UNIVERSIDAD ARTURO PRATFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE ENFERMERÍAINTERNADO INTRAHOSPITALARIO

P. A. EPLANES DE CUIDADO DE

ENFERMERIA

ALUMNO : Catalina Alfaro Neira

DOCENTE : Rosario Diaz Astudillo

SERVICIO : Servicio de Medicina, HCSBA

V A L O R A C I Ó N

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

Nombre de la Persona Valorada: Esteban Zuñiga Muñoz

Servicio: Medicina, hombres

Fecha de Nacimiento: 24 de Marzo, 1948

Días de hospitalización: 3 días

Estado Civil: Casado

Edad: 67 años

Sexo: Masculino Escolaridad: Básica incompleta

Previsión: Fonasa B

Fuente de Información: Paciente, Ficha Clínica, familiares

2. MOTIVO DE INGRESO:Paciente consulta en la HUAP por cuadro de 5 días de evolución diaforesis, fiebre (>38ºc Tº axilar), tos ocasional con disnea, se realiza radiografía de tórax en donde se evidencia derrame pleural, es derivado y se hospitaliza en HCSBA para completar estudio y manejo.

3. DIAGNÓSTICO (S) MÉDICO (S) DE INGRESO ACTUAL.Linfoma No Hodgkin de células del manto

4. ANTECEDENTES PERSONALES: Sospecha de derrame pleural

MORBIDOS: Hipertensión Arterial

QUIRÚRGICOS: Sin antecedentes quirúrgicos

ALÉRGICOS: Sin anttecedentes alérgicos

5. MEDICAMENTOS UTILIZADOS HABITUALMENTE

Eutirox 50mg /1 en la mañana Alprazolam 0,25mg /1 en la noche Codeipar

6. ESQUEMA QUIMIOTERAPIA: R-ESHAP Rituximab 700 EV mg por una vez. Metilprednisolona 500 mg/día del día 1 al 4 pasar en suero fisiologico 250 ml EV

en 60 min. Etoposido 60 mg/m2/día (105 mg) del día 1 al 4, pasar en suero fisiologico 500 ml

EV, en 60 a 90 min. Cisplatino 25 mg/m2/día (44 mg) del día 1 al 4, pasar en suero fisiologico o

glucosalina 500 ml EV, en 120 min. Citarabina 2g/m2/día 3,5 gr. El día 5, pasar en suero glucosado 5% EV en 120 min. Ondansetron 8 mg EV, Paracetamol 1 gr VO, Clorfenamina 10 mg EV y

Betametasona 4 mg EV, 30 minutos previo quimioterapia días 1 al 5. Hidratación total previa de 3000 cc de suero glucosalino + 2 ampollas de Kcl /lt + 1

ampolla de sulfato de Mg /lt. Administrar furosemida 20 mg EV al iniciar la infusión de Cisplatino Colocar 1 gota de colirio de corticoide en cada ojo, cada 2 horas, durante 3 días a

partir del día 4, para evitar conjuntivitis química. Extremar cuidados de enfermería en mucosa ocular, bucal y nasal.

RED DE APOYO: Usuario vive con esposa, 2 hijos, refiere sentirse acompañado y apoyado por su familia.

CONTROL DE SIGNOS VITALES Y DIURESIS

FECHA HORA P.A F.C Tº F.R SAT%29/09/15 09:00 116/78 76 Lat x

min36,2 ºc 12 resp x

min98% con FiO2 amb.

29/09/15 15:00 120/64 65 Lat x min

36,5 ºc 14 resp min

99% con FiO2 amb.

FECHA HORA DIURESIS29/09/15 08:00 400 cc29/09/15 12:00 800 cc29/09/15 15:00 700 cc29/09/15 17:00 400 cc

7. EXAMENES DE CONTROL

Examen Valor Paciente Valores Normales

Hemogramarecuento eritrocitosHemoglobinaHematocritoVCMHCMCHCMRDW

3,79mill/mm310,7g/dL35,1%92,8fL28,1pg30,3g/dL17%

[4,4-5,9][13-17,7][40-52][80-100][27-32]32-36[<14,5]

Leucocitossegmentados

9,14mil/mm375,5%

[4-11][35-66]

Serie plaquetariaRecuento plaquetas 601mil/mm3 [150-400]

8. EXAMEN FISICO:

UBICACIÓNANATÓMICA

OBSERVACIÓN

CABEZA: Normocráneo, sin lesión de huesos craneales ni masas palpables

Cabello Ausencia de cabello en cabeza, ausencia de vellos en fosas nasales.

Ojos Simétricos, escleras y conjuntivas hidratadas y rosadas, pupilas isocóricas, agudeza visual disminuida con requerimiento de anteojos para leer.

Nariz Fosas nasales higiene positiva, permeables, no se observan lesiones .

Boca Ausencia de piezas molares, se observa inflamación en la región de orofaringe, higiene positiva.

Oídos Agudeza auditiva disminuida (Hipoacusia), pabellón auricular simétrico, flexible, higiene positiva.

Cuello Se observa símetrico, sin ganglios palpables, presenta catéter venoso central de 3 lúmenes instalado hace 1 día en yugular interna derecha fijado con dos puntos de sutura, cubierto con tegaderm limpio sin signos y síntomas de infección.

TORAX Simétrico, sin presencia de masas palpables al tacto. Con movimiento de mecánica respiratoria conservado. Usuario presenta tos con secreciones audibles, refiere tener expectoraciones color transparente, de aspecto salivoso. No se observa disnea de esfuerzo, pero tos se incrementa con cambios de posición.

COLUMNA Simétrica, no se observan curvaturas anormales en la columna vertebral.

ABDOMEN Simétrico, blando, depresible e indoloro, no presenta masas palpables, ombligo invaginado.

GENITALES Masculinos, se observa cicatriz de 2,5 cm de largo aproximado en región inguinal izquierda, usuario refiere haber tenido hernias inguinales. A la palpación se aprecia induración en la zona. Región inguinal derecha, sin alteraciones.

EXTREMIDADES: Superior Izquierda Movilidad conservada sin alteraciones, piel indeme, tibia e

hidratada, pulsos distales presentes, sin edema.

Superior Derecha Movilidad conservada sin alteraciones, piel indeme, tibia e hidratada, pulsos distales presentes, sin edema.

Inferior Derecha Movilidad conservada sin alteraciones, piel deshidratada se observa descamación, tibia al tacto, sin presencia de edema, pulsos distales presentes, se observa onicomicosis.

Inferior Izquierda Movilidad conservada sin alteraciones, piel deshidratada se observa descamación, tibia al tacto, sin presencia de edema, pulsos distales presentes, se observa onicomicosis.

9. ACTIVIDADES VITALES ALTERADAS

MANTENIMIENTO DE UN AMBIENTE SEGURO

Paciente adulto de sexo masculinoAntecedentes morbidos: Linfoma no hodgkin de células del manto, hipotiroidismo e Hipoacusia.Antecedentes quirurgicos: Hernia inguinal izquierda.Presenta CVC de tres lúmenes en yugular interna derecha para administración de quimioterapia.

ALIMENTACIÓN Paciente se observa eutrofico, con régimen liviano, cocido e hidratación oral abundante.

ELIMINACIÓN Diuresis positiva, espontánea, control diario de diuresis para evaluar función renal.

COMUNICACIÓN Paciente cooperador, se comunica de forma espontánea, presenta conocimientos sobre patología y tratamiento. Refiere sentirse ansioso por hospitalización y quimioterapia.

TRABAJO Y DIVERSIÓN Paciente previo a patología se trabajaba como contador, actualmente se encuentra con licencia médica. Diariamente es visitado por familares y además tiene buena comunicación con sus compañeros de sala.

EXPRESIÓN DE LA SEXUALIDAD

Casado, con dos hijos.

AGONÍA O MUERTE Paciente refiere ser católico y no temerle a la muerte.

10. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Alteración del sistema inmunitario R/C proceso linfoproliferativo de células inmunitarias M/P requerimiento de quimioterapia como tratamiento

Riesgo de infección R/C presencia de dispositivo invasivo: catéter venoso central de 3 lúmenes en yugular interna derecha

Riesgo de desequilibrio electrolítico R/C administración de drogas antineoplásicas Riesgo de disfunción renal (nefrotoxicidad) R/C administración de drogas

antineoplásicas Riesgo de infección R/C neutropenia inducida por drogas antineoplásicas Riesgo de alteración mucosa: oral, ocular y nasal R/C administración de drogas

antineoplásicas Riesgo de muerte R/C proceso neoplásico maligno

OBJETIVOS

Don Ricardo recibirá su quimioterapia con éxito, según esquema y protocolo correspondiente a su patología, dentro del período de 5 días.

Don Ricardo no presentará infecciones asociadas al CVC instalado en yugular interna derecha, durante el período hospitalario.

Don Ricardo favorecerá la función renal a través de manejo de líquidos y electrolitos, dentro del período de 5 días.

Don Ricardo no presentará infecciones asociadas a neutropenia por el uso de quimioterapia, dentro del período de quimioterapia.

Don Ricardo mantendrá indemnes sus mucosas tras la administración de colirio e hidratación oral y parenteral, durante el período hospitalario.

INTERVENCIONES

Régimen liviano, cocido e hidratación oral abundante. Control de signos vitales cada 6 horas. Reposo relativo. Aseo corporal 07:00 – 19:00 (paciente autovalente). Cambio ropa de cama cada 24 horas. Cumplir protocolo de los 5 momentos del lavado clínico de manos. Respetar los 5 correctos y las 10 reglas de oro de enfermería. Pesquisar exámenes hematologicos previos a quimioterapia. Administrar premedicación antes de iniciar quimioterapia para prevenir efectos

adversos. Administrar quimioterapia según esquema protocolizado para patología junto con su

respectivo día, horario y periodo de infusión. Tomar precauciones especificas para cada droga antineoplásica y observar respuesta

del paciente. Observar si presenta RAM por quimioterapia: naúseas, vómitos, dolor, hipotensión

arterial, etc. Manipular con técnica aséptica (previo Lavado clínico de manos) el CVC.

Realizar curaciones del sitio sólo si es estrictamente necesario (restos de sangre, tegaderm despegado, sucio, sitio de inserción que no se ve)

Observar si hay signos y síntomas asociados a infección local o sistémica (enrojecimiento, tumefacción, sensibilidad, fiebre, malestar general)

Disminuir al mínimo la manipulación del CVC para evitar infecciones. Administrar 10 cc de suero fisiologico adminitrar al finalizar una droga

antineoplásica. Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de electrolitos (alteraciones

neurosensoriales, debilidad muscular, espasmos, alteración de conciencia) Inducir al usuario a beber agua para hidratación. Educar al paciente respecto a la importancia de la hidratación para evitar

complicaciones renales durante el tratamiento Observar y valorar piel y mucosas en busca de signos de deshidratación y/o

desequilibrio electrolítico (sequedad de piel y mucosas, agrietamiento, sudoración excesiva, etc)

Preguntar al usuario sobre características de la orina (cantidad, color, olor) Registrar diuresis en hoja de Enfermería Observar y valorar presencia de edema Observar y preguntar si existe pérdida de líquidos (hemorragias, vómitos, diarrea,

transpiración) Observar presencia de disnea u otra alteración respiratoria Educar al usuario y su familia acerca de actividades básicas que le ayudan a reducir

el riesgo de contraer infecciones y/o enfermedades (correcto lavado de manos, higiene personal, etc)

Explicar al usuario y familia que el hecho de contraer una infección durante el proceso de quimioterapia, obliga a detener el tratamiento hasta mejorar la infección.

En caso de neutropenia severa, consultar al médico sobre la posibilidad de indicar factores de crecimiento de células sanguíneas (Neupogen, Neulasta)

EVALUACIÓN:

Don Ricardo recibió quimioterapia con éxito sin presentar complicaciones ni RAM, durante el período protocolizado.

Don Ricardo no presentó infección de su CVC, ya que se mantuvieron las medidas necesaria para evitarlas, durante la estadía hospitalaria.

Don ricardo conservo su función renal y electrolitos dentro de sus niveles normales, durante la estadía hospitalaria.

Don Ricardo no presentó infecciónes asociadas a neutropenia por quimioterapia, durante la estadía hospitalaria.

Don Ricardo conservo indemnes sus mucosas: oral, nasal y ocular, ya que se tomarón las medidas necesarias durante la estadía hospitalaria.