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PAE ADULTO

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Paciente RYR, Varn adulto de 61 procedente de Huancayo, de raza mestiza, casado ingresa al hospital el da 27/07/2010 por indicacin en consultorio acompaado de su esposa inicialmente en el rea de Oncologa y actualmente en el rea de Medicina Varone

HOSPITAL NACIONAL LUIS N. SAENZ

ENFERMERIA CLINICA I

Curso

: Enfermera Clnica I

Sede

: Hospital Nacional LNS PNPProfesora: Lic. Evelyn AponteAlumno

: Espinoza Farfn, Csar AugustoCiclo

: 2013 - IINTRODUCCION

El proceso de atencin de enfermera (P.A.E) se refiere a una serie de etapas que lleva a cabo la enfermera al planificar y proporcionarla asistencia que brinda, cuya finalidad es satisfacer las necesidades asistenciales y generales del paciente.

Estas etapas bsicas son: valoracin que consta de la recoleccin de datos, entrevista al paciente, elaborar el diagnostico es donde se interpreta los indicadores para as poder dar con el diagnostico indicado para el paciente, en la etapa de la planificacin el proceso se planea las intervenciones que se llevara a cabo para suplir el mal que esta aquejando al usuario, la ejecucin es para ver si se llevaron a cabo todas las medidas tomadas, y por ltimo la evaluacin es el ltimo paso del proceso ac se evala si todos los pasos se llevaron a cabo y las dificultades que se nos presentaron para realizarlas todo este proceso de atencin de enfermera lleva todos estos pasos en el orden indicado y en forma continua.

La enfermera para desarrollar estas etapas debe tomar como base todo tipo de informacin, sus anlisis, la sntesis de informacin de todas las fuentes para as poder identificar el problema y llegar a elaborar un plan de accin para ayudar a que el paciente logre objetivos esperados.

DEDICATORIA

A Dios, nuestro Seor

Por el don de la Vida, del amor y por acompaarme siempre en el camino de la vida y la virtud.

A mi esposa:

Por su apoyo incondicional, su amor y paciencia. En animarme para llegar a terminar mi carrera.

A mi Profesora

Smbolo de Paciencia y calma, que nos ha enseado a tener fe y confianza en uno mismo y a no olvidar que Dios siempre est con nosotros

NDICEINTRODUCCIN

CAPTULO I: VALORACION

1. VALORACIN Y RECOLECCIN DE DATOS

1.1. DATOS DE AFILICIN

1.2. DATOS ORIENTADOS

1.3. EXAMEN FSICO

2. SITUACION PROBLEMTICA

2.1. DIAGNSTICO MDICO

2.2. TRATAMIENTO MDICO

3. FUNCIONES VITALES

4. ORGANIZACIN DE DATOS POR DOMINIO

CAPTULO II: DIAGNSTICO DE ENFERMERA

1. ANLISIS E INTERPRETACIN DE DATOS SEGN DOMINIOS 2. PRIORIZACIN Y FUNDAMENTACIN DE LOS DIAGNSTICOS CAPTULO III: PLANIFICACIN

1. PLAN DE CUIDADOS

CAPTULO IV: EJECUCIN

1. ELABORACIN DEL SOAPIE

CAPTULO V: EVALUACIN

ANEXOS

SITUACION PROBLEMATICA

Paciente adulto maduro con iniciales R.H.S de 59 aos, sexo masculino procedente de Lima, de raza blanca, casado, ingresa por emergencia al HNLS PNP, usuario refiere tener dificultad para: respirar, hablar y deglutir los alimentos , por lo que es evaluado y le diagnostican: Tumoracin supra gltica Izquierda.Actualmente se encuentra hospitalizado en el servicio de otorrinolaringologa y cabeza y cuello, en la cama N 04.

A la observacin se le encuentra despierto, deambulando por el servicio, LOTEP, en buen estado de higiene, dolor a nivel de la garganta, buen estado de hidratacin, CFV estables, con va perifrica permeable en MSD para tratamiento, palidez marcada, adelgazado, quejumbroso, miccin espontnea, abdomen blando y depresible.A la entrevista el paciente refiere: Joven, me encuentro preocupado y angustiado por mi situacin en el futuro.Con signos vitales: Temperatura

:37 Respiracin

:20 X Pulso

:68 X Presin Arterial:100/60 Peso

:65Kg actualmenteDiagnostico MdicoTumoracin supra gltica Izquierda.Exmenes de Laboratorio Hemoglobina 10.9(Normal 12 - 16)

Hematocrito 33.9%(Normal 36% - 48%)

Plaquetas 281mil(Normal 150 - 450mil) Leucocitos 7500(Normal 5000 10000 mil)Tratamiento

-CL Na 9% 1000

-Dexametosona cada 8 hrs

-Insulina cristalina escala mvil

-Ranitidina 50 mg

_ Tramal c/8hDATOS DE FILIACINNombre

:R.H.SSexo

:Masculino

Edad

:59a

Estado Civil

:Casado

Fecha Nacimiento

:05 Octubre 1954Estatura

:1.71 mt

Peso

:65Kg

Religin

:CatlicaFecha de Hospitalizacin

:08/02/13Servicio

:OtorrinolaringologaGrado

:PNP SOT2

Hijos

:03VALORACIN

DOMINIO II : NUTRICION CLASE # 1: INGESTIONTIPOS DE DATOS

DOMINIO II

DATOS OBJETIVOS:paciente no ingiere adecuadamente su alimentacin y se ha bajado de pesoDATOS SUBJETIVOS:

Paciente refiere: Joven, me duele la garganta cuando ingiero los alimentos

CLASE: IngestinETIQUETA: 00103Deterioro de la deglucinDOMINIO XII CONFORT CLASE # 1: CONFORT FISICO

TIPOS DE DATOS

DOMINIO XII

DATOS OBJETIVOS:

Paciente presenta dolor al respirar.En una escala de EVA de 6-8,DATOS SUBJETIVOS:

Paciente refiere: Sta. me duele y me fastidia cuando respiro, hablo o como

CLASE: I confort fsico sensacin de bienestar o comodidad

ETIQUETA: 00132

Dolor agudo

DOMINIO XI SEGURIDAD / PROTECCION CLASE 1 : INFECCION

TIPOS DE DATOS

DOMINIO XI

SEGURIDAD Y PROTECCION

DATOS OBJETIVOS:

Con Va EV heparinizada en miembro superior derecho.

DATOS SUBJETIVOS:

Paciente refiere:

Joven, me fastidia y me incomoda esta va que me han colocadoCLASE I:infeccin respuestas del husped

ETIQUETA: 00004

Riesgo de infeccin

Clase: II Lesin Fsica o dao corporal.

CLASE: 00044

Deterioro de la integridad tisular.

DOMINIO IX AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRES

TIPOS DE DATOS

DOMINIO IX

AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRESDATOS OBJETIVOS:

Paciente presenta: facies de preocupacin y ansiedad por su situacin en el futuro.DATOS SUBJETIVOS:

Paciente refiere: Joven, Estoy muy preocupado y fastidiado, porque no s cmo quedar despus de la operacin.

Clase II: Respuestas de

Afrontamiento.

Ansiedad relacionada a cambios en el estado de salud.

ETIQUETA: 00146

DOMINIO II: NUTRICION CLASE # 1: INGESTIONDOMINIO ALTERADOANALISIS E INTERPRETACIONPROBLEMACAUSAEVIDENCIACONCLUSIN

DIAGNSTICO

DATOS OBJETIVOS:paciente no ingiere adecuadamente su alimentacin , presentando palidez y adelgazamiento.DATOS SUBJETIVOS:

Sta. Me duele al ingerir los alimentos. Incapacidad para ingerir y digerir alimentos , o para absorber los nutrientes , debida a factores biolgicos y psicolgicos

Deterioro de la deglucinObstruccin mecnica: tumorPrdida de peso, palidez.Deterioro de la deglucin por obstruccin mecnica relacionado a dolor en la ingesta de alimentos evidenciado por plido y adelgazado

DOMINIO XII CONFORT CLASE # 1: CONFORT FISICO

DOMINIO ALTERADOANALISIS E INTERPRETACIONPROBLEMACAUSAEVIDENCIACONCLUSIN

DIAGNSTICO

DATOS OBJETIVOS:

Paciente presenta facies de dolor. En la zona de la garganta.En una escala de EVA 6 de 8.

DATOS SUBJETIVOS:

Sta. Me duele y me incomoda al respirar, hablar y comer. El dolor es una sensacin originada por naturaleza perjudicial, se inicia con la estimulacin de las terminaciones nerviosas sensibles localizadas en la superficie del cuerpo o en estructuras ms profundas. El dolor se manifiesta como un mecanismo de proteccin que advierte al individuo que sus tejidos se han lesionado o estn a punto de serlo, siendo uno de los sntomas y signos ms comunes de enfermedad, el dolor se clasifica en superficial, profundo o visceral y para evaluar el tipo de dolor se utiliza la escala visual anloga (EVA), que evala la intensidad de 1 al 10. El tratamiento consiste en aliviar el dolor hasta un nivel de confort., incluyen dos tipos bsicos de Enfermera: farmacolgicas y no farmacolgicas que consiste en proporcionar un confort adecuado Dolor agudoObstruccin mecnica.Facies de dolor con una escala de Eva 3 de 7Dolor agudo

Relacionado por obstruccin mecnica (tumor).

evidenciado por facies de dolor , con una escala de EVA 6 de 8

DOMINIO XI SEGURIDAD / PROTECCIONCLASE 1: INFECCIONDOMINIO ALTERADOANALISIS E INTERPRETACIONPROBLEMACAUSAEVIDENCIACONCLUSIN

DIAGNSTICO

DATOS OBJETIVOS:

Presenta tubo de va EV heparinizada en miembro superior derechaDATOS SUBJETIVOS: Paciente refiere:

Joven, me fastidia y me incomoda esta va que me han colocado Las infecciones intrahospitalarias son aquellas que se adquieren durante la estancia en el hospital, estas infecciones prolongan la estancia en el hospital de los pacientes, originan muchos gastos y en muchos casos tambin son causa importante de muerte.

Se realizan procedimientos invasivos para favorecer su estado de salud, por lo tanto est en riesgo de adquirir una infeccin.

Riesgo de Infeccin intrahospitalaria

Procedimientos invasivos (va perifrica)----------Riesgo de Infeccin intrahospitalaria relacionado a procesos invasivos ( va perifrica)

DOMINIO IX: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRES

DOMINIO ALTERADOANALISIS E INTERPRETACIONPROBLEMACAUSAEVIDENCIACONCLUSIN

DIAGNSTICO

DATOS OBJETIVOS:

Se observa facies de preocupacin, fastidio, por no saber la situacin de su salud en el futuro.

DATOS SUBJETIVOS:

Joven, estoy muy preocupado lo que me pueda suceder despus de la operacin.Ansiedad es una