PATOiOGÍaniliPÚROirs /<;iiRríinAi OATHCÍI onv

Cirugía periapical en 31 molares inferiores mediante la técnica de ultrasonidos y relleno retrógrado

con amalgama de plata AUTORES/AUTHORS

Miguel Peñarrocha Diago (1), José M" Sanchis Bielsa (2), Cosme Gay Escoda (3).

(1) Profesor Titular de Estomatología. Director del Master de Cirugía e Implantología Bucal . Facultad de Medic ina y Odontología de la Universidad de Valencia. España.

(2) Profesor Asociado de Cirugía Bucal . Facultad de Medic ina y Odontología de la Universidad de Valencia.

(3) Catedrático de Patología Quirúrgica Bucal y Maxi lo fac ia l . Director del Master de Cirugía e Implantología Bucal . Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona. España.

Peñarrocha M, Sanchis JM, Gay C. Cirugía periapicai en 31 moiares inferiores mediante la técnica de ultrasonidos y relleno retrógrado con amalgama de plata. Medicina Oral 2001; 6: 376-82. © Medicina Oral. B-96689336. ISSN 1137-2834.

RESUMEN

La introducción de los ultrasonidos para la realización de cajas apicales en cirugía periapical ha simplificado la técni­ca quirúrgica y facilitado la retroobturación con amalgama de plata. Esta técnica es especialmente útil en los molares cuya accesibilidad a los ápices radiculares es más dificulto­sa. En este trabajo presentamos una serie de 31 pacientes en los que se realizó cirugía periapical en un total de 31 mola­res mandibulares. No se presentaron complicaciones intrao-peratorias. Las únicas complicaciones postoperatorias rele­vantes fueron la parestesia transitoria del nervio mentonia-no en dos casos, y una fístula intraoral en otro. Tras un año mínimo de seguimiento, solamente tuvimos tres fracasos, siendo la curación clínica completa en el 90,4%. Curación radiográfica completa obtuvimos en el 54,8%, incompleta o parcial en el 32,3% y no curación en el 12,9%.

Palabras clave: cirugía periapical, apicectomía, molares inferiores, obturación retrógrada.

Recibido: 21/05/00. Aceptado: 12/05/01.

Received: 21/05/00. Accepted: 12/05/01.

MEDlCiAOML VOL. 6 / N . 0 5

NOV.-DIC. 2001

INTRODUCCIÓN

La cirugía periapical en molares inferiores es ya una técni­ca quirúrgica habitual, que se realiza con ciertas precauciones y condiciones, consiguiéndose un porcentaje de éxito acepta­ble que ronda el 85% de los casos (1,2). La resección apical, en los molares, se ha venido realizado con instrumental rota­torio y el relleno de la cavidad con amalgama de plata (3-6). Con la introducción de los ultrasonidos para confeccionar la caja apical, se ha conseguido simplificar la técnica y facilitar la elaboración de una caja apical estrecha, larga y de paredes paralelas, sacrificando menos tejido radicular (7,8). Así, los porcentajes de curación radiográfica completa para la cirugía periapical en dientes del sector anterior se establecen entre el 58 y el 78% (9-12), cuando se realiza la caja apical con mate­rial rotatorio y ascienden hasta el 82-85% (13,14) cuando se utilizan los ultrasonidos. La tendencia actual, dado los exce­lentes resultados de las series publicadas, es utilizar en todos los casos los ultrasonidos, especialmente en las raíces de difí­cil acceso como son las de los molares inferiores.

En este trabajo estudiamos los resultados obtenidos en 31 apicectomías de molares inferiores con especial referencia al éxito/fracaso de las mismas.

M A T E R I A L Y MÉTODOS v

Pacientes

Estudiamos un total de 30 pacientes, 10 hombres (33,3%) y 20 mujeres (66,7%) con una edad media de 33,8 años (máxima de 70 y mínima de 15). Se les abrió una historia clí­nica siguiendo un protocolo previamente establecido, en el que se recogieron de forma ordenada y detallada todos los datos clínicos y radiográficos del paciente, con las caracterís­ticas pre, intra y postoperatorias, así como los antecedentes personales que se consideraron de interés.

Se trataron 31 molares mandibulares y los criterios que se establecieron para indicar la cirugía periapical en los pacien­tes fueron: a) dientes endodonciados que presentaban signos radiológicos y sintomatología (dolor, tumefacción o fístula), tras la reendodoncia; b) dientes con patología e imposibilidad de rehacer la endodoncia (puentes pilares, rehabilitados con postes o espigas muñones o con morfología radicular anóma­la); c) lesiones periapicales mayores de 10 ó más mm de diá­metro; y d) dientes endodonciados con patología periapical cuyo paciente no aceptó realizar una nueva reendodoncia.

Procedimiento quirúrgico

Todas las intervenciones fueron realizadas por el mismo cirujano (MPD). Se anestesió a todos los pacientes con arti-caína 4% con epinefrina 1: 100.000, y la incisión fue sulcular con una o dos descargas vestibulares, elevándose un colgajo trapezoidal de Neumann. Mediante fresa redonda de carburo de tungsteno de seis hojas montada en pieza de mano y con irrigación constante de suero fisiológico o agua destilada estéril se realizó la ostectomía necesaria para poder legrar

376

Medicina Oral 2001; 6: 376-82 CIRUGÍA PERIAPICAL EN MOLARES INFERIORES CON ULTRASONIDOS Y A M A L G A M A DE AG/

LOWER MOLAR PERIAPICAL SURGERY WITH US AND AG AMALGAM

correctamente la zona periapical. Solo se realizó la cirugía periapical de las raíces afectas por patología periapical. En 4 casos se realizó una osteotomía "en ventana", con una fresa trefina, para acceder a los ápices dentarios. Finalmente se rea­lizó un curetaje de la lesión periapical utilizando cucharillas rectas o acodadas y excavadores de dentina y se procedió a la apicectomía o sección del ápice con escaso bisel con fresa de fisura.

Con respecto a la preparación de la cavidad retrógrada, la caja de obturación se preparó con un generador de ultrasoni­dos (EMS®) y puntas {inserís) ultrasónicas no diamantadas adaptadas a las diferentes variaciones radiculares y anatómi­cas. Las paredes de la cavidad se realizaron de forma parale­la, siguiendo la misma dirección del conducto radicular (Fig. 1-3).

Tras el control de la hemorragia y el secado de la cavidad se procedió, en todos los casos a la preparación, inserción y condensación del material de obturación (amalgama de plata sin zinc non gamma dos) en la caja retrógrada, eliminando el exceso de material y comprobando radiográficamente la cali­dad de la obturación retrógrada antes de proceder a la sutura. Se limpió la zona operatoria, legrando los posibles restos de tejido patológico y/o material de obturación y regularizando los márgenes óseos, todo ello bajo irrigación profusa con suero fisiológico estéril. En los casos en que exisfió una cavi­dad ósea mayor de 2 cm de diámetro se ufilizó como material de relleno Bio-Oss®. Se suturó con seda trenzada de tres ceros, prescribiendo a todos los pacientes como tratamiento postoperatorio: amoxicilina 500 mg/8 horas durante 7 días (en pacientes alérgicos se administró clindamicina 300 mg/8 horas); ibuprofeno 400 mg/8 horas durante 4 días y clorhexi-dina 0,12% en colutorio 3 veces/día durante 7 días. A los 7 días se retiraron los puntos de sutura.

Datos recogidos

Se recogieron datos sobre la edad, sexo y antecedentes de los pacientes. Se anotó el tamaño medio de la lesión midien­do en la radiografía panorámica el diámetro máximo en mm codificándose como: 1) lesiones de 0-5 mm, 2) 6-10 mm y 3) >11 mm. Se tomaron en todos los casos muestras del tejido periapical extirpado para su procesamiento histológico. El estudio histopatológico se realizó por paciente, englobando en el mismo frasco para su análisis todas las muestras proce­dentes del caso y no independizándolas por cada una de las raíces afectas.

Se realizaron controles clínicos y radiográficos con radio­grafías periapicales y radiografía panorámicas extraorales a los 12 meses para determinar el grado de curación de las lesio­nes periapicales. Los criterios para determinar el grado de curación fueron clínicos y radiográficos. Consideramos un caso como curación clínica cuando no existía sintomatología (Mikkonen 1983) (12). Según los criterios de Rud y cois. (15) consideramos un caso curado radiográficamente cuando no existía área radiotransparente; curación incompleta cuando persistía la radiotransparencia, a pesar de ser menor que la

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NOV.-DIC. 2001

inicial y se consideró fracaso cuando la zona radiotranspa­rente era igual o mayor que la inicial. El tiempo mínimo de seguimiento para poder determinar la curación o no de un caso, fue de un año puesto que es el tiempo establecido por Pécora y cois. (16) para poder determinarlo con seguridad.

Tratamiento estadístico

Utilizamos el programa SSPS para Windows. Realizamos un análisis descriptivo de cada una de las variables, y estu­diamos las asociaciones entre las diversas variables cualitati­vas por medio de la prueba del "chi cuadrado" (%-), para las variables cuantitativas utilizamos la "t" de Student, verifican­do en cada caso si las varianzas eran homogéneas. Además se

Fig. la. Caso 1. M o l a r con patología periapical persistente en la raíz mesial, tras dos re-endodoncias.

Case I. Molar with persistent periapical pathology ofthe mesial root, following two endodontic reinterventions.

Fig. Ib. Caso 1. Imagen de la obturación con amalgama retrograda.

Case L Image of retrograde filling with silver amalgam.

377

PEÑARROCHA M . y cois.

Fig. le. Caso 1. Radiografía de control .

Case 1. Control radiographic image.

Fig. 2b. Caso 2. Radiografía de control con la obturación de las dos raíces.

Case 2. Control X-ray image of filling ofthe two roots.

ha calculado el porcentaje de varianza asociado con la perte­nencia a los grupos, en aquellos casos en los que los resulta­dos fueron significativos. En todos los análisis se verificaron los supuestos matemáticos pertinentes. Cuando estos no que­daban refrendados se aplicaron las pruebas no paramétricas correspondientes. Consideramos los valores estadísticamente significativos para p<0,05.

\/= ,. 5 N L - , :)iC. 2001

Fig. 2a. Caso 2. Aspecto clínico de la cirugía periapical en un molar, con una prótesis fija.

Case 2. Clinical appearance of periapical siirgery of a molar, with afixed prosthesis.

Fig. 3. Caso 3. Radiografía de control de una apicectomía en un molar, pilar de prótesis fija.

Case 3. Control X-ray of a molar apicoectomy; fixed prosthetic post.

RESULTADOS

Los 31 pacientes intervenidos carecían de antecedentes patológicos de interés. Se realizó la cirugía periapical en 31 molares, obturando 71 raíces. Por orden de frecuencia, 27

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LOWER MOLAR PERIAPICAL SURGERY WITH US AND AG AMALGAM

casos fueron primeros molares, 3 segundos molares y un ter­cer molar. La indicación de la cirugía periapical fue en 16 pacientes por un fracaso reiterado de la endodoncia, en 10 por las condiciones protésicas, en 3 por el tamaño de la lesión periapical mayor de 10 mm de diámetro y en 2 porque no aceptaron realizar una nueva reendondoncia. Dos casos se rellenaron con material relleno (Bio-oss®). Respecto al tama­ño de las lesiones periapicales, 9 de ellas fueron de un diá­metro máximo menor de 5 mm, 16 entre 5 a 10 mm y 5 mayo­res de 10 mm.

Las complicaciones inmediatas o intraoperatorios no fueron relevantes. Entre las complicaciones postoperatorias hay que destacar 2 casos de parestesias del nervio mentoniano, que se resolvieron sin secuelas en menos de tres meses, y un caso de fístula a tejidos blandos, que mejoró tras el tratamiento con antibióticos. Un caso tuvo a los dos meses un episodio de tume­facción en la zona, realizándose una nueva apicectomía y la evolución fue favorable. A l cabo de un año de seguimiento, 3 casos (9,6%) fracasaron, apreciándose un aumento de la lesión radiológica y una reinfección aguda, con tumefacción de partes blandas. Se realizó la extracción de los molares afectos. Se pro­dujo una curación clínica completa en el 90,4 % de los pacien­tes. Respecto a la curación radiográfica, fue completa en 17 casos (54,8%), incompleta o parcial en 10 casos (32,3%) y pre­sentaban un tamaño radiográfico igual o mayor 4 casos. El tiempo mínimo de seguimiento fue de un año (Tabla 1).

La edad media de los casos que fracasaron fue de 34 años, similar a la de los curados (33,81), no encontrando ninguna relación significativa (p=0,981, t Student). Tampoco encon­tramos ninguna relación entre los casos fracasados y el sexo (p=0,605; %-), el criterio de indicación de la apicectomía (p=0,157; / - ) , el tamaño de la lesión (p=0,757; / - ) o el hecho de rellenar con material antologo (p=0,696; yj). El estudio histopatológico mostró en 10 pacientes la presencia de quis­tes radiculares y en 21 periodontitis apicales crónicas.

DISCUSIÓN

La cirugía periapical en los molares presenta algunas difi-cultades técnicas para su realización como es la existencia de un paquete vásculo-nervioso cercano a los ápices, que según han estimado algunos estudios (17) pasaría a una distancia que varía entre 3,5 y 5,4 mm. Del primer y del segundo molar. Otro de los inconvenientes es la difícil accesibilidad de las

TABLA 1

Porcentaje de casos curados

Casos Sí Parcial No Curación

clínica 31 28 (90,4%) - 3 (9,6%)

Curación

radiográfica 31 17 (54,8%) 10 (32,3%) 4 (12,9%)

59 V --T

raíces, aunque se facilita con el uso de los ultrasonidos para confeccionar la caja apical (7,8), o como recomiendan Pécora y cois. (18) utilizando un microscopio operatorio -10 aumen­tos-, o bien algún sistema de lupas que amplifiquen la visión -entre 2 y 5 aumentos- (4). En ocasiones, además, existe una gruesa cortical vestibular, especialmente en los molares man­dibulares, que dificulta el abordaje de los ápices sin eliminar gran cantidad de hueso. Para estos casos se ha propuesto rea­lizar la técnica de ostectomía "en ventana" para acceder a los ápices de los molares inferiores (19).

Todas estas dificultades han llevado a algunos autores (20,21) a plantear la alternativa de la reimplantación de los molares en lugar de la cirugía periapical. A pesar de todos estos inconvenientes la cirugía periapical de los molares se ha venido realizando, con instrumental rotatorio convencional con una tasa de éxito (curación clínica) desde el 77 al 87% (2,22,23). Sin embargo, en un estudio de 1990, de 136 ciru­gías periapicales en premolares y molares (3) se establece una curación total clínica y radiográfica sólo del 44,1%. No exis­ten grandes series de cirugías periapicales en molares, y menos aún realizadas mediante la técnica de los ultrasonidos. Sin embargo, consideramos que una curación clínica del 90,4% y radiográfica del 54,8% supone unas cifras de resul­tados aceptables, comparables a las obtenidas en dientes ante­riores mediante instrumental rotatorio (9-12) o mediante la utilización de los ultrasonidos (13,14).

En un trabajo muy similar al nuestro realizado por Cheung y Lam en 1993 (24), se realizó la cirugía periapical a 32 mola­res, aportándose un porcentaje de éxito del 62%, ya que tuvie­ron 5 fracasos, por infección entre los 3 y 6 meses tras la ciru­gía. En este trabajo se utilizó la técnica rotatoria convencio­nal con fresas y microcabezales, motivo por el cual presenta este menor porcentaje de éxito; estas tasas de curación eran las habituales para el año que se realizó, por la técnica usada, y es claramente inferior a las cifras obtenidas en la actualidad con los ultrasonidos.

Respecto a las complicaciones postoperatorias en la ciru­gía apical de los molares superiores, una de las más frecuen­tes es la perforación del seno maxilar, que según algunos autores (25) ocurre hasta en el 23% de los molares tratados y que obliga, en ocasiones, a realizar una cirugía periapical transantral (26). En nuestro estudio no tuvimos este tipo de inconveniente puesto que todos los molares fueron mandibu­lares, y sí que tuvimos 2 casos de parestesia del nervio men­toniano (6,6%) que supone una cifra de complicación similar a la aportada por Schultze-Mosgau y Reich (27) que la esti­maron entre un 0,8% (en 113 cirugías periapicales mandibu­lares) y un 7,9% (en 38 quistectomías mandibulares). Todos los casos de esta serie, como los nuestros, recobraron la sen­sibilidad antes de los 6 meses.

Solo tuvimos dos fracasos, que no relacionamos con ningún factor de los estudiados, si bien los pocos casos revisados no permiten afirmar nada con rotundidad. Pensamos que se requie­ren series más grandes de cirugías periapicales en molares para poder confirmar estos buenos resultados y poder determinar qué factores pueden ser pronósticos en la curación de las lesiones.

379 r \ O i . . - u , i , ¿ i .

PEÑARROCHA M, y cols.

Periapical surgery of 31lower molars based on the ultrasound technique and retrograde filling

with silver amalgam SUMMAR Y

The introduction of ultrasound root-end preparation for preparing apical cavities in periapical surgery has simplifi.ed surgery and facilitated retrograde filling with silver amal­gam. The technique is particularly useful in application to molars in which root apex access is more difficult. A study was made comprising 31 patients subjected to periapical sur­gery of a total of 31 mandibular molars. No intraoperative complications were observed, and the only relevant postope­rative complications were transient paresthesias of the men­tal nerve in two cases and an intraoral fistula in another. Only threefailures were recorded after a minimumfollow-up of one year, with complete clinical healing in 90.4%. Radiologically manifest healing was complete in 54.8% of cases and incomplete or partía[ in 32.3% - no healing being observed in 12.9%.

Key words: periapical surgery, apicoectomy, lower molars, retrograde filling.

INTRODUCTION

Periapical surgery of lower molars is a routine technique that is typically performed under concrete conditions and adopting certain precautions, with a high success rate in the range of 85% ( 1,2). Apical resection of molar teeth has been usually performed with a rotary instrument, followed by sil­ver amalgam filling of the cavity ( 3-6). The introduction of ultrasound devices for preparing apical cavities has simpli­fied the procedure and facilitated the preparation of narrow and long cavities with parallel walls - as a result of which less root tissue is sacrifi.ced (7,8) . In this context, complete radio­graphic healingfollowing periapical surgery of anterior teeth ranges from 58% to 78% when using rotary instruments (9-12), versus 82-85% when employing ultrasound ( 13,14). In view of the excellent results published in the literature, the current tendency is to use ultrasound in all patients - parti­cularly in the case of teeth with roots of difficult access such as the lower molars.

The present study analyzes the results obtained with 31 lower molar apicoectomies based on the ultrasound techni­que and retrograde filling with si/ver amalgam, particular emphasis being placed on the corresponding success!failure rate.

60 ~IEDICll ,\ORAL

MATERIALAND METHODS

Patients studied

A total of 30 patients (JO males (33,3%) and 20 jemales (66.7%); mean age 33,8 years, range 15-70) were studied A case history was established according to a pre-established protocol, recording detailed information on patient clinical and radiological characteristics, pre-, intra- and postoperati­ve findings, and personal antecedents of interest.

A total of 31 mandibular molars were subjected to peria­pical surgery based on the following inclusion criteria: (a) teeth subjected to endodontic treatment with X-ray signs and symptoms (pain, swelling or fistulas) following re-endodontic therapy; (b) teeth presenting pathology in which re-endodon­tics could not be performed (bridge-post work, teeth rehabili­tated with posts or splints, and teeth with anatomical anoma­lies); (e) majar periapicallesions measuring JO mm in día­meter or more; and ( d) teeth subjected to endodontic treat­ment with periapical pathology where the patient rejected re­endodontic management.

Surgical procedure

Al! operations were carried out by the same surgeon (MPD). Anesthesia was provided by 4% articaine with epinephrine 1:100,000 in al! cases; a sulcus incision was per­formed with vestibular release in one or two places and the raising of a trapezoidal Neumannjlap. A handpiece-mounted round tungsten carbide dril! was used under constant irriga­tion with sterile saline or distilled water to perform the ostec­tomy required to correctly clear the periapical zone. Only periapical surgery of the roots affected by periapical patho­logy was performed. In four cases a window ostectomy was carried out with a trephine dril!, to gain access to the dental apexes. Finally, the periapical lesion was subjected to curet­tage using straight or angled instruments and dentin excava­tors, with apicoectomy or apex sectioning (leaving a small bevel angle) using a fissure dril!.

The retrograde filling cavity was prepared with an ultra­sound generator (EMS®) and non-diamantine ultrasound inserts adapted to the different root and anatomical varia­tions. The walls of the cavity were prepared in parallel, in the same direction as the root canal ( Figs. 1-3 ).

After controlling bleeding and drying the cavity, the filling material (non-gamma-two silver amalgam without zinc) was prepared, introduced and condensed within the retrograde filling space, eliminating excess material and radiographi­cally verifying the quality of the filling achieved, befo re sutu­ring. The surgical zone was cleaned, removing any patholo­gical tissue remains andlor filling material and evening the bone margins - all under profuse irrigation with sterile sali­ne. Bio-Oss® filling material was used in those cases invol­ving a bone cavity greater than 2 cm in diameter. Suturing was performed with braided 310 silk, and the following pos­toperative medication was prescribed in al! cases: amoxici­llin 500 mg/8 hours for 7 days ( clindamycin 300 mg/8 hours

treat­rejected re-

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LOWER MOUtR PERIAPICAL SURGERY WITH US AND AG AMALGAM

in allergic patients), ibuprofen 400 mg/8 hours for 4 days, and 0,12% chlorhexidine mouthwash 3 times daily for 7 days. The sutures were removed after 7 days.

Data recorded

Patient age, sex and clinical history were recorded. The mean lesion size was determinedfrom the panoramic X-rays, measuring the maximum diameter (in mm) and classifying the resultas follows: (a) lesions measuring 0-5 mm; (b) 6-10 mm; and (e) ?.JI mm. Samples of periapical tissue were obtained in all cases and processed for histological study. The histopathological evaluations were made per patient, the same specimen bottle containing all the samples correspon­ding to each individual case, rather than distributing the spe­cimens into individually affected roots.

Clínica[ and radiological controls were made with peria­pical and extraoral panoramic X-rays after 12 months to assess periapicallesion healing. Clínica[ healing was consi­dered in the absence of symptoms (12). According to Rud et al. (15), radiological healing is defined by the absence of a radiotransparent zone, while incomplete or partía[ healing is characterized by a persisten! radiotransparency - even when smaller than the originallesion. Failure is in turn defined by the presence of a radiotransparent zone equal to or larger than the original les ion. The mínimum follow-up period for assessing treatment success or failure was one year, in agre­ement with the criteria of Pecara et al. ( 16).

Statistical analysis

A descriptive study was made of each variable, together with a comparative analysis based on the chi-square (X2

) and Student t-tests for qualitative and quantitative variables, res­pectively - with verification in each case of variance homo­geneity. In addition, percentage variance associated with inclusion in the groups was calculated for those cases in which the results proved significant. The corresponding non­parametric tests were performed where required. The SPSS statistical package under Windows was used throughout. Statistical significance was accepted for p~0.05.

RESULTS

The 31 patients studied showed no pathological antece­dents of interest. Periapical surgery was performed in 31 molars, with the filling of 71 roots. In arder of frequency, there were 27 first molars, three second molars and a single third molar. The indication for periapical surgery was repeat failure of endodontic treatment in 16 cases, prosthetic condi­tions in JO cases, a periapicallesion diameter of over JO mm in three, and patient rejection of repeat endodontic treatment in two cases. Filling was made with autologous material (Bio-Oss®) in two cases. Asto periapicallesion size, 9 were under 5 mm in diameter, 16 measured 5-10 mm, and 5 were larger than 1 O mm.

61 \fFDill~A ORAl

The immediate or intraoperative complications were not rele­van!. As regards the postoperative complications, mentían should be made of two cases of mental nerve paresthesia, which resolved without sequelae in under three months, anda single case of soft tissue fistulization that improved with antibiotic treatment. In one case swelling in the zone was observed after two months; repeat apicoectomy was performed, followed by a favorable course. After one year of follow-up, three cases (9,6%) failed, with an increase in the size of the radiologicallesion, and one case suffe­red acute reinfection with soft-tissue swelling. The affected molars were extracted. Clinical healing was complete in 90.4% of the patients. In tum, radiological healing was complete in 17 cases (54,8%), incomplete or partía[ in JO (32,3%) andfailed in four. The mínimum duration of follow-up was one year (Table 1 ).

Mean patient age in the failed and successful cases was similar ( 34 versus 33,8 years, respectively) - no significant relation being observed between them (p = 0,981; Student t). Likewise, no relationship was observed between failure and patient sex (p = 0.605; X2

), the indicationfor apicoectomy (p = O, 157; X), les ion size (p = O, 757; X), or the fact of using autologousfilling material (p = 0,696; X2

). The histopatholo­gical study revealed the presence ofroot cysts in JO patients, and chronic apical periodontitis in 21 cases.

DISCUSSION

Periapical surgery of the molars implies a series of techni­cal difficulties attributable among other factors to the pre­sence of a neurovascular bundle in proximity to the apexes (specifically, between 3.5 and 5.4 mm from the first and second molars) ( 17). Another inconvenience is the difficulty of gaining access to the roots, though this is simplified by the use of ultrasound to prepare the apical cavity (7,8); alterna­tively, as recommended by Pecara et al. (18), a surgical microscope (JOx magnification) can be used, or sorne lens system designed to magnify the surgical field between 2 - and 5-fold (4). In addition, in sorne cases a thick vestibular corti­cal !ayer is present - particularly in relation to mandibular molars - which makes it difficult to reach the apexes without having to eliminate a large amount of bone. In such cases a window ostectomy has been advised to allow access to the apexes of the lower molars ( 19).

These difficulties have led sorne authors (20,21) to consider the alternative of molar reimplantation in place of periapical

TABLE 1

Number and percentaje of cases healed

Case Yes Partial No

Clinical 31 28 (90,4%) 3 (9,6%) -

healing

Radiologica 31 17 (54,8%) JO (32,3%) 4 (12,9%)

healing

3Rl

PE - ARROCHA M, y cols.

surgery. Nevertheless, despite all these inconveniences, periapi­cal surgery of the molars performed with conventional rotary instruments affords a success rate ( clinical healing) of between 77% and 87% (2,22,23). However, in a study in 1990, complete clinical and radiological healing was only observed in 44.1% of 136 periapical interventions involving premolars and molars (3). No extensive series of periapical surgery of molars have been published to date, and studies involving the use of ultra­sound techniques are even Less common. Nevertheless, Wf con­sider that a clinical and radiological healing rate of90.4% and 54.8%, respective/y, is acceptable and comparable to the per­formance obtained in anterior teeth using rotary instruments (9-12) or ultrasound (13,14).

In 1993, Cheung and Lam (24), in a study very similar to our own, reported a 62% success rate in 32 periapical operations involving molars - with 5 failures due to infection between three and 6 months after surgery. These authors used conventional rotary techniques and drills, which explains their comparatively Lower success rate. These healing results were habitual in that period, in view of the technique employed, and are clearly infe­rior to the results now afforded by ultrasound.

As regards to postoperative complications of apical surgery ofthe upper molars, perforation ofthe maxillary sinus is one of

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the most common events - with an incidence of up to 23% accor­ding to some authors (25) - and which sometimes makes it necessary to carry out transantral periapical surgery (26). In our series we had no such problems, since all the teeth were Lower molars, though two cases of mental nerve paresthesia were recorded (6,6%)- this being very similar to the complica­tions rate described by Schultze-Mosgau and Reich (27), with between 0,8% (in 113 mandibular periapical interventions) and 7.9% (in 38 mandibular cystectomies). In their series, as in our own, all patients recovered sensitivity in Less than 6 months.

We recorded only two failures that were unrelated to any of the studied factors. Nevertheless, the few cases involved do not allow the drawing of firm conclusions. More extensive series of molar periapical surgery are needed to confirm the good results obtained and to define the factors that can esta­blish a healing prognosis.

CORRESPONDENCIAJCORRESPONDENCE

Dr. Miguel Peñarrocha Diago

Clínicas Odontológicas. Facultad de Odontología

Gaseó Oliag l. 46010-Valencia (Spain)

Tfno.: 34-96-3864144. Fax: 34-96-38647

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