pathologie bénigne du sein
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Pathologie bénigne du sein====
Dr Bennani Guebessi NisrineCasablanca - Maroc
Introduction
♣ Pathologie extrêmement variée♣ De + en + fréquente: imagerie++♣ Dc #: lésion maligne♣ Patholgiste:
₪ éliminer tumeur maligne₪ Identifier les lésions bénignes à risque élevé
d’évolution vers cancer
PLAN
• I-rappel histologique• II-moyens d’étude• III-lésions et tumeurs
bénignes• IV-modifications
fibrokystiques• V-hyperplasie épithéliale• VI-lésions papillaires• VII-lésions sclérosantes• VIII-tumeurs épithéliales et
fibroépithéliales• IX-tumeurs myoépithéliales
• X-tumeurs mésenchymateuses
• XI-lésions diverses• XII-lésions
inflammatoires• XIII- conclusion
I-Rappel anatomique et histologique
II-Moyens d’étude
• Ponction cytologique • idéalement guidage écho/mammographique (stéréotaxie)
• aiguille sous cutanée avec aspiration douce avec seringue.
• projeter doucement sur 2 lames (fixation et séchage à l'air libre)
II-Moyens d’étude
• Les microbiopsies • Technique : ponction sur un nodule palpable ou avec guidage écho ou stéréotaxique
• Résultats : carottes tissulaires prélevées, permettant un diagnostic histologique.
II-Moyens d’étude
• Macrobiopsies avec Mammotome :
le principe est identique avec prélèvements tissulaires sous guidage échographique ou stéréotaxique sur une table dédiée, mais la quantité de matériel prélevé est supérieur rendant ainsi cet examen plus performant (en particulier pour les microcalcifications).
II-Moyens d’étude
• Exérèse d’une lésion présumée bénigne:• <3cm : prélevée intégralement • >3cm : prélevée tous les cm. garder le tissu non prélevé
pour pouvoir y revenir.
• Examen extemporané• Mastectomie pour lésion maligne
III- lésions et tumeurs bénignes
Modification fibro-kystique (kyste , adénose, fibrose)Hyperplasie épithéliale:
hyperplasie commune de type canalaire
papillomatose juvénile
lésions papillairespapillomeadénome ductaladénomes du mamelon
lésions sclérosantesadénose sclérosanteadénose microglandulairecicatrice radiaire
tumeurs épithéliales et fibro-épithélialesadénome tubuleuxadénome lactantfibroadénometumeur phyllode
tumeurs myo-épithéliailesadénomyoépithéliomeadénome pléomorphemyoépithéliome
• Tumeurs mésenchymateuses
• Hémangiome• Angiomatose• Hyperplasie pseudoangiomateuse
du stroma• Muofibroblastome• Fibromatose• Tumeur à cellules granuleuses• Lipome• Neurofibrome• Léiomyome
• Lésions diverses• Hamartome• Gynécomastie• Hypertrophie virginale• Mucocèle
• Lésions inflammatoires
IV- Modifications fibro-kystiques
IV- Modifications fibro-kystiques a) kystes:
Lobule Dilatation progressive acini Taille ~ Revêtement épithélial
endothéliforme/ cylindrique en métaplasie apocrine+/- touffes papillaires intrakystiques
Ny : pfs irrég (<3x taille ny ┴) sans caractère atypique.
kystes
IV- Modification fibro-kystique b) adénose
• Hyperplasie 1 / plusieurs constituant du lobule
• Lobules scléreux• Adénose simple• Métaplasie cylindrique• Cell myoépith pfs
hyperplasiques• µcal: mammo+++
IV- Modification fibro-kystique c)fibrose
• Se developpe dans le tissu palléal en qté ~.
• Collagéne +++, hyaline, et peu cellulaire
V-Hyperplasie épithéliale
UTDL+++ Focale ou diffuse Légére, modérée ou floride Cell polymorphes: taille, forme,
chromatine Aspect: syncytial ,
chevauchement Aspect de courant cellulaire Aspect de fentes intercellulaires Pfs présence de nécroseDc #
CCIS IHC: CK( 1-5-10-14)+ RR:
légére → 0 modérée oufloride→ 1.5-2
Hyperplasie épithéliale commune de type canalaire:
V-Hyperplasie épithéliale
Dc exclusion Peut coexister avec
hyperplasie épithéliale commune de type canalaire
Pop cell monotones, N/C↑, ny hyperchromes régt répartis
IHC: CK (1-5-10-14) - Ctes caractéristiques
du CIS # 2mm→recoupes
Hyperplasie épithéliale atypique
Hyperplasie canalaire atypique et risque de cancer du sein
₪ HCA et ATCD familiaux: RR 7-22₪ HCA pré ménopause: RR 4.5-16₪ HCA post ménopause :RR 3,6-6,5
V-Hyperplasie épithéliale
Entité ana- clq bien individualisée
Dénomination impropre Clq: placard / nodule peu
spécifique Mammo: µcal Macro: kystes de taille ~
juxtaposés dans un tissu blanc jaune: swiss cheese disease
Histo: toute la gamme des lésions bénignes proliférantes
Pfs secteurs atypiques, nécrose
10% patientes→Kc après 5à 15 ans suivant le Dc
Papillomatose juvénile
VI-Lésions papillaires
proximaux et distaux Tm arborescentes → papilles à axe conjonctivo-
vasculaire; 2 couches Si doute Dc:CK, AML métaplasie apocrine+++ Métaplasie à cell claires+ RR: nbre et taille Solitaire: pas de risque de Kc Multiple: association à des lésions d’hyperplasie
atypique +/- CCIS→risque de malignité.
Papillomes
CK
PAPILLOME CC. PAPILLAIRE
Aspect Epith et myoépith Epith
Noyau Normochrome
~Taille et aspect
Hyperchromatique
Taille et aspect monomorphes
Métaplasie apocrine
+++ -
Axe fibrovasculaire
Elargi
fibreux
Grêle
Pas de fibrose
CK5 /6 ++ -
VI-Lésions papillaires
Rare Galactophores++ Double phénotype: épith
et myoépith Nodule adénomateux
comblant +/- la lumière d’un canal remanié par des secteurs fibreux; et cerné d’une paroi scléreuse avec F. élastiques
Adénome ductal
VI-Lésions papillaires
Clq: petit nodule ferme intramamelonnaire pfs ulcéré / galactorrhée
Histo: prolifération diffuse de structures papillaires et adénomateuses(2 couches pfs hyperplasiques).
T cj: fibroblastique, pfs scléreux
Aspect pseudoinfiltration des structures tubulaires → CK , AML
Adénome du mamelon
VII-Lésions sclérosantes
Adénose sclérosante: RR 1.5-2
Adénose microglandulaire
Cicatrice radiaireRR: 1.5-2
Carcinome tubuleux
µcal; image stellaire
Tm palpable
Image stellaire
Tm palpable
Tm palpable
Image stellaire
Aspect granulaire diffus/agglomérat de petits nodules luisants autour centre scléreux
Zone blanchatre
Contours irrég
Consistance élastique
Mal limité, blanc-jaunatre
Arch organoide Désordonnée infiltrante
Complexe, stellaire Stellaire et infiltrante
Sclérose irrég Stroma absent/hyalin Stroma fibro-élastosique
Stroma fibroblastique
Tubules comprimés pfs oblitérés
Ronds uniformes distordus Irréguliers , anguleux
Cell myoépith +++ Absentes ou rares présentes absentes
MB uniforme Rég et continue: gomori+laminine+ collagéne IV
présente Absente
Association métaplasie apocrine
Pas association lésionnelle
Kystes, AS, hyperplasie épith
CCIS bas grade.
Cicatrice radiaire
AML
Adénose sclérosante
Adénose microglandulaire
Collagène IV
VIII-Tumeurs épithéliales et fibroépithéliales
♣ Tm bénigne la plus fréquente.♣ Tout age; pic=30 ans.♣ 3 types: juvénile:20-22cm.
adulte: 2-4cmgéant: >8-10cm
♣ Hyperplasie de la composante conjonctive sans expansion aux dépens de la composante épithéliale.
♣ Dc #:tm phyllode→marge chirurg suffisante.
Adénofibrome
VIII-Tumeurs épithéliales et fibroépithéliales
• Modification composante épithéliale:
• Métaplasie apocrine• Métaplasie sécrétante• Hyperplasie épithéliale• Adénose sclérosante• Rarement: NL ou CCIS.
• RR: 2
• RR : 3( adénofibrome complexe)
• Modification composante conjonctive:• Remaniements myxoïdes
ou hyalins• Métaplasie osseuse ou
musculaire lisse• Pfs cellules géantes
Adénofibrome
VIII-Tumeurs épithéliales et fibroépithéliales
♣ <1% tm sein; 2-3% tm fibroépith.♣ De novo ou sur adénofibrome préexistant♣ 45-50 ans♣ Macro:
taille: 2-40cmbien limitéeblanc grisatreaspect folié
Tumeur phyllode
VIII-Tumeurs épithéliales et fibroépithéliales
• Histo:♣ 2 pbl: adénofibrome/Pc
♣ Dc: hypercellularité +expansion de la composante conjonctive d’un adénofibrome aux dépens de la composante épithéliale.
♣ 3 critères composante conjonctive:• Cellularité• Pléomorphisme nucléaire• Activité mitotique
Tumeur phyllode
VIII-Tumeurs épithéliales et fibroépithéliales
♣ composante épithéliale:formations glandulaires étiréeskystes de taille variée avec bourgeons intraluminaux polypoïdes caractéristiques
♣ si doute Dc avec adénofibrome: même ttt
♣Tm phyllode bénigne: pas méta♣récidive: 25%(exerese
incomplète ♣risque d’évolution vers Tm
maligne♣nodules satellites→marge de
1cm.
Pc histo
Bénin Contours nets
Répartition homogène des 2 composantes
<3 mitoses/10ch Fort G
borderline 1 ou 2 critères péjoratifs
Haut grade de malignité
Contours irrég
Nodules purement mésenchymateux
>10 mitoses/10ch FortG
Tumeur phyllode
VIII-Tumeurs épithéliales et fibroépithéliales
Adénome tubuleux:• Très rare• Pdt ou après grossesse• Prolifération de structures
tubulaires monomorphes, cyto rég
• Stroma = 0• Métaplasie focale de type
lactant• Pfs remaniements: scléreux
ou infiltrat inflamm chronique• Association avec
fibroadénome
VIII-Tumeurs épithéliales et fibroépithéliales
Nodule lactant:♣ Grossesse / allaitement.♣ Stimulation hormonale.♣ Nodule bien délimité.♣ Struc tubulaires
dilatées→alvéoles centrés /matériel spumeux.
♣ Bordées de cellules vacuolisées d ‘aspect clair.
IX-Tumeurs myoépithéliales
• +frqt des tumeurs myoépithéliales
• Macro:• Bien limitée• Arrondie ou polycyclique• Ferme• Grise, beige, rosâtre.
• Histo: • Contingent myoépithélial au
moins équivalent au contingent épithélial
• 3 types selon tavassoli: tubuleux, lobulé et à cellules fusiformes
• Tubuleux: • tubes de petites taille avec
double assise• Lobulé:
• Plages de cell myoépith à cytoplasme clair ou éosinophile comprimant les structures glandulaires.
• Bandes de collagène cernent les nids et amas cellulaires.
• À cellules fusiformes:• Cellules fusiformes+++; qq
tubes épith• Dc #: léiomyome• IHC: cell fusiformes: PS100+
++; AML+; CK+. cell épith: CK++
Adénomyoépithéliome:
IX-Tumeurs myoépithéliales
• ttt : exerese totale avec marge suffisante du tissu sain.
• Récidive +++: présence de nodules satellites • Rares cas d’évolution maligne.• 3 critères →Tm potentiellement malignes:
• Activité mitotique: >10/10ch Fort G.• Atypies cytonucléaires.• Présence d’un contingent cellulaire infiltrant en
dehors du nodule principal.
Adénomyoépithéliome:
IX-Tumeurs myoépithéliales
• Autres:• Myoépithéliome• Adénome pléomorphe
Tumeurs mésenchymateuses
• Sous-cutanés+++, intraparenchymateux --.• CDD: palpation , mammo• Taille: 3-25mm• Histo: bien limités, =autres siège
¤ Caverneux, capillaires ,veineux et complexes.¤ Eliminer angiosarcome: infiltration du tissu
palléal, dissociation des acini des lobules, réseau vasculaire anastomotique et atypies des cellules endothéliales.
¤ La périphérie d’un hémangiome capillaire peut être indiscernable d’un angiosarcome de bas grade.
Hémangiomes palpables:
Tumeurs mésenchymateuses
Hémangiomes microscopiques¤ Découverte microscopique; 1-11% des PO.¤ Réseau non-anastomotique de petites struct
capillaires de taille variée contenant des GR dans leur lumière.
¤ Endothélium régulier.
Tumeurs mésenchymateuses
préménopause++ Pathogénie: reste discutée CDD:Tm palpable / foyers microscopiques. Clq: augmentation volume du sein, aspect de peau d’orange Macro: nodule bien circonscrit, finement encapsulé, gris pâle ou
jaunâtre. Histo:
¤ Prolifération de myofibroblastes¤ Réseau de fentes anastomotiques bordés de cell aplaties d’aspect
endothéliformes ~ fentes vaculaires mais sans GR. ¤ IHC: marqueurs vasculaires – (CD31, facteur 8) vimentine et CD34 +.
Hyperplasie pseudo-angiomateuse du stroma:
Tumeurs mésenchymateuses
¤ Post-ménopause++¤ Tm bien circonscrite, délimitée par une pseudocapsule¤ Prolifération cellulaire fusiforme de myofibroblastes.¤ Courts fx irrég séparés par des trousseaux de collagène.¤ Cell d’aspect épith sans atypie ni mitose ni nécrose.¤ Au sein de la prolifération : tissu adipeux sans structure
mammaire¤ IHC: CD34, AML,desmine , vimentine: + EMA, PS100: -¤ Dc #: fibromatose, lipome à cellules fusiformes, fibrome¤ Pas de récidive
myofibroblastome
CD 34 AMLAML
Tumeurs mésenchymateuses
• Prolifération fibroblastique et myofibroblastique, infiltrante bénigne.
• Population uniforme de cell fusiformes, longs fx séparés par du tissu collagène
• Pas d’atypies, mitoses rares.• Engaine les structures gld sans les détruire• Extension en doigts de gants• IHC: AML , desmine, vimentine ++• Évolution: récidives locales→ exerese large
fibromatose
Tumeurs mésenchymateuses
• clq, mammo, cyto ~ cancer.
• IHC: • PS100+• Vimentine+• CD68+• CK-• EMA-
Tumeur à cellules granuleuses
Tumeurs mésenchymateuses
• Fréquent• Difficile à # du tissu
mammaire si pas de capsule conjonctive
• Angiolipomes: nombreux petits vx anastomotique dans le tissu adipeux mature
lipome
Tumeurs mésenchymateuses
• Autres: • Neurofibrome• léimyome
Lésions inflammatoires
Lésion des canaux galact de grand calibre, sous aréolaire++
Pathogénie: involution aberrante du tissu mammaire, hyperprolactinémie, infection bactérienne..
Clq: écoulement mamelonnaire séreux ou sanglant
Histo: Canaux dilatés centrés par des débris amorphes et
des macrophages spumeux Paroi canalaire et T cj: infiltrat inflammatoire
mononucléé
Galactophorite ectasiante:
Lésions inflammatoires
Mastite aigue Lactation, gerçures, fissures du mamelon Staph doré, strepto Foyer d’inflammation aigue→abcésMastite péricanalaire Masse sous aréolaire douloureuse et
rougeâtre Orifice des canaux mamelonnaires: épith
malpighien kératinisé. Kératine dans les canaux→ dilatation puis
rupture → inflammation chronique
Lésions inflammatoires
Cytostéatonécrose: Nécrose focale du
tissu adipeux + réaction inflammatoire
Lésions inflammatoires
• Mastite granulomateuse: Wegener, sarcoïdose, mycobactéries(tuberculose), mycoses…
• Mastite lymphocytaire: lésion inflammatoire non infectieuse
caractérisée par un infiltrat lymphocytaire lobulo-centrique + sclérose collagène et atrophie lobulaire.
épithéliotropisme++, autour des vx.
association: thyroïdite d’Haschimoto, diabète, LEAD, LMNH…
En pratique:
• Lésions histologique à risque: Hyperplasie épith modérée et floride Hyperplasie canalaire atypique Papillomatose juvénile Cicatrice radiaire et lésions sclérosantes
• Tm bénignes dt l’exerese doit être suffisamment large pour prévenir une récidive locale: Tm phyllode Adénomyoépithéliome fibromatose
Conclusion:
• Groupe hétérogène• P.e.c repose sur un Dc précis(ttt ,
conseils de surveillance clq et mammo, conseils génétiques)
• Rôle du pathologiste: p.e.c multidisciplinaire des maladies du sein (radiologue, cliniciens, acteurs de la santé publique)