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Parálisis Facial Post-traumática

Autores: Reporte Clínico

2004; 95 (3): 33-36Revista Dental de Chile

Dr. Christian Pedemonte T.1

Dr. Cristián Venables1

Dr. Alfredo Gantz B.2

1. Becado, Departamento de

Cirugía y Traumatología

Máxilo-Facial, Clínica Alemana.

2. Jefe, Departamento de

Odontología y Cirugía

Máxilo-Facial, Clínica Alemana.

Post-traumatic Facial Paralysis

For many years the scene of maxillofacial fractures has remained static, being relatively simple to diagnose when theclinical characteristics are clear. Nevertheless in the last decades, the increased severity and energy involved in facialtrauma is associated to unusual signs and complications. A case of temporal bone fracture associated with a post-traumaticfacial paralysis is presented.

Key words: post-traumatic, facial paralysis, fracture, temporal bone.

Por muchos años el escenario semiológico de las fracturas maxilofaciales ha permanecido estático, siendo relativamentesencillo el diagnóstico cuando las características semiológicas así lo permiten. Sin embargo, con el aumento de la severi-dad y energía liberada en los traumatismos empezaremos a observar signos y complicaciones que si bien son poco comu-nes, podrían empezar a aparecer con mayor frecuencia. Se presenta un caso clínico donde se observó una parálisis facialpost-traumática asociada a una fractura temporal.

Palabras claves: parálisis facial, fractura, post traumatismo, fractura temporal.

Resumen

La importante escalada tecnológicaque hemos presenciado durante las úl-timas décadas, además de grandes po-sibilidades y beneficios, conlleva granresponsabilidad. Es así como el ser hu-mano se ve enfrentado a energías cada vezmás altas. Energías que han superado concreces nuestro proceso evolutivo, por loque nuestro organismo no está preparadopara recibirlas. En este aspecto gran utili-dad tienen todos aquellos elementos quenos permitan manejar o interactuar conesta energía bajo parámetros de seguri-dad (airbag, cascos, cinturón de seguri-dad, chalecos antibalas, protección en de-portes extremos, etc.).

Es por estas razones que el potencialdaño producido por energías liberadas

durante accidentes y asaltos es cadavez mayor. Entonces no es inusual quelos traumatismos sean cada día másseveros.

Por muchos años e l escenar iosemio lóg ico de l as f rac tu rasmaxilofaciales ha permanecido está-tico, siendo relativamente sencillo eldiagnóstico cuando las característicassemiológicas así lo permiten. Sin em-bargo, con el aumento de la severidady energía liberada en los traumatismosempezaremos a observar signos ycomplicaciones que si bien son pococomunes, podrían empezar a aparecercon mayor frecuencia. No es motivode esta publicación detallar los pro-cesos y procedimientos por los cuales

se logra un correcto diagnóstico y tra-tamiento de estas lesiones.

Las fracturas del tercio medio facialhan sido reconocidas desde hace milesde años y los intentos por tratarlas hansido registrados desde 25-30 siglos an-tes de Cristo. Variados signos y sínto-mas acompañan a este tipo de lesiones.La presencia y magnitud de estos últi-mos varía dependiendo del tipo de trau-ma y la severidad de este.

Mediante la publicación de un caso clíni-co, con una inusual complicación asocia-da a una fractura temporal, pretendemosaportar de algún modo a quienes puedanverse ante una situación similar al obser-var la evolución de un paciente.

Summary

Introducción

Trabajo recibido el 10/09/2004. Aprobado para su publicación el 22/09/2004.

Paciente de sexo masculino, 18 añosde edad, que ingresa el 1-06-2003 portraumatismo facial izquierdo con ob-jeto contuso inferido por desconocido.

Sin pérdida de conciencia. Pacientesin antecedentes médico-quirúrgicosrelevantes. Alérgico a penicilina. Esrecibido en urgencia médica donde al

examen se observa alerta, con respi-rac ión espontánea , v ía aé reapermeable, al examen segmentario seconstata otorragia, edema y dolor en

Caso Clínico

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Rev Dent Chile Vol 95 Nº3 Christian Pedemonte y cols.

la zona malar izquierda. Cuello, tórax,extremidades superiores e inferiores ysistema genitourinario normales. Elneurocirujano solicita scanner dondese observan f rac tura de cav idadglenoidea izquierda y múltiples frac-tu ras fac ia les , además cons ta taotorragia izquierda. El paciente es hos-pitalizado para controlar evolución.Interconsulta a servicio maxilofacialpara manejo de fracturas faciales.

Al examen maxi lo fac ia l pac ien teconciente, orientado, Glasgow 15. Ede-ma zona c igomát ica i zqu ie rda ,o tor rag ia , e sca lón óseo en a rcocigomático izquierdo.

Dinámica mandibular restringida pordolor pretrageano izquierdo en apertu-ra EVA 4.

En el TAC se observa fractura de la pa-red anterior del seno maxilar izquier-do, fractura cuerpo malar izquierdo,fractura conminuta arco cigomáticoizqu ie rdo y f rac tura de cav idadglenoidea izquierda, se diagnosticó unafractura cigomatomaxilar izquierda ycavidad glenoidea izquierda.

El día 2-06-2003 el paciente permane-ce hospitalizado en espera de pase mé-dico para cirugía.

El día 3-06-2003 previo pase médico einterconsultas con neurólogo, oftalmó-logo y otorrino se realiza, bajo aneste-sia general y profilaxis antibiótica conclindamicina 600 miligramos, reduc-ción quirúrgica de arco cigomático me-diante abordaje de Gillies. No se rea-liza reducción del cuerpo malar ya que

éste no se encontraba desplazado, niinestable. Paciente evoluciona sincomplicaciones.

El 4-06-2003 previo interconsultapostquirúgica con neurólogo (quienexamina al paciente sin encontrar al-teraciones) el paciente es dado dealta. A las 22 horas del mismo día,pac ien te consu l ta por pará l i s i shemifacial izquierda que comprome-te todas las ramas del séptimo par(fotografías 1 y 2).

Al estudiar la historia clínica del pa-ciente se puede observar que durantetoda la estadía del paciente en la clí-nica no se observaron signos deparesias faciales (ingreso, evoluciónprequi rúrg ica y evo luc iónpostquirúrgica) por lo que se pensóque el daño nervioso no era productode la cirugía, ya que de haberlo sidose hubiese presentado de forma inme-diata después de ésta.

En conjunto con neurólogo se propu-so realizar un nuevo TAC en buscade lesiones en la porción petrosa deltemporal que pudiesen haber afecta-do al nervio facial en su recorridointraoseo. Al realizar un minuciosoestudio con cortes de 0,75 milímetrosse constata una fractura longitudinaldel peñasco temporal (fotografías 3y 4).

Se realiza tratamiento con corticoidesal cual el paciente responde con unabuena evolución recuperando la di-námica facial en forma progresiva(fotografías 5 y 6).

Foto Nº 3 Foto Nº 4

Foto Nº 5 Foto Nº 6

Foto Nº 1 Foto Nº 2

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Nos parece importante revisar algunosaspectos sobre este tipo de fracturas ysus complicaciones. La bibliografíacon respecto al tema es extensa, sinembargo generalmente es manejada ene l ámbi to neuroqui rúr g ico yotorrinolaringológico. Sin bien estasfracturas se escapan al resorte del ci-rujano maxilofacial en cuanto a trata-miento es importante saber sus posi-bles complicaciones, signos y síntomascon el fin de sospechar de este tipo delesiones, ante la aparición de algunode ellos. Por otra parte la relativa cer-canía y similitud etiológica que presen-tan estos cuadros con los traumatismoslaterales del tercio medio, nos obligana saber del tema. En un futuro dondelos traumas serán cada vez más seve-ros y extendidos y las posibilidades dediagnóstico y tratamiento serán día adía más amplias, es importante abor-dar e l t ema desde un ámbi tomultidisciplinario.

Aproximadamente el 30% de los pa-c ien tes v íc t imas de t raumacraneofaciales presentan fracturascraneanas y de estos últimos aproxima-damente el 18% se ve asociado a frac-tura de hueso temporal.(1,2)

Sin embargo, sólo el 3 al 5% de lostraumatismos craneofaciales se asociaa este tipo de fracturas.(3)

Con respecto a la etiología, aproxima-damente el 62-65% de los casos se re-lacionan con accidentes automovilís-ticos. (4,5)

Dentro de las posibles clasificacionesde este tipo de fracturas, las más co-múnmente utilizadas son aquellas quediferencian a estas según la direccióndel rasgo con respecto al eje mayor dela porción petrosa del temporal. Dees ta fo rma ex i s ten f rac turaslongitudinales, transversas y mixtas.

Las fracturas longitudinales represen-tan el 70-80% de las fracturas tempo-

rales. Las fracturas transversales porsu parte, se observan en sólo un 10 al20% de los casos y el restante 10% estárepresentado por fracturas mixtas (endonde existen rasgos longitudinalesademás de rasgos transversales).(2,3,6)

Entre el 10 y el 25% de las fracturaslongitudinales y el 50% de las fractu-ras transversales se asocian a paráli-sis facial (PF).(2,6) Sin embargo, la ma-yoría de las PF secundarias a fractu-ras temporales se asocian a fracturaslongitudinales, ya que aunque la inci-dencia de PF es 2 a 4 veces más fre-cuente en las fracturas transversales,las fracturas longitudinales son 6 a 7veces más frecuentes que las transver-sales.

Las parálisis faciales secundarias afracturas temporales pueden ser inme-diatas o tardías, y completas o parcia-les. Las PF tardías tienen un mejor pro-nóstico que las inmediatas ya que enlas primeras la integridad anatómica(neuropraxia) del nervio es segura loque conllevaría a una mejor recupera-ción. No obstante lo anterior, sumaimpor tanc ia adquie re l amonitorización seriada con el fin depesquisar posibles degeneraciones ner-viosas.(4-8)

Dentro de las parálisis faciales post-traumáticas, las de mejor pronósticoson aquellas tardías, incompletas oparciales, donde la electroneurografía(ENOG) no evidencie degeneraciónnerviosa importante (mayor al 90%).Distintos autores por su parte restanimportancia al momento de apariciónde la PF, otorgando gran relevancia ala ENOG en la elección del plan de tra-tamiento (quirúrgico o médico) y alpronóstico.(2,9) Más allá de las posiblesdiferencias entre las distintas publica-ciones, pareciera existir un consensocon respecto a que el criterio de elec-ción entre tratamiento médico o qui-rúrgico se basa en el tiempo de apari-ción de la PF, grado clínico de la PF,

Discusión

grado y evolución de la degeneraciónnerv iosa moni to r izada median teENOG y grado y evolución de la re-generación. (2-15)

Respecto al tratamiento de estas lesio-nes es importante establecer, en basea las características recién menciona-das, si será médico o quirúrgico; de-c i s ión que debe se r tomada porotorrinos y neurocirujanos en conjun-to, ya que dicha cirugía se lleva a caboen combinación de ambos equipos mé-dicos. El tratamiento médico se basaen la administración de corticoides(metilprednisolona 2mg/Kg/día) por 3semanas (4) en combinac ión confisioterapia. La evolución del trata-miento se rá cont ro lada en formaseriada mediante ENOG con el fin depesquisar degeneración nerviosa queindique la necesidad de cirugía.

En casos donde la PF fue inmediata,completa, no responde a terapia mé-dica o se ve asociada a un patrón dedegeneración nerviosa (en ENOG), ladescompresión quirúrgica es el trata-miento de elección.

El pronóstico de esta complicación de-pende de la severidad del daño nervio-so (neuroprax ia , axonotmes i s ,neurotmesis), de la evolución con res-pecto a la degeneración nerviosa y deltratamiento indicado.

Este caso fue recibido y tratado en Clí-nica Alemana. Con la publicación delpresente caso esperamos aportar de al-gún modo a quienes puedan verse anteuna situación similar. Por otro lado,nos parece primordial destacar la im-portancia de las interconsultas a dis-tintas especialidades en casos dondela severidad del daño implique la par-ticipación multidisciplinaria, con elfin de darle una mejor terapia al pa-c ien te , a s í como ev i ta r pos ib lesimplicancias desde el punto de vistamédico-legal.

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Christian Pedemonte y cols.