Revue de chirurgie orthopédique et réparatrice de l’appareil moteur (2008) 94, 697—701

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FAIT CLINIQUE

Paraplégie secondaire à une infiltration épiduraleinterlamaire lombaire, à propos d’un casParaplegia after interlaminar epidural steroidinjection: A case report

T. Lenoir, X. Deloin, C. Dauzac, L. Rillardon, P. Guigui ∗

Service de chirurgie orthopédique, hôpital Beaujon, Assistance publique—Hôpitaux de Paris,100, boulevard du Général-Leclerc, 92110 Clichy, France

Acceptation définitive le : 11 juin 2008Disponible sur Internet le 10 septembre 2008

MOTS CLÉSInfiltrationépidurale ;Complication ;Hernie discale ;Paraplégie

Résumé Nous rapportons le premier cas de paraplégie secondaire à une infiltration périduralehaute. Il s’agissait d’un patient de 42 ans opéré deux ans auparavant d’une sténose canalairelombaire étendue de L2 au sacrum et responsable d’un syndrome de la queue de cheval débu-tant. Cette première intervention avait permis d’obtenir un résultat fonctionnel satisfaisantavec une disparition complète de l’ensemble de la symptomatologie neurologique objective.Devant la réapparition de radiculalgie bilatérale de topographie L3 ou L4, une infiltration épidu-rale radioguidée de 125 mg d’hydrocortancyl était effectuée à hauteur de l’espace interlamaireL1L2. Techniquement, l’infiltration a été réalisée sans aucune difficulté et sans aucune lésiondu sac dural. Dans les suites immédiates de l’injection une paraplégie complète motrice et sen-sitive de niveau T12 était constatée. TDM et IRM ont été effectuées respectivement 30 minuteset quatre heures après l’incident. Ces deux examens mettaient en évidence une hernie discalede volume moyen migrée en arrière du corps de L2. Aucune autre lésion n’était constatée. Unelibération radiculaire a été effectuée en urgence. Celle-ci n’a apporté aucune modificationde l’état neurologique du patient. L’IRM effectuée quatre jours plus tard mettait en évidenceun hypersignal intramédullaire en séquence T2 à hauteur du cône. Le diagnostic d’ischémie ducône médullaire est alors évoqué. L’hypothèse diagnostique évoquée est celle d’une lésion dont

le mécanisme reste imprécis, d’une artère radiculomédullaire dominante. Si cette complicationa déjà été décrite aux décours d’infiltration foraminale haute, elle ne l’avait jamais été en casd’infiltration épidurale.© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : pierre.guigui@bjn.ap-hop-paris.fr (P. Guigui).

0035-1040/$ – see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.rco.2008.06.002

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KEYWORDSSpinal stenosis;Surgery reoperation;Surgery;Treatment outcome;Long-term results

the dominant radiculomedullary artery via an undetermined mechanism. This complication hasbeen previously described after upper foraminal steroid injections but not after intralaminarepidural steroid injection.© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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ntroduction

a réalisation d’une infiltration épidurale fait partie desraitements classiques des lomboradiculalgies. Même si leurfficacité reste toujours sujet à controverse, comme leoulignaient Abdi et al. [1] dans une récente revue dea littérature consacrée à ce moyen thérapeutique, ellesont très largement utilisées. Parmi ces infiltrations, cellesffectuées par voie postérieure interlamaire au niveau duachis lombaire bas sont, sans conteste, les plus pratiquées.es complications relatives à cette technique thérapeutiqueont rares et, dans une très grande majorité des cas, consi-érées comme bénignes. À notre connaissance, aucun case paraplégie secondaire à ce type d’injection n’a encoreté rapporté dans la littérature.

bservation

onsieur D., alors âgé de 43 ans, consultait une premièreois pour une sténose canalaire lombaire en janvier 2004.utre des radiculalgies de repos et d’effort et une claudi-ation neurogène intermittente sévère, l’examen mettaitn évidence un déficit moteur et sensitif des membres infé-ieurs et surtout une anesthésie partielle et des dysesthésiesu périnée. Sur le bilan d’imagerie initial il existait uneténose canalaire lombaire mixte, constitutionnelle et dégé-érative, étendue de l’étage L2L3 au sacrum. La sténoserédominait en L4L5 où elle était, par ailleurs, aggravée parne hernie discale. Une libération étendue de l’étage L2L3u sacrum était alors rapidement effectuée. Celle-ci avaitté complétée en L4L5, compte tenu d’une hypermobilitéonstatée sur le bilan d’imagerie préopératoire à ce niveau

t d’une résection osseuse peropératoire importante,ar une arthrodèse postérolatérale instrumentée. Lesuites opératoires ont été simples avec une récupérationomplète de l’ensemble des signes neurologiques défici-aires y compris les signes périnéaux. En août 2005, leatient consultait à nouveau mais cette fois pour des dys-sthésies situées à la face antérieure des deux cuisses, sans

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éritables douleurs associées. Le diagnostic évoqué étaitelui de compression soit des racines L4, soit des racines L3.eules des radiographies standard étaient effectuées, ellesettaient en évidence un pincement de l’étage arthrodésé

ans autre lésion notable. Une infiltration interlamaire’hydrocortancyl était alors prescrite et effectuée sousontrôle scopique à hauteur de l’espace interlamaire L1L2,oit au-dessus de la zone de libération radiculaire. Le soula-ement obtenu était satisfaisant. Le patient était revu, envril 2006, en raison de la réapparition de ces mêmes dyses-hésies situées à la face antérieure des deux cuisses. Aucunxamen complémentaire supplémentaire n’était effectuét une seconde infiltration était programmée. Après désin-ection cutanée, l’injection était effectuée à l’aide d’uneiguille 22 gauge sous contrôle scopique (Fig. 1) à hauteure l’espace L1L2. Quelques gouttes de produit de contrastetaient injectées afin de s’assurer du bon positionnement de’aiguille. Seuls 5 ml, soit 125 mg d’hydrocortancyl étaientnsuite injectés sans aucune douleur particulière. Cinqinutes après l’injection, très rapidement, une paraplégie

omplète de niveau T12 s’installait. Un scanner et uneRM du rachis thoracolombaire et lombaire ont rapidementté effectués, respectivement moins de 30 minutes après’injection et à quatre heures de celle-ci. Ces deux examensonfirmaient l’absence d’hématome intracanalaire et deésion du cône qui se projetait en T12. En revanche, ilxistait en arrière du corps vertébral de L2, en dedans duédicule gauche, une hernie discale (Fig. 2). Quatre heuresprès l’injection, soit juste aux décours de l’IRM, unebauche de récupération apparaissait (groupe psoas iliaqueoté à 1 du côté droit). Après discussion, une indication deibération radiculaire était retenue. Aucune constatation

T. Lenoir et al.

Summary We report the first case of paraplegia observed after epidural steroid injection inthe upper spine. The patient was a 42-year-old male who underwent surgery two years ear-lier for stenosis of the lumbar spine from L2 to the sacrum leading to early manifestations ofan equina cauda syndrome. This first operation provided satisfactory function with completeresolution of the objective neurological symptoms. The patient later developed bilateral radi-culalgia involving the L3 and L4 territories and was treated by radio-guided epidural steroidinjection (125 mg hydrocortancyl) delivered in the L1-L2 interlaminar space. The injection wasachieved with no technical difficulty and there was no injury to the dural sac. Immediately afterthe injection, the patient developed complete motor and sensorial paraplegia from T12. CT andMRI performed 30 min and 4 h, respectively, after the accident revealed a medium-sized discalherniation behind the L2 body. No other lesion was observed. Emergency surgery was perfor-med for radicular release but to no avail. The patient’s neurological status remained unchangedand four days later the T2 MRI sequence revealed a high-intensity intramedullar signal in thecone. The diagnosis of ischemia of the medullary cone was retained, hypothetically by injury to

articulière n’était mentionnée durant l’intervention (pas’hématome péridural, pas de brèche durale. . .), hormisien sûr la présence, en arrière du corps de L2, d’une hernieiscale de volume très modéré, exclue et probablement enoie de résorption. Les suites de cette seconde interventionnt été simples. À quatre jours de l’injection une secondeRM était effectuée mettant en évidence un hypersignal

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Figure 1 Contrôle scopique de l’infiltration.

du cône médullaire en séquence T2 (Fig. 3) permettant deconclure à un très probable accident ischémique médul-laire. À 12 mois de l’injection la récupération n’étaitencore que très partielle permettant seulement au patientde déambuler sous couvert de deux orthèses verrouilléesdes membres inférieurs et de deux cannes-béquilles.

Les troubles sphinctériens, initialement complets, n’ontque très partiellement rétrocédé. Les différentes IRM decontrôle objectivaient enfin une disparition progressive dessignes d’ischémie du cône (Fig. 4).

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Figure 2 IRM effectuée quatre heures après l’infiltration ; A et Bmettant en évidence une hernie discale, exclue, migrée en arrière dcône a un aspect normal.

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iscussion

a survenue de complications secondaires à l’injection épi-urale par voie interlamaire de dérivés cortisoniques estare et dans la grande majorité des cas, celles-ci sonténignes [1—3]. Le seul cas de trouble neurologique secon-aire à ce type d’infiltration a été rapporté en 1997 parcLaine et al. [4]. Ce fait clinique concernait un patiente 42 ans opéré à quatre reprises du rachis lombaire pourciatique par hernie discale L4L5. À la suite de la réappari-ion de douleurs des membres inférieurs, un bilan d’imagerievait été effectué mettant en évidence une sténose cana-aire lombaire modérée à hauteur de l’étage L3L4. Il étaitlors effectué une injection épidurale, à ce niveau, paroie interlamaire de 80 mg de méthylprednisolone et deml de lidocaïne à 0,5 %. Dix minutes après cette injec-

ion, une paraplégie complète de niveau L1 apparaissait,elle-ci régressera complètement en 48 heures. Dans ce cast à la différence de notre observation, une effractionure-mérienne a été constatée au début du geste, avant’injection de la solution thérapeutique ; l’infiltration aomporté l’injection de lidocaïne et enfin le bilan’imagerie (myéloscanner) effectué immédiatement aprèsa survenue de la paraplégie mettait en évidence une imagee compression extradurale du cône médullaire à hauteur de12 et un épanchement aérique intradural à hauteur de L3.es deux lésions constatées sur le premier bilan d’imagerieffectué 30 minutes après la survenue de l’incident disparaî-ront sur un second examen tomodensitométrique effectuérois heures après l’infiltration. Trois hypothèses diagnos-

iques sont évoquées par les auteurs pour expliquer laurvenue des troubles neurologiques :

l’injection intradurale de lidocaïne ;

: coupes respectivement axiale et sagittale en séquence T2u corps de L2 ; C : coupe sagittale médiane en séquence T2, le

700 T. Lenoir et al.

Figure 3 IRM effectuée quatre jours après l’infiltration ; A et B : coupes sagittales respectivement en séquence T2 et T1 mettanten évidence des lésions pouvant évoquer une ischémie du cône (hypen séquence T2 passant par le cône terminal permettant de bien ide

• l’injection de la solution thérapeutique dans l’espace vir-tuel situé entre dure-mère et arachnoïde, réalisant ainsiun kyste arachnoïdien aigu ;

• la constitution d’une collection liquidienne secondairesoit à un hématome, soit à la solution injectée elle-mêmeet entraînant soit un effet de masse sur le cône, soit uneischémie du cône.

Figure 4 IRM effectuée un an après l’infiltration.L’hypersignal intramédullaire en séquence T2 a bien rétrocédésans toutefois disparaître totalement (A : séquence T1 ; B :séquence T2).

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ersignal centromédullaire en séquence T2) ; C : coupe frontalentifier l’hypersignal intramédullaire.

Si la survenue de troubles neurologiques aux décours’une infiltration épidurale interlamaire est exceptionnelle,e type d’accident est, en revanche, plus « classique » en cas’injection foraminale lombaire. Six cas ont été rapportésans la littérature [5—8]. L’âge de ces six patients variait de1 à 40 ans, au moins quatre avaient eu une intervention auiveau du rachis lombaire soit pour sciatique par hernie dis-ale, soit pour sténose canalaire lombaire. Les injectionsnt été effectuées sous contrôle scopique ou tomodensi-ométrique à un niveau variable du rachis lombaire allante l’étage L1L2 à l’étage L5S1. La paraplégie était surve-ue brutalement dans les suites immédiates de l’injection,lle était complète ou quasi complète dans tous les cas.ucune récupération complète n’a été observée, seule dansuatre cas une récupération partielle des troubles neurolo-iques a été constatée. Dans ces six cas une IRM effectuéedistance de l’injection mettait en évidence un hypersi-

nal en séquence T2 du cône médullaire évoquant une lésionschémique.

D’un point de vue physiopathologique la chronologie dees accidents neurologiques, leur mode de présentationlinique, les données de l’IRM et enfin les variations anato-iques de l’artère d’Adamkiewick laissent à penser que leécanisme le plus probable serait celui d’une lésion d’une

rtère radiculomédullaire prédominante [8]. Le mécanismexact de la lésion artérielle est plus incertain : traumatismeirect, spasme artériel au contact de l’aiguille, phénomèneompressif extrinsèque lié au produit injecté, injectionntravasculaire de corticoïdes, rôle d’une éventuelle injec-ion associée de lidocaïne.

Notre observation présente de nombreuses similitudesvec les cas de paraplégie observés après infiltration forami-ale ce qui nous autorise là encore à évoquer un mécanismee lésion vasculaire. Le rôle de la hernie discale dans laenèse de ce trouble neurologique peut être discuté. La

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Paraplégie secondaire à une infiltration épidurale interlama

présence d’une hernie discale en regard de l’étage infiltréa peut-être modifié, en la médialisant, la position d’uneartère radiculomédullaire prédominante basse et a ainsipeut-être favorisé la survenue de la lésion artérielle.

Au vu de cette observation peut-être aurait-il fallu effec-tuer un scanner ou une IRM avant la réalisation de cesdeux infiltrations et, compte tenu de la présence de cettehernie discale, contre-indiquer celles-ci. Tenant compte dupincement notable du disque L4L5, nous pensions que lesdysesthésies alléguées par le patient étaient secondaires àune compression foraminale des deux racines L4. C’est unedes raisons qui nous a fait effectuer ces deux infiltrationssans bilan d’imagerie endocanalaire préalable. En dehorsd’un mécanisme indirect (modification de la position d’uneartère radiculomédullaire prédominante basse) nous ne pen-sons pas que cette hernie discale ait eu un rôle direct dans lagenèse de ces troubles neurologiques comme, par exemple,un effet de « volume ». Comme le montre l’IRM effectuéequelques heures après l’infiltration (Fig. 2), la hernie étaitprobablement en voie de résorption, elle était assez latéraleet n’exercait pas d’effet de masse sur la queue de cheval(Fig. 2C). En l’absence d’hernie discale le même accidentaurait pu à notre sens survenir et c’est probablement ledanger des infiltrations, même épidurales, hautes qu’il fautsouligner.

Devant le risque de complication neurologique et au vudes mécanismes physiopathologiques invoqués, Huntoon [9]et Tiso et al. [10] recommandent de réaliser des infiltrationsforaminales sous contrôle scopique ou tomodensitomé-trique, d’effectuer avant toute injection de corticoïdes desmanœuvres de reflux visant à s’assurer du positionnement

extravasculaire de l’aiguille, de faire précéder l’injectiondu principe actif par une injection d’une faible quantité deproduit de contraste toujours dans le même but, d’utiliserdes aiguilles relativement grosses inférieures ou égales à22 gauge et enfin d’utiliser des solutions de corticoïdes plu-

[

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ôt que des suspensions. Il faut toutefois remarquer que’ensemble de ces précautions avaient été observées dansotre observation.

éférences

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