"patología hemorroidal: indicación y variantes quirúrgicas"

"Patología hemorroidal: "Patología hemorroidal: indicación y variantes indicación y variantes

quirúrgicas" quirúrgicas"

HEMORROIDESHEMORROIDES

Definición:Definición: Es la dilatación varicosa Es la dilatación varicosa deldel

plexo venoso submucoso del canal plexo venoso submucoso del canal anal.anal.


ExternasExternas: por debajo de la: por debajo de la

línea dentada - cubiertas línea dentada - cubiertas

ClasificaciónClasificación por epitelio escamoso. por epitelio escamoso.

InternasInternas:por arriba de la :por arriba de la línea dentada - cubiertas línea dentada - cubiertas

por epitelio cilíndrico.por epitelio cilíndrico.

HEMORROIDES INTERNASHEMORROIDES INTERNAS

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

Grado IGrado I : sangrantes pero no se prolapsan: sangrantes pero no se prolapsan

Grado IIGrado II: prolapsan con esfuerzo defecat.: prolapsan con esfuerzo defecat.

se reducen espontáneamente.se reducen espontáneamente.

Grado IIIGrado III: prolapsan c/esfuerzo defecat.: prolapsan c/esfuerzo defecat.

requieren reducción manual.requieren reducción manual.

Grado IVGrado IV: hemorroides prolapsadas que: hemorroides prolapsadas que

no pueden ser reducidas. no pueden ser reducidas.

PROCTORRAGIAPROCTORRAGIA

PRURITO ANALPRURITO ANAL

PRURITO PRURITO


PROLAPSOPROLAPSO LEVELEVE

ProctorragiaProctorragiaMucorreaMucorrea

PruritoPrurito

HEMORROIDESHEMORROIDESMETODOLOGIA DE ESTUDIOMETODOLOGIA DE ESTUDIO

Tacto rectal-anoscopiaTacto rectal-anoscopia RectosigmoideoscopiaRectosigmoideoscopia Colon por enemaColon por enema VideocolonoscopiaVideocolonoscopia

- para descartar patología asociada .- para descartar patología asociada .

HEMORROIDESHEMORROIDESTRATAMIENTOTRATAMIENTO

MedicoMedico Alternativas a la hemorroidectomiaAlternativas a la hemorroidectomia Inyecciones esclerosantesInyecciones esclerosantes

Coagulación infrarrojaCoagulación infrarroja

Ligadura con bandas de gomaLigadura con bandas de goma

CriocirugiaCriocirugia UltroidUltroid QuirúrgicoQuirúrgico HemorroidectomiaHemorroidectomia Tecnicas de fijaciónTecnicas de fijación..

No utilizados actualmenteNo utilizados actualmente

•Tecnica de Longo-PPHTecnica de Longo-PPH•Hall DopplerHall Doppler

HEMORROIDESHEMORROIDESTTO MEDICOTTO MEDICO

Dieta rica en fibrasDieta rica en fibras Evitar picantes y alcoholEvitar picantes y alcohol Laxantes suavesLaxantes suaves Pomadas de acción localPomadas de acción local Baños de asientoBaños de asiento VenotonicosVenotonicos

HEMORROIDESHEMORROIDESINYECCIONES INYECCIONES

ESCLEROSANTESESCLEROSANTES

Hidroxipolietoxidodecanato Hidroxipolietoxidodecanato

(AET, AETOXY, SKLEROL)(AET, AETOXY, SKLEROL) Inyección submucosa, arriba línea Inyección submucosa, arriba línea

pectinea, a 5mm del borde hemorroidalpectinea, a 5mm del borde hemorroidal Produce tejido cicatrizal que lleva a la Produce tejido cicatrizal que lleva a la

fijacion,retraccion y atrofia hemorroidalfijacion,retraccion y atrofia hemorroidal Dos o tres secciones c/ intervalo de un Dos o tres secciones c/ intervalo de un

mesmes

ESCLEROTERAPIAESCLEROTERAPIACOMPLICACIONESCOMPLICACIONES

Dolor: Dolor: inyección debajo línea pectineainyección debajo línea pectinea

Ulceracion: Ulceracion: inyeccion mucosainyeccion mucosa

Oleogranuloma: Oleogranuloma: reacción inflamatoria reacción inflamatoria

por inyección muy profundapor inyección muy profunda

Trombosis vena porta: Trombosis vena porta: inyección ivinyección iv

HEMORROIDESHEMORROIDESCOAGULACIÓN INFRARROJACOAGULACIÓN INFRARROJA

3 disparos por paquetes de 1,5 - 2 3 disparos por paquetes de 1,5 - 2 segseg

Se aplica en la base del paqueteSe aplica en la base del paquete

Produce coagulación de la Produce coagulación de la hemorroideshemorroides

y fijación de la mucosa al tejido y fijación de la mucosa al tejido subyacente similar a la subyacente similar a la escleroterapia escleroterapia

COAGULACIÓN COAGULACIÓN INFRARROJAINFRARROJA

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

SangradoSangrado ( 1%) ( 1%)

DolorDolor ( debajo línea pectinea) ( debajo línea pectinea)


BANDINGBANDING-Indicaciones -rectorragia (grado I-II-III)

-prolapso hemorroidal (>II)

-NO PREPARACIÓN

-NO SEDACION

-NO ANESTESIA

-AMBULATORIO

-1-2 PAQUETES/SESION

HEMORROIDESHEMORROIDESLIGADURA ELÁSTICALIGADURA ELÁSTICA

Se utiliza el ligador de BarronSe utiliza el ligador de Barron

Coloca ligadura elástica sobre la hemo-Coloca ligadura elástica sobre la hemo-

rroides arriba línea dentada.rroides arriba línea dentada.

El tejido estrangulado se necrosa y cae El tejido estrangulado se necrosa y cae

entre el 6° - 10° díaentre el 6° - 10° día No ligar mas de 2 paquetes porNo ligar mas de 2 paquetes por visita visita

LIGADURA ELÁSTICALIGADURA ELÁSTICACOMPLICACIONESCOMPLICACIONES

SangradoSangrado ( 2% ) ( 2% )

DolorDolor

Sepsis perinealSepsis perineal

HEMORROIDESHEMORROIDESTTO QUIRÚRGICOTTO QUIRÚRGICO

Resección por paquetes:Resección por paquetes:

- T. abierta ( Milligan y Morgan)- T. abierta ( Milligan y Morgan)

- T. cerrada ( Ferguson)- T. cerrada ( Ferguson)

- T. submucosa ( Parks)- T. submucosa ( Parks)

Resección circunferencial:Resección circunferencial:

- Whitehead- Whitehead

HemorroidectomiaHemorroidectomiaAportes de la escuela ArgentinaAportes de la escuela Argentina

Técnica de Laurence (1976):plastica Técnica de Laurence (1976):plastica anal para hemorroides del hemiano anal para hemorroides del hemiano posterior.posterior.

Tecnica Hospital Bonorino Tecnica Hospital Bonorino Udaondo(1983):para hemorroides Udaondo(1983):para hemorroides en corona.en corona.

HEMORROIDESHEMORROIDESMILLLIGAN-MORGANMILLLIGAN-MORGAN

-Técnica más empleada en la mayoría de centros-Técnica más empleada en la mayoría de centros

HEMORROIDESHEMORROIDES TECNICA DE FERGUSSONTECNICA DE FERGUSSON

HEMORROIDESHEMORROIDES MILLLIGAN-MORGANMILLLIGAN-MORGAN

ULTRACISION LIGASURE


ULTRACISION (vs eléctrico)

-Enema preopeatorio. No taponamiento anal. POSICION DE NAVAJA

-Menor dolor postoperatorio durante todo seguimiento

-Menos dosis media de analgesia

-Cicatrización más rápida

DISPONIBILIDAD!!!!!


LIGASURE

A double-blind, randomized trial comparing Ligasure and Harmonic Scalpel hemorrhoidectomy.Kwok SY, Chung CC, Tsui KK, Li MK.Dis Colon Rectum. 2005 Feb;48(2):344-8.

-p<0.005 dolor postoperatorio y tiempo operatorio


LIGASURE

Ligasure vs conventional diathermy haemorrhoidectomy: long-term follow-up of a randomised clinical trial.Peters CJ, Botterill I, Ambrose NS, Hick D, Casey J, Jayne DG.

Colorectal Dis. 2005 Jul;7(4):350-3.

-p>0.005 en control de síntomas a largo plazo (DIFERENCIA TÉCNICA)

-p<0.005 menor tenesmo rectal a largo plazo (mayor respeto de esfinter??)

Tecnica hospital Bonorino Tecnica hospital Bonorino UdaondoUdaondo

HEMORROIDESHEMORROIDESPreparación Preparación

preoperatoriapreoperatoria

Internación el mismo día de la Internación el mismo día de la cirugíacirugía

Enemol 2 horas antes de la cirugíaEnemol 2 horas antes de la cirugía

HEMORROIDESHEMORROIDESOPERACIÓNOPERACIÓN

Posición: litotomia o pronaPosición: litotomia o prona

Anestesia peridural-raquídea o generalAnestesia peridural-raquídea o general

Antisepsia con iodopovidonaAntisepsia con iodopovidona

infiltración con 3 cc de lidocaina al 0,5%infiltración con 3 cc de lidocaina al 0,5%

con adrenalina( 1:200.000)con adrenalina( 1:200.000)

HEMORROIDESHEMORROIDESPOSTOPERATORIOPOSTOPERATORIO

Restringir la hidratación ( globo Restringir la hidratación ( globo vesical)vesical)

Analgesia Analgesia Laxantes a partir de las 24 hsLaxantes a partir de las 24 hs Baños de asiento Baños de asiento Sedación y relajantes muscularSedación y relajantes muscular Alta a la mañana siguienteAlta a la mañana siguiente

HEMORROIDECTOMIAHEMORROIDECTOMIACOMPLICACIONESCOMPLICACIONES

Retención urinaria ( 10% ).Retención urinaria ( 10% ). HemorragiaHemorragia

- - inmediatainmediata: por mala : por mala hemostasia.Llevar al quirófano y hemostasia.Llevar al quirófano y revisar hemostasiarevisar hemostasia

-- tardía tardía( alrededor del 7° día): por ( alrededor del 7° día): por caída de la escara. Generalmente caída de la escara. Generalmente ceden espontáneamenteceden espontáneamente

HEMORROIDECTOMIAHEMORROIDECTOMIACOMPLICACIONESCOMPLICACIONES

Absceso de la herida ( raro)Absceso de la herida ( raro) Estenosis:puentes mucosos insuficientesEstenosis:puentes mucosos insuficientes Incontinencia: generalmente transitoriaIncontinencia: generalmente transitoria

- definitiva generalmente en ancianos por - definitiva generalmente en ancianos por dilatación anal excesivadilatación anal excesiva

Plicomas: por no resecar correctamentePlicomas: por no resecar correctamente

la piel perianal redundante. la piel perianal redundante.

TECNICAS TECNICAS

DE FIJACIONDE FIJACION

HEMORROIDESHEMORROIDES PPH-LONGOPPH-LONGO

-Técnica relativamente novedosa (2002) = RESULTADOS LARGO PLAZO

-Grado II fracaso tto conservador-Grado III-IV-Prolapso mucoso rectal

INDICACIONES

Base anatomofisiológicaBase anatomofisiológica = No hay resección hemorroidal sino = No hay resección hemorroidal sino reubicación del plexo en canal rectal (anastomosis rectal baja) reubicación del plexo en canal rectal (anastomosis rectal baja)


-Técnica más fisiológica

-Técnicamente sencilla

-Complicaciones (sangrado, tenesmo-incontinencia, estenosis, dolor)


Stapled Hemorrhoidopexy Versus Milligan-Morgan Hemorrhoidectomy: A Prospective, Randomized, Multicenter Trial With 2-Year Postoperative Follow Up.Gravie JF et al. Ann Surg. 2005 Jul;242(1):29-35.

-Menos dolor postoperatorio

-Equivalente control de síntomas a los 2 años (p>0,005)

-Equivalente en recurrencias (p>0,005)

-Menor estancia hospitalaria


Randomized controlled trial to compare the early and mid-term results of stapled versus open hemorrhoidectomy.Bikhchandani J Am J Surg. 2005 Jan;189(1):56-60.

-dolor

-baja laboral

-tiempo operatorio

-satisfacción (no herida)

p<0,005

COMPLICACIONES SIMILARES / RESULTADOS SIMILARES

Amer.Soc.Col.Rect.Surg Amer.Soc.Col.Rect.Surg (2005)(2005)

Tratamiento médico como primera medida Tratamiento médico como primera medida (evidencia II, recomendación B)(evidencia II, recomendación B)

I-II-III refractarias = bandas elásticas I-II-III refractarias = bandas elásticas (evidencia (evidencia I, recomendación B)I, recomendación B)

Refractarios, gran prolapso, gran Refractarios, gran prolapso, gran componente externo = componente externo = cirugíacirugía (evidencia I, (evidencia I, recomendación B)recomendación B)

HEMORROIDESHEMORROIDES LIGADURA CON ECO-DOPPLERLIGADURA CON ECO-DOPPLER

1.-Localización

2.-Ligadura con punto hasta submucosa

3.-Control de todas arterias

-Tiempo medio 27 minutos

-Media 5 ramas arteriales

-n 32 . Resultados muy buenos (59%) buenos(19%) malos (22%)

GRACIASGRACIAS

"patología hemorroidal: indicación y variantes quirúrgicas"

Documents