarea microscopica: frotiu Gram, Ziehl-Neelsen si insamantari pe medii de cultura- formula leucocitara (predominenta polimorfonuclearelor)- examen citologic- glicopleuria (concentratii sub 60 mg% in pleureziile tuberculoase, dar si in cele parapneumonice)- LDH (indicator important al gradului de inflamatie pleurala)- pH-ul lichidului pleural (valori sub 7,20 apar in pleurezia parapneuminica si cea tuberculoasa, iar sub 7,00 semneaza transformarea pleureziei in empiem)

Diagnosticul stadialStadiul I (exudativ) se caracterizeaza prin:

- clinic: febra, stare generala alterata, semne si simptome locale discrete- radiologic: voalare sau opacifiere discreta a sinusului costodiafragmatic- toracenteza: exudat pleural limpede, galbui sau opalescent- determinari din lichidul pleural: leucocite sub 500/microl, pH peste 7,3. LDH sub 1000 UI/l, glicopleurie normala, lichid steril

Stadiul II (fibrinopurulent) se caracterizeaza prin:- clinic: pe primul plan simptomele si semnele locale (durere toracica, dispnee, tuse, matitate la percutie, diminuarea murmurului vezicular)- radiologic si CT: opacitatea lichidiana caracteristica- toracenteza: lichid purulent sau puroi franc, urat mirositor- determinari din lichidul pleural: numarul de leucocite peste 500/μl, densitatea lichidului pleural peste 1018, proteinele peste 2,5 g/dl, pH sub 7,2. LDH peste 1000 UI/l, identificarea germenilor pe frotiu

1

Stadiul III (de organizare)- clinic: simptomele si semnele se amelioreaza- radiologic si CT: opacitatea lichidiana inchistata, cu pereti grosi, anfractuosi, retractie perete toracic, triangularizare arcuri costale, pahipleurita masiva, incarcerarea pulmonului- toracenteza: lichid purulent sau puroi franc, urat mirositor - determinari din lichidul pleural: numarul de leucocite peste 1.500/μl, densitatea lichidului pleural peste 1018, proteinele peste 3,00 g/dl, pH sub 7,oo. LDH peste 1000 UI/l, glicopleurie sub 40 mg%, identificarea germenilor pe frotiu

Tratamenta. Antibioterapia

Se recomanda recoltarea de lichid pleural perntru efectuarea de frotiuri, culturi si antibiograma.

Alegerea antibioticului este dictata de antecedentele bolii, cat si de aspectul la coloratia Gram. Astfel, in infectiile dobandite in mediul extraspitalicesc, in cazul bacteriilor Gram pozitive sau negative se recomanda administrarea unei cefalosporine din generatia a III-a, sau a unei chinolone, iar in cazul suspiciunii de infectie anaeroba se recomanda Clindamicina. In cazul infectiilor intraspitalicesti, pentru Stafilococul aureus se administreaza Oxacilina sau Vancomicina, iar pentru germenii Gram negativi se recomanda Ciprofloxacin si Gentamicin sau Imipenem. Pentru Klebsiella rezultate bune s-au obtinut cu cefalosporine sau Piperacilina In cazul suspiciunii de infectie anaeoba se recomanda Amoxcicilin/clavulanate sau Clindamicina. b. Toracocenteza

Se face in anestezie locala, cu un ac suficient de gros. In faza acuta a bolii (stadiul I), cand lichidul este clar si nu exista loculatii, putand fi aspirat in intregime, poate controla evolutia bolii.

Se impune examinarea radiologica a toracelui la 24 de ore de la toracenteza. Refacerea lichidului este o indicatie pentru repetarea toracentezei.c. Pleurotomia minima este frecvent primul pas chirurgical in tratamentul empiemului plreural. Consta in introducerea unui tub de drenaj in cavitatea pleurala, prin spatiul intercostal. Tubul va fi racordat la un borcan tip Beclere sau la o baterie de aspiratie pleurala. Pleurotomia minima este indicata in urmatoarele circumstante:

- lichid pleural franc purulent, - frotiu direct pozitiv pentru germeni Gram pozitivi sau negativi, - gliocopleuria sub 50 mg%, - pH-ul lichidului plreural sub 7,00 si - LDH pleural peste 1000 UI/l.

In pleurezia marii cavitati, pleurotomia se efectueaza pe linia axilara medie in spatiul V-VI i.c, iar in colectiile inchistate se executa dupa reperajul radiologic, echografic sau CT. Cu indicatie si o tehnica corecte, se pot obtine vindecari in peste 90 % din cazuri.d. Pleurotomia cu rezectie de coasta

Este indicata in stadiul III, de cronicizare (retractia si ingustarea spatiilor intercostale nu permit pleurotomia minima). Se efectueaza rezectia subperiostala a unei coaste.

2

e. Drenajul deschis al toraceluiSe recomanda in situatiile in care persista o punga pleurala mica, dupa consolidarea

simfizei pleurale (peste 3 saptamani de la pleurotomie). Tubul de drenaj pleural este sectionat la 2 cm de tegument, fixat si lasat liber in pansament. Treptat tubul va fi extras, pana la comblarea completa a cavitatii.f. Enzimele fibrinolitice

Se recomanda in situatiile in care exista multiple cloazonari, separate de pereti de fibrina si ingrosari pleurale. In aceste situatii, simplul drenaj pleural este ineficient. Rata de succes prin terapia fibrinolitica este de aproape 90 %. Se utilizeaza fie streptokinaza, fie urokinaza. Urokinaza nu produce efectele adverse ale streptokinazei (febra, soc anafilactic).g. Chirurgia toracica video-asistata

Si-a dovedit eficienta in primele 3 saptamani de evolutie a bolii. Rezultatele sunt excelente in primele doua stadii. Permite vizualizarea completa a cavitatii pleurale si a pulmonului adiacent, indepartarea depozitelor de fibrina, evacuarea cloazonarilor. Interventia chirurgicala este bine suportata de pacient si permite scurtarea spitalizarii si reducerea cheltuielilor.h. Toracotomia si decorticarea precoce (“early thoracotomy”)

Are aceleasi indicatii, fiind o alternativa la chirurgia video-asistata, in absenta echipamentului specializat. Se recomanda toracotomia daca pleurotomia este ineficienta intr-un interval de 2-3 zile, mai ales daca persista starea toxico-septica. i. Decorticarea pleuropulmonara

Are ca scop desfiintarea pungii pleurale prin aducerea plamanului la perete. Acest tel este realizat prin inlaturarea pahipleuritei viscerale si/sau a celei parietale. Cea mai utilizata tehnica este decorticarea Frazer-Gurd (extirparea pahipleuritei viscerale si parietale).

Este o interventie chirurgicala majora, laborioasa si nu poate fi efectuata daca pulmonul subiacent nu are parenchim normal si arbore bronsic liber care sa asigure o reexpansionare optima. Uneori se asociaza cu rezectia pulmonara si/sau cu toracoplastia. Este important de stiut ca indicatia optima pentru decorticare este la minim 3 luni de la debutul pleureziei purulente.j. Toracoplastia

Are ca scop desfiintarea pungii pleurale prin aducerea peretelui toracic la plaman. Este o interventie chirurgicala mai putin laborioasa decat decorticarea, dar este mutilanta si duce la alterari ale dinamicii cutiei toracice si sechele. Este indicata la pacienti tarati, varstnici ce nu suporta o toracotomie.

In prezent se recomanda toracoplastia topografica (tip Andrews), ce consta in rezectii costale topografice, proiectate la nivelul pungii de puroi.k. Transpozitia musculara intratoracica

La nivelul peretelui toracic exista mai multe mase musculare ce pot fi utilizate cu succes: marele dorsal, marele pectoral, marele dintat. Dreptul abdominal si lamboul de mare epiploon reprezinta alte optiuni, ce intra in discutie in functie de topografia pungii. In prezent aceasta tehnica chirurgicala este recomandata in special in empiemele postoperatorii (postrezectionale).l. Fereastra toracica (Eloesser)

Se efectueaza la pacienti tarati, instabili si consta in practicarea unei feretre la nivelul peretelui toracic (pe 2 arcuri costale) cu sutura tegumentului la pahipleura parietala.

3

B. Pleureziile tuberculoase

Empiemul pleural TBCRezulta prin reactivarea pleurala a tuberculozei, in cadrul TBC pulmonare secundare,

mai ales la pacientii la care tratamentul tuberculostatic nu a fost corect condus, sau care nu au efectuat acest tratament.. Daca se constituie fistula bronho-pleurala, spatiul pleural este invadat de flora microbiana nespecifica, rezultand un empiem mixt.

Diagnosticul de empiem tuberculos este destul de usor de pus la pacientii cu antecedente de tuberculoza. Subfebrilitatea, starea generala alterata, dispneea progresiva, durerea toracica sunt simptomele ce ne orienteaza. Tusea cu sputa abundenta purulenta marcheaza aparitia fistulei bronho-pleurale.

Radiografia toracica evidentiaza opacitatea lichidiana pleurala, sau nivelul hidro-aeric. Se pot observa calcificari. Toracenteza extrage lichid purulent (ce poate sa fie nemirositor in formele pure). Toracenteza se poate efectua cu dificultate in formele anatomo-clinice cu calcificari.

O data ce diagnosticul a fost stabilit se impune pleurotomia simpla sau cu rezectie de coasta (in cazurile hipercronice). Dupa evacuarea puroiului, se procedeaza la spalaturi locale cu antibiotice si tuberculostatice pentru sterilizarea cavitatii. Pentru desfiintarea pungii pleurale se impun procedee chirurgicale de tipul decorticarii pleuropulmonare sau, mai frecvent, toracoplastiei, transpozitiei intratoracice de muschi sau ferestrei toracice. Acest fapt se explica prin frecventa calcificarilor extensive la nivelul pahipleurei parietale si a afectarii concomitente a parenchimului pulmonar.

4