Patogenia da tuberculosee medidas preventivas

Patogenia da tuberculosee medidas preventivas

Fiuza de Melo

Temas de tuberculose

O proposta para o controle da tuberculoseO proposta para o controle da tuberculose

Vacinação BCGVacinação BCG

QuimioprofilaxiaQuimioprofilaxia(A) Risco de infecção(A) Risco de infecção (A)(A)

(C)(C) (C)(C)

(B)(B)(B)(B)

(D)(D) (D)(D)

(B) Risco de adoecimento

(C) Possibilidade de cura expontânea

(B) Risco de adoecimento

(C) Possibilidade de cura expontânea

Descoberta de casose tratamento

Descoberta de casose tratamento

(D) Morbidade (D) Morbidade

Fonte: Control de la tuberculosisPubl. Cient. 498 OPAS/OMS 1987Fonte: Control de la tuberculosisPubl. Cient. 498 OPAS/OMS 1987

Nascimentos Nascimentos

Não infectados Não infectados

InfectadosInfectados

ÓbitosÓbitos

Casos confirmadosbacteriologicamenteCasos confirmados

bacteriologicamenteCasos suspeitos

pela clínica ou RXCasos suspeitos

pela clínica ou RX

A transmissão aerógena da tuberculoseA transmissão aerógena da tuberculose

FOCO(+++)FOCO(+++)

CONTATOCONTATO

Partículas levitantesPartículas levitantes

PartículasinfectantesPartículasinfectantes

Partículas maioresque se depositamPartículas maioresque se depositam

Raios solaresinfra-vermelhose ultra-violetasmatam os bacilos

Raios solaresinfra-vermelhose ultra-violetasmatam os bacilos

Nidação do bacilono alvéoloNidação do bacilono alvéolo

Fagocitose pelo macrófago alveolarFagocitose pelo macrófago alveolar

Infecção - uma transmissão bem sucedida Infecção - uma transmissão bem sucedida

Crescimento livreCrescimento livre

Recrutamento

Migração de polimorfos nuclearesProcesso exudativo - Inflamação inespecíficaDisseminação hematogênica intra-celular

Migração de polimorfos nuclearesProcesso exudativo - Inflamação inespecíficaDisseminação hematogênica intra-celular

AlvéoloAlvéolo

Capilar Capilar

MacrófagoMacrófago

PolimorfoPolimorfoMonócitoMonócito

LinfócitoLinfócito

AlvéoloAlvéolo

Capilar Capilar

MacrófagoMacrófago

Migração de monócito-macrófagosMaior atividade inicial contra o baciloDisseminação hematogênica intra-monócito

Migração de monócito-macrófagosMaior atividade inicial contra o baciloDisseminação hematogênica intra-monócito

PolimorfoPolimorfoMonócitoMonócito

LinfócitoLinfócito

Fagocitose

Fagocitose e multiplicaçãobacilar intra-macrófago Fagocitose e multiplicaçãobacilar intra-macrófago

FagocitoseFagocitose

Crescimento livre dobacilo intra macrófagoCrescimento livre do

bacilo intra macrófago

MacrófagoMacrófago

LisossomaLisossoma

FagossomaFagossoma

Lisofagossoma (de fusão)Lisofagossoma (de fusão)Atividade bacilar

bloqueando a fusão

fagossoma+lisossoma

e novas fagocitoses

Rompimento dofagossoma e do

lisofagosoma

Rompimento dofagossoma e do

lisofagosoma

MacrófagoMacrófago

Reconhecimento e formaçãodo Complexo de Sinalização Reconhecimento e formaçãodo Complexo de Sinalização

FragmentosMHC

FragmentosMHC

Proteínade transporte

Proteínade transporte

Complexo protéicode sinalização

Complexo protéicode sinalização

Produção de mediadorescom estímulo para formação de

linfócitos NK e gama-delta

Sinalização eativação linfocitáriaSinalização eativação linfocitária

MacrófagoMacrófagoLinfócito - CD3Linfócito - CD3 Linfócito

ativadoCD8 ou 4

Linfócitoativado

CD8 ou 4

ativaçãoativação

SinalizaçãoSinalização

MHC1 ou 2MHC

1 ou 2TCRTCR

Sinalização MHC1Sinalização MHC2

L.T-CD3L.T-CD3L.T-CD3L.T-CD3

Macrófagoinfectado

Macrófagoinfectado

Hipersensibilidade na TBHipersensibilidade na TB

L.Tht-CD4L.Tht-CD4AtivaçãoL.Tht-CD8L.Tht-CD8

L.T-CD8L.T-CD8

Ativação

Hipersensibilidade:Mobilização rápida de células,vasculite e liquefação do cáseo

Formação de cavidadeeliminação de bacilos:

TransmissãoModulação

do processo

granulomaAção bacilar

Modelo esquemático do granuloma Modelo esquemático do granuloma

Necrose caseosaNecrose caseosa

CapilarCapilar

Ptosevascular

Ptosevascular

MacrófagoMacrófago

Célula deLanghan

s

Célula deLanghan

s

Linfócitoauxiliar

LinfócitoauxiliarPolimorfo

nuclearPolimorfonuclear

LinfócitomoduladorLinfócito

modulador

Granulomas

GranulomaNecrosecaseosa

Macrófagos eoutras células

Imunidade na TBImunidade na TB

Sinalização MHC1Sinalização MHC2

L.T-CD3/8L.T-CD3/8

L.T-CD3/4L.T-CD3/4

MacrófagoMacrófago

4

L.T-CD8L.T-CD8

Ativação

L.T-CD4L.T-CD4

Th 0Th 0Ativação

Ativação do macrófagoprodução de peróxidos

limitação das lesões

IL 2 + 12It e outrasIL 2 + 12It e outras

L.TmL.Tm

Th 1Th 1 Th 2Th 2

Diferenciação

TNF-, citoxicidadee ação de grânulos,

hapoptose, das lesões

IL 4, 10 e outrasIL 4, 10 e outras

Ativação

Grânulosbactericidas

Grânulosbacteriostáticos

Patogenia da infecção tuberculosaPatogenia da infecção tuberculosa

Implante do baciloImplante do bacilo

Disseminaçãohematogênica

intra-celular

Disseminaçãohematogênica

intra-celular

Disseminação porcontiguidade e

linfo-hematogênica

Disseminação porcontiguidade e

linfo-hematogênica

Reaçãogranulomatosa

Reaçãogranulomatosa (liquefaçao do cáseo)(liquefaçao do cáseo)

(organização)(organização)

(ação bactericida)(ação bactericida)

FenômenosPatomórficosFenômenos

PatomórficosFenômenos

PatobiológicosFenômenos

Patobiológicos

InflamaçãoinespecícaInflamaçãoinespecíca ImunidadeImunidade HipersensibilidadeHipersensibilidade

ICF-SPZe Maria

Infecção tuberculosaInfecção tuberculosa

Disseminação linfáticaDisseminação linfática

LinfangiteLinfangite

Linfonódioinfartado

Linfonódioinfartado Disseminação

porcontiguidade

Disseminaçãopor

contiguidade

Pequenoderrame ou

espessamentopleural

Pequenoderrame ou

espessamentopleural

Nódulos deSimmons

Nódulos deSimmons

Disseminação linfohema-

togênica(via ducto, v.cava s.e câmaras direitas)

Disseminação linfohema-

togênica(via ducto, v.cava s.e câmaras direitas)

Disseminaçãohematogênica intracelularDisseminaçãohematogênica intracelular

InfiltradoInespecífico/ Cancro deinoculação

InfiltradoInespecífico/ Cancro deinoculação

10.03.02

Cancro de inoculação ou nódulo de Gohn calcificado em paciente de39 anos, com história de contágio na infância (mãe) e PPD positivoCancro de inoculação ou nódulo de Gohn calcificado em paciente de39 anos, com história de contágio na infância (mãe) e PPD positivo

Paciente de 53 a, assintomático e sem doença pulmonar prévia, contágio desconhecido,PPD de 23mm flictenular. À D com imagem do Complexo de Ranke (sinal do halteres).À E cavidades saneadas, linfangites e comprometimento hilar.

Paciente de 53 a, assintomático e sem doença pulmonar prévia, contágio desconhecido,PPD de 23mm flictenular. À D com imagem do Complexo de Ranke (sinal do halteres).À E cavidades saneadas, linfangites e comprometimento hilar.

Paciente de 29 anos, obeso, com fortes dores torácicas à D remissivas com esforçofísico e com o frio. Contágio com TB (irmão há 2 anos). PPD de 19mm. Com seqüelapleural à D e nódulos apicais à E na lordótica

Paciente de 29 anos, obeso, com fortes dores torácicas à D remissivas com esforçofísico e com o frio. Contágio com TB (irmão há 2 anos). PPD de 19mm. Com seqüelapleural à D e nódulos apicais à E na lordótica

Achado radiológico em paciente de 46 anos em revisão anual. Dor torácica discreta,sem febre ou outras queixas. Negava contágio com TB. PPD de 22mm. Imagens denódulos apicais, múltiplos e bilaterais, um deles cavitando, evidenciadas nos detalhese em cortes de TC

Achado radiológico em paciente de 46 anos em revisão anual. Dor torácica discreta,sem febre ou outras queixas. Negava contágio com TB. PPD de 22mm. Imagens denódulos apicais, múltiplos e bilaterais, um deles cavitando, evidenciadas nos detalhese em cortes de TC

Condicionantes da lesão tuberculosaCondicionantes da lesão tuberculosa

Equação de Rich (1943)Equação de Rich (1943)

L = LesãoN = Número de bacilosV = Virulência da cepa

L = LesãoN = Número de bacilosV = Virulência da cepa

Hy = HipersensibilidadeRn = Resistência naturalRa = Resistência adquirida

Hy = HipersensibilidadeRn = Resistência naturalRa = Resistência adquirida

N . V . Hy L

Rn . Ra

N . V . Hy L

Rn . Ra

Patogenia da tuberculose primáriaPatogenia da tuberculose primária

Implante do bacilo

Disseminação hematogênica

intra-celular

Disseminação porcontiguidade e

linfo-hematogênica

Lesões de hipersensibilidade ou granulomatosas

N V

Hy Im

N V

Hy Im

Adoecimento / sintomas

Tuberculose primáriaTuberculose primária

ICF-SPZé Maria

InfiltradosprimáriosInfiltradosprimários

Cavitaçãoprimária

Cavitaçãoprimária

Epituberculose(Síndrome do Lobo Médio)

Epituberculose(Síndrome do Lobo Médio)

TB pleuralprimária

TB pleuralprimária

TB miliarprimária

(granulia)

TB miliarprimária

(granulia)

TB primáriagânglio-hilarou gânglio-mediastinal

TB primáriagânglio-hilarou gânglio-mediastinal

10.03.02

Infiltrado primário em uma paciente de 25 anos, contato de noivo com TB escarropositivo. Tosse seca por 4 semanas, febres remissivas e suores noturnos. PPD de19mm. Fez uso de antibióticos inespecíficos sem melhora, que ocorreu após uso dedrogas antituberculosas

Infiltrado primário em uma paciente de 25 anos, contato de noivo com TB escarropositivo. Tosse seca por 4 semanas, febres remissivas e suores noturnos. PPD de19mm. Fez uso de antibióticos inespecíficos sem melhora, que ocorreu após uso dedrogas antituberculosas

Processo miliar granúlico com formações bolhosas em paciente com AIDS,CD4 de 80 e carga viral elevada antes do uso de tratamento antiviral

Processo miliar granúlico com formações bolhosas em paciente com AIDS,CD4 de 80 e carga viral elevada antes do uso de tratamento antiviral

Linfonodiomegalias hilares, com cavidade apical á E e lesões discretas à D melhorobservado na posição lordótica, em paciente HIV-positivo. A baciloscopia foinegativa e a cultura foi positiva para o M. tuberculosis

Linfonodiomegalias hilares, com cavidade apical á E e lesões discretas à D melhorobservado na posição lordótica, em paciente HIV-positivo. A baciloscopia foinegativa e a cultura foi positiva para o M. tuberculosis

Lobite média (segmento superior) em jovem de 16 anos, com históriade contágio com TB na infância. Diagnóstico confirmado por culturapositiva para o M.tuberculosis

Lobite média (segmento superior) em jovem de 16 anos, com históriade contágio com TB na infância. Diagnóstico confirmado por culturapositiva para o M.tuberculosis

Pneumonia caseosa em paciente de 22 anos sem contágio anterior. Tratou comoinfecção inespecífica sem melhora persistindo a imagem. Broncofibroscopia comedema, hiperemia, lesão elevada recoberta de secreção purulenta e fibrinaobstruindo o segmento anterior do LSE. AP= tuberculose caseosa

Pneumonia caseosa em paciente de 22 anos sem contágio anterior. Tratou comoinfecção inespecífica sem melhora persistindo a imagem. Broncofibroscopia comedema, hiperemia, lesão elevada recoberta de secreção purulenta e fibrinaobstruindo o segmento anterior do LSE. AP= tuberculose caseosa

Dois tipos de derrame pleural. À esquerda sem lesões pulmonares em umcontato de TB (primário). À direita doente com lesões pleuro-pulmonarespaciente com contágio na infância e escarro positivo (pós-primário)

Dois tipos de derrame pleural. À esquerda sem lesões pulmonares em umcontato de TB (primário). À direita doente com lesões pleuro-pulmonarespaciente com contágio na infância e escarro positivo (pós-primário)

Patogenia da tuberculose pós-primáriaPatogenia da tuberculose pós-primária

Implante do bacilo

Focolatente

Reinfecçãoexógena

Reinfecçãoexógena

Reativação

endógena

Reativação

endógena

Adoecimento / sintomas

Reaçãogranulomatosa

10.03.01ICF-SPZé Maria

Lesõesnodularesexudativas(Disseminação

canalicular)

Lesõesnodularesexudativas(Disseminação

canalicular)

Pneumonia caseosa(disseminação gânglio-brônquica)

Pneumonia caseosa(disseminação gânglio-brônquica)

TB pleuralpós-primária(assoc. à pulm.)

TB pleuralpós-primária(assoc. à pulm.)

Miliar pós-primária(nódulos

grosseiros ecoalescentes)

Miliar pós-primária(nódulos

grosseiros ecoalescentes)

Processosretículo-

nodulares(baixa imunidade)

Processosretículo-

nodulares(baixa imunidade)

Tuberculose pós-primáriaTuberculose pós-primáriaLiquefaçãodo cáseo eformação

de cavidade(disseminação

p/contiguidade,imagens filhas,

cisurites eretrações)

Liquefaçãodo cáseo eformação

de cavidade(disseminação

p/contiguidade,imagens filhas,

cisurites eretrações)

Lesões típicas da tuberculose pulmonar pós-primária ou de reativação em um pacienteetilista, 39 anos, com escarro e cultura positivos. Ver a cavidade com lesões em seuentorno à Esq. formando lesão piramidal com seu ápice voltado para a região do hilo(olhando para o hilo), além de disseminação broncogênica à D

Lesões típicas da tuberculose pulmonar pós-primária ou de reativação em um pacienteetilista, 39 anos, com escarro e cultura positivos. Ver a cavidade com lesões em seuentorno à Esq. formando lesão piramidal com seu ápice voltado para a região do hilo(olhando para o hilo), além de disseminação broncogênica à D

Outro caso de tuberculose de reativação com opacidade, cavitações e entorno denódulo-exudativo à E. À D imagens reticulo-nodulares. Sintomas arrastados porquatro semanas, febre, tosse produtiva, episódio de hemoptise provavelmenteoriginário das lesões à E

Outro caso de tuberculose de reativação com opacidade, cavitações e entorno denódulo-exudativo à E. À D imagens reticulo-nodulares. Sintomas arrastados porquatro semanas, febre, tosse produtiva, episódio de hemoptise provavelmenteoriginário das lesões à E

Cavidade infraclavicular mascarada pelo primeiro arco costal e clavícula como mostra odetalhe do RX frontal em paciente com quadro de tosse produtiva, febre persistente esudorese noturnos. O RX em lordose permite melhora visualização da lesão. Escarro (-)E cultura (+) para o M. tuberculosis

Cavidade infraclavicular mascarada pelo primeiro arco costal e clavícula como mostra odetalhe do RX frontal em paciente com quadro de tosse produtiva, febre persistente esudorese noturnos. O RX em lordose permite melhora visualização da lesão. Escarro (-)E cultura (+) para o M. tuberculosis

Processo miliar de nodulações grosseiras e confluentes, com cavidades e formaçõesbolhosas. Nos cortes tomográficos imagens de brotamento, freqüentes nas imagensda tuberculose. Quadro recidivante após 2 anos do primeiro tratamento em pacienteHIV positivo que abandonou o uso de antiretrovirais

Processo miliar de nodulações grosseiras e confluentes, com cavidades e formaçõesbolhosas. Nos cortes tomográficos imagens de brotamento, freqüentes nas imagensda tuberculose. Quadro recidivante após 2 anos do primeiro tratamento em pacienteHIV positivo que abandonou o uso de antiretrovirais

Processo miliar confluente em paciente com uso de bloqueador deTNF-alfa para psoríase. PPD de 9mm. M.tuberculosis recuperadona cultura de escarro

Processo miliar confluente em paciente com uso de bloqueador deTNF-alfa para psoríase. PPD de 9mm. M.tuberculosis recuperadona cultura de escarro

Três casos de MDR-TB pós-primárias de pacientes com diversos abandonos e/ouirregularidades em tratamentos. M. tuberculosis positivo na cultura de escarro,identificados por métodos fenotípicos e resistência a RMP, INH e SM. Observena terceira de cor azulada a presença de fraturas costais múltiplas que podemser relacionadas ao etilismo, resultado de quedas provocadas pelo vício

Três casos de MDR-TB pós-primárias de pacientes com diversos abandonos e/ouirregularidades em tratamentos. M. tuberculosis positivo na cultura de escarro,identificados por métodos fenotípicos e resistência a RMP, INH e SM. Observena terceira de cor azulada a presença de fraturas costais múltiplas que podemser relacionadas ao etilismo, resultado de quedas provocadas pelo vício

Classificação da TB segundo o CDC-USAClassificação da TB segundo o CDC-USA

TBInfecção

TBInfecção TB DoençaTB Doença Seqüelas Seqüelas

Não

infe

cta

do

Não

infe

cta

do

Uma tentativa de classificar a TB deacordo com os conceitos discutidosUma tentativa de classificar a TB deacordo com os conceitos discutidos

InfecçãoInfecção Doença Doença

InfecçãolocalizadaInfecção

localizada

InfecçãoextensaInfecçãoextensa

Após doença comcura expontâneaApós doença comcura expontânea

TB inaparente

TB inaparente

TBdoença

TBdoença

Doença

Assintomática Sintomática

Doença

Assintomática Sintomática

LatênciaLatência

Seqüelas Seqüelas

Não

infe

cta

do

Não

infe

cta

do

Doença comcura

expontânea

Modelo esquemático das defesas contra o BK Modelo esquemático das defesas contra o BK

Defesasperiféricas

Respostas iniciais

Infecção

Imunidade mediada por células

Hipersensibilidade

A patogenia e as possibilidadesde intervenções humanas ( I )

A patogenia e as possibilidadesde intervenções humanas ( I )

Defesasperiféricas

InfecçãoMedidas de

Biossegurançae Isolamento

Medidas deBiossegurançae Isolamento

A patogenia e as possibilidadesde intervenções humanas ( II )

A patogenia e as possibilidadesde intervenções humanas ( II )

Respostas iniciais

Infecção

Vacinação BCGVacinação BCG

A patogenia e as possibilidadesde intervenções humanas ( III )A patogenia e as possibilidadesde intervenções humanas ( III )

Doença

Imunidade Mediada por Células

Diagnósticoprecoce e

Tratamento

Diagnósticoprecoce e

Tratamento

A patogenia e as possibilidadesde intervenções humanas ( IV )A patogenia e as possibilidadesde intervenções humanas ( IV )

Hipersensibilidade

Doença

Corticóide e outrosanti-inflamatórios

Corticóide e outrosanti-inflamatórios

Instituto Clemente Ferreira - SPInstituto Clemente Ferreira - SP

“Uma casa que trata o tuberculosoe não a tuberculose...”

“Uma casa que trata o tuberculosoe não a tuberculose...”

fernandofiuza@terra.com.brfernandofiuza@terra.com.br

Muito obrig

ado

pela atenção!

Muito obrig

ado

pela atenção!