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P0 –TRASPLANTE RENAL ADULTOS

ADVERTENCIA DE USO: SIEMPRE QUE IMPRIMA EL PRESENTE DOCUMENTO DEBE SABER QUE NO ES COPIA FIEL SI NO COINCIDE CON EL NÚMERO DE VERSIÓN VIGENTE DE LA CARPETA DIGITAL BANCO DE TEJIDOS OSTEMUSCULARES DEL HIBA. QUIEN EMITA UNA COPIA DEBE CORROBORAR LA VIGENCIA Y LUEGO DE SU USO DESCARTARLO PARA NO INCURRIR EN CIRCULACION DE OBSOLETOS.

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PROCEDIMIENTO OPERATIVO Código P0

TRASPLANTE RENAL ADULTOS

Versión 1

Fecha de Vigencia 13/11/14

ÍNDICE GENERAL

Título

1. Objetivo Pág. 2

2. Alcance Pág. 2

3. Áreas involucradas y Responsabilidades Pág. 2

4. Abreviaturas y Definiciones Pág. 2

5. Desarrollo

5.1 Introducción 5.2 Evaluación pre trasplante 5.2.1 Evaluación de receptor adulto 5.2.2 Evaluación de donante vivo 5.3 Operativo de trasplante 5.3.1 Resumen operativo de trasplante 5.3.1.1 Donante cadavérico 5.3.1.2 Evaluación de receptor 5.3.1.3 Preguntas al operador del ente distribuidor 5.3.1.4 Médico nefrólogo a cargo del operativo 5.3.1.5 Evaluación por guardia del receptor 5.3.1.6 Medicación inicial 5.3.1.7 Tiempos quirúrgicos y datos de la cirugía 5.3.1.8 Ingreso a UTIA 5.4 Seguimiento post trasplante 5.4.1 Alta hospitalaria 5.4.2 Medicación al alta hospitalaria 5.4.2.1 Medicación inmunosupresora 5.4.2.2 Medicación concomitante 5.4.3 Consultas externas 5.4.4 Complicaciones 5.4.5 Cuidados para prevenir infecciones 5.4.6 Otras recomendaciones 5.4.7 Vacunación 5.4.8 Contacto con equipo de trasplante

Pág. 3 Pág. 3 Pág. 3 Pág. 3 Pág. 6 Pág. 8 Pág. 9 Pág. 9 Pág. 10 Pág. 10 Pág. 10 Pág. 10 Pág. 11 Pág. 11 Pág. 11 Pág. 11 Pág. 13 Pág. 13 Pág. 14 Pág. 16 Pág. 17 Pág. 19 Pág. 20 Pág. 24 Pág. 25 Pág. 27

6. Documentos y Registros asociados Pág. 28

7. Anexos 7.1 Algoritmo de manejo de evaluación pre trasplante 7.2 Esquema de estudios y consultas receptor 7.3 Historia clínica pre trasplante de Receptor 7.4 Esquema de estudios y consultas Donante Vivo 7.5 Historia clínica trasplante – epicrisis 7.6 Esquema alimentación post trasplante

Pág. 28 Pág. 28 Pág. 29 Pág. 30 Pág. 31 Pág. 32 Pág. 33

8. Actualización, aprobación y control de cambios Pág. 33


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Grado de confidencialidad:

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1. OBJETIVO

Instrumentar la operatoria relacionada a selección de donantes y receptores adultos para trasplante

renal, el operativo de ablación e implante y el correcto manejo postquirúrgico.

2. ALCANCE

El siguiente procedimiento alcanza la operatoria desde la correcta selección de los potenciales

donantes y receptores para trasplante renal en pacientes adultos, la coordinación de los integrantes

del operativo de ablación e implante, hasta el correcto manejo postquirúrgico.

3. AREAS INVOLUCRADAS Y RESPONSABILIDADES

3.1 MÉDICOS NFRÓLOGOS: es responsable de la coordinación del operativo de ablación e

implante, informando los tiempos de salida y llegada a todos los involucrados en el proceso. Son

quienes realizan los que indican la evaluación pre trasplante y coordinan el seguimiento post

quirúrgico.

3.2 PERSONAL ADMINISTRATIVO DE NEFROLOGÍA: es responsable de coordinar la

evaluación pre trasplante, comunicarse con las obras sociales para lograr la autorización y coordinar

el seguimiento ambulatorio tanto de los receptores como de los donantes vivos. Por otro lado

derivan a los donantes vivos a la Unidad de Procuración a fin de coordinar la entrevista con los

representantes del donante vivo.

3.3 INFECTOLOGÍA, CLINICA MÉDICA, CIRUGÍA CARDIO VASCULAR: participan en

actividades y cuidados específicos de cada área.

4. ABREVIATURAS Y DEFINICIONES

ECG: electrocardiograma

PAP: Papanicolaou

PSA: antígeno prostático específico

HIV: virus de la inmunodeficiencia humana

HLA: antígeno leucocitario humano

PTH: parathormona

ACV: accidente cerebro vascular ADVERTENCIA DE USO: SIEMPRE QUE IMPRIMA EL PRESENTE DOCUMENTO DEBE SABER QUE NO ES COPIA FIEL SI NO COINCIDE CON EL NÚMERO DE VERSIÓN VIGENTE DE LA CARPETA DIGITAL BANCO DE TEJIDOS OSTEMUSCULARES DEL HIBA. QUIEN EMITA UNA COPIA DEBE CORROBORAR LA VIGENCIA Y LUEGO DE SU USO DESCARTARLO PARA NO INCURRIR EN CIRCULACION DE OBSOLETOS.

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HTA: hipertensión arterial

NA: noradrenalina

DOPA: dopamina

HD/DP: Hemodiálisis / Diálisis peritoneal

CMV: citomegalo virus

ACO: anticoagulación oral

ASS: aspirina

Rx Tx: radiografía de tórax

H0: episodio de internación

TAM: tención arterial media

NTG: nitrolicerina

5. DESARROLLO 5.1 Introducción

El trasplante renal es el tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes con insuficiencia renal terminal. La principal indicación es la mejoría significativa en la calidad de vida. A diferencia de otros órganos vitales los pacientes que no se trasplantan pueden permanecer en alguna forma de diálisis. Evidencia actual ha demostrado que el trasplante renal se relaciona también a un aumento en la sobrevida de estos pacientes.

El trasplante renal es una intervención quirúrgica en la que se implanta un riñón proveniente de un donante cadavérico o un donante vivo, ajustándose a las disposiciones de la Ley Nacional de Trasplantes de Órganos y Tejidos: Ley 24193.

5.2 Evaluación pre trasplante Algoritmo de manejo ver anexo 1. 5.2.1 Evaluación de receptor adulto

El Trasplante renal es terapéutica de elección para los pacientes que luego del estudio se los considera aptos para recibirlo.

Las principales contraindicaciones médicas para trasplantar son las enfermedades crónicas, la infección activa y el cáncer activo. La inmunosupresión puede acelerar el crecimiento tumoral y afectar negativamente la historia natural de la enfermedad. Los pacientes con una infección activa no deben ser trasplantados por el riesgo de agravar la infección luego del trasplante. Los estudios pre trasplante van dirigidos a detectar estas enfermedades de riesgo y otras patologías que requieran tratamientos específicos previos al trasplante.


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Todos los potenciales candidatos deben ser evaluados completamente antes de ingresar a la

lista de espera de trasplantes para determinar el estado general del paciente y tratar potenciales problemas antes de la operación.

La nefrectomía de riñones nativos en general no es un requisito necesario antes del trasplante. Se considera en casos de: infección crónica del parénquima con o sin reflujo vesicoureteral, cálculos infectados, riñones poliquísticos gigantes o complicados, proteinuria masiva e hipertensión renovascular no controlada. 5.2.1.1 Coordinación de evaluación pre trasplante renal receptor adulto

Los pacientes que se estudian para pre trasplante renal provienen de las derivaciones de los médicos nefrólogos de otras instituciones, y de los centros de hemodiálisis, diálisis peritoneal. Se concuerda el turno con la institución derivante o con el paciente a través del call center del hospital Italiano o con la secretaría de pre trasplante.

Se inicia la entrevista médica en consultorios externos, o excepcionalmente en el Servicio de Nefrología, desde la cual se deriva al paciente a la secretaría pre trasplante para comenzar con el trámite administrativo que finalizara con los estudios pre trasplante y con la inscripción en lista de espera.

En la primera entrevista médica se le informara los riesgos, beneficios y responsabilidades que debe asumir frente al trasplante. Además se le entregara el consentimiento informado a fin de que en consultas sucesivas pueda evacuar las dudas que se le presentan acerca de la información que recibe.

La autorización pre trasplante consta de un MODULO PRE TRASPLANTE RENAL que incluye estudios y consultas médicas referidas anteriormente. Dicho modulo contiene un instructivo de cómo debe proceder y a quien debe contactarse en caso de que surjan inconvenientes o inquietudes.

Una vez finalizados los estudios y las interconsultas se define la aptitud para ingreso a lista de espera o realizar el trasplante en caso de que exista un donante vivo.

El módulo de pre trasplante renal debe ser presentado en la obra social del receptor y devuelto con fecha no mayor a 30 dias al servicio de trasplante. Al momento de entrega de las órdenes médicas para la evaluación pre trasplante, los receptores deberán presentar:

• Historia Clínica del centro de diálisis con informe psicosocial. • Fotocopia de partida de nacimiento. • Fotocopia de obra social. • Fotocopia de DNI • En caso que existiera la posibilidad de estudiarse un donante vivo relacionado, deberán

presentarse certificados que avalen dicha relación: • Copia de certificado de nacimiento. • Certificado de matrimonio. • Certificado de convivencia.

Conjuntamente, se le hace entrega un esquema de los turnos para estudios e interconsultas que ira completando durante su evaluación (ver anexo 2). Todos los estudios que no integren el módulo deberán ser autorizados. La videocolonoscopia y videoendoscopia están incluidos en el


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módulo, pero de requerir anestesia, se aclara que esta última no está incluida, por lo que debe ser autorizada por la obra social. La consulta con el odontólogo no se encuentra incluida.

La vigencia del módulo es de 2 meses. Una vez caducada la fecha, las órdenes para estudios y/o consultas médicas deberán ser autorizadas nuevamente.

Concluidos los estudios, los receptores deberán sacar turno con el médico nefrólogo nuevamente para así determinar la aptitud.

Todos los pacientes inscriptos en lista de espera deben concurrir al hospital dos meses antes del día y mes que corresponde a su fecha de inscripción, para renovar los estudios pre trasplante en lista de espera. La evaluación es una vez al año. De no realizar los estudios pre trasplante en tiempo y forma correrá riesgo de salir de la lista de espera de trasplante renal.

Para el ingreso en lista de espera se cuenta con el sistema gubernamental SINTRA del Incucai, en el cual deberá registrarse los datos administrativos y los médicos del receptor y del donante en caso de trasplante de donante vivo.

Ante cualquier duda, los receptores pueden comunicarse con la secretaria de pre trasplante de Lunes a Viernes de 8:30 am a 12 hs y de 13 hs a 16 hs, al teléfono 49590200, INT: 8132/8664/8665, o por mail: [email protected]. 5.2.1.2 Estudios -Historia (ver anexo 3) y exámen físico: - Aparato respiratorio: Radiografía de Tórax y espirometría. - Aparato Cardiovascular: ECG, test de esfuerzo, ecocardiograma, angiografía si corresponde. - Examen vascular completo. Eco doppler aórtico y extremidades inferiores. - Aparato Gastrointestinal: Ecografía abdominal, endoscopía digestiva alta y baja si corresponde, colon por enema si corresponde, test de sangre oculta en deposiciones, otros estudios si es necesario. Tratar litiasis biliar previa al trasplante, si corresponde. - Aparato Genitourinario: Cistouretrografía. En mujeres colposcopia y PAP, mamografía y/o ecografía mamaria. En Hombres: PSA - Odontológico: Evaluación completa incluyendo arreglos y extracciones ya que pueden ser focos de infección que se agravan luego del trasplante. - Evaluación Psicológica por Psicopatología. 5.2.1.3 Laboratorio: - Calcio y PTH a fin de diagnosticar Hiperparatiroidismo severo que provoque aumento del calcio en sangre luego del Trasplante .Se debe evaluar la necesidad de operación de la paratiroides previa al trasplante. - Hemograma Tratar la anemia con eritropoyetina y Hierro. - Perfil bioquímico y nutricional. Tratar deficiencias encontradas. - Pruebas hepáticas de laboratorio. Ecografía o Tomografía hepatobiliar, biopsia si está indicado. - Amilasa: Tomografía de páncreas si la misma esta elevada. - Serología: Citomegalovirus, HIV, hepatitis A, B y C, Epstein Barr, toxoplasma, chagas, sarampión. Test cutáneo de tuberculosis para diagnostico de enfermedades infecciosas y evaluar la necesidad de vacunación. - En Mujeres: test de embarazo.


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- Estudios Inmunológicos: Grupo sanguíneo y factor, estudio HLA, Cross match contra panel. Cross match directo contra donante. 5.2.2 Evaluación de donante vivo

La Ley Nacional de Trasplantes de Órganos y Tejidos: Ley 24193 en su artículo 15º establece quienes pueden ser donantes vivos de riñón: “Sólo estará permitida la ablación de órganos o tejidos en vida con fines de trasplante sobre una persona capaz mayor de dieciocho (18) años, quien podrá autorizarla únicamente en caso de que el receptor sea su pariente consanguíneo o por adopción hasta el cuarto grado, o su cónyuge, o una persona que, sin ser su cónyuge, conviva con el donante en relación de tipo conyugal no menos antigua de tres (3) años, en forma inmediata, continua e ininterrumpida. Este lapso se reducirá a dos (2) años si de dicha relación hubieren nacido hijos”.

En caso de existir un potencial donante vivo se debe presentar documentación que defina relación de parentesco entre receptor y donante.

En caso que exista un potencial donante que no está incluido en lo que la ley de trasplante contempla, el posible donante tendrá una entrevista con el jefe o subjefe de trasplante y el psicopatólogo del equipo de trasplante renal quienes determinarán si existe alguna contraindicación para comenzar la evaluación pretrasplante. En la primera entrevista médica se le informara los riesgos y beneficios del donante vivo de riñón. Además se le entregara el consentimiento informado a fin de que en consultas sucesivas pueda evacuar las dudas que se le presentan acerca de la información que recibe. De no surgir ninguna contraindicación en dicha entrevista se solicitara autorización a la obra social del receptor para realizar los estudios de evaluación pretrasplante. No puede descartarse que para autorizar los estudios la obra social requiera la autorización judicial al tratarse de un donante vivo no relacionado. Una vez realizada la evaluación pre trasplante, si no se detecta ninguna contraindicación se solicitara autorización judicial para realizar el trasplante.

El uso de donante vivo ofrece varias ventajas para el receptor: a) Disminuye el riesgo de insuficiencia renal aguda postrasplante como consecuencia de un

menor tiempo de isquemia. b) Mejor compatibilidad HLA, lo que permite usar menos inmunosupresión y disminuir los

riesgos relacionados a ésta. c) Permite iniciar el tratamiento inmunosupresor antes del trasplante, disminuyendo el

riesgo de rechazo. d) Permite disminuir el tiempo en lista de espera del receptor y convierte el procedimiento

en una operación electiva. e) Facilita el trasplantar antes del inicio de diálisis (pre-emptive), lo que es deseable en niños

y pacientes jóvenes o diabéticos. f) Presenta una excelente sobrevida del injerto al largo plazo, lo que puede superar los 20

años. También muy deseable en niños y pacientes jóvenes. Sin embargo, la nefrectomía expone al donante —una persona previamente sana— a los

riesgos de la operación sin ningún beneficio físico propio. Sin embargo esta operación tiene un bajo riesgo de vida y de complicaciones. Aunque la sobrevida de estos pacientes es equivalente a la de la población general es indispensable considerar caso a caso y entregar la información necesaria para que el donante exprese su decisión voluntaria.


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Para este último fin, todos los donantes vivos, finalizada la evaluación pre trasplante, son

derivados a la Unidad de Procuración. Es aquí donde se concretará una entrevista entre el donante vivo, una psicóloga y un médico. Ambos profesionales son independientes del equipo de trasplante y no tienen ninguna relación con el receptor. El objetivo es garantizar un espacio donde el donante reitere su decisión de donar y lo haga de forma voluntaria. 5.2.2.1 Coordinación de evaluación pre trasplante renal donante vivo adulto

Cuando donante y receptor finalizan la evaluación y se encuentran aptos se fija una fecha de trasplante.

Cuando el paciente tiene asignada fecha de trasplante renal con donante vivo relacionado, 10 días antes de dicha fecha se realizara el procedimiento pre quirúrgico tanto del receptor como del donante y el paciente deberá gestionar la autorización del MODULO DE TRASPLANTE CON DONANTE VIVO RELACIONADO. En el caso de ser un donante vivo no relacionado debe gestionarse la orden judicial.

Previamente al trasplante, receptor y donante firman acta de donación del Incucai junto con dos testigos mayores de edad, presentando documentación de identidad de ambas personas. Los pacientes receptor y donante se internaran en el hospital.

El módulo de trasplante con donante vivo relacionado debe ser presentado en la obra social del donante y devuelto con fecha no mayor a 30 dias al servicio de trasplante. Al momento de entrega de las órdenes médicas para la evaluación pre trasplante, los donantes deberán presentar:

• Fotocopia de obra social del receptor • Fotocopia de DNI • Formulario con datos personales del donante

Conjuntamente, se le hace entrega un esquema de los turnos para estudios e interconsultas que ira completando durante su evaluación (ver anexo 4). Todos los estudios que no integren el módulo deberán ser autorizados. La consulta con el odontólogo no se encuentra incluida, tampoco los estudios de tomografía y ecografía pre y post miccional y prueba de reserva renal.

La vigencia del módulo es de 3 meses. Una vez caducada la fecha, las órdenes para estudios y/o consultas médicas deberán ser autorizadas nuevamente.

El receptor y el donante vivo relacionado deben internarse el día anterior al trasplante alrededor de las 15hs, o según lo acordado con el médico nefrólogo, Deben acudir con dos personas con mayoría de edad con DNI en mano como testigos para firmar el consentimiento informado antes del trasplante.

Concluidos los estudios, los donantes vivos deberán sacar turno con el médico nefrólogo nuevamente para así determinar la aptitud.

Ante cualquier duda, los donantes pueden comunicarse con la secretaria de pre trasplante de Lunes a Viernes de 8:30 am a 12 hs y de 13 hs a 16 hs, al teléfono 49590200, INT: 8132/8664/8665, o por mail: [email protected]. 5.2.2.2 Estudios - Historia y Exámen Físico - Evaluación del Aparato respiratorio: Rx Tórax, espirometría. - Aparato Cardiovascular: ECG, test de esfuerzo, ecocardiograma, angiografía si corresponde - En mujeres colposcopia y PAP, mamografía y/o ecografía mamaria.


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- En Hombres: PSA - Ecografías, abdominal, renal y vesical pre y post miccional. - Odontológico: Evaluación completa incluyendo arreglos y extracciones ya que pueden ser focos de infección que se agravan luego del trasplante. - Evaluación Psicológica por Psicopatología y por la Unidad de Procuración del HIBA. - Angiotomografía de arterias renales o Arteriografia. - Prueba de reserva Renal. 5.2.2.3 Laboratorio - Serología: Citomegalovirus, HIV, hepatitis A, B y C, Epstein Barr, toxoplasma, chagas, sarampión, test cutáneo de tuberculosis para diagnostico de enfermedades infecciosas y evaluar la necesidad de vacunación. - En Mujeres: test de embarazo. - Estudios Inmunológicos: Grupo sanguíneo y factor, estudio HLA, Cross match directo contra donante. 5.3 Operativo de trasplante

El operativo de trasplante es un proceso complejo que comienza luego del reconocimiento de un posible donante de órganos y tejidos hasta el implante de los mismos en los receptores correspondientes.

Consta de diferentes etapas siendo el primer paso la detección del paciente fallecido como eventual donante con la confirmación de la muerte encefálica del donante.

Mientras se realiza el mantenimiento adecuado del paciente se evalúan las condiciones clínicas, los antecedentes del paciente y estudios de laboratorio para definir si el paciente reúne las condiciones requerida para ser donante de órganos.

Los médicos a cargo del donante potencial o sus familiares comunican la voluntad de la donación al centro coordinador de procuración e implante correspondiente

Una vez que la familia del paciente otorga el consentimiento para la donación se realiza la extracción de sangre del donante para realizar los estudios de compatibilidad para la selección del receptor más adecuado para ese donante. Seguidamente, se realiza la cirugía del donante (ablación de órganos y tejidos. En ese momento se inicia el tiempo de isquemia que finaliza con el implante del órgano en el receptor.

De acuerdo con los resultados de los estudios de compatibilidad y basándose en los criterios de distribución fijados por ley de trasplante, el centro coordinador confecciona una lista de posibles receptores con diferentes posiciones de acuerdo a los criterios establecidos.

Existe una Lista de Espera Única en todo el país, centralizada a través del sistema informático (SINTRA) de INCUCAI. Este sistema asegura el cumplimiento de las normativas de la ley para la distribución de órganos y tejidos. Los órganos se asignan de acuerdo a criterios específicos, uniformes en todo el país. La ley que rige la actividad de trasplante en el país es la Ley 24.193. De Trasplante de Órganos y Tejidos –Texto actualizado por Ley 26.066.

Una vez confeccionada la lista, el centro coordinador de la distribución de órganos se comunica con el médico del centro de diálisis y/o con el centro de trasplante a cargo del paciente quienes se contactan con el paciente.


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http://donacion.organos.ua.es/submenu3/inf_sanitaria/proceso/diagnostico.asp

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A partir de este momento se indica al receptor que permanezca en ayunas. Asimismo, si va a

recibir insulina, anticoagulantes o aspirina, debe consultar con el médico a cargo del operativo, previo a su administración.

El médico a cargo del centro de trasplante le informará al receptor dónde dirigirse una vez que fue seleccionado para participar en el operativo. La mayoría de las veces debe presentarse en la guardia del hospital aunque también es probable que tenga dirigirse al centro donde se realizan los estudios de compatibilidad: Fundación Avaloro o Cucaiba (dependiendo si hay sangre del paciente en seroteca o no) y luego al Hospital.

La muestra de sangre del receptor de trasplante renal se enfrenta con las células del donante para finalizar los estudios de compatibilidad (Cross match) que definen si este trasplante es posible (Cross match negativo).

Una vez que el probable receptor se encuentra en el hospital, mientras se esperan los resultados de la compatibilidad se realiza una actualización y evaluación pretrasplante inmediato, que consiste en rutina de laboratorio, radiografía de tórax y evaluación cardiológica. La evaluación puede extenderse en caso que existan dudas sobre alguna anomalía en los resultados de la evaluación. Inclusive ante una duda que no se pueda confirmar sobre un hallazgo anormal o patológico es posible que se descarte al paciente para ese operativo. De ser necesario se realiza diálisis pre-trasplante.

Una vez obtenidos los resultados de los estudios de compatibilidad, los órganos son asignados a los receptores que se encuentran en las primeras posiciones de la lista de espera del operativo en curso. 5.3.1 Resumen operativo trasplante: 5.3.1.1 Donante cadavérico: Se debe interrogar al operador acerca de: - Número de proceso de donación. - Edad. - Sexo. - Causa de muerte. - Peso y talla. - HLA. - APP. - Serología para CMV, Hep. B y chagas. - Órganos donados: hígado, corazón (no es relevante válvulas cardíacas), pulmón, páncreas. Si no fue multiorgánico, porque no lo fue. - Donante marginal: mayor a 60 años o entre 50 y 60 años con diagnóstico de ACV (accidente cerebro vacular) como causa de muerte o creatinina pre ablación mayor a 1,5 o HTA. - Creatininemia de ingreso y pre ablación. - Hora de clampeo. - Mantenimiento: NA (noradrenalina), DOPA (dopamina), GAMAS, hipotensión, paro cardíaco, diuresis, cultivos y antibioticoterapia. - Macroscopía: tamaño, ATE en ostium o especificar donde, número de vasos, uréteres, longitud, parches, lavado, de ambos riñones.


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- Microscopia: REMUSI - Lateralidad de riñón donado. 5.3.1.2 Evaluación de Receptor: Se debe chequear los siguientes datos: -Edad. - Peso. - Diagnóstico de enfermedad de base. - HD/DP desde cuándo y fecha de último procedimiento. - HLA/ MISS MATCH - Panel / Cross match / re trasplante / transfusiones / embarazos. - si hipersensibilidad: guardar sangre del donante en PRICAI. - CMV - Factores protrombóticos: Anti cardiolipina, Anti lupico, b2glicoprot, homocisteina, FVIII, Tromboso FAV. - PPD - Intercurrencias, infecciónes, coronarias, interacciones, en los últimos meses - Diuresis residual. - Medicado con aspirina, clopidogrel, ACO, insulina. 5.3.1.3 Preguntas al operador del ente distribuidor de los órganos: - Cross match con respecto a nuestros pacientes. - Si es re trasplante: citometría de flujo y si esta politransfundido. - Pacientes al tope de la lista, si alguno esta hipersensibilizado y si alguno es pediátrico. - Horario para llamar al receptor. 5.3.1.4 Médico nefrólogo a cargo del operativo: Debe interrogar al receptor acerca de: - Cuando fue la última diálisis; indicar que deje 300 ml en cavidad. - Ayuno y consumo de ASS, ACO, insulina. - Dirigir al receptor a PRICAI o CRAI para extracción de sangre. 5.3.1.5 Evaluación por guardia del receptor - Exámen físico: talla, peso, evaluar pies y boca. - Laboratorio completo, serologías y coagulograma. - Radiografía de tórax (RX TX) - ECG - IC: cardiología, urología y CCV. - Hemo diálisis (HD): 500ml por encima del peso / sin heparina / sangre. - Diálisis peritoneal (DP): Avisar que venga con 300 ml en cavidad y traiga la bolsa para cultivar: tomar líquido para cultivo, exámen físico químico y dejar en cavidad 300 ml. - Realizar angiografía para colocación de vía central. Posteriormente radiografía de control.


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- Admisión: genera episodio de internación (H0) para poder realizar reserva de cama y solicitud de medicación a farmacia. 5.3.1.6 Medicación inicial: - AC monoclonal Basiliximab 20 mg / día 0 (cero) y día 4 (cuatro) o AC Policlonal Timoglobulina (dosis: kilo/peso), se pasa en quirófano en 6 hs, debe pasar 1/3 antes del declampeo por vía central. - Ambas medicaciones se pasan con benadryl 3 cc y solumedrol. - FK / MMF: revisar que el paciente tome dicha medicación y dar aviso frente a emesis. - Furosemida: 3 ampollas en el desclampeo inicial. - Profilaxis antibiótica: cefazolina, chequear alergias e indicaciones previas de infectología. 5.3.1.7 Registro de tiempos quirúrgicos y datos de la cirugía: - Hora de clampeo. - Inicio de cirugía. - BACK TABLE: desde que sale de la heladera hasta que entra en la cavidad abdominal. - Anastomosis: desde que entra en cavidad hasta q se desclampea. - Isquemia tibia. - Isquemia fría: del clampeo hasta que sale del frío. - Tiempo de isquemia total. - Tiempo quirúrgico total. - Perfisión del órgano: moteado, coloración. - TAM / inotrópicos / NTG / Hemodinamia / Hemoderivados - Balance / Glucemias - Tiempo vascular - Tiempo urológico: implantación uréter 5.3.1.8 Ingreso a UTIA: Al ingreso a UTIA se solicitarán y realizarán los siguientes estudios y controles: - Laboratorio completo con ac. Láctico, K (potasemia) y hemograma. - Bioquímica urinaria - Laboratorio de rutina para día siguiente con medición de FK. - RX TX - Doppler renal. - Control por hemodinamia: PVC (presión venosa central) - Diuresis horaria las primeras 72 horas. - Balance / PHP (plan de hidratación parenteral): Poliuria: reponer 100% restando el PHP. Oliguria: no PHP, - Evaluar Heparina a las 6hs. - Cuantificar débito por drenajes.


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- Glucemias. - solicitar para el día siguiente eco doppler, RX TX, laboratorio con FK, centellograma. - Manejo de TA: - HTA: ACV, sangrado de anastomosis. - Hipotensión: trombosis del órgano y NTA (necrosis tubular aguda) - GANCICLOVIR: en los que recibieron timoglobulina y miss match para CMV (D+, R-). 5.4 Seguimiento post trasplante

El seguimiento del paciente trasplantado de órganos es multidisciplinario donde participan médicos nefrólogos, cirujanos, infectólogos, nutricionistas, hematólogos, endocrinólogos y enfermería. El Post Trasplante renal (Post tx) se divide en 2 fases:

A) Postoperatorio Inmediato: tiempo transcurrido desde el trasplante (cirugía) hasta el alta médica hospitalaria (internación).

B) Post Trasplante (consulta externa): 1- Post tx (trasplante) Inmediato: desde el alta de internación hasta los primeros 3 meses

Post tx. 2- Post tx alejado: Desde los de los primeros 3 meses post trasplante en adelante. En cada una de estas etapas deben seguirse instrucciones precisas y controles periódicos, ya

sea clínicos y/o de laboratorio, con fin de comprobar el buen funcionamiento del riñón, prevención de las complicaciones y tratamiento en tiempo y forma de las mismas; dichas consultas se van a espaciar progresivamente. Estos controles son estándares y también pueden variar según la evolución clínica del paciente y la aparición de complicaciones, que pueden obligar a incrementar la periodicidad de las visitas y a ampliar los tipos de exploraciones postrasplante, por ejemplo (radiografías, ecografía, biopsias de riñón etc.).

Es una etapa compleja, llena de esperanza y sobre todo de ilusión para que el órgano trasplantado funcione correctamente. Una vez el paciente abandona la unidad de trasplante renal se inicia una de las fases más complicadas de todo el proceso: la vuelta a la normalidad y con ella la adaptación a la vida cotidiana. Fuera del hospital, el paciente deja de estar bajo control de la enfermería y el personal sanitario y pasa a ser responsable absoluto del seguimiento de las pautas del trasplante

En principio se genera una sensación de desamparo. El personal sanitario de las unidades de trasplante realiza un seguimiento extraordinario de los pacientes con un órgano recién trasplantado. Las atenciones y cuidados se multiplican y la sensación de estar protegido es absoluta.

El paciente siempre debe: A) Adoptar actitudes positivas. B) Seguir estrictamente las indicaciones realizadas por el equipo médico y enfermería antes

de abandonar el hospital. C) Conocer que está tomando medicación inmunosupresora y que la inmunosupresión es la

terapia clave en el postrasplante porque resulta imprescindible para evitar el rechazo, pero a su vez, también puede resultar motivo de complicaciones.


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5.4.1 Alta Hospitalaria

El alta médica de un paciente trasplantado es un acto médico de vital importancia, ya que en ese momento el paciente recibirá instrucciones médicas, se le explicará la medicación que debe tomar en su casa y se planifican las visitas de la consulta externa El alta médica es otorgada por médicos entrenados en trasplante con capacidad para evacuar todas las dudas que surjan del proceso del alta y de la lectura en conjunto con el paciente de las indicaciones medicas.

En el servicio de nefrología y trasplante se cumple un protocolo de visitas en la consulta externa que le serán explicadas en el momento del alta hospitalaria.

El alta médica hospitalaria de un trasplante renal y el inicio del seguimiento por consultorio externo, depende del tipo de trasplante: vivo o cadavérico, de la recuperación de la función renal y básicamente de la condición clínica del paciente. Los pacientes que han recibido un trasplante renal con donante vivo en general, salvo complicaciones, reciben el alta médica a los 7 días de la cirugía. Los pacientes que han recibido un trasplante con donante cadavérico en general, salvo complicaciones, reciben el alta médica hospitalaria entre los 10-15 días de la cirugía aproximadamente. El paciente siempre debe:

• Seguir las instrucciones de los profesionales sanitarios. • Tomar la medicación a las horas indicadas. • Descansar las horas necesarias (7/8 horas). • Evitar la ingesta excesiva de alimentos y el sobrepeso. • No fumar. • No consumir alcohol. • Realizar ejercicio físico moderado. • Reiniciar la actividad laboral tan pronto sea posible y sus fuerzas lo permitan. • Acudir a todas las revisiones. • Cuando visite al médico en la consulta externa del hospital es muy útil que anote las

posibles preguntas, observaciones o dudas que vaya a realizarle. El paciente egresará de la institución con la Carta de alta o Epicrisis (Ver anexo 5): consta

de resumen de historia clínica con los antecedentes del paciente, datos del trasplante, evolución durante la internación, y los diagnósticos médicos al alta. También al pie de la misma consta en forma detallada toda la medicación que debe recibir el paciente, ya sea inmunosupresora o no. 5.4.2 Medicación al alta hospitalaria

El tipo de medicación que recibirá es de dos tipos: La medicación inmunosupresora se indica con nombre comercial, nombre de la droga, dosis

que debe recibir, horarios, tomas diarias, explicado cantidad de comprimidos necesarios para llegar a la dosis indicada, con marca especial para que el paciente incorpore que esa medicación (inmunosupresora) por ningún motivo puede suspenderse, cambiarse de horario ni variar la dosis, salvo indicación médica.

Luego igualmente de forma detallada se indica toda la medicación coadyuvante al trasplante: protectores gástricos, profilaxis antibiótica, vitaminas, y de ser necesario medicación antihipertensiva, hipolipemiante, antibióticos, antivirales etc.

El paciente debe revisar la carta de alta donde figura la medicación a seguir en compañía del médico, para que este le evacue todas las dudas que surjan de dicha lectura.


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5.4.2.1 Medicación Inmunosupresora El régimen inmunosupresor de mantenimiento (luego del alta) puede variar según el centro de trasplante, pero en general se utiliza triple esquema de inmunosupresión compuesto por:

a) Corticoides b) Inhibidor de la Calcineurina: Existen dos medicamentos: tacrolimus (nombre comercial

Prograf) o ciclosporina (nombre comercial Sandimun Neoral). c) Antiproliferativo: IMPDH. Existen dos medicamentos: Micofenolato mofetil (nombre

comercial Cell Cept) o Micofenolato sódico (nombre comercial Myfortic) o un Inhibidor Mtor: sirolimus (nombre comercial Rapamune) o everolimus (nombre comercial Certican).

También existen otros regímenes inmunosupresores (doble esquema, monoterapia), estos esquemas varían según criterio médico y situación clínica del receptor.

5.4.2.1.1. Corticoides

Son las drogas inmunosupresoras más antiguas en uso actual. La dosis de los mismos se calcula en mg/kg de peso. La dosis va progresivamente disminuyéndose hasta llegar a los tres meses de trasplante a 10 mg día. El médico a cargo decidirá si luego de alcanzar esta dosis es conveniente seguir disminuyendo la dosis o mantendrá la misma. Existen esquemas utilizados en otros centros con suspensión de corticoides. Nuestro centro no los utiliza.

El nombre comercial es Deltisona B (Metilprednisolona): existen comprimidos de 4mg, 8mg, y 40mg. Se calculara la dosis y se utilizaran los comprimidos necesarios para alcanzar la dosis deseada. Por ej.: si se le indica 24 mg por boca por día, se utilizaran = Medio comprimido de 40 mg + 1comprimido de 4 mg

La dosis de corticoides debe ser siempre por la mañana a las 8 hs. Nunca debe ser suspendida, si presenta una cirugía programada o se le indica ayuno, debe consultar con su médico nefrólogo.

La vía de administración es oral, no debe masticarse, debe ingerirse con agua con las comidas o inmediatamente después.

Efectos adversos asociados a los corticoides: gastroduodenitis, insuficiencia suprarrenal, debilidad muscular, Sme. de cushing, retardo en el crecimiento en chicos, hirsutismo, cataratas, fragilidad capilar, edema, diabetes post trasplante, osteoporosis etc.

Aquel paciente que padezca alguno de los síntomas anteriormente mencionados, no debe suspender la medicación, sino consultar con su médico nefrólogo.

5.4.2.1.2 Inhibidores de la calcineurina

a) Prograf (Tacrolimus): Existen capsulas de 0,5 mg, 1mg y 5mg. Se calculara la dosis y se

utilizaran los capsulas necesarias para alcanzar la dosis deseada, por ej. 2 mg por boca (2 Comp. de 1 mg a las 9 y 21hs). Se recomienda la dosis diaria que debe ser dividida en dos tomas 9 y21 hs. Las capsulas deben ingerirse con líquido, preferentemente agua y con el estomago vacío o al menos 1h alejado de las comidas para lograr la máxima absorción del producto activo.

b) Sandimun Neoral (ciclosporina): Viene en dos formulaciones: capsulas o solución: cada

cc equivale a 100 mg de la droga. Las capsulas son de 25mg, 50 mg, y 100mg. Se calculara la dosis y se utilizaran los comprimidos necesarios para alcanzar la dosis deseada, por ej. 2 mg por boca (2


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Comp. de 1 mg a las 9 y 21hs). La dosis diaria debe ser dividida en 2 tomas diarias 9 y 21 hs. Las capsulas deben tragarse enteras. La solución debe ser diluida preferentemente con jugo de naranja o de manzana; sin embargo puede usarse otra bebida sin alcohol de gusto individual. La solución oral debe ser bien agitada inmediatamente antes de tomarla. Debido a la posible interferencia a nivel del metabolismo de la ciclosporina debe evitarse el jugo de pomelo. La jeringa no se enjuaga, sino que se limpia su parte externa con paño seco. Cada cm de solución equivale a 100mg de droga. Se calculara la dosis y se utilizaran los capsulas necesarios para alcanzar la dosis deseada. Ej. Dosis indicada 100mg cada 12 hs: 1cc cada 12 hs

La dosis de tacrolimus y de ciclosporina se calculan según los niveles de la droga en sangre. Estos niveles se miden a las 12 hs luego de la toma del medicamento Los efectos adversos más frecuentes asociados al uso de inhibidores de la calcineurina son:

• Sistema nervioso central: temblores, cefalea , hormigueos • Trastornos vasculares: hipertensión arterial • Trastornos gastrointestinales: nauseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, hiperplasia

gingival. • Trastornos del metabolismo y de la nutrición: hiperlipemia, anorexia, hiperglucemia. • Trastornos Cutáneos :hipertricosis • Trastornos del aparato reproductor y mamas: trastornos menstruales y aumento del tamaño

de las mamas. • Trastornos renales: Alteración de la función del riñón. • Trastornos generales: fatiga, edema, aumento de peso.

Aquel paciente que padezca alguno de los síntomas anteriormente mencionados, no debe suspender la medicación, sino consultar con su médico nefrólogo.

c) IMPDH Inhibidores de la inosina monofosfato dehidrogenasa: Micofenolato mofetil y

sodico) Micofenolato sódico (Myfortic): Existen comprimidos de 360mg y 180mg. Se calculara la

dosis y se utilizaran los comprimidos necesarios para alcanzar la dosis deseada. La dosis diaria debe ser dividida en 2 tomas diarias10 y 22 hs.

Micofenolato mofetil (CELL CEPT): Existen comprimidos de 500mg y 250mg. Se calculara la dosis y se utilizaran los comprimidos necesarios para alcanzar la dosis deseada, por ej. 500mg (1 comprimido de 500 o 2 de 250) vía oral 2 veces al día 10 y 22hs. La dosis diaria debe ser dividida en 2 tomas diarias 10y 22 hs.

Ambas drogas (micofenolato mofetil y sodico) deben tomarse con agua, no masticar el comprimido, tragarlo entero. Debe dejar pasar 30/40 minutos luego de comer antes de tomar la droga.

Los efectos adversos más frecuentes (con ambos medicamentos) son: Diarrea, trastornos gastrointestinales, distensión abdominal, dolor abdominal, cólicos, alteraciones hematológicas. Aquel paciente que padezca alguno de los síntomas anteriormente mencionados, no debe suspender la medicación, sino consultar con su médico nefrólogo.

Sirolimus (Rapamicina): Se inicia con una dosis de carga y luego se pasa a dosis de mantenimiento. Existen comprimidos de 0.5 mg, 1mg, y 2mg. Se calculara la dosis y se utilizaran los comprimidos necesarios para alcanzar la dosis deseada. Por ej.: si la dosis es 4 mg día seria 2 Comp. de 2 mg o 4 Comp. de 1mg. El sirolimus se administra en una sola toma diaria Los


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comprimidos no deben ser masticados deben ser tragados con agua enteros. La biodisponibilidad del sirolimus se ve afectada por la ingesta concomitante de alimentos, por lo cual rapamune debe tomarse siempre uniformemente con o alejado de las comidas para minimizar la variabilidad en los niveles sanguíneos. No debe consumirse jugo de pomelo con los comprimidos.

Si el esquema inmunosupresor tiene sirolimus asociado a ciclosporina, debe existir una diferencia de 4 hs al menos entre ambas drogas. Ej. ciclosporina a las 9 hs y sirolimus a las 13hs

Los efectos adversos más frecuentemente asociados al uso de sirolimus son: diarrea, edema de miembros inferiores, trastornos hematológicos, elevación de los lípidos, dolores musculares, y aumento de la eliminación de proteínas en orina. Aquel paciente que padezca alguno de los síntomas anteriormente mencionados, no debe suspender la medicación, sino consultar con su médico nefrólogo.

Everolimus (Certican): Existen comprimidos de 0,25, 0.5 mg, o, 75mg. Se calculara la dosis y se utilizaran los comprimidos necesarios para alcanzar la dosis deseada. Por ej.: si la dosis es 2 mg día seria 4 comp. de 0,5mg. La dosis diaria de certican deberá administrarse dividida en dos dosis, cada 12 hs. Los comprimidos no deben ser masticados deben ser tragados con agua enteros. La biodisponibilidad del everolimus se ve afectada por la ingesta concomitante de alimentos, por lo cual el everolimus debe tomarse siempre uniformemente con o alejado de las comidas para minimizar la variabilidad en los niveles sanguíneos,

Los efectos adversos más frecuentes asociados al everolimus son: edemas, alteración en metabolismo de los lípidos, trastornos hematológicos. Aquel paciente que padezca alguno de los síntomas anteriormente mencionados, no debe suspender la medicación, sino consultar con su médico nefrólogo. 5.4.2.2 Medicación concomitante

Además de la inmunosupresión deberá tomar las siguientes medicaciones según indicación médica.

• Taural (ranitidina): 150mg cada 12hs o omeprazol 20-40 mg /día • Bactrin forte 800/160mg : 1 comp. por día solo los lunes/miércoles /viernes, salvo otra

indicación médica durante un año. • Acifol (acido fólico): 10mg por boca por día. • Micostatin buches (profilaxis de micosis oral): debe realizar dos buches: un primer buche

con gárgaras y tirarlo y solo el segundo buche tragarlo, esto debe ser luego de cada comida o sea 4 veces por día, por 6 meses luego del trasplante.

5.4.2.2.1 Consideraciones sobre la medicación que debe tomar a) Debe aprender el nombre de las medicinas y su función específica. b) Anotar las dosis, horas y días de toma de cada medicamento. El paciente recibirá toda esta información sobre las drogas inmunosupresoras y medicación concomitante por escrito y detallado. c) Debe tomar la medicación tal cual le ha sido prescrita, al horario indicado. El manejo de las drogas inmunosupresoras requiere ser monitoreado frecuentemente con niveles en sangre de la droga para ajustar dosis de acuerdo al nivel sanguíneo. Por eso, es de vital importancia respetar estrictamente los horarios de toma, ya que la extracción de sangre para dicho monitoreo debe ser en el valle (nivel más bajo de la droga) o sea a las 12 hs luego de la última toma. EJ: (extracción


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sanguínea a las 9 de la mañana y ultima toma 21hs de la noche anterior); o las 24 hs si la medicación que está tomando se toma una sola vez al día. d) Debe conservar la medicación guardada, ordenada, limpia y seca, alejada de puntos de luz, calor o humedad. e) Debe tirar los frascos o cajas agotados o vencidos. f) Nunca debe cambiar los medicamentos de caja, puede ser una fuente de equivocaciones. g) Comunicar a los médicos: vómitos, urticaria, dolor de cabeza, dolor de estómago o cualquier otro síntoma. h) En caso de error en la toma de la dosis, nunca se debe intentar corregir en la siguiente, pues se cometería un doble error (consultar al médico). i) No debe consumir ninguna otra medicación sin autorización médica. j) El tratamiento inmunosupresor debe tomarse hasta nueva orden del equipo Médico. 5.4.2.2.2 Controles luego del alta

Al alta también se le entrega al paciente una rutina impresa de laboratorio con la que concurrirá al laboratorio central del Hospital Italiano para realizarse la extracción de sangre todos los días que deba concurrir a consultorio externo de trasplante. Dependiendo el tipo de trasplante que sea, dicha rutina tendrá incluido hemograma con plaquetas, urea, creatinina, hepatograma completo, ionograma, glucemia calcio, fosforo, magnesio, cpk, colesterol, hdl, ldl, triglicéridos, dosaje de drogas inmunosupresoras tacrolimus o ciclosporina, sirolimus o everolimus, urocultivo, orina completa, proteinuria de 24 hs, índice creatininuria/proteinuria si es un trasplante renal o a esta se le sumara amilasa, lipasa si es trasplante doble renopancreas o a la rutina basal se le sumara GGT si es trasplante hepatorrenal.

5.4.3 Consultas externas 5.4.3.1 Primer mes post trasplante

El paciente debe concurrir 2 veces por semana, lunes y jueves a consultorio de post trasplante inmediato. Dichos consultorios funcionan en calle Perón 4190 en el 1er Piso. El turno es dado automáticamente por la secretaria de nefrología al alta del paciente, y son atendidos por médicos nefrólogos especialistas en trasplante renal.

Los lunes y jueves por la mañana, el paciente debe concurrir con la orina de 24 hs, en ayunas y habiendo tomado únicamente la deltisona, al laboratorio central del HIBA calle Potosí 4032 a realizarse la extracción de sangre para la rutina de laboratorio y entregar la orina para ser procesada. Luego podrá desayunar, tomar el resto de la medicación según horario y a las 11 hs presentarse en el consultorio de post trasplante inmediato.

Las determinaciones de orina que debe traer al laboratorio según indicación médica son: - Recolección de orina de 24 hs: La primer orina del primer día de recolección se deshecha y

se junta orina durante todo día, tarde y noche de ese día, hasta la misma hora del día siguiente en que se comenzó a juntar; en botellas de agua mineral, recalcando la importancia de no perder ninguna micción.

- Urocultivo: recolección de orina estéril o chorro medio: se higieniza con agua y jabón manos y uretra, el primer chorro de orina se deshecha y el segundo chorro se guarda en frasco estéril.


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- Orina en fresco (de esa mañana) para realizar estudio de orina completa. En el consultorio se constataran los signos vitales, se realizara un examen físico exhaustivo,

se evalúa el resultado de la rutina de laboratorio que el paciente ingreso a la mañana y se chequea la medicación inmunosupresora, dosis, horarios y la medicación concomitante. Se registran si aparecieron efectos adversos de las drogas o complicaciones en el paciente.

Si no ha presentado complicaciones, los signos vitales son estables y la rutina (función renal, hemograma, ionograma, hepatograma, etc.) dentro de límites normales el paciente se retira a su domicilio con la cita de la próxima visita al consultorio de post trasplante inmediato (dentro del primer mes: lunes y jueves), y la orden de laboratorio impresa para la próxima consulta.

A las 16hs del mismo día de la consulta (dos veces por semana lunes y jueves) luego del resultado de los niveles en sangre de las drogas inmunosupresoras, recibirá un llamado telefónico a su domicilio particular o al celular para indicar si existe o no ajuste de dosis de los inmunosupresores según nivel de la droga de ese día. 5.4.3.2 Segundo y tercer mes post trasplante

Si el paciente y la función del órgano trasplantado se encuentran estables y no ha presentado complicaciones, el paciente dejara de ser visto en consultorio de post trasplante inmediato 2 veces por semana, y continuara en control en consultorio de trasplante con un médico de cabecera. Dichos consultorios funcionan también en Perón 4190 y la frecuencia será 1 vez por semana durante 15 a 21 días posteriores al mes de trasplante, y luego 2 veces al mes hasta completar el tercer mes de trasplante. Las consultas se irán espaciando progresivamente según condición del paciente.

5.4.3.3 Luego del tercer mes hasta el año post trasplante

Consulta y rutina de laboratorio mensual, siempre ajustado a criterio médico. La cita en consultorios seguirá siendo en Perón 4190 con su médico de cabecera. Las consultas se irán espaciando progresivamente según condición del paciente. 5.4.3.4 Post trasplante alejado (luego del año post trasplante)

Las consultas medicas protocolizados serán cada tres meses hasta el tercer año post trasplante, y cada 4 meses hasta el sexto año de trasplante. Luego se espaciaran a cada 6 meses. De igual manera la periodicidad de las consultas puede variar según criterio médico. Dichas consultas se realizaran en consultorio externo de la calle Perón 4190 primer piso con su médico de cabecera. 5.4.3.5 Controles anuales del post trasplante

Todas las personas trasplantadas de órganos deben seguir los controles médicos recomendados a la población general para el mantenimiento de la salud, por este motivo el paciente debe en el post trasplante alejado además de realizar la rutina de laboratorio de sangre y orina, la consulta médica. Debe una vez por año realizarse los estudios anuales, estos son: serologías virales, Rx tórax, ECG, ecocardiogramma, ecografía abdominal completa, ecodoppler renal, mamografía, pap y colposcopia en mujeres, PSA en hombres, videocolonoscopia y consulta anual con infectología, cardiología, endocrinología, ginecología y urología.

Los turnos serán solicitados por el paciente en central de turnos del Hospital italiano y las órdenes le serán entregadas en el servicio de nefrología y trasplante por la secretaria del servicio.


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Para evitar olvidos u errores sugerimos que los estudios anuales se realicen en el mes

aniversario de trasplante una vez por año. 5.4.4 Complicaciones

Las complicaciones más frecuentes luego del trasplante de órganos son las infecciones y el rechazo de órganos. 5.4.4.1 Rechazo del órgano trasplantado

Las drogas que el paciente está recibiendo evitan que rechace el órgano, pero también le impiden defenderse correctamente de las infecciones pues bajan sus defensas: es lo que llamamos inmunodepresión.

El rechazo es un fenómeno caracterizado por la respuesta inflamatoria del organismo del receptor en contra o frente al órgano trasplantado. Todas las personas poseemos mecanismos normales de defensa denominados sistema inmune. Dicho sistema nos protege contra las infecciones y los agentes extraños que penetran en nuestro organismo. Un órgano trasplantado es inmediatamente reconocido como ajeno y por distintos mecanismos el sistema inmune es capaz de activarse y desencadenar una respuesta inflamatoria contra el órgano trasplantado a la que llamamos rechazo. El principal trabajo de los fármacos inmunosupresores consiste en disminuir la capacidad del organismo de reaccionar contra elementos ajenos al mismo. La medicación inmunosupresora tiene como objetivo evitar esta respuesta y alcanzar un estado que permita la tolerancia del injerto. 5.4.4.2 Infecciones

Los fármacos inmunosupresores pueden favorecer la aparición de las denominadas infecciones oportunistas, las cuales se desarrollan, sobre todo, en personas que tengan sus defensas funcionando por debajo de la normalidad. Las infecciones más frecuentes son las urinarias, respiratorias, de la herida, etc. Las infecciones bacterianas aparecen en el 32% de los casos de los receptores de un trasplante y se tratan con fármacos antibióticos, como en cualquier individuo. El momento en que las defensas se encuentran más bajas es durante los primeros 6 meses. El primer año es el más importante, pero algunas indicaciones serán para toda la vida. La aparición de infecciones no debe causar preocupación ya que tratadas precozmente tiene buena evolución.

Debido a que los fármacos inmunosupresores bajan la capacidad del organismo para combatir las infecciones se recomienda en los primeros meses postrasplante evitar: personas que padezcan sarampión, varicela, gripes, herpes zoster u otras infecciones, los espacios donde se aglomeren multitudes de personas en espacios cerrados. Los síntomas más frecuentes que suelen aparecer en cualquier paciente trasplantado de órganos y que pueden ser causados tanto por rechazo de órganos como por la aparición de infecciones son:

• Fiebre: Dos registros de temperatura separados por 1 hora por encima de 37.5 ºC deben ser notificadas al especialista. Sin embargo, será el médico quien decidirá su importancia y la actitud a seguir. Si la temperatura se mantiene varias horas entre 37 y 37,5º C también es aconsejable la consulta.

• Malestar general. • Disminución del ritmo diurético. • Anuria: Cese de la micción. • Orinar con sangre: hematuria.


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• Dolor sobre riñón trasplantado. • Drenaje o perdida de liquido (sangre, plasma u orina) a través de la herida quirúrgica. • Fatiga. • Tos o expectoración sucia. • Dificultad en la respiración. • Escozor, picazón o dolor al orinar. • Lesiones en la piel. • Náuseas o vómitos frecuentes. • Mareos o inestabilidad. • Palpitaciones o arritmias. • Hinchazón en los pies o en lo párpados.

Estos son lo que denominamos signos de alerta. Si el paciente o algún familiar presenta alguno de los síntomas anteriormente mencionados, el paciente debe consultar a la brevedad con el equipo de trasplante. Esta consulta será realizada en el consultorio de demanda espontanea de trasplante por médicos especialistas en el tema: dichos consultorios funcionan en el servicio de Nefrología de lunes a viernes de 9 a 10 hs. El paciente no necesita turno para acceder a este consultorio ya que solo se atenderán por orden de llegada y urgencia del paciente. 5.4.5 Cuidados para prevenir infecciones

Al alta se le entregará al paciente una guía con cuidados generales y recomendaciones generales que todo paciente trasplantado de órganos debe seguir. Dichas recomendaciones son establecidas por el servicio de Infectologia y el equipo de trasplante renal (cuidados epidemiológicos).

La duración de cada recomendación se expresará de la siguiente forma: 1 mes: 1m, 3 meses: 3m, 6 meses: 6m, 1año: 1ª, y siempre: S 5.4.5.1 Cuidado personal 5.4.5.1.1 Lavado de manos (S)

• Antes de comer, luego de ir al baño, antes de preparar algún alimento y luego de tocar animales.

• Use cepillo para el lavado de sus uñas. 5.4.5.1.2 Baño diario: (S)

• Use jabones suaves y neutros (tipo glicerina) y hágalo diariamente. • Si va a ser sometido a un procedimiento invasivo (colocación de catéter, biopsia, cirugía,

etc.) use jabón antiséptico de Iodopovidona, Clorhexidina o Hexaclorofeno, tres días antes del procedimiento.

• Mantenga los jabones secos y limpios. 5.4.5.1.3 Cepillado de dientes: (S)

• Hágalo luego de cada comida, usando cepillos suaves y mantenga los mismos siempre secos y limpios. No los comparta.


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• La consulta odontológica será periódica y preventiva. Evite la formación de caries. • Ante el sangrado de encías consulte a su médico.

5.4.5.1.4 El rasurado y la depilación: (6m)

• Use máquina de rasurar eléctrica, no use hoja de afeitar o rasuradoras descartables. • Si es mujer solo podrá usar cremas depilatorias frías.

5.4.5.1.5 Cuidados de la piel: (S)

• Evite lastimarse la piel. • Si se lastima lávese con abundante agua y jabón común, seque con toalla limpia y aplique

solución antiséptica (Alcohol, Iodopovidona o agua oxigenada), luego cubra con gasa estéril.

• Si sangra mucho, acuda al Hospital para su evaluación. • Evite las picaduras de insectos con el uso de repelentes cuando se encuentre en un área que

lo justifique (jardines, espacios abiertos, época estival y primavera). • No debe apretarse los granitos o barritos. Consulte a su médico. • Consulte en caso de querer hacerse tatuajes o piercing (pueden infectarse y lastiman su piel).

5.4.5.1.5 Cuidados de las manos y pies: (S)

• No use zapatos ajustados. • Corte las uñas en forma cuadrada para evitar la formación de padrastros y uñeros. • Si presenta callosidades concurra a un profesional para quitarlas, ya que Ud. podría

lastimarse. 5.4.5.1.6 Productos de tocador: (1a)

• Si usa desodorantes y observa irritación de la piel, suspéndalo y consulte a su médico. • Use cremas para manos y cuerpo que contengan vitamina A. • Evite los productos que contengan excesiva cantidad de alcohol.

5.4.5.2 Medio ambiente 5.4.5.2.1 El hogar: (S)

● El mayor propósito de estas medidas es mantener los ambientes libres de polvillo. ● No usar plumeros o similares. Para limpieza usar paños húmedos y ubíquese siempre en una

habitación distinta a la que están limpiando. ● Para la limpieza usar los limpiadores comunes de hogar. No es necesario realizar

“desinfecciones especiales”. ● Trapos de limpieza y repasadores deben conservarse limpios y secos. ● Mantenga la casa bien ventilada. Trate de no ubicarse en las corrientes de aire. Si tiene

jardín, es conveniente no abrir las ventanas (6m). ● Evite colocar alfombras. En caso de que ya las tenga, permanezca en otra habitación

mientras se realiza la aspiración y limpieza. ADVERTENCIA DE USO: SIEMPRE QUE IMPRIMA EL PRESENTE DOCUMENTO DEBE SABER QUE NO ES COPIA FIEL SI NO COINCIDE CON EL NÚMERO DE VERSIÓN VIGENTE DE LA CARPETA DIGITAL BANCO DE TEJIDOS OSTEMUSCULARES DEL HIBA. QUIEN EMITA UNA COPIA DEBE CORROBORAR LA VIGENCIA Y LUEGO DE SU USO DESCARTARLO PARA NO INCURRIR EN CIRCULACION DE OBSOLETOS.

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● Evite desarmar y/o limpiar las aspiradoras Ud. mismo. ● No use ventiladores de techo, si es imprescindible, realizar la limpieza tres veces por semana

de las aspas. (6 m) ● Si tiene instalado aire acondicionado, antes de encenderlo por primera vez, pida que lo

limpien, sobre todo el filtro, para quitarle el polvillo acumulado. ● Controle plagas (moscas, cucarachas) y coloque mallas metálicas en las aberturas. ● Exija que el tanque de agua sea limpiado y desinfectado con lavandina, por lo menos una

vez al año. ● Las paredes deben estar libres de manchas de hongos (humedad).

5.4.5.2.2 La vajilla:

● No necesita que sea individual. ● La higiene de la misma se realiza de la forma habitual.

5.4.5.2.3 Las mascotas:

● Durante el primer año no es conveniente el contacto estrecho con las mascotas ● Sus animales deben estar vacunados y controlados periódicamente por un veterinario y

consúltelo con urgencia si presentan diarrea. (S) ● Si los toca, lávese las manos después. (S) ● Deje que la tarea de limpieza de excretas y de jaulas, acuarios o cuchas la haga otra persona,

así también el baño de los mismos. Si no tiene quien lo haga, use guantes tipo de cocina. (S) ● No adquiera mascotas nuevas durante el primer año post-trasplante. ● Evite el contacto con animales de la calle, así como su adopción.

5.4.5.3 Los alimentos

La restricción de alimentos que le recomendamos, es para evitar adquirir infecciones a través de los mismos.

Si la nutricionista o su médico de cabecera le restringen también algunos alimentos, es para tratamiento de diabetes, insuficiencia renal o cardíaca, hipertensión arterial, etc.

O sea, que puede ser que un alimento sea prohibido porque puede transmitirle alguna infección, por ej., lechuga en el primer año, pero que esté autorizado porque no le agrava la hipertensión.

Entonces, para que pueda consumir algún alimento, debe estar autorizado por las 2 especialidades: Infectología y Nutrición. Si una de las 2 lo prohíbe, no puede ser consumido. (Ver anexo 6) 5.4.5.3.1 Cuidados generales con los alimentos:

● Es importante que la persona que prepare los alimentos se lave las manos antes de empezar a cocinar. (S)

● Todos los alimentos que coma deben estar cocidos (ver tabla) ( 1 a) ● No coma restos alimentarios que hayan superado las 24 hs. en la heladera (1a) ● Lo que se descongela no debe volver al freezer y siempre debe descongelarlos en la

heladera. (S) ● No consuma alimentos que hayan quedado fuera de la heladera por más de 2 hs., o una hora


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si la temperatura ambiente llega a los 32C. (1a)

● Para preparar los alimentos debe haber una tabla para procesar los crudos y otra para los cocidos. (S)

● Compre lácteos en centros que aseguren la preservación de la cadena de frío y ofrezcan seguridad de sus productos. (S)

● No coma productos de fabricación casera en conserva. (1a) ● Evite tomar mate, solo o acompañado. (6 m) ● Cuando consuma té y otras infusiones: vuélvalo a hervir durante por lo menos 2 minutos.

(1a) ● Ingiera agua potable, preferiblemente agua mineral envasada, preferentemente gaseosa. Si

no cuenta con ella hierva el agua de la canilla durante 3 minutos, o agréguele 2 gotas de lavandina por cada litro de agua y aguarde 30 minutos antes de su consumo. El hielo debe recibir el mismo proceso (S)

● Controle la temperatura de su heladera. Freezer a <18 °C y heladera < °4C. (S) ● Mantenga limpio el refrigerador. (S) ● Tenga por conducta chequear las fechas de vencimiento de todos los alimentos que

consuma. No use latas que presenten golpes o se encuentren oxidadas. (S) ● No deje que en su heladera entren en contacto alimentos crudos y cocidos. Cúbralos

siempre. (S) ● Si puede disponer de un termómetro para control de cocción, es lo ideal. Debe superar los

80-90C. (S) 5.4.5.3.2 Panificados:

● Pida al panadero que le separe el pan en bolsas apenas lo retira del horno, al igual que las facturas. (3 m)

5.4.5.4 Recreación 5.4.5.4.1 Restaurantes, Cines y Teatros: (1a)

● Evite asistir a lugares cerrados donde concurra mucha gente. 5.4.5.4.2 Parques y Cementerios:

● Evite el contacto con palomas. (S) ● No concurra al cementerio. Las flores secas y viejas pueden tener hongos. (6m)

5.4.5.4.3 Playas y piscinas:

● Permanezca al sol durante los horarios recomendados (<11.30 y >15.30 hs) y usando protector (factor 15 o mayor). (S)

● En las piscinas asegúrese que el agua reciba el tratamiento de cloración indicado. (S) ● No concurra a piscinas públicas. (6 m) ● Use reposeras, esterillas o lonetas para sentarse en la playa. (6 m)

5.4.5.4.4 Tareas de jardinería: (6 m)


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● Evite remover tierra y encargarse del cuidado/podado de las plantas. ● No realice trasplante de plantas.

5.4.5.5 Traslados y viajes

● Trate de no usar el transporte público en los horarios pico. elija los horarios de menor público.

● Si planea un viaje debe visitar a su Infectólogo con tiempo antes del mismo. 5.4.5.6 Miscelaneas 5.4.5.6.1 Visitas: (1a)

● Programe las visitas y recíbalas en un lugar amplio y bien ventilado. ● Evite el contacto con personas que padezcan algún tipo de infección (conjuntivitis, resfrío,

tos, tuberculosis, gripe, herpes, ictericia: piel amarilla, etc.) o niños con enfermedades eruptivas.

● Reciba a las personas con afección respiratoria sólo en caso de extrema necesidad y pídales que ellas se coloquen barbijo. Usted NO se coloque barbijo.

● IMPORTANTE: Si visita a pacientes trasplantados en el Hospital y tienen una C o R en la puerta, consúltenos antes de entrar.

5.4.5.6.2 Los afectos: (S)

● Puede continuar con su vida de pareja habitual. ● Si Ud. no tiene una pareja estable, recuerde el uso de preservativo en sus relaciones. ● Mantenga su higiene personal ● Cambie la ropa de cama frecuentemente.

5.4.5.6.3 Uso de elementos específicos:

● El barbijo: Colóqueselo cada vez que concurra al Hospital, sobre todo el primer año post-trasplante. También si tiene que pasar cerca de una obra en construcción. También úselo en ambientes abiertos como parques y plazas, donde exista posibilidad de aspirar esporos de hongos (1a)

● Tampones femeninos: Si tiene el hábito de usarlos, recuerde reemplazarlo durante la noche por toallas higiénicas o similares. (S)

● Diarios y revistas: lávese las manos luego de leer el periódico, ya que el papel es muy poroso y puede alojar bacterias (S). Puede leer sólo revistas o libros que tengan hojas enceradas. (6 m)

5.4.6 Otras recomendaciones

● Bactrim forte®: Este antibiótico (Trimetoprima / Sulfametoxazol) lo protege sobre todo contra un hongo llamado Pneumocystis jirovecii que causa neumonía en personas con bajas defensas. Secundariamente, lo protege contra otros microorganismos. Debe recibirlo hasta el


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año del trasplante (excepto en trasplante de pulmón, donde debe recibirlo de por vida). La dosis es 3 ó 4 comprimidos por semana. No deje de tomarlo en la forma que se lo indiquemos al alta.

● Viajes: No deje de consultarnos si piensa viajar, ya que existen lugares para los que se

indican profilaxis que en algunos casos Ud. no puede recibir. Entonces, consulte con tiempo con nosotros, para diseñarle una profilaxis segura y efectiva.

● Exposición a enfermedades (eruptivas y otras): Si Ud. estuviera en contacto con alguna

persona que haya estado incubando o tuviera sarampión, varicela, herpes zoster (“culebrilla”) , hepatitis, tuberculosis u otra enfermedad que pudiera ser infecciosa, consulte con nosotros rápidamente, ya que muchos de estos contactos requieren un tratamiento para Ud., a fin de disminuir las posibilidades de su contagio.

● Consulte a la brevedad en caso de fiebre, cefalea o manchas en la piel, falta de aire,

signos de inflamación (hinchazón, dolor, rubor o calor) en algún sitio de su cuerpo aún si no tiene fiebre.

5.4.7 Vacunación

5.4.7.1 Receptor

● Carnet de vacunación: Mantenerlo al día (que anotar cada vacuna que le apliquen) y tenerlo siempre a mano.

● Cadena de frío: Debe ser muy cuidadoso con la elección del lugar donde vaya a aplicarse las vacunas. Este debe tener Control de Calidad. Es ideal comprarla en el mismo lugar que se la aplique, ya que es primordial para conservar la efectividad de las vacunas, mantener la cadena de frío.

● Vacunas con microorganismos vivos (bacterias o virus): no puede recibir este tipo de vacunas por tener defensas bajas, y entonces corre el riesgo de desarrollar la enfermedad contra la que está siendo vacunado. Estas vacunas son:

● Antisarampionosa, Antirrubeólica o triple viral ● Sabin oral ● Vacuna contra fiebre amarilla ● Vacuna contra Varicela ● Vacunas contra fiebre tifoidea oral. ● Vacuna contra Herpes Zoster ● Vacuna fiebre hemorrágica Argentina

● Vacuna antigripal: Todos los otoños (entre los meses de marzo y junio o mientras dure la circulación viral) debe recibir la vacuna antigripal (así como los convivientes). Para recibir la primera dosis deben haber pasado por lo menos 6 meses del trasplante. En casos de epidemia este período puede ser menor. Se aplica por vía intramuscular en el brazo


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(músculo deltoides). Existen varias marcas: Istivac®, Imovax gripe®, Agrippal ®, Fluzone®, Fluarix ®, Berigripina ®, Fluogen®, Connaught ®, etc.

● Vacuna doble adultos (antitetánica / antidiftérica) o antitetánica: debe recibir una dosis de refuerzo cada 10 años. Debido a un aumento de los casos de coqueluche (tos convulsa) en el mundo, se recomienda reemplazar uno de los refuerzos de vacuna doble adultos (tétanos-difteria) por 1 dosis de vacuna triple bacteriana acelular (tétanos-difteria- coqueluche). Luego continúa con doble adultos, 1 dosis cada 10 años.

● Vacuna antineumocóccica: recibió la primera dosis de esta vacuna cerca de la evaluación pre-trasplante. Debe recibir una segunda (y última) dosis a los 5 años de la primera.

● Vacuna contra hepatitis B: Ud. fue vacunado con la vacuna contra el virus B. En pacientes con defensas bajas, la protección puede ser menor, entonces está recomendado medir esta protección con un análisis (Anticuerpos antisuperficie de virus B) cada 1 año, para ver si es necesario revacunar.

5.4.7.2 Vacunación convivientes Las personas que conviven con el receptor deben tener ciertos cuidados con las vacunas que

reciben: ● Deben recibir algunas vacunas “extra” para protegerse ellos y por ende el receptor de

algunas enfermedades transmisibles. ● No pueden recibir algunas vacunas, ya que se corre el riesgo que, con la vacunación

eliminen virus vivos que puedan afectarlo al receptor. En todos los casos, debe consultarse con los médicos de sus convivientes, para confirmar

que no existan contraindicaciones para su administración.

5.4.7.2.1 Deben recibir: a) Vacuna antigripal:

● Una dosis anual, entre los meses de marzo y junio o mientras dure la circulación viral. ● Se aplica por vía intramuscular en el brazo (músculo deltoides). Existen varias marcas:

Istivac®, Imovax gripe®, Agrippal ®, Fluzone®, Fluarix ®, Berigripina ®, Fluogen®, Connaught ®, etc.

● Los niños mayores de 6 meses también deben recibirla (consultar con el Pediatra). ● Los niños menores de 12 años deben recibir la vacuna subviral, ya que es menos frecuente la

aparición de efectos adversos con ésta. Marcas: Imovax gripe®, Agrippal ®, Fluzone®, Fluarix ®, Berigripina ®.

b) Vacuna triple viral (Sarampión, rubéola, parotiditis):

● Esta vacuna está contemplada en el Calendario de Vacunación obligatoria de los niños (2 dosis: al año y a los 6 años). Por lo tanto, en los niños sólo debe asegurarse que este esquema se haya cumplido.

● En el caso de convivientes adultos: Si no tuvieron sarampión o no tienen dadas 2 dosis de vacuna antisarampionosa deben recibir la vacuna triple viral (siempre y cuando el paciente trasplantado sea susceptible de adquirir la infección. Esto se averigua con un análisis, que se realiza durante la evaluación pre-trasplante).


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c) Vacuna antivaricela (VARILRIX):

● Los convivientes que por serología (análisis de sangre) no hayan tenido varicela, deberán recibir 2 dosis separadas por 1 mes (siempre y cuando el paciente trasplantado sea susceptible de adquirir la infección. Esto se averigua con un análisis, que se realiza durante la evaluación pre-trasplante)

● Estas últimas 2 vacunas son a virus vivos. Consultar con médico responsable de sus convivientes que ellos no tengan contraindicaciones para recibirla.

● Si luego de la vacuna para varicela se formaran vesículas, el conviviente deberá ausentarse del domicilio por 2 semanas, hasta que las mismas hayan desaparecido.

5.4.7.2.2 No deben recibir

● Si alguno de sus convivientes debe recibir la vacuna Sabin ( la reciben los niños a los 2, 4 y 6 meses, 18 m y 6 años de edad) tener en cuenta:

● Antes de su trasplante: no hay problema ● Después de su trasplante: la persona que reciba esta vacuna, elimina virus vivo de polio, que puede afectarlo a Ud., ya que sus defensas están bajas. ● Entonces, si deben recibirla: Es conveniente reemplazar la vacuna Sabin oral por la Salk (por vía subcutánea o intramuscular). El nombre comercial es Imovax polio ® y el esquema de aplicación es igual al de la vacuna Sabin: 2, 4 y 6 meses y refuerzo a los 6 años.

● En caso de haber recibido la vacuna Sabin, es conveniente que no conviva con Ud., durante por lo menos 1 mes.

5.4.8 Contacto con equipo de trasplante

Los pacientes que se encuentran de alta y por algún motivo (consulta sobre medicación, aparición de síntomas de alerta) deban comunicarse con equipo de trasplante, reciben por escrito el nombre del médico del equipo de trasplante a cargo y teléfono de contacto en caso de presentarse complicaciones en su casa; Teléfono hospital 49590200 int 8664/8665 del servicio de nefrología sección trasplante renal (Lunes a Viernes de 8 a 17 hs)

Todos los dias luego de as 17 hs, sábados, domingos, y feriados si se presentan complicaciones deben recurrir a la guardia externa del HIBA, entrada Perón 4072. Deben solicitar por nefrólogo de guardia quien se contactara con equipo de trasplante, servicio de guardia de nefrología y trasplante permanente, las 24hs, los 365 dias al año.

Al alta también retiran mail del servicio de nefrología para cualquier tipo de consulta [email protected].

Es necesario que previo a retirarse del hospital se acerquen a la secretaria de trasplante renal para dejar sus datos personales: dirección, teléfono, celular, tel. de trabajo, y dirección de e-mail, para generar ficha médica y poder contactarlo en caso de necesidad para adecuar dosis de inmunosupresores o corrección de alguna rutina de laboratorio o variación en la cita al consultorio que el medico a cargo requiera.


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6. DOCUMENTOS/ REGISTROS ASOCIADOS - Ley Nacional 24193 - Resolución INCUCAI 413_08 - Resolución INCUCAI 117_11 7. ANEXOS 7.1 Algoritmo de manejo pre trasplante renal


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7.2 Esquema de estudios e interconsultas de Receptor


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7.3 Historia clínica pre trasplante receptor


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7.4 Esquema de estudios e interconsultas de Donante Vivo


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7.5 Historia clínica trasplante o Epicrisis


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7.6 Esquema de alimentación post trasplante

8. ACTUALIZACIÓN, APROBACIÓN Y CONTROL DE CAMBIOS

Revisado por Nombre y Apellido Cargo Sector Fecha

01/10/14

Aprobado por Nombre y Apellido Cargo Sector Fecha

01/10/14

Documento Versión Motivo del Cambio Fecha Efectiva

Historia 1 Versión Inicial 01/10/14


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