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135 PRESENTACIÓN DE CASO/CASE REPORT Linfadenitis necrotizante en lupus eritematoso sistémico y enfermedad de Kikuchi Fujimoto Necrotizing lymphadenitis in systemic lupus erythematosus and Kikuchi Fujimoto disease Lizet Paola Moreno Moreno 1 , Juan Martín Gutiérrez 2 , Ana María Uribe 3 Resumen La enfermedad de Kikuchi Fujimoto se caracteriza histológicamente por la presencia de linfadenitis necrotizante, que igualmente se encuentra descrita en Lupus Eritematosos Sistémico, con características clínicas y patológicas comunes que pueden sugerir una posible relación entre estas dos enfermedades. ¿Es la enfermedad de Kikuchi Fujimoto una manifestación del Lupus Eritematoso Sistémico?. A continua- ción se presenta un caso de una mujer con Lupus Eritematoso Sistémico con linfadenitis necrotizante y linfadenopatía generalizada. Palabras clave: linfadenitis necrotizante, lupus eritematoso sistémico, enfermedad de Kikuchi Fujimoto. Summary Kikuchi Fujimoto is histologically characterized by the presence of necrotizing lymphadenitis, which is also described in Lupus Erythematosus with common clinical and pathological features that may suggest a possible relationship between these two diseases. Is Kikuchi Fujimoto disease a manifestation of systemic lupus erythematosus? We report a case of a woman with Systemic Lupus Erythematosus with necrotizing lymphadenitis and lymphadenopathy. Key words: necrotizing lymphadenitis, systemic lupus erythematosus, Kikuchi Fujimoto disease. REVISTA COLOMBIANA DE REUMATOLOGÍA Vol. 18 Núm. 2, Junio 2011, pp. 135-139 © 2011, Asociación Colombiana de Reumatología 1. Residente Medicina Interna Hospital Universitario San Ignacio, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia. 2. Reumatólogo. Hospital Universitario San Ignacio, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia. 3. Patóloga. Hospital Universitario San Ignacio, Pontificia Universidad Jave- riana, Bogotá, D.C., Colombia. Los autores declaran no presentar ningún conflicto de interés al momen- to de la redacción del manuscrito. No hubo ningún tipo de financiación. Correspondencia: Lizet Paola Moreno Moreno, Oficina de Medicina Interna, Hospital Universitario San Ignacio, Carrera 7 N° 40-62, piso 7, Bogotá, D.C., Colombia. Teléfono: 5946161 Ext. 2340. Correo electró- nico: [email protected] Recibido: 19 de noviembre de 2010 Aceptado: 06 de mayo de 2011 Introducción La linfadenitis necrotizante puede estar aso- ciada con múltiples condiciones, tales como neoplasias, infecciones y enfermedades infla- matorias 1 . Esta se ha descrito en linfomas tipo hodking y no hodking y en enfermedades infec- ciosas producidas por Yersenia Enterocolítica, Toxoplasma Gondii, Epstein Barr virus, linfogra- nuloma venéreo y VIH 1 . La linfadenitis necrotizante histiocitica o en- fermedad de Kikuchi Fujimoto (KFD) es extrema- damente rara y su distribución es mundial. Se presenta con mayor prevalencia en Asia y princi- palmente en mujeres jóvenes 2,3 . Su etiología es

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LINFADENITIS NECROTIZANTE EN LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Y ENFERMEDAD DE KIKUCHI...Vol. 18 Núm. 2 - 2011

PRESENTACIÓN DE CASO/CASE REPORT

Linfadenitis necrotizante en lupuseritematoso sistémico y enfermedad

de Kikuchi FujimotoNecrotizing lymphadenitis in systemic lupus erythematosus

and Kikuchi Fujimoto disease

Lizet Paola Moreno Moreno1, Juan Martín Gutiérrez2, Ana María Uribe3

Resumen

La enfermedad de Kikuchi Fujimoto se caracteriza histológicamente por la presencia de linfadenitisnecrotizante, que igualmente se encuentra descrita en Lupus Eritematosos Sistémico, con característicasclínicas y patológicas comunes que pueden sugerir una posible relación entre estas dos enfermedades.¿Es la enfermedad de Kikuchi Fujimoto una manifestación del Lupus Eritematoso Sistémico?. A continua-ción se presenta un caso de una mujer con Lupus Eritematoso Sistémico con linfadenitis necrotizante ylinfadenopatía generalizada.

Palabras clave: linfadenitis necrotizante, lupus eritematoso sistémico, enfermedad de Kikuchi Fujimoto.

Summary

Kikuchi Fujimoto is histologically characterized by the presence of necrotizing lymphadenitis, which is alsodescribed in Lupus Erythematosus with common clinical and pathological features that may suggest apossible relationship between these two diseases. Is Kikuchi Fujimoto disease a manifestation of systemiclupus erythematosus? We report a case of a woman with Systemic Lupus Erythematosus with necrotizinglymphadenitis and lymphadenopathy.

Key words: necrotizing lymphadenitis, systemic lupus erythematosus, Kikuchi Fujimoto disease.

REVISTA COLOMBIANA DE REUMATOLOGÍAVol. 18 Núm. 2, Junio 2011, pp. 135-139© 2011, Asociación Colombiana de Reumatología

1. Residente Medicina Interna Hospital Universitario San Ignacio, PontificiaUniversidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia.

2. Reumatólogo. Hospital Universitario San Ignacio, Pontificia UniversidadJaveriana, Bogotá, D.C., Colombia.

3. Patóloga. Hospital Universitario San Ignacio, Pontificia Universidad Jave-riana, Bogotá, D.C., Colombia.

Los autores declaran no presentar ningún conflicto de interés al momen-to de la redacción del manuscrito. No hubo ningún tipo de financiación.

Correspondencia: Lizet Paola Moreno Moreno, Oficina de MedicinaInterna, Hospital Universitario San Ignacio, Carrera 7 N° 40-62, piso 7,Bogotá, D.C., Colombia. Teléfono: 5946161 Ext. 2340. Correo electró-nico: [email protected]

Recibido: 19 de noviembre de 2010Aceptado: 06 de mayo de 2011

Introducción

La linfadenitis necrotizante puede estar aso-ciada con múltiples condiciones, tales comoneoplasias, infecciones y enfermedades infla-matorias1. Esta se ha descrito en linfomas tipohodking y no hodking y en enfermedades infec-ciosas producidas por Yersenia Enterocolítica,

Toxoplasma Gondii, Epstein Barr virus, linfogra-nuloma venéreo y VIH1.

La linfadenitis necrotizante histiocitica o en-fermedad de Kikuchi Fujimoto (KFD) es extrema-damente rara y su distribución es mundial. Sepresenta con mayor prevalencia en Asia y princi-palmente en mujeres jóvenes2,3. Su etiología es

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hipoproteinemia, con hipoalbuminemia y eleva-ción de la CK total. La ecografía abdominalmuestra adenomegalias retroperitoneales, intra-toraccicas y periesplénicas. La Tomografía AxialComputarizada (TAC) de Abdomen (figura 1) evi-denciaba un engrosamiento concéntrico vesicularsin otras alteraciones de la vía biliar, con múlti-ples adenomegalias paraaórtica e intraaorto-cavas. La TAC de tórax (figura 2) muestra unmarcado engrosamiento de los septos inter eintralobulillares, en algunas áreas del pulmón

desconocida y se ha encontrado una asociaciónentre KFD y Lupus Eritematoso Sistémico (LES), concaracterísticas clínicas y patológicas comunes,que puede sugerir una posible relación entreestas dos enfermedades1,4-7. La enfermedad deKikuchi Fujimoto es de carácter benigno yautolimitado, con resolución espontánea del cua-dro entre 1 a 4 meses2.

A continuación se presenta un caso de una mu-jer con Lupus Eritematoso Sistémico con linfadenitisnecrotizante y linfadenopatía generalizada.

Reporte de caso

Es una mujer de 26 años natural y procedentede Bogotá, Colombia, quien presenta cuadro de2 meses de evolución de debilidad muscular depredominio proximal, asociado a artralgias si-métricas en articulaciones de las manos con rigi-dez matinal de 30 minutos de duración, y pérdidade 7 kg de peso. Dos semanas antes del ingresopresenta exacerbación de los síntomas, asocia-do con fiebre de 38°C a 40°C, dolor abdominaldifuso, emesis de contenido alimentario en tresocasiones, epistaxis, hiporexia, astenia y adina-mia. Estaba en tratamiento ambulatorio conprednisona 5 mg vía oral. Como antecedente deimportancia tiene una tía con diagnóstico de ar-tritis reumatoidea. Al examen físico de ingreso seencuentra con palidez mucocutánea generaliza-da con tensión arterial de 90/60, frecuenciacardiaca de 96, frecuencia respiratoria 20 conSat O2 91%. Se evidencian múltiples adenopatíascervicales bilaterales, la mayor de 3 cm de diá-metro y adenopatía axilar derecha del mismotamaño. La auscultación cardiopulmonar eranormal y presentaba dolor a la palpación enhipocondrio derecho sin signos de irritaciónperitoneal. Además debilidad proximal de pre-dominio en cintura pélvica y escapular.

Los exámenes iniciales mostraron linfopenia,anemia normocítica, normocromica y trombo-citopenia. La velocidad de sedimentación globu-lar estaba aumentada, el complemento C4 y C3consumido y LDH aumentada (tabla 1). Las prue-bas de función hepática se encontraban altera-das con Transaminasas elevadas y las pruebasde función renal fueron normales. Se evidencia

Figura 1. TAC de abdomen con evidencia demúltiples adenomegalias.

Tabla 1. Laboratorios.

Laboratorio Resultado

Leucocitos 4700 cél/mm3Neutrofilos 4248 cél/mm3Linfocitos 300 cél/mm3Plaquetas 70000 cél/mm3VSG 33 mm/hC4 8mg/dlC3 40 mg/dlLDH 5098 UI/LTGO 383 U/LTGP 134 U/LCreatinina 0,74 mg/dlBUN 16 mg/dlAlbúmina 1,7 mg/dlCK total 187 mg /dl

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zonas de opacidad en vidrio esmerilado y múlti-ples nódulos centrolobulillares.

Se realizó biopsia de ganglio linfático cervi-cal, la cual mostró una extensa necrosis delparénquima ganglionar, con mínimos folículosresiduales; en la necrosis se identificaron detritoscelulares, polvillo nuclear y abundantes cuerposhematoxilínicos, que corresponden a fragmentosde DNA, con polisacáridos e inmunoglobulinasy que son característicos de la linfadenitisnecrotizante asociada al Lupus EritematosoSistémico (figuras 3 y 4).

Figura 2. TAC de tórax con evidencia de múltiples adenomegalias.

Figura 4. Necrosis y cuerpos hematoxilínicos enla biopsia de ganglio (40 x).

Figura 3. Ganglio linfático con extensa necrosisy pocos folículos residuales (10 x).

Resultado de ANAS positivos 1/2560 con pa-trón homogéneo. Se realiza diagnóstico de LES yse inician pulsos de metil prednisolona, con me-joría de la sintomatología. Los síntomas mejo-ran rápidamente, sin presentación de nuevos picosfebriles, mejoría objetiva de la fuerza de miem-bros superiores e inferiores y sin nuevos episo-dios de anemización. A pocos días de iniciar eltratamiento la paciente refiere disminución de laagudeza visual, con hallazgos al examen oftalmo-lógico de exudados algodonosos en retina, com-patibles con retinopatía lúpica.

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Discusión

En el caso descrito, las manifestaciones prin-cipales fueron fiebre y una linfadenopatíasistémica, por lo que la sospecha inicial fue unlinfoma. Posteriormente los estudios realizados,la anemia hemolítica, la trombocitopenia, laretinopatía lúpica, los ANAS elevados y lahipocomplementemia confirmaron el diagnósti-co de Lupus Eritematoso Sistémico.

La linfadenopatía es un signo común en LES1,8.En varias series la prevalencia de linfadenopatíase ha encontrado en rangos de 12 a 59%1. El ta-maño de los ganglios es de 0,5 hasta 3 a 4 cms yse presenta más frecuentemente a nivel cervical,mesentérico, axilar e inguinal8,9. Sin embargo lalinfadenopatía generalizada es extremadamen-te rara en LES8,9, y más aún como primera mani-festación de esta enfermedad1,8. Se ha descritoque cuando se presenta compromiso de tres omás nodos linfoides, las linfadenopatías son ge-neralmente menores de un cm y solo se presen-taron mayores a este tamaño en el 4,7% de lospacientes evaluados10.

La asociación de Lupus Eritematoso Sistémicocon linfadenitis necrotizante histiocitica o enferme-dad de Kikuchi Fujimoto (KFD) ha sido sugeridaen varias revisiones1,4-7,9 y pueden ser patológica-mente indistinguibles1. La etiología de ambas con-diciones no es clara2. El diagnóstico de KFD serealiza a través de biopsia del nódulo linfoide com-prometido, donde se encuentran áreas de necrosiscortical y paracortical, con presencia de cariorrexis,infiltrados histiocitarios y linfocitos con ausenciade neutrofilos4. Los estudios con microscopia elec-trónica han identificado estructuras reticularestubulares en el citoplasma de linfocitos e histiocitosen pacientes con KFD4. Estas estructuras tambiénhan sido vistas en las células endoteliales y linfocitosde pacientes con lupus eritematoso sistémico yotros desordenes autoinmunes4.

Las características que pueden ser asociadascon LES y no con KFD son los cuerpos dehematoxilina, que se cree pueden representarnúcleos degenerados que han reaccionado conanticuerpos antinucleares, y el fenómeno deazzopardi o incrustación de vasos sanguíneoscon material nuclear4. Sin embargo en la KFD

recientes estudios han demostrado células CD8activadas después de infecciones virales, lo cualpuede inducir apoptosis de linfocitos CD4 ehipotéticamente, los linfocitos apoptóticos po-drían liberar antígenos nucleares y producir unarespuesta autoinmune produciendo anticuerposantinucleares11. Adicionalmente en la literaturase encuentra que el inmunofenotipo visto es vir-tualmente idéntico al de la KFD, incluyendo lapresencia de patrón histiocítico, CD 68+ ymieloperoxidasa. Estos dos últimos correspon-den a antígenos asociados con histiocitos4,12.

Todas las manifestaciones clínicas de la KFDpueden presentarse en el LES y algunos criteriosdiagnósticos del LES pueden estar presentes enla KFD13,14. En una revisión de casos de KFD sehan descrito manifestaciones neurológicas, artri-tis, ulceras orales y se encontró la presencia deleucopenia en el 50% de los casos11.

Para explicar las características clínicas y pato-lógicas ultraestructurales se ha planteado comohipótesis un evento común desencadenador, talescomo un agente infeccioso o ambiental que pue-de producir ambos desórdenes1. Se sugiere la pre-sencia de similitudes patogenéticas resultantes dela sobre reactividad inmunológica contra indeter-minados factores etiológicos12. Sin embargo en laKFD los resultados de parámetros inmunológicostales como factor reumatoideo y anticuerposantinucleares, son en la mayoría de los casos ne-gativos4, encontrándose en una revisión ANASpositivos solamente en el 7% de los casos reporta-dos3. Alternativamente se ha planteado que KFDpuede ser una linfadenitis necrotizante autoinmuneque puede permanecer autolimitada o desarro-llarse dentro de un LES y ser una manifestacióninusual del mismo1,7.

Conclusión

Nosotros consideramos como hipótesis que laenfermedad de Kikuchi Fujimoto es una linfa-denitis necrotizante histiocítica que puede presen-tarse dentro de un LES o ser una manifestacióndel mismo, y además que las diferencias presen-tadas entre estas dos enfermedades pueden sersecundarias a los procesos inmunológicos quepueden desencadenar una variante histológica

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del Kikuchi-Fujimoto, con presencia de cuerposde hematoxilina, correspondiendo a una mismaentidad con inmunofenotipo idéntico que puededar sustento a esta teoría.

Agradecimientos

Al departamento de Medicina Interna y resi-dentes del Hospital Universitario San Ignacio,especialmente al Dr. Erick Fabián Castaño por suparticipación en el estudio clínico.

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