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PASTA
Cuantificación de la severidad de las aberraciones de alto orden y de
elevación de la cara posterior corneal mediante tomógrafo
Scheimpflug/Plácido (Sirius®) en pacientes con diagnóstico de
Queratocono subclínico y manifiesto en la Clínica Oftálmica durante el
segundo semestre del año 2013
Estrella Velástegui Paúl Enrique
Vizcarra Proaño Herbert Fernando
Universidad Central del Ecuador
Facultad de Ciencia Médicas
Instituto Superior de Postgrado
Quito, noviembre de 2014
ii
GUARDA (página en blanco)
iii
PORTADA
Cuantificación de la severidad de las aberraciones de alto orden y de
elevación de la cara posterior corneal mediante tomógrafo
Scheimpflug/Plácido (Sirius®) en pacientes con diagnóstico de
Queratocono subclínico y manifiesto en la Clínica Oftálmica durante el
segundo semestre del año 2013
Estrella Velástegui Paúl Enrique
Vizcarra Proaño Herbert Fernando
Trabajo de Tesis presentado como requisito parcial para optar el Título de
Especialista en Oftalmología
Dr. Andrés Rodríguez Borja
Director
Dr. José Rivera Buse
Asesor metodológico
Universidad Central del Ecuador
Facultad de Ciencia Médicas
Instituto Superior de Postgrado
Quito, noviembre de 2014
iv
COPIA DE LA CONSTANCIA D
FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN EN EL
REPOSITORIO INSTITUCIONAL
Nombre del autor(es): Paul E. Estrella Velástegui y Herbert F. Vizcarra Proaño Correo electrónico personal: [email protected]; [email protected] Título de la obra: Cuantificación de la severidad de las aberraciones de alto orden y de elevación de la cara posterior corneal mediante tomógrafo Scheimpflug/Plácido (Sirius®) en pacientes con diagnóstico de Queratocono subclínico y manifiesto en la Clínica Oftálmica durante el segundo semestre del año 2013 Tema del trabajo de investigación: Queratocono, aberración corneal, elevación corneal posterior, coma corneal
AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL Nosotros, Paul Enrique Estrella Velástegui y Herbert Fernando Vizcarra Proaño, en calidad de autores del trabajo de investigación o tesis realizada sobre: Cuantificación de la severidad de las aberraciones de alto orden y de elevación de la cara posterior corneal mediante tomógrafo Scheimpflug/Plácido (Sirius®) en pacientes con diagnóstico de Queratocono subclínico y manifiesto en la Clínica Oftálmica durante el segundo semestre del año 2013, por la presente autorizamos a la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, hacer uso de todos los contenidos que nos pertenecen o parte de lo que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación. Los derechos que como autores nos corresponden, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5,6,8,19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su reglamento.
____________________________ ____________________________ Paul E. Estrella V. Herbert F. Vizcarra P.
Con la portada correspondiente, El trabajo de tesis deberá ser grabado en un solo archivo en formato de texto “.doc” (Microsoft Word).
E APROBACIÓN POR EL JURADO EXAMINADOR
1.- Identificación del Documento y Autor
2.- Autorización
3.- Formato digital (CD):
v
Versión presentada para consideración del jurado examinador
vi
DEDICADO A:
Herbert:
- Dios por todas sus bendiciones.
- Mi esposa, quien con su ejemplo y sobre todo su corazón tan generoso
ha sido pilar fundamental durante esta especialización.
- Mi poroto/a que viene en camino, quien es la motivación diaria para
seguir adelante.
- Mi madre, quien con su amor y enseñanzas me ha permitido
desempeñarme adecuadamente en todos los ámbitos de mi vida.
- La memoria de mi padre, quien con su ejemplo, me ha inspirado siempre
a querer mejorar.
- Mi familia por ser mi apoyo incondicional permanente y la razón que uno
tiene para ser mejor cada día.
Paul:
- Mi familia, Irma y Valery, cuyo sacrificio y soporte sin condición me ha
permitido alcanzar valiosos objetivos de vida.
- Mi padres y hermanos, quienes con su amparo son pilares fundamentales
de superación personal.
vii
RECONOCIMIENTO
- Hacemos un reconocimiento a la Clínica Oftálmica, incluyendo a todo el
personal administrativo y operativo por facilitarnos la realización del presente
trabajo.
- Nuestro especial reconocimiento a la Dra. Ximena Velasteguí, quien con su
dedicada labor investigativa y altruista, nos abrió las puertas de la
mencionada institución para que podamos realizar esta investigación.
- Al estimado profesor y guía, Dr. Andrés Rodríguez B. quien con sus
enseñanzas impartidas y su conocimiento inspiró el tema además de la
realización y culminación de este trabajo.
- Al Dr. José Rivera B. quien con su paciencia y dedicación nos guio en el
proceso adecuado para que podamos elaborar este trabajo investigativo.
- Al Instituto Superior de Postgrado de la Universidad Central por la
formación académica brindada, por ser parte importante de nuestra
formación como oftalmólogos.
viii
CONTENIDO
LISTA DE CUADROS ............................................................................................... xi
LISTA DE GRÁFICOS ............................................................................................. xii
RESUMEN .............................................................................................................. xiv
INTRODUCCIÓN ...................................................................................................... 1
1 DEFINICIÓN DEL PROBLEMA A INVESTIGAR ................................................ 3
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................................... 3
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ............................................................... 7
1.3 INTERROGANTES DE LA INVESTIGACIÓN ............................................. 7
1.4 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN ......................................................... 8
1.4.1 Objetivo General ....................................................................................... 8
1.4.2 Objetivo Específico .................................................................................. 8
1.5 JUSTIFICACIÓN .............................................................................................. 9
2 MARCO TEÓRICO .......................................................................................... 14
2.1 QUERATOCONO ........................................................................................... 14
2.1.1 Introducción ............................................................................................. 14
2.1.2 Epidemiología ......................................................................................... 15
2.1.3 Fisiopatología .......................................................................................... 18
2.1.4 Signos y síntomas de la enfermedad .................................................. 20
2.1.5 Hallazgos clínicos ................................................................................... 21
2.1.6 Clasificación según la morfología ........................................................ 22
2.1.7 Evaluación de la topografía corneal .................................................... 23
ix
2.1.8 Tomografía corneal ................................................................................ 37
2.1.9 Paquimetría corneal ............................................................................... 39
2.1.10 Histéresis corneal ................................................................................... 40
2.1.11 Microscopia especular ........................................................................... 42
2.1.12 Clasificación del queratocono .............................................................. 42
2.1.13 Queratocono subclínico ......................................................................... 43
2.1.14 Elevación corneal posterior .................................................................. 44
2.1.14.1 Elevación corneal posterior y su relación con el queratocono .... 44
2.1.14.2 Ectasia post LASIK ............................................................................ 45
2.1.15 Diagnóstico diferencial .......................................................................... 46
2.1.16 Manejo ..................................................................................................... 48
2.2 ANÁLISIS WAVEFRONT .............................................................................. 55
2.2.1 Teoría de la onda de luz........................................................................ 55
2.2.2 Medición de las aberraciones del frente de onda ............................. 56
2.2.3 Análisis wavefront y astigmatismo irregular ....................................... 63
2.2.4 Análisis wavefront en la detección de queratocono .......................... 63
2.3 TOMOGRAFO CÓRNEAL SIRIUS .............................................................. 66
2.3.1 Índices basados en la curvatura .......................................................... 69
2.3.2 Índices basados en la elevación .......................................................... 70
2.4 DEFINICIÓN DE TÉRMINOS BÁSICOS .................................................... 71
2.4.1 Criterios de queratocono manifiesto .................................................... 71
2.4.2 Criterios de queratocono subclínico .................................................... 72
2.4.3 Criterios para catalogar a un paciente como sin patología.............. 72
2.4.4 Aberración Corneal ................................................................................ 73
2.4.5 Elevación posterior ................................................................................. 74
3 METODOLOGÍA .............................................................................................. 75
3.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN .............................................................. 75
3.2 SISTEMA DE VARIABLES ........................................................................... 75
x
3.3 CONCEPTUALIZACION DE VARIABLES ................................................. 76
3.4 MÉTODO DE LA INVESTIGACIÓN ............................................................ 78
3.5 POBLACIÓN Y MUESTRA ........................................................................... 79
3.5.1 Criterios inclusión ................................................................................... 79
3.5.2 Criterios exclusión .................................................................................. 79
3.6 TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE LA
INFORMACIÓN .......................................................................................................... 80
3.7 TÉCNICAS DE PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN
80
3.8 ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS DESDE LA PERSPECTIVA
CUANTITATIVA .......................................................................................................... 80
3.9 ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS DESDE LA PERSPECTIVA
CUALITATIVA ............................................................................................................. 81
3.10 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS ............................................................. 81
4 LIMITACIONES DEL ESTUDIO ....................................................................... 82
5 RESULTADOS ................................................................................................ 83
5.1 ANÁLISIS DE LAS VARIABLES INDEPENDIENTES .............................. 89
5.1.1 Curvas ROC de sanos frente a sospechosos .................................... 90
5.1.2 Curvas ROC de sospechosos frente a queratocono manifiesto ..... 94
6 DISCUSIÓN ................................................................................................... 100
7 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ................................................. 108
REFERENCIAS .................................................................................................... 110
ANEXOS .............................................................................................................. 124
Anexo A ..................................................................................................................... 124
Anexo B ..................................................................................................................... 125
CURRÍCULO VITAE DEL AUTOR ........................................................................ 126
xi
LISTA DE CUADROS.
CUADRO pág.
1. Clasificación de Krumeich 42
2. Coeficientes de Zernike 59
3. Conceptualización de variables 76
4. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio de acuerdo a los grupos de clasificación para el estudio
84
5. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio de acuerdo al género en cada grupo de estudio
85
6. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio de acuerdo a la lateralidad ocular en cada grupo de estudio
86
7. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio de acuerdo al patrón topográfico presentado en cada grupo de estudio
87
8. Comparación de medianas y medias con su desviación estándar para las variables numéricas dependientes respecto a los grupos definidos
88
9. Comparación de medianas y medias con su desviación estándar para las variables independientes respecto a los grupos definidos
89
10. Resumen de las curvas ROC entre grupo de pacientes sin patología y sospecha de queratocono
98
11. Resumen de las curvas ROC entre grupo de pacientes con sospecha de queratocono y queratocono manifiesto
99
xii
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico Pág.
1. Ápex y vértex corneal 24
2. Curvatura axial y tangencial 29
3. Patrones topográficos 32
4. Sistema convencional de imagen 35
5. Sistema Scheimpflug 36
6. Mapas de elevación 38
7. Análisis de respuesta ocular en corneas normales y en queratocono 41
8. La onda de luz 55
9. Aberrómetro Hartmann-Shack 57
10. Modos de Zernike 59
11. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio de acuerdo a los grupos de clasificación para el estudio
84
12. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio de acuerdo al género en cada grupo de estudio
85
13. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio de acuerdo a la lateralidad ocular en cada grupo de estudio
86
14. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio de acuerdo al patrón topográfico presentado en cada grupo de estudio
87
15. Área bajo la curva para el coma total (sano vs sospecha) 90
16. Área bajo la curva para el trébol total (sano vs sospecha) 91
17. Área bajo la curva para la aberración esférica total (sano vs sospecha)
91
18. Área bajo la curva para la coma posterior (sano vs sospecha) 92
xiii
19. Área bajo la curva para el trébol posterior (sano vs sospecha) 92
20. Área bajo la curva para la aberración esférica posterior (sano vs sospecha)
93
21. Área bajo la curva para la elevación posterior (sano vs sospecha) 93
22. Área bajo la curva para el coma total (sospecha vs queratocono) 94
23. Área bajo la curva para el trébol total (sospecha vs queratocono) 94
24. Área bajo la curva para la aberración esférica total (sospecha vs queratocono)
95
25. Área bajo la curva para el coma posterior (sospecha vs queratocono) 95
26. Área bajo la curva para el trébol posterior (sospecha vs queratocono) 96
27. Área bajo la curva para la aberración esférica posterior (sospecha vs queratocono)
96
28. Área bajo la curva para la elevación posterior (sospecha vs queratocono)
97
xiv
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
PROGRAMA DE POSGRADO DE OFTALMOLOGÍA
Cuantificación de la severidad de las aberraciones de alto orden y de elevación de la
cara posterior corneal mediante tomógrafo Scheimpflug/Plácido (Sirius®) en pacientes
con diagnóstico de Queratocono subclínico y manifiesto en la Clínica Oftálmica durante
el segundo semestre del año 2013
Autores: Paúl Estrella, Herbert Vizcarra Tutor: Andrés Rodríguez
Fecha: noviembre de 2014
RESUMEN
Objetivos: Determinar el grado de severidad de las aberraciones corneales de alto orden y de
elevación de la cara posterior corneal en los pacientes diagnosticados como queratocono
subclínico y manifiesto.
Diseño: Estudio retrospectivo, descriptivo y comparativo de series de casos de fuente secundaria.
Metodología: En la presente investigación se incluyó los informes de los pacientes sometidos a
estudio mediante el tomógrafo corneal Scheimpflug/Plácido (Sirius®) en la Clínica Oftálmica de la
ciudad de Quito en el segundo semestre del año 2013. 155 ojos fueron los controles normales
(grupo sin patología), 22 ojos fueron ojos contralaterales de los ojos con queratocono que cumplían
los criterios definidos de sospecha (grupo sospecha), 209 ojos diagnosticados de queratocono
fueron el tercer grupo (grupo queratocono). En cada grupo se determinó edad, sexo, patrón
topográfico, índice I-S (inferior-superior), queratometría media, punto corneal más delgado, grosor
corneal en el ápex, grosor corneal a 2.5 mm arriba y abajo del centro corneal, los coeficientes de
Zernike de las siguientes aberraciones corneales: coma, trébol y aberración esférica tanto totales
como de superficie posterior y elevación posterior. La diferencia intergrupos fue determinada
usando la prueba de Kruskall-Wallis y el poder discriminatorio de cada aberración fue realizado
mediante análisis de curvas de Característica Operativa del Receptor (curvas ROC).
Resultados: Hubo diferencia estadísticamente significativamente de las medias entre grupos en lo
referente a los indicadores topográficos y paquimétricos (p˂0,05), las medias de los valores de
aberraciones corneales mostraron diferencias estadísticamente significativas intergrupos (p˂0,05).
El análisis discriminatorio en base a las curvas ROC no mostró puntos de corte con áreas bajo la
curva considerados óptimos en la comparación del grupo normal vs el grupo sospecha, se
encontraron puntos de corte con áreas bajo la curva válidas para COMA TOTAL (punto de corte
0,505 µm); ELEVACION POSTERIOR (31,5 µm); COMA POSTERIOR (punto de corte 0,105 µm) y
TREBOL TOTAL (punto de corte 0,295 µm) en la comparación entre el grupo sospecha vs
queratocono.
Conclusiones: Los puntos de corte para COMA TOTAL, ELEVACION POSTERIOR; COMA
POSTERIOR y TREBOL TOTAL permiten hacer distinción entre ojos con queratocono sospechoso
y ojos con queratocono, no se logró encontrar diferencia entre ojos con sospecha vs normales.
Descriptores: queratocono, aberración corneal, elevación corneal posterior, coma corneal
xv
Quantification of the severity of higher-order aberrations and posterior corneal elevation
by Scheimpflug / Placido Corneal Tomography (Sirius®) in patients with diagnosis of
subclinical and manifest keratoconus in the Ophthalmic Clinic during the second half of
the year 2013
Authors: Paúl Estrella, Herbert Vizcarra Tutor: Andrés Rodríguez
Date: November 2014
ABSTRACT
Objectives: Determine the degree of severity of the higher-order corneal aberrations and
posterior corneal elevation in patients diagnosed as subclinical and manifest
keratoconus.
Design: Retrospective, descriptive and comparative study of case series of secondary
source.
Methodology: This research included reports of patients undergoing a study by the
corneal tomography Scheimpflug / Placido (Sirius®) in the Ophthalmic Clinic of Quito in
the second half of the year 2013. 155 eyes were normal controls (group without
pathology), 22 eyes were contralateral eyes of eyes with keratoconus that met defined
criteria of suspicion (suspected group), and 209 eyes diagnosed with keratoconus were
the third group (keratoconus group). In each group was determined age, sex, topographic
pattern, I-S (inferior-superior) index, mean keratometry, corneal thinnest point, corneal
thickness at the apex, corneal thickness 2.5 mm above and below the corneal center, the
Zernike coefficients for the following corneal aberrations: coma, trefoil and spherical
aberration for both total and posterior surface and posterior corneal elevation. The
intergroup difference was determined using the Kruskal-Wallis test and the discriminatory
power of each aberration was performed by analysis of Receiver Operating Characteristic
curves (ROC curves).
Results: There was statistically significant difference in means between groups in
relation to topographic and pachymetric indicators (p < 0.05), mean values of corneal
aberrations showed significant intergroup differences (p < 0.05). The discriminatory
analysis based on the ROC curves showed no cutoffs points with areas under the curve
considered optimal in the comparison between the normal group vs suspected group,
cutoffs points were found with valid areas under the curve for TOTAL COMA (cutoff 0.505
µm), POSTERIOR ELEVATION (31.5 µm), POSTERIOR COMA (cutoff 0.105 µm) and
TOTAL TREFOIL (cutoff 0.295 µm) in the comparison between suspected group vs
keratoconus group.
Conclusions: The cutoffs for TOTAL COMA, POSTERIOR ELEVATION, POSTERIOR
COMA and TOTAL TREFOIL allow a distinction between eyes with suspect keratoconus
and keratoconus eyes; we did not find difference between normal vs suspicious eyes.
Keywords: keratoconus, corneal aberration, posterior corneal elevation, corneal coma
1
INTRODUCCIÓN
El diagnóstico de queratocono subclínico o forme fruste constituye en la
actualidad un tema de interés para los especialistas en cirugía refractiva.
La cirugía refractiva busca modificar la curvatura corneal a través de la
sustracción de tejido ya sea en el centro o en la periferia de la misma, de
acuerdo a los principios de Barraquer, para corregir defectos refractivos
como miopía, hipermetropía y astigmatismo.
Los pacientes que desean someterse a este tipo de cirugía deben ser
estudiados minuciosamente para no pasar por alto desordenes corneales
que afecten los resultados postquirúrgicos. Una de las principales
complicaciones de la cirugía refractiva es la ectasia corneal. Se ha visto
que ésta, es provocada por la presencia de un queratocono subclínico no
diagnosticado.
En la presente tesis se hizo una amplia revisión bibliográfica acerca de:
queratocono, métodos diagnósticos de esta patología, aberraciones
corneales y cambios en la cara posterior corneal en los pacientes
catalogados como sin patología (normales), queratocono subclínico o
forme fruste y queratocono manifiesto. La deformación que se produce en
el queratocono provocado por la ectasia de la misma da paso a cambios
en la curvatura corneal, y los primeros cambios ocurren en la cara
posterior. Además, estos cambios en la capacidad óptica de la córnea, por
la deformación que sufre debido a su protrusión, permiten la aparición de
aberraciones corneales de alto orden, de las cuales, las siguientes han
demostrado que tienen significancia en la capacidad para discriminar
2
queratocono: Coma (Z3±1), Trébol (Z3
±3) y Aberración esférica (Z40). Se
pretendió cuantificar el nivel de aberraciones corneales presentes y la
elevación de la cara posterior corneal en estos grupos y determinar si
existe una diferencia estadísticamente significativa que nos permita utilizar
como una ayuda diagnóstica adicional para discriminar adecuadamente
entre los 3 grupos descritos. Pretendemos encontrar alguna correlación, si
es que hubiese, entre la elevación de la cara posterior y las aberraciones
corneales que resulte útil en la detección del queratocono.
Para realizar esto nos propusimos evaluar los estudios de tomografía
corneal que se realizaron los pacientes de la Clínica Oftálmica de la
ciudad de Quito en el segundo semestre del año 2013 mediante el
tomógrafo corneal Scheimpflug/Plácido (Sirius®). Se contó con una base
de datos bastante amplia en la cual se encuentran los 3 grupos que
fueron definidos para estudiar (sanos, sospecha y queratocono).
Determinamos en cada paciente: los datos demográficos (edad, género),
los criterios que fueron definidos para clasificar a cada examen (que se
obtuvieron a partir de los mapas de elevación tangencial y mapa
paquimétrico), además de la elevación posterior y los valores de
aberraciones corneales descritas en el párrafo anterior.
Utilizamos el paquete estadístico SPSS ® para el análisis de los datos. Al
haber una diferencia que fue estadísticamente significativa intentamos
determinar los límites de elevación posterior para cada grupo, así como
los valores de aberraciones de alto orden utilizando curvas ROC.
3
CAPITULO I
1 DEFINICIÓN DEL PROBLEMA A INVESTIGAR
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El queratocono es una patología corneal ectásica caracterizada por el
adelgazamiento progresivo de la misma concurrente con el cambio de
curvatura. Se acompaña de un aumento de aberraciones que ocasionan
grados severos de astigmatismo irregular, en algunas ocasiones,
cicatrización corneal y la consecuente mala visión. (Barry, 2013).
La incidencia anual se ha calculado en el rango de 2 por 100000.
(Kennedy, Bourne, & Dyer, 1986). En varios estudios se encontró una
incidencia de 1 por 100000 en el Reino Unido (Duke-Elder & Leigh, 1965),
2.2 por 100000 en Finlandia (Ihalainen, 1986), 2.5 por 100000 en Holanda
(Woodward, 1984) y otros, con incidencias más altas, como 25 por
100000, en poblaciones que tienen tradiciones de matrimonios
consanguíneos. (Owens & Gamble, 2003) (Grünauer & Duncker, 2006).
La incidencia es igual entre hombres y mujeres. (Behndig, Karlsson,
Johansson, Brännström, & Marklund, 2001). La prevalencia tomada a
partir de algunos estudios varía de 50 a 200 casos por cada 100000
habitantes. Aunque esta estimación es probablemente baja, dada las
técnicas actuales de diagnóstico. (Rabinowitz Y. , Keratoconus, 1998)
(Zadnik, y otros, 1998).
El queratocono es considerado típicamente una enfermedad de la
juventud con su aparición en la segunda o tercera década de la vida y con
progreso hasta la mediana edad. (Rabinowitz Y. , Keratoconus, 1998)
4
(Zadnik, y otros, 1998). Sin embargo puede aparecer desde el nacimiento
y avanzar o detenerse a cualquier edad. (Nordan, 1997)
Esta patología muestra progresión muy variable, en algunos pacientes
avanza rápidamente en periodos de seis meses a un año para luego
detener su progresión, aunque usualmente años después pueden
presentar periodos de progresión acelerada. En el estudio CLEK la
pendiente de cambio fue de aproximadamente 0.20 dioptrías por año
sobre los 7 años, variaciones de 3 dioptrías o más ocurren en 23% de los
casos en uno de los dos ojos. (McMahon, y otros, 2006). En el estudio
longitudinal de Li se determinó que aproximadamente el 50 % de los ojos
contralaterales a los ojos diagnosticados con queratocono progresaron a
queratocono en un periodo de 16 años. Con un mayor riesgo en los seis
primeros años al diagnóstico, siendo los índices I-S y KISA y los patrones
cualitativos (corbatín asimétrico/asimetría del eje radial más curvo) válidos
para definir esta progresión. (Li, Rabinowitz, Rasheed, & Yang, 2004).
De acuerdo al grupo de estudio CLEK afecta a todos los grupos raciales
por igual. (Rabinowitz Y. , Keratoconus, 1998) (Zadnik, y otros, 1998). Sin
embargo otros estudios han encontrado que pacientes asiáticos se
afectan a edades más tempranas. En el estudio de Li la edad promedio de
debut fue 13.8 años y se afectan cuatro veces más que los pacientes de
raza blanca. (Li, Li, Shi, Zeng, & Jin, 2005). Se ha documentado una
incidencia relativamente alta en áreas del Medio Oriente y del
Mediterráneo, así, en la población de Asir en Arabia Saudita se encontró
una incidencia de 20 casos por 100000, con una edad media de
diagnóstico de 17.3 años y con una etapa avanzada de la enfermedad.
(Assiri, Yousuf, Quantock, & Murphy, 2005 ). Según este estudio los
pacientes con queratocono muestran el siguiente perfil: son pacientes
jóvenes con enfermedad de moderada a severa, con buena agudeza
visual, predominantemente son usuarios de lentes de contacto rígidos y
mayormente los usan confortablemente, pocos de ellos muestran historia
de enfermedad familiar, ninguno de ellos muestra alguna enfermedad
sistémica seria, algunos de ellos reportan historia de atopia, muchos de
5
ellos muestran signos biomicroscópicos de queratocono, pero la mayoría
de ellos tienen al menos una de las córneas en las cuales no se ha
desarrollado cicatrización. (Zadnik, y otros, 1998).
El queratocono es una enfermedad bilateral en el 96% de los casos.
(Rabinowitz Y. , Keratoconus, 1998). Típicamente un ojo se afecta en
forma más temprana y progresa más rápidamente que el ojo contralateral.
(Nichols, Steger-May, Edrington, & Zadnik, 2004) (Zadnik, y otros, 2002).
No parece haber diferencia significativa en la incidencia de queratocono
entre ojos izquierdos o derechos. (Zadnik, y otros, 1998).
En un estudio hecho en Nueva Zelanda la relación familiar fue de 23.5%,
con varias familias reportando varios casos de queratocono. Once
gemelos tuvieron al menos un hermano con un ojo con queratocono.
Encontraron una correlación independiente significativa entre queratocono
temprano y género (más frecuente en varones [59%]), alergia, asma y
latitud del domicilio. (Owens & Gamble, 2003).
Un paciente diagnosticado con queratocono tiene la opción del uso de
gafas, lentes del contacto, y en algunos casos el uso de anillos
intraestromales y/o aplicación del procedimiento de cross-linking. Sin
embargo, ninguno de estos procedimientos parece alterar la historia
natural de la enfermedad con excepción del cross-linking, por lo que
eventualmente muchos pacientes con enfermedad avanzada requerirán
un trasplante corneal para su rehabilitación visual. (Chan & Snibson,
2013). El queratocono es una de las principales indicaciones de
queratoplastia en muchas series de casos. (Mortensen, 2010).
La detección del queratocono es una preocupación mayor en el tamizaje
de pacientes para cirugía refractiva debido a que su presencia debilita el
estroma corneal y puede llevar a una ectasia iatrogénica. La detección del
queratocono manifiesto se establece en forma confiable mediante
topografía corneal y examen por lámpara de hendidura, mientras que la
detección del queratocono en etapas más tempranas sigue siendo un
campo de estudio ampliamente explorado al momento. El desafío de los
6
métodos de estudio de la actualidad es determinar el umbral entre las
variaciones calificadas como normales y aquellas catalogadas como
queratocono en forma subclínica. Aquellos pacientes catalogados como
sospecha de queratocono son pacientes en quienes se identificaría la
necesidad de controles periódicos para la detección del desarrollo de la
enfermedad. (Klyce, 2009).
La ectasia posterior a cirugía refractiva es producida por la debilidad de la
córnea que se manifiesta por astigmatismo irregular y cambios refractivos
con consecuente disminución de la agudeza visual con y sin corrección.
Se estima que la incidencia iatrogénica está alrededor de 0.66%. La
ectasia puede incluso ocurrir sin ningún factor de riesgo aparente, ha sido
reportada en ojos con miopía baja e hipermetropía. (Amoils, Deist, Gous,
& Amoils, 2000) (Randleman, Banning, & Stulting, 2007 ).
En los inicios de la cirugía refractiva la evaluación preoperatoria incluía
únicamente paquimetría y topografía corneal, hoy en día se puede realizar
estudio de aberraciones corneales, topografía de elevación y estudios por
cámara de Scheimpflug que permiten además evaluar la curvatura
posterior corneal. (Gaviria, 2007).
La enfermedad tiene visibles efectos en la calidad de vida de los
pacientes afectados. Instrumentos desarrollados por el Instituto Nacional
de Salud de los Estados Unidos como el NEI VFQ (National Eye Institute
Visual Functioning Questionnaire) son una herramienta poderosa a la
hora de determinar el efecto de diferentes enfermedades visuales sobre
sus portadores. Se ha demostrado que los pacientes con queratocono
alcanzan calificaciones bastante menores en la prueba, adjudicando un
profundo efecto a la patología sobre la calidad de vida. (Kymes, Walline,
Zadnik, & Gordon, 2004) (Mangione, Lee, Pitts, Gutierrez, Berry, & Hays,
1998). Una agudeza visual de 20/40 o peor, está particularmente
asociada con una reducida calidad de vida dependiente de la visión.
(Wagner, Barr, & Zadnik, 2007).
7
El queratocono es una condición que difícilmente resulta en ceguera total,
sin embargo los resultados del National Eye Institute Visual Function
Questionnaire (NEI-VFQ) muestran que el efecto de la enfermedad es
mucho mayor de lo esperado basado en la baja prevalencia y severidad
clínica de la condición. El queratocono es una enfermedad única entre las
patologías oculares, se diagnostica típicamente en edades en las que los
pacientes se encuentran en el pico de su desarrollo educacional y en
épocas económicamente activas. (Mangione, Lee, Pitts, Gutierrez, Berry,
& Hays, 1998) (Wagner, Barr, & Zadnik, 2007).
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Existe variación de la severidad de las aberraciones corneales de alto
orden y de elevación de la cara posterior corneal mediante el tomógrafo
Scheimpflug/Plácido (Sirius®) en los pacientes diagnosticados como
Queratocono subclínico y manifiesto en la Clínica Oftálmica de la ciudad
de Quito durante el segundo semestre del año 2013?
1.3 INTERROGANTES DE LA INVESTIGACIÓN
¿Es útil la cuantificación de aberraciones corneales de alto orden y
elevación de cara corneal posterior en los pacientes diagnosticados de
queratocono, con queratocono subclínico y los catalogados como sin
patología?
¿Hay valores discriminatorios de aberraciones de alto orden que
permitan diferenciar pacientes diagnosticados de queratocono, con
queratocono subclínico y los catalogados como sin patología?
¿Hay valores discriminatorios de elevación de cara posterior corneal
que permitan diferenciar pacientes diagnosticados de queratocono,
con queratocono subclínico y los catalogados como sin patología?
¿Existe una correlación entre las aberraciones de alto orden y la
elevación de cara corneal posterior en los pacientes diagnosticados de
queratocono, con queratocono subclínico y los catalogados como sin
patología?
8
1.4 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
1.4.1 Objetivo General
Determinar el grado de severidad de las aberraciones corneales de alto
orden y de elevación de la cara posterior corneal mediante el tomógrafo
de Scheimpflug/Plácido (Sirius®) en los pacientes diagnosticados como
Queratocono subclínico y manifiesto en la Clínica Oftálmica de la ciudad
de Quito durante el segundo semestre del año 2013.
1.4.2 Objetivo Específico
a) Establecer grupos de estudio separados entre pacientes
diagnosticados de queratocono, pacientes con queratocono subclínico
y los pacientes catalogados como sin patología de la Clínica Oftálmica
de la ciudad de Quito durante el segundo semestre del año 2013.
b) Determinar si existe diferencia en la detección de queratocono entre
los valores de aberraciones corneales de alto orden en los pacientes
diagnosticados de queratocono, pacientes con queratocono subclínico
y los pacientes catalogados como sin patología de la Clínica Oftálmica
de la ciudad de Quito durante el segundo semestre del año 2013.
c) Determinar si existe diferencia en la detección de queratocono entre
los valores de elevación corneal posterior en los pacientes
diagnosticados de queratocono, pacientes con queratocono subclínico
y los pacientes catalogados como sin patología de la Clínica Oftálmica
de la ciudad de Quito durante el segundo semestre del año 2013.
d) Establecer si los valores encontrados para la detección de
queratocono basados en aberraciones corneales varían dependiendo
del caso entre queratocono subclínico y queratocono manifiesto en los
pacientes de la Clínica Oftálmica de la ciudad de Quito durante el
segundo semestre del año 2013.
9
1.5 JUSTIFICACIÓN
Existe aún controversia acerca de las diferencias existentes entre
aberraciones cornéales en corneas ectásicas y normales, así: el estudio
de Bühren analizó aberraciones de superficie anterior y posterior y el perfil
de grosor corneal para discriminar entre pacientes con queratocono
(grupo 1), ojos contralaterales sin signos clínicos de enfermedad en
pacientes diagnosticados con queratocono en el ojo primario (grupo 2) y
ojos sanos (grupo 3). El análisis topográfico corneal se realizó con el
sistema Orbscan IIz y se usaron mapas axiales. Las aberraciones de
superficie posterior fueron calculadas a partir de los datos queratométricos
axiales en base al el software informático (Visual Optics Laboratory [VOL]
Pro 7.14), las aberraciones de superficie posterior se obtuvieron en base
al programa (The Math Works), la aproximación de Zernike se realizó para
un diámetro corneal de 6 mm. No se encontró que los datos marcaran una
mejoría a la hora de realizar la discriminación entre corneas con
queratocono comparadas con el estudio de las aberraciones de superficie
anterior por sí solas. En este estudio los parámetros aberrométricos de la
superficie anterior fueron capaces de discriminar entre los grupos 2 y 3
con una precisión mayor al 80%, siendo el coma vertical el que mayor
habilidad discriminatoria (sensibilidad de 94.1% y especificidad de 96.7%).
(Bühren, Kook, Yoon, & Kohnen, 2010).
En el estudio de Negishi, que evaluó el efecto de las aberraciones de alto
orden en los pacientes con queratocono que fueron usuarios de lentes de
contacto (grupo RGP-KKC) mediante el aberrómetro OPD-scan (modelo
ARK10000, Nidek, Aichi, Japón) para una pupila de 4mm, encontró que el
desempeño visual (medido en base a pruebas de sensibilidad al
contraste) de los pacientes usuarios de lentes de contacto rígidos en ojos
con queratocono decaía en comparación con los ojos sanos de usuarios
de lentes de contacto rígidos por problemas refractivos convencionales
(grupo RGP) y ojos normales (grupo normal). Esto se asume que es
debido a las aberraciones residuales presentes que se cree provienen de
la superficie posterior de la córnea. En este estudio la sensibilidad al
10
contraste fue significativamente menor en el grupo RGP-KKC (P <.0001
para el test Kruskal-Wallis), las aberraciones cornéales totales,
aberraciones coma–símiles y las aberraciones de cuarto orden fueron
significativamente más altas en el grupo RGP-KKC que en los otros dos
grupos (P < .0001, P < .0001, P =.0149, para los grupos normal, RGP y
RGP-KKC respectivamente, para el test Kruskal-Wallis) (Negishi,
Kumanomido, Utsumi, & Tsubota, 2007).
El estudio de Nakagawa, evaluó aberraciones cornéales tanto de
superficie anterior como posterior, y demostró que ambas se encuentran
en mayor cantidad en las corneas con queratocono comparado con las
corneas normales. Los pacientes fueron analizados usando la cámara
rotatoria Scheimpflug (Pentacam®) para la obtención de la elevación
corneal anterior y posterior y datos paquimétricos. Las aberraciones
corneales de alto orden fueron calculadas para una pupila de 6 mm por un
programa original para las superficies anterior y posterior, este programa
expande los datos de superficie anterior y posterior mediante los
polinomios de Zernike y extrae los componentes del frente de onda ideal
de la mejor esfera adaptable. En este estudio se analizaron 24 ojos con
corneas normales y 28 ojos con queratocono, las medias de las
aberraciones totales de alto orden debido a la superficie anterior y
posterior de la córnea fueron significativamente más altas en ojos con
queratocono (4.34 ± 2.71 µm y 1.09 ± 0.66 µm, respectivamente, P <0.001
para la prueba Mann–Whitney rank sum) que en los ojos controles (0.46
± 0.26 µm and 0.15 ±0.04 µm). Las medias del trébol, coma, tetrafoil y el
astigmatismo secundario en la superficie anterior y posterior de la córnea
fueron significativamente más altas en los ojos con queratocono (P <0.001
para la prueba Mann–Whitney rank sum) que en los ojos controles. Las
medias de la aberración esférica debido a la superficie anterior y posterior
de la córnea fueron significativamente diferentes en ojos con queratocono
(-0.44± 1.37 µm y 0.17 ± 0.40 µm, P <0.001, P <0.002, respectivamente,
prueba Mann–Whitney rank sum) de aquellas presentes en los ojos
controles (0.25 ±0.09 µm y-0.07 ±0.04 µm). Además esta publicación
concluye que el astigmatismo irregular que se halla en los pacientes con
11
queratocono usuarios de lentes de contacto rígidos puede ser estimado
estudiando las aberraciones de superficie posterior. (Nakagawa, y otros,
2009).
En el estudio de Gordon-Shaag se analizaron 21 ojos con sospecha de
queratocono, 23 ojos con queratocono manifiesto y 48 ojos sin
queratocono usando el L80 wave+ un instrumento que permite medir la
topografía corneal y aberraciones simultáneamente en un rango dinámico
amplio. Se encontró que para el queratocono manifiesto, el coma vertical
corneal y total fueron significativamente más altos que en los ojos
normales (38.6 y 78.5 veces más alto respectivamente). En los ojos con
sospecha de queratocono la diferencia fue 5.3 y 4.0 veces más alto
respectivamente. La asimetría de dioptrías superior-inferior fue 9.4 y 37.3
veces más alta para los ojos con sospecha de queratocono y queratocono
manifiesto, respectivamente, comparados con los ojos normales. La
separación de las curvas de normalidad entre ojos con sospecha de
queratocono y ojos normales fue 28.6% para la asimetría superior inferior
(I-S) y 14.3% para el coma vertical corneal y el coma total corneal. Por lo
que concluye que en pacientes con sospecha de queratocono el índice I-S
aparece como un valor más sensible de detección a pesar del buen valor
predictivo del coma vertical corneal. (Gordon-Shaag, Millodot, Ifrah, &
Shneor, 2012).
En el estudio de Barbero y colaboradores que estudiaron aberraciones
totales oculares con un trazado de rayo láser y aberraciones cornéales
con un videoqueratoscopio capaz de obtener datos de elevación corneal y
un trazado de rayo virtual mediante un software especial encontraron un
dramático incremento en las aberraciones de alto orden tanto corneales
como totales, particularmente el coma, 3.74 veces más que en el
promedio y encontraron una gran similitud entre las aberraciones de
superficie anterior y totales en los pacientes con queratocono tempranos.
Por el contrario, los casos más avanzados, muestran menos coincidencias
entre aberraciones corneales y totales, lo que sugiere la posible
12
implicación de la superficie corneal posterior en los queratoconos
avanzados. (Barbero, Marcos, Merayo-Lloves, & Moreno-Barriuso, 2002).
Es por lo anteriormente expuesto y en base a varias publicaciones que
muestran diversidad de criterios acerca del análisis corneas ectásicas y
de los parámetros más sensibles para su detección en forma subclínica,
que el presente trabajo pretende ser una contribución a la literatura
médica discordante sobre esta temática. Además éste es un trabajo no
equiparable a otros en las publicaciones nacionales.
La Clínica Oftálmica de Quito es uno de los mayores centro oftalmológicos
de la ciudad con una gran afluencia de pacientes tanto de la ciudad, como
referidos de provincia. Siempre ha contado con tecnología de punta en
cuanto a equipos oftalmológicos se refiere. Es uno de los principales
centros de cirugía refractiva en la ciudad. Realiza en promedio 800
cirugías refractivas por año. Entonces al ser un centro de referencia y que
además realiza varias cirugías refractivas, tiene una población objetivo de
interés para nuestra investigación: pacientes que quieren someterse a
cirugía refractiva en los cuales no debe ser subdiagnosticado un
queratocono y pacientes con queratocono o sospecha del mismo que son
evaluados con topógrafos de última tecnología, que son referidos por
profesionales de la misma institución como por profesionales particulares
que desean un examen más completo para sus pacientes.
La mencionada institución cuenta con un topógrafo corneal que combina
la tecnología Scheimpflug y los anillos de Plácido (Sirius ®). Ésta ha
demostrado buenos valores de repetibilidad en cuanto a sus mediciones y
es comparable a las máquinas predecesoras (Pentacam ®, Galilei ®),
además que la combinación de ambas tecnologías (Scheimpflug y
Plácido) supone una mayor capacidad de análisis así como un menor
riesgo de subdiagnosticar queratocono. (Arbelaez, Versaci, Vestri, &
Barboni, 2012), (Chen, y otros, 2012), (Savini, Barboni, Carbonelli, &
Hoffer, 2011), (Nasser, Singer, Barkana, Zadok, Avni, & Goldich, 2012).
13
Se estima que aproximadamente se realizan 2000 exámenes de
topografía al año con el Sirius ® en la mencionada institución, lo cual
implica un valor aproximado de 5 exámenes (topografías) diarios, y eso
tomando en cuenta los 365 días del año (y no solamente los días
laborables), lo que excede al promedio de exámenes topográficos que se
realiza en cualquier hospital público (p. ej. En hospital Eugenio Espejo se
realizan 2-3 topografías al día y solamente de lunes a viernes). Entonces
al contar con un número adecuado de exámenes y al captar una
población de interés justifica escoger a este centro como la institución
idónea para realizar este tipo de investigación.
14
CAPÍTULO II
2 MARCO TEÓRICO
2.1 QUERATOCONO
2.1.1 Introducción
El queratocono es la ectasia corneal primaria más común, caracterizada
por el adelgazamiento progresivo central o paracentral de la córnea
dándole a la misma forma de cono. Es una condición progresiva, no
inflamatoria, bilateral, pero usualmente asimétrica. La pérdida visual
ocurre primariamente por el astigmatismo irregular y miopía inducida y
secundariamente por la cicatrización corneal. (Weissman, 2013).
Es una de las enfermedades corneales que más comúnmente encuentran
los cirujanos refractivos. (Sinjab, 2012). El diagnóstico precoz del
queratocono es fundamental, ya que de esto va a depender, en gran
parte, el manejo, evolución y las consecuencias de la enfermedad.
(Byström, Virtanen, Rousselle, Miyazaki, Lindén, & Pedrosa, 2007) (Lema
& Durán, 2005).
En fases avanzadas de la enfermedad con opacidades corneales el
trasplante corneal es la única alternativa quirúrgica no obstante de las
complicaciones biológicas, técnicas y refractivas. Así que los manejos
modernos han sido desarrollados con el objetivo de detener la progresión
y lograr rehabilitación visual de los afectados por la enfermedad. (Sinjab,
2012).
15
2.1.2 Epidemiología
La incidencia anual se ha calculado en el rango de 2 por 100000.
(Kennedy, Bourne, & Dyer, 1986). En otros estudios se encontró una
incidencia de 1 por 100000 en el Reino Unido (Duke-Elder & Leigh, 1965),
2.2 por 100000 en Finlandia (Ihalainen, 1986), 2.5 por 100000 en Holanda
(Woodward, 1984) y otros, con incidencias más altas, como 25 por
100000 en poblaciones que tienen tradiciones de matrimonios
consanguíneos. (Owens & Gamble, 2003) (Grünauer & Duncker, 2006).
La incidencia es igual entre hombres y mujeres. (Behndig, Karlsson,
Johansson, Brännström, & Marklund, 2001).
Su prevalencia tomada a partir de algunos estudios varía de 50 a 200
casos por cada 100000 habitantes. Aunque esta estimación es
probablemente baja dada las técnicas actuales de diagnóstico.
(Rabinowitz Y. , Keratoconus, 1998) (Zadnik, y otros, 1998).
No se cuentan con datos de incidencia y prevalencia en la población
general en estudios latinoamericanos pero se cuentan con estudios
observacionales como el de Ruiz-Morales en México con 166 pacientes,
que reportan datos, como el rango de edad, que predominante al
momento del diagnóstico fue de 20 a 29 años (77 pacientes, 46.40 %),
con un promedio de 24.5 años (Ruiz-Morales, Verdiguel-Sotelo, &
Hernández-López, 2010). En el estudio de Díaz Comínches hecho en
Cuba con 73 pacientes, la edad promedio de aparición de los síntomas
fue a los 11 años, y la de su diagnóstico a los 26. El estudio arrojó una
mayor incidencia de queratocono en el sexo femenino (66 %), y en
pacientes con piel color blanca (83 %). (Díaz Comínches, Caíñas Ronda,
Jiménez Cepeda, & Neira Peláe, 1999).
El queratocono es considerado típicamente una enfermedad de la
juventud con su aparición en la segunda o tercera década de la vida.
(Rabinowitz Y. , Keratoconus, 1998) (Zadnik, y otros, 1998). La
enfermedad tiende a progresar durante la adolescencia. (American
Academy of Ophthalmology, 2012). Aunque esta progresión es muy
16
variable, algunos pacientes avanzan rápidamente en periodos de seis
meses a un año para luego detener progresión, aunque usualmente años
después pueden presentar periodos de rápido cambio. En el estudio
CLEK la pendiente de cambio fue de aproximadamente 0.20 dioptrías por
año sobre los 7 años, variaciones de 3 dioptrías o más ocurren en 23% de
los casos en uno de los dos ojos. (McMahon, y otros, 2006). En el estudio
longitudinal de Li se determinó que aproximadamente el 50 % de los ojos
contralaterales a los ojos diagnosticados con queratocono progresaron a
queratocono en un periodo de 16 años, con un mayor riesgo en los seis
primeros años al diagnóstico, siendo los índices I-S y KISA y los patrones
cualitativos (corbatín asimétrico/asimetría del eje radial más curvo) válidos
para definir esta progresión. (Li, Rabinowitz, Rasheed, & Yang, 2004). Sin
embargo puede aparecer desde el nacimiento y avanzar o detenerse a
cualquier edad. (Nordan, 1997).
De acuerdo al grupo de estudio CLEK, el queratocono afecta a todos los
grupos raciales por igual. (Rabinowitz Y. , Keratoconus, 1998) (Zadnik, y
otros, 1998). Sin embargo otros estudios han encontrado que pacientes
asiáticos se afectan a edades más tempranas como en el estudio de Li
que la edad promedio de debut fue 13.8 años y se afectan cuatro veces
más que los pacientes de raza blanca. (Li, Li, Shi, Zeng, & Jin, 2005). Se
ha documentado una incidencia relativamente alta en áreas del Medio
Oriente y del Mediterráneo, así en la población de Asir, en Arabia Saudita
se encontró una incidencia de 20 casos por 100000, con una edad media
de diagnóstico de 17.3 años y en una etapa avanzada de la enfermedad.
(Assiri, Yousuf, Quantock, & Murphy, 2005 ).
En estudios retrospectivos como el de Georgiou se encontraron tasas de
incidencia de 1 en 4000 por año para los asiáticos comparado con 1 en
30000 por año para la población blanca. Con aparición más temprana en
los asiáticos, la incidencia de enfermedad atópica fue significativamente
más alta en la población blanca. (Georgiou, Funnell, Cassels-Brown, &
O'Conor, 2004).
17
Una investigación realizada en población cubana encontró que el
queratocono tiene una mayor incidencia en personas de raza blanca.
(Grünauer & Duncker, 2006).
Es una enfermedad bilateral en el 96 % de los casos. (Rabinowitz Y. ,
Keratoconus, 1998). Típicamente un ojo se afecta en forma más temprana
y progresa más rápidamente que el ojo contralateral. (Nichols, Steger-
May, Edrington, & Zadnik, 2004) (Zadnik, y otros, 2002). No parece haber
diferencia significativa en la incidencia de queratocono entre ojos
izquierdos o derechos. (Zadnik, y otros, 1998).
Muchos clínicos han asociado al queratocono con enfermedad atópica
sistémica, puesto que se encuentra una frecuencia más alta de la misma
en presencia de condiciones como fiebre del heno, alergia, asma,
dermatitis atópica. (Zadnik, y otros, 1998).
Existen datos en crecimiento que sugieren que el medio ambiente podría
tener algún efecto en el desarrollo de la enfermedad, ya que ésta es más
común en climas fríos y secos. (Sinjab, 2012).
Entre 6 – 18% de los pacientes con queratocono tienen una historia
familiar de enfermedad. (Brown, DJ, Chwa, Opbroek, & Kenney, 1994)
(Edwards, McGhee, & Dean, 2001) (Rabinowitz, Garbus, & McDonnell,
Computer-assisted corneal topography in family members of patients with
keratoconus, 1990) (Tyynismaa, y otros, 2002). En otro estudio hecho en
Nueva Zelanda la relación familiar fue de 23.5%, con varias familias
reportando varios casos de queratocono. Once gemelos tuvieron al menos
un hermano con un ojo con queratocono. Encontraron una correlación
independiente significativa entre queratocono temprano y género (más
frecuente en varones [59 %]), alergia, asma y latitud del domicilio. (Owens
& Gamble, 2003).
Múltiples locus cromosómicos se han identificado pero los genes
específicos involucrados no se han identificado aun. Factores de riesgo
18
de progresión incluyen inflamación, frotamiento ocular y estrés oxidativo.
(American Academy of Ophthalmology, 2012).
Una prevalencia aumentada de queratocono se ha reportado en
condiciones sistémicas como el síndrome de Down, atopia, síndrome de
Marfan, síndrome de Turner, síndrome de Ehlers-Danlos, osteogénesis
imperfecta, prolapso de la válvula mitral y en condiciones oculares como
síndrome de parpado flácido, neuropatía óptica de Leber, retinitis
pigmentosa, y en numerosas anomalías congénitas del ojo como esclera
azul, aniridia, o ectopia lentis. (American Academy of Ophthalmology,
2012).
2.1.3 Fisiopatología
Se han propuesto muchas teorías con respecto a la etiología del
queratocono. Es posible que sea la consecuencia de varios procesos
patológicos diferentes y de factores genéticos. Hoy en día se tienen
muchas investigaciones que servirán en un futuro para conocer mejor al
queratocono y encontrar la prevención y corrección a tiempo. (Mora,
Bonilla, Estévez, & Vargas, 2007).
Los resultados de laboratorio y los estudios clínicos han proporcionado
pistas útiles acerca de la etiología. (Bravo, 2009). Una de las evidencias
encontradas en las investigaciones es el trabajo de Sawaguchi, que ha
mostrado un aumento de las lisozimas en el epitelio basal de córneas con
queratocono. (Sawaguchi, Yue, Chang, & Sugar, 1991). Otras
investigaciones recolectan más evidencias de la relación existente entre el
metabolismo de los queratocitos y la aparición de ciertas anomalías
corneales, entre las que se encuentra el queratocono. (Bravo, 2009).
Wilson y colaboradores concluyeron que hay alteraciones en el
mecanismo de apoptosis de los queratocitos, lo que explicaría su carácter
evolutivo. (Wilson, He, Weng, Li, Vital, & Chwang, 1996). De forma
parecida, el estudio de Chwa et al, incide en la aplicación de los
queratocitos, pues en este caso existe una degradación progresiva del
19
colágeno VI en estas células. (Chwa, Atilano, Tran, Carballo, Saghizadeh,
& Vasiliou, 2005).
Estos estudios muestran alteración celular y molecular específica de la
córnea con queratocono, incluidos adelgazamiento y fragmentación de las
membranas, degeneración celular y de las fibras de colágeno, cambios
mitocondriales y anormalidad bioquímica en la síntesis de proteínas.
(Bravo, 2009).
Las córneas queratocónicas tienen elevados niveles de catepsinas que
pueden estimular la producción de peróxido de hidrógeno, sobre
regulando la catálisis y la enzima antioxidante. El hecho de estar
disminuida la enzima TIMP – 1 e incrementados los niveles de catepsinas
V/l2, puede jugar un rol en la degradación de la matriz, que es un sello de
las córneas queratocónicas. Los resultados apoyan la hipótesis de que las
córneas con queratocono sufren estrés oxidativo y degradación de los
tejidos. (Kenney MC, 2005).
En su estudio, Thassalesis et al, concluye que los pacientes presentan
una asociación entre queratocono y otras características como
hipomagnesemia, problemas alérgicos y una personalidad que encaja con
una tipología A (depresivos, inteligentes e introvertidos). (Thalasselis,
2005).
Esta patología degenerativa normalmente bilateral no inflamatoria de los
queratocitos lleva a un adelgazamiento y aumento de las curvaturas
corneales anterior y posterior y a una alteración genética autosómica
dominante con penetrancia completa, y expresión altamente variable. Los
pacientes con queratocono han sido encontrados con fibras nerviosas
adelgazadas en el estroma y reducción en la densidad nerviosa e
hipoestesia corneal comparados con pacientes control. (De La Torre,
2004) (Simo, Tromans, & O'Donnell, 2005).
Dentro de los cambios metabólicos descritos, se han encontrado
alteraciones en la interleucina - 6, la TNF – alfa y MMP – 9, las cuales son
20
expresadas en las lágrimas de los pacientes con queratocono, indicando
que la patogénesis de éste, puede implicar eventos inflamatorios crónicos.
(Lema & Durán, 2005).
También se encuentra un tipo de queratocono denominado “agudo”,
resultado de la ruptura de la membrana de Descemet, seguida de la
penetración del humor acuoso hacia el interior del estroma corneal. Este
queratocono provoca engrosamiento, opacificación y aparición de bullas
edematosas en el epitelio corneal. Se considera una complicación poco
frecuente que puede llevar a la aparición de una opacidad central
permanente que requiere la realización de queratoplastia penetrante. (De
Jesús, Varela, Mendoza, & Rodríguez, 2006), (Ziangirova & Antonova,
2002).
2.1.4 Signos y síntomas de la enfermedad
Ópticamente genera miopía axial y astigmatismo irregular, la miopía
generada es ante todo de origen corneal y progresa con la ectasia. En los
casos leves, los signos cornéales externos están ausentes o son mínimos
siendo el único indicio, el antecedente de múltiples intentos pocos
satisfactorios en la obtención de una corrección refractiva adecuada con
gafas. (Tsubota, Mashima, Murata, Sato, & Ogata, 1995 ).
Un astigmatismo de más de 6 dioptrías y/o contra la regla se considera un
factor de riesgo de presentar ectasia corneal. (Sinjab, 2012).
En las fases intermedias y avanzadas se manifestará la distorsión y
disminución de la agudeza visual asociada a los hallazgos
biomicroscópicos detallados más adelante. Entre otros indicios están el
antecedente de frotamiento ocular, uso de lentes de contacto. (Timothy,
2008).
21
2.1.5 Hallazgos clínicos
2.1.5.1 Signos retinoscópicos
Las sombras retinoscópicas en tijeras son altamente diagnósticas en
queratocono (y todas las formas de astigmatismo irregular), se ven mejor
con pupilas dilatadas. Es muy sensible aun en formas leves de
queratocono. (Sinjab, 2012).
2.1.5.2 Signos externos
Signo de Munson: se puede ver cuando se pide al paciente dirigir la
mirada hacia abajo, un perfil en V del parpado inferior puede ser
observado, se lo ve en queratocono de moderado a severo. (Sinjab,
2012).
Signo de Rizzuti: que es una reflexión cónica sobre la córnea nasal
cuando se dirige una luz sobre el lado temporal, se produce debido a la
reflexión interna de la luz debido a las propiedades ópticas del cono, al
igual que el signo de Munson solo se lo observa en etapas moderadas a
severas. (Sinjab, 2012).
Oftalmoscopia directa: a una distancia de 30 cm muestra un reflejo en
gota de aceite correspondiente con la zona de mayor adelgazamiento.
(American Academy of Ophthalmology, 2012).
2.1.5.3 Signos biomicroscópicos
Adelgazamiento focal: el adelgazamiento ocurre en el ápex del cono que
esta usualmente localizado inferior al centro de la córnea, es mejor visto
con alta magnificación. (Sinjab, 2012).
Anillo de Fleischer: se forma debido a los depósitos de hierro en el epitelio
corneal alrededor de la base del cono, puede rodear el cono total o
parcialmente. (Sinjab, 2012).
22
Estrías o líneas de Vogt: a medida que la córnea continua adelgazando y
protruyendo, ciertas “líneas de estrés” pueden desarrollarse en forma de
líneas delgadas y brillantes, que se localizan profundamente en el
estroma adyacente a la membrana de Descemet. (Sinjab, 2012).
Cicatrización corneal: cicatrices estromales anteriores y en la capa de
Bowman pueden desarrollarse debido a la continua protrusión de la
córnea, pueden ser grandes o pequeñas y dependiendo del tamaño y
localización determinan su impacto en la función visual. (Sinjab, 2012).
Nervios corneales prominentes (American Academy of Ophthalmology,
2012).
Hidrops corneal: La perforación del queratocono es extremadamente rara,
sin embargo pueden producirse desgarros en la membrana de Descemet
que llevan al edema estromal agudo o hidrops. Esto conlleva a la
disminución de visión aguda ya que generalmente los desgarros se
producen centralmente. El hidrops se trata conservadoramente con
agentes tópicos hipertónicos, oclusión ocular o lente de contacto blando
por varios meses. Agentes ciclopléjicos o supresores del acuoso podrían
ser necesarios. El hidrops no constituye una indicación de cirugía
inmediata. El antecedente del mismo resulta en una división posterior
defectuosa durante la queratoplastia lamelar lo que contraindica este
procedimiento. En endotelio migra para cubrir el área de desgarro y las
roturas se reparan espontáneamente en 6 a 12 semanas pero desarrollan
cicatrización residual, algunos de estos pacientes experimentan mejoría
visual una vez resuelto el cuadro de hidrops. (American Academy of
Ophthalmology, 2012).
2.1.6 Clasificación según la morfología
En los casos precoces la morfología es indeterminada. Los conos en
pezón que tienen un pequeño tamaño de menos de 5 mm y curvatura
empinada, el centro apical suele estar desplazado hacia nasal inferior.
Los conos ovales, con un diámetro de alrededor de 6 mm, son
23
elipsoidales y suelen estar desplazados hacia temporal inferior. Los conos
en globo suelen tener diámetros mayores de 6 mm y afectan a más del
75% de la córnea. (Kansky, 2004).
2.1.7 Evaluación de la topografía corneal
2.1.7.1 Zonas De La Córnea
La córnea tiene una forma asférica, el centro de la córnea tiene una
empinación de cerca de 3 dioptrías más que en la periferia, un factor de
forma positivo. La zona central de 1-2 mm tiene una superficie esférica.
Adyacente a esta se encuentra la zona paracentral con unos 3 a 4 mm
más partir de la anterior, representa una zona de aplanamiento progresivo
desde el centro. Juntas las dos zonas anteriores constituyen la zona
apical que se usa en la adaptación de lentes de contacto. Después de la
zona paracentral se encuentra la zona periférica con un diámetro de 11
mm, es la zona más plana de la córnea. (American Academy of
Ophthalmology, 2012).
La zona óptica es la porción de la córnea suprayacente a la entrada de la
pupila limitada a aproximadamente 5.4 mm. El ápex corneal es el punto
de máxima curvatura de la córnea típicamente temporal al centro de la
pupila. El vértex corneal es el punto localizado en la intersección de la
línea de fijación del paciente y la superficie corneal, éste está
representado por el reflejo corneal cuando es iluminada por una luz
coaxial. El vértex corneal es el centro de la imagen queratoscópica y no
necesariamente corresponde al punto de máxima curvatura en el ápex
corneal. (American Academy of Ophthalmology, 2012).
24
FIGURA 1: APEX Y VERTEX CÓRNEAL
Imagen adaptada de Gralapp, C. (2012). Corneal vertex and ápex. [Ilustración]. American
Academy of Ophthalmology. External Disease and Cornea. Lifelong. 38
La forma de la córnea es la que determina su curvatura y a partir de ahí
su poder. La forma y la curvatura son propiedades geométricas de la
córnea, mientras que el poder es una propiedad funcional. El poder de la
córnea fue el primer parámetro en ser descrito y la dioptría (D) la unidad
básica de medida. (American Academy of Ophthalmology, 2012).
2.1.7.2 Asfericidad Corneal
Es la medida de la forma de un medio refractivo y como éste afecta la
desviación de la luz. Se puede describir la forma de una superficie
refractiva como esférica, asférica prolata y asférica oblata. Una esfera es
redonda perfecta. Una asfera prolata es más curva en el centro y más
aplanada en la periferie. Una asfera oblata es aplanada en el centro y
más curva en la periferie. (González-Méijome, Villa-Collar, Montés-Micó, &
Gomes, 2007).
25
Cuantitativamente se puede expresar la asfericidad en un valor de Q que
se calcula a partir de fórmulas geométricas complejas, siendo ésta igual a
cero (Q=0) cuando es una esfera perfecta. Un valor negativo de Q indica
que es una asfera prolata y un valor de Q positivo indica que es una
asfera oblata. Los valores de normalidad para corneas sanas de Q oscilan
entre -0,20 y -0,45 aproximadamente. (Ang, 2011).
Se puede correlacionar indirectamente la asfericidad con la aberración
esférica. Ésta es una de las varias aberraciones de alto orden que ha
demostrado ser significativa en la degradación de la calidad visual luego
de los errores esféricos y astigmáticos. Se la mide en µm como la raíz
cuadrada de la media (RMS en inglés). (Seitz, Torres, Langenbucher,
Behrens, & Suárez, 2001).
Una superficie oblata (valor de Q positivo) tendrá una aberración esférica
elevada. Una superficie prolata (valor de Q negativo) tendrá una menor
aberración esférica. Al inducir oblaticidad en una córnea (como en el caso
de una corrección miópica con LASIK), se incrementa el valor de Q y
aberración esférica lo cual contribuye a una disminución a la sensibilidad
al contraste, calidad de imagen disminuida y pobre visión de contraste. La
corrección miópica con LASIK aplana el centro de la misma,
convirtiéndola de prolata a oblata (aumenta el valor de Q en sentido
positivo y el valor de aberración esférica) lo cual en condiciones de baja
luminosidad en donde se dilata la pupila ocasiona disminución de la visión
por la presencia de halos y destellos. (Holladay & Janes, Topographic
changes in corneal asphericity and effective optical zone after laser in situ
keratomileusis, 2002).
2.1.7.3 Queratometría
Estima el poder corneal empíricamente por la lectura de cuatro puntos
centrales en una zona de 2.8 mm a 4 mm, puntos que no representan el
ápex o vértex corneal. Los resultados se muestran como radio de
curvatura en milímetros o poder refractivo en dioptrías. (American
Academy of Ophthalmology, 2012).
26
En el queratocono las miras queratométricas usualmente se muestran
inclinadas e irregulares, casi en forma ovalada. (Weissman, 2013).
En el queratocono la queratometría muestra un astigmatismo irregular en
la que los meridianos principales no están separados más de 90° y las
imágenes no se pueden superponer. Según la queratometría, el
queratocono se clasifica en: leve (menos de 48 D), moderado (48-54 D) y
grave (mayor a 54 D). (Kansky, 2004).
Otros autores lo clasifican así: leve (aproximadamente 45 D), moderado
de 45 a 52 D, avanzado mayor a 52 D. (Weissman, 2013).
2.1.7.4 Queratoscopía
La queratoscopía es el precursor de la topografía corneal computarizada
moderna. Información acerca de la curvatura corneal puede ser obtenida
por una variedad de instrumentos que reflejan la imagen de múltiples
círculos concéntricos (aproximadamente nueve anillos brillantes y oscuros
alternantes) desde la superficie corneal, llamados discos de Plácido.
Permiten el estudio de la zona central y periférica de la córnea. Para una
córnea normal los anillos aparecen circulares en toda la superficie
apareciendo más delgados y estrechamente unidos en las zonas de
mayor curvatura y más dispersos en las zonas corneales más planas. En
el queratocono los anillos aparecen distorsionados y agrupados
irregularmente en la región del cono, siendo más evidente en las formas
moderadas a severas pero menos obvio en las formas leves o en
queratoconos centrales. (Sinjab, 2012).
El disco de Plácido es un queratoscopio con un plano blanco, los
queratoscopios colimadores usan anillos dentro de una columna o en
curva para maximizar el área de superficie ocular que puede ser reflejada.
El fotoqueratoscopio preserva una imagen virtual y el videoqueratoscopio
almacena las imágenes en un video. Las imágenes queratoscópicas se
pueden capturar digitalmente y ser analizadas por una computadora,
27
dando paso al estudio topográfico corneal computarizado. (American
Academy of Ophthalmology, 2012).
2.1.7.5 Topografía corneal computarizada
En la actualidad se han desarrollado tres tipos de sistemas para medir la
topografía corneal.
2.1.7.5.1 Sistemas basados en Placido.
Basados en el videoqueratoscopio ya descrito, éstos comprenden la
amplia mayoría de unidades clínicas usadas en la actualidad. Existen
unidades de “diseño cercano” y “diseño distante”. Las unidades de diseño
cercano tienen una cobertura corneal más grande y requieren menos
niveles de iluminación, son susceptibles de error de enfoque a menos que
sean corregidas mediante computador. Las unidades distantes son menos
susceptibles de error de enfoque pero requieren más iluminación y tienen
menos cobertura corneal. En la actualidad la adición de cámaras más
sensibles, y algoritmos correctores han disminuido la distinción clínica
entre unidades cercanas y distantes. (American Academy of
Ophthalmology, 1999).
2.1.7.5.2 Sistemas basados en elevación.
El análisis tradicional computarizado de la córnea se basa en el
procesamiento de la imagen reflejada tipo Placido. Esto implica la
generación de un sistema de coordenadas X, Y, Z en el intento de crear
un sistema coordenado de curvatura en donde se asume una forma
geométrica de la córnea. Este sistema genera valores de “elevación”
adaptando la superficie corneal a un modelo matemático predefinido
típicamente esférico, asférico o sección cónica. Los sistemas basados en
elevación usan una técnica de triangulación directa para medir la
superficie anterior de la córnea, los datos de curvatura son calculados
directamente sin aproximaciones. (American Academy of Ophthalmology,
28
1999). Existen dos sistemas que miden la elevación directamente bajo
esta modalidad. La rasterfotogrametría proyecta una grilla en la superficie
corneal y computa datos de elevación basados en la distorsión de la grilla,
y requiere el uso de fluoresceína sobre la película lagrimal. El segundo es
la imagen por escaneo de hendidura (Orbtek Orbscan) que realiza un
escaneo por un haz en hendidura y estéreo triangulación directa para
medir la superficie anterior de la córnea. (American Academy of
Ophthalmology, 1999).
2.1.7.5.3 Sistemas interferométricos.
Este sistema (Kera Metrics Corneal Laser Analysis System 1000) utiliza
patrones laser holográficos interferométricos en franjas para dilucidar la
desviación de la superficie corneal. La interferometría registra el patrón de
interferencia generado en la superficie corneal por dos frentes de ondas
coherentes. Tiene una alta precisión en teoría. (American Academy of
Ophthalmology, 1999).
Todas estas unidades asumen un ángulo de incidencia cercano a la
perpendicular y con un radio de curvatura que es la distancia desde la
superficie de intersección corneal con la línea de visión o eje visual del
paciente (distancia axial). Sin embargo asumir que el eje visual es
coincidente con el ápex corneal puede llevar a malinterpretaciones como
sobre diagnóstico de queratocono. La curvatura axial (o también llamada
mapa sagital) es útil para aproximar el poder central de la córnea pero
falla a la hora de dilucidar la forma y poder de la córnea periférica.
(American Academy of Ophthalmology, 2012).
Se han descrito otras modalidades para describir la curvatura de la
córnea. El radio instantáneo de curvatura de un punto o también llamado
poder tangencial es determinado tomando un patrón perpendicular a
través del punto en cuestión desde un plano que interseca el punto y el
eje visual pero permitiendo a este radio tener la longitud necesaria para
29
corresponder a una esfera con la misma curvatura en ese punto. En estos
mapas los valores dióptricos son unidades relativas y no son equivalentes
a las dioptrías del poder corneal. Muestran mayor sensibilidad que los
mapas de curvatura axial. (American Academy of Ophthalmology, 2012).
El mapa de curvatura media no requiere un rayo perpendicular que
atraviese el eje visual. Este usa un número infinito de esferas que se
adaptan al punto de curvatura en estudio. Este algoritmo determina un
mínimo y máximo de la mejor esfera adaptable y su radio, y determina la
curvatura promedio conocido como la curvatura media para ese punto.
Permiten mayor sensibilidad a los cambios periféricos. (American
Academy of Ophthalmology, 2012) (Ambrosio R. , 2010).
FIGURA 2: CURVATURA AXIAL Y TANGENCIAL
Imagen adaptada de Ambrosio, R. (2010). Diagram scheme for local/tangential or
instantaneous curvature and axial/sagittal curvature calculations. [Gráfico]. Simplifying
Ectasia Screening with Pentacam Corneal Tomography.Jaypee-highlights.16
30
El análisis computarizado permite obtener índices de astigmatismo regular
e irregular, estimar la probabilidad de queratocono, queratometría
simulada y más. (American Academy of Ophthalmology, 2012).
Para representar la forma corneal directamente se presentan mapas
altura (z) desde un plano arbitrario (plano de iris, limbar o plano frontal)
usando mapas de colores.
Cada córnea considerada normal muestra algún grado de astigmatismo
aunque sea mínimo. Astigmatismo con la regla significa que el meridiano
vertical es más curvo que el meridiano horizontal, con simetría de los
segmentos A y B, conocido como “corbatín simétrico”. En el ojo normal la
córnea nasal es más plana que la temporal, el lado nasal se vuelve azul
más rápidamente. Generalmente los dos ojos del mismo paciente son
muy similares y representan una imagen en espejo el uno del otro. Este
fenómeno se conoce como enantiomorfismo. (Sinjab, 2012).
Cerca de dos tercios de los pacientes con córneas normales tienen un
patrón simétrico que es redondeado, oval o en forma de corbatín.
(American Academy of Ophthalmology, 2012).
Los otros son catalogados como patrones asimétricos (Sinjab, 2012):
a) Empinamiento superior: la parte más incurvada de la córnea está
ubicada en la parte superior.
b) Empinamiento inferior: la parte más incurvada de la córnea está
ubicada en la parte inferior al ápex corneal.
c) Irregular: en forma indefinida, las áreas incurvadas se intercalan con
áreas planas.
d) Corbatín simétrico/asimetría del eje radial más curvo (CS/AERMC):
este es un corbatín simétrico con un angulación entre los ejes de los
segmentos A y B. Se lo conoce como astigmatismo no ortogonal o el
patrón del “8 perezoso”. La angulación se considera significativa
cuando excede los 22°.
31
e) Corbatín asimétrico/superior inferior (CA/SI): el corbatín se encuentra
más incurvado en la parte inferior, el poder de curvatura es mayor en
el segmento A que en el B, existe una diferencia mayor de 1.4 D en los
cuatro milímetros centrales.
f) Corbatín asimétrico/superior superior (CA/SS): un corbatín asimétrico
se incurva superiormente, una diferencia de poder dióptrico mayor de
2.5 D debe ser tomada con precaución. El ápex corneal esta
desplazado superiormente.
g) Corbatín asimétrico/asimetría del eje radial más curvo (CA/AERMC).
h) Mariposa: el corbatín esta horizontalmente alineado con los lóbulos
angulados inferiormente, no necesariamente iguales en tamaño. Es un
patrón familiarizado a la asimetría de corbatín/asimetría del eje radial
más curvo.
i) Pinza: similar al patrón en mariposa solo que los lóbulos están unidos
inferiormente, con una zona central más plana. Este patrón se
encuentra en degeneración marginal pelúcida o en pelúcida-símil-
queratocono.
j) Confluente: en una forma circular los dos lóbulos están lateralmente
conectados, podría considerarse una forma vertical u oblicua del
patrón en pinza.
k) Cara sonriente: en ocasiones puede llevar a ectasia postoperatoria.
l) Patrón en vórtex: los segmentos de curvatura proyectados (mostrados
en azul y rojo) toman una distribución en remolino.
32
FIGURA 3: PATRONES TOPOGRÁFICOS
Imagen adaptada de Sinjab, M. (2012). Patterns of the anterior curvature map.
[Gráfico].Quick Guide to the Management of Keratoconus. Berlin. Springer. 22
La topografía corneal computarizada provee información acerca de la
sospecha diagnóstica de queratocono. Los dos índices más comúnmente
usados son los de Rabinowitz y Maeda/Klyce.
Criterios de Rabinowitz (Rabinowitz, Nesburn, & McDonnell,
Videokeratography of the fellow eye in unilateral keratoconus, 1993)
(Rabinowitz & McDonnell, Computer-assisted corneal topography in
keratoconus, 1989):
a) El valor de queratometría (K) cuantifica el cambio de curvatura de la
córnea. Un valor queratométrico mayor a 47.20 dioptrías sugiere
queratocono.
33
b) El índice I-S cuantifica la asimetría de poderes dióptricos relativos
entre la córnea superior e inferior. Un valor mayor a 1,4 D surgiere
enfermedad.
c) Valor de astigmatismo corneal mayor a 1.5 D
d) Asimetría del eje radial más curvo con una angulación mayor a 21°.
El índice KISA% incorpora el valor de K y el valor I-S con una medida que
cuantifica el valor la medida de astigmatismo regular e irregular dentro del
índice. Es altamente sensible para separar corneas normales de las
queratocónicas. Un valor mayor al 100% es altamente sugestivo de
queratocono franco, un rango de 60 al 100% representa sospecha de
queratocono. (Maeda, Klyce, Smolek, & Thompson, 1994).
Por otro lado Maeda y sus colaboradores diseñaron un programa de
computadora basado en un análisis lineal discriminatorio de ocho índices
obtenidos a partir de los mapas corneales y un árbol de decisión binaria.
El programa le asigna al mapa topográfico un índice cuantitativo de
porcentaje de severidad de queratocono llamado el KCI%. Un valor mayor
a cero es sugestivo de queratocono. (Smolek & Klyce, 1997).
2.1.7.6 Anillos de Plácido
Los topógrafos corneales basados en la reflexión de los discos de Plácido
reconstruyen la topografía corneal a partir del análisis de la imagen
reflejada sobre la cara anterior de la córnea dando lugar a distintos mapas
topográficos. La habilidad para reproducir la topografía corneal de este
tipo de instrumentos está condicionada por el método utilizado para
procesar matemáticamente la imagen reflejada, así como otros factores
propios del instrumento, como pueden ser la distancia de trabajo y el
alineamiento axial. (Hull, 1999).
También se deben considerar elementos propios de la anatomía ocular
que pueden afectar a la adquisición de la imagen, lo cual será analizado
posteriormente, y que tendrán un impacto en el resultado final de la
estimación topográfica. Algunas de estas variables fisiológicas responden
34
a déficits de la película lagrimal, reflejos de la nariz o las pestañas o
presencia de mucina. (Alonso-Caneiro, Iskander, & Collins, 2008)
En el caso de los topógrafos basados en los discos de Plácido, diferentes
algoritmos relacionan la forma de la córnea, determinando la posición
donde se encuentran los puntos de transición entre anillos continuos
(blancos y negros) de las imágenes de los discos reflejados sobre las
superficies que se evalúan. (Halstead, Barsky, Klein, & Mandell, 1995),
(Van Saarloos & Constable, 1991). Algunos de estos algoritmos generan
los distintos mapas topográficos a través del procesamiento de imágenes
con técnicas de detección de bordes. Estos métodos de detección de
bordes responden a principios de segmentación de imágenes, que se
caracterizan por la división de la imagen en sus partes constituyentes
hasta un nivel de subdivisión en el que se aíslan las regiones u objetos de
interés. (Gonzalez & Woods, 2008). Las técnicas de detección de bordes
se basan en propiedades de discontinuidad, en las que la imagen es
dividida en función de los cambios bruscos de niveles de grises. De modo
general, los pasos fundamentales en la detección de bordes son:
Realizar un suavizado de la imagen para reducir el ruido. La
suavización de la imagen evita que se sobre detecten los bordes.
Detectar posibles candidatos a ser puntos de borde.
Seleccionar, de entre los candidatos, aquellos puntos que pertenecen
realmente al borde.
Así, por ejemplo, algunos equipos utilizan en la reconstrucción de
imágenes estas técnicas de detección de bordes. A través de un filtro
digital y métodos de convolución, se encuentra una función matemática
en la que sus máximos y mínimos relativos representan la posición más
probable de los bordes. El topógrafo, a partir del análisis de las distintas
intensidades de luz (escalas de grises) formadas por un gran número de
píxeles, identifica la posición de cada uno de los bordes de los anillos
reflejados con el píxel que más probablemente representa un cambio de
negro a blanco. (Matioli & Tripoli, 1997) (Vivo & Garrido, 2011).
35
2.1.7.7 Principio Scheimpflug
El principio de Scheimpflug es una regla geométrica que describe la
orientación del plano de enfoque de un sistema óptico (tal como una
cámara) cuando el plano de lente no es paralelo al plano de la imagen. Se
aplica comúnmente al uso de los movimientos de la cámara. Es también
el principio utilizado en paquimetría corneal, el mapeo de la topografía
corneal, hecho antes de la cirugía refractiva del ojo tales como LASIK, y
se utiliza para la detección temprana de queratocono. El nombre del
principio hace honor al capitán del ejército austríaco Theodor
Scheimpflug, que lo utilizó en la elaboración de un método y aparato
sistemático para corregir la distorsión de la perspectiva en las fotografías
aéreas. (Scheimpflug, 1904).
En aplicaciones de formación de imágenes convencionales, el plano del
objeto, el plano de lente y el plano de la imagen son todos paralelos entre
sí.
FIGURA 4: SISTEMA CONVENCIONAL DE IMAGEN.
(2006). [Ilustración]. Conventional Imaging System. Roberts/ Züger: GALILEI
Scheimpflug Analyzer.
36
La formación de imágenes Scheimpflug difiere de las técnicas
convencionales en que el plano del objeto, el plano de lente y el plano de
la imagen todo cruzan en una línea recta.
FIGURA 5: SISTEMA SCHEIMPFLUG.
(2006). [Ilustración]. Scheimpflug system. Roberts/ Züger: GALILEI Scheimpflug Analyzer
Una de las ventajas del principio de la geometría Scheimpflug es que se
logra una gran profundidad de campo. El principio de Scheimpflug se ha
aplicado en oftalmología para obtener secciones ópticas de todo el
segmento anterior del ojo, desde la superficie anterior de la córnea a la
superficie posterior del cristalino. (Kitagawa, Sakamoto, Sasaki, & Hanaki,
1996) (Holmen, Ekesten, & Lundgren, 2001) (Coppens, van den Berg, &
Budo, 2005).
El mayor campo de visión de la lente se obtiene con una pupila dilatada.
Este tipo de formación de imágenes permite la evaluación anterior y
posterior de la topografía corneal, profundidad de cámara anterior, así
como topografía anterior y posterior del cristalino. (Roberts & Züger,
2006).
37
2.1.8 Tomografía corneal
Mientras que la curvatura de la superficie corneal (poder) se expresa
mejor mediante imágenes de Plácido, la forma de la córnea en general,
incluyendo perfiles de espesor espaciales, se expresa mejor mediante
tomografía computarizada. Una variedad de sistemas de imágenes están
disponibles que toman múltiples imágenes de hendidura y las
reconstruyen en un perfil de forma corneal, incluyendo datos de elevación
anterior y posterior de la córnea. Estos incluyen la tecnología de escaneo
de hendidura y los sistemas de imagen basados en Scheimpflug. Para
poder representar la forma directamente, se utilizan mapas de color para
mostrar una altura - z desde un plano arbitrario como el plano del iris, sin
embargo, con el fin de ser útil clínicamente, los mapas de la superficie
corneal se trazan para mostrar las diferencias con la esfera que mejor se
ajuste (best fit sphere - BFS) a dicha córnea u otro objetos que imiten la
forma normal de la córnea. (American Academy of Ophthalmology , 2012).
En la figura 6 se puede apreciar mapas de elevación o altura (expresados
en µm). A la izquierda, la elevación relativa a un plano superficial; z1 está
por debajo de un superficie paralela al ápex corneal. Z2 está por encima
de una superficie paralela al limbo corneal. A la derecha está la elevación
relativa a una esfera de referencia. Z3 está por debajo de una esfera de
radio r1. Z4 está por encima de una esfera de radio r2.
38
FIGURA 6: MAPAS DE ELEVACIÓN
Imagen de Christine Gralapp. (2012). Heightmaps. [Ilustración]. American Academy of
Ophthalmology. Refractive Surgery. Lifelong. 8.
La tomografía corneal basada en elevación es especialmente útil en la
cirugía refractiva para representar la forma de la superficie anterior y
posterior de la córnea y el cristalino. Con tal información, alteraciones de
la forma de las estructuras oculares se pueden determinar con mayor
exactitud, especialmente los cambios postoperatorios. (American
Academy of Ophthalmology , 2012).
La introducción de cámaras Scheimpflug en la práctica clínica ha
mejorado significativamente las capacidades de imagen del segmento
anterior del ojo. Entre las medidas que puede realizar un sistema
Scheimpflug están la curvatura corneal posterior, poder dióptrico corneal
total (poder dióptrico de toda la córnea incluyendo la superficie anterior y
posterior), profundidad y volumen de la cámara anterior. Además proveen
mapas paquimétricos, imágenes de secciones transversales de la córnea,
el cristalino y lentes intraoculares (LIO). (Doors, Berendschot, de
39
Brabander, Webers, & Nuijts, 2010) (Konstantopoulos, Hossain, &
Anderson, 2007).
Dentro de la evolución de los tomógrafos corneales podemos indicar que
quien adoptó el principio de Scheimpflug fue el Orbscan® (Bausch &
Lomb), que utiliza un sistema de escaneo de haz de hendidura, que en
1995 ayudo a los cirujanos de segmento anterior en su momento. Sin
embargo, a pesar de tener mediciones repetibles y precisas, se cuestiona
su capacidad para estudiar la curvatura corneal posterior. (Snook, 1995)
(Seitz, Torres, Langenbucher, Behrens, & Suárez, 2001).
En el 2002 se introdujo la primera cámara Scheimpflug rotatoria, el
Pentacam® (Oculus Optikgeräte GmbH), y se ha demostrado que tiene
buena repetibilidad en sus mediciones. (Shankar, Taranath,
Santhirathelagan, & Pesudovs, 2008). Más recientemente en el 2007, se
introdujo un analizador con doble cámara Scheimpflug rotatoria, el Galilei
(Ziemer Group). (Wang, Shirayama, & Koch, 2010).
Actualmente han sido desarrollados 2 instrumentos. Uno de ellos es el
Sirius® (Costruzione Strumenti Oftalmici) que combina una cámara
Scheimpflug y topógrafo corneal con anillos de Plácido y el TMS-5®
(Tomey Corp). (Savini, Carbonelli, Sbreglia, Barboni, Deluigi, & Hoffer,
2011).
2.1.9 Paquimetría corneal
La paquimetría corneal mide el grosor de la misma. La córnea normal
tiene un promedio de espesor central de 540 µm. La córnea se vuelve
más gruesa en la zona paracentral y periférica. La zona más delgada esta
alrededor de 1.5 mm temporal al centro geográfico. Los métodos de
medida son la paquimetría ultrasónica, el escaneo por análisis de cámara
Scheimpflug, o tomografía de coherencia óptica. (American Academy of
Ophthalmology, 2012).
40
En el queratocono la paquimetría muestra el adelgazamiento en zona
paracentral, además del patrón en cono. (American Academy of
Ophthalmology, 2012).
Entre otros criterios están (Sinjab, 2012):
a) Localización más delgada menor a 470 µm.
b) Diferencia superior e inferior dentro de los 5 mm centrales mayor a
30 µm.
c) Diferencia entre el grosor en el ápex corneal y el punto más
delgado mayor a 10 µm.
d) Valor de Y (coordina el valor del punto más delgado) mayor a 500
µm.
e) Diferencia de grosor del punto más delgado entre ambos ojos
mayor a 30 µm.
2.1.10 Histéresis corneal
Es un estudio basado en las propiedades biomecánicas de la córnea que
son elasticidad, viscosidad y viscoelasticidad. Elasticidad se define como
la propiedad de un cuerpo de retornar a su forma original después de que
este ha sido comprimido, viscosidad es la resistencia de un líquido a las
fuerzas de cizallamiento (y la tendencia a fluir). Un tejido viscoelástico se
deformará bajo el estrés de una fuerza de cizallamiento pero cuando esta
fuerza es removida el tejido lentamente recuperará su forma. El tejido
corneal es un tejido visco elástico dado por las fibras de colágeno
responsable de su propiedad elástica y la matriz por las propiedades
viscosas. (Sinjab, 2012).
El Ocular Response Analyzer es capaz de medir las propiedades
biomecánicas de la córnea mediante un pulso de aire que mueve la
córnea hacia adentro y afuera bajo una fuerza en un proceso de
aplanación dinámico bidireccional, un sistema electro óptico monitoriza los
cambios en la forma de la córnea. La resistencia del tejido a la
deformación y el tiempo que toma para que la córnea se deforme y
41
retorne a su estado normal, así como la diferencia en la presión de
aplanación en estos dos puntos, se llama histéresis corneal. Las córneas
normales tienen valores altos de histéresis corneal a diferencia de las
córneas con queratocono. Esto aparece como una tecnología
prometedora para poder distinguir entre los dos grupos sin embargo es
una prueba en desarrollo en el objetivo de distinguir entre córneas con
queratocono temprano y moderado o córneas en riesgo de desarrollo de
ectasia post LASIK. (Sinjab, 2012).
FIGURA 7: Análisis de respuesta ocular en corneas normales y en queratocono
Imagen de Sinjab, M. (2012). Diagram of the ocular response analyzer: (a) in a normal
cornea, (b) in KC. [Gráfico]. Quick Guide to the Management of Keratoconus. Berlin.
Springer. 8
42
2.1.11 Microscopia especular
Este estudio en queratocono muestra signos de alteración de la
morfología celular endotelial. Existe un significativo incremento en el
polimegatismo y una significativa disminución de la hexagonalidad celular
y se ve un alto pleoformismo en esta patología. (Sinjab, 2012)
2.1.12 Clasificación del queratocono
La clasificación más utilizada es la clasificación de Krumeich, que toma en
cuenta el valor de las queratometrías medias en el mapa de curvatura
sagital anterior, grosor corneal en el punto más delgado, el error refractivo
del paciente dado por el equivalente esférico y el estado de transparencia
corneal. Puede haber cierta intersección entre las categorías, lo que debe
ser juzgado cuidadosamente. (Sinjab, 2012).
2.1.12.1 Clasificación De Krumeich
TABLA 1: CLASIFICACIÓN DE KRUMEICH
Severidad Queratometría
(sim K)
Grosor (µm) Equivalente
esférico
Córnea
4 >55 D <200 No medible Cicatrices
centrales
3 54-55 D 200-400 >-8 D Sin cicatrices
centrales
2 48-53 D 400-500 Entre –8 D y -
5 D
Sin cicatrices
centrales
1 <48 D >500 <-5 D Sin cicatrices
centrales
Tabla adaptada de Sinjab, M. (2012). Krumeich classification of keratoconus. [Tabla].
Quick Guide to the Management of Keratoconus. Berlin. Springer. 39
43
2.1.13 Queratocono subclínico
La ectasia iatrogénica es un desorden corneal raro luego de una cirugía
refractiva. Aparte del exceso de ablación de tejido corneal, la cirugía en
ojos con queratocono no detectado o degeneración marginal pelúcida es
la principal causa de esta entidad. (Ambrosio & Wilson, 2002) (Binder,
Lindstrom, Stulting, & al, 2005).
En la mayoría de estos casos, la presencia de queratocono no era
clínicamente aparente sino por una asimetría sutil de la topografía corneal
similar a la encontrada en casos avanzados de queratocono. (Seiler &
Quurke, 1998), (Amoils, Deist, Gous, & Amoils, 2000).
Por lo anteriormente expuesto los términos queratocono forme fruste
(forme fruste keratoconus) o queratocono subclínico fueron acuñados
para un estadío muy temprano de queratocono que sólo puede ser
detectado por evaluaciones diagnósticas como la topografía corneal.
(Seiler & Quurke, 1998) (McDonnell, 1991) (Maguire & Lowry, 1991).
Asimismo los ojos que muestren características topográficas sospechosas
de queratocono sin ningún signo clínico o historia de queratocono son
etiquetados como “sospecha de queratocono”. Con los avances en la
topografía corneal, se ha hecho un gran esfuerzo para implementar esta
tecnología para el tamizaje de pacientes que quieren realizarse cirugía
refractiva y existen varios enfoques para discriminar queratocono de ojos
normales utilizando la topografía corneal. (Bühren, Kühne, & Kohnen,
2007).
A pesar de que el queratocono avanzado puede ser detectado fácilmente
utilizando topografía corneal, el diagnóstico exacto de queratocono
subclínico o forme fruste es más difícil debido a que existe una falta de
definición de un criterio umbral. La principal razón es que los pacientes
con sospecha bilateral de queratocono permanecen como sospechosos
hasta que un ojo desarrolla queratocono. Sin embargo, debido a la falta
de síntomas en los estadíos iniciales, los pacientes frecuentemente se
44
presentan con queratocono avanzado. Resultados de varios estudios
revelan diferencias en el patrón de topografía corneal entre ojos normales
y ojos con queratocono subclínico presumible representado por el ojo
contralateral u ojos de parientes de pacientes con queratocono. (Li,
Rabinowitz, Rasheed, & Yang, 2004) (Levy, Hutchings, & Rouland, 2004).
2.1.14 Elevación corneal posterior
Como ya se definió previamente la elevación corneal posterior
corresponde a la diferencia entre la cara posterior y una esfera que mejor
se ajuste (BFS – best fit sphere). Esta diferencia se mide en µm.
(American Academy of Ophthalmogy , 2012 ) (American Academy of
Ophthalmology , 2012).
El mapa de elevación posterior representa la distancia radial entre la
esfera y la superficie corneal posterior. Se puede usar escalas de color
absoluta o relativa de cambios de elevación. De Sanctis utilizó pasos de
2.5 µm. Además se definió elevación posterior como el máximo valor por
encima de la esfera de mejor ajuste (BFS – best fit sphere) en los 5 mm
centrales de la córnea posterior. (de Sanctis, 2008).
2.1.14.1 Elevación corneal posterior y su relación con el
queratocono
Con la tecnología de anillos de Plácido solamente se estudiaba la cara
anterior de la córnea pero con el advenimiento de tecnología de
tomografía corneal (principio de Scheimpflug) que permite un estudio de la
cara posterior corneal, se ha empezado a tomar en cuenta algunos
índices. Hay estudios que sugieren que la elevación corneal posterior
puede ser utilizada para detectar queratocono. (Rao, Raviv, Majmudar, &
Epstein, 2002) (Tanabe, Oshika, Tomidokoro, & al, 2002) (Fam & Lim,
2006) (Sonmez, Doan, & Hamilton, 2007).
Dentro de los valores encontrados por de Sanctis para poder diferenciar
los 3 grupos (normales, queratocono subclínico y manifiesto) son 19.8 ±
45
6.37 µm, 39.9 ± 15.0 µm y 100.7 ± 49.2 µm respectivamente. Estos
valores fueron obtenidos utilizando el equipo Pentacam®. (de Sanctis,
2008).
2.1.14.2 Ectasia post LASIK
En la cirugía refractiva, especialmente LASIK, la córnea es debilitada por
la sustracción de tejido y el corte lamelar. Por lo tanto, la córnea central
puede protruir bajo para el empuje de la presión intraocular normal. La
ectasia post LASIK es un incurvamiento y adelgazamiento progresivo de
la córnea luego de cirugía refractiva con excimer láser. Se han identificado
los siguientes factores de riesgo: (Randleman, Banning, & Stulting, 2007 )
a) Anomalías topográficas.
b) Espesor del lecho estromal residual menor a 250 µm.
c) Espesor corneal prequirúrgico.
d) Edad (jóvenes).
e) Alta miopía.
f) Queratocono forme fruste.
g) Otros factores: frotamiento ocular, refracciones inestables,
antecedentes familiares de enfermedad corneal ectásica, aumento
en la elasticidad corneal.
Un solo factor no identifica a todos los casos, sino varios factores en una
forma ponderada. Es importante además tener en cuenta a todo paciente
que está siendo tamizado u operado de cirugía refractiva lo siguiente para
documentar adecuadamente esta complicación: edad, género,
paquimetría prequirúrgica, patrón topográfico, índice I-S, refracción
manifiesta, refracción ciclopéjica, agudeza visual mejor corregida, tipo de
cirugía (PRK o LASIK), microquerátomo, espesor del flap, paquimetría
transquirúrgica, profundidad de ablación calculada, cálculo del lecho
estromal residual y tiempo de instauración de la ectasia. En el estudio de
Randleman el tiempo promedio de ectasia fue de 15.3 meses,
presentándose el 25% de los casos en los 3 primeros meses y más del
46
50% de los mismo en los 12 meses postquirúrgicos. (Randleman,
Banning, & Stulting, 2007 ).
Dawson encontró que los hallazgos histopatológicos y ultra estructurales
en las córneas de los pacientes que desarrollaron ectasia incluyen:
hipoplasia epitelial, rupturas en la membrana de Bowman,
adelgazamiento estromal en la zona ectásica de la córnea. (Dawson, y
otros, 2008).
La córnea posterior es funcional y estructuralmente diferente del estroma
anterior. La densidad de queratocitos es mayor en el 10% anterior del
estroma y menor en el 40% posterior del mismo. Estudios preliminares
indican que la fuerza de tensión corneal es mayor en el 1/3 anterior y más
débil en los 2/3 posteriores del estroma corneal. En córneas normales la
densidad de queratocitos disminuye más significativamente en el estroma
anterior luego de PRK y en el estroma corneal posterior luego de LASIK.
Por lo tanto el LASIK produce un doble efecto pro ectásico: reduciendo la
integridad corneal estructural disminuyendo el tejido que soporta la carga
y subyugando la densidad posterior de queratocitos. (Randleman,
Banning, & Stulting, 2007 ).
2.1.15 Diagnóstico diferencial
2.1.15.1 Degeneración marginal pelúcida
Es una condición en la que existe una banda de adelgazamiento periférica
inferior de la córnea. La córnea adyacente a la zona adelgazada esta
ectásica. (Sinjab, 2012).
Es usualmente asintomática excepto en los casos progresivos no
corregidos con lentes o aun en los usuarios de lentes debido al
astigmatismo irregular. El examen en lámpara de hendidura muestra el
típico adelgazamiento inferior con 1 o 2 mm de córnea normal entre el
limbo y el área de adelgazamiento. (Sinjab, 2012).
47
Se pueden establecer diferencias con el queratocono en diferentes
estudios, así, en el mapa de curvatura tangencial se muestra el típico
patrón en “pinza de cangrejo” ya descrito anteriormente. El mapa de
elevación anterior muestra en signo de las “aves besándose” cuando se
usa el modo BFS (best fit sphere). En el mapa de grosor corneal se
muestra un patrón inverso al normal debido al adelgazamiento periférico
progresivo inferior que se lo conoce como el signo de la “campana”. La
cantidad de desplazamiento en el eje Y es mucho mayor en DMP
(degeneración marginal pelúcida), aunque esto no sucede en todos los
casos, ya que puede encontrarse un punto más delgado cerca del centro
corneal. El diagrama de curva de queratocono, que muestra la progresión
del grosor corneal desde el punto más delgado hasta la periferia, que en
córneas normales sigue un caída regular dentro de las líneas de
normalidad, en queratocono al igual que DMP en cambio demuestran una
línea que cae por fuera del rango normal y en casos avanzados de DMP
incluso puede invertirse. (Sinjab, 2012).
2.1.15.2 Queratoglobo
Existe un adelgazamiento generalizado de la córnea siendo más marcado
a nivel de limbo extendiéndose circunferencialmente, la córnea entera
protruye en contraste con el adelgazamiento inferior del queratocono y
paralimbar en la DMP. (Sinjab, 2012).
2.1.15.3 Degeneración marginal de Terrien
Esta condición asociada con grandes cantidades de astigmatismo se
diferencia de la DMP debido a que la córnea superior esta
predominantemente afectada y el área de adelgazamiento esta
usualmente asociada a vascularización y depósitos de lípidos. (Sinjab,
2012).
48
2.1.15.4 Degeneración de Furrow
El área de adelgazamiento no está vascularizada al menos en la fase
aguda, a diferencia de la DMP, el área de adelgazamiento cerca del limbo
no se rodea de una zona de córnea normal. Usualmente envuelve la
córnea superior y puede existir un área adyacente de escleritis. Los
bordes en la degeneración de Furrow son bien delimitados, al contrario de
la atenuación gradual en la DMP, y ocurre adyacente a los depósitos de
lípidos vistos en el arco senil. Puede estar asociado a enfermedades
sistémicas como artritis reumatoide, lupus, poliarteritis nodosa y otros
trastornos del colágeno. (Sinjab, 2012).
2.1.15.5 Melting corneal
Trastornos como la úlcera de Mooren o un melting periférico secundario a
trastornos reumáticos están caracterizados por el dolor. Se encontrará
defectos epiteliales sobre el área de adelgazamiento y vascularización
adyacente en la fase aguda. (Sinjab, 2012).
La distorsión inducida por el uso de lentes de contacto puede simular la
apariencia de una DMP o una pelúcida-símil-queratocono. (Sinjab, 2012).
2.1.16 Manejo
2.1.16.1 Corrección con anteojos o lentes de contacto
Algunos casos leves pueden ser tratados con lentes aéreos de corrección
al menos por un tiempo. Los lentes de contacto blandos tóricos o
esféricos pueden inicialmente dar una visión satisfactoria pero ésta tiende
a declinar con el tiempo y los pacientes requerir lentes de contacto rígidos
gas permeable, que permiten neutralizar astigmatismos irregulares y
buenas mejorías visuales. Se pueden utilizar los siguientes tipos de lentes
de contacto (Kansky, 2004):
a) Estándar de diámetro grande en los casos precoces.
b) Lentes esféricas para los conos en pezón moderados.
49
c) Pequeñas lentes curvas para los conos en pezón graves.
d) Lentes espacialmente diseñados para los conos ovales y en globo.
e) Las lentes esclerales permeables al oxigeno que se usan en
córneas más distorsionadas o intolerantes a los lentes de contacto
corneales.
Otras opciones que permiten mejorar la tolerancia son los lentes de
contacto con sistema piggyback (usualmente un lente rígido gas
permeable sobre un lente blando de silicón) lentes de contacto de hidrogel
o lentes híbridos, (Sofperm TM, Synergeyes TM) aunque a un mayor
costo. (Zadnik, y otros, 2002).
El uso de lentes de contacto a veces se ve complicado por episodios de
intolerancia, reacciones alérgicas, abrasiones corneales y
neovascularización, que son problemas que pueden llevar a total
intolerancia. (Rabinowitz, 2003).
Con un buen manejo de lentes de contacto solo un 10 a 20% de los
pacientes usuarios de los mismos requerirán una queratoplastia
penetrante. (Kenney MC, 2005).
2.1.16.2 Colocación de anillos intraestromales.
Se usan para reducir o eliminar la miopía y el astigmatismo en el
queratocono especialmente en aquellos que obtienen buenos resultados
visuales con lentes de contacto o lentes aéreos. La principal intención de
los mismos es restaurar la función visual y diferir la necesidad de un
trasplante corneal. El mecanismo por el que actúan es por
desplazamiento de las lamelas corneales y acortando el arco de longitud
corneal. Los arcos circulares se colocan en el estroma medio periférico
en un canal lamelar. A mayor grosor de segmento mayor aplanamiento
corneal se produce y mayor reducción de la miopía. La colocación de
anillos presentan la ventaja de ser un procedimiento reversible y los
segmentos de anillos son intercambiables por otros de diferente grosor
para mejorar el resultado refractivo. Sin embargo la corrección miópica o
50
astigmática sigue siendo poco predecible. Los más utilizados son los
anillos INTACS, los anillos de FERRARA y los CORNEAL RING.
(American Academy of Ophthalmology , 2012).
Los criterios para su uso en queratocono son los siguientes: (American
Academy of Ophthalmology , 2012).
a) Evidencia de deterioro visual aun con el uso diario de lentes de
contacto o lentes aéreos.
b) Edad mayor a 21 años.
c) Córnea central clara.
d) Un grosor corneal de 450 µm o mayor en el sitio de incisión.
e) Trasplante corneal como única opción de mejoría funcional.
De acuerdo a estudios la agudeza visual mejora significativamente en un
promedio de seguimiento de 9 meses, mejorando desde alrededor de
20/200 a 20/80, con agudeza visual corregida que alcanza de 20/50 a
20/32, la curvatura inferior mejora en las topografía y el índice I-S
(relación entre el poder dióptrico entre la córnea superior inferior) fue
reducido de 25.62 a 6.60 postoperatoriamente. (Chan CC, 2007).
Los mejores resultados se obtienen en ojos con queratoconos de leves a
moderados. En casos leves con una visión corregida de 20/30 por
ejemplo, una expectativa razonable sería mejorar la calidad visual con
anteojos o lentes de contacto blandos. En otros casos, como intolerancia
a los lentes de contacto y casos más avanzados de queratoconos con una
visión corregida de por ejemplo 20/60 el objetivo sería mejorar la habilidad
para usar un lente de contacto rígido gas permeable. En casos de
queratoconos más avanzados con queratometrías sobre las 60 dioptrías
las probabilidades de mejoría funcional visual son mucho menores y son
casos en los que un trasplante corneal no debería ser evitado. (American
Academy of Ophthalmology , 2012).
Las complicaciones son variadas y de diversa gravedad. Efectos adversos
serios se consideran: perforación de la cámara anterior, queratitis
51
microbiana, extrusión del implante, superficialización del segmento,
adelgazamiento corneal sobre el anillo. Complicaciones oculares sin
riesgo de daño permanente son los siguientes: sensibilidad corneal
reducida, inducción de astigmatismo de 1 a 2 dioptrías,
neovascularización profunda en el sitio de la incisión, defecto epitelial
persistente, iritis o uveítis. Síntomas visuales definidos como siempre
presentes y severos en naturaleza incluyen los siguientes: dificultad en la
visión nocturna, visión borrosa, diplopía, resplandores, halos, visión
distante y/o cercana fluctuante y fotofobia. (American Academy of
Ophthalmology , 2012).
2.1.16.3 Cross-linking
El cross-linking corneal fue introducido por Seiler y Spoer en 1997 (Sporl,
Huhle, Kasper, & Seiler, 1997). Este procedimiento se usa para
incrementar la rigidez, estabilidad bioquímica y mecánica de la córnea por
la inducción de enlaces cruzados adicionales entre las fibras de colágeno
corneales usando luz ultravioleta UVA y un fotomediador, la riboflavina
con el objetivo de disminuir la progresión o incluso revertir la progresión
de la ectasia corneal. (Nielsen K, 2012).
El procedimiento se realiza bajo anestesia tópica con remoción del
epitelio, la córnea es bañada con una solución de riboflavina al 1 % y
expuesta a una luz ultravioleta a una longitud de onda de 370 nm e
irradiación de 3 mW/cm2 por 30 minutos. (Sinjab, 2012).
En el proceso foto sensibilizador, varios radicales libres son producidos,
los cuales catalizan una reacción en la que resulta la formación de
enlaces covalentes entre las moléculas de colágeno y microfibrillas. Este
es un proceso que involucra al oxígeno diamagnético aunque el
mecanismo exacto no se conoce del todo. (Chan & Snibson, 2013).
Este procedimiento se lo realiza en ojos con queratocono progresivo.
Actualmente hay poca evidencia que sugiere que el cross-linking es útil en
enfermedad estable. El método más reproducible de progresión es la
52
medida queratométrica usando un topógrafo o un queratómetro manual,
sin embargo debido a la variabilidad en los estudios más de una toma
puede ser necesaria. (Chan & Snibson, 2013).
Indicaciones de procedimiento de cross-linking: (Sinjab, 2012).
a) Criterios de progresión en queratocono (al menos uno durante al
menos un año de seguimiento)
I. Cambio de la queratometría máxima de al menos 1 D.
II. Adelgazamiento de la córnea de más de 30 µm.
III. Incremento del astigmatismo topográfico de 1 D o más.
b) Queratocono en menores de 20 años de edad.
c) Degeneración marginal pelúcida.
d) Para estabilizar o preparar una córnea con queratocono para una
queratoplastia.
e) Forma frustra de queratocono antes de queratoplastia penetrante.
f) Deformación corneal después de queratotomía radial.
La córnea debe tener las siguientes condiciones para la realización del
procedimiento: (Sinjab, 2012).
a) Córnea clara.
b) Un espesor corneal mayor a 400 µm en el punto más delgado.
Contraindicaciones del procedimiento del cross-linking: (Sinjab, 2012).
a) Espesor corneal de menos de 400 µm en el punto más delgado.
b) K máxima de más de 60 D.
c) Altas expectativas visuales.
d) Desordenes de reparación corneal epitelial.
e) Queratitis herpética previa.
f) Desordenes corneales fundentes (como artritis reumatoide).
g) Embarazo.
h) Hábitos continuos de frotamiento ocular, especialmente
relacionados con: amaurosis congénita de Leber, síndrome de
53
Down, enfermedad atópica, uso de lentes de contacto, síndrome de
parpado flácido, frotamiento habitual nervioso.
i) Cicatrización.
Los resultados finales típicos con el procedimiento son los siguientes:
(Sinjab, 2012).
a) Reducción de la queratometría máxima de 1 a 2 D.
b) Estabilidad probada sobre los 48 meses.
c) Ganancia de agudeza visual mejor corregida en 1 a 2 líneas.
d) Haze corneal de leve a moderado sobre los seis meses post
cirugía.
Las complicaciones se describen como siguen: (Sinjab, 2012).
a) Queratitis herpética con iritis aun sin antecedentes de enfermedad
herpética.
b) Inducción de una queratitis lamelar difusa en pacientes con una
ectasia post LASIK.
c) Pérdida de dos o más líneas de agudeza visual mejor corregida
después de 6 meses a 1 año post operatorio.
d) Haze: existe discusión si el haze que se encuentra en el
postoperatorio es un hallazgo normal y si este afecta la visión o no.
e) Melting corneal: es una rara complicación. La instilación frecuente
de anestésico tópico, instilación de aines y la infección por
Acanthamoeba se han sugerido como posibles noxas que
posiblemente causan ulceración y melting.
f) Se han reportado casos muy raros de queratitis microbiana por
Acanthamoeba y Pseudomonas.
Estudios a largo plazo se necesitan para comprobar el éxito y efectos
adversos de este procedimiento, hasta el momento no existe una vía
efectiva para medir el recambio de colágeno y la estabilidad de los
enlaces de colágeno. Existe también controversia en cuanto a los riesgos
en diferentes edades y etapas de la ectasia. Sin embargo en un estudio
54
retrospectivo de 42 niños y adolescentes confirmados con queratocono,
se encontró que la respuesta pediátrica al procedimiento de cross-linking
es similar a la de los adultos, en un seguimiento de 36 meses. Se pudo
observar que el aplanamiento corneal medido por topografía corneal
basada en anillos de Placido fue significativo a los 12 y 24 meses, sin
embargo no hubo mayor diferencia a los 36 meses. (Barry, 2013)
(Goodman, 2013).
2.1.16.4 Queratoplastia penetrante
Entre 10% a 15% de los casos progresaran a un punto donde la
rehabilitación visual ya no es posible especialmente en aquellos que se
presentan a temprana edad (menos de 20 años). (Sinjab, 2012).
Indicaciones de queratoplastia penetrante son las siguientes: (Sinjab,
2012).
a) Cicatrices corneales anteriores.
b) Enfermedad avanzada con líneas de estrés.
c) Queratometría máxima mayor a 65 D.
d) Localización corneal más delgada menor a 350 µm.
e) Errores refractivos altos (esfera mayor a -6 D y/o cilindro mayor a -
6 D).
El pronóstico de la queratoplastia para queratocono es excelente,
resultando exitosa en más del 90% de los casos. Sin embargo los
pacientes jóvenes podrían requerir uno o más trasplantes durante toda su
vida. (Barry, 2013).
La modalidad de queratoplastia lamelar anterior profunda se ha mostrado
como una alternativa con la ventaja de disminución de episodios de
rechazos al dejar el endotelio del receptor intacto, sin embargo la interfase
extra puede disminuir la calidad visual. (Alio, Shah, Barraquer, Bilgihan,
Anwar, & Meles, 2002).
55
2.2 ANÁLISIS WAVEFRONT
2.2.1 Teoría de la onda de luz
Las ondas de agua proveen una buena analogía para el entendimiento de
las ondas de luz. Cuando una onda viaja a lo largo de la superficie del
agua, las partículas en la superficie se mueven hacia arriba y hacia abajo
mientras la onda se propaga, pero estas partículas no se mueven junto
con la onda. En el caso de la luz substancias de materia no se mueven a
medida que la onda de luz se propaga. Además en cada punto el campo
eléctrico se incrementa y disminuye en una forma sinusoidal a medida que
la onda se propaga. El campo eléctrico siempre es perpendicular a la
dirección de propagación. (American Academy of Ophthalmogy , 2012 ).
Las principales características de una onda son la longitud de onda (λ), la
amplitud (A), y la frecuencia.
La longitud de onda está determinada por la distancia entre las crestas de
la onda. La amplitud es el valor máximo conseguido por el campo eléctrico
a medida que la onda progresa. La frecuencia es el número de crestas de
ondas que pasan un punto fijo por segundo. (American Academy of
Ophthalmology , 2012)
FIGURA 8: LA ONDA DE LUZ
Imagen adaptada de Wooley, H. (2012). Instantaneous “snapshot” of a light wave.
[Ilustración]. American Academy of Ophthalmology. Clinical Optics. Lifelong. 4
56
La velocidad de la luz en el vacío (C) es una de las constantes
fundamentales en la naturaleza (3 x 108 m/s). La longitud de onda de la
luz en el vacío (λ) está relacionada a su frecuencia (v) por la ecuación:
λ.v = C
Cuando la luz viaja a través de un medio trasparente (m) diferente del
vacío, su velocidad (V) es reducida pero su frecuencia no cambia. El
índice de refracción de un medio se define como la relación entre la
velocidad de la luz en el vacío sobre la velocidad de la luz en el material
dado y se escribe como:
nm = C/V
Los lentes tienen índices únicos de refracción.
2.2.2 Medición de las aberraciones del frente de onda
Una de las principales aplicaciones de la teoría de la onda de luz es el
análisis wavefront (frente de onda). El análisis wavefront permite el
análisis del sistema óptico ocular desde el punto de vista de la óptica
física, es decir que considera a la luz como un frente de onda. (American
Academy of Ophthalmology , 2012) (Kansky, 2004).
Todos los sistemas ópticos incluyendo el ojo sufren aberraciones. Una
aberración es un error introducido por un sistema óptico que los frentes de
onda convergentes perfectamente esféricos se distorsionan de su forma
ideal causando un foco imperfecto. El sensor wavefront o aberrómetro son
términos que se usan indistintamente. (Tasman, 2006).
Actualmente el análisis wavefront puede ser realizado por 4 métodos:
a) Hartmann-Shack.
b) Tscherning.
c) Trazado de rayo único de haz estrecho.
57
d) Diferencia de trayectoria óptica que combina retinoscopía con
topografía corneal.
Cada método permite generar un reporte detallado de las aberraciones de
bajo y alto orden.
El más popular de estos es el sensor wavefront Hartmann- Shack. En este
dispositivo un haz laser de bajo poder es enfocado en la retina, este punto
en la retina actúa como el punto de fuente, de aquí la luz reflejada es
propagada de vuelta a través de los elementos ópticos del ojo. En un ojo
perfecto todos los rayos emergerían en paralelo y el frente de onda sería
un plano liso, pero en la realidad el frente de onda no es plano. Una
selección de lentes divide el frente de onda y los enfoca en un detector.
De esta manera la forma del frente de onda puede ser determinada por la
posición del foco de luz en cada detector. (American Academy of
Ophthalmology , 2012).
FIGURA 9: ABERRÓMETRO HARTMANN-SHACK
Imagen adaptada de American Academy of Ophthalmology. (2012). Schematic of a
Hartmann-Shack wavefront sensor. [Ilustración]. American Academy of Ophthalmology.
Refractive Surgery. Lifelong. 5
58
Las aberraciones ópticas pueden ser resueltas en una variedad de formas
básicas, la combinación de las cuales representa la aberración total de
todo el sistema, es una combinación de esfera y cilindro como un defecto
refractivo común. (American Academy of Ophthalmology , 2012).
Las aberraciones del frente de onda son más comúnmente especificadas
por los polinomios de Zernike, que son las fórmulas matemáticas usadas
para describir superficies. Cada aberración tiene un valor positivo o
negativo e induce una alteración predecible en la calidad de la imagen. La
magnitud de estas aberraciones se expresa como el error RMS (raíz
media del cuadrado), que es la desviación del frente de onda promediado
sobre el frente de onda total. La mayoría de los pacientes tienen valores
de RMS de menos de 0.3 µm. La mayoría de los coeficientes de Zernike
tiene valores medios cercanos a cero. Los coeficientes de Zernike que
mayormente afectan la calidad visual son el coma, la aberración esférica y
el trébol. (American Academy of Ophthalmology , 2012).
El sistema matemático organiza las aberraciones específicas en forma
jerárquica y piramidal (modos de Zernike). (Salmon, 2006).
59
FIGURA 10: MODOS DE ZERNIKE
Imagen de Salmon, T. (2006). Zernike modes arranged in a pyramid. Each mode is one
aberration [Gráfico]. Obtenida el 12 de febrero, 2014 de:
www.arapaho.nsuok.edu/~salmonto/articles.../Handout.pdf
En cada fila se representa el orden de aberración, (1 = aberraciones de
primer orden, 2 = aberraciones de segundo orden, etc.).
Cada modo esta numerado (Znm) en donde:
El subíndice n indica el orden de aberración
El superíndice m indica el modo
Por ejemplo: las aberraciones de segundo orden incluyen esfera (Z 20) y
astigmatismo (Z 2-2), (Z 22).
60
Las aberraciones de tercer orden y mayores son conocidas como
aberraciones de alto orden (HOAs).
Cada modo de Zernike se conoce con un nombre específico (se indican
solo del 2° al 6° orden):
TABLA 2: COEFICIENTES DE ZERNIKE
Orden Modo de Zernike Nombre
2 Z2-2 Astigmatismo oblicuo
2 Z20 Defocus esférico
2 Z22 Astigmatismo con la regla y
contra la regla
3 Z3-3 Trébol oblicuo
3 Z3-1 Coma vertical
3 Z31 Coma horizontal
3 Z33 Trébol horizontal
4 Z4-4 Tetrafoil oblicuo
4 Z4-2 Astigmatismo oblicuo de
segundo orden
4 Z40 Aberración esférica
4 Z42 Astigmatismo con la regla y
contra la regla de segundo orden
4 Z44 Tetrafoil
5 Z51 Coma horizontal secundario
5 Z5-1 Coma vertical secundario
6 Z60 Aberración esférica secundaria
Tabla adaptada de Salmon, T. (2006). Zernike polynomials in the second through fourth
orders. [Tabla]. Obtenida el 12 de febrero, 2014 de:
www.arapaho.nsuok.edu/~salmonto/articles.../Handout.pdf
Cada uno de los coeficientes individuales se combina de diversas formas,
así:
61
El RMS total se refiere a la suma de magnitudes de todos los errores
refractivos del ojo (esfera, cilindro más aberraciones de alto orden).
El RMS alto orden se refiere a la suma de magnitud de todas las HOAs
del ojo.
Coma RMS = calculado a partir del coma primario (Z31 + Z3
-1).
Coma símiles RMS = calculado a partir del coma primario y secundario
(Z31 + Z3
-1) + (Z51+ Z5
-1).
Aberración esférica símiles RMS = calculado a partir de aberración
esférica primaria y secundaria (Z40+ Z6
0).
RMS tercer orden: agrupa todas las aberraciones de orden tercero, y así
respectivamente las de orden cuarto (RMS cuarto orden), las de orden
quinto (RMS quinto orden) etc. (Piñero, Alió, Alesón, Escaf, & Miranda,
2009).
La reconstrucción cuaternaria es un método alternativo de análisis de los
datos de un aberrómetro. Esta reconstrucción cuaternaria se deriva
trigonométricamente de una forma compleja. Comparadas con las formas
obtenidas por el análisis por polinomios de Zernike estas figuras son más
detalladas y teóricamente permiten una mejor medida de las córneas más
aberrantes. (American Academy of Ophthalmology , 2012).
2.2.2.1 Aberraciones de bajo orden
La miopía, hipermetropía y el astigmatismo irregular todas son
aberraciones de bajo orden (segundo orden), la miopía produce un
defocus positivo y la hipermetropía un defocus negativo. El astigmatismo
regular (cilíndrico) produce una aberración con un componente oblicuo y
ortogonal. Otras aberraciones de bajo orden, no significativas
visualmente, conocidas como aberraciones de primer orden, son: el
prisma horizontal y vertical y las aberraciones de orden cero (como el
pistón). (American Academy of Ophthalmology , 2012).
62
2.2.2.2 Aberraciones de alto orden
Las aberraciones de frente de onda están en función del tamaño pupilar,
es decir las aberraciones de alto orden aumentan con la dilatación pupilar.
Las aberraciones de alto orden también aumentan con la edad aunque
esto parece ser balanceado por el incremento de la miosis con la edad.
Las aberraciones de alto orden también pueden aumentar después de la
corrección refractiva con excimer laser (LASIK y ablación de superficie)
para miopía y aún más en los pacientes hipermétropes pero en la
dirección opuesta, es decir hacia los valores negativos. El excimer laser
personalizado podría reducir el número de aberraciones de alto orden
inducidas especialmente en condiciones mesópicas. (American Academy
of Ophthalmology , 2012).
2.2.2.2.1 Aberración esférica.
Cuando un rayo de luz periférico se enfoca enfrente de otros rayos
centrales el efecto se conoce como aberración esférica. Esta aberración
de cuarto orden, es la causante de la miopía nocturna y reducción de la
sensibilidad al contraste, comúnmente se incrementa después de la
corrección miópica por LASIK o ablación de superficie, resultando en
halos e imágenes de puntos. Esta es la aberración de alto orden más
significativa. (American Academy of Ophthalmology , 2012).
2.2.2.2.2 Coma y trébol.
El coma, una aberración de tercer orden, se produce cuando los rayos en
el borde de la pupila llegan a su foco antes de los rayos en el borde
opuesto. La imagen, que semeja a un cometa, tiene componentes
verticales y horizontales. El coma es común en pacientes con trasplantes
corneales descentrados, ablaciones de laser descentradas y en
queratocono. El trébol es otra aberración de tercer orden vista después de
la cirugía refractiva, produce menos degradación de la imagen comparado
63
con un coma de magnitud similar (RMS). (American Academy of
Ophthalmology , 2012).
2.2.2.2.3 Otras aberraciones de alto orden.
Existen numerosas aberraciones de alto orden, sin embargo un pequeño
número de ella es de interés clínico. El astigmatismo secundario y el
tetrafoil son aberraciones de cuarto orden con dramáticos efectos en la
visión. (American Academy of Ophthalmology , 2012).
2.2.3 Análisis wavefront y astigmatismo irregular
El astigmatismo irregular está causado por alteraciones de la forma
corneal causada por factores como queratocono, cirugía refractiva previa,
trasplante corneal y cicatrices corneales. El astigmatismo irregular no
puede ser corregido por lentes de contacto blandos o cirugía refractiva
convencional. La rehabilitación visual en estos casos requiere de lentes
de contacto rígidos gas permeable.
2.2.4 Análisis wavefront en la detección de queratocono
El estudio de superficie corneal por análisis wavefront sugiere que el
queratocono induce aberraciones de alto orden, especialmente el coma.
(Wagner, Barr, & Zadnik, 2007) (Zadnik, y otros, 1998).
Varios autores han usado las aberraciones de alto orden para distinguir
entre queratocono y córneas normales, además que se han usado para
graduar la severidad del queratocono. (Gobbe & Guillon, 2005) (Barbero,
Marcos, Merayo-Lloves, & Moreno-Barriuso, 2002) (Alió & Shabayek,
2006).
El incremento de las aberraciones oculares de alto orden dadas en los
ojos con queratocono resulta de un incremento en las aberraciones de
alto orden corneales. El coma es una aberración corneal que se
encuentra predominantemente en relación a la aberración esférica entre
64
los ojos con queratocono. Dicha observación indica que la manifestación
más temprana de asimetría corneal en queratocono es la vertical. (Maeda,
y otros, 2002) (Bühren, Kühne, & Kohnen, 2007).
Estudios como el de Feizi y colaboradores han encontrado una
correlación significativa entre el coma y la aberración esférica de la
superficie corneal y la queratometría media en ojos con queratocono.
Siendo más fuerte la asociación entre la aberración esférica debido al
desplazamiento anterior de las córneas hiperprolatas. Además este
estudio concluye que las aberraciones corneales de alto orden se
encuentran localizadas más centralmente y la periferia está relativamente
respetada. (Feizi, Einollahi, Raminkhoo, & Salehirad, 2013).
En forma significativa cantidades altas de aberraciones corneales
posteriores y efectos altos compensatorios fueron observadas en ojos con
queratocono. (Chen & Yoon, 2008) (Nakagawa, y otros, 2009).
Artal y colaboradores han propuesto un modelo geométrico de
compensación de aberraciones en el ojo, que sugiere que el ojo es similar
a un diseño auto compensatorio que produce una calidad óptica promedio
para los diferentes estados refractivos, más allá de las grandes
variaciones estructurales. (Artal, Benito, & Tabernero, 2006).
El estudio de Schlegel y colaboradores encontró que en los ojos con
queratocono existen aberraciones corneales totales y aberraciones
internas en forma significativamente mayor que en ojos normales.
(Schlegel, Lteif, Bains, & Gatinel, 2009). Existe la presunción de que la
superficie posterior de la córnea podría inducir grandes cantidades de
aberraciones en los ojos con queratocono. (Schlegel, Lteif, Bains, &
Gatinel, 2009)
Barbero y colaboradores encontraron en su investigación un dramático
incremento en las aberraciones tanto corneales como totales,
particularmente el coma. Además encontraron una gran similitud entre las
aberraciones de superficie anterior y totales en los pacientes con
65
queratoconos tempranos, por el contrario de los casos más avanzados
que muestran menos coincidencias entre aberraciones corneales y
totales, lo que sugiere la posible implicación de la superficie corneal
posterior en los queratoconos avanzados. (Barbero, Marcos, Merayo-
Lloves, & Moreno-Barriuso, 2002).
El estudio de Nakagawa y colaboradores encontró que tanto las
aberraciones de superficie anterior y posterior son significativamente más
altas en los ojos con queratocono que en los ojos normales. Además se
confirmó al coma vertical en la superficie anterior de la córnea como la
aberración de alto orden, más significativa en queratocono. (Nakagawa, y
otros, 2009).
Otros estudios discordantes han encontrado resultados disimiles en este
sentido, así el estudio de Bühren y colaboradores encontró que las
aberraciones de superficie posterior por si solas no son suficientes para el
diagnóstico de queratocono subclínico, ya que el estudio de la superficie
anterior muestra una buena sensibilidad para este propósito. (Bühren,
Kook, Yoon, & Kohnen, 2010).
Las aberraciones corneales de alto orden calculadas a partir de los datos
de superficie topográfica anterior y el índice queratométrico refractivo son
también más altas que en las córneas normales. (Applegate, Hilmantel,
Howland, Tu, Starck, & Zayac, 2000).
En pacientes usuarios de lentes de contacto rígidos gas permeables se
han detectado aberraciones residuales que se suponen estarían dadas
por aberraciones ópticas internas, es decir, el cristalino y la superficie
posterior de la córnea. (Negishi, Kumanomido, Utsumi, & Tsubota, 2007).
Tanto la curvatura anterior y posterior se ven afectados en queratocono,
sin embargo la aberraciones calculadas a partir de la superficie anterior
podrían no ser precisas por lo que la contribución de la superficie posterior
no debe ser ignorada. (Rao, Raviv, Majmudar, & Epstein, 2002)
(Dubbelman, Sicam, & Van der Heijde, 2006).
66
El estudio de Gordon-Shaag que pretendía hallar un valor significativo de
aberraciones corneales en pacientes con sospecha de queratocono
encontró resultados mixtos acerca de la significación de esta diferencia.
Además encontró que la separación de las curvas de normalidad entre los
pacientes con sospecha de queratocono y ojos normales fue de 28.6%
para el índice I-S y 14.3% para el coma corneal vertical y el coma corneal
total. Por lo que concluye que en pacientes con sospecha de queratocono
el índice I-S aparece como un valor más sensible de detección a pesar del
buen valor predictivo del coma vertical corneal. (Gordon-Shaag, Millodot,
Ifrah, & Shneor, 2012).
Entre otros estudios se encuentra el de Atchison y colaboradores que
evaluó la influencia de las aberraciones corneales periféricas en pacientes
con queratocono y demostraron que estos pacientes muestran cantidades
altas de aberraciones periféricas comparados con los controles
emétropes, siendo las aberraciones relacionadas al coma, las
aberraciones predominantes. (Atchison, y otros, 2010).
2.3 TOMOGRAFO CÓRNEAL SIRIUS
El sistema de topografía Sirius (Costruzioni Strumenti Oftalmici, Florencia,
Italia) ha sido introducido recientemente. Éste combina dos mecanismos
de acción, una cámara doble monocromática de Scheimpflug rotatoria con
la topografía de discos de Plácido. (Nasser, Singer, Barkana, Zadok, Avni,
& Goldich, 2012).
Proporciona en una sola exploración un análisis completo de la córnea y
segmento anterior, incluyendo los datos de curvatura anterior y posterior
de la superficie de la córnea, curvatura tangencial y axial de la superficie
corneal anterior y posterior, poder refractivo corneal global, estimación
biométrica de varias estructuras, mapa paquimétrico corneal total, y el
mapa de frente de onda corneal. Utiliza una fuente de luz azul tipo LED de
475 nm para medir 35632 puntos para la superficie corneal anterior y
30000 puntos para la córnea posterior. (Chen, y otros, 2012).
67
Este sistema puede medir los mencionados 30000 puntos de la superficie
corneal en aproximadamente 5 segundos. (Barkana, Gerber, & Elbaz,
2005). Los datos de la superficie corneal anterior son fusionados desde
las exploraciones de Plácido y Scheimpflug usando un método propio e
inédito. Debido a que el disco de Plácido no escanea la superficie
posterior de la córnea, los datos de la superficie posterior se basan
únicamente en los datos Scheimpflug. (Nasser, Singer, Barkana, Zadok,
Avni, & Goldich, 2012).
El proceso de exploración adquiere una serie de 25 imágenes
Scheimpflug (meridianos) y una imagen de Plácido superior. Los bordes
del anillo se detectan en la imagen Placido de modo que la altura,
pendiente, y los datos de curvatura se calculan utilizando el método de
paso de arco para curvas cónicas. Los perfiles de la córnea anterior y
posterior, cristalino anterior, y el iris se derivan de las imágenes de
Scheimpflug. Todas las demás mediciones de estructuras internas
(córnea posterior, cristalino anterior e iris) se obtienen exclusivamente a
partir de datos de Scheimpflug. (Savini, Barboni, Carbonelli, & Hoffer,
2011).
Para la realización el operador visualiza dos imágenes en tiempo real del
ojo del paciente en una pantalla de computadora, una imagen le permite
establecer el instrumento a la distancia correcta, y una vista frontal
permite centrar correctamente el instrumento. Para centrar se utiliza el
joystick hacia delante y hacia atrás hasta que el ápice de la córnea se
encuentre entre dos líneas verdes. El centrado se hace moviendo el
joystick hacia la derecha y hacia la izquierda hasta que la cruz de
referencia se encuentra en el cuadrado verde. En este punto, una imagen
adecuada puede obtenerse. El tomógrafo Sirius ® permite la adquisición
de imágenes sólo de forma manual, no hay modo automático como en
otros equipos.
Entre los principales valores a ser tomados en cuenta tenemos:
68
1. Queratometría simulada (K) media. Este valor es la media aritmética de
las dioptrías queratométricas (D) de los meridianos corneales más plano y
más curvo. Para cada meridiano, las dioptrías queratométricas se calculan
promediando la curvatura axial desde el cuarto al octavo anillo de Plácido.
La curvatura se convierte en dioptrías queratométricas utilizando el
habitual Índice queratométrico de 1.3375.
2. Curvatura corneal posterior media. Este valor es la media aritmética de
un par de meridianos con 90 grados de separación, con el mayor y el
menor poder dióptrico en la zona de 3,0 mm de la superficie posterior de
la córnea. Las dioptrías del meridiano más curvo y del más plano se
calculan utilizando los índices de refracción de la córnea (1.376) y del
humor acuoso (1.336).
3. Potencia media de la pupila. Este valor es la potencia total de la córnea
obtenidos por trazado de rayos (raytracing) a través de la superficie
anterior y posterior y un diámetro pupilar de entrada de 4.5 mm. Se
calcula el ángulo de refracción de los rayos paralelos entrantes usando la
ley de Snell y los siguientes índices de refracción: 1,000 para el aire,
1,376 para córnea, y 1,336 para el humor acuoso.
4. Asfericidad corneal. Esta medición se expresa como los valores de
asfericidad (Q) de la parte anterior y posterior de la superficie corneal en
la zona de 8,0 mm. El valor Q es cero cuando la curva es un círculo, se
encuentra entre -1 y cero cuando la curva es una elipse prolata, y es
mayor que cero cuando la curva es una elipse oblata. (Calossi, Corneal
asphericity and spherical aberration, 2007).
5. Mediciones del espesor corneal central (CCT) y del punto más delgado
de la córnea.
6. Profundidad acuosa y el volumen de la cámara anterior (ACV). La
profundidad acuosa es la distancia entre el endotelio corneal y la
superficie anterior del cristalino. El ACV se mide entre el endotelio de la
69
córnea y la superficie anterior de la lente y se calcula sobre un diámetro
máximo de 12,0 mm.
7. Coeficiente de Zernike (Z) de la diferencia de longitud de la trayectoria
óptica de la córnea (OPD). Estos valores corresponden a varios tipos de
aberraciones tanto de bajo, como de alto orden en la zona de la pupila de
5,0 mm y se calcula teniendo en cuenta el efecto de tanto las superficie
anterior y posterior de la córnea; se expresa en micrómetros (µm). Uno de
los coeficientes Z (4,0) es de particular interés para los cirujanos que
implantan lentes intraoculares asféricos. (Packer, Fine, & Hoffman, 2009).
2.3.1 Índices basados en la curvatura
El índice de simetría de curvatura corneal frontal (SIf) y posterior (SIb). El
índice de simetría de la curvatura corneal frontal (SIf) se definió como la
diferencia de curvatura anterior tangencial media (expresada en dioptrías)
entre 2 zonas circulares centradas en el eje vertical en los hemisferios
superior e inferior (centro x= 0mm; y= ±1.5 mm). Éste índice mide la
asimetría vertical de la curvatura corneal anterior: valores positivos indican
un hemisferio inferior más empinado o pronunciado, mientras que valores
negativos indican un hemisferio superior más pronunciado. (Calossi,
Screening by computerized videokeratography [in italian], 2004).
Asimismo el índice de simetría de la curvatura corneal posterior (SIb) se
define como la diferencia en la curvatura tangencial media entre 2 zonas
circulares centradas en el eje vertical en el hemisferio superior e inferior.
Debido a que el (SIb) es medido en dioptrías y la diferencia entre el índice
refractivo de la córnea y el humor acuoso produce un valor de signo
contrario al (SIf) (que corresponde a la superficie corneal anterior) el signo
aritmético de (SIb) fue arbitrariamente cambiado para poder comparar
fácilmente con el (SIf). (Arbelaez, Versaci, Vestri, & Barboni, 2012).
70
2.3.2 Índices basados en la elevación
Las diferencias calculadas a partir de la superficie de mejor ajuste asfero -
tórico de referencia son utilizadas para modelar la elevación anterior y
posterior de las superficies corneales sobre un diámetro de 8 mm. La
asfericidad de la superficie de referencia se establece igual que el valor
promedio en la zona de 8 mm que fue medido en una muestra de ojos
normales. Los datos de elevación son descompuestos en los polinomios
de Zernike hasta los de 7mo orden, centrados en el vértex corneal, como
fue realizado en estudios de validación anteriores. (Schwiegerling &
Greivenkamp, 1996).
- mejor radio de ajuste de la superficie corneal anterior (Rbff)
El mejor radio de ajuste de la superficie corneal anterior (Rbff) se definió
como la medida (en milímetros) del radio apical de la elipse de mejor
ajuste con la excentricidad de un ojo promedio en un diámetro de 8 mm.
El radio apical se calculó para toda la superficie porque esta aproximación
está menos influenciada por el ruido y artefactos de calcular el radio apical
para un meridiano o un par de los mismos. (Arbelaez, Versaci, Vestri, &
Barboni, 2012).
- el índice frontal (BCVf) y posterior (BCVb) de Baiocchi Calossi Versaci
Se ha demostrado que los siguientes coeficientes son los más relevantes
para la detección de queratocono: trébol vertical Z3-3, coma vertical Z3
-1,
coma horizontal Z3+1, aberración esférica primaria Z4
0 y coma vertical de
segundo orden Z5-1. El índice (BCVf) que es expresado en micrómetros,
se obtiene a partir de la combinación de estos coeficientes de la superficie
corneal anterior y se los pondera como una función del eje de la coma.
Asimismo una combinación lineal de los mismos coeficientes y con la
información del eje de la coma en la cara posterior para definir el (BCVb).
(Schwiegerling & Greivenkamp, 1996) (Li, Yang, & Rabinowitz, 2009).
- raíz cuadrada media de aberraciones de alto orden (RMS)
71
En la base de estudios previos que indican que las aberraciones de alto
orden de la superficie corneal anterior pueden ser utilizadas como una
herramienta para detectar y graduar el queratocono, se utilizan las raíces
cuadradas medias de la superficie corneal anterior y posterior. (Alió &
Shabayek, 2006) (Bühren, Kühne, & Kohnen, 2007).
2.4 DEFINICIÓN DE TÉRMINOS BÁSICOS
Queratocono se definió como una ectasia corneal caracterizada por el
adelgazamiento progresivo central o paracentral dándole a la misma
forma de cono. Es una condición progresiva, no inflamatoria, bilateral pero
usualmente asimétrica que produce pérdida visual primariamente por el
astigmatismo irregular y miopía inducida y secundariamente por la
cicatrización corneal. (Weissman, 2013).
Se definió como queratocono subclínico a un estadio muy temprano, pre
clínico, de queratocono que solo puede ser detectado con exámenes
diagnósticos tales como topografía/tomografía corneal. Asimismo se
definió como sospecha de queratocono a cualquier ojo que se muestre
con características topográficas sospechosas de queratocono sin ningún
signo clínico o historia de queratocono. (Bühren, Kühne, & Kohnen, 2007).
En el presente estudio se consideraron las siguientes características para
definir pacientes con queratocono manifiesto, con sospecha de
queratocono y sin patología, de la siguiente manera:
2.4.1 Criterios de queratocono manifiesto
Para calificar como queratocono manifiesto se requirió dos o más de
alguno de los siguientes criterios, tomando en cuenta el ojo más afectado
en cada tomografía corneal:
En los mapas de curvatura tangencial:
Alguno de los siguientes patrones topográficos: incurvamiento
superior, inferior, en corbatín simétrico con asimetría de eje radial
72
más curvo con angulación mayor a 22°, corbatín asimétrico,
confluente, irregularidad inespecífica o en vórtex.
Índice I-S mayor a 1.4 D en los 4 mm centrales.
Valor de queratometría media mayor 47 D.
En el mapa paquimétrico
Localización más delgada menor a 470 µm.
Diferencia superior e inferior dentro de los 5 mm centrales mayor a
30 µm.
Diferencia entre el grosor en el ápex corneal y el punto más
delgado mayor a 10 µm.
2.4.2 Criterios de queratocono subclínico
En el presente estudio se catalogó a un ojo como queratocono subclínico
a las tomografías corneales con queratocono manifiesto en un ojo y que
en el ojo contralateral es asintomático (muestran cambios sospechosos
sin llegar a ser diagnósticos de queratocono) de acuerdo a los siguientes
criterios:
Índice I-S menor a 1.4 D pero mayor a 1.1 D en los 4 mm centrales
Alguno de los siguientes patrones topográficos tangenciales:
incurvamiento superior, inferior, en corbatín simétrico con asimetría
de eje radial más curvo con angulación menor a 22 °, corbatín
asimétrico.
Valor de queratometría media menor a 47 D.
2.4.3 Criterios para catalogar a un paciente como sin patología
En el presente estudio se catalogó a un ojo como sin patología a las
tomografías corneales que ambos ojos presenten alguna de las siguientes
características (se tomara un solo ojo al azar para el estudio):
73
Ausencia de patrones topográficos de sospecha de queratocono
(corbatín asimétrico, eje radial más curvo con angulación,
incurvamiento superior e inferior).
Valor de queratometría media menor a 47 D o corneas de más de
500 µm de paquimetría.
2.4.4 Aberración Corneal
Una aberración corneal es un error introducido por un sistema óptico que
los frentes de onda convergentes perfectamente esféricos se distorsionan
de su forma ideal causando un foco imperfecto. (Tasman, 2006).
Existe relación entre la cantidad de aberraciones corneales inducidas por
la alteración en la curvatura de la córnea que se produce en el
queratocono.
Una aberración corneal se definió por el error RMS (raíz media del
cuadrado), que es la desviación del frente de onda promediado sobre el
frente de onda total. (American Academy of Ophthalmology , 2012).
2.4.4.1 Aberraciones corneales totales y de superficie posterior a
documentar
Coeficientes individuales totales y de cara posterior en los 6 mm centrales
de la córnea.
Coma (Z3±1).
Trébol (Z3±3).
Aberración esférica (Z40).
Basados en varios estudios sobre aberraciones corneales se estableció
los siguientes valores como promedios: (Saad & Gatinel, 2012),
(Schlegel, Lteif, Bains, & Gatinel, 2009) (Feizi, Einollahi, Raminkhoo, &
Salehirad, 2013) (Nakagawa, y otros, 2009) (Piñero, Alió, Alesón, Escaf,
& Miranda, 2009) (Holladay, Piers, Koranyi, van der Mooren, & Norrby,
2002 )
74
ABERRACIÓN CORNEAL TOTAL
Coma: -0,053 µm
Trébol: -0,095 µm
Aberración esférica: 0,27 µm
ABERRACION CORNEAL POSTERIOR
Coma: 0,171 µm
Trébol: 0,09 µm
Aberración esférica: 0,523 µm
2.4.5 Elevación posterior
Valor más alto de elevación posterior en µm dentro de los 4 mm centrales
teniendo en cuenta como referencia la esfera tórica de mejor ajuste
(BTFS).
75
CAPITULO III
3 METODOLOGÍA
3.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
Estudio observacional descriptivo de series de casos de fuente
secundaria.
3.2 SISTEMA DE VARIABLES
VARIABLE INDEPENDIENTE
Aberraciones corneales de alto orden
Elevación posterior
VARIABLE DEPENDIENTE
Aumento de la curvatura
corneal
VARIABLE MODERADORA
Estadío del queratocono
Edad
Género
76
3.3 CONCEPTUALIZACION DE VARIABLES
Variable Definición Dimensión Indicador Escala
VARIABLE INDEPENDIENTE (Alteración de la estructura óptica de la córnea)
ABERRACIONES
CORNEALES
TOTALES
Error introducido por
un sistema óptico en
que los frentes de
onda convergentes
perfectamente
esféricas se
distorsionan de su
forma ideal causando
un foco imperfecto
producido por la
superficie anterior de
la cornea
Medida de la
desviación del
promedio
óptico perfecto
Coeficiente de
Zernike en µm
Valores normales dentro de los promedios :
Coma: -
0.053 µm
Trébol: -
0.095 µm
Aberración
esférica: 0.27
µm
ABERRACIONES
CORNEALES DE
SUPERFICIE
POSTERIOR
Error introducido por
un sistema óptico en
que los frentes de
onda convergentes
perfectamente
esféricas se
distorsionan de su
forma ideal causando
un foco imperfecto
producido por la
superficie posterior de
la cornea
Medida de la
desviación del
promedio
óptico perfecto
Coeficiente de
Zernike en µm
Valores normales dentro de los promedios:
Coma: 0.171 µm
Trébol: 0.09 µm
aberración esférica: 0.523 µm
ELEVACIÓN
POSTERIOR
Punto más alto de
distancia radial entre
la esfera (BFS) y la
superficie corneal
posterior
Medida de la
desviación del
promedio
óptico perfecto
Micrómetros (µm) Normal ≤ 15 µm
VARIABLE DEPENDIENTE (aumento de la curvatura corneal)
CURVATURA
CORNEAL
Propiedad geométrica
de la córnea dada por
la forma de la misma y
Valor de
curvatura
Valor de
curvatura en
Normal < 47 D
77
es la que determina su
poder.
corneal dioptrías (D)
ASIMETRÍA
CORNEAL
Diferencia de poderes
entre puntos
superiores y puntos
inferiores ubicados
dentro de los 5 mm
centrales de la cornea
Grado de
asimetría
Índice de
asimetría corneal
(D)
Son valores normales todos los menores a 1.4 D
IRREGULARIDAD
TOPOGRÁFICA
Distorsión de la
imagen
queratoscópica
medida por los anillos
de plácido y
expresada mediante
los mapas de
curvatura corneal
digitales.
Tipo de
irregularidad
Patrón
topográfico
Patrones
anormales:
Incurvamiento
superior
Incurvamiento
inferior
En corbatín
simétrico con
asimetría de
eje radial más
curvo con
angulación
mayor a 22
Corbatín
asimétrico
Confluente
Irregularidad
inespecífica
Vórtex
ESPESOR CORNEAL Medida del grosor
corneal
Espesor Promedio de
espesor corneal
medido en micras
(µm)
Son valores normales todos los mayores a 470 µm
VARIABLES MODERADORAS
ESTADÍO DEL
QUERATOCONO
Etapa clínica del
queratocono dada por
las características
específicas clínicas y
topográficas
Signos clínicos
y topográficos
Presencia o
ausencia de
hallazgos clínicos
de ectasia corneal
con presencia o
ausencia de
signos
complementarios
topográficos de
asimetría corneal
1. Sin patología 2. Queratocono
subclínico o frustro
3. Queratocono manifiesto
78
o incurvamiento
anormal.
EDAD Tiempo en años que
han transcurrido en
una persona desde el
nacimiento hasta la
fecha actual
Tiempo Años 1. Numérica
GENERO Conjunto de
características
genotípicas y
fenotípicas
compartidas por una
población particular de
individuos
Características
fenotípicas y
genotípicas
Masculino
Femenino
1. Femenino 2. Masculino
3.4 MÉTODO DE LA INVESTIGACIÓN
Se obtuvo la autorización del Director de la Clínica Oftálmica y del
coordinador del Postgrado de Oftalmología de la Universidad Central del
Ecuador, para el desarrollo de la investigación, luego de dar información
detallada sobre el estudio. (Anexo)
Posteriormente se procedió a revisar los informes de las topografías
corneales realizadas con el tomógrafo Scheimpflug/Plácido (Sirius®) de
todos los pacientes que se hayan realizado este examen en la Clínica
Oftálmica de Quito durante el segundo semestre del año 2013. Para lo
cual diariamente los investigadores acudieron al servicio de estadística de
dicha institución, para extraer los datos de todos los informes a razón de
20 estudios diarios. Para ello se buscó en la base de datos del disco duro
del tomógrafo Sirius ® los informes con los datos de los pacientes los
cuales se los registró en un formulario especial que se desarrolló para
este fin (Anexo). Cabe mencionar que todos los exámenes topográficos
fueron realizados por un solo operador, quien fue entrenado por el
79
fabricante para una toma adecuada de cada examen, además de que el
tomógrafo Sirius cuenta con un módulo que determina la calidad de la
imagen obtenida, asegurando una obtención óptima en cada examen.
A cada tomografía los investigadores aplicaron los criterios previamente
definidos para catalogar como queratocono, sospecha de queratocono o
normal. Asimismo se registraron datos adicionales que están
especificados para completar el estudio (edad, género, aberraciones
corneales de alto orden (coma, trébol, aberración esférica secundaria) y
elevación posterior).
3.5 POBLACIÓN Y MUESTRA
En el presente estudio se incluyeron todos los informes de los pacientes
sometidos a estudio de tomografía corneal mediante el tomógrafo corneal
Scheimpflug/Plácido (Sirius®) de la Clínica Oftálmica de la ciudad de
Quito del 01 de julio al 31 de diciembre del año 2013.
3.5.1 Criterios inclusión
En el presente trabajo se incluyó todo paciente que no haya sido sometido
a ningún tipo de cirugía oftalmológica ni haya sido usuario de lentes de
contacto y que se haya realizado el examen de topografía corneal con
tecnología Scheimpflug/Anillos de Plácido (Sirius ®) y que pudo ser
categorizado en alguno de los 3 grupos de estudio definidos previamente
(normales, sospecha de queratocono y queratocono manifiesto) durante el
segundo semestre del 2013 en la Clínica Oftálmica de Quito.
3.5.2 Criterios exclusión
Pacientes que hayan sido sometidos a cirugía corneal (colocación de
anillos, queratoplastia, cross-linking).
80
3.6 TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE LA
INFORMACIÓN
Los datos obtenidos de las fichas fueron recolectados en un formulario
diseñado específicamente para dicho efecto por los investigadores a
razón de 20 estudios diarios.
3.7 TÉCNICAS DE PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE LA
INFORMACIÓN
Una vez llenados los formularios por parte de los investigadores y luego
de ser supervisados por el director de tesis quien firmó las respectivas
hojas de recolección de datos, éstos fueron utilizados para la elaboración
de una base de datos en el programa estadístico SPSS ® (IBM). Luego se
procedió a comprobar la calidad de entrada de los datos, y se corrigió en
el caso necesario para proceder posteriormente al análisis estadístico.
De los datos obtenidos se aplicaron nuestros criterios previamente
definidos para catalogar cada topografía en uno de los 3 grupos: sin
patología, sospechas de queratocono y queratocono manifiesto. En estos
grupos se determinó el valor de elevación posterior y las aberraciones de
alto orden que han demostrado ser predictoras o definidoras de
queratocono (definidas previamente). Se comparó los valores en cada
grupo y se determinó si existe una diferencia estadísticamente
significativa. Además se utilizaron los datos demográficos para describir
algunas variables de la población estudiada.
3.8 ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS DESDE LA PERSPECTIVA
CUANTITATIVA
Siendo el presente un trabajo de tipo descriptivo en lo que se refiere al
análisis de las variables cuantitativas, se utilizó medidas de tendencia
central como promedio y mediana. También se tomó en cuenta medidas
de dispersión como: desviación estándar. Todo esto permitió observar el
comportamiento.
81
Para las pruebas de significación utilizamos la prueba de Kruskall Wallis
para diferencia de rangos.
3.9 ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS DESDE LA PERSPECTIVA
CUALITATIVA
Las variables operacionalizadas como cualitativas, se realizó en función
de frecuencias y porcentajes, los resultados se presentaron en tablas y los
gráficos que se utilizarán fueron el de barras. Se obtuvieron: porcentajes
(prevalencia general y específica), proporciones.
Además como se explicó previamente, se va a determinar a través de las
curvas ROC si cada variable del estudio (elevación posterior y
aberraciones del alto orden (coma, trébol y esférica)), resulta primero de
utilidad para poder discriminar una córnea normal de una sospecha de
queratocono y a su vez de un queratocono manifiesto. En caso de ser útil
alguna de las variables, se obtuvo el punto de corte que tuvo mayor
sensibilidad y especificidad para identificar la patología que estamos
estudiando (sospecha de queratocono y queratocono manifiesto).
3.10 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS
Antes de realizar el presente trabajo se solicitó la autorización respectiva
al administrador de la Clínica Oftálmica, además los investigadores se
comprometieron a entregar un informe oral y escrito sobre el trabajo
realizado al administrador del mencionado centro.
82
CAPÍTULO IV
4 LIMITACIONES DEL ESTUDIO
El tema del estudio del queratocono subclínico, como se puede observar
en varios estudios previos, resulta complicado por la dificultad de
encontrar suficientes sujetos de análisis. (de Sanctis, 2008) (Bühren,
Kühne, & Kohnen, 2007). Nos vemos limitados al ser esta una
investigación de tipo retrospectiva ya que un estudio prospectivo nos
hubiera permitido identificar y corregir esta limitante.
Los estudios que más consistentemente encuentran puntos de corte con
altos valores de sensibilidad y especificidad cercanos al 100 % son
aquellos que agrupan los valores obtenidos desde los coeficientes de
Zernike en los llamados análisis discriminatorios a partir de funciones
lineares capaces de construir funciones que conjugan variables según lo
requerido para aberraciones corneales anteriores o totales por ejemplo.
No es el caso de nuestra investigación. (Bühren, Kook, Yoon, & Kohnen,
2010) (Saad & Gatinel, 2012).
Es discutible si los resultados de nuestro estudio son comparables a los
hallazgos de otros estudios sobre aberraciones corneales, no
encontramos un estudio equiparable indexado con el uso del tomógrafo
corneal Sirius ®, el medio diagnóstico de nuestro estudio, en general no
existe una corriente identificada por el uso de determinado equipo,
aunque Pentacam ® y NIDEK Corneal Navigator System ® se identifican
como método de diagnósticos más de una vez en la publicaciones
referenciadas en nuestra tesis.
83
CAPITULO V
5 RESULTADOS
Luego de revisar en la base de datos del tomógrafo Sirius ® en el período
comprendido entre el 01 de julio al 31 de diciembre del 2013, se
realizaron 1092 exámenes de topografía corneal. De ellos, 386
corresponden a exámenes de pacientes que cumplían los criterios de
inclusión y exclusión previamente definidos y fueron admitidos en el
estudio. En estos 386 exámenes de topografía corneal se les aplicó los
criterios de clasificación y obtuvimos la siguiente distribución:
84
Tabla 4. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio de acuerdo a los grupos de clasificación para el estudio
Grupo Frecuencia Porcentaje
Sin patología 155 40%
Sospecha KC 22 6%
Queratocono 209 54%
Total 386 100% Fuente: Los Autores.
Figura 11. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio de
acuerdo a los grupos de clasificación para el estudio
Fuente: Los Autores.
Observamos que un poco más de la mitad de los pacientes corresponden
al grupo de QUERATOCONO.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Sin patología Sospecha KC Queratocono
GRUPO
PO
RC
ENTA
JE
85
En ese sentido, teniendo ya los grupos definidos presentamos los datos
descriptivos de las variables demográficas:
Tabla 5. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio de acuerdo al género en cada grupo de estudio
Grupo Femenino Masculino Total
Sin patología 87 (56%) 68 (44%) 155 (100%)
Sospecha KC 9 (41%) 13 (59%) 22 (100%)
Queratocono 86 (41%) 123 (59%) 209 (100%)
Total 182 (47%) 204 (53%) 386 (100%) Fuente: Los Autores.
Figura 12. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio de
acuerdo al género en cada grupo de estudio
Fuente: Los Autores.
Prácticamente podemos observar que no hay tendencia hacia uno u otro
género en los 3 grupos.
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
Sin patología Sospecha KC Queratocono
Femenino
MasculinoPO
RC
ENTA
JE
GRUPO
86
Tabla 6. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio de acuerdo a la lateralidad ocular en cada grupo de estudio
Grupo Ojo derecho Ojo izquierdo Total
Sin patología 88 (57%) 67 (43%) 155 (100%)
Sospecha KC 10 (46%) 12 (54%) 22 (100%)
Queratocono 105 (50%) 104 (50%) 209 (100%)
Total 203 (53%) 183 (47%) 386 (100%)
Fuente: Los Autores.
Figura 13. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio de
acuerdo a la lateralidad ocular en cada grupo de estudio
Fuente: Los Autores.
Prácticamente podemos observar que no hay tendencia hacia uno u otro
ojo (lateralidad) en los 3 grupos.
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
Sin patología Sospecha KC Queratocono
Ojo Derecho
Ojo Izquierdo
GRUPO
PO
RC
ENTA
JE
87
Tabla 7. Distribución de los pacientes incluidos en el estudio de acuerdo al patrón topográfico
presentado en cada grupo de estudio
Grupo Alterado Normal Total
Sin patología 18 (12%) 137 (88%) 155 (100%)
Sospecha QC 18 (82%) 4 (18%) 22 (100%)
Queratocono 187 (90%) 22 (10%) 209 (100%)
Total 223 (58%) 163 (42%) 386 (100%) Fuente: Los Autores.
Figura 14. Representación gráfica de la distribución de los pacientes incluidos en el estudio de
acuerdo al patrón topográfico presentado en cada grupo de estudio
Fuente: Los Autores.
Se observa la tendencia que refiere la literatura internacional, es decir,
patrones topográficos anormales en los grupos SOSPECHA y
QUERATOCONO
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
90,0%
100,0%
Sin patología Sospecha KC Queratocono
Alterado
Normal
GRUPO
PO
RC
ENTA
JE
88
En lo que respecta a las variables que utilizamos para la clasificación y
que son de tipo numéricas y continuas debemos presentar la siguiente
información, asimismo, clasificada respecto a los grupos de estudio
definidos para poder tener una mejor idea para realizar la comparación.
Se incluyen: media con su desviación estándar y la mediana porque las
variables no demostraron tener una distribución normal:
Tabla 8. Comparación de medianas y medias con su desviación estándar para las variables
numéricas dependientes respecto a los grupos definidos
Sanos
Sospecha
Queratocono
mediana
media ±
de mediana
media ±
de mediana
media ±
de
p
(Kruskall-
Wallis)
Edad (años) 19
21,26 ±
9,60 35,5
35,27 ±
11,53 26
28,55 ±
11,45 0,00
Índice I-S 0,5
0,57 ±
0,55 1,15
1,19 ±
0,17 4
5,10 ±
3,43 0,00
Queratometría
media (µm) 43,5
43,42 ±
1,56 44,25
44,35 ±
1,06 46,3
47,25 ±
4,24 0,00
Punto corneal
más delgado (µm) 534,5
533,42 ±
30,88 494,5
497,14 ±
34,37 466,5
456,12 ±
55,14 0,00
Grosor corneal en
el ápex (µm) 545
550,99 ±
43,26 508,5
509,73 ±
38,03 483
482,12 ±
59,05 0,00
Grosor corneal en
los 2,5 mm
superiores (µm) 618
615,58 ±
37,45 579
585,73 ±
38,22 579,5
578,35 ±
49,35 0,00
Grosor corneal en
los 2,5 mm
inferiores (µm) 595,5
594,05 ±
33,78 554,5
556,09 ±
30,52 544,5
542,90 ±
48,11 0,00
Fuente: Los Autores.
Excepto por la edad las demás variables se comportan como describe la
bibliografía
89
5.1 ANÁLISIS DE LAS VARIABLES INDEPENDIENTES
Dentro de las variables independientes presentamos una descripción
comparativa de las mismas en cada uno de los 3 grupos de estudio
previamente definidos. Asimismo incluimos media con su desviación
estándar y la mediana porque no demostraron tener una distribución
normal:
Tabla 9. Comparación de medianas y medias con su desviación estándar para las variables
independientes respecto a los grupos definidos
Sanos
Sospecha
Queratocono
mediana
media ±
de mediana
media ±
de mediana
media ±
de
p
(Kruskall
-Wallis)
Coma total
(Z3±1) (µm) 0,335
0,33 ±
0,12 0,4
0,38 ±
0,16 1,3
1,45 ±
0,93 0,00
Trébol total
(Z3±3) (µm) 0,39
0,51 ±
0,40 0,22
0,32 ±
0,23 0,72
0,88 ±
0,71 0,00
Aberración
esférica total
(Z40) (µm) 0,19
0,19 ±
0,08 0,18
0,15 ±
0,13 -0,04
-0,10 ±
0,42 0,00
Coma posterior
(Z3±1) (µm) 0,04
0,05 ±
0,03 0,05
0,06 ±
0,05 0,235
0,37 ±
0,49 0,00
Trébol posterior
(Z3±3) (µm) 0,355
0,46 ±
0,38 0,24
0,28 ±
0,19 0,5
0,67 ±
0,60 0,00
Aberración
esférica
posterior (Z40)
(µm) 0,01
0,01 ±
0,03 0,02
0,02 ±
0,03 0,07
0,15 ±
0,29 0,00
Elevación
posterior (µm) 20
19,8 ±
5,7 21
22,5 ±
7,7 47,5
54,7 ±
31,7 0,00
Fuente: Los Autores.
Todas las variables presentan un comportamiento de acuerdo a la
bibliografía.
90
A continuación presentaremos las curvas ROC obtenidas para cada una
de las variables del estudio, en primer lugar entre el grupo SIN
PATOLOGÍA y el grupo SOSPECHA DE QUERATOCONO, para luego
realizar el mismo ejercicio entre el grupo de SOSPECHA DE
QUERATOCONO y QUERATOCONO MANIFIESTO.
5.1.1 Curvas ROC de sanos frente a sospechosos
Figura15. Área bajo la curva para el Coma TOTAL (sano vs sospecha)
Fuente: Los Autores
91
Figura 16. Área bajo la curva para el Trébol TOTAL (sano vs sospecha)
Fuente: Los Autores.
Figura 17. Área bajo la curva para la Aberración Esférica TOTAL (sano vs sospecha)
Fuente: Los Autores
92
Figura 18. Área bajo la curva para la Coma POSTERIOR (sano vs sospecha)
Fuente: Los Autores.
Figura 19. Área bajo la curva para el Trébol POSTERIOR (sano vs sospecha)
Fuente: Los Autores.
93
Figura 20. Área bajo la curva para la Aberración Esférica POSTERIOR (sano vs sospecha)
Fuente: Los Autores.
Figura 21. Área bajo la curva para la Elevación POSTERIOR (sano vs sospecha)
Fuente: Los Autores.
94
5.1.2 Curvas ROC de sospechosos frente a queratocono manifiesto
Figura 22. Área bajo la curva para el Coma TOTAL (sospecha vs queratocono)
Fuente: Los Autores.
Figura 23. Área bajo la curva para el Trébol TOTAL (sospecha vs queratocono)
Fuente: Los Autores.
95
Figura 24. Área bajo la curva para la Aberración Esférica TOTAL (sospecha vs queratocono)
Fuente: Los Autores.
Figura 25. Área bajo la curva para el Coma POSTERIOR (sospecha vs queratocono)
Fuente: Los Autores.
96
Figura 26. Área bajo la curva para el Trébol POSTERIOR (sospecha vs queratocono)
Fuente: Los Autores.
Figura 27. Área bajo la curva para la Aberración Esférica POSTERIOR (sospecha vs queratocono)
Fuente: Los Autores.
97
Figura 28. Área bajo la curva para la Elevación POSTERIOR (sospecha vs queratocono)
Fuente: Los Autores.
98
Posterior a ello en cada curva se determinó el punto de corte con mayor sensibilidad y especificidad que
presentaba cada variable. Y a partir de ahí se obtuvieron los valores pertinentes para analizar adecuadamente a
una herramienta diagnóstica, es decir además de la sensibilidad (S) y especificidad (E), se obtuvo el valor
predictivo positivo (VPP) y negativo (VPN, los índices de máxima verosimilitud (likelihood ratio) positivo (IMV +) y
negativo (IMV -). Finalmente también incluimos los índices kappa de concordancia positivo (Kappa CP) y negativo
(Kappa CN) para analizar la concordancia intraobservador.
Tabla 10. Resumen de las curvas ROC entre grupo de pacientes SIN PATOLOGÍA y SOSPECHA DE QUERATOCONO
Fuente: Los Autores. Podemos observar que, en general, presentan valores de área bajo la curva con poco poder discriminativo.
Punto
de corte
(µm)
Área bajo
curva S E VPP VPN IMV (+) IMV (-) Kappa CP Kappa CN
Coma Total 0,495 0,594 0,929 0,182 0,889 0,267 1,135 0,390 0,909 0,216
Trébol Total 0,085 0,357 0,065 0,955 0,909 0,127 1,419 0,980 0,120 0,223
Aberración Esférica
Total 0,225 0,442 0,735 0,455 0,905 0,196 1,348 0,582 0,811 0,274
Coma Posterior 0,075 0,583 0,865 0,409 0,912 0,300 1,463 0,331 0,887 0,346
Trébol Posterior 0,355 0,740 0,773 0,670 0,198 0,966 2,341 0,339 0,315 0,791
Aberración Esférica
Posterior 0,035 0,609 0,606 0,636 0,922 0,187 1,668 0,618 0,732 0,289
Elevación Posterior 30,5 0,578 0,968 0,182 0,893 0,444 1,183 0,177 0,929 0,258
99
Tabla11. Resumen de las curvas ROC entre grupo de pacientes con SOSPECHA DE QUERATOCONO y QUERATOCONO MANIFIESTO
Punto
de corte
(µm)
Área bajo
curva S E VPP VPN IMV (+) IMV (-) Kappa CP Kappa CN
Coma Total 0,505 0,901 0,864 0,833 0,352 0,983 5,157 0,164 0,500 0,902
Trébol Total 0,295 0,807 0,682 0,852 0,326 0,962 4,597 0,374 0,441 0,904
Aberración Esférica
Total 0,345 0,299 0,909 0,569 0,182 0,983 2,111 0,160 0,303 0,721
Coma Posterior 0,105 0,814 0,864 0,660 0,211 0,979 2,542 0,207 0,339 0,789
Trébol Posterior 1,905 0,370 0,006 0,955 0,500 0,120 0,142 1,041 0,013 0,213
Aberración Esférica
Posterior 0,055 0,712 0,636 0,703 0,184 0,948 2,145 0,517 0,286 0,808
Elevación Posterior 31,5 0,849 0,909 0,660 0,220 0,986 2,676 0,138 0,354 0,791
Fuente: Los Autores.
Podemos observar que como total, trébol total, coma posterior y elevación posterior presentan un adecuado valor
de área bajo la curva.
100
CAPITULO VI
6 DISCUSIÓN
En el presente estudio hemos tenido un total de 386 exámenes de
topografía corneal que ingresaron para el análisis, de los cuales el
porcentaje que fue clasificado como SOSPECHA (6%) no es proporcional
al grupo de SIN PATOLOGÍA (40%) y al de QUERATOCONO (54%) (Ver
tabla 1).
La investigación muestra proporcionalidad simétrica en cuanto a la
distribución de pacientes en relación al género y lateralidad, (ver tabla 2 y
3) esto en comparación a otros estudios de referencia que muestran el
mismo patrón. (Bühren, Kühne, & Kohnen, 2007). La variable edad (ver
tabla 5) en el grupo de SIN PATOLOGÍA presento una media menor
(media + DE = 21,26 ± 9,60) que los demás grupos, creemos que este
comportamiento se debe a que el grupo SIN PATOLOGÍA corresponde a
una población en la que se realiza el estudio para descartar la
enfermedad y es a esas edades que debe hacérselo, mientras que los
grupos de SOSPECHA (media + DE = 35,27 ± 11,53) y QUERATOCONO
(media + DE = 28,55 ± 11,45) presentaron promedios de edad mayores,
puesto que ya cuentan con la sospecha y/o el diagnóstico y
probablemente vienen ya con un seguimiento previo al momento de
realizar el estudio. Los estudios más representativos incluidos en la
bibliografía muestran medias de edad en cada grupo que están sobre los
30 años. (Feizi, Einollahi, Raminkhoo, & Salehirad, 2013) (Saad & Gatinel,
2012) (Bühren, Kook, Yoon, & Kohnen, 2010).
101
El patrón topográfico muestra la distribución en una proporción que
esperábamos encontrar, es decir, en el grupo SIN PATOLOGÍA es lógico
esperar una baja proporción de patrones topográficos anormales (12%),
mientras que en el grupo de SOSPECHA y QUERATOCONO hay una
gran proporción de los mismos (82% y 90%) respectivamente (ver tabla
4). Dentro de las características topográficas de las corneas estudiadas el
hallazgo que llamó más la atención es la presencia de patrón topográfico
anormal en 12% del grupo considerado como SIN PATOLOGÍA. Se ha
establecido que hasta un tercio de las corneas normales pueden tener
algún grado de asimetría de patrón topográfico. (American Academy of
Ophthalmology, 2012). También llamó la atención que dentro del grupo
QUERATOCONO hubo un 10% que presentó patrón topográfico normal,
sin embargo creemos que se debe al hecho de que el corbatín simétrico
fue considerado como “normal” en los criterios de clasificación y en ese
sentido concuerda con algunos estudios presentes en la literatura al
respecto, como es el caso del estudio de Lim y colaboradores, quienes
hicieron una valoración mediante topografía corneal del queratocono en
población asiática y encontraron que en el grupo de queratocono hubo un
10% de patrón corbatín simétrico. (Lim, Hua Wei, Kwong Chan, & Tan,
2007).
Las variables dependientes (índice I-S, queratometría media, punto
corneal más delgado, grosor corneal en el ápex, grosor corneal superior
inferior) (ver tabla 5), presentan el siguiente comportamiento: el índice I-S
y la queratometría media, van aumentando a medida que es mayor el
grado de severidad de queratocono, ya que son una medida directa del
aumento de la curvatura corneal. Asimismo el punto corneal más delgado
y el grosor corneal en el ápex van disminuyendo de acuerdo a la
severidad de la enfermedad, como una manifestación directa del
adelgazamiento que sufre la córnea en la presencia de queratocono. Las
variables indicativas de asimetría paquimétrica, diferencia de grosor
superior e inferior (22.5 µm en el grupo SIN PATOLOGIA, 24.5 µm en el
grupo de SOSPECHA, 35 µm en el grupo QUERATOCONO) y la
diferencia entre el grosor corneal en al ápex versus el punto corneal más
102
delgado (10,5 µm; 14 µm; 16,5 µm, respectivamente) son más amplias a
medida que progresa el cuadro, variables que muestran un
comportamiento que concuerda a lo que indica la bibliografía al respecto y
que lo definimos previamente en el presente estudio. (Bühren, Kühne, &
Kohnen, 2007) (Jafri, Li, Yang, & Rabinowitz, 2007 ) (Piñero, Alió, Alesón,
Escaf, & Miranda, 2009) (Gordon-Shaag, Millodot, Ifrah, & Shneor, 2012).
El estudio de Piñero encontró un valor de grosor corneal más delgado de
470.13 +/- 56.39 µm en ojos con queratocono que presenta un valor
similar en la presente investigación (456,12 ± 55,14 µm) (Piñero, Alio,
Barraquer, Michael, & Jimenez, 2010).
Entrando en un análisis de las variables independientes, las siete
variables (aberraciones de alto orden totales, posteriores y la elevación
posterior) del estudio no demostraron tener una distribución normal. La
comparación de cada una de ellas en cada uno de los grupos de estudio
demostró que existe diferencia estadísticamente significativa (p < 0,05),
un hallazgo muy consistente en prácticamente todas las publicaciones
referidas anteriormente con este tipo de agrupación de pacientes. Aunque
en su mayoría la literatura internacional se centra en el estudio de
aberraciones de superficie anterior y algo menos de la posterior, situación
en contraste con los principales hallazgos del presente estudio que
relacionan las aberraciones totales corneales, que son en general poco
referidas en los estudios sobre esta temática. (Maeda, y otros, 2002)
(Bühren, Kühne, & Kohnen, 2007) (Gordon-Shaag, Millodot, Ifrah, &
Shneor, 2012) (Nakagawa, y otros, 2009). (Barbero, Marcos, Merayo-
Lloves, & Moreno-Barriuso, 2002).
Sin embargo, al ser herramientas diagnósticas debemos hacer un análisis
más profundo por lo que se obtuvo el área bajo la curva (curva ROC) para
cada una de las siete variables, haciendo una comparación primero entre
el grupo de SANOS versus el grupo de SOSPECHOSOS, y
posteriormente entre el grupo de SOSPECHOSOS versus el de
QUERATOCONO, porque estos grupos fueron definidos como de
gravedad creciente dentro de la patología de estudio (y así se mantiene
103
que la probabilidad post test sea mayor que la probabilidad pre test, lo
cual es la base y fundamento de las curvas ROC). De manera general, el
área bajo la curva debe ser mayor a 0,5 para poder decir que esa variable
(o herramienta) tiene un poder discriminativo adecuado entre los dos
grupos que queremos diferenciar, es decir, para diferenciar una
SOSPECHA DE QUERATOCONO de un examen SIN PATOLOGÍA, o a
su vez diferenciar un QUERATOCONO de una SOSPECHA de manera
adecuada. Y mientras este valor se acerque más a la unidad = 1 (valor
máximo de una curva ROC ideal) mejor poder discriminativo tiene la
variable (o herramienta). Swets interpreta el área bajo la curva (ABC) de
la siguiente manera: valores entre 0,5 y 0,7 indican baja exactitud, entre
0,7 y 0,9 pueden ser útiles para algunos propósitos y un valor mayor de
0,9 indica exactitud alta. (Swets, 1988). En ese sentido, si nos remitimos a
la tabla 7, podemos observar que el área bajo la curva de las distintas
variables presentan pobre poder discriminativo, solamente el trébol
posterior, aberración esférica posterior, coma total, coma posterior y
elevación posterior tienen un área bajo la curva mayor a 0,5, sin embargo
no llega a valores aceptables (que en el presente estudio se decidió que
sean mayores a 0,8 para darle mayor peso estadístico), por lo que
lamentablemente estas herramientas no nos ayudan mucho a discriminar
un examen de un paciente SIN PATOLOGÍA de un paciente con
SOSPECHA DE QUERATOCONO, razón por la cual un análisis de los
demás resultados que se infieren de esas curvas no resulta un ejercicio
fructífero.
El panorama cambia en lo que respecta al analizar las variables en su
capacidad para discriminar una SOSPECHA de un QUERATOCONO.
Dentro de éste análisis (ver tabla 9) las variables que demostraron tener
un valor aceptable de área bajo la curva (mayor a 0,8) fueron: coma total,
trébol total, coma posterior y elevación corneal posterior. Con respecto a
la coma, hay coincidencia con un sin número de publicaciones que
establecen a esta aberración y las derivadas de la misma especialmente
en su componente vertical como las manifestaciones más evidentes
aberrométricas de patología corneal ectásica. Con algo menos de poder
104
global diagnóstico en el estudio encontramos al trébol total, sin embargo
de que la tendencia es que en estudios de mucha rigurosidad estadística,
esta aberración tiene una exactitud diagnostica muy cercana al coma con
áreas bajo la curva alrededor de 0.9. (Bühren, Kook, Yoon, & Kohnen,
2010).
Las curvas ROC determinaron los puntos de corte óptimos de cada
variable, lo que nos permitió hacer el análisis estadístico en base a las
siguientes consideraciones: sensibilidad (que tan bueno es test
detectando enfermos), especificidad (que tan bueno es test confirmando
enfermos), valor predictivo positivo (si una persona tiene el test + que tan
probable es que tenga la condición), valor predictivo negativo (si una
persona tiene el test - que tan probable es que no tenga la condición), los
valores ideales deben ser cercanos a 100 % para los cuatro conceptos
anteriores; índice de máxima verosimilitud positiva (que tanto más
probable es encontrar el test + en alguien enfermo que en alguien sano)
un valor ideal debe ser mayor a 10; índice de máxima verosimilitud
negativa (que tanto más probable es encontrar el test negativo en alguien
enfermo que en alguien sano), valor ideal menor a 0.1. Recalcando que
los valores predictivos se afectan en base a la prevalencia de la
enfermedad a diferencia de los otros. (Salech, Mery, Larrondo, & Rada,
2008).
Éstas son las variables que analizaremos a continuación:
El coma total, presento un punto de corte de 0,505 µm para presentar una
sensibilidad del 86,4% y una especificidad del 83,3%. El valor predictivo
positivo es bajo lo cual no resulta tan útil en el caso de tener un resultado
positivo, sin embargo el valor predictivo negativo es alto, lo que nos indica
que un paciente con resultado normal del coma muy probablemente no
padezca la enfermedad. Los índices de máxima verosimilitud positivos y
negativos no están dentro de los valores ideales, sin embargo si
demuestran aumentar la probabilidad diagnóstica post test en un
queratocono comparado con una sospecha, pero no sirve por si sola para
105
catalogar o no el examen como queratocono. (Salech, Mery, Larrondo, &
Rada, 2008).
La elevación posterior presentó un punto de corte de 31,5 µm. Y para ese
valor obtenemos una sensibilidad del 90,9% y una especificidad del
66,0%. Valores superiores al punto de corte identifican bien un
queratocono aunque no lo confirman. Los valores predictivos positivos y
negativos presentan el mismo comportamiento que para el coma total. El
índice de máxima verosimilitud positiva no presenta un valor aceptable a
diferencia del índice de máxima verosimilitud negativa, reiterando su uso
más como prueba de descarte, en concordancia con el estudio de
Sanctis. (de Sanctis, 2008).
El coma posterior, presento un punto de corte de 0,105 µm obteniendo
sensibilidad del 86,4% y especificidad del 66,0%, que en términos
generales se comporta muy similar a lo que es el coma total en lo que
respecta al análisis e interpretación, pero presenta un menor poder
discriminatorio que ésta. (Loong, 2003).
El trébol total presentó un punto de corte de 0,295 µm para el que se
obtiene una sensibilidad del 68,2% y una especificidad del 85,2%, lo cual
nos ayuda en un sentido más práctico, a catalogar un examen como
queratocono. El valor predictivo positivo es bajo, mientras que su valor
predictivo negativo es alto. Los índices de máxima verosimilitud positivos
y negativos presentan el mismo comportamiento que las anteriores
variables, especialmente del coma, por lo que podemos decir que el trébol
total por sí solo no nos ayuda a discriminar un examen como queratocono
o no. (Deeks & Altman, 2004).
El coeficiente de concordancia kappa positivo indica que la probabilidad
de que un examen positivo y un queratocono verdadero hayan sido
catalogados adecuadamente no se debe al azar, y viceversa en el
coeficiente negativo. Se consideran valor aceptable (entre 0,21-0,40),
moderado (entre 0,41-0,60), considerable (entre 0,61-0,80), casi perfecto
(entre 0,81-1,00). En las cuatro variables más destacadas el coeficiente
106
de concordancia positiva es moderado para coma total y trébol total; y
aceptable para lo que es coma posterior y elevación posterior. Los valores
de kappa de concordancia negativa son casi perfectos para coma total y
trébol total; considerables para el coma posterior y elevación posterior.
Esto quiere decir que el hecho de que un resultado sea negativo y de que
el paciente no padezca la enfermedad se debe a la capacidad
discriminativa de estas herramientas diagnósticas. (Streiner & Norman,
1989).
El estudio aberrométrico de superficie posterior resultó con menos poder
diagnóstico del esperado, solo el coma mostro una área bajo la curva
aceptable, los datos referenciados en este sentido son dispersos en la
literatura internacional, aunque existe la tendencia de encontrar utilidad
diagnostica en este caso también encontramos reportes donde se las
refiere como datos insuficientes para determinar diferencia. (Piñero, Alió,
Alesón, Escaf, & Miranda, 2009).
En los estudios comparativos de grupos con queratocono manifiesto,
subclínico y ojos normales la tendencia es encontrar valores de
aberraciones con buena exactitud diagnostica en datos obtenidos de
comparar ojos sanos de aquellos que son subclínicos, ojos subclínicos
con manifiestos y con mayor poder diagnostico al comparar sanos versus
ojos con queratocono. Este punto, en relación al presente estudio, donde
no se encontró potencia estadística discriminatoria al comparar los ojos
sanos versus los sospechosos aun cuando nuestra muestra de pacientes
es considerablemente más grande que el de otros estudios de serie de
casos que manejan muestras más pequeñas, aunque muchos de estos se
realizan en forma prospectiva en contraste con el presente estudio.
En relación a los datos obtenidos de elevación posterior si comparamos
los hallazgos obtenidos en estudios como los de De Sanctis que
determinó como valores medios los siguientes: 19.8 ± 6.37 µm, 39.9 ±
15.0 µm y 100.7 ± 49.2 µm para los grupos normales, queratocono
subclínico y manifiesto respectivamente. Encontraremos prácticamente
los mismos valores en el grupo SIN PATOLOGÍA del presente estudio y
107
una notable diferencia en el grupo SOSPECHA DE QUERATOCONO y
QUERATOCONO MANIFIESTO. Esta discordancia creemos se debe a
que este estudio se realizó con Pentacam ® que utiliza una metodología
de cálculo diferente al Sirius ®. (de Sanctis, 2008).
108
CAPITULO VI
7 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES
Las variables (herramientas del estudio) no sirven por si solas para
discriminar un examen de topografía corneal entre lo que es SIN
PATOLOGÍA Y SOSPECHA DE QUERATOCONO.
Las variables (herramientas del estudio) si sirven para ayudar a
discriminar una topografía corneal entre los que es SOSPECHA de
lo que es QUERATOCONO
Las variables del presente estudio demostraron ser útiles para
discriminar SOSPECHA vs QUERATOCONO son COMA TOTAL
(punto de corte 0,505 µm); ELEVACION POSTERIOR (31,5 µm);
COMA POSTERIOR (punto de corte 0,105 µm) y TREBOL TOTAL
(punto de corte 0,295 µm).
Estas variables utilizadas por si solas no discriminan de una
manera ideal, por lo que deben utilizarse en conjunto para tener
una mayor certeza diagnóstica.
En general al analizar estas variables un resultado positivo obliga a
investigar más la patología para confirmarla, mientras que un
resultado negativo tranquiliza bastante en el hecho de ser poco
probable que la padezca.
109
RECOMENDACIONES
Recomendamos utilizar Coma Total, Coma Posterior, Trébol Total y
Elevación Posterior dentro del conjunto de herramientas que
tenemos disponibles en la actualidad para poder discriminar
adecuadamente un queratocono de una córnea sin patología.
Se debe realizar un estudio con un mayor número de muestra en el
grupo de sospecha para poder determinar si estas herramientas
(variables) nos podrían ayudar o no a detectar adecuadamente
este grupo de gran interés en la práctica clínica.
Debemos seguir buscando otros métodos, para poder detectar
adecuadamente una sospecha de queratocono.
Se podría sentar un precedente con el presente estudio, como una
base para futuras investigaciones que analicen en conjunto y más
profundamente la capacidad de las variables que demostraron
tener algún poder discriminatorio (coma, trébol y elevación
posterior).
110
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124
ANEXOS
Anexo A
FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
FECHA (dd/mm/aa) ………………...………………..……………………………└┴┘/ └┴┘/ └┴┘ CÓDIGO …………………...…………………….……………………………………………………└┴┴┴┘ Identificación (CI) . ………………….…………..………………………………………└┴┴┴┴┴┴┴┴┴┘ -Edad(Años) …………………….……..………….………………………………………………………...└┴┘ - Género (1=Femenino; 2=Masculino) ..…………………………………………….……………………...└┘ - Ojo (1=Derecho; 2=Izquierdo) ......................................................................................................└┘ PARA CLASIFICACIÓN: - patrón topográfico (incurvamiento superior, incurvamiento inferior, corbatín simétrico con asimetría de eje radial más curvo con angulación mayor a 22 °, corbatín asimétrico, confluente,
irregularidad inespecífica, vórtex) (1=SI; 2=NO) ..…………………...…………………………..……└┘ - índice I-S (D) ………………....………….…..……………………………………………………….└┘,└┘ - queratometría media (D) .……………….....…….……………………………………………….└┴┘,└┘ - punto corneal más delgado (µm) .………………..…………………………………………………└┴┴┘ - grosor corneal en el ápex (µm) ………………......………………………………………………...└┴┴┘ - grosor corneal dentro de los 2.5 mm superiores (µm) .………………….……………………....└┴┴┘ - grosor corneal dentro de los 2.5 mm inferiores (µm) .………………...………………………....└┴┴┘
- Grupo de estudio (1=normal; 2=queratocono subclínico; 3=queratocono manifiesto …...………└┘ DATOS PARA ANÁLISIS
- coma total (µm) ………………..………...…………..……………………………...............└┘,└┴┴┘ - trébol total(µm) ………………..…………………….……………………………................└┘,└┴┴┘ - aberración esférica total(µm) ………………..……………………………........................└┘,└┴┴┘ - coma posterior (µm) ………………...……...…………..……………………………..........└┘,└┴┴┘ - trébol posterior (µm) ………………...………………….……………………………..........└┘,└┴┴┘ - aberración esférica posterior (µm) ………………...….……………………………..........└┘,└┴┴┘
- elevación posterior (µm) ……………….…………………………………………………..........└┴┴┘ Nombre del Investigador …………………………………………..……………………….
--------------------------------------- Firma Investigador
Fecha de supervisión (dd/mm/aa)………………………………└┴┘/ └┴┘/ └┴┘
Nombre del Supervisor……………………………..……………………………………..
--------------------------------------------- Firma del Supervisor
Universidad Central Del Ecuador
Facultad De Ciencias Médicas
Instituto Superior de Postgrado
Postgrado de Oftalmología
Severidad Aberraciones corneales alto orden y elevación posterior en
Queratocono
125
Anexo B
Carta De Autorización
Doctora
Ximena Velasteguí
Director de la Clínica Oftálmica
Presente.-
Nosotros, Paul Enrique Estrella Velástegui y Herbert Fernando Vizcarra Proaño,
egresados del postgrado de Oftalmología de la Universidad Central del Ecuador,
solicitamos muy comedidamente nos autorice la recolección de datos de los
informes de topografías corneales de los pacientes realizados con el topógrafo
corneal Sirius en el segundo semestre del 2013, con el motivo de recopilación de
datos para la realización de la tesis de grado titulada “Cuantificación de la
severidad de las aberraciones de alto orden y de elevación de la cara posterior
corneal mediante topógrafo Sirius® en los pacientes diagnosticados como
Queratocono en la Clínica Oftálmica durante el segundo semestre del año 2013”
Por la atención que usted dará a la presente, anticipamos nuestros más sinceros
agradecimientos.
Atentamente
Estrella Velástegui Paul Enrique Vizcarra Proaño Herbert Fernando
126
CURRÍCULO VITAE DEL AUTOR
Paúl Enrique Estrella Velástegui
Información Personal
Nombres: Paúl Enrique Apellidos: Estrella Velástegui
CI: 108374293-9 Sexo: Masculino
Estado civil: Casado Lugar de nacimiento: Ambato
Fecha de nacimiento: 20 de octubre de 1984
Dirección: Rio Coca y Rio Daule, Cdla. Las Acacias, Riobamba
Celular: 0992954900
Correo electrónico: [email protected]
Información Académica
Estudios de Pregrado
Título obtenido Institución Fecha de grado
Médico Universidad Central del Ecuador
3 de septiembre de 2008
Actualización Profesional
CURSOS EN POSTGRADO
Estudio realizado Institución Fecha inicial Fecha final
CURSO DE TUMORES
OCULARES Y UVEITIS
Sociedad Ecuatoriana de Oftalmología
Capítulo Quito
28/06/2013 29/06/2013
I CURSO INTERNACIONAL DE
OFTALMOLOGÍA “MANABI 2012”
Sociedad Ecuatoriana de Oftalmología
28/04/2012 28/04/2012
CURSO CATARATA DE LA A a LA Z (14H)
Sociedad ecuatoriana de
catarata cornea y segmento anterior
Junio de 2012
I CONGRESO BINACIONAL
Sociedad Ecuatoriana de
18/11/2011 19/11/2009
127
ECUATORIANO PERUANO DE GLAUCOMA
“REBASANDO FRONTERAS” Y II
CONGRESO NACIONAL DE GLAUCOMA
Oftalmología Universidad San
Francisco De Quito
III CONGRESO COLOMBO
ECUATORIANO DE CIRUGIA DE SEGMENTO ANTERIOR
Sociedad Ecuatoriana de Oftalmología
Universidad San Francisco De Quito
23/09/2011
24/09/2011
XI JORNADAS NACIONALES DE OFTALMOLOGÍA
(36 h)
Sociedad Ecuatoriana de Oftalmología
Universidad de Guayaquil
21/07/2011 23/07/2011
Otros Estudios
Estudio realizado Institución Fecha inicial Fecha final
Suficiencia en Inglés Centro de Educación Continua - Escuela Politécnica
Nacional
Agosto 2004 Agosto 2006
Diplomado en Gestión De Servicios
Hospitalarios
UNIANDES AMBATO Julio de 2010 Julio de 2011
Experiencia Académica
Proyecto Institución Función Fecha
II JORNADAS DEL POSTGRADO DE
OFTALMOLOGÍA de la Universidad Central del Ecuador (21 h)
Universidad Central del
Ecuador
EXPOSITOR 12 Y 13 de septiembre de
2013
JORNADAS OFTALMOLÓGICAS
(32 h)
Universidad Central del
Ecuador
EXPOSITOR 9 al 13 de julio de 2012
128
Herbert Fernando Vizcarra Proaño
Información Personal
Nombres: Herbert Fernando Apellidos: Vizcarra Proaño
CI: 171364695-6 Sexo: Masculino
Estado civil: Casado Lugar de nacimiento: Quito
Fecha de nacimiento: 12 de octubre de 1982
Dirección: Checoslovaquia E10-34 y Austria. Quito
Celular: 0995705462
Correo electrónico: [email protected]
Información Académica
Estudios de Pregrado
Título obtenido Institución Fecha de grado
Médico Pontificia Universidad Católica del Ecuador
25 de abril del 2007
Actualización Profesional
CURSOS EN POSTGRADO
Estudio realizado Institución Fecha inicial Fecha final
CURSO DE TUMORES
OCULARES Y UVEITIS
Sociedad Ecuatoriana de Oftalmología
Capítulo Quito
28/06/2013 29/06/2013
I CURSO INTERNACIONAL DE
OFTALMOLOGÍA “MANABI 2012”
Sociedad Ecuatoriana de Oftalmología
28/04/2012 28/04/2012
CURSO CATARATA DE LA A a LA Z (14H)
Sociedad ecuatoriana de
catarata cornea y segmento anterior
Junio de 2012
I CONGRESO BINACIONAL
ECUATORIANO PERUANO DE
Sociedad Ecuatoriana de Oftalmología
Universidad San
18/11/2011 19/11/2009
129
GLAUCOMA “REBASANDO
FRONTERAS” Y II CONGRESO
NACIONAL DE GLAUCOMA
Francisco De Quito
III CONGRESO COLOMBO
ECUATORIANO DE CIRUGIA DE SEGMENTO ANTERIOR
Sociedad Ecuatoriana de Oftalmología
Universidad San Francisco De Quito
23/09/2011
24/09/2011
XI JORNADAS NACIONALES DE OFTALMOLOGÍA
(36 h)
Sociedad Ecuatoriana de Oftalmología
Universidad de Guayaquil
21/07/2011 23/07/2011
Otros Estudios
Estudio realizado Institución Fecha inicial Fecha final
Suficiencia en Inglés Colegio Intisana PUCE
Octubre 1988 Septiembre 2001
Julio 2000 Junio 2002
Diplomado Superior en Desarrollo Local
y Salud
Universidad Técnica Particular de Loja
Mayo 2009 Diciembre 2009
Experiencia Académica
Proyecto Institución Función Fecha
II JORNADAS DEL POSTGRADO DE
OFTALMOLOGÍA de la Universidad Central del Ecuador (21 h)
Universidad Central del
Ecuador
EXPOSITOR 12 Y 13 de septiembre de
2013
JORNADAS OFTALMOLÓGICAS
(32 h)
Universidad Central del
Ecuador
EXPOSITOR 9 al 13 de julio de 2012