Patologia glandelor suprarenaleDr. Delia Ciobanu

CuprinsAnatomia glandelor suprarenaleHistologia glandelor suprarenaleAnomalii congenitaleNoduli i leziuni pseudotumorale ale corticaleiInsuficiena suprarenalianTumorile CSR i MSR

Anatomie i embriologieOrgan endocrin cu dubl origine embriologic i funcional.Corticala origine mezodermicMedulara celule simpatoblastice care iau natere din creasta neuralFt corticala fetal ocup 80% din cea adultCopil zona regreseaz dup natere, pentru ca n S1 - s ajung la 40% din greutatea ei.Greutate:Natere (ambele glande) 6-10 gZiua a 15-a 4,5-6 gCopil i adult 8 gMacroscopic:SR dr form piramidalSR stg alungitSeciune:3 regiuni: cap, corp, coadMedular cap i corp, nu i coadCuloare: cortical galben-aurie (lipide)reticulara ntunecatmedulara gri-albicioasGrosimea corticalei - 2 mmVolumul medularei 1/10 din cel al corticalei

Corticosuprarenala microscopicCorticala:Zona glomerular (5-10%) mineralocorticoizi - aldosteronulZona fasciculat (70-80%) hormoni corticoizi, control ACTHZona reticulat (8-15%) hormoni sexuali, control ACTHIHC:Citokeratine cu GM mic i vimentin (+)EMA i cromo (-)

MedulosuprarenalaConstituit din:celule cromafine cuiburi sau cordoane groase anastomozate; citoplasma amfofil sau bazofilcelule de susinere sustentacularerar cteva celule ganglionare dispersate /asociate unor fibre nervoase mieliniceIHC:Markeri neuroendocrini (+) cromo ACitokeratin (-)Celulele sustentaculare proteina S100

Date importante pentru diagnosticCntrirea glandei dup ndeprtarea esutului adiposSeciuni transversale etajate dinspre cap spre coadDate clinice legate de aspectul funcional al leziuniiDescrierea macroscopic:corticalei/medularei leziune nodular/nugrosimea glandei adiacente hiperplazic/atrofic

Anomalii congenitale ale SRAplazia sau hipoplaziaAplazia complet bilateral rar, context de anomalii multipleForm sporadic - asociat cu insuficien hipofizarForm ARForm citomegalic, X-lincat, asociat cu hipogonadism hipogonadotropForm asociat cu deficit de glicerolkinaz

Anomalii congenitale ale SRHeterotopia SR:Cortical + medular regiunea celiacCortical ligamentul ovarian, cordonul spermatic, intratesticular/intraovarianCitomegalia SR:Celule mari, diam 120 m n cortical, la autopsia nnHiperplazia SR congenital (hiperplazie cerebriform):Deficit de 21 hidroxilaz sau C11 hidroxilazClinic deficit de gluco i mineralocorticoizi cu hiperandrogenieTesticular noduli heterotopici la nivelul cordonului/testiculului

Noduli i leziuni pseudotumorale ale corticaleiNoduli corticali izolai (nonfuncionali):Hiperplazie nodular cu caracter difuz a corticalei, fr semne clinice/biologice de hiperfuncie:La autopsie afectare bilateral, noduli ntre 0,3 1,5 cm; majoritatea nu sunt adenoame ci sunt rezultatul unor hiperplazii dizarmonice datorate unei arteriopatii subcapsulareIn vivo incidentaloame, dimensiuni 2-5 cmMicroscopic: hiperplazia zonei reticulate cu/fr ncrcare cu lipofuscin (pigmentare macroscopic a nodulilor)

Noduli i leziuni pseudotumorale ale corticaleiCortex SR hiperfuncional, cu hipercortizolismTablouri clinice (3) sdr. Cushing:Hipercortizolism de origine hipofizar prin hipersecreie de ACTH (boala Cushing), cu microadenom hipofizar (60%);Hipercortizolism prin leziune SR autonom: adenom/carcinom/hiperplazie CSR ACTH-independentProducere ectopic de ACTH sau CRF (25%)

Hipercortizolism cu origine Hz prin secreie de ACTH (b. Cushing) microadenom HzHiperplazie difuz/micronodular (1-3 mm) a celor 2 glande, ce intereseaz partea profund a fasciculatei, cu predominana celulelor compacte acidofile; greutatea medie a fiecrei glande : 6-12 gHiperplazie macronodular (10-20%)

Hiperplazie macronodularMacroscopic:Greutatea glandelor este frecvent inegal, mai mare dect n forma precedent 15-18 gDiametrul nodulilor de 2 cmMicroscopic:Nodulii au aceeai structur cu a corticalei adiacente, asociind celule palide i compacteSurvine la pacienii care sufer de sdr. Cushing de lung durat i intensitate medie, cu anomalii Hz minimeDg. Diferenial cu o tumora primar SR dificil dac nu se cunosc date clinice i dac exist un nodul predominant

Hipercortizolism prin leziune SR autonomHiperplazia micronodular primitiv pigmentat (primary pigmented nodular adrenocortical disease PPNAD):Clinic: rar, femei tinere cu sdr. Cushing severMacroscopic:greutatea fiecrei glande (0,9-13 g),greutatea medie a ambelor glande 10 g; dimensiuni aprox. normale;suprafaa conine micronoduli pigmentai de 1-3 mm, subcapsulari sau proemineni n esutul adipos periglandular;pigmentaia variaz de la gri-brun la brun-negru

Hipercortizolism prin leziune SR autonomHiperplazia micronodular primitiv pigmentat (primary pigmented nodular adrenocortical disease PPNAD):Microscopic:Nodulii sunt lipsii de capsul, situai profund n corticalFormai dintr-un amestec de celule cromofobe i celule compacte cu abundent pigment de lipofuscinEtiologie i patogenie: necunoscutePatologie asociat: sdr. Carney: mixoame cardiace, anomalii pigmentare cutanate, fibroadenom mamar mixoid, tumori testiculare cu celule Sertoli

Producere ectopic de ACTH sau CRFSurse: tumori neuroendocrine pulmonare, pancreatice, timice, carcinomul medular tiroidianACTH-ul produs este identic cu cel Hz, dar nivelele serice sunt mai ridicateMacroscopic:Greutatea i dimensiunile SR sunt mai mari dect n sdr. Cushing: medie 10-15 gHiperplazia este omogen, simetric, cu contururi rotunjite

Cortex SR hiperfuncional, cu hiperaldosterronismHiperplazia difuz a zonei glomerulare reprezint cauza de hiperaldosteronism n 25-50% din cazurile de hiperaldosteronismAfeciunea este bilateral, nu se trateaz chirurgical i medical.

Insuficiena SRCauze:Primare hipoadrenalism primar:cronic b. Addisonacut: corticosteroizi exogeni, hemoragie SR masiv (sdr Waterhouse-Friderichsen) Secundare hipoadrenalism secundar:hipopituitarism sdr. Sheehanadenom Hz nefuncionalleziuni ale Ht sau regiunii supraselare

Boala AddisonClinic:pigmentarea melanic a pielii i mucoaselor i HTAmanifestrile apar cnd 90% din cortex este distrusCauze - atrofia SR determinat de:TbcAmiloidoz metastaze SRInflamaii SR AI SR 60-70% c

HipoadrenalismHipoadrenalism secundar:SR mici, i menin culoarea glbuie a cortexului, subiat la periferia MSRAtrofia zonei CR (n special a fasciculatei i reticulatei), cu pierderea lipidelorHipoadrenalismul primar AI:SR micorate neuniform, dificil de identificat de esutul adipos periglandularCortexul conine doar cteva celule reziduale inconjurate de abundent esut conjunctivInfiltrat inflamator CSR care se extinde i n MSR

Tumorile CSRTumori benigne: adenomulTumori maligne: carcinomul CSR

Adenomul CSRGeneraliti:Leziune unilateral, solitar, deseori asociat cu sdr endocrin generat de secreia exagerat a unor hormoni CSR:adenom cu sdr hiperaldosteronic sdr Connadenom asociat cu hipercortizolism sdr Cushingtumor cortical asociat cu sdr de virilizare/feminizare

Adenom cu sdr hiperaldosteronic sdr ConnMacroscopic:dimensiuni mici, 1-1,5 cm, solitar, unilateral n 92-99% din cazuriseciune: leziune ncapsulat, culoare galben-portocalie (galben canar),mai frecvent afectat SR stgMicroscopic:Leziune bine delimitat, dar fr o ncapsulare veritabilCelulele tumorale sunt dispuse sub form de structuri trabeculo-alveolare ce amintesc de zona glomerularCelulele sunt mari, palide, bogate n lipide, cu nucleu veziculos, cu cteva pseudo-incluziiAlt tip celular celule hibride de talie mic, intermediare ntre celulele zonei glomerulare i fasciculateCorpii spironolactonici incluziuni intracitoplasmatice eozinofile, rotunde, laminate, nconjurate de un halou clar, ca urmare a tratamentului pre-operator cu spironolactonDg diferenial: hiperaldosteronismul prin hiperplazie cortical difuzbilateral, poate recidiva

Adenomul asociat cu sdr CushingClinic: sdr Cushing pursdr mixt (virilizare) malignitateMacroscopic:Tumor solitar, de obicei sub 50 g, foarte bine delimitat, ncapsulatDiametrul mediu 3,6 cmAu fost semnalate tumori benigne de pn la 150 g, dar o talie mare, peste 100 g coreleaz de obicei cu o tumor malignCorticala adiacent este atroficSeciune: coloraie omogen, galben deschis de sulf, caracteristic (rar nchis, brun roiatic sau neagr black adenoma; remanieri chistice, necroza este rar (probleme de malignitate)

Adenomul asociat cu sdr CushingMicroscopic:Arhitectur sub form de cuiburi, travee sau cordoane celulare ce amintesc de zona fasciculat i reticular normalCelulele sunt mai mari dect corticala de vecintate, cu predominana celulelor cromofobe, sau a celor compacteNucleii sunt rotunzi, cu nucleol central, cu rare aspecte de marginalizare cromatinian sau pseudoincluziiMitozele sunt rare

Tumora cortical asociat cu sdr de virilizare/feminizareClinic:Importante pentru c au potenial malign 17% rata malignitiiMacroscopic: frecvent tumori de talie mare, cu plaje de necrozMicroscopic: predominan a celulelor compacte, acidofile, unele descrise drept adenoame cu celule Leydig, cu prezena elementelor cristaloide Reinke

Adenomul oncocitar (oncocitomul SR)Tumor cortical format din oncociteFrecvent non/puin funcionaleEvoluie n general benign

Carcinomul CSRTumori maligne, cu/fr hipercorticism, detectabile clinic/biologic.Frecven: rare, 1/1 mil, afecteaz toate grupele de vrst:Copii n prima decad (5 ani)Aduli decadele 4-5, 60% la pacienii cu vrsta peste 40 de aniPredominan feminin (2/3 cazuri)

Carcinomul CSR - adultTumorile funcional active 25-95% c.Sdr Cushing este rar pur, frecvent mixt virilizareTumorile exclusiv virilizante/feminizante sau cu hiperaldosteronism sunt rareSdr tumoral - mas abdominal, febr, scdere n greutate

Carcinomul CSR - adultMacroscopic:Mai frecvent de partea drTumor de mari dimensiuni, ferm, grosier lobulat, alb-cenuie, cu plaje de necroz i hemoragieGM (700-1200 g), dar s-au descris i sub 50 g

Carcinomul CSR - adultMicroscopic:Arhitectura general este trabecular, cordoane mai mult sau mai puin anastomozate, alctuite din 10-20 grupuri celulare, separate printr-o reea fin de vase colabate/dilatateCelulele sunt de tip compact acidofil, srace n lipideCriterii de malignitate asociere de criterii:Sistemul Weiss criterii:Grad nuclear ridicat (III sau IV), stabilit prin analogie cu gradul Furhman din tumorile renaleIndex mitotic: peste 5 mitoze/50 cmpuri microscopice la ob mareMitoze atipiceProcentul de celule clare (bogate n lipide) inferior sau egal cu 25%Arhitectura difuzNecrozaInvazia vascularInvazia sinusoidelorInvazia capsulei tumorale

Carcinomul CSR - adultSistemul Wiess modificat:Index mitotic 2Citoplasma eozinofil 2Invazie vascular 1Necroza 1Invazie capsular 1Indice peste 3 tumor posibil malignSistemul Hough, mai puin utilizat prezena de benzi fibroase care decupeaz tumora, arhitectura difuz i prezena invaziei vasculare

Stadializare anatomicSistemul TNM:T1: < 5 cm, fr invazia organelor de vecintateT2: > 5 cm, fr invazia organelor de vecintateT3: t de orice mrime cu invazie loco-regional, fr atingerea organelor de vecintateT4: t de orice mrime cu invazie n organele adiacenteStadializare clinic:I: T1N0M0II: T2N0M0III: T1 sau T2N1 sau T3N0M0IV: orice T sau orice N cu M1 sau T3N1 sau T4

Carcinomul CSR copiiCaracteristici:Caractere evolutive particulareLipsa fiabilitii criteriilor histopatologice obinuite de malignitateFrecven: 0,2% din toate tumorile aprute sub vrsta de 15 ani, vrsta medie 8 ani; predominan feminin: 2,2/1Formele bilaterale - rare

Carcinomul CSR copiiMacroscopic:Talie i greutate variabil: 2-20 cm, 20 g - 5 kgTumorile cu evoluie favorabil talie medie 5,8 cm, cele cu evoluie nefavorabil 11 cmMicroscopic:Criteriile de malignitate de la aduli nu se aplic aici, existnd tumori benigne cu : arhitectur masiv, benzi fibroase hialine, necroz, anizocarioz impresionant i chiar mitozeElemente fidele pentru pronostic:Vrsta n momentul diagnosticului: peste 5 ani supravieuire 13%; sub 5 ani supravieuire 70%Talia i greutatea tumoriiMitozele, dac sunt numeroase i subiectul este mai n vrst (adolescent)

Carcinomul CSR - metastazeLimfatice sau hematogeneLocalizri frecvente: ficat (92%), plmn (75%), retroperitoneu (48%), ggl intra abdominali (32%), ggl mediastinali (26%)

Leziunile tumorale ale MSRFeocromocitomulInciden, clinic:Tumor rar, 8/1 mil pers pe an, 1% din cazurile de HTAApar la orice vrst, mai frecvent n decada 4-5, mai repede n formele familialeFormele sporadice reprezint 90-95% din cazuri i sunt rar bilaterale, contrar formelor familiale care sunt ntotdeauna bilaterale

Tehnica cromrii lichidul HallyBicromat de K 5% - 60 cm3Acetat de Na 1 mol 10 cm3Formol concentrat 12 cm3Ap distilat 18 cm3

Feocromocitomul sporadicMicroscopic 3 forme arhitecturale:Trabecular, cu cordoane anastomozaten cuiburi sau structuri alveolareDifuz sau solid, rarCelule poligonale, cu citoplasm eozinofil, fin granular sau amfofilNuclei polimorfi, intens hipercromi, cu pseudoincluziiCorpusculi hialini PAS (+) intracitoplasmaticiRar celule cu aspect neuronal/ganglionarIHC: feocromocitele markeri neuroendocrini (cromogranin A i sinaptofizina); S100 celule sustentaculare situate la periferia cuiburilor celulare

Feocromocitomul n formele familialeAsociat sdr MEN 2A i MEN 2B, sunt bilaterale i multicentriceLeziunea precursoare este hiperplazia MSR difuz sau/i nodular, atingerea fiind simetric/asimetricDiferena ntre hiperplazia nodular i feocromocitom arbitrar, dup Carney, tumora de peste 1 cm este feocromocitom

Feocromocitomul compusAsociaz zone cu aspect de:NeuroblastomGanglioneurinomStructuri tumorale nervoase maligne secreie de VIP sdr diareic acut, cu fenotip neuronal sau ganglionar simpatic

Evolutivitatea feocromocitoamelor, malignitateaTumorile maligne sunt rare, 2,4-2,8% la aduli i 2,4% la copii (7-14%)Criterii de malignitate:Cel mai sigur recidive locale sau metastaze localizate n esuturi lipsite de celule cromafineElemente de diagnostic: talia mare, delimitarea imprecis, index mitotic ridicat, diminuarea celulelor sustentaculare (S100 pozitive)

GanglioneurinomTumor benign constituit din celule ganglionare simpatice adulte, cu/fr modificri degenerative, asociate unor celule Schwann matureLocalizri: mediastin posterior, retroperitoneal, rar intraSRMacroscopic: tumor ferm, cenuie sau galben-brun, bine delimitat/ncapsulat, talie variabil, medie 8 cmseciune aspect fasciculatleziuni degenerative: transformarea chistic, necrozaMicroscopic:Celule ganglionare mature, asociate cu proliferare de celule Schwann dispuse sub forma unor fascicule dispersate ntr-o strom mixoid

NeuroblastomulNeuroblastomul:tumor malign, derivat din neuroblati, prezent la copii n primul an de viaUnic/multiplu, pseudocapsul la periferie, aspect vag nodular, culoare gri, cu arii de necroz/hemoragie/calcificriCelule tumorale mici, cu nuclei hipercromatici, citoplasm redus, cu aspect general limfocitiformCaracteristic rozete n jurul unor spaii fibrilare eozinofileMetastazeaz rapid, meta hepatice sau osoase

Leziunile chistice SRClinic:Rare, decada 5-a sau 6-a, frecvent la femei 3/1Tipuri (4):Chisturi parazitare (7%) chisturi hidaticeChisturi epiteliale (9%): glandulare adevrate de retenie, embrionare transformarea chistic a esutului urotelial, remanieri chistice ale unor tumori (adenom, carcinom, feocromocitom)Chisturi endoteliale (45%)Pseudochisturi (39%) cel mai frecvent, chist unilocular cu coninut hematic

MielolipomulLeziune pseudotumoral alctuit din esut adipos matur ce conine celule hematopoetice n cantitate variabilEtiologie necunoscut, poate avea legtur cu influenele hormonaleIncidena la autopsie: 0,01% - 0,2%, peste vrsta de 40 de aniPacienii sunt n general asimptomatici, leziunea este descoperit incidental, sau prin asociere cu sdr hipercorticalMacroscopic: mas de consisten moale, bine delimitat, galben-brun, mm 30 cmMicroscopic: esut adipos n care se gsesc cele 3 linii celulare, cu/fr travee osoase, hemoragie, fibroz

Limfomul malignColonizare secundar n cadrul evoluiei unui LM de grad nalt n stadiu avansatBilateralitatea 9% din L Hodgkin i 18% din LMNHFormele primitive rare, pot fi nsoite de sdr Addison

Metastazele n SRInciden i origine:Locul 4 dup plmn, os, ficatOriginea cea mai frecvent: sn, plmn, rinichi, stomac, pancreas, ovar, colonBilateralitate: 41%Macroscopic: tumori alb-cenuii, sau negre-melanomMicroscopic: Dg dif tumor primitiv - IHC

Incidentaloamele SRTumori SR descoperite ntmpltor la examene imagistice, asimptomatice, peste 1 c, 90% unilateraleEtiologie: feocromocitom, adenom cortizolic, adenom Conn, carcinom CSR, metastaze, adenom nesecretant, alte tumori (chisturi, pseudochisturi, mielolipom, hematom, limfangiom, ganglioneurinom)