1. Hugues Le Gac de LansalutNP 101 6441Patologa Tiroidea

2. 2 Glndula Tiroidea : recuerdoLocalizacin : abajo nuez de Adn, junto alcartlago tiroides y sobre la trqueaComposicin : 2 lbulos en forma de mariposaa ambos lados de la trquea.15 a 30g.Funcin : glndula neuroendocrina. regulametabolismo del cuerpo, produce protenas yregula sensibilidad del cuerpo a otrashormonas.Papel llave en produccin de T3 y T4.Papel H T3/T4 y calcitonina, necesidad delyodo. regulan metabolismo basal y crecimiento,homeostasis calcio, termognesis, efectossobre todo tejido, SNC y organognesis. 3. Patologia Tiroidea3I. Clasificacion y Evaluacion de la funcion tiroideaA. Clasificacion de la patologia tiroideaB. Evaluacion funcion tiroidea con pruebas de laboratorio1. Tirotropina serica2. T4/T3 en suero3. T4/T3 libresII. Anticuerpos antitiroideos y tiroglobulinaIII. Imagen en tiroides : ultrasonografia, gammagrafia, TAC yPETIV. Puncion Aspiracion de tiroides 4. 4I.A. Clasificacion Patologia TiroideaHipertiroiddea, hipotiroidea, tumor benigna, maligna1. sntomas derivados de la exposicin de tejidosperifricos a c elevadas de hormonas tiroideas : Hipertiroidea(Enf de Graves, bocio)2. Complicaciones tpicas de forma especfica de hipertiroidismo( Exoftalmia en Enf de Graves)3. Sntomas de deficiencia de hormona tirdoidea : Hipotiroidismo(tiroides crnica AutoInm, bocio)4. Aumento tamao Gl : bocio (Difuso/nodular)Lesiones neoplasicas nicas o mltiples, palpables o NO.5. Alteraciones niveles H tiroides( calcitonina, T3 y T4 TSH = tirotropina, hormona estimulante de la tiroides, producidapor la hipfisis)T3 : triodotironina (produccin directa solo 10-20%). Obtenida por mayor parte porconversin de T4 en el hgado y intestino.T4 : tiroxina, la ms importante 5. I.B. Evaluacion funcion tiroidea con pruebasde Laboratorio :51. Tirotropina SricaEn presencia de una fcn hipotalamica-hipofisiaria normal, existe unacorrelacin inversa entre los niveles de T4L(libre) y TSH(Tirotropina).- Los cambios en los niveles de T4T, como consecuencia dealteraciones en los niveles de TBG o de frmacos que compitencon la T4 por su unin a la TBG, no afectan a los niveles deTSH.- Al contrario, la hipfisis es extraordinariamente sensible a mnimosaumentos o descensos en las concentraciones de horonas tiroideas,respondiendo con cambios de TSH. 6. 6 7. 7 Los niveles de TSH estn aumentados en el hipotiroidismoy bajos en la tirotoxicosis. Por ello, en ausencia de patologa hipotlamo-hipofisaria, la TSH esun marcador muy fiable de la funcin tiroidea. La deteccin de niveles de TSH por debajo de lo normal es muyimportante para detectar el hipotiroidismo leve, ya que se asocia enlos ancianos con un mayor riesgo de fibrilacin auricular. Dependiendo de laboratorio, el rango inferior de la normalidad para laTSH es de 0.4-0.5 mU/l por un rango superior de 4.0-5.0 mU/l. No obstante, el valor medio de TSH por individuossanos , sin anticuerpos anti tiroideos detectables sesita en 1.0-1.5 mU/l por un lmite superior a 2.5mU/l. 8. 1. Tirotropina Serica (2)8 Sensibilidad clnica, capacidad de discriminar el eutiroidismo y hipyertiroidismo. Elsolapamiento entre valores de TSH de pacientes hipertiroideos y eutiroideos debe serinferior de 5%, 1% ideal. La SF se define como el valor de TSH que se asocia con un coeficiente de variacindel 20% a lo largo de diferentes determinaciones durante un periodo de 6 a 8semanas.Mtodos : 1a generacin, radioinmunoensayos (RIA) SF 1-2mU/l 2a generacion,ensayos inmunoradiometricos (IRMA) SF 0.1-0.2mU/l (10x) 3a G, ms usadosinmunofluorescencia (IFMA)quimioluminiscencia (ICMA)Bioluminiscencia (IBMA) 4a G : han permitido aumentar todava el rango entre lmite inferior de normalidad yel lmite de sensibilidad SF 0.005 - 0.001 mU/lSF 0.01-0.02mU/l. (automatizado) 9. I.B.2 : T4 y T3 en suero9 99.97% de la T4 circulante va unida a protenas : TBG,TBPA o Album. T3 tambin aunque menos : 99.7% Mas fcil medir la c total de hormonas tiroideas (rangonanomolar) que la c de hormonas libre (T4L+T3L, rangopicomoles) Los niveles de normalidades varan entre loslaboratorios pero habitualmente son : - 5-12 g/dlpara la T4T- 60-180 ng/dl para la T3T determinacin de c con ELISA o inM-ensayos defluorescencia de 3G C T3T-T4T en tirotoxicosis y en el hipotiroidismo,al contrario de la TSH srica. 10. I.B.2 : T4 y T3 en suero (2)10 /! el aumento de TBG puede ser congenial tambin peroraro Tanto en la tirotoxicosis como en el hipotiroidismo, elcociente T3T/T4T esta aumentado respecto a losindividuos eutiroideos debido a un de la T3T en la tirotoxicosis y a una menordisminucin de esa frente al T4T en el hipertiroidismo. determinacin de T3T ms sensible por el diagnostico dehiperT. determinacin de T4T ms sensible para el diagnostico de laHipoT.o Eso no es verdad a 100%. A veces no se mantiene la proporcin entre losniveles de T3T y T4T, o incluso se modifican en el sentido contrario (T3-toxicosis)o causa + frec de discordancia es un descenso selectivo de la T3T como 11. I.B.3 T4 libre y T3 libre11 La FL de las H es la que tiene actividad biolgica, alinteraccionar al nivel intracelular con los receptoresnucleares. Esta supone en realidad una mnima partede la C tot de hormonas 0.02% de T4L y el 0.2% por la T3L El inters de su determinacin radica en que tienen unamayor correlacin con los efectos fisiolgicos de lahormona y que sus niveles no se ven afectados oenfermedades o frmacos que alteran las c deprotenas ligadoras, o la unin de esas a la T3 y T4. Con pocas excepciones, los niveles de T4L y T3Lestn aumentados en la tirotoxicosis, disminuidosen el hipoT y normales en el euT, incluso en 12. I.B.3 T4 libre y T3 libre12 Pueden encontrarse aumentados los niveles de T4L/T3Len pacientes de con resistencia a hormonas tiroideas . Poreste motivo la mayora de los laboratorios usan kitscomerciales que permiten estimar la concentracin de T4Launque no la miden directamente. Existe por T3L pero nousado. La determinacin de los niveles de T4L-T3L estcnicamente sper compleja y es de alto precio. Losmtodos de referencia constan de una 1era fase deseparacin fsica de ambas fracciones (L y unida a pz ) porultrafiltracin.La 2nd fase necesita un inmunoensayo de muy altasensibilidad para detectar las C de T4L (rango depicomoles) comparado con la C tot en nanomoles 13. 13Puntos Claves :- Pruebas funcin tiroidea : tirotropina srica [TSH-hipfisis](3G, S hipertiroidismo causa iM-EdG)- Pruebas imagen tiroidea :- Ecografia tiroidea (mtodo de eleccin)- Puncin - aspiracin por diferenciacin de lapatogenicidad de tumores- gammagrafa tiroidea en procesos autoinmune- TAC y RMN Rx de eleccin para evaluacin bocio 14. II. Anticuerpos antitiroideos y Tiroglobulina (Tg)141. Anticuerpos antiperoxidasa tiroidea2. Anticuerpos anti-tiroglobulina3. Anticuerpos anti-receptor de TSH (tirotropina)4. Tiroglobulina serica (TBG) 15. 151. Anticuerpos antiperoxidasa tiroidea- El principal antgeno es la enzima peroxidasalocalizada en los folculos tiroideos.- los TPO-ab actan como agente citotoxicos en elproceso destructivo de la glndula, tpico de latiroiditis autoInM.- Hasta 10% de pacientes euT pueden ser positivos aestos AC.- Presencia en ind sanos pueden reflejar presencia deenf tiroidea autoInm subClinica. Sera un FdR pordesarrollar hipoT primario.- En las mujeres en edad reproductora se ha asociadoa un R de infertilidad, aborto, muerte fetal, preeclampsia, parto pretermino, tiroides postparto ydepresin. 16. 162. Anticuerpos anti-tiroglobulina- Fueron los 1er AutoAC tiroideos identificados en las enftiroideas autoInM, en las que se asocian a presencia deTPO-ab.- se determinan por ELISA o ensayos de 3G dequimioluminiscencia- son + en 60% T de Hashimoto (hipoT) y 30% enf deGraves (hiperT)- en ind normales euT pueden ser positivos hasta un 10%y solamente en 3% de ellos en ausencia de TPO-ab ycon funcion tiroidea normal.- Su principal aplicacion cinica esta en el seguimiento delcarcinoma diferenciado de tiroides- La presencia de Tg-Ab interfiere la determinacion de la 17. 173. Anticuerpos anti-receptor de TSH (tirotropina)- Son Ac dirigidos contra el dominio extracel del receptor deTSH- Existen 2 clases de TR-Ab en las enf T autoInM : losestimulantes TS-Ab que causan el hiperT de la enf de Graves ylos inhibidores (TB-Ab) que bloquean la unin de TSH a sureceptor. Se encuentran de forma aislada o combinada, hasta95% en enf de Graves, y son ms especficos que los TPO-Ab.- las C relativas de las 2 clases de TR-Ab pueden modular laseveridad del hipertiroidismo (= tirotox, enf de Graves)- determinacin de utilidad en el DD de hiperT sin otros datos deenf de Graves (oftalmopatia, hemopata), para estimar el R derecidiva o remisin de la enf de Graves tratada con antitiroideos, predecir el riesgo de disfuncin tiroidea neonatal..- Determinacin por Ensayos de radiorreceptor, detectan las 2clases de Adjuntos, tanto los TS-Ab como TB-Ab. 18. 184. Tiroglobulina seria- La Tg es una glucopz compuesta de 2 subUn idnticasunidas de forma no covalente. Constituye la proHormonade la T4 y T3, y por tanto tambin sintetizada por lasclulas tiroideas foliculares y cosecretada junto con ellasa la circulacin general.- La determinacin de Tg en suero proporcionainformacin acerca de la presencia o ausencia de tej Tnormal o neoplasico.- Por este motivo su aplicacin clnica principal es deservir como marcador tumoral en el seguimiento depacientes con carcinoma diferenciado tiroideo (Papilar ofolicular) tras la tiroidectoma.- La Tg es secretada tanto por las c T normales como 19. 194. Tiroglobulina srica- La secrecin de Tg est regulada por la TSH, por lo queexiste una correlacin positiva entre ambas.- Niveles altos de Tg reflejan aumento de la actividadsecretora por estimulacin tiroidea o dao del tejido T.- Niveles extremadamente altos de Tg son tpicos del cncerpapilar o folicular metastasico.- Cuando no existe tej T => niveles de Tg son bajos oindetectables, as como durante la administracin dehormona tiroidea a dosis supresoras de la TSH. 20. III. Metodos de imagen tiroidea201. Ecografa tiroidea : Ultrasonografia2. Gammagrafa tiroidea3. Tomografa axial computarizada yTomografa por emisin de protones 21. III.1. Ecografia tiroidea : Ultrasonografia21 En el momento actual es la tcnica de imagen ms usada paraobtener informacin anatoma del tiroides ( existencia, numero,localizacin..) sus ventajas incluyen una alta sensibilidad, ausencia deradiaciones ionizantes y un precio asequible. Sus lmites son su baja especificidad (no buena correlacinentre hallazgos histopatolgicos, y la alta variabilidadinterobservador para determinar cambios en el tamao de losndulos tiroideos. sus aplicaciones incluyen : comprobar el numero y tamao delos ndulos, distinguir el tipo de ndulo, buscar ndulos nopalpables, detectar recidivas cervicales en tiroidectomizados odirigir y aumentar la sensibilidad de la Puncin Aspiracin con 22. III.2. Gammagrafia tiroidea22-La gammagrafa proporciona informacin morfofuncional tiroidea, aunquea perdido terreno esos ltimos aos en favo de la ecografa y de laspruebas de laboratorios.-Los isotopos ms usados son el I-123 y especialmente el pertecnetato(99mTc) por su menor dosis de irradiacin corporal y porque permiteimagen 20minutos tras su administracin.- El 131I se utiliza para la realizacin de un rastreo corporal total paradetectar metstasis funcionantes de cncer tiroideo.- La principal utilidad de la gammagrafa tiroidea es el estudio del ndulotiroideo solitario.-Los ndulos pueden clasificarse segn su comportamiento en lagammagrafa en hiperfuncionantes, hipofuncionantes o indeterminados.--La diferenciacin entre benignidad y malignidad no puede deducirse delcomportamiento en la gammagrafa 23. III.3. Tomografia axial computerizada (TAC)y Tomografia por emision de positrones(PET)23 La TAC y RMN son los mtodos radiolgicos de eleccinpara la evaluacin del bocio con crecimiento intratoracico,as como en la evaluacin de masas mediastinicassospechosas de corresponder a un tiroides intratoracico. Proporcionan informacin anatmica precisa del grado deafectacin o desplazamiento de las estructuras vecinas,imprescindible antes de la ciruga. La TAC tambin puede detectar metstasis pulmonares decncer tiroideo, no visible por Rx de trax. TAC y RMN son muy utilizados en la evaluacin de laoftalmopatia de la enf de Graves. 24. III.3. Tomografia axial computerizada (TAC)y Tomografia por emision de positrones(PET)24 La PET con fluorodeoxiglucosa (FDG) esespecialmente til en pacientes con cncerdiferenciado de tiroides y alta sospecha de enfresidual o metastasica. En ellos, adems de localizar la recidiva o metstasis,la PET puede proporcionar informacin pronosticaexistiendo correlacin inversa entre la supervivencia yel ndice glucolitico de las lesiones ms activas. La TAC-PET fusiona las imgenes de la PET con las 25. IV. Puncion Aspiracion detiroides25 26. IV. Puncion Aspiracion de tiroides26 Aunque se han utilizado diferentes mtodos para obtener tejidotiroideo por biopsia, en la actualidad la PAAF es elprocedimiento ms generalizado por la sencillez de la tcnicaque requiere sin embargo una evaluacin citolgica correcta porun citopatologo con experiencia. considerada por muchos como la tcnica mas sensible yespecfica para las lesiones tiroideas con una precisin de95%. Cuando los ndulos no son palpables se asocia aUltrasonografia tiroidea existe n 4 categoras principales citolgicas que se obtienenpor PAAF : No diagnostica (insuficiente tejido por hacer el Dx) Benigna : 70% de las punciones (tiroides crnica leucocitaria deHashimoto, enf de Graves, adenomas coloides o macrofoliculares) 27. 27Gracias por su atencin