patologia nervilor periferici curs

15
Patologia nervilor periferici Termeni Mononeuropatie simpla = lezarea tronculara a unui singur nerv periferic. Mononeuropatie multipla =lezarea tronculara a mai multor nervi periferici,ce poate surveni simultan sau succesiv. Polineuropatie = sindromul neurologic caracterizat prin atingeri bilaterale simetrice ale nervilor periferici indiferent de etiologie. In structura nervilor periferici intra urmatoarele tipuri de fibre: Dupa functie: - fibre motorii - fibre senzitive - fibre vegetative Dupa marime: - mielinizate, cu diametru mare - au functie motorie si senzitiva pentru tact,vibratii si proprioceptie - mielinizate cu diametru mic - au functie senzitiva termoalgica - nemilinizate diametru mic - au functie vegetativa. Tabloul clinic al neuropatiil or periferice Motor : deficit motor,diminuarea sau abolirea ROT,hipotonie,rar fasciculatii,crampe,miochimii. Senzitiv: scaderea simtului vibrator, mioartrokinetic(secundar ataxie), furnicaturi, intepaturi (leziune de fibre groase mielinice) . scaderea sensibilitatii termo-algice, arsura, junghi ( leziune de fb subtiri mielinice ) Vegetativ: hipotensiune,aritmii cardiace,scaderea sudoratiei,impotenta,retentie de urina. Etiologie . 1. Traumatisme 2. Compresiune acuta 3. Compresiune cronica(sindr.de tunel carpian,cubital) 4. Ischemie in colagenoze,diabet. 5. Boli inflamatorii si autoimune. Tipuri de leziuni. Demielinizare segmentara(lezarea invelisului de mielina )-axonul este cruţat,nu se produce denervare,amiotrofie;prognosticul este bun. Lezarea axonala degenerescenta axonala . Tipuri de regenerare Remielinizare segmentara-segmentele remielinizate sunt mai scurte si mai subtiri. Regenerarea axonala- se formeaza fibre mielinice mici si subtiri. Plexul brahial 1.Mononeuropatia de nerv radial.

Upload: geanina-lacramioara

Post on 03-Oct-2015

75 views

Category:

Documents


6 download

DESCRIPTION

Curs neurologie

TRANSCRIPT

Patologia nervilor perifericiTermeniMononeuropatie simpla = lezarea tronculara a unui singur nerv periferic.Mononeuropatie multipla =lezarea tronculara a mai multor nervi periferici,ce poate surveni simultan sau succesiv.Polineuropatie = sindromul neurologic caracterizat prin atingeri bilaterale simetrice ale nervilor periferici indiferent de etiologie. In structura nervilor periferici intra urmatoarele tipuri de fibre: Dupa functie: fibre motorii fibre senzitive fibre vegetative Dupa marime: mielinizate, cu diametru mare - au functie motorie si senzitiva pentru tact,vibratii si proprioceptie mielinizate cu diametru mic - au functie senzitiva termoalgica nemilinizate diametru mic - au functie vegetativa. Tabloul clinic al neuropatiilor periferice Motor : deficit motor,diminuarea sau abolirea ROT,hipotonie,rar fasciculatii,crampe,miochimii. Senzitiv: scaderea simtului vibrator, mioartrokinetic(secundar ataxie), furnicaturi, intepaturi (leziune de fibre groase mielinice) . scaderea sensibilitatii termo-algice, arsura, junghi ( leziune de fb subtiri mielinice ) Vegetativ: hipotensiune,aritmii cardiace,scaderea sudoratiei,impotenta,retentie de urina.Etiologie.1. Traumatisme2. Compresiune acuta3. Compresiune cronica(sindr.de tunel carpian,cubital)4. Ischemie in colagenoze,diabet.5. Boli inflamatorii si autoimune. Tipuri de leziuni. Demielinizare segmentara(lezarea invelisului de mielina )-axonul este cruat,nu se produce denervare,amiotrofie;prognosticul este bun. Lezarea axonala degenerescenta axonala . Tipuri de regenerare Remielinizare segmentara-segmentele remielinizate sunt mai scurte si mai subtiri. Regenerarea axonala- se formeaza fibre mielinice mici si subtiri.Plexul brahial1.Mononeuropatia de nerv radial. Provine din rad C5-C8 din trunchiul secundar posterior al plexului brahial. Parcurge axila in spatele pachetului vasculo-nervos al bratului. Trece prin santul de torsiune al humerusului Trece in loja anterioara a antebratului Se divide la nivelul interliniei articulatiei cotului,intr-o ramura senzitiva si o ramura motorie.Semiologie. Atitudini particulare - mana in gat de lebada datorita deficitului m.extensori ai carpului. Deficit motor-extensia antebratului pe brat(triceps si anconeu) Imposibilitatea extensiei mainii pe antebrat(primul si al doilea radial al carpului) Imposibilitatea extensiei primei falange a degetelor(extensorul comun si propriu) Imposibilitatea abductie si adductiei mainii(lung,scurt extensor radial al carpului) Imposibilitatea supinatiei(scurt,lung supinator) Diminuarea fortei de flexie a antebratului pe brat absenta corzii radialului (brahioradialul) Diminuarea fortei de flexie a degetelor prin lipsa de fixare a mainii,asigurata de contractia antagonista a extensorilor.Teste de obiectivare. La flexia contrarezistenta a antebratului pe brat nu se reliefeaza coarda lungului supinator. Testul salutului militar(mana in gt de lebada) Strngerea pumnului duce la caderea minii in flexie. Absenta evidentierii tendoanelor extensorilor pe fata dorsala a mainii cu degetele rasfirate. Abolirea ROT tricipital C7-8 Abolirea ROT stiloradial C5-6Tulburari de sensibilitate Subiectiv - parestezii pe fata anterioara a antebratului, bratului si mainii. Hipoestezie pe fata dorsala a policelui si in primul spatiu interosos.Tipuri topografice. 1/3 medie a bratului-respecta tricepsul-extensia antebratului pe brat este posibila,ROT tricipital conservat. In 1/3 inferioara a bratului-respecta tricepsul si lungul supinator, prezente ROTtricipital si stiloradial. Leziunea de ram motor sub arcada fibroasa intre capetele scurtului supinator-imposibilitatea extensiei degetelor,fara tulburari de sensibilitate.

2.Nervul median repere anatomice Se formeaza din radacinile C5 - C7, din trunchiul lateral al plexului brahial) si radacinile C8 si T1(trunchiul medial) Actiune motorie: Flexia primelor 3 degete Pronator al mainii Opozitie policeTeste pentru evaluare Mana de predicator Testul gratajului Pensa mediana Teritorii senzitive Tulburari trofice cauzalgieNervul median C6-T1 Naste in portiunea axilara a plexului brahial. Descinde in partea antero-interna a bratului impreuna cu artera humerala,n.cubital,n. brahial cutanat. La nivelul cotului,trece prin santul bicipital intern,coboara sub flexorul superficial al degetelor in regiunea mediana a antebratului patrunzand in mana sub ligamentul anterior al carpului.Functia senzitiva Teritoriul cutanat este suprapus peste cubital si radial. Inerveaza: - fata palmara a mainii in partea externa,police ,deget mare,indice si partial inelarul. pe fata dorsala:falange 2,3 police si indice,medius, a inelarului-in partea interna.Functia motorie Inerveaza : rotund si patrat pronator,mare si mic palmar,flexorii mainii pe antebrat,flexorul comun superficial al degetelor,flexorul lung al policelui,musculatura eminentei tenare,primii 2 lombricali care flecteaza prima falanga si le extind pe celelalte.Semiologia paraliziei de median. Deficit major al flexiei mainii pe antebrat(palmarul mare) Deficit total al pronatiei(patrat si rotund pronator) Imposibilitatea flexiei ultimelor falange ale indexului si mediusului(primii 2 lombricali). Imposibilitatea opozitiei policelui(opozantul policelui) Abductia policelui diminuata.Teste de evidentiere a deficitului. Prin lipsa flexiei ultimelor 2 falange nu poate zgaria o suprafata. La flectarea degetelor in pumn,indexul ramane intins,mediusul face flexie incompleta,policele nu face opozitie pentru a cuprinde pumnul. Proba pensei digitale:falangele distale ale indicelui nu se flecteaza iar policele nu este act de opozant. Proba incrucisarii degetelor:indicele si mediusul raman intinse.Tulburari de sensibilitate. Hipo sau anestezie pe fata palmara a mainii,policelui, indexului, mediusului,1/2 externe a inelarului. Anestezie pe fata dorsala a falangelor 2,3 a indexului si mediusului.Tulburari trofice. Atrofia lojei tenare,lojei anterioare a antebratului. Cianoza, eritem al degetelor,modificarea fanerelor.Cauzalgia. Durere sub forma de arsura persistenta la nivelul mainii cu exacerbari nocturne Se calmeaza la rece Durerea depaseste limitele anatomice ale medianului Tulburari trofice .

Sindromul de tunel carpian.N. este comprimat intre planul osos,tendoane si ligamentul transvers al carpului.Clinic: amiotrofia eminentei tenare tulburari de sensibilitate si trofice distal la primele falange ale index,medius, inelar. durere nocturna semnul Tinel pozitiv(compresia pe tunelul carpian provoaca durere vie in degete).Epidemiologie: femei: barbati: 3:1, 40 to 60 years Initial la mana dominanta, dar ulterior poate apare bilateral Durerea intermitenta; initial mai accentuata in timpul noptii, ulterior si in timpul zilei; Activitatea repetitiva sau intensa va exacerba durerea Parestezii la nivelul fetei palmare a policelui, a degetelor 2 si 3, varfurile degetelor Deficit motor se instaleaza dupa cel senzitiv Afecteaza scurtul abductor al policelui, oponentul policelui Electrodiagnostic timp de conducere crescut la nivelul ligamentului transvers al carpului Afectare in primul rand senzitiva modificari mai tardive- cresterea latentelor motorii, denervare a abductorului scurt al policelui, potentiale de actiune de amplitudine redusa Tratament: Ortezare Injectii locale cu corticosteroizi Decompresiune chirurgicala sectionarea completa a ligamentului transvers al carpului Tratametnul de prima intentie in sidromul acut de tunel carpal Se evita in sarcina

3.Nervul cubital C8 TI. Provine din trunchiul secundar antero-intern al plexului brahial Coboara in pachetul vasculonervos al bratului impreuna cu medianul pana in1/3 inferioara unde patrunde in loja musculara posterioara. La cot trece prin santul epitrohleoolecranian,inconjoara diafiza cubitusului si ajunge in loja anterioara a antebratului. La nivelul carpului,trece intre ligamentul transvers al carpului i osul pisiformTeritoriul de inervatie. La antebrat da ramuri colaterale pentru cubitalul anterior , flexorul comun profund al degetelor si un ram cutanat dorsal al mainii. Palmar se divide intr-un ram superficial senzitiv care se distribuie la tegumentul 1/3interne a fetei palmare a mainii ,degetului mic si inelarului. Ramura terminala motorie profunda se distribuie musculaturii eminentei hipotenare,muschilor interososi palmari si dorsali,ultimilor 2 lombricali,eminentei tenare,adductorului si scurtului flexor al policelui.

Semiologie. Grifa cubitala- prima falanga a inelarului i degetului mic ramane extinsa ,celelalte doua fiind flectate prin abolirea flexiei primei falange si extensiei celorlalte doua. Abolirea abductiei si adductiei ultimelor 4 degete. ROT cubito-pronator abolit.Obiectvarea paraliziei. Testul evantaiului-rasfirarea degetelor solicita interosoii Testul foii de hrtie Froment-ineficiena adductorului-scapa foaia prinsa intre police si index. Testul gratajului-imposibil cu inelarul si degetul mic Testul pensei police-deget mic Testul calicelui-nu reuneste cele 5 degete.Tulburari trofice. Atrofia lojei hipotenare Atrofia interososilor(mana scheletica)Sedii si mecanisme de lezare a nervului cubital Axilar si portiunea superioara a bratului (rar) Cauze: compresiune (somn, carja, garou), mase tisulare compresive (anevrism al arterei brahioradiale, schwanom) Clinic: afectarea musculaturii antebratului Lezarea simultana a medianului si cubitalului Cot Cauze: deformari osoase (fracturi vechi, artrita, sant cubital ingust, diformitate in valg (congenitala sau secundara fracturii epicondiliene), boala Paget), traumatisme acute, cronice, tesuturi moi (in santul epicondilian sau tunelul cubital), lepra, idiopatic Clinic: Durere - maxima la nivelul cotului Parestezii si amorteala: in teritoriul cubital senzitiv Declansata de manevra Tinel: percutie usoara a cotului Deficit motor: musculatura inervata de cubital, in special primul interosos Musculatura antebratului este relativ crutataForme topografice. La brat-semiologie integrala La cot-dureri fulgurante in teritoriul nervului,amiotrofia hipotenara si primului spatiu interosos,grifa cubitala. In tunelul Guyon-deficitul lombricalilor,interososilor,adductorilor policelui determina absenta adductiei policelui,miscarilor de flexie a primei falange si extensia celorlalte doua ,deficitul adductiei/abductiei celorlalte 4 degete,deficitul auricularului. Antebrat Traumatism Hematom in muschii antebratului: hemophilici Sunt pentru dializa: ischemie Pumn si mana: 4 locatii posibilea). Canalul lui Guyon Afectare senzitiva si deficit motor al tuturor muschilor inervati de cubital Compresiune prin mase tisulare (ganglion, lipom, chist sinovial), presiune externab). Distal de canalul lui Guyon Deficit motor al tuturor muschilor mainii; fara afectare senzitiva Datorat compresiunii externe, compresiunii prin ligamente, tumoric). Carligul osului hamat Cruta eminenta hipotenara. Fara tulburari de sensibilitate Compresiune externa, compresiune prin ligamente, ganglionid). Ramul superficial terminal Doar tulburari de sensibilitate Fractura osului hamat, anevrism de artera cubitala

Paraliziile nervilor,ramuri terminale ale plexului lombar.1. 1.Nervul obturator2. Nervul crural1.Nervul obturator. Naste din rad.L2-3-4 Trece pe partea interna a m.psoas,incruciseaza artic.sacroiliaca si bifurcatia a.iliace primitive Are raport cu fosa ovariana Trece prin canalul obturator pe marginea mediala a coapsei, Inerveaza m.obturator extern,adductorii coapsei,dreptul intern,pectineul. Senzitiv inerveaza artic.coapsei si genunchiului,suprafata cutanata afetei interne a genunchiului si gambei.Simptome.Deficit in: rotatia externa a coapsei adductia coapsei incrucisarea coapselor.

2.Nervul crural L2-4. N.senzitivo-motor Cea mai importanta r. a plexului lombar Provine din radacinile L2,3,4,care se reunesc in profunzimea m.psoas. Trece pe sub arcada crurala ,se imparte in evantai,inerveaza m.croitor,psoas-iliac pectineu,adductor mijlociu si cvadriceps. Teritoriu senzitiv:fata anterioara a coapsei si fata mediala a gambei(n.safen intern). Semiologia. Paralizia totala este rara. Imposibilitatea flexiei coapsei pe bazin(paralizia psoasului) Imposibilitatea extensiei gambei pe coapsa (quadriceps femural) Mersul nu este posibil,flexia gambei duce la cadere nefiind posibila extensia,foloseste mbr.inferior ca pe un pilon. Urcatul scarilor nu este posibila,prin deficitul psoasului care nu realizeaza flexia coapsei. ROT rotulian abolit. Tulburari de sensibilitate pe fata anterioara a coapseiCauze Tumori pelvine Abcese de psoas Interventii pe micul bazin Diabet Porfirie.

Paraliziile nervilor care provin din plexul sacrat1.Singura ramura terminala este marele sciatic Provine din radacinile L4-S4. Iese din bazin prin marea incizura sciatica,sub m.piriform. Trece intre trohanterul mare si tuberozitatea ischiatica Coboara pe partea posterioara a coapsei in spatiul popliteu unde se bifurca in SPE(sciatic popliteu extern/peronier) si SPI(sciatic popliteu intern/tibial).Inca de la origine sciaticul contine acesti 2 nervi stransi intr-o teaca comuna.Plexul sacrat Pe peretele posterior al pelvisului, pe peretele anterior al muschiului piramidal al bazinului Din anastomoza radacinilor L4-S4 Paraseste bazinul prin marea gaura ischiatica L4-S2 formeaza n. SPE Radacinile anterioare L4-S3 formeaza n. SPI

Paralizia trunchiului sciatic Inerveaza motor m. ce participa la flexia genunchiului,marele adductor si toti m.de sub genunchi(ai gambei si piciorului) Senzitiv inerveaza piciorul si partea laterala sub genunchi. Paralizia sciaticului se manifesta ca o paralizie combinata de SPE/SPI plus m. posterioara a coapsei.Clinic.Leziunea deasupra ram.pentru biceps si adductor: ortostatiunea si mersul nu sunt posibile nu sunt posibile flexia genunchiului adductia,miscarile sub genunchi. ROTahilian abolitSub emergenta ramurilor pentru biceps si adductor: mersul si ortostatiunea sunt dificile nici o miscare sub genunchi ROT ahilian absent.Etiologie.a). Traumatisme b). Morb Pottc). Compresiuni d). In sarcinae). Tumori pelvinef). Fracturi debazin si femurg). Luxatii coxo-femuraleh). Injectii in trunchiul sciatici). Nevrite toxice,virale .

Sciatic popliteu extern N. Senzitivo-motor Se desprinde din marele n.sciatic in fosa poplitee,inconjoara capul peronier si se imparte in ramuri terminale pentru gambierul anterior(extensor),extensorul comun al degetelor,extensorul propriu al halucelui,pedios,lung si scurt peronier lateral. Inerveaza senzitiv regiunea anteroexterna a gambei,fata dorsala a piciorului.Semiologie. Anestezie pe fata anteroexterna a gambei si fata dorsala a piciorului Mers stepat prin paralizia gambierului anterior(nu executa dorsiflexia piciorului) Deficit in extensia degetelor Deficit in abductie, adductia,pronatia,supi-natia piciorului. Amiotrofia lojei anteroexterne a gambei.Teste de obiectivare. Mersul pe calcai nu este posibil Nu poate bate tactul cu piciorul Relieful tendoanalor extensorilor piciorului sters la proba de impingere inapoi. In pozitia sezand hiperflexia plantara a piciorului cu pozitie de varus ecvin.Cauze.a). compresiune pe gatul peroneuluib). plagic). fracturid). Diabet

Sciatic popliteu intern Provine din trunchiul sciatic Coboara vertical in spatiul popliteu in continuarea trunchiului sciatic,trece prin inelul solearului in loja posterioara a gambei dand la nivelul gleznei doua ramuri terminale : n plantar medial (echivalentul medianului) si n plantar lateral echivalentul cubitalului.

Teritoriu de inervatie Inerveaza gastrocnemianul , popliteu solear, tibial posterior ,flexul lung al degetelor si halucelui Nervul plantar medial inerveaza flexorulul scurt al degetelor ,abductorul halucelui ,flexul scurt al halucelui primilombricali. Nervul plantar lateral : patratul plantar, aductorul degetului mic , flexorul degetului mic ,interososii plantari si dorsali Senzitiv inerveaza pielea dorsala a gambei ,marginea laterala a piciorului , planta ,degetele Contine fibre vegetativeSemiologia Simptome senzitive : Hipoestezie la nivelul fetei posterioare a gambei , tegumentelor regiunii maleolare externe ,partii externe a talonului si tegumentelor degetelor 4 si 5Simptome motorii Nu poate ridica calcaiul de pe sol , calca pe marginea interna a plantei (in valg) Relieful boltii plantare sters Nu se executa flexia plantara a piciorului Nu poate flecta degetele ROT ahilian abolitTeste de evidentiere Semnul echerului in pozitia in genunchi pe scaun piciorul sta in unghi drept fara de gamba. Cand bolnavul sta asezat cu gamba atarnand ,marginea piciorului se ridica prin actiunea necompensata a m. peronieri.

SPIFLEXOR PICIOR SI DEGETEADDUCTIE PICIORLATERALITATE DEGETE

Nu merge pe varfuriMers talonat (nu bate tactul cu calcaiul)Aspect de picior plat (stergere bolta plantara)Degete in ciocaneleHipotonia m. posteriori ai gambeiDisparitia corzii tendonului lui achileAbolire reflex achilianHipoestezie plantara si a marginii externe a picioruluiSPEEXTENSIE PICIOR + DEGETEABDUCTIA PICIORULUI (PRIN PERONIERI LATERALI)

Nu merge pe calcaieMers stepat (nu bate tactul cu varful)Picior echinPicior scobitHipotonia muschilor anteroexterni ai gambeiNu are modificari de reflexeHipoestezieLoja antero externa a gambeiFata dorsala a piciorului fara sa atinga marginile

Polineuropatii. GeneralitatiDef : Afectarea bilaterala si simetrica a mai multor nervilor periferici ai membrelor indiferent de etiologie. Etiologie1. Polineuropatii ereditare pure : neuropatia ereditara senzitivo motorie , neuropatia ereditara senzitiva si autonoma , neuropatia ereditara sensibila la presiune2. Polineuropatii asociate cu alte sindroame neurologice : ataxia Friedreich , ataxia telangiectazica , porfiria acuta intermitenta amiloidoza , leucodistrofia metacromatica , leucodistrofia cu celule globoide.3. Polineuropatii dobandite Metabolice : diabet , hipoglicemie , uremie , guta hepatopatie , hipotiroidie . Paraneoplazii : carcinom bronsic , ovarian , gastric , limfoame Paraproteinemii : gammapatie monoclonala benigna , mielon multiplu , macroglobulinemie Waldenstrom Colagenoze : lupus , sclerodelmie , artrita reumatoida. Vasculite : granulomatoza Wegener, poliarterita nodoasa , clioglobulinemie Malnutriie, carene de :vitamina B1, PP ,B12 , E , intoxicatie cu B6, sprue Toxice : alcool ,arsen,benzol,plumb, mercur, DDT, medicamente Inflamator/infectios : borelioza, botulism, bruceloza, infectie cu citomegalovirus,difterie,HIV, lepra, leptospiroza,sifilis,rujeola,septicemie cu meningococ,mononucleoza, rickettsioze,dizenterie, tifos, infectie cu virusul varicelo zosterian Imunologic : sdr Guillan - Barre, poliradiculopatia cronica infectioasa demielinizanta, boala serului , neuropatia motorie multifocala cu blocuri de conducere.Tablou clinic Debut insidios cu progresivitate variabila , preponderent simetric distal initial la membrele inferioare Tulburari de sensibilitate dispuse n ,,ciorap i mnui,,: parestezii , dureri , senzatie de arsura , afectarea sensibilitatii vibratorii. Tulburari motorii : debuteaza prin deficit motor pentru flexia dorsala a piciorului bilateral , atrofii musculare distale , ce se extind proximal , abolirea reflexelor incepnd distal. Tulburari trofice ale pielii si unghiilor.Diagnostic etiologic diferential dupa criterii clinice Debut acut : sindrom Guillain- Barre , boala serului , difterie ,botulism , medicamente (saruri de aur , disulfiram ,nitrofurantoin), porfirie ,paraneoplazie ,mai rar in diabet. Mononevrita multiplex : diabet , colagenoze, vasculite,sarcoidoza, neuropatia ereditara sensibila la presiune , neuroborelioza , HIV, citomegalovirus , herpes zoster , lepra ,leptospiroza Pur /predominent motorie : sindromul Gullain -Barre , porfirie ,difterie , diabet , neuropatia multifocala motorie cu bloc de conducere , plumb. Pur/predominent senzitiv : diabet ,carenta B12 , sprue , intoxicatie B6 , hepatopatii cronice , paraneoplazii, neuropatii ereditare senzitive si autonome , lepra ,uremia , neuroborelioza ,cisplatin ,taxol ,metronidazol, penicilina Componenta autonoma : porfirie , diabet , sindrom Gullain -Barre , amiloidoza , alcool , botulism , neuropatii ereditare senzitive si autonome Dureri : diabet ,alcool , carenta de B1 , acid pantotenic ,neuropatie paraneoplazica , neuroborelioza , neuropatia ereditara senzitiva si autonoma , vasculite , sindrom Gullain -Barre , hipotiroidie , uremie , infectie cu HIV, infectia cu citomegalovirus, medicamente (saruri de aur , antiretrovirale). Cu participarea nervilor cranieni : sindromul Gullain- Barre (nerv facial) , sindromul Miller Fisher (oftalmoplegie) , neuroborelioza (facial), sarcoidoza (facial) , diabet (nervii III,VI,VII) , difterie (III, V, IX), botulism (III), viral , paraneoplazic , porfirie , vasculite.Diagnostic etiologic diferential dupa criterii electrofiziologicea). Neuropatia demielinizanta cu scadere neta a vitezei de conducere a nervilor , eventual bloc de conducere. neuropatii inflamatorii : Gullain -Barre , poliradiculoneuropatii demielinizante cronice neuropatii cronic inflamatorii : neuropatia motorie cu bloc de conducere , HIV neuropatii ereditare :neuropatia ereditara senzitivo-motorie tip 1 (Charcot Marie Tooth ) metabolice : diabet ,uremie toxic medicamentoase altele : difterie, paraneoplazice .b). Neuropatia axonala determina activitate patologica la inregistrarea EMG cu amplitudine diminuata a potentialului evocat motor la o viteza de conducere nervoasa incetinit. DiagnosticElectrofiziologic Neurografie senzitiva a unui nerv de la brat si de la membrul inferior Neurografie motorie al unui nerv de la mana si de la picior Suplimentar : Neurografie motorie cu stimulare radiculara in cazurile cu bloc de conducere Potentiale evocate somestezice si motorii pentru depistarea unei leziuni proximale periferice si suplimentare centrale- indicate cand neurografiile periferice nu sunt concludente .Investigatii de laborator obligatorii Glicemie , VSH , hemoleucograma , probe hepatice si renale , electroliti , electroforeza, parametrii metabolismului tiroidian , dozarea vitaminei B12 si acdului folic.Investigatii de laborator suplimentare Boli metabolice endocrine : diabet (profil glicemic zilnic , eventual testul hiperglicemiei provocate , glicozuria) , etilism/ hepatopatie cronica (probe hepatice eventual serologia pentru hepatita) ,uremie (probe de clearance ), hipotiroidia (TSH,T3,T4),porfirie (uro si copro porfirine,porfobilinogel,acid deltaaminolevulinic). Colagenoze/vasculite : VSH, electroforeza imunelectroforeza, anticorpi antinucleari p-ANCA , c-ANCA, factori reumatoid , complement seric . Paraneoplazie : VSH, radiografie torace , punctie medulara , cautarea tumorii primare (plaman,stomac,intestin,mic bazin) ,PET pentru intreg corpul. Paraproteinemii : VSH, electroforeza si imunelectroforeza , radiografia scheletului (craniu si coloana vertebrala) , proteina Bence-Jones. Intoxicatii : depistarea de noxe in urina(plumb, mercur ) Poliradiculonevrita idiopatica : LCR, cercetarea scaunului pentru Campilobacter ,anticorpi GM1. Infectii : serologie pentru borelia , teste virusologice HIV , citomegalovirus , herpes zostes virus , herpes simplu . Boli metabolice rare : boala Refsum (acid fitanic),adrenoleucodistrofie (acizi grasi nesaturati cu lanturi lungi), abetalipoproteinemie Cercetare genetica moleculara pentru neuropatiile ereditare Biopsia de nerv /muschi indicata in neuropatia neclarificata din punct de vedere neurologic cand se banuieste in proces inflamator /vasculitic sau o neuropatie ereditara. Locul de biopsie , nervul sural sau un nerv superficial din zona bratului.Pentru biopsie musculara se va alege un muschi cu afectare moderata.Tratament simptomatic durere : carmazepin 1200mg/zi, gabapentin pana la 2400mg/zi, pregabalin 600 mg/zi , antidepresive triciclice. cauzalgie : sarurile acidului alfa lipoic in primul rand in neuropatia diabetica 600 mg/zi la inceput in perfuzie apoi pe os crampe musculare :baclofen sau doze reduse de benzodiazepine.

Poliradiculonevrita.Prin poliradiculonevtite se inteleg sindroame clinice determinate de inflamatia radacinilor n.periferici si cranieni ,caracterizate prin scaderea fortei musculare proximale a membrelor cu minime tuburari de sensibilitate. Sindromul Gullain -BarreEtiologie/patogeneza : sunt inca neclare Ipoteza : reactia anticorpilor impotriva mielinei, un rol important revine limfocitelor T, factorului de necroza tumoral si anticorpilor GM1.Factori favorizanti : episod febril cu 2-3 saptamani inainte insotit de semne respiratorii sau digestive , infectie cu citomegalovirus , operatii , traumatism, graviditate.Sindromul este considerat ca o poliradiculonevrita acuta bine individualizata ,caracterizata prin :paralizia extensiva a membrelor,parestezii si dureri, disociatie albumino-citologica, reversibilitate Tablou clinic Initial : parestezii sau dureri cu debut inferioare ulterior si la membrele superioare . Deficit motor ,paralizii flasce , cu caracter ascendent pe parcursul catorva zile , tulburari respiratorii prin afectarea nervului frenic. Pareze de nervi cranieni : 50% pareza faciala bilaterala Tulburari senzitive discrete Tulburari vedetative (cea mai frecventa cauza a mortii): tahi/bradi aritmie variatii extreme ale tensiunii arteriale , anomalii ale secretiei ADH. Examen neurologic abolirea ROT.Diagnostic suplimentar LCR cresterea albuminei , celularitate normala (disociere albuminul citologic) Neurografie la tente motorii distale crescute, scaderea vitezei de conducere motorie , adesea blocuri de conducere .In faza timpurie neurografiile pot fi normale . EMG activ spontana patologica la 2-3 sapt de la debutul bolii ca expresie a afectarii axonale secundare. EKG tulburari de ritm , bloc av Serologie deterinare dew anticorpi gm1 , serologie pentru campilobacter.Diagnostic diferentiala). Patologia medulara (mielite)b). Botulism (progresie in cateva ore necetisand respiratie asistata precoce)c). Miopatii acute d). Miastenia gravis e). Tulburari electroliticeAlte cauze ale unei neuropatii/radiculopatii predominent motorii : mononucleoza , hiv , herpes zoster , herpes simplex , hepatita b, difterie ,poliomielita , porfirie , intoxicatii, paraneoplazie , vaccinari , seroterapie , colagenoza , vasculite.Semne care indepartea ipoteza unui sindrom Gullain Barre : febra asimetria deficitului motor tulburari sfincteriene -tulburari clare de sensibilitate (eventual cu nivel ) -numar crescut de celule in LCR.(peste 50 /ml)TratamentulImunoglobuline indicatie : tablou clinic grav progresiv distanta de mers sub cinci metri , durata bolii sub 14 zile efectul este comparabil sau mai bun decat plasmafereza in special in afectarea axonala si in asociatie cu infectia campilobacter; Contraindicatii : deficienta de IgA. Plasmafereza in caz de contraindicatie a tratamentului cu imunoglobulina. Tratament simptomatic profilaxia trombozelor respiratie asistata in insuficienta respiratorie progresiva simptome vegetative : HTA - clonidin , nifedipin ; pentru tahicardie probranolol. dureri :antiimflamatorii , carmabazepinEvolutie Atingerea maximului de gravitate in 4-6 saptamani Refaceara deficitului motor are loc in ordinea inversa la 2-4 saptamani dupa o faza de platou.Sunt posibile sechele grave si recidive in 2-5% din cazuri.PROGNOSTICFactori ce orienteaza catre o evolutie nefavorabila : EMG- initial scaderea ale potentialelor de act musc, iar dupa 2-3 saptamani semne de afectare axonala. Antecedente de infectie cu campilobacter. Titru crescut de anticorpi GM1.

Variante a). Sindromul Miller Fisher b). Sindromul Eisberg c). Polinevrita craniana (dg.diferential cu borelioza)d). Pandisautonomia acuta cu hipotensiune ortostatica, tulburari sfincteriene , anomalii ale secretiei de saliva si transpiratie (trat cu imunoglobuline).

a).Sindromul Miller Fisher Infectie febrila care precede instalarea tabloului neurologic oftalmoplegie cu eventuala afectare pupilara , ataxie, areflexie . Diagnostic suplimentar : LCR albumino-rahie crescuta ,imunologic depistarea anticorpilor anti GQ1b EMG viteza de conducere motorie : semne de neuropatie preponderent axonala Prognostic- in general evolutie benigna b).SindromuI Eisberg Generalitati : radiculomielita a cozii de cal Etiologie neomogena : varianta sdr G-B , forme simpt de borelioza, infec cu herpes simplex 2 , citomegalovirus. Tablou clinic: tulburari sfincteriene si ale sensibilitatii specifice sindromului de coada de cal. Diagnostic suplimentar : LCR: pleiocitoza , se impune studiul citologic si al markerului celular pentru a exclude o meningita neoplazica. Examen imagistic util pentru a exlude proces inlocuitor . Evolutie subacuta , complet reversibila