patologia chirurgicala a ficatului si cailor biliare

36
PATOLOGIA CHIRURGICALA A FICATULUI SI A CAILOR BILIARE A. PATOLOGIA CHIRURGICALA A FICATULUI Dintre afectiunile chirurgicale ale ficatului vom studia: 1. Chistul hidatic hepatic (C.H.H.) 2. Tumorile hepatice 3. Abcesele hepatice 4. Traumatismele ficatului CHISTUL HIDATIC HEPATIC (C.H.H.)

Upload: andy325e

Post on 24-Jun-2015

1.083 views

Category:

Documents


15 download

TRANSCRIPT

PATOLOGIA CHIRURGICALA A FICATULUI SI A CAILOR BILIARE

A. PATOLOGIA CHIRURGICALA A FICATULUI

Dintre afectiunile chirurgicale ale ficatului vom studia:

1. Chistul hidatic hepatic (C.H.H.)2. Tumorile hepatice3. Abcesele hepatice4. Traumatismele ficatului

CHISTUL HIDATIC HEPATIC (C.H.H.)

ETIOPATOGENIE

CHH este o tumora chistica benigna generata de un parazit = Taenia echinococcus granulosus care exista in stare adulta in intestinal cainelui.

Este format din cap (scolex), gat si srobila (cu 3 proglote). In ultima proglota exista organul genital plin cu oua (embriofori). Fiecare ou este invelit intr-o cuticula numita (embrionul hexacant).

Ouale eliberate de tenia adulta (expulzate) sunt vehiculate de apa si ajung accidental in intestinul omului (sau animalelor) unde sunt partial digerate in duoden (mediul alcalin = bila). Embrionii hexacanti (au 6 crosete) se fixeaza de peretele intestinal, il strabate – ajung in sistemul port care-i vehiculeaza spre

I - ficat (prima statie – filtru); II - foarte rar = spre pulmon;III – circulatia generala (creier, muschi,…).In ficat embrionul se dezvolta sub forma unei formatiuni chistice care

dizloca, parenchimul hepatic care produce la periferia chistului un perichist, izolandu-l; peretele propriu-zis al Chistul hidatic hepatic = membrana proligera = anhista contine un lichid hidatic „clar ca apa de stanca” in care exista numeroase scolexuri (capete de tenie). Consumul (accidental sau imprudent = netratat termic) a unui viscer parazitat faciliteaza ajungerea scolexilor in intestin unde se fixeaza si dezvolta tenia adulta.

MFP: Chistul hidatic hepatic este format din:

• PERICHIST - produs de organul parazitat care izoleaza chistul hidatic hepatic propriu-zis; este format din:

- zona externa: tesut hepatic: - atelectaziat - comprimat

- zona mijlocie: tesut conjuctiv cu eozinocite (produs al r. alergice) - zona interna: tesut hialin = vecin al cuticulei

• CUTICULA – MEMBRANA PROLIGERA, o membrana anhistica, alba, gelatinoasa, elastica, formata din straturi concentrice cu grosimea de 1 mm. Este tapetata pe fata profunda de Membrana proligera (germinativa) care: - secreta lichidul hidatic - genereaza pe fata profunda = capsulele proligere =

care la randul lor genereaza in interior SCOLEXII.

Capsulele proligere numeroase dau aspectul catifelat al fetei interne a

membranei proligere; ele se detaseaza in lichidul hidatic si se rup eliberad scolexii; capsulele proligere + scolexii = formeaza „nisipul hidatic”(1cm3 = 400 000 scolexi)

• LICHIDUL HIDATIC - „clar ca apa de stanca” are proprietati anafilactice (→ toxic).

In interior, prin imbatranire (sau suferinta), apar vezicule fiice care au structura ca si vezicula mama (cuticula…)

TOPOGRAFIC: Chistul hidatic hepatic exista: - in 60-80% in lobul drept hepatic- in 20% in segmentele laterale = Ø mari

Localizarea Mediana → dau compres. pe vena cava si venele suprahepaticeLocalizarea Paramediana profunda = compresiuni pe ductele biliareLocalizarea pe domul hepatic - pot migra supradiafragmatic, spre etajul pleuro-pulmonar (→ fistula bilio- bronsica)

TABLOUL CLINIC:

I - faza pretumorala: - sindrom alergic ≈ 10 ani - sindrom biliar; II - faza tumorala: (dupa ≈ 10 ani de evolutie):

- IN LOCALIZARI VENTRALE SUPERFICIALE: - Tumora palpabila: in hipoconndrul drept + epigastru (in localizarile ventrale)

„orizontalizeaza” coastele cand Ø = mare- Percutie: „freamatul hidatic:” BRIANÇON

+- Ascultatie: „vibratia hidatica:” SANTINI-FIANSCHI

- IN LOCALIZARI INFERIOARE CATRE FATA VISCERALA A FICAT:- sindrom HTP- sindrom de compresie a cailor biliare = sindrom icteric (+ litiaza parahidatica, papiloodita secundara)

- IN LOCALIZ. SUPERIOARE CATRE FATA DIAFRAGMAT A FICAT: -compres. freno-pleuro-pulmon(→fistule biliobronsice = biliptizie)

- IN L0CALIZARI PROFUNDE, CENTRALE ALE FICATULUI: - hepatomegalie.

EXPLORARI PARACLINICE

• BIOLOGIC: - R. CASONI (25% fals ±), R.Wérnberg-Parvu: pozitiva. - Eozinofilia - provocata (prin injectarea a 2ml Ag hidatic)

• ECOGRAFIC: imag.sugestiva de chist hepatic in care”plutesc” membrane

• RADIOLOGIC – simplu evid.CHH calcificat); - cu substanta de contrast: imagine inlocuit de spatiu;

(arteriografia, splenoportografia)

• SCINTIGRAFIA HEPATICA, C.T., RMN: imagine inlocuit de spatiu.

• INTRAOPERATOR:COLANGIOGRAFIA , ECODOPLER: - imagine inlocuit de spatiu

EVOLUTIE COMPLICATII: - compresiuni: - cavo-suprahepatice

- ductale, sistem V. Port - organele din jur

- fistulizare; - suferinte biliare:

→ Boala biliara: - dischinezii - colecistopatii parahidatice: - alitiazice

- litiazice - papiloodite scleroase - angiocolite recidivante - icter recidivant → ciroza biliara

→ suferinta CHH (prez. veziculelor fiice inteachistice): - infectii: secundar fistulizarilor → omoara Chistul hidatic hepatic

↓Abces Hepatic

- rupturile CHH - secundar traumatismelor, supuratiei… CLINIC: 1 = colica hidatica

2 = soc anafilactic

- in peritoneu: - migrarea intacta in peritoneu - hidatidoperitonita (lichida) → recidive

→ exitus - echinococoza secundara difuza

- in pleura: - pleurezia hidatica

- colepleurezia - pneumopatia hidatica

- in arborele bronsic = vomica + biliptizia hidatica↑

(fistula biliobronsica)

- in colon: hidatidenterie

- in sistemul pielocaliceal: hidatidurieTRATAMENT = CHIRURGICAL

I. Inactivarea CHH: formolizare, ser clorurat hiperton 10‰, 20‰,

apa oxigenata (H2O2)

II. Ablatia parazitului: ablatia membranei proligere (COMPLETA) evacuarea continutului hidatic

III. Tratamentul cavitatii reziduale hepatice (perichistica)

Tratam. radical: - perichistectomia - ideala: Napolcov

- dupa punctie-evacuare Constantini - perichistorezectia - (hepatectomia reglata)

Tratam. conservator: - perichistectomie partiala - Perichistojejunostomie cu ansa in Y = Roux = - Perichistogastrostomie - marsupializarea – Lindemann-Londau

- marsupializarea stramta (pe sonda Pezzer)

- reducere fara drenaj (copii) - reducere cu fixare la perete - reducere cu drenaj transomfalic (Burlui) - drenaj bipolar (Dévé) - drenaj biliar intern (papilosfincterotomia) - plombaj cu epiploon

IV. +/- Colecistectomie

TUMORILE FICATULUI

Tumori benigne: - Tumori epiteliale: - adenom, colangiom - chistadenom

- papilom - Tumori mezodermale: - hemangiom cavernos

- angiom capilar - solitar, difuz - Tumori mixte: teratoame - Leziuni „Tumor-like”:

- hiperplazia nodulara multipla- necroza anoxica pseudolobulara- hiperplazia nodulara focala- hematomul mezenchimului

- Tumori ale capului Glisson + ligamentul suspensor

Tumori maligne: - primitive (cancerul hepatic)- secundare (MTS)

CANCERUL HEPATIC

FORME ANATOMO-PATOLOGICE:

1. Hepatomul malign: - tumora unica: voluminoasa - forma nodulara: mai multi noduli

- forma difuza: ciroza carcinomatoasa

2.Colangiomul malign (colangiocarcinomul) = Tumora unica voluminoasa: examenul histopatologic releva celule mici (maligne cu mucosecretie apicola) asezate in formatiuni canaliculare [culoare galbena cenusie; consistenta crescuta]

3. Hepatocolangiomul (combina primele doua)

TABLOUL CLINIC - sindrom de impregnatie neoplazica: → astenie: → anemie

→ inapetenta→ scadere ponderala marcata

→ febra de origine necunoscuta + sindrom dispeptic

La un pacient care prezinta: - Durere in hipocondrul drept - Hepatomegalie (T) dureroasa

- ICTER (50%) - Ascita

Sau un pacient “cunoscut” cu ciroza cu evolutie lenta care brusc se agraveaza = CANCER =

EXAMEN PARACLINIC:

Biologic: - Anemie - Leucocitoza (10 000 + 80%PN) - Fosfataza alcalina crescuta - VSH ↑ - [ACE, α Feto-Proteina] PREZENTE (marcheri carcinogen) - Glicemia = scazuta

- Ecografie: prezenta tumorii- Radiologic (± pneumoperitoneu) = deformare = compresie de vecinatate SPLENOPORTOGRAFIA = „vasograma”=amputatie vasculara

= hepatograma = evidentiaza tumora- Scintigrafia hepatica: evidentiaza tumora- C.T.: evidentiaza tumora (marimea, invazia peritumorala…)- RMN: evidentiaza tumora (marimea, invazia peritumorala…)

DIAGNOSTIC:- Exam. Clinic, exam imagistic, exam de laborator suspecteaza dg.;- Punctia biopsie (sub control laparoscopic, ecoghidata) poate confirma dgEVOLUTIE: → insuficienta hepatica

→ tromboza venei porte → hemoragii intra-peritoneale → infectii, casexie → MTS viscerale

↓ (1 an → MOARTE)

TRATAMENT

Tratamentul este CHIRURGICAL- exereza tumorii ± hepatectomie reglata

- ligatura arterelor hepatice (+ colecistectomie)

± Radio-Chimioterapia

ABCESELE FICATULUI

CLASIFICARE

1. Exista abcese: - cu germeni microbieni (piogeni)-cu paraziti (amibian) Entamoeba dysenteriae (survine dupa un episod dizenteric)

2. Exista abcese: - primitive - secundare unor infectii primitive cu germeni piogeni

3.Exista abcese cu evolutie: - supraacuta - acuta - cronica

1. Abcesul cu germeni piogeni

ETIOPATOGENIE Frecvent aceste abcese sunt secundare unor infectii: - biliare (angiocolite, colecistite acute…)

-ale tubului digestiv (apendicite, enterocolite, ulcer perforat acoperit) -de vecinatate: abcese perihepatice, pleurezii purulente…

Germenii: (exista coli, stafilococ, streptococ, Clostridii, Piocianic) se propaga pe cale: - biliara

- venos portala (trombi infectati) - arteriala - contiguitate

si se localizeaza ↓

80% = Lobul drept

ANATOMIE PATOLOGICA

Abcesul prezinta: - perete fibros cu PN (rez prin reactia inflam. a ficat)

- continut (puroi) format din:

= necroza tisulara = leucocite: polinucleare neutrofile… = germeni (induc aspectul puroiului)

CLINICA: 1. Febra (40º), frison, alterarea starii generale2. Dureri in hipocondrul drept cu iradiere in → umarul drept3. Hepatomegalie4. Aparare musculara locala (hipocondru drept + epigastru)± (angiocolita)

La care, functie de localizare se poate adauga: 1. Icter: exista in Abcesele de origine biliara. 2. Splenomegalie (Tr.V.P.= pileflebita 3. Sindrom toracic: tuse, revarsat pleural, raluri, frecaturi pleurale; 4. Sindrom urinar: durere lombara: hematurie, piurie;

EXAMEN PARACLINIC:- Leucocitoza, VSH crescuta- Hemocultura + (secundar cu? frison) - Fosfataza alcalina, TGO, Bilirubinemia, vitamina B12: crescute

Ecografic, Scintigrafic: imag. caracteristica inloc de spatiu Radiologic: imag. caracteristica inloc de spatiu: - Splenoportografia → Arteriografia

- Colangiografia; Computer Tomografia DIAGNOSTICUL: anamneza, exam clinic si exam paraclinic.DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL - abcese perihepatice

- flegmoane perinefretice - colecistita acuta - pileflebita

- pneumonia bazala dreapta

COMPLICATII: - fistulizari in: - peritoneu, pleura, pericard (grave) - organe cavitare

- hemobilie- pileflebita- fistula bronsica → vomica

EVOLUTIE: - acuta - cronica

TRATAMENT: - medical = profilactic: ABT +

- chirurgical in : - colectii rezistente la ABT - complicatii - forme cronice

(punctie + hepatotomie: - aspiratie (evacuarea continutului→ABG) - drenaj

2. Abcesul amœbianEste cauzat de Entamœba dysenteriae

MFP: - Abcesul amœbian (perete subtire cu eozinofile, nu exista PN) [exista si Hepatita amœbiana ]

CLINIC: episod dizenteric urmat de semnele abcesului hepatic

DIAGNOSTIC: - examen clinic - examen - coproparazitologic

- teste serologice specifice ptr Entamœba.

EVOLUTIE: - supraacuta - acuta - cronica

TRATAMENT: - medical: - Emetina

- Metronidazol - chirurgical: incizie, evacuare + drenaj.

TRAUMATISMELE FICATULUI

Organ expus (volum mare) traumatismelor caracterizat prin proces crescut de morbiditate.

CLASIFICARE: - contuzii hepatice: - hematom subcapsular

- contuzii superficiale- contuzii profunde (dilacerari)

± rupturi ligamentare ± rupturi ale vaselor mari hepatice,

± rupturi ale cailor biliare

- plagi hepatice (profunde): - prin arma alba - prin arme de foc

Obs.(exista si rupturi spontane – ale unui ficat bolnav: cancer, ciroza…)Rupturile ficatului

Clasificare anatomopatologica:

Gr. I: Rupturi capsulare

Gr.II: Dilacerari (sub 5cm) nesangerande Traiect transfixiant nesangerand

Gr. III: Dilacerari sub 5 cm care sangereaza activ Traiecte transfixiante sangerande Distructii tisulare subsegmentare

Gr.IV: „Fracturari tisulare” lobare (Distructii tisulare lobare)

Gr.V: Distructii tisulare extensive (intinse) cu leziuni vasculare hepatice

CLINICA:

1. Sindromul socului traumatic2. Durerile din hipocondrul drept cu iradiere in → umar3. Triada Finsterer: - bradicardie(paradoxal) = la un pacient cu soc traumatic

- HTA - icter

4. Revarsat peritoneal: - hemoperitoneu - biliperitoneu

5. Hemobilia = exista frecvent in Traumatisme hepaticeObs. Important: Durerile tradeaza → topografia agentului vulnerant

DIAGNOSTICExam. clinic + punctie –lavaj (evid. Hemo/bili- peritoneu)Radiologic = arteriografie selectiva: evidentiaza “fuga” de sg din vase; = colangiografie i.v.: evidentiaza “fuga” de sg din vase;Ecografie: evident. lez.hep.(marime, interes vaselor, a ductelor hepatice)Scintigrafie: evident. lez.hep.(marime, interes vaselor, a ductelor hepatice)C.T., RMN: evident. lez.hep.(marime, interes vaselor, a ductelor hepatice)Laparoscopia: evident. lez.hep.(marime, interes vaselor, a ductelor hepatice)Laparotomia exploratorie evident. lez.hep si proced la rez chir a acestora .

TRATAMENTTratamentul este chirurgical: - tamponament

- hepatorafie cu refac vasc, a duct biliare; - hepatectomie partiala (reglata)

Obs. In functie de gravitatea lez se poate proceda la:- clampaj temporar (permitand rezolv. chir. a leziunilor)

- al pedicolului hepatic: (Pertes) - cvadruplu: ped. hep + aorta + cava: - suprahepatic

- subhepatic - drenaj Kehr = util = previne fistula biliara

- ligaturi arteriale (A. hepatica ± Colecistectomie)- refacerea CBP (protejata de drenaj Kehr)

- drenaj biliodigestiv - Hepatico (coledoco)-Jejunostomia sau

- Coledoco-Duodenostomia latero-laterala

B. PATOLOGIA CHIRURGICALA A CAILOR BILIARE

LITIAZA BILIARA

Este cea mai frecventa afectiune chirurgicala a cailor biliare.

Clasificare:- litiaza cailor biliare intrahepatice- litiaza cailor biliare extrahepatice:

- principale: litiaza canalului hepatocoledoc - accesorii: litiaza veziculei biliare, litiaza canalului

cistic

Etiopatogenie:1. Frecventa maxima la femei obeze, peste 40 de ani.2. Local litiaza apare in conditii de:

- staza biliara- infectie biliara- compozitia chimica (modificata) a bilei: -↑ colesterol

- ↓ saruri biliareAnatomie patologica:

1. Calculul - de colesterina (de staza): - galben- radio transparent

- pigmentar (origine infectioasa): (pigmento-calcic) – negricios - Rx. opac

- mixt: -Rx opac (sunt multipli, fatetati)

2.Vezicula biliara- foarte rar perete colecistic este qvasinormal- frecvent: perete colecistic prezinta semen de inflamatie:

- acuta: - forma catarala (congestie, edem) - forma flegmonoasa ( microabcese parietale) - forma gangrenoasa (necroza parietala)

- cronica:- forma scleroatrofica (perete ingrosat, mulat pe pietre)

- forma hidropica (Calc. anclavat infundibulocistic) care contine „Bila alba”=(mucus+secretie parietala)

3. Bila: - staza: negricioasa (verzuie negricioasa), vascoasa - continut vesicular purulent, septic - „bila alba”: continut vesicular=mucus + secretie parietala

(obstacol litiazic intre colecist si calea biliara principala)

Clinica

Litiaza biliara evolueaza in 3 etape:I. perioada sindromului dispeptic biliarII. perioada sindromului paroxistic = „colica biliara”III. perioada complicatiilor

I. Sindromul dispeptic biliar:

- gust amar - intoleranta la: - grasimi, oua…

- branzeturi fermentate- greturi, varsaturi alimentare, bilioase

-dureri postprandiale tardive (nocturne) in hipocondrul drept irradiate in epigastru, dorsal la baza hemitoracelui si umarul drept.

+ astenie, somnolenta, urticarie, xantelasme

II. Colica biliara (hepatica): DURERE - localizata in hipocondrul drept

- iradiata dorsal la baza hemitoracelui drept, subscapular)

umarul drept la baza gatului

- dureaza 1-3 ore, cu intervale de 3 minute (timp de ≈ 3 zile) APARARE - CONTRACTURA in hipocondrul drept =care induce - pozitie antalgica = ca in peritonita =genunchi flectati= - se insoteste de: - varsaturi bilioase, alimentare

- intoleranta alimentara absoluta

III. Perioada complicatiilor:

A. - inflamatorii (infectioase)B. - mecaniceC. - degenerative

A. Complicatii infectioase (determinate de germeni: colibacil, streptococ…

a) Colecistita acuta, subacuta, [+ cronica = evolutie lenta, torpida]

Clinic: - durere → colica biliara - febra, ± frison - sindrom dispeptic biliar

Paraclinic: - leucocitoza cu PN

Evolutie

Fara tratament: peritonita localizata = plastron pericolecistic = pseudotumora inflamatorie subhepatica = facand corp comun cu ficatul care: 1. tratata → rezorbtie (sub ABT,refrigeratie locala,regim aliment adecvat)2. fara tratament: →abces (colecistita„gangrenoasa”)=alter.starii gener→stare toxicoseptica care netratat→ fistulizeaza: → perete abdominal = forma externa

→ organe cavitare = forma biliodigestiva → peritoneu = peritonita generalizata

b) Angiocolita: (infectia cailor biliare) = este grava → stare presepticemica- dureri in hipocondrul drept

- icter,- febra (± frison),

- tahicardie, transpiratii+ sindrom dispeptic biliar

OBS: Se poate asocia cu insuficienta renala acuta definind „angiocolita uremigena”= foarte grava.B. Complicatii mecanice

LITIAZA CBPPrezenta in calea biliara principala (CBP) a unui calcul sau a mai

multor calculi (uneori asistam la o “impietruire” a coledocului („Caroli”)

Clinic: - COLICA BILIARA: - primitive;

- frecvent secundara migrarII calculilor din vezicula biliara); - ICTERUL MECANIC → (calcul in CBP + spasm + edem inflamator); + Scaune decolorate si Urini hipercrome; + Hepatomegalie (prin colestaza); colecistul nu se palpeaza; + Alterarea starii generale; + Sindrom dispeptic.

Biologic:- Bilirubinemie T=↑ (pe seama Bilirubinemiei Directe=↑)- Fosfataza alcalina ↑= Icter Mecanic litiazic (OBS. Fosfataza acida=↑ si VSH=↑ in Icter Mecanic neoplazic) + colesterol =↑; calcemie =↑; β-globuline =↑ + Tubaj duodenal: Bila B: - absenta = Colecist exclus (+Pranz Boyden) - prezenta: - ex bacter: germeni = septica

- ex parazitol = LAMBLIA - ex chimic: Calculi, Nisip…

Imagistic:

- ECOGRAFIA - relatii despre calculi; V.B.;C.B.P….

- Rx: - colangiografia intra operatorie: evid. CBP si contin. acesteia - duodenografia hipotona evid o tumora a papilei sau a ampulei Vater

- ENDOSCOPIA = evid o tumora a papilei duodenale sau a ampulei Vater = poate preleva Biopsie si preciza dg: t. benigna/maligna

C) Complicatii degenerative (litiaza biliara = stare precanceroasa) (Histopatologic sunt Epitelioame): - CANCER AL COLECISTULUI: → tumora palpabila subhepatic, facand corp comun cu acesta → sindrom de impregnatie neoplazica - astenie, anemie

- inapetenta, scadere ponderala progresiva → Paraclinic: :- fosfataza acida = ↑, VSH=↑

- ecografie, C.T., RMN.= evident tumora.

- CANCER AL CBP (colangiocarcinom, ampulom vaterian) : Clinic:

→ icter ondulant

→ prurit → sindrom de impregnatie neoplazica - astenie, anemie;

- inapetenta, scadere ponderala progresiva Paraclinic Laborator: -fosfatazaacida = ↑, VSH = ↑, H.oculte = prez;

Endoscopie – coledocoscopie = evident tumora Biopsie (ERCP) = poate confirma dg.

Diagnostic diferential:- diskineziile biliare- colecistitele nelitiazice

- colica: - renala dreapta - apendiculara

- menstruala - saturnina

- colica din ulcer gastric sau duodenal: in criza sau perforat. - colica din infarct enteromezenteric - colica din pancreatita acuta

- icterul: - prehepatic (hemolitic), hepatic (hepatita cu virus B, C…): evolueaza cu: - Bilirubinemie indirecta=↑, TGO, TGP=↑.

- mecanic: - litiazic:- fosfataza alcalina = ↑ - vezicula biliara nepalpabila

- imagistic(Eco, CT, RMN): evid litiaza - neoplazic:- fosfataza acida = ↑, VSH=↑

- imagistic(Eco, CT, RMN): evid tumora

[Obs. Icterul mecanic din neoplasmul capului pancreatic:

- nu exista durere - nu exista febra -exista Courvoisier-Terrier (palparea veziculei biliare destinsa)]

TRATAMENT

Tratamentul litiazei biliare = MEDICO-CHIRURGICAL: Obs. Litiaza biliara: necomplicata = stare precanceroasa complicata = urgenta chirurgicala

TRATAMENTUL MEDICAL: (indicat in colecistita acuta (subacuta) si angiocolita)

- ABT: (Ampicilina, Augmentin, Cefalosporine) - Reechilibrare hemo-hidro-electrolitica, acido-bazica, nutritiva;

TRATAMENTUL CHIRURGICAL:

- COLECISTECTOMIA (temporizata in Plastronul pericolecistic); (indicate in litiaza veziculara si colecistita litiazica cronica)

- COLEDOCOLITOTOMIA + Drenaj Kebr sau ABD (CDA, HJA): (indicate in litiaza veziculara sau colecistita litiazica cronica

complicate cu litiaza CBP)

- PAPILOSFINCTEROTOMIA: - transduodenala (chirurgie deschisa – clasica)

- endoscopica (ERCP) (indicate in calcul restant in CBP)

- DUODENOPANCREATECTOMIA CEFALICA “CHILD” sau “WHIPPLE”: indicate in = tumori (maligne sau benigne) ale papilei duodenale sau ale ampulei lui Vater; indicatia de electie = ampulomul vaterian).

- COLECISTECTOMIE ASOCIATA CU HEPATECTOMIE PARTIALA: indicate in cancerul veziculei biliare.