Diabetes Mellitus inestable y Gestación

Alberto Aliaga Verdugo. MIR 2. Endocrinología y Nutrición.

Domingo Acosta Delgado. FEA. Endocrinología y Nutrición.

Hiperglucemia en el Embarazo

Diabetes Mellitus Gestacional (12%)

Diabetes Mellitus Pregestacional (1%)

GestaciónDiabetes descubierta en el embarazo

Complicaciones asociadas a la Hiperglucemia

GestanteInfecciones urinarias /

Candidiasis vaginal

Polihidramnios

Prematuridad

Preeclampsia

inicio/progresión de complicaciones microvasc.*

Marcador de Prediabetes**

NeonatoMalformaciones/abortos

CIR

Macrosomía (distocias, trx obstétrico, cesáreas)

Miocardiopatía hipertrófica, inmadurez fetal (distress

respiratorio, alt. metabólicas)

Obesidad, Alt. Metabolismo HC, Sd. metabólico

Objetivos: - Determinar riesgo que conlleva gestación.- Prevenir/reducir posibles complicaciones materno-fetales.

¿Cómo? EDUCACIÓN y CONTROL PRECONCEPCIONAL

Programación del Embarazo

Desaconsejar Embarazo:- Niveles de HBA1c mayores que la media + 7DE.- Retinopatía proliferativa grave, con mal pronóstico visual.- Nefropatía grave (creatinina plasmática > de 2 mg/dl o proteinuria > 3 g/24 horas y/o HTA de difícil control).- Neuropatía autonómica grave.- Cardiopatía isquémica.- Contraindicación concomitante diferente a DM.- Causa social.

Manejo:- Instrucciones y adiestramiento.- Intensificación del autocontrol.- Instauración de tratamiento nutricional y ejercicio.- Fármacos adecuados: ADOs, Estatinas, IECA…- Valoración y Control de complicaciones: RD, ND, HTA, DLP…- Suplementos nutricionales: Ác. fólico, Yodo.

la realidad no siempre es esta…

… a veces nos encontramos con dificultades.

Problemas

Escasos embarazos programados en DMPG

Alto porcentaje de DM con mal control

Existencia de DM no diagnosticada

Empleo de fármacos no autorizados en embarazo

Diabetes lábil/inestable“diabetes insulín-dependiente con una marcada

inestabilidad glucémica, con una gran interferencia en su vida por hospitalizaciones recurrentes y/o

prolongadas”

Hiperemesis gravídica/Gastroparesia D.

No programación del embarazo

Problemas psicológicos y/o sociales

Deficiente adiestramiento diabetológico

Enfermedades intercurrentes: infecciones

Factores relacionados

Diabetes de larga evolución

Fármacos diabetógenos

Elevada Resistencia Insulínica

Absorción insulínica errática: Lipodistrofia

Caso Clínico

Mujer de 35 años.

AF: Hermana con DM tipo 1.

AP: No RAMC. No hábitos tóxicos. DM tipo 1 de 30 años de evolución. RDP leve. ND en fase microalbuminúrica. HbA1c: 8.2%.Tratamiento: NPH 10-0-12. I. Regular 4-4-4. Ramipril 2.5 mg/24h.Peso: 61 kg.

- Se encuentra en fase de Programación de embarazo dentro de un proceso de FIV a la espera de mejoría del control metabólico.

-> Añadimos: Acido fólico 4 mg/día. Recomendación programar retirada de IECA previo a la gestación y no iniciar aún la FIV.

Mayo 2007

- Acude Gestante de 7 semanas + 2 días. (Trasferencia embrionaria Mayo 2009) HbA1c: 7%. Ha suspendido Ramipril.Hipoglucemias de madrugada. Hiperglucemias leves posprandiales.-> Ajuste de tratamiento: NPH 9-0-9 + I. Lispro 5-4-1-3. Añadimos Yoduro Potásico 200 mcg/24h.

- Se detecta ecográficamente: 3 sacos embrionarios. Gestación evolutiva. Buen control metabólico (HbA1c entorno a 6.5%).

- A la 32 semana: Placenta previa oclusiva. Sin otras incidencias. Se programa cesárea a la 34 semana, previa maduración fetal con corticoides.

Junio 2007 – Diciembre 2007

- Inestabilidad glucémica en relación al tratamiento esteroideo.-> Reajuste insulínico.

- Cesárea programada a la 34 semana. Sin incidencias

Diciembre 2007

Varón 2670 grs. Sano.

Varón 2700 grs. Sano.

Mujer 1700 grs. Sana.

Diabetes InestableConsecuencias

Peores resultados obstétricos.

Diabetes InestableConsecuencias

Aparición/Progresión de complicaciones.

Retinopatía diabética

Nefropatía diabética

Neuropatía diabética

Retinopatía Diabética(Grado de control metabólico, RD previa, rapidez de corrección

metabólica y TA)

En el seguimiento se recomienda:- Se realizará examen de fondo de ojos en el primero, segundo y tercer trimestre de la gestación.- Se practicará fotocoagulación con láser si se considera necesario.- En la medida que se posible, se evitará la práctica de fluoresceingrafía retiniana

Diabetes Mellitus-Gestación y catarátas.

Nefropatía Diabética(Grado metabólico y ND previa)

• Mujeres sin nefropatía: El embarazo por si solo no induce el desarrollo de nefropatía.

• Mujeres con Nefropatía Incipiente: Mayor riesgo de pre-eclampsia y eclampsia.

• Mujeres con Nefropatía establecida: Mayor riesgo de eclampsia e insuficiencia renal.

-> El desarrollo de HTA y preeclampsia produce: retraso de crecimiento fetal, parto prematuro, muerte fetal.

* La valoración pre-concepcional debería incluir:– ClCr, Cr plasmática, Proteinuria/24 horas, ratio A/Cr

Neuropatía diabética

Neuropatía diabética puede ocurrir condicionando malos resultados con cierta frecuencia. Neuropatía autonómica es la manifestación más problemática durante el embarazo. La hipotensión ortostática y la gastroparesia diabética puede producir problemas importantes, requiriendo hospitalización e hiperalimentación parenteral para controlar la situación. Excepción de los síndromes de compresión – tales como el síndrome de túnel carpiano- la neuropatía periférica no suele empeorar durante el embarazo.

¿Qué podemos hacer?

Objetivo glucémicos

Obtención de valores de glucemia capilar semejantes a los de la gestante no diabética

* Glucemia basal : 70 – 95 mg/dl* Glucemia posprandial (1 hora): 100 – 140 mg/dl* Glucemia posprandial (2 horas): 90 – 120 mg/dl

* HbA1c : media + 2 DE

* Ausencia de cetonurias e hipoglucemias.

Insulinas y análogos

• I. Prandial: Aspartica, Lispro, Regular.• I. Basal: NPH, Glargina, Detemir.• Basal-Bolo vs. ISCI.

¿Cúando considerar la instauración de ISCI?

- En situaciones de pésimo control previo.- Altos requerimientos insulínicos previos o durante el embarazo.- Hba1c muy elevada.- Importantes excursiones glucémicas.- Hipoglucemias frecuentes previamente a la gestación.- Fenómeno de alba.- Hiperemesis gravídica.- Deseo expreso de lactancia materna.

En DM 2 gestante:Asociada a insulina

Con mal control metabólico tras intensificar el tratamientocon SPQOCon altos requerimientos de insulina

Con grandes dificultades socioculturales para el uso de insulina

Antidiabéticos orales

• Antes del embarazo:– Retirar ADOs y poner insulina (E)

• Si se queda embarazada:– Retirar ADOs y poner insulina– A veces puede mantenerse la metformina

• Se necesitan ensayos para testificar la seguridad de la gliburida/glibenclamida.

• Tiazolidindionas, glinidas e incretinas sólo se usarán en ensayos clínicos controlados

C-peptide reveals possible B-cell reactivation in pregnancy. Nature. Julio 2009.

Serotonin regulates pancreatic beta cell mass during pregnancy. Nature Medicine. Julio 2010.

- Serotonina y Thp 1 regulan la expansión de célula B durante la gestación.- Aumento del receptor Htr2b de serotonina en célula beta durante la gestación.- El bloqueo de estas vías de señalización induce intolerancia HC en ratones.- El uso de fármaco o alimentos que incidan sobre estas vías podría condicionar la aparición de DMG.

FC Barcelona 5 – 0 Real Madrid CF Gracias a vosotros!!