CIRUGIA CIRUGIA PROCTOLOGICAPROCTOLOGICANUEVOS ENFOQUESNUEVOS ENFOQUES

DR. CARLOS SANCHEZ CAMACHODR. CARLOS SANCHEZ CAMACHO

¿Qué es un Colo-Proctólogo?¿Qué es un Colo-Proctólogo?

Un colo-proctólogo o cirujano de colon y Un colo-proctólogo o cirujano de colon y recto como también se le conoce en otros recto como también se le conoce en otros países, es un médico con especialización en países, es un médico con especialización en cirugía general que ha realizado estudios y cirugía general que ha realizado estudios y entrenamiento adicional en enfermedades entrenamiento adicional en enfermedades del intestino delgado, colon, recto y ano.del intestino delgado, colon, recto y ano.

¿Qué es un Colo-Proctólogo?¿Qué es un Colo-Proctólogo?

Un colo-proctólogo o cirujano de colon y Un colo-proctólogo o cirujano de colon y recto como también se le conoce en otros recto como también se le conoce en otros países, es un médico con especialización en países, es un médico con especialización en cirugía general que ha realizado estudios y cirugía general que ha realizado estudios y entrenamiento adicional en enfermedades entrenamiento adicional en enfermedades del intestino delgado, colon, recto y ano.del intestino delgado, colon, recto y ano.

Enfermedad HemorroidalEnfermedad HemorroidalFisuras analesFisuras analesProlapso rectalProlapso rectalAbscesos y fístulasAbscesos y fístulasEstreñimiento severoEstreñimiento severoIncontinencia fecalIncontinencia fecalLesiones post quirúrgicas del rectoLesiones post quirúrgicas del rectoEnfermedad diverticular de colonEnfermedad diverticular de colonTumores benignos y malignos del Tumores benignos y malignos del intestino delgado, colon y recto.intestino delgado, colon y recto.

Dentro de las enfermedades y trastornos Dentro de las enfermedades y trastornos más comunes evaluados y tratados por el más comunes evaluados y tratados por el Coloprotólogo están:Coloprotólogo están:

También en el uso de laboratorio de También en el uso de laboratorio de Fisiología ano – rectal que comprenden Fisiología ano – rectal que comprenden procedimientos especializados como:procedimientos especializados como:

Por lo tanto el coloproctólogo debe estar a Por lo tanto el coloproctólogo debe estar a la vanguardia de la investigación y en el la vanguardia de la investigación y en el uso de los avances médico – quirúrgicos uso de los avances médico – quirúrgicos en su área de especialización para el en su área de especialización para el tratamiento de la enfermedad hemorroidal.tratamiento de la enfermedad hemorroidal.

Manométria Ano-rectalManométria Ano-rectal Ultrasonido anal y rectalUltrasonido anal y rectal Electromiografía analElectromiografía anal CinedefecografíaCinedefecografía Tránsito colónico con marcadoresTránsito colónico con marcadores

Últimamente la Cirugía Laparascópica Últimamente la Cirugía Laparascópica para el tratamiento de las enfermedades para el tratamiento de las enfermedades del intestino delgado (benignos y algunos del intestino delgado (benignos y algunos malignos) está teniendo gran auge en el malignos) está teniendo gran auge en el momento actual.momento actual.

ENFERMEDAD ENFERMEDAD HEMORROIDALHEMORROIDAL

Su naturaleza exacta no se conoceSu naturaleza exacta no se conoceSurgen teorías:Surgen teorías:1.1. Várices de las plexos hemorroidalesVárices de las plexos hemorroidales2.2. Acúmulo de masas dilatadas de venas ano-Acúmulo de masas dilatadas de venas ano-

réctales en el canal anal.réctales en el canal anal.3.3. Comunicaciones arterio – venosas en la Comunicaciones arterio – venosas en la

mucosa anal.mucosa anal.Se afirma que es la enfermedad mas común Se afirma que es la enfermedad mas común

de la patología ano – rectal de la patología ano – rectal

Estudios realizados muestran una Estudios realizados muestran una prevalecía de 5-36 %.prevalecía de 5-36 %.

En rectoscopia realizadas se encuentran En rectoscopia realizadas se encuentran hemorroides en el 86 %.hemorroides en el 86 %.

MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS

SangradoSangrado ProlapsoProlapso SecreciónSecreción PruritoPrurito Dolor. No es síntoma capital; cuando Dolor. No es síntoma capital; cuando

se presenta es por complicaciónse presenta es por complicación

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL

Carcinomas analesCarcinomas anales Carcinoma rectalesCarcinoma rectales Pólipos analesPólipos anales Pólipos rectalesPólipos rectales Adenomas vellososAdenomas vellosos Prolapso rectalProlapso rectal

ComplicacionesComplicaciones Trombosis hemorroidalTrombosis hemorroidal Sangrado hemorroidalSangrado hemorroidal Estrangulación hemorroidalEstrangulación hemorroidal Necrosis hemorroidalNecrosis hemorroidal Infección necrotizante perinealInfección necrotizante perineal

TratamientoTratamiento

Para Grado IPara Grado I Para grado IIPara grado II Para Grado IIIPara Grado III Para Grado IVPara Grado IV

Técnicas quirúrgicas Técnicas quirúrgicas conocidasconocidas

1.1. Abierta de MILLIGAN-MORGANAbierta de MILLIGAN-MORGAN2.2. Cerrada de FERGUSONCerrada de FERGUSON3.3. Submucosa de PARKSSubmucosa de PARKS4.4. Técnica de Técnica de WHETEHEAD WHETEHEAD

circunferencialcircunferencial

Se menciona como nuevo enfoque o avance Se menciona como nuevo enfoque o avance la Hemorroidopexia de LONGO: es una la Hemorroidopexia de LONGO: es una fijación de la mucosa rectal por encima de fijación de la mucosa rectal por encima de las columnas hemorroidales con el objeto las columnas hemorroidales con el objeto de evitar su prolapso.de evitar su prolapso.

Tiene mucho que ver con las técnicas Tiene mucho que ver con las técnicas quirúrgicas que se eligen para el quirúrgicas que se eligen para el tratamientotratamiento

Se considera que el dolor es por espasmo Se considera que el dolor es por espasmo del esfínter internodel esfínter interno

La hemorroidectomía de PARKS tiene La hemorroidectomía de PARKS tiene menor dolor, menor tiempo de menor dolor, menor tiempo de hospitalización y la incorporación al trabajo hospitalización y la incorporación al trabajo es también en menor tiempo.es también en menor tiempo.

Manejo del dolor post Manejo del dolor post operatoriooperatorio

La hemorroidopexia de LONGO tiene La hemorroidopexia de LONGO tiene también sus ventajas: menor tiempo también sus ventajas: menor tiempo quirúrgico, menor dolor en las primeras 24 quirúrgico, menor dolor en las primeras 24 horas. Sin embargo el seguimiento a largo horas. Sin embargo el seguimiento a largo plazo muestra recidivas, lo cual constituye plazo muestra recidivas, lo cual constituye una gran desventajauna gran desventaja

Actualmente se están haciendo ensayos Actualmente se están haciendo ensayos para el dolor post-operatoriospara el dolor post-operatorios

La esfinterectomía lateral interna (ELI)La esfinterectomía lateral interna (ELI) Inyección de toxina botulínica (BOTOX)Inyección de toxina botulínica (BOTOX) Dinitrato de Isosorbide al 0.2 %Dinitrato de Isosorbide al 0.2 % Nifedipino Nifedipino

FISURA ANALFISURA ANAL Patología benigna frecuente en la consulta Patología benigna frecuente en la consulta

proctológica.proctológica. Se caracteriza por su intenso dolor.Se caracteriza por su intenso dolor. Se describe como una lesión en la porción Se describe como una lesión en la porción

mucocutánea anterior o posterior del canal mucocutánea anterior o posterior del canal anal.anal.

Se localiza en la línea medio posterior en el Se localiza en la línea medio posterior en el 90 % .90 % .

Puede ser aguda cuando es reciente y Puede ser aguda cuando es reciente y crónica cuando ha pasado tiempo desde su crónica cuando ha pasado tiempo desde su formación (cambios inflamatorios y formación (cambios inflamatorios y engrosamiento de bordes).engrosamiento de bordes).

El enfoque de esta enfermedad ha El enfoque de esta enfermedad ha cambiado cuando se basa en la cambiado cuando se basa en la personalización del tratamiento.personalización del tratamiento.

No se puede tratar a todas las fisuras de la No se puede tratar a todas las fisuras de la misma forma.misma forma.

No es trata de una enfermedad única, ni No es trata de una enfermedad única, ni todos los pacientes son igualestodos los pacientes son iguales

Los síntomas mas son relevantes:Los síntomas mas son relevantes: Dolor al evacuarDolor al evacuar Sangre en la superficie de las hecesSangre en la superficie de las heces Fisura visibleFisura visible Estreñimiento.Estreñimiento.

Signos:Signos: Inspección del recto.Inspección del recto. Examen físico de la mucosa rectalExamen físico de la mucosa rectal

El tratamiento es eminentemente El tratamiento es eminentemente conservador en la fase agudaconservador en la fase aguda

Reblandecedores de heces.Reblandecedores de heces. Limpieza mas suave.Limpieza mas suave. Baños de Asiento.Baños de Asiento. Ajustes dietéticos.Ajustes dietéticos. Ungüentos anestésicos.Ungüentos anestésicos. Cuando la fisura retarda en cerrar Cuando la fisura retarda en cerrar

o cicatrizar se recomienda nuevos o cicatrizar se recomienda nuevos tratamientos: tratamientos:

Toxina botulinica (botox): Inyección en el Toxina botulinica (botox): Inyección en el esfínter que produce relajación.esfínter que produce relajación.

Dinitrato de Isosorbide en crema al 0.2 %: Dinitrato de Isosorbide en crema al 0.2 %: las estadísticas revelan 67 % de curación en 6 las estadísticas revelan 67 % de curación en 6 semanassemanas

Inhibidores del canal de calcio, como el Inhibidores del canal de calcio, como el nifedipino, que está en evaluación.nifedipino, que está en evaluación.

Un aspecto importante en el tratamiento es Un aspecto importante en el tratamiento es seleccionar al paciente con fisura crónica seleccionar al paciente con fisura crónica para la intervención quirúrgica para la intervención quirúrgica La esfinterectomía lateral interna se La esfinterectomía lateral interna se recomienda actualmente como tratamiento recomienda actualmente como tratamiento de elección, con una recuperación completa de elección, con una recuperación completa al 95% y 3% de complicaciones con efectos al 95% y 3% de complicaciones con efectos indeseables para la continencia anal que indeseables para la continencia anal que puede ocurrir en multíparas y/o mujeres puede ocurrir en multíparas y/o mujeres mayores de 50 años. mayores de 50 años.

ABSCESO PERIANALABSCESO PERIANAL Colección de pus que se forma alrededor del Colección de pus que se forma alrededor del

ano superficialmente o en profundidadano superficialmente o en profundidad Se origina por obstrucción de glándulas Se origina por obstrucción de glándulas

anales, son dolorosas y deben ser drenadas anales, son dolorosas y deben ser drenadas quirúrgicamente apenas se realiza el quirúrgicamente apenas se realiza el diagnóstico diagnóstico

En ocasiones el drenaje es espontáneo. En ocasiones el drenaje es espontáneo. Este manejo es el que se realiza Este manejo es el que se realiza

actualmente.actualmente. Posterior a su tratamiento puedes originarse Posterior a su tratamiento puedes originarse

una fístula perianaluna fístula perianal

FISTULA PERIANALFISTULA PERIANAL Es un conducto, canal o comunicación que Es un conducto, canal o comunicación que

generalmente comunica al interior del ano generalmente comunica al interior del ano con la piel perianalcon la piel perianal

Ocasiona molestia, secreción intermitente Ocasiona molestia, secreción intermitente del líquido maloliente.del líquido maloliente.

Tratamiento de elección es la cirugía, la Tratamiento de elección es la cirugía, la cual varía de acuerdo al tipo y trayecto de cual varía de acuerdo al tipo y trayecto de fístula y de cómo están involucrado los fístula y de cómo están involucrado los esfínteres.esfínteres.

Pacientes con problemas de continencias o Pacientes con problemas de continencias o antecedentes que hagan suponer algún antecedentes que hagan suponer algún problema del esfínter anal, como cirugías problema del esfínter anal, como cirugías anales previas, partos traumáticos, con anales previas, partos traumáticos, con forceps etc. deben ser evaluados forceps etc. deben ser evaluados funcionalmente (manometría anal, funcionalmente (manometría anal, ultrasonido anal ) antes de la cirugía.ultrasonido anal ) antes de la cirugía.

PROLAPSO RECTALPROLAPSO RECTAL Es la protrusión o exteriorización parcial o Es la protrusión o exteriorización parcial o

total del recto a través del ano.total del recto a través del ano. Ocasionalmente se ve en niños pequeños y con Ocasionalmente se ve en niños pequeños y con

mas frecuencia en ancianos.mas frecuencia en ancianos. La presencia de un prolapso se debe entre La presencia de un prolapso se debe entre

otras cosas a una insuficiencia de los esfínteres otras cosas a una insuficiencia de los esfínteres o de la musculatura del periné o bien en o de la musculatura del periné o bien en estreñimiento pertinaz.estreñimiento pertinaz.

Se clasifica en parcial o mucoso y completo Se clasifica en parcial o mucoso y completo o totalo total

Se considera como enfermedad Se considera como enfermedad multifactorial participando como factores: multifactorial participando como factores: edad, multiparidad constipación ,edad, multiparidad constipación ,

Enfermedad obstructiva, bronco pulmonar Enfermedad obstructiva, bronco pulmonar crónica crónica

El tratamiento del prolapso total es quirúrgico.El tratamiento del prolapso total es quirúrgico. Existen numerosas técnicas que se utilizan.Existen numerosas técnicas que se utilizan. La experiencia acumulada permite recomendar la La experiencia acumulada permite recomendar la

técnica de Repstein Que popularizó con al técnica de Repstein Que popularizó con al aplicación de bandas de teflón para disminuir la aplicación de bandas de teflón para disminuir la recurrencia del prolapso.recurrencia del prolapso.

También se recomienda la técnica de Roscoe y También se recomienda la técnica de Roscoe y Graham y Repstein fijando con firmeza el recto al Graham y Repstein fijando con firmeza el recto al promontorio del sacro, mediante la colocación de promontorio del sacro, mediante la colocación de puntos separados del material no absorbible, puntos separados del material no absorbible, como mecanismo de restitución de los elementos como mecanismo de restitución de los elementos de fijación del recto. de fijación del recto.

ENFERMEDAD ENFERMEDAD PILONIDALPILONIDAL

Comienza como un quiste pilonidal (un Comienza como un quiste pilonidal (un saco o bolsa)saco o bolsa)

Puede infectase o formar un absceso.Puede infectase o formar un absceso. Se localiza en el área sacrococcigea.Se localiza en el área sacrococcigea. De causa no bien definida. Es congénita o De causa no bien definida. Es congénita o

adquirida.adquirida.

Factores de riesgo:Factores de riesgo: Herencia familiar (acne, forúnculos foliculitis Herencia familiar (acne, forúnculos foliculitis

quietes sebáceos)quietes sebáceos) Grandes cantidades de cabellos en la regiónGrandes cantidades de cabellos en la región Lesión del coxisLesión del coxis Montar a caballo o bicicletaMontar a caballo o bicicleta

Síntomas:Síntomas: Inflamación dolorosa sacrococcigeaInflamación dolorosa sacrococcigea Drenaje de pus espontáneamente.Drenaje de pus espontáneamente.

TratamientoTratamiento De elección la Cirugía De elección la Cirugía

Quistes abscedados:Quistes abscedados: Incisión y drenaje Incisión y drenaje Extirpación del tejido involucrado con bisturí Extirpación del tejido involucrado con bisturí

eléctrico o lásereléctrico o láser

Quistes pilonidales crónicos no infectados, Quistes pilonidales crónicos no infectados, se practica la exéresis en bloque y cierre se practica la exéresis en bloque y cierre primarioprimario

ENFERMED DIVERTICULAR ENFERMED DIVERTICULAR DE COLON (EDC)DE COLON (EDC)

Presencia de herniaciones saccsiformes Presencia de herniaciones saccsiformes anómalas en la pared del intestino grueso.anómalas en la pared del intestino grueso.

La mayoría de los pacientes permanecen La mayoría de los pacientes permanecen asintomáticos o presentan síntomas tan asintomáticos o presentan síntomas tan leves que nunca acuden al médico.leves que nunca acuden al médico.

Son síntomas similares a las del colon Son síntomas similares a las del colon irritable. irritable.

DiagnósticoDiagnóstico

El enema opaco es la exploración de El enema opaco es la exploración de elección en el diagnostico de al EDC no elección en el diagnostico de al EDC no complicada complicada

Los hallazgos radiológicos incluyen Los hallazgos radiológicos incluyen espasmos, saculaciones y retención del espasmos, saculaciones y retención del contraste en los divertículos contraste en los divertículos

DIVERTICULITISDIVERTICULITIS Complicaciones no frecuentes de la EDC Complicaciones no frecuentes de la EDC

aparecen en 10-25 % de los portadoresaparecen en 10-25 % de los portadores Las manifestaciones clínicasLas manifestaciones clínicas

Dolor en cuadrante inferior izquierdo.Dolor en cuadrante inferior izquierdo. Anorexia nauseas y vómitos.Anorexia nauseas y vómitos. Signos de irritación peritoneal.Signos de irritación peritoneal. Para el diagnostico: Tomografía Axial Para el diagnostico: Tomografía Axial

computarizada (especificidad del 75-100 %). computarizada (especificidad del 75-100 %). Los hallazgos incluyen inflamación de grasa Los hallazgos incluyen inflamación de grasa pericólica, engrosamiento de la pared del colon pericólica, engrosamiento de la pared del colon (> de 4 mm) abscesos y la presencia de los (> de 4 mm) abscesos y la presencia de los divertículos.divertículos.

Antibiótico terapia para cubrir gram Antibiótico terapia para cubrir gram negativos y anaerobiosnegativos y anaerobios

El 15-30 % requerirán CIRUGIA (resección El 15-30 % requerirán CIRUGIA (resección intestinal)intestinal) Idealmente debe realizarse en un solo tiempo.Idealmente debe realizarse en un solo tiempo. Si la situación clínica o a la preparación del Si la situación clínica o a la preparación del

intestino lo impide se realizará en 2 tiempos intestino lo impide se realizará en 2 tiempos (procedimientos de Hartmann)(procedimientos de Hartmann)

TratamientoTratamiento

La tasa de recurrencia se sitúa en el 25 – La tasa de recurrencia se sitúa en el 25 – 30%. En los que precisan de tratamiento 30%. En los que precisan de tratamiento quirúrgico, es del 10 %. Las posibilidades de quirúrgico, es del 10 %. Las posibilidades de recidiva son mayores cuando se respeta el recidiva son mayores cuando se respeta el sigma distal, que cuando la anastomosis se sigma distal, que cuando la anastomosis se haga al recto.haga al recto.

ESTREÑIMIENTOESTREÑIMIENTO Es una condición en la cual la persona Es una condición en la cual la persona

tiene defecaciones incomodas e tiene defecaciones incomodas e infrecuentes.infrecuentes.

Absorción excesiva de agua por el colon.Absorción excesiva de agua por el colon. Contracciones musculares del colon son Contracciones musculares del colon son

lentos y flojos lentos y flojos

También se mencionanTambién se mencionan MedicamentosMedicamentos Falta de ejercicios.Falta de ejercicios. Ingestión insuficiente de líquidosIngestión insuficiente de líquidos Fibra insuficiente en la dieta.Fibra insuficiente en la dieta. Síndrome de colon irritable.Síndrome de colon irritable. Ignorar la urgencia de defecar Ignorar la urgencia de defecar Cambios en los estilos de vida (viajes, Cambios en los estilos de vida (viajes,

embarazo, edad avanzada).embarazo, edad avanzada). Abusos de laxantes.Abusos de laxantes.

Cuales son los síntomasCuales son los síntomas Dificultad y dolor al defecar.Dificultad y dolor al defecar. Defecar menos de 3 veces por semana.Defecar menos de 3 veces por semana. Sensación de pesadez abdominal e Sensación de pesadez abdominal e

incomodidad. incomodidad.

Historia médica.Historia médica. Examen físico (exploración digital del recto).Examen físico (exploración digital del recto). Radiografía de colon a doble constaste.Radiografía de colon a doble constaste. Colonoscopía.Colonoscopía. Sigmoidoscopía.Sigmoidoscopía.

Como se diagnostica Como se diagnostica

TratamientoTratamiento Lo determina el médico basándose en lo Lo determina el médico basándose en lo

siguiente:siguiente: Edad.Edad. Que tan avanzada está la condición.Que tan avanzada está la condición. Tolerancia a determinados medicamentos, Tolerancia a determinados medicamentos,

procedimientos o terapias.procedimientos o terapias. Modificaciones dietéticasModificaciones dietéticas laxanteslaxantes

ComplicacionesComplicaciones HemorroidesHemorroides FisurasFisuras PóliposPólipos Impactación fecalImpactación fecal

CARCINOMA EPIDERMOIDE:El carcinoma epidermoide representa el 1 a 2% de los canceres rectales y del colon.Hay dos variedades más frecuentes, el carcinoma de células escamosas y el de células de transición (cloacogénico, basaloide).El carcinoma escamoso aparece tanto arriba como debajo de la línea dentada.El carcinoma de células transicionales se origina en la zona de transición por arriba de la línea dentada.

Cáncer AnalCáncer Anal

El carcinoma de células transicionales es considerado como una variante del carcinoma epidermoide.El comportamiento clínico y pronóstico son similares.TRATAMIENTO:Extirpación local; en lesiones tempranas bien diferenciadas.Resección abdomino-perineal; se practica resección amplia del tejido perineal.Radioterapia; en casos seleccionados de carcibnoma epidermoide.Tratamiento combinado; quimioterapia y radiación con resultados impresionantes.

Algunas diapositivas Algunas diapositivas de la patología de la patología

AnorectalAnorectal

Muchas graciasMuchas gracias