1

Replant-Cardo Kft.

Részére

PÁLYÁZAT

Az aktív és passzív párásítás összehasonlítása

Pályázó: Páll Krisztina

Fővárosi Önkormányzat

Károlyi Sándor Kórház és

Rendelőintézet

Budapest 1041 Árpád út

126.

06/30/301-0337

2

AZ AKTÍV ÉS PASSZÍV PÁRÁSÍTÁS ÖSSZEHASONLÍTÁSA

1869-ben az első endotracheális narkózist F. Trendelenburg végezte tracheotómián keresztül.

1900-tól Heidelbergben F. Kuhn dolgozta ki az intubálás technikáját. A módszer bevezetésével és

elterjedésével azonban szükségszerűen együtt járt a szövődmények jelentkezése. Ezek

elkerülésére pedig újabb és újabb technikák alakultak ki.

A LÉGUTAK ANATÓMIÁJA

Légút részei:

--Felső légutak :

Orr

Melléküregek

Száj és szájüreg

Garatüreg

Gége

3

--Alsó légutak:

Légcső (trachea)

Tüdőkapu (hilus)

Hörgők (bronchusok)

Hörgőcskék (bronchiolusok)

Léghólyagocskák (alveolusok)

A felső légutak belső felszínét borító mucosa igen erezett és folyamatosan nedves.Ezt részben a

mirigyek secretuma, részben az erekből történő transsudatio biztosítja.

Az orr szerepe jelentős, mivel itt vannak legnagyobb sűrűségben a váladékmirigyek, amik a

megfelelő hő- és páracserét biztosítják.A pharynx hámja eltér a légút többi részétől, itt ugyanis

squamosus epithel található .Ennek párásítóképessége messze alulmarad, így ez a legelső terület,

ahol a párásítás insufficiensé válhat.

A felső légutak szerepe a belélegzett levegő melegítése, párásítása, szennyeződésmentesítése.

A levegő csak ezek után jut le az alsó légutakba a tracheán keresztül, ami a két tüdőfél felé, két

főhörgőre oszlik.Majd a tüdőbe belépve kisebb ágakra, bronchiolusokra ágazik, amik végén

találhatók a léghólyagocskák, az alveolusok.Az alsó légutak belső felszínét -kivéve a

bronchiolusokat- csillószőrös hengerhám béleli.Szerepe a váladék és kórokozók, törmelékek

eltávolításában van. A légzőfelületet az alveolusok rendszere képezi, amik száma felnőttkorban

300-500 millió.Belsejüket surfactant tölti ki.

Az orrunkon keresztül belélegzett levegő felmelegszik 37°C-ra, párásítódik, filtrálódik, miközben

a nyálkahártya kihűl (31°C) a párolgás miatti hőveszteség következtében. Kilégzésben a meleg,

100%-ban párásított levegő hűl és folyamatosan kondenzálódik a víztartalma, ezzel mintegy

visszamelegítve és rehidrálva a nyálkahártyát. A mirigyek által termelt higroszkópos váladék

segít a pára megkötésében.

A szabályosan működő légutak tehát úgy működnek, mint egy hő- és páracserélő filter.

Káros tényezők, mint dohányfüst, bizonyos betegségek (COPD), stb., megváltoztatják a

nyákréteg összetételét és ezáltal romlik a funkciója is. A kislégutakba jutó hideg, száraz levegő

bronchoconstrictiot okoz.

Az endotracheális tubus behelyezésével az orr és a felső légutak hőszabályozó, párásító és szűrő

funkciója kiesik.

4

Ennek következtében

:a légúti váladék besűrűsödik, pörkösödik

a csillószőrök tisztító feladatukat nem tudják ellátni

a nyálkahártyán fekélyek keletkezhetnek

a bronciolusok összeesnek.

Az invazív lélegeztetés ideje alatt fokozott gondot jelent a tracheaváladék felülfertőződése. A

nozokómiális pneumonia a 2. leggyakoribb az intezív osztályon és mintegy 80%-a intubált

betegeken jelentkezik.

A ma elfogadott definíció szerint lélegeztetéssel összefüggő pneumóniáról (Ventilator Associated

Pneumonia, VAP) akkor beszélünk, ha az infekció megjelenésekor a beteget már legalább 48

órája lélegeztetik.

Ezért minden lélegeztetett betegnél szükség van megfelelő párásításra.

A váladék mennyiségét, minőségét és szívhatóságát figyelembe véve megállapíthatjuk ,hogy

mennyire adekvát a párásításunk.

1. Nincs szívható váladék

2. Vizes, könnyen szívható váladék

3. Normál secretum, de a leszívókatéter falán marad és csak öblítéskor távozik

4. Masszív secretum, ami öblítéskor sem távozik a leszívókatéterből

A nem adekvát párásítás komplikációkhoz vezethet.

5

Túlpárásításról akkor beszélünk, ha a vizes, könnyen szívható váladékot óránkánt minimum

kétszer kell leszívni, 2 órán át.

Hatásai:

nyálkahártyasérülés

tüdőödéma

hőpangás

vízmérgezés

károsodik a mucociliáris funkció is, ugyanis a pára feloldja a váladékfilmet, ineffektív

lesz a clearance, s a váladék visszacsorog az alveolusok felé

károsítja a surfactantot részben az atelectasiák kialakulásával,részben direkt(hígító)

hatásával

Alulpárásításról beszélünk, ha a masszív secretum, ami öblítéskor sem távozik a

leszívókatéterből, legalább 2 órája fennáll.

Hatásai:

légutak kiszáradása

hővesztés

ciliáris funkció csökken

trachea- és bronchusepithel károsodása

váladékretentió, atelectasia

csökkent surfactant aktivitás

Az ideális párásító:

amelyiknél a célérték teljesül (36-37°C, 95-100% páratartalom)

a beállított hőmérséklet stabil

egyszerű a használata

a párásítás bármilyen gázkeverék esetén jó

spontán és kontrollált lélegeztetésnél is alkalmazható

sterilitása tartható

jó biztonsági rendszerrel és riasztással rendelkezik

A párásítás lehet aktív és passzív.

6

AKTÍV PÁRÁSÍTÁS

Aktív párásítás az, amelynek során a szervezeten kívül felmelegített és párásított gázzal

lélegeztetünk

Előnyei:

manuálisan szabályozható a hőfok

melegít és párásít

nem növeli az anatómiai holtteret

Hátránya:

beállításához, felügyeletéhez a személyzet folyamatos odafigyelése szükséges

nagy anyagigény, drága fenntartás

baktériumszűrő közvetlenül nem alkalmazható, így nozokómiális fertőzés

kiindulópontja lehet.

kellemetlen kondenzációt okoz, szükséges páracsapda

bonyolultságánál fogva nagyobb a hibalehetőség

pl:fűtőszál-meghibásodás, tömítetlenség,

7

PASSZÍV PÁRÁSÍTÁS

Passzív párásításkor a beteg által a tubuson kilélegzett levegő páratartalmának nagy részét

speciális filter segítségével felfogjuk. Belégzéskor az ezen keresztül bejutó levegő párásodik.

Előnye:

o nincs elektromos veszély

o visszajuttatja a pára és az energia 75%-át , melyet a beteg a légzés során

egyébként elveszítene.

o alacsony áramlási ellenállás

o kis súlyú, ezért kisebb a körre nehezedő nyomás, így csökken a a tubus

elmozdulásának veszélye

o egyszer használatos, így véd a keresztfertőzések kialakulása ellen

Hátránya:

o magasabb rezisztencia

o extra holttér

o nincs lehetőség plusz pára és hő hozzáadására

Filtertipusok:

-BVF(Barr-Vent Filter)

Hő- és páracserére nem alkalmas, csak baktérium- és

vírusfilter.Hidrofób szűrőt tartalmaz, amely mechanikusan és

elektrosztatikusan hat.

8

-HME(Heat Moisture Exchanger)

A piacon található termékek nagy része kiválóan alkalmas az anesztéziához és a rövidtávú

posztoperatív lélegeztetéshez.

Belső térfogata kicsi, így nem növeli a holtteret. Közvetlenül a tubus vagy a Flextub után

kerüljön, különben a párásítás hatékonysága csökkeni fog.

Fajtái:-Kondenzációs

Jó hővezetés, gyors hőkiegyenlítődés jellemzi.

-Higroszkópos

Gázból a vizet abszorbeálja, de rossz hővezető. 2. generációs fajtájának

már elektrosztatikus rétege is van.

Ebben pozitív és negatív töltésű szálakat tömörítenek össze egyenlő

arányban. Mivel mind a szerves, mind a szervetlen partikulák tartalmaznak

elektromos töltés, nem tudnak áthatolni a filterben generálódott

elektromos mezőkön.

-Hidrofób

Dupla rétegű, sűrű redőbe hajtogatott anyag, mely a párát nem engedi át.

A nagyobb részecskék nem férnek át a mikroporózus hálón, a kisebbek pedig

szétszóródnak a rostok között.

Így a baktérium mellett a vírus méretű részecskék jelentős százaléka is a

szűrő anyagába ragad és nem jut el a légutakig.

9

-HME-F(Heat Moisture Exchanger Filter)

Hő- és páracserélő filter, az első két szűrő funkcióját kombinálva. A beteg által kilégzett

36-37°C-os, 100% páratartalmú levegő víztartalmát közvetlenül a tubusnál megfogja a Na,

Ca, Li-klorid tartalmú vékony szivacsréteg.A belélegzett levegő ezen áthaladva meleggé és

páradússá válik.

Egy filter szűrőképességét a mikrobiális penetrációs érték (MPV) írja le. Minél kisebb ez az érték

, annál effektívebb a szűrőfunkció.Jó MPV értéke a HEPA (High Efficiency Particular Air)

szűrőknek van, 100 alatti ,ami azt jelenti,hogy a kórokozó méretű részecskék 99,999%-át

kiszűrik.

Randomizált tanulmányok sora bizonyította, hogy a HME-k használata csökkenti a baktérium

szám növekedését, ezen felül a folyadék lecsapódását és összegyűlését a légzőkörben.

A HME filterrel való kombinációja ezen felül a baktériumok/virusok átvitelének

megakadályozásával fokozza a páciens biztonságot, a fertőzések/szövődmények megelőzésével

csökkentik az ápolási napok számát és a költségeket.

Filterek ellenjavallatai:

-nagy mennyiségű légúti váladékképződéssel járó állapot

-súlyos légúti obstrukció

-vékony tubuson át történő lélegeztetés

-súlyos fokú izomgyengeség

10

HYGROVENT GOLD (BOOSTER)

Egyesíti a filterek egyszerű használatát az aktív párásítás előnyeivel. Limitálja a beteg hő- és

páraveszteségét hatékony, biztonságos és felhasználóbarát módon.

Részei: -önszabályozó, hálózatba csatlakoztatható fűtőalkatrész, ami újrahasználható

-légzőkörbe integrálható rész ami egy adapterrel ellátott BVF/HME filterből áll,

ehhez csatlakozik egy vékony katéter szár, amin keresztül a párásításhoz szükséges

víz adagolódik.

A rendszert egyszerű felállítani. Csatlakoztatható a légzőkör és a tubus közé,akkor is ha zárt

rendszerű szívás van.

Párásítófolyadéknak csak desztilláltvíz használható. Ezt a rendszer 3 ml/h-val adagolja. A

fűtőben termosztát szabályozza a beállított hőmérséklet elérését,ami mindig 37°C.Ha a fűtő leáll,

a szűrő felszínére jutott víz nem párolog, ami azt jelenti, hogy a beteg nem kap extra hőt és párát,

de a filter még biztosítja a szükségeset.

A szűrő pórusmérete 0,2 um, ami megállítja a baktériumokat és a vírusokat is, illetve a magas

hőmérsékletnek sterilizáló hatása van.

Előnyei:-kevesebb emberi erőforrásra van szükség

-nincs szükség az eszköz beállítására

-összeszerelés után azonnal használható

-méretei miatt a beteg sokkal jobban hozzáférhető

-egyszerű váltási lehetőséget jelent a passzív és az

aktív párásítás között

11

Belgiumban és Walesben készítettek egy tanulmányt, amiben összehasonlították a párásítási

módokat.Biztosítottak egy 20°C-os külső hőmérsékletet és egy 34°C-os tüdőhőmérsékletet.A ki-

és belélegzett levegő vízveszteségét és hőmérsékletváltozását mérték.

1.táblázat : Hő- és vízveszteség különböző párásítások esetén

Vízveszteség g/h Belégzési

hőmérséklet (°C)

Kilégzési

hőmérséklet (°C)

Hő- és páracserélő

filter (HME)

8.9 21.3 34

Booster 4.5 29 34.3

Aktív párásító

(Fisher Paykel)

(33°C)

3.3 33.2 35.4

Aktív párásító

(Fisher Paykel)

(36°C)

2.3 34.8 36.6

A készített táblázat alapján látható, hogy a Boosterrel történő párásítás csökkenti a vízveszteséget

a körből és magasabb hőmérsékletet biztosít, szemben a filterekkel. Az aktív párásítók előnye

ebből a szempontból tagadhatatlan.

De az alábbi, 114 betegen végzett vizsgálat alapján látható, hogy alulpárásítás megegyező

számban fordult elő az aktív módszerekkel történő párásítás esetén. Túlpárásítást viszont csak a

Fisher-Paykel alkalmazásánál észleltek.

2. táblázat : Aktív és passzív párásítás hibalehetőségei

Hő- és páracserélő

filter

Booster Aktív párásító

Párásítások száma 40 39 35

APACHE II score 19 (5-35) 17.5 (8-39) 19 (7-35)

Alulpárásítás 18 4 4

Túlpárásítás 0 0 1

12

A laboratóriumi és klinikai eredmények alapján tehát megállapítható, hogy a Boosterrel való

párásítás elegendő .Használata egyszerűbb, költségkímélőbb és biztonságosabb.

Osztályunkon 2006 óta használjuk a Boostert aktív párásításra.. Azóta jelentősen csökkent az

általunk okozott nozokomiális felülfertőződések száma. A jelen vizsgálat 2008.01.01-től

2008.10.01. közötti időszakban ápolt betegekre terjed ki. A vizsgálat alatt osztályunkon 216

beteg került ápolásra. Ebből 177-en szorultak gépi lélegeztetésre.155 esetben endotracheális

tubussal érkezett a beteg osztályunkra, 20 alkalommal mi intubáltunk ugyanígy, 1 betegnél

azonnali tracheostoma készült és 1 beteg tartós gégekanüllel érkezett meg a páciens.

A legtöbb eset 3-5 napos, de 54 esetben olyan betegségeket kezeltünk (ARDS, Pneumonia,

traumás tüdőcontusio), melyben tartós gépi lélegeztetésre volt szükség ,amely 7-23 napig tartó

időintervallumot jelent.

25 beteget aktívan (Booster használatával), 29-et passzívan (HME) párásítottunk.

Összesen 77 db tracheaváladék mintát vettünk tenyésztésre.

A váladék eltávolítása minden esetben vákummal, steril végszívókatéterrel, egyszerhasználatos

kesztyűben, a sterilitás szigorú betartásával történik .Minden leszívókatéter csak egyszer

használható.

Tracheaváladék mintavétele zárt rendszerű, csíramentes tartályban történik, ugyanolyan

körülmények között, mint a váladékleszívás.

A levett mintákból visszaérkező pozitív tenyésztésekbn megjelenő leggyakoribb kórokozók a

Staphylococcus Aureus, Pseudomonas Aeruginosa és az MRSA. Elenyésző számban megjelentek

még egyéb kórokozók is, mint pl.:Escherichia Coli, Stenotrophomonas Maltophilia, Klebsiella

Pneumoniae.

13

1.Diagramm : Nozokómiális felülfertőződések száma a párásítás során.

24

4 3 3 4

22

5 5 4 3

0

5

10

15

20

25

db

Aktív párásítás Passzív párásítás

Tenyésztési eredmények

n=77db

Negatív Staphylococcus Aureus Pseudomonas Aeruginosa MRSA Egyéb

Az összehasonlító diagrammból jól látszik, hogy mindkét betegcsoportnál egyformán

megjelentek ugyanazok a kórokozók, de aktív párásítás esetén valamivel kevesebb volt a számuk.

Mivel a felülfertőződések száma csökkent, az ápolási napok száma is jelentősen megrövidült.

Más országok összehasonlító vizsgálatai és a saját tapasztalatunk alapján megállapítható, hogy a

klinikai eredmények tekintetében a Boosterrel való aktív párásítás ugyanolyan hatékony,mint a

Fisher.Paykel használata. Gazdasági szempontból , éves viszonylatot tekintve, viszont a Booster

használata jóval költséghatékonyabb.

A Booster fűtő-adapterének egyszeri megvásárlási ára : 50.000 Ft , a filter ára : 2944 Ft /2 nap.

A Fisher-Paykel fűthető-párásító adapter egyszeri megvásárlási ára : 655.000 Ft , a hozzá

szükséges filter ára :6838 Ft / 7 nap (+ egyéb járulékos költségek :lélegeztetés egyéb tartozékai

,sterilezési költség).

14

15

Táblázatok jegyzéke:

1.Táblázat : Hő- és vízveszteség különböző párásítások esetén……………….11. oldal

2.Táblázat : Aktív és passzív párásítás hibalehetőségei………………………..11. oldal

Ábrajegyzék:

1. Diagramm : Nozokómiális fertőzések száma különböző párásításoknál……13. oldal

Irodalmi jegyzék:

Szentágothai János – Dr Réthelyi Miklós (2008) :Funkcionális Anatómia

Medicina, Budapest

Dr Ormai Sándor (2005) :Élettan-Kórélettan

Semmelweis Kiadó,Budapest

Pénzes István-Lorx András (2004) :A lélegeztetés elmélete és gyakorlata

Medicina,Budapest

Pénzes István ( 1995 ) :Az Aneszteziológia és Intenzív Terápia Tankönyve

Semmelweis Kiadó,Budapest

Patricia A. Potter – Anne G. Perry (1996) : Az ápolás elméleti és gyakorlati alapjai

Medicina,Budapest

J M Anthony Tomtec Vogelkerslaan 20, 2950 Kappellen, Belgium (b) A R Wilkes University of

Wales College of Medicine, Cardiff, South Glamorgan, Cf 14 4XN, Wales