Examen martes 4 de junio Examen martes 4 de junio

Nefrología y Electrocardiografía Nefrología y Electrocardiografía

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Coordinadores: Coordinadores:

Prof. Dr. Antonio VilchesProf. Dr. Antonio Vilches

yy

Dr Jorge Gonzalez Zuelgaray Dr Jorge Gonzalez Zuelgaray

TEMA 2TEMA 2

2

1) Ante una insuficiencia renal aguda debe 1) Ante una insuficiencia renal aguda debe contemplarse una biopsia renal en todos los contemplarse una biopsia renal en todos los casos siguientes menos en uno:casos siguientes menos en uno:

a) b) c) d) e)

90%

5%0%0%

5%

a)a) Paciente séptico en terapia Paciente séptico en terapia intensivaintensiva

b)b) Insuficiencia renal de causa no Insuficiencia renal de causa no aparenteaparente

c)c) Proteinuria y sedimento Proteinuria y sedimento urinario inflamatorio con sodio urinario inflamatorio con sodio urinario bajourinario bajo

d)d) Anuria en ausencia de Anuria en ausencia de obstrucción demostrableobstrucción demostrable

e)e) Asociación con púrpura y Asociación con púrpura y hemorragia pulmonarhemorragia pulmonar

3

2) En la nefritis lúpica clase IV 2) En la nefritis lúpica clase IV (proliferativa difusa) el tratamiento en la (proliferativa difusa) el tratamiento en la fase de inducción es de eficacia fase de inducción es de eficacia comparable en todas las situaciones comparable en todas las situaciones mencionadas excepto una:mencionadas excepto una:

a) b) c) d) e)

0% 0%

86%

14%

0%

a)a) Ciclofosfamida oral + Prednisona Ciclofosfamida oral + Prednisona oraloral

b)b) Pulsos de Ciclofosfamida Pulsos de Ciclofosfamida 1gramo/m2 + pulsos de Prednisona1gramo/m2 + pulsos de Prednisona

c)c) Micofenolato vía oral + prednisona Micofenolato vía oral + prednisona oraloral

d)d) Ciclofosfamida 500 mg IV cada 15 Ciclofosfamida 500 mg IV cada 15 días por 6 pulsos en total + días por 6 pulsos en total + prednisona en pulsosprednisona en pulsos

e)e) Pulsos de 1g/día, tres días Pulsos de 1g/día, tres días sucesivos de Metilprednisona sucesivos de Metilprednisona durante 6 mesesdurante 6 meses

VISIÓN CONTEMPORÁNEA DEL VISIÓN CONTEMPORÁNEA DEL TRATAMIENTO DE LA NEFRITIS LÚPICATRATAMIENTO DE LA NEFRITIS LÚPICA

► Entre 1970 y 1995 los ensayos controlados compararon Entre 1970 y 1995 los ensayos controlados compararon esteroides solos vs su asociación con inmunosupresores.esteroides solos vs su asociación con inmunosupresores.

La asociación mejoró el riesgo absoluto de muerte e IRCTLa asociación mejoró el riesgo absoluto de muerte e IRCT

► En la útima década los Rx secuenciales CYC /AZA o En la útima década los Rx secuenciales CYC /AZA o CYC /MMF han disminuído significativamente las toxicidades CYC /MMF han disminuído significativamente las toxicidades

de los regímenes de mantenimiento con CYC I.V. con por lo de los regímenes de mantenimiento con CYC I.V. con por lo menos igual eficaciamenos igual eficacia

► La inducción y el mantenimiento con MMF es igualmente La inducción y el mantenimiento con MMF es igualmente efectivo que la CYC IV y podría ser de elección en ciertos efectivo que la CYC IV y podría ser de elección en ciertos grupos étnicos. En mantenimiento la Azatioprina en grupos étnicos. En mantenimiento la Azatioprina en población europea es comparable al MMF en población europea es comparable al MMF en

► Reservar la CYC IV para casos con necrosis segmentaria y Reservar la CYC IV para casos con necrosis segmentaria y considerar triple Rx con TAC, MMF y esteroides en IV + Vconsiderar triple Rx con TAC, MMF y esteroides en IV + V

5

3) De acuerdo a las caracteríticas del 3) De acuerdo a las caracteríticas del trazado electrocardiográfico Ud diría trazado electrocardiográfico Ud diría

queque

6

3) De acuerdo a las caracteríticas del 3) De acuerdo a las caracteríticas del

trazado electrocardiográfico Ud diría quetrazado electrocardiográfico Ud diría que

a) b) c) d)

10%

57%

5%

29%

a)a) Es un ritmo sinusal, PR normal, FC Es un ritmo sinusal, PR normal, FC alrededor de 70 x min y eje en 90ºalrededor de 70 x min y eje en 90º

b)b) Es un ritmo sinusal, BAV 1er grado, Es un ritmo sinusal, BAV 1er grado, FC alrededor de 80 x min y eje FC alrededor de 80 x min y eje verticalvertical

c)c) Es un ritmo auricular bajo, PR corto, Es un ritmo auricular bajo, PR corto, FC alrededor de 60 x min y eje FC alrededor de 60 x min y eje horizontalhorizontal

d)d) Es un ritmo sinusal, PR normal, FC Es un ritmo sinusal, PR normal, FC alrededor de 70 x min y eje en 30 ºalrededor de 70 x min y eje en 30 º

7

3) De acuerdo a las caracteríticas del 3) De acuerdo a las caracteríticas del trazado electrocardiográfico Ud diría trazado electrocardiográfico Ud diría

queque

8

4) En la insuficiencia renal aguda una de las 4) En la insuficiencia renal aguda una de las

siguientes circunstancias hacen altamente siguientes circunstancias hacen altamente

aconsejable una biopsia renal tan pronto aconsejable una biopsia renal tan pronto

resulte posible:resulte posible:

a) b) c) d) e)

0%

60%

15%20%

5%

a)a) Paciente con sepsis postquirúrgica y Paciente con sepsis postquirúrgica y con falla hemodinámica de 5 días de con falla hemodinámica de 5 días de evoluciónevolución

b)b) Paciente con lesiones purpúricas en los Paciente con lesiones purpúricas en los miembros inferiores, disnea, e miembros inferiores, disnea, e infiltrados pulmonaresinfiltrados pulmonares

c)c) Paciente sometido a un cateterismo Paciente sometido a un cateterismo con colocación de una endoprótesis con colocación de una endoprótesis aórticaaórtica

d)d) Paciente con hematuria e hipertensión Paciente con hematuria e hipertensión que hace 3 semanas cursó una erisipelaque hace 3 semanas cursó una erisipela

e)e) Paciente con función renal normal hace Paciente con función renal normal hace tres semanas deteriora la función renal tres semanas deteriora la función renal al mismo tiempo que presenta un al mismo tiempo que presenta un exantema morbiliforme y que desde exantema morbiliforme y que desde hace 7 días recibe amoxicilina por una hace 7 días recibe amoxicilina por una angina pultácea.angina pultácea.

Indicaciones de la Biopsia Indicaciones de la Biopsia renal en la IRArenal en la IRA

No hay causa evidente de IRANo hay causa evidente de IRA • • Sí hay evidencia enfermedad Sí hay evidencia enfermedad

extrarenal o enfermedad sistémicaextrarenal o enfermedad sistémica • • Proteinuria marcada, hematuria Proteinuria marcada, hematuria

persistentepersistente • • Oliguria prolongada más allá de 3 Oliguria prolongada más allá de 3

semanassemanas • • Anuria en ausencia obstrucción Anuria en ausencia obstrucción

demostrable en las imágenesdemostrable en las imágenes

9

10

5) Para llevar a cabo un trasplante renal 5) Para llevar a cabo un trasplante renal deben cumplirse las siguientes deben cumplirse las siguientes condiciones excepto una:condiciones excepto una:

a) b) c) d) e)

10%

20%

15%

25%

30%a)a) Cross-match negativo entre Cross-match negativo entre donante y receptordonante y receptor

b)b) No tener una enfermedad No tener una enfermedad genéticamente determinadagenéticamente determinada

c)c) Ausencia de cáncer en actividad Ausencia de cáncer en actividad en el receptoren el receptor

d)d) Edad menor de 70 añosEdad menor de 70 años

e)e) El receptor puede ser HIV positivo, El receptor puede ser HIV positivo, si presenta reconstitución si presenta reconstitución inmunológica y carga viral negativainmunológica y carga viral negativa

ContraindicacionesContraindicaciones

ABSOLUTASABSOLUTAS

Cáncer en evolución Cáncer en evolución

Enfermedad infecciosa evolutivaEnfermedad infecciosa evolutiva

Cirrosis alcohólica o hepatitis alcohólica. Cirrosis alcohólica o hepatitis alcohólica.

Enfermedad cardiovascular severaEnfermedad cardiovascular severa

Psicosis agudaPsicosis aguda

ContraindicacionesContraindicaciones

RELATIVASRELATIVAS

Enfermedad cardiovascular mayor riesgo Enfermedad cardiovascular mayor riesgo

quirúrgico y/ o que la misma se agrave después quirúrgico y/ o que la misma se agrave después

del trasplante. del trasplante.

Recidiva de la enfermedad de baseRecidiva de la enfermedad de base..

13

6) Cuál de las siguientes características 6) Cuál de las siguientes características NONO

se observa en los cálculos de ácido úrico?se observa en los cálculos de ácido úrico?

a) b) c) d) e)

60%

15%

5%

15%

5%

a)a) Suelen ser radioopacosSuelen ser radioopacos

b)b) Se asocian a cristales de ácido Se asocian a cristales de ácido úrico en orinaúrico en orina

c)c) Son más frecuentes en presencia Son más frecuentes en presencia de historia familiar de litiasis úricade historia familiar de litiasis úrica

d)d) Su formación está muy relacionada Su formación está muy relacionada al pH urinarioal pH urinario

e)e) A veces coinciden con una historia A veces coinciden con una historia de gota.de gota.

Litiasis úrica (radiolúcida)Litiasis úrica (radiolúcida)

Causas de hiperuricemia y/o hiperuricosuria: Gota Síndromes mieloproliferativos Anemia hemolítica Síndrome de lisis tumoral Farmacológicas Dietas ricas en purinas

Sobresaturación de Ac. Úrico depende: la tasa de excreción renal, el flujo urinario y fundamentalmente del pH urinario

Concentración total de ácido úrico, mg/lConcentración total de ácido úrico, mg/l

Aci

do

úri

co n

o d

iso

ciad

o

Aci

do

úri

co n

o d

iso

ciad

o

(in

solu

ble

)(i

nso

lub

le)

pH urinariopH urinario

Modificado de Coe, FModificado de Coe, F

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7) Cuál es la causa más frecuente de 7) Cuál es la causa más frecuente de glomerulopatía secundaria que lleva a la glomerulopatía secundaria que lleva a la Insuficiencia renal crónica y diálisis en el Insuficiencia renal crónica y diálisis en el mundo?mundo?

a) b) c) d) e)

0% 0%

90%

10%

0%

a)a) La glomerulonefritis post La glomerulonefritis post estreptocóccicaestreptocóccica

b)b) La amiloidosis renalLa amiloidosis renal

c)c) La glomerulopatía lúpicaLa glomerulopatía lúpica

d)d) La glomerulopatía por IgALa glomerulopatía por IgA

e)e) La glomerulopatía diabéticaLa glomerulopatía diabética

DIABETES Y ENFERMEDAD RENAL

LA LA DIABETES DIABETES ES LA ES LA GLOMERULOPATIA SECUNDARIA GLOMERULOPATIA SECUNDARIA MÁS FRECUENTE Y LA CAUSA MÁS FRECUENTE Y LA CAUSA PRINCIPAL DE INGRESO A LOS PRINCIPAL DE INGRESO A LOS PROGRAMAS DE TRATAMIENTO PROGRAMAS DE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN LOS PAISES SUSTITUTIVO EN LOS PAISES

DESARROLLADOSDESARROLLADOS

18

8) En un paciente con una Tasa de 8) En un paciente con una Tasa de Filtración Glomerular estimada de 25 Filtración Glomerular estimada de 25 ml/min/ 1.73 m2 que es lo que más le ml/min/ 1.73 m2 que es lo que más le preocupa en cuanto a morbimortalidad preocupa en cuanto a morbimortalidad en relación con su futuro mediato:en relación con su futuro mediato:

a) b) c) d) e)

0%

80%

5%10%

5%

a)a) Que requiera diálisis o Que requiera diálisis o trasplante rápidamentetrasplante rápidamente

b)b) Que tenga un evento Que tenga un evento cardiovascularcardiovascular

c)c) Que presente una infección Que presente una infección urinariaurinaria

d)d) Que desarrolle hiperkalemiaQue desarrolle hiperkalemia

e)e) Que desarrolle hipertensión Que desarrolle hipertensión malignamaligna

Complicaciones del renal Complicaciones del renal crónicocrónico

La enfermedad cardiovascular es la La enfermedad cardiovascular es la causa más frecuente de muerte en causa más frecuente de muerte en pacientes con ERCpacientes con ERC

Anualmente casi un 10% de los Anualmente casi un 10% de los pacientes en Diálisis mueren por pacientes en Diálisis mueren por esta causaesta causa

El riesgo de morir por enfermedad El riesgo de morir por enfermedad cardiovascular es 30 veces mayor en cardiovascular es 30 veces mayor en la población con IRC avanzada vs.la la población con IRC avanzada vs.la población general.población general.

19

20

9) Luego del analisis del trazado Ud 9) Luego del analisis del trazado Ud

diagnosticadiagnostica

21

9) Luego del analisis del trazado Ud 9) Luego del analisis del trazado Ud

diagnosticadiagnostica

a) b) c) d)

0%5%5%

90%

a)a) Ritmo sinusal, FC 100 x min, Ritmo sinusal, FC 100 x min, eje vertical, hipertrofia de eje vertical, hipertrofia de ventrículo derechoventrículo derecho

b)b) Ritmo sinusal, FC 75 x min, Ritmo sinusal, FC 75 x min, eje horizontal, hipertrofia de eje horizontal, hipertrofia de ventrículo izquierdoventrículo izquierdo

c)c) Ritmo sinusal, FC 60 x min, Ritmo sinusal, FC 60 x min, eje horizontal, Bloqueo de eje horizontal, Bloqueo de rama derecharama derecha

d)d) Ritmo sinusal, FC 75 x min, Ritmo sinusal, FC 75 x min, eje en 90º, hipertrodia de AD eje en 90º, hipertrodia de AD y VDy VD

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9) Luego del analisis del trazado Ud 9) Luego del analisis del trazado Ud

diagnosticadiagnostica

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10) En un paciente de 40 años con una 10) En un paciente de 40 años con una

enfermedad renal crónica secundaría a una enfermedad renal crónica secundaría a una

glomerulopatía proteinúrica y un estadío 4 de glomerulopatía proteinúrica y un estadío 4 de

la NKF en que aspecto de su tratamiento la NKF en que aspecto de su tratamiento

pondría especial énfasis para enlentecer el pondría especial énfasis para enlentecer el

daño renal?daño renal?

a) b) c) d) e)

20% 20% 20%20%20%

a)a) Prevención y tratamiento precoz Prevención y tratamiento precoz de las infecciones urinariasde las infecciones urinarias

b)b) Ingerir no menos de 4 L de líquido Ingerir no menos de 4 L de líquido por díapor día

c)c) Restricción proteica de 0,4 Restricción proteica de 0,4 g/Kg/díag/Kg/día

d)d) Control de la tensión arterial para Control de la tensión arterial para lograr cifras de 130/80 mm Hg lograr cifras de 130/80 mm Hg aproximadamenteaproximadamente

e)e) Control estricto de la Control estricto de la hipertrigliceridemiahipertrigliceridemia