Parkinson en ancianos

Dra Carolina TancoEspecialista en Geriatria.

Centro de Rehailitacion Capredena La Florida

Parkinson en ancianos

Dra Carolina TancoEspecialista en Geriatria.

Centro de Rehailitacion Capredena La Florida

SITUANDO LA PATOLOGIA EN TERMINOS SOCIALES-DEMOGRAFICOS

• Actualmente un 1,5% de la poblacion mundial tiene enfermedad de parkinson.

• Se estima que para el 2030 esta cifra aumente un 25% mas. Neurology january 30, 2007 68:384-386.

• En el UK, se estima que el 2% de la poblacion mayor de 65 años esta afectada por EP . Meara y hobson, 2000.

• Estimándose una prevalencia del 1,5% en mayores de 65 años en España y una incidencia ajustada de 186,8 por 100.000 personas- año. Benito-león j,. mov disord 2003; 18: 267-74.

• La mortalidad en nuestros pacientes ancianos con EP esta incrementada al doble de la mortalidad de la poblacion general.

– la mortalidad en este subgrupo de pacientes con parkinson es 1.65 veces mayor en hombres que en mujeres y se concentra en la poblacion mayor de 70 años. (guias ges parkinson 2010)

• Siendo en algunos estudios la neumonia como hecho final , la causa de muerte mas frecuente. Parkinsonism & related disorders volume 16, issue 7 , pages 434-437, august 2010

EXISTE UNA ASOCIACION ENTRE ENFERMEDAD DE PARKINSON Y ENVEJECIMIENTO?

TIEMPO

HOMEOSTASIS

HOMEOSTENOSIS

ENVEJECIMIENTO

Enfermedad de Parkinson y envejecimiento

• Sobre la base de multiples estudios epidemiologicos la edad es admitida como el mayor factor de riesgo para el desarrollo de la enfermedad de parkinson . Bennett, D. A. et al. Prevalence of parkinsonian signs and associated mortality in a community population of older people. N. Engl. J. Med. 334, 71–76 (1996), Morens, D. M. et al. Epidemiologic observations on Parkinson’s disease: incidence and mortality in a prospective study of middle aged men. Neurology 46, 1044–1050 (1996).

• Mucho tiempo no hubo hallazgos entre los patrones histologicos y neuroquimicos que correlacionaran de manera concreta los cambios vistos en enfermedad de parkinson y envejecimiento normal.

NATURE, VOLUME 12 | JUNE 2011

Jeffrey Kordower et al NATURE,VOLUME 12 | JUNE 2011

Enfermedad de Parkinson y envejecimiento

Timothy J. Collier et al NATURE,VOLUME 12 | JUNE 2011

Cada una de las variables aleatorias del proceso tiene su propia función de distribución de probabilidad y, entre ellas, pueden estar correlacionadas o no.Cada variable o conjunto de variables sometidas a influencias o efectos aleatorios constituye un proceso estocástico

En estadística, y específicamente en la teoría de la probabilidad, un proceso estocástico es un concepto matemático que sirve para caracterizar una sucesión de variables aleatorias (estocásticas) que evolucionan en función de otra variable, generalmente el

tiempo.

Enfermedad de Parkinson y envejecimiento

Gilberto Levy et al, Arch Neurol. 2007;64(9):1242-1246

HAY PARTICULARIDADES CLINICAS DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON EN

ANCIANOS?

SUBTIPOS CLINICO

• Early-onset Parkinson’s disease (EOPD) • Late-onset Parkinson’s disease (LOPD) o postural imbalance and gait

disorder (PIGD)

INICIO TEMPRANO INICIO TARDIO

INICIO 45-50 AÑOS INICIO DESPUES DE LOS 70 AÑOS

Predomina temblor Predomina inestabilidad postural y trastorno de la marcha

Alta incidencia de desarrollo de diskinesias asociado a L-DOPA

Baja incidencia de desarrollo de diskinesias asociado a L-DOPA

LENTA PROGRESION RAPIDA PROGRESION

MENOR COMPROMISO MOTOR MAYOR COMPROMISO MOTOR

SUBTIPOS CLINICO

Lo que debemos evitar…y lo que debemos tener en cuenta.• Los cambios debidos al envejecimiento fisiológico y

saber distinguirlos de los signos y síntomas provocados por la EP y otros parkinsonismos.

• Menor reserva fisiológica del anciano.

• La presentación atípica o inespecífica de la enfermedad.

• La coexistencia de varias enfermedades al mismo tiempo (pluripatología),con la presencia de enfermedades raras o inexistentes en otras edades.

• La influencia en el proceso actual de enfermedades crónicas y de intervenciones quirúrgicas experimentadas en anteriores épocas de su vida.

• El deterioro funcional como única manifestación de una enfermedad o el punto de encuentro final de muchas enfermedades.

• La polifarmacia.

• El retraso en consultar con los médicos por miedo a la hospitalización o por atribución de la sintomatología a la vejez.

Hechos de la geriatria

bio

psico

social

HECHOS DE LA GERIATRIA

DONDE HACER FOCO??....

Parkinson’s disease (PD) in the elderly: An example of geriatric syndrome (GS)?Fulvio Lauretani a,

CAIDAS EN EL ANCIANO: SITUANDO EL PROBLEMA.

…EN EEUU LOS COSTOS A CONSECUENCIAS DE CAIDAS EN MAYORES DE 65 AÑOS EN 1994 FUERON DE $20,3 BILLONES DE DOLARES….

…..PARA 2020 SE APROXIMAN QUE ALCANZARAN APROXIMADAMENTE $33, 4 BILLONES DE DOLARES….

• Se estima que más del 80% de los pacientes con EP de 15-20 años de evolución presentan congelación de la marcha y caídas que producen fracturas hasta en el 35% de los casos. Kulisevsky J, et al. Enfermedad de Parkinson avanzada. Características clínicas y tratamiento (parte I). Neurología. 2013

• Tambien se ha demostrado que ha mayor edad de aparicion de la EP hay mayor de frecuencia de síntomas axiales con bloqueos de la marcha y caídas . Kulisevsky J, et al. Enfermedad de Parkinson avanzada. Características clínicas y tratamiento (parte I). Neurología. 2013

ENFERMEDAD DE PARKINSON, CAIDAS Y FRAGILIDAD OSEA.• Caidas:

– Los pacientes con EP tienden a caer mas y a tener mayor tasa de fracturas, principalmente de cadera.

– Sin embargo no todas las fracturas dicen relacion con las caidas.

– Los pacientes con parkinson tienen peor densidad mineral osea que aquellos que no tienen parkinson.

–

Journal of Neurology March 2013, Volume 260, Issue 3, pp 754-760

Parkinson's disease and osteoporosis Age Ageing (2013) 42(2): 156-162

ENFERMEDAD DE PARKINSON, CAIDAS Y FRAGILIDAD OSEA.

– Inmovilismo:• los osteocitos y sus terminaciones dentriticas son sensibles a las fuerzas de tension

para la remodelacion osea y esta esta disminuida en el inmovilismo.• no hay estudios que relacionen severidad de enf de parkinson y perdida de masa

osea, sin embargo varios estudios observacionales lo sugieren.

– deficit de vit D:• la vitamina D juega un rol basico en la mineralizacion osea.• Niveles bajos causan hipocalcemia, hiperparatiroidismo compensatorio lo que finaliza

en mayor resorcion osea y estimulacion de actividad osteoclastica.• La prevalencia de deficit de vit D es mayor en EP.

– Malnutricion– Inmovilismo – Deprivacion de sol

• La vit D como 1,25 (oh)2D es sintetizada en las neuronas y en la microglia.• La vitamina D unida a su receptor VRDs regula varios procesos celulares de

diferenciacion, proliferacion y apoptosis.• Cumpliendo tambien un rol paracrino en SNC y neuroprotector.

–

Parkinson's disease and osteoporosis Age Ageing (2013) 42(2): 156-162

ENFERMEDAD DE PARKINSON, CAIDAS Y FRAGILIDAD OSEA.

• Existen otros factores:– Resistencia muscular– Baja de peso

• Baja ingesta• Estado proinflamatorio

–

Parkinson's disease and osteoporosis Age Ageing (2013) 42(2): 156-162

ENFERMEDAD DE PARKINSON, CAIDAS Y FRAGILIDAD OSEA.

Parkinson's disease and osteoporosis Age Ageing (2013) 42(2): 156-162

catechol-O-methyltransferase

SAH hydrolase

ENFERMEDAD DE PARKINSON, CAIDAS Y FRAGILIDAD OSEA.

– Manejo:• Modificar estilo de vida A CUALQUIER EDAD.• Ejercicio: mantener actividad fisica regular AL MENOS TRES

VECES X SEMANA AEROBICO Y ANAEROBICO.• Suplementacion :

– Calcio: 1000 mg dia vo– Vit D: 800 ui dia vo– Ac Folico: 5 mg dia vo

• Medicacion antiosteoporosis– Bifosfonatos (mejor evidencia para parkinson ):

ALENDRONATO , ZOLENDRONATO– ranelato de estroncio– Denosumab

Parkinson's disease and osteoporosis Age Ageing (2013) 42(2): 156-162

TIPS PARA EL MANEJO DEL SINDROME DE CAIDAS FRECUENTES • Realizar una adecuada historia clinica y examen fisico que permita pesquizar

patologias no diagnosticadas y factores de riesgos.

• Realizar una anamnesis al apoderado o familiar.

• Corregir factores modificables ambientales y farmacologicos (evitar polifarmacia, intertar retiro de diureticos, disminuir psicofarmacos).

• Fortalecer concepto de importancia de mantencion de funcionalidad en circulo mas proximo.

• MANEJO EN EQUIPO INTERDISCIPLINARIO: – ENSEÑAR A USAR AYUDAS EXTERNAS QUE AYUDEN A INICIAR Y MANTENER EL MOVIMIENTO O LA

ACCION.– ENSEÑAR AEVITAR EL MULTITASKING DURANTE LA EJECUCION DE UNA TAREA.– DESCOMNPONER ACTIVIDADES COMPLEJAS EN PASOS SECUENCIALES. Progress in Neurology and Psychiatry

Volume 16, Issue 2, 2012.

• No descuidar condicion nutricional.• Manejo de sarcopenia.

ENFERMEDAD DE PARKINSON Y DOLOR.

• CONTRIBUYE DE MANERA IMPORTANTE A LA DISCAPACIDAD Y BIEN MANEJADO PROVEE SIGNIFICATIVA MEJORIA EN LA CALIDAD DE VIDA.

• LA PREVALENCIA FLUCTUA AL REDEDOR DEL 70%.

• Y EL SUBDIAGNOSTICO LLEGA A UN 40%

• LOS PACIENTES CON PARKINSON TIENEN BAJO UMBRAL DE DOLOR Y UNA ANORMAL RESPUESTA EVOCADORA. Djaldetti et al and Tinazzi et al.

ENFERMEDAD DE PARKINSON Y DOLOR.

• DESCRITA RELACION ENTRE ENFERMEDAD DE PARKINSON Y DOLOR POR PRIMERA VEZ EN AÑO 1995. jean martin charcot. neurosurgery 1995;37:1022–1025

LAS VIAS EFERENTES DE LA SUSTANCIA NIGRA SE PROYECTAN HACIA LAS AREAS DE PROCESAMIENTO DE DOLOR.

JUNTO CON EL CORTEX INSULAR Y DE LAS AREAS SENSITIVAS S1 Y S2 FORMAN LA RED QUE ES ESENCIAL PARA LA TRASMISION Y EL PROCESAMIENTO A NIVEL CENTRAL DEL DOLOR.

ESTANDO EL CORTEX PREFRONTAL Y EL CORTEX CINGULAR ANTERIOR INVOLUCRADOS EN LA DIMENSION AFECTIVA DEL DOLOR.

ENFERMEDAD DE PARKINSON Y DOLOR: CLASIFICACION

ENFERMEDAD DE PARKINSON Y DOLOR: CLASIFICACION

• MAS FRECUENTEMENTE SE DESCRIBE DOLOR EN EXTREMIDADES INFERIORES, SEGUIDO DE DOLOR DORSAL.

• EN DOLOR PUEDE CLASIFICARSE COMO:– DOLOR ASOCIADO A ACATISIA:

• LA ACATISIA ESTA DETERMINADA POR UNA SUBJETIVA INQUIETUD INTERNA QUE NO PERMITE AL PACIENTE ESTAR TRANQUILO EN UNA POSICION Y LO OBLIGA A ESTAR CONSTANTEMENTE CAMBIANDO DE POSICION.

• AUNQUE NO ES PARTE DE LA DEFINICION LOS PACIENTES RELATAN SENSACION DE ESTAR QUEMANDOSE O SENSACION DE HORMIGEO .

• EN CERCA DE LA MITAD DE LOS CASOS LA ACATISIA SE HA VISTO ASOCIADA A UN PROGRAMA DE DOSIS FLUCTUANTES DE LEVODOPA.

– DOLOR POR DISTONIAS: • ESTAN CARACTERIZADAS POR MOVIMIENTOS FUERTES DE TORCION QUE DAN ORIGEN A POSTURAS

ANORMALES Y DEFORMIDADES.• LOS ESPASMOS PUEDEN SER ESPONTANEOS O GATILLADOS POR MOVIMIENTOS O ACTIVIDADES.• PUEDEN DURAR DE MINUTOS A HORAS O SER PERMANENTE.• LAS DISTONIAS QUE SE PRODUCEN EN PERIODOS OFF MAS FRECUENTEMENTE INVOLUCRAN LOS PIES Y

AQUELLAS QUE SE PRODUCEN ASOCIADAS A FARMACOS MAS FRECUENTEMENTE INVOLUCRAN EL CUELLO Y EL TRONCO .

• LA CLASICA DISKINESIA COREOATETOSICA PRODUCIDA POR LOS FARMACOS DOPAMINERGICOS NO ES DISTONICA Y USUALMENTE NO ES DOLOROSA.

Pain in Parkinson’s Disease: Pathophysiology, Classi fi cation, and Clinical Approach Current Clinical Neurology, DOI 10.1007/978-1-60761-429-6_24,

• DOLOR CENTRAL: – involucra aquellas localzaciones donde el dolor musculo esqueletico es imposible: cabeza, epigastrio, recto , genitales.– “burning mouth syndrome”– Puede asociase a los periodos de off pero no cede con medicacion antiparkinsoniana.

• DOLOR MUSCULOESQUELETICO: – aparece relacionado a la rigidez y a la bradicinesia.– Los calambres y la sensacion de rigidez involucra mas frecuentemente : el cuello, los brazos , la musculatura para

espinal y los gemelos.• Dolor de hombros• Dolor de espalda

– El dolor articular es mas frecuente en : hombros, caderas rodillas y tobillos.– Tiende a ser mas manifiesto en los periodos en que hay mas parkinsonismo.

• DOLOR NEUROPATICO localizado:– Hasta 14 % de los pacientes con EP avanzada pueden padecerlo.– Dolor que se manifiesta claramente en el trayecto de un nervio.– De carcteristicas de dolor neuropatico– Las diskinesias de peak de dosis pueden exacervarlo.

Pain in Parkinson’s Disease: Pathophysiology, Classi fi cation, and Clinical Approach Current Clinical Neurology, DOI 10.1007/978-1-60761-429-6_24,

ENFERMEDAD DE PARKINSON Y DOLOR: CLASIFICACION

ENFERMEDAD DE PARKINSON Y DOLOR.

BPI SF

ENFERMEDAD DE PARKINSON Y DOLOR.

Como regla siempre optimizar manejo terapia dopaminergica y apoyo con rehabilitacion kinesica.

Calidad de vida y demencia en EP.

• EN PARKINSON MODERADO ES LA DEPRESION EL SINTOMA QUE MAS EMPEORA LA CALIDAD DE VIDA. S.-E. Soh et al. / Parkinsonism and Related Disorders 17 (2011) 1e9

• EN PARKINSON AVANZADO SON LOS SINTOMAS NEUROPSIQUIATRICOS QUE ACOMPAÑAN A LA DEMENCIA LOS SINTOMAS QUE MAS IMPACTAN EN CALIDAD DE VIDA.

• La prevalencia de la demencia en la EP es de alrededor de un 30% con una incidencia anual entorno al 10%.

• La duración media de la enfermedad para el desarrollo de demencia es de unos 10 AÑOS.

• La presencia de demencia al inicio de la enfermedad debe hacernos sospechar una demencia por cuerpos de Lewy u otro tipo de parkinsonismo degenerativo.

• Los factores de riesgo más importantes que se han relacionado con el desarrollo de demencia:

– son la edad avanzada, gravedad del parkinsonismo, inestabilidad postural y alteracionesde la marcha, y deterioro cognitivo leve basal.

Kulisevsky J, et al. Enfermedad de Parkinson avanzada. Características clínicas y tratamiento. Parte II. Neurología. 2013.

Calidad de vida y demencia en EP.

• Tratamiento de la demencia asociada a la enfermedad de Parkinson los fármacos fundamentales para el tratamiento de la demencia asociada a la EP son los inhibidores de la colinesterasa:

– Una revisión de Cochrane concluyó que estos fármacos producen un beneficio significativo en un 15% delos pacientes. En la actualidad el único fármaco de este grupo que ha aportado una evidencia clínica suficiente para recomendar su uso es la rivastigmina.

• Tres ensayos clínicos han evaluado la eficacia de memantina en la demencia asociada a la EP. Por tanto, dado los resultados contradictorios no hay evidencia suficiente para recomendar el uso de memantina en la demencia asociada a la EP

Kulisevsky J, et al. Enfermedad de Parkinson avanzada. Características clínicas y tratamiento. Parte II. Neurología. 2013.

ENFERMEDAD DE PARKINSON Y DEPRESION.

• La depresión es un síntoma que acompaña a la EP incluso como manifestación precoz.

• Afecta hasta 90% de los pacientes y no es necesariamente un hecho reactivo• a la enfermedad.

• Se ha correlacionado a menor actividad de los núcleos del rafe, principal fuente de la inervación serotoninérgica cortical.

• Se usan habitualmente inhibidores de la recaptación de serotonina, que en general no agravan los síntomas motores. No hay una predilección especial por uno en particular. Los antidepresivos

tricíclicos pueden agravar hipotensión y falla cognitiva.

• El manejo de la depresión asociada a la enfermedad de Parkinson es una cuestión en la que se muestra una gran disparidad de criterio experto: la mitad de los panelistas se muestran favorables o en contra del uso de ISRS por el posible empeoramiento de los síntomas parkinsonianos. Consenso de la SEPG sobre la depresión en el anciano, Actas Esp Psiquiatr 2011;39(1):20-31.

INDIVIDUALIZAR LA TERAPIA

FIN

GRACIAS

ALFA SINUCLEINA Y UBIQUITINA