PANITIA LOMBA DESAIN BATIK DAN MASKOT UNIVERSITAS PGRI MADIUN

TAHUN 2017

FORMULIR PENDAFTARAN

LOMBA DESAIN BATIK DAN MASKOT UNIPMA

Nama : ……………………………………………………………

NIM : ……………………………………………………………

Fakultas/Prodi : ……………………………………………………………

Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………………………………

Alamat Lengkap : ……………………………………………………………

Telepon/No Hp : …………………………………………………………..

E-mail : ……………………………………………………………

Jenis Kelamin : a. Laki-Laki b. Perempuan*)

Lomba yang diikuti : a. Desain Batik b. Desain Maskot*)

........, Juni 2017

(…..................................)

*) pilih salah satu

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : …………………………………………………

NIM : …………………………………………………

Fakultas/Prodi : …………………………………………………

Tempat / tanggal lahir : …………………………………………………

Alamat : …………………………………………………

No Telepon/ Hp : …………………………………………………

Status : Mahasiswa Universitas PGRI Madiun

Judul Karya : …………………………………………………

Dengan ini menyatakan:

1. Karya desain batik yang saya buat belum pernah dipublikasikan pada perlombaan

sebelumnya serta tidak mengandung unsur plagiat di dalamnya.

2. Bersedia mengikuti persyaratan lomba dan sanggup menerima keputusan panitia

lomba desain batik dan maskot Universitas PGRI Madiun.

3. Hasil karya desain batik yang saya buat menjadi hak milik Universitas PGRI Madiun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada tekanan dari pihak

manapun serta bersedia menerima segala tindakan sesuai ketentuan hukum yang berlaku

apabila dikemudian hari terbukti pernyataaan ini tidak benar.

……………, ………………………………

Yang membuat pernyataan,

………………………………

Materai 6000

PANITIA LOMBA DESAIN BATIK DAN MASKOT UNIVERSITAS PGRI MADIUN

TAHUN 2017

FORMULIR PENDAFTARAN

LOMBA DESAIN BATIK DAN MASKOT UNIPMA

Nama : ……………………………………………………………

NIM : ……………………………………………………………

Fakultas/Prodi : ……………………………………………………………

Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………………………………

Alamat Lengkap : ……………………………………………………………

Telepon/No Hp : …………………………………………………………..

E-mail : ……………………………………………………………

Jenis Kelamin : a. Laki-Laki b. Perempuan*)

Lomba yang diikuti : a. Desain Batik b. Desain Maskot*)

........, Juni 2017

(…..................................)

*) pilih salah satu

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : …………………………………………………

NIM : …………………………………………………

Fakultas/Prodi : …………………………………………………

Tempat / tanggal lahir : …………………………………………………

Alamat : …………………………………………………

No Telepon/ Hp : …………………………………………………

Status : Mahasiswa Universitas PGRI Madiun

Nama Maskot : …………………………………………………

Dengan ini menyatakan:

1. Karya desain maskot yang saya buat belum pernah dipublikasikan pada

perlombaan sebelumnya serta tidak mengandung unsur plagiat di dalamnya.

2. Bersedia mengikuti persyaratan lomba dan sanggup menerima keputusan panitia

lomba desain batik dan maskot Universitas PGRI Madiun.

3. Hasil karya desain maskot yang saya buat menjadi hak milik Universitas PGRI

Madiun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada tekanan dari pihak

manapun serta bersedia menerima segala tindakan sesuai ketentuan hukum yang berlaku

apabila dikemudian hari terbukti pernyataaan ini tidak benar.

……………, ………………………………

Yang membuat pernyataan,

………………………………

Materai 6000