Effectieve OuderenZorg

Sophia de Rooij

internist-ouderengeneeskunde & klinisch geriater

Vaals, 22-25 september 2013

Sophia de Rooij

• hoogleraar ouderengeneeskunde-geriatrie, AMC Amsterdam • voorzitter sectie ouderengeneeskunde NIV • penningmeester Nederlandse Internisten Vereniging • penningmeester Ruitinga van Swieten stichting • Wetenschappelijke Advies Raad CVZ • RvT (Osira) Amstelring • CvR Sluyterman van Loo Ouderenfondsen • KNMG sterke medische ouderenzorg • KNMG passende zorg in laatste levensfase

• vz expertteam VMS zorg “oudere ziekenhuispatient”

• financiering:

– AMC-ZonMw-Nutsohra-Innovatiefonds zorgverzekeraars-Achmea – geen farmaceutische sponsoring

GRIJZE GOLF

-inhoud-

transmurale zorgbrug vitaliteitswijzer functiebehoud in transitie

wetenschap ??? Hospital At Home de patientbrief

wetenschap begint bij patientenzorg

creatieve broedplaats

© r.de jong

www.effectieveouderenzorg.nl

Goede vragen voldoen aan een aantal criteria

• Je vraag moet echt een vraag zijn

• Je vraag moet gericht zijn op de ander (altervraag)

• Een goede vraag sluit aan. Daartoe dien je gericht te luisteren

Wat is effectieve ouderenzorg ?

effectief

1. werkelijk; onvoorwaardelijk

2. waardoor het beoogde doel bereikt wordt; doeltreffend

doeltreffend ?

kwetsbaarheid

• GFI

• TFI

• Easy care – Trazo – ISAR-PC

• Fried

• Rockwood

• …

functiebehoud

sleutel tot sociale participatie

delier vallen & letsel functieverlies

dementie

multimorbiditeit

acute zorgvraag

thuis ziekenhuis thuis

health services research

ICT / methodologie / decision support

kwaliteit van zorg en leven / kosten

PR

OM

s /

clin

imet

rie

AD

Es /

po

lyfa

rmac

ie

www.effectieveouderenzorg.nl - www.ouderenacademie.nl - www.alds.nl

doel effectieve ouderenzorg

2000

man

2000

vrouw

bij geboorte 75,54 80,58

65.5 jaar 14,96 18,81

75,5 jaar 8,68 11,28

85,5 jaar 4,62 5,64

95,5 jaar 2,34 2,65

gemiddeld te verwachten levensjaren

LEVENSVERWACHTING VANAF 65 JAAR

Aantal jaren Goede

gezondheid

Zonder

beperkingen

Goede

geestelijke

gezondheid

mannen 15.8 61% 78% 89%

vrouwen 19.4 53% 64% 81%

SCP

compressie van morbiditeit ?

JF Fries, Ann intern med, 2003, 139; 455-459

iedere ziekte zijn eigen dokter/poli?

acute ziekte bij 65-plusser

• probleem vs proces

richtlijnen

DM HT CKD COPD CHZ

“…erysipelas, cellulitis, ulcus cruris, deep

venous thrombosis…”

Buurman et al, Plos One, 2012

Acute ziekenhuisopname ivm infectie aan het been

Delirant…

Bedrust en immobilisatie: functieverlies

ga ik weer naar huis?

wat brengt de nabije toekomst mij?

bewoner of bezoeker in een verpleeghuis?

pre-

adm.

post-admission

Desired functional status

Functional status at admission

Functional status after

surgery and

with complication(s) Compli-

cation(s)

admission

beloop van fysiek functioneren na acute ziekte

Covinsky et al., 2011, JAMA

factoren die bijdragen aan ziekenhuisverblijf gerelateerde beperkingen

A

B

C

D

uitkomstmaten

• klachten vs symptoomreductie

• sterfte vs overleving

• ligduur vs welbevinden

• afhankelijkheid vs zelfredzaamheid

deze tijd vraagt om

• herbezinning op bestaande zorg & werk(zorg)vormen

• herijking van veronderstelde doelen

• meer maatschappelijke betrokkenheid

• rekenschap geven

• kortom: lef om het anders te durven doen

hoe anders?

zo anders?

oud

• 1e lijn

• 2e lijn

• VPH

• VZH

• welzijn – gemeenten

• …..

out

• disease management

• denken in lijnen

• financiering uit drie wetten

• produktie / volume gericht

• indiceren en controleren

• alleen focus op superspecialiseren

mental break: lulkoekbingo

nieuwe doelen

• Zelfredzaamheid ?

• Welbevinden ?

• Sociale participatie ?

functioneren als nieuwe uitkomstmaat van

(zorg&welzijn)interventies

?

functieverlies

• 20 tot 30% van 65-plussers heeft ADL beperkingen

• 50 % ontwikkelt (langzaam) progressieve ADL beperkingen in combinatie met chronische ziekte en comorbiditeit

• 50 % ontwikkelt dit peracuut bij een acute klinische gebeurtenis en tijdens de hierop volgende ziekenhuisbehandeling

LP Fried, J Geront Med Sci, 2004; 59; 255-263

ADL als belangrijkste uitkomstmaat

belangrijke uitkomstmaat bij ouderen. Reuben, N Eng J Med 2012

• patient perspectief: behoud van zelfstandig

functioneren, zelfredzaamheid

• maatschappelijk perspectief: care & cure kosten

• wetenschappelijk perspectief: tellen, turven & intervenieren

kwaliteit van zorg

de weg vinden in het zorglandschap

nieuw

• betrokkenheid doelgroep verhogen • flexibiliteit medische zorg • minder verwijzingen vanuit 1e lijn • minder ‘stations’ in 2e lijn • minder heropnames in 2e lijn • zorg evaluatie op individueel en populatie

/regionaal niveau • ICT als (kwaliteits)ondersteuning, niet ipv zorg • meer samenwerking & samenhang • kwaliteit, kosten & effectiviteit in een vergelijking

zegt u het maar ?

regelt u het maar?

2008-heden

• Nationaal Programma OuderenZorg

• interventie studies 1e lijn (n=12.000 ouderen) en in 2e lijn (700 ouderen in 3 ziekenhuizen)

Oudere en mantelzorger

Één methodiek voor opsporen en overdracht: FIT/TZB

Thuis Ziekenhuis

Update CGA

Begeleiding door geriatrieteam

Één aanspreekpunt voor oudere: binnen zorg of welzijn

wijkverpleegkundige bezoekt oudere in ziekenhuis

Info van thuis komt mee

Huisarts of verpleegkundige belt ziekenhuis voor overdracht

Nazorg wordt geregeld door wijkverpleegkundige

Acute situatie: huisarts en vpk

overleggen

Oudere komt thuis, er

is aandacht voor herstel

CGA of welzijnsvraag

Doelen

Begeleiding

Bespreken welzijn, zorg en wensen levenseinde

samenhangende zorg en welzijn tussen 1e en 2e lijn:

Bij bereiken van 75 jaar en daarna 2-jaarlijks wordt contact gezocht met oudere. Vanuit HA of gemeente

De nieuwe zorg

nieuwe zorg voor ouderen in ziekenhuis

• andere vormgeving verwijsstromen basiszorg • ondersteuning intramuraal van topreferente zorg • sterkere samenwerking met 1e lijn & regio • maatschappelijke impactfactor: UMC heeft

voorbeeldfunctie (innovatie & initiatie) voor evidence based zorg & regionale samenwerking

• onderwijs: meer aandacht voor veroudering in medische en verpleegkundige curricula

• onderzoek: health services research in netwerkverband

De Transmurale Zorgbrug

de brug is gebouwd tussen:

1. Amsterdam Zuidoost &Diemen: AMC en Cordaan

2. Amsterdam Oost: OLVG en Buurtzorg

3. Almere: Flevoziekenhuis en Zorggroep Almere

in totaal deden 674 ouderen mee

Zorg in ziekenhuis

Opsporing en zorg volgens het DEFENCE-zorgmodel

1) Screenen op verhoogd risico op functieverlies (ISAR-HP)

2) Compleet Geriatrisch Assessment (gesprek)

- Bespreken met oudere/mantelzorger

- Prioritering van problemen

3) Interventie:

- bij 1 psychisch probleem of 5 of meer problemen geriatrieteam in consult

- anders advies aan afdeling

Hoogerduijn et al, age and ageing, in press; Buurman et al, 2011,2012 Plos One

TZB

• In 3 Nederlandse zks [OLVG-Flevozks-AMC] • N= 674 ouderen die acuut werden opgenomen:

care as usual vs nieuwe zorg • tijdens ziekenhuisbehandeling

– vaststellen verhoogd risico op functieverlies: ISAR-HP – extra zorg door geriatrieteam: CGA – ‘warme’ overdracht aan wijkverpleegkundige:

interventie

• thuis huisbezoek door wijkverpleegkundige ism

huisarts-thuiszorg-welzijn

de transmurale zorgbrug

prioritering van ouderen: leidend

warme overdracht naar huis

• de wijkverpleegkundige komt in ziekenhuis kennismaken

• bespreekt met oudere (en evt mantelzorger) ziekenhuisopname en naar huis gaan

• overdracht van geriatrieteam (CGA+prioriteren)

• samenvattingsformulier en zorgbehandelplan worden besproken

• basis voor verdere zorg en begeleiding thuis

www.effectieveouderenzorg.nl

inhoud huisbezoeken

• Gepland op 2 dagen en op 2,6,12 en 24 weken na ontslag

• CGA uit ziekenhuis en zorgbehandelplan uit ziekenhuis vormen de basis voor de huisbezoeken

• Ouderen kunnen de verpleegkundige bellen bij problemen

www.effectieveouderenzorg.nl

bezoek 2

• Binnen 48 uur thuis

• Gericht op opstarten van zorg

• Medicatie doornemen erg belangrijk

• Grote meerwaarde: veel medicatieproblemen worden er nog uitgefilterd

• Zorgbehoefte niet altijd goed ingeschat

• Na opname zijn er veel vragen over wat wel/niet kan/mag

www.effectieveouderenzorg.nl

bezoek 3

• Stil staan bij prioriteiten uit het ziekenhuis

In gesprek over:

• Wat betekent voor u kwaliteit van leven?

• Wat verwacht u van het bezoek?

• Welke prioriteiten heeft u zelf?

• Welke doelen wil u de komende 6 maanden bereiken

Procesanalyse: Ouderen kunnen dit heel goed formuleren....

www.effectieveouderenzorg.nl

bezoek 4

• Mantelzorger wordt uitgenodigd aanwezig te zijn

• Met de mantelzorger samen wordt naar de belasting gekeken

• En wordt gericht advies gegeven waar mantelzorger terecht kan voor hulp op praktisch/emotioneel/financieel vlak

www.effectieveouderenzorg.nl

scholing wijkverpleegkundige

• 10-daagse opleiding praktijkondersteuning ouderenzorg • Gericht op kwetsbare ouderen, empowerment en eigen regie

• 3 modules: - Inleiding (kwetsbaarheid, functioneren, zorgmodellen) - Somatische problematiek (vallen, pijn, medicatie, incontinentie) - Pyschosociaal (depressie, dementie, alcoholmisbruik, mantelzorg)

• 120 verpleegkundigen opgeleid

• Publicaties in medisch contact, tvz etc

www.effectieveouderenzorg.nl

de TZB ?

• IGZ-zorgveiligprijs nominatie 2012 voor de patiëntbrief • Transmurale zorgbrug is best practice in rapport over overdrachten

van ziekenhuis naar huis

• Screeningsmodel ziekenhuis overgenomen in richtlijn CGA voor consultenteams van Nederlandse vereniging voor Klinische Geriatrie

• Nominatie Kwaliteitsprijs 2013 (STEMMEN)

• Implementatie: - 6 ziekenhuizen - in 3 zks continueren en aansluiten op de eerste lijn

uitkomsten

Primair

• Functiebehoud (ADL activiteiten Katz ADL index score)

Secundair

• Qaly

• heropnames

• opname langdurige zorg

• kosten

• sterfte

voorlopige uitkomsten

• eerste 300 patienten

Kosten [QALY]

Incremental effects

Incre

me

nta

l co

sts

-0.2 0.0 0.2 0.4

-10

00

0-5

00

00

50

00

10

00

0North East: 30.1 %

South East: 66.1 %South West: 2.1 %North West: 1.7 %

toelichting

ICER= -12051. Dit betekent dat voor elke gewonnen QALY €12051 bespaard wordt met de interventiegroep ten opzichte van de controlegroep 66% van de ICERs vallen in het Zuid-Oostelijke kwadrant. Dit betekent dat de interventie goedkoper en effectiever is dan gebruikelijke zorg. Wanneer er niets geïnvesteerd wordt, is de kans 70% dat de interventie kosteneffectief is. Wanneer beleidsmakers bereid zijn om €8000 te investeren, groeit deze kans naar 80%.

Kosten [Katz ADL punt]

Incremental effects

Incre

me

nta

l co

sts

-1.5 -1.0 -0.5 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0-1

50

00

-10

00

0-5

00

00

50

00

10

00

0

North East: 23.6 %

South East: 56.5 %South West: 13.7 %North West: 6.1 %

toelichting

ICER= 4384. Dit betekent dat voor elk verbeterde punt op de KATZ schaal €4384 bespaard wordt met de interventiegroep ten opzichte van de controlegroep Het merendeel van de ICERs vallen in het Zuid-Oostelijke kwadrant. Dit betekent dat de interventie goedkoper en effectiever is dan gebruikelijke zorg. Wanneer er niets geïnvesteerd wordt, is de kans ongeveer 70% dat de interventie kosteneffectief is. Wanneer beleidsmakers bereid zijn om €3000 te investeren, groeit de kans naar 80%.

hoe nu verder?

• 3% van Nederlandse bevolking is 80-plus

• 1/3 van 80-plussers wordt jaarlijks opgenomen in ziekenhuis

• Stel je wint met TZB 0.5 Katz score

• 510.000 ouderen per jaar 170.000 / jr

functiebehoud in transitie

nieuwe zorg voor ouderen ‘thuis’

• proactieve benadering door wvpk & HA/SOG

• evidence based evaluatie & interventie

• prioritering met doelgroep

• relevante uitkomsten van nieuwe zorgvorm

FIT

• Fase 1: screening ISAR-PC

• Fase 2: interventie FIT Alkmaar en IJmuiden

• Fase 3: procesevaluatie

• Amsterdam Zuidoost

• Amsterdam Noord

• Almere & Alkmaar 2e fase & spontane implementatie

• ICT ouderenmodule in Keten Informatie Systeem

• Ouderenmonitoren actief betrokken

Doel FIT

Voorkomen van (I)ADL- functieverlies bij thuiswonende ouderen

• Thuiswonende ouderen van 70 jaar en ouder worden gescreend

op verhoogd risico op functieverlies met screeningsinstrument.

• Ouderen met een verhoogd risico op functieverlies krijgen een

uitgebreid geriatrisch onderzoek (CGA)

(www.effectieveouderenzorg.nl).

• Problemen worden uitgewerkt in individueel zorgbehandelplan

(ZBP) en ouderen krijgen zorgcoördinatie door POH

ouderenzorg .

Functiebehoud In Transitie

• 12.000 ouderen in regio Alkmaar

• oude zorg vs nieuwe zorg

1. screening met 3 vragen: verhoogd risico op functieverlies (ISAR-PC)

2. 30 minuten gesprek met wijkverpleegkundige

3. priortering door oudere zelf

4. interventies

• na 2 jaar verschil in fysiek functioneren ?

• Onderwijs module ism Inholland: 8e scholing

• ICT keteninformatiesysteem

• implementatie in Alkmaar-Almere-Apeldoorn & Amsterdam en …Limburg

FIT zorgmodel

De patientbrief

Oudere krijgt patiëntbrief mee

Hospital at Home

Dien, 92 jr

‘ ik wil niet naar het ziekenhuis, daar kom je op mijn leeftijd nooit beter uit’

Eric van den Elsen

wat kunnen we doen voor Dien?

TZB FIT

Hospital At Home

als de kans op een acute ziekte en functieverlies steeds groter wordt

De Vitaliteitswijzer

www.ouderenacademie.nl

slimmer meten van functioneren

• Citotoets

• Digitaal

• Benchmark

• Zorgevaluatie

• Indicatie hulpmiddelen

www.alds.nl

wetenschap

wat ga ik doen tot 2039?

• Intramuraal: medisch specialistische zorg door generalist bij – hoog-specialistische zorg GIOCA/TAVI/ICU – heupchirurgie – acuut opgenomen 80-plussers SEH/kliniek – Post Acute Zorg

• Extramuraal: poliklinische zorg in gezondheidscentra door specialist – Spreekuur ism 1e lijn – De Vitaliteitswijzer – decision support huisarts/SOG

SMARTies

• behoud van fysiek functioneren: www.ALDS.nl • kortere ligduur (dag eraf: 10%) • minder herhaalconsulten (20 %) • minder ziekenhuisopnames vanuit 1e lijn • minder heropnames (van 20 % naar 15%) • uitstel opname in intramurale zorg na zks • integrale zorg voor oudere patienten met multimorbiditeit :

minder med. spec bij 1 patient betrokken • patienttevredenheid: = 8 • kortere ligduur = 4 dagen • gem. 17 % minder kosten per ligdag : dus 17% minder

kosten

Plan van Aanpak

• FIT: 130 huisartsen Almere, 130 huisartsen Alkmaar, verdere uitrol in Amsterdam Noord & Zuidoost etc.

• TZB: 3 ziekenhuizen, verdere uitrol in 6 ziekenhuizen

• Hospital At Home

• Vitaliteitswijzer: wegwijzer voor ouderen tbv zelfaanpak zorg & welzijn

• Herinrichting ziekenhuiszorg voor 80-plussers

effectieve ouderenzorg

• puzzelen-praten-poetsen: www.effectieveouderenzorg.nl

• het nieuwe meten / benchmarken: de citotoets voor fysiek functioneren Amsterdam Linear Disability Scale www.alds.nl

optimale ‘cure & care’ op maat: gewoon goede zorg

behandelen ?

behouden ?

berusten ?

www.effectieveouderenzorg.nl

Hippocrates

the art of medicine is to cure

sometimes, to relieve often and to

comfort always…